Op weg naar een gestandaardiseerde observatielijst lepelvoeding

Transcriptie

1

2 Op weg naar een gestandaardiseerde observatielijst lepelvoeding Afname van de observatielijst lepelvoeding (ter validering) bij kinderen met het Downsyndroom Anneke Jansen Miriam Klaassen Lena Klück Inga Kornas Maartje Raaymakers Inhoudelijke begeleiders: Leenke van Haaften Lenie v.d. Engel-Hoek Sandra de Groot Procesbegeleider: Fred Elbers Mei 2006 Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Studierichting Logopedie 2

3 2006 bij de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen 3

4 Inhoudsopgave VOORWOORD 6 SAMENVATTING PER HOOFDSTUK 7 1. INLEIDING 9 2. INHOUDELIJKE ORIËNTATIE/ LITERATUURVERKENNING INLEIDING NORMALE ONTWIKKELING VAN DRINKEN EN ETEN ONTWIKKELING ANATOMIE VAN HET SLIKPROCES ONTWIKKELING FYSIOLOGIE VAN HET SLIKPROCES REFLEXEN VOOR VOEDSELOPNAME ORALE BESCHERMINGSREFLEXEN KLASSIEKE INDELING VAN HET SLIKKEN HET SLIKPROCES BIJ JONGE KINDEREN ONTWIKKELING VAN VERSCHILLENDE VAARDIGHEDEN VAN HET DRINKEN EN ETEN DOWNSYNDROOM OORZAAK KENMERKEN EET- EN DRINKPROBLEMEN SAMENVATTINGEN EN CONCLUSIES VAN RELEVANTE SCRIPTIES PROBLEEM- EN VRAAGSTELLING DEFINIËRING CENTRALE BEGRIPPEN PROBLEEMSTELLING ONDERZOEKSVARIABELEN THEORIE EN HYPOTHESE THEORIE 43 4

5 4.2 HYPOTHESE OPZET EN UITVOERING VAN HET ONDERZOEK METHODISCHE KARAKTERISERING VAN HET ONDERZOEK POPULATIE/STEEKPROEF BESCHRIJVING EN VERANTWOORDING VAN HET ONDERZOEKSINSTRUMENT VERWERKING EN PREPARATIE VAN DE GEGEVENS BESCHRIJVING EN VERANTWOORDING VAN DE ANALYSEBESLISSINGEN RESULTATEN RESULTATEN BESCHRIJVING GROEP 1 EN WEERGAVE VAN DE ONDERZOEKSRESULTATEN CONCLUSIE EN DISCUSSIE EVALUATIE, AANBEVELINGEN EN SUGGESTIES VOOR VERDER ONDERZOEK EVALUATIE VAN HET ONDERZOEK AANBEVELINGEN SAMENVATTING 89 LITERATUURLIJST 93 BIJLAGEN 97 5

6 Voorwoord In het kader van ons afstudeerproject voor de opleiding logopedie, faculteit Gezondheid, Gedrag en Maatschappij van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) hebben wij deze scriptie voor prelogopedisten, logopedisten, inhoudsdeskundigen, studenten logopedie en fysiotherapie en andere geïnteresseerden geschreven. Eind januari 2006 is ons afstudeerproject aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen in samenwerking met het Universitair Medisch Centrum (UMC) St. Radboud van start gegaan. Uit een aantal onderwerpen hebben wij gekozen om de in de afgelopen jaren ontwikkelde observatielijst lepelvoeding te beoordelen op validiteit. Dit hebben we gedaan door een kleine groep kinderen met het Downsyndroom te vergelijken met de gegevens van de controlegroep normaal ontwikkelende kinderen. Het opstellen en uitvoeren van het onderzoek was een nieuwe ervaring voor de hele groep, waaraan positieve en negatieve belevingen verbonden waren. Tijdens het onderzoek merkten wij dat het onderwerp voor ons allemaal een goede keuze was. We hebben met veel plezier aan het afstudeerproject gewerkt. Toch was het niet altijd makkelijk. Zo was het werven van de kinderen moeilijk en was het soms lastig om met vijf mensen samen te werken. Tijdens ons project werden wij door de procesbegeleider Fred Elbers en de inhoudsdeskundigen Lenie van den Engel-Hoek, Leenke van Haaften en Sandra de Groot (allen werkzaam bij het UMC St. Radboud) begeleid. Aan hen willen wij hier onze dank uitspreken voor de enthousiaste, gemotiveerde en vriendelijke begeleiding. Bovendien willen wij alle prelogopedisten, kinderartsen, kinderfysiotherapeuten en ouders van proefpersonen hartelijk bedanken die aan ons project hebben meegewerkt. Zonder hen was het opzetten en uitvoeren van het onderzoek niet mogelijk geweest. Bijzondere dank aan Patrick Soeder die de tekeningen heeft verzorgd. Wij wensen alle geïnteresseerden veel plezier met het lezen van onze scriptie! Nijmegen, mei Anneke Jansen, Miriam Klaassen, Lena Klück, Inga Kornas, Maartje Raaymakers 6

7 Samenvatting per hoofdstuk 1. Inleiding In de inleiding geven wij een kort overzicht van wat er in de laatste jaren met betrekking tot het ontwikkelen van de observatielijst lepelvoeding is gebeurd, de logopedische relevantie ervan, waarom wij voor dit onderwerp gekozen hebben en wat de doelstellingen van ons afstudeerproject zijn. 2. Inhoudelijke oriëntatie/ literatuurverkenning In dit hoofdstuk beschrijven wij kort recente literatuur over zowel de eet- en drinkontwikkeling, anatomie en fysiologie van het slikken bij volwassenen, kinderen en kinderen met het Downsyndroom, alsook algemene informatie over het Downsyndroom. Bovendien blikken we terug op relevante voorgaande scripties. 3. Probleem- en vraagstelling In dit hoofdstuk presenteren wij de algemene probleemstelling, de daaruit voortvloeiende vraagstelling en definiëren de centrale begrippen van onze vraagstelling. 4.Theorie en hypothese In dit hoofdstuk beschrijven wij de vanuit de literatuur ontwikkelde theorie en de daarop gebaseerde door ons opgestelde hypothesen. 5. Opzet en uitvoering van het onderzoek In dit hoofdstuk geven wij de methodische karakteristiek van het onderzoek, de steekproeftrekking, de onderzoekspopulatie, beschrijving en verantwoording van het onderzoeksinstrument, de dataverzameling en de statistische verwerking weer. 7

8 6. Resultaten In dit hoofdstuk geven wij een beschrijving van de casussen en een overzicht over de resultaten die wij door de observaties en anamnese hebben verkregen, toegelicht en ondersteund met tabellen en een grafiek. 7. Conclusie en discussie In dit hoofdstuk worden op basis van de verkregen resultaten conclusies getrokken in relatie tot de geformuleerde hypothesen en worden deze bediscussieerd. 8. Evaluatie, aanbevelingen en suggesties voor verder onderzoek In dit hoofdstuk evalueren wij het onderzoeksproces, het onderzoeksproduct, doen we aanbevelingen naar aanleiding van ons resultaten en geven we suggesties voor verder onderzoek. 9. Samenvatting In dit hoofdstuk wordt de scriptie in zijn geheel samengevat. Er wordt een kort overzicht over het verloop en de resultaten van ons afstudeerproject gegeven. Literatuur Hier staat de literatuur vermeld die we voor onze scriptie gebruikt hebben. Bijlagen In dit hoofdstuk staan de brieven aan de ouders en logopedisten, het onderzoeksinstrument, de protocollen, uitleg SPSS databestand en het codeerschema gebruikt in SPSS. 8

9 1. Inleiding Eten, drinken en kauwen bij zuigelingen en jongen kinderen is binnen de logopedie een belangrijk onderwerp. Hierover is tot nu toe niet voldoende onderzoek gedaan. Er bestaat nog geen volledig gestandaardiseerd onderzoeksinstrument om de ontwikkeling van onder andere de lepelvoeding goed te beoordelen. Daarom gebruiken logopedisten vaak een eigen observatielijst, om het eet- en drinkgedrag van jonge kinderen in kaart te brengen. In de afgelopen vijf jaar zijn er verschillende scriptiegroepen bezig geweest met het ontwikkelen van een observatielijst rondom de onderwerpen: lepelvoeding, drinken uit een beker en kauwen. Afgelopen jaar is de observatielijst "lepelvoeding" bij een groep normaal ontwikkelende kinderen afgenomen. Daaruit komt een gemiddeld aantal voedingsweken (4,68 weken met een standaarddeviatie van 2,015 weken) 1 naar voren die kinderen nodig hebben om de vaardigheid lepelvoeding goed te beheersen. Daarbij is de leeftijd waarop wordt gestart met lepelvoeding niet van invloed. De afdeling logopedie van het UMC St. Radboud wil deze observatielijst in de vroeg diagnostiek van kinderen met eet- en drinkproblemen gaan gebruiken. Om dit mogelijk te maken gaan wij, in opdracht van Lenie van den Engel-Hoek, Sandra de Groot en Leenke van Haaften, beoordelen of deze observatielijst lepelvoeding valide is. Dit doen wij aan de hand van een toetsingsonderzoek. Daarvoor hebben wij de observatielijst bij een groep kinderen met een afwijkende ontwikkeling afgenomen. Vanuit deze gegevens hebben wij de vraagstelling ontwikkeld: "differentieert het observatie-instrument tussen de normale ontwikkeling en een afwijkende ontwikkeling?" 1 Het gemiddelde aantal voedingsweken dat een normaal ontwikkeld kind er over doet om de vaardigheid lepelvoeding te beheersen is opnieuw en op een andere manier berekend dan in de scriptie mondje open. Zij hebben berekend dat kinderen er gemiddeld 5,68 weken (met een standaarddeviatie van 2,1 weken) over doen om 35 punten te scoren. Dit betekent dat zij alle vaardigheden bij alle vijf de happen laten zien en dus de lepelvoeding beheersen. Onze inhoudsdeskundigen zijn echter van mening, na de resultaten nogmaals bekeken te hebben, dat kinderen die 31 punten scoren ook de vaardigheid lepelvoeding beheersen. Met 31 punten heeft het kind alle vaardigheden tenminste een keer laten zien. Hierdoor is het gemiddelde dat wij gebruikt hebben in de gehele scriptie lager, namelijk 4,68 weken (met een standaarddeviatie van 2,015). Ook bij deze getallen heeft de leeftijd waarop met lepelvoeding gestart wordt geen invloed op het aantal voedingsweken dat nodig is, om de vaardigheid lepelvoeding te beheersen. 9

10 Tijdens onze stage maakten we alleen globaal contact met kinderen met eet- en drinkproblemen. Omdat het ons een heel belangrijk en interessant onderwerp lijkt, hebben wij voor dit afstudeerproject gekozen, om ons hierin verder te verdiepen en een bijdrage te leveren aan een gestandaardiseerd onderzoeksinstrument. Wij hebben de volgende doelstellingen: Lange termijndoelstellingen met betrekking tot het totale project: Het ontwikkelen van een volledig gestandaardiseerd en genormeerd onderzoeksinstrument dat alle fasen en aspecten van de ontwikkeling van het eten en drinken bij kinderen omvat. Het ontwikkelen van een normering behorende bij de verschillende fasen van de ontwikkeling van het eten en drinken bij kinderen. Het maken van een protocol bij de verschillende fasen van de ontwikkeling van het eten- en drinken bij kinderen. Het toetsen van het te ontwikkelen onderzoeksinstrument en de normering, in het werkveld. Deze onderwerpen zijn tevens de korte termijndoelstellingen voor onze scriptie. De bestaande literatuur omtrent de normale ontwikkeling van de verschillende elementen van lepelvoeding wordt geïnventariseerd en bestudeerd en samengevat. De bestaande literatuur omtrent de ontwikkeling van de verschillende elementen van lepelvoeding bij kinderen met het Downsyndroom wordt geïnventariseerd, bestudeerd en samengevat. De bestaande literatuur omtrent kinderen met het Downsyndroom wordt geïnventariseerd, bestudeerd en samengevat. Het observeren van kinderen met het Downsyndroom die starten met lepelvoeding Het toetsen van de observatielijst lepelvoeding op validiteit. Het formuleren van conclusies aan de hand van de bevindingen. 10

11 2. Inhoudelijke oriëntatie/ literatuurverkenning 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk doen we verslag van de inhoudelijke oriëntatie. We hebben relevante en recente publicaties verwerkt en geven een samenvatting van de stand van zaken. Als eerste hebben we ons verdiept in de normale ontwikkeling van het eten en drinken. We bespreken achtereenvolgens de anatomie en fysiologie van structuren die bij het slikken betrokken zijn, reflexen voor voedselopname, orale beschermingsreflexen en de verschillende vaardigheden van het drinken en eten bij jonge kinderen. In het laatst genoemde onderdeel beperken we ons tot het beschrijven van de ontwikkeling van lepelvoeding. Voor ons onderzoek was het relevant ons te verdiepen in een groep kinderen met een andere eet- en drinkontwikkeling; kinderen met het Downsyndroom. We bespreken achtereenvolgens wat het Downsyndroom is, hoe het ontstaat, wat de kenmerken zijn en wat voor een eet- en drinkproblemen er bij kinderen met het Downsyndroom aanwezig kunnen zijn. Ook hebben we de scripties van de afgelopen vijf jaar, die gaan over de ontwikkeling van een observatielijst voor lepelvoeding en eveneens de scripties die gaan over drinken uit een beker en kauwen, bestudeerd. Per scriptie wordt een korte samenvatting gegeven. We sluiten de literatuurstudie af met een begrippenlijst. Voor onbekende begrippen verwijzen we naar deze lijst. 2.2 normale ontwikkeling van drinken en eten De ontwikkeling van eten en drinken is een complex proces. Anatomische structuren ontwikkelen zich waardoor de fysiologie beïnvloedt wordt. Door neurologische rijping veranderen functionele vaardigheden, die belangrijk zijn bij het eten en drinken. 11

12 2.2.1 ontwikkeling anatomie van het slikproces Tijdens het slikken zijn de volgende anatomische gebieden betrokken (zie figuur 1): de mondholte (lippen, tanden, harde en zachte gehemelte, uvula, mandibula, maxilla, mondbodem, wangen, tong en farynxbogen) farynx larynx oesophagus Figuur 1 afbeelding dwarsdoorsnede van het hoofd-halsgebied (Netter, 1999) 12

13 Er bestaan duidelijke verschillen tussen de oraal-faryngeale anatomie van pasgeborenen en volwassenen (zie figuur 2a resp. 2b). Deze anatomische structuren bepalen mede de functionele vaardigheden van een baby van 4-5 maanden. Figuur 2a infant Figuur 2b older child (Bron: Feeding and Swallowing Disorders in Infancy, Wolf and Glass, 1992) Neus, mond, farynx, larynx en oesophagus vormen het bovenste aerodigestieve kanaal. De neus- en mondholte gaan over in de farynx. Van daaruit gaan lucht en voeding langs twee verschillende kanalen de trachea (luchtpijp) en de oesophagus (slokdarm). Neus: De neus wordt primair gebruikt om te ademen. De ingeademde lucht wordt schoon, warm en vochtig gemaakt. Tijdens het slikken heeft de nasofarynx een beperkte rol en wordt via het velum van de orofarynx afgesloten. Mondholte: De onderkaak van pasgeborenen is klein en teruggetrokken waardoor de mondholte minder groot is, hierdoor lijkt de tong groot. Door zuigkussens aan de 13

14 laterale wanden (gevormd door de m. buccinator en m. masseter), die de stabiliteit in de mond vergroten, wordt de ruimte in de mondholte nog kleiner, waardoor de tong in beweging beperkt wordt. De tong is via de m. genioglossus, hyoglossus en styloglossus met de mandibula, het hyoid en styloid verbonden. Bij het ouder worden groeit de onderkaak naar benenden en naar voren, waardoor de mondholte zich vergroot. Langzamerhand verdwijnen de zuigkussens aan de laterale wanden en de mondholte groeit in verticale richting. De mandibula wordt steviger, doordat de spierkracht zich vergroot. Hierdoor krijgt de tong meer ruimte om te bewegen waardoor de sensomotorische controle verbeterd. Geleidelijk beweegt de tong op- en neerwaarts. Door deze bewegingen worden de lippen in hun functie als ventiel ondersteund. De intraorale negatieve druk, welke gebruikt wordt om vloeistof uit borst of fles te zuigen, wordt door de coördinatie van lippen en tong verhoogd. Farynx: Het faryngeale gebied van een pasgeboren kind is compact. Hierdoor zijn, anders dan bij een ouder kind, alleen de nasofarynx en de hypofarynx (nog geen orofarynx) bij de baby ontwikkeld. Het zachte gehemelte is relatief groot en heeft een groot gebied dat contact maakt met de tong. Daardoor ligt de uvula dicht bij de top van de epiglottis. Bij een pasgeboren kind overlappen de epiglottis en het velum elkaar doordat de larynx en het hyoid bij een kind hoger liggen. Hierdoor kan het kind het voedsel lateraal aan de randen van de epiglottis naar de oesophagus leiden. Bij pasgeboren kinderen bestaat er geen echte orofarynx, waardoor er alleen een weg van ademen mogelijk is: van de nasofarynx naar de hypofarynx. Dit maakt het coördineren van het zuigen, slikken en ademen mogelijk. (Wolf en Glass, 1992) Het hyoid, de epiglottis en de larynx staan in relatie met het zachte gehemelte en mandibula. Binnen de eerste vier levensjaren groeien het velum en de epiglottis in verticale richting uit elkaar. Daardoor maken deze structuren geen contact meer. Doordat er een afstand tussen het zachte gehemelte en de epiglottis ontstaat, vormt het achterste gedeelte van de tong een deel van de anterieure wand van de orofarynx. Gepaard met het ontwikkelen van een grotere afstand van de tong en 14

15 het zachte gehemelte, ontwikkelen de larynx en het hyoid een grotere mobiliteit en dalen op volwassen leeftijd van de 3 e respectievelijk 4 e cervicale wervel naar de 7 e respectievelijk 8 e cervicale wervel. Deze verandering van de anatomie heeft als gevolg dat de larynx de nieuw verworpen mobiliteit moet gebruiken om verder te heffen. Dit zorgt er dan voor dat de epiglottis tijdens het slikken de larynx compleet af kan sluiten. Tijdens de ontwikkeling van een kind verlengt de farynx zich zo ver, dat de orofarynx ontstaat. (Vooraf is ze tucked under ). Deze anatomische veranderingen maken een efficiëntere manier van zuigen, slikken, bijten en kauwen mogelijk ontwikkeling fysiologie van het slikproces Het slikproces verandert in de loop van de ontwikkeling en doorloopt verschillende stadia. Het zuigen wordt langzamerhand bewust en willekeurig gedurende de eerste 3-6 maanden. Het slikken blijft het hele leven en reflexmatige activiteit. (Van den Engel-Hoek, 2001) Infantiel slikken De voedselopname verloopt tijdens infantiel slikken nog reflexmatig. De melk wordt uit de tepel gedrukt, doordat de onderlip, de tong en de mondbodemspieren bewegen en de onderkaak op en neer beweegt. Slikken en ademen worden afgewisseld. De baby ademt constant door de neus. Door de hoge positie van de larynx verslikt het kind zich nauwelijks. Eerste tonggedragingen De tong speelt een belangrijke rol in alle aspecten van het zuigen. De onderlip en de tong vormen samen een afsluiting rond de tepel. Het zachte gehemelte en de tong werken samen om een ventiel tussen de mondholte en de farynx te vormen. Tongbewegingen kunnen helpen bij het instant houden van de ventielsluiting. Het velum houdt het voedsel zolang in de mondholte totdat de slikbeweging is geïnitieerd (Wolf en Glass, 1992). 15

16 Het craniofaciale skelet groeit verder uit. Dit beïnvloedt de verandering van de orale functies. De tong trekt zich terug uit het vestibulum oris en vestigt zich in het cavum oris als de tanden doorkomen en de onderkaak geleidelijk groeit. Lippen, tong en onderkaak gaan nu meer onafhankelijk van elkaar functioneren. Tijdens het zuigen worden nu voor- en achterwaartse tongbewegingen gemaakt. De primaire mondfuncties, aanvankelijk subcorticaal gestuurd, worden nu bewust (corticaal) gestuurd. Transitionele, infantiele tonggedragingen De bewegingen van het neuromusculaire patroon van het infantiele tonggedrag worden steeds verfijnder en gemakkelijker. De tong kan nu alle richtingen uit (niet alleen horizontaal maar ook verticaal). Fijn motorische bewegingen zijn mogelijk. De zuigreflex is niet meer op te wekken. Omdat de mondholte in verhouding met de tong meer groeit, ontstaat er een grotere ruimte. De eerste occlusie vindt plaats. De ontwikkeling van het slikpatroon is op een leeftijd van maanden bereikt. Het ontwikkeld stadium Bij het ontwikkeld stadium zijn de secundaire mondfuncties volledig ontwikkeld. Lippen, tong, verhemelte en kaken zijn nu in staat om onafhankelijk van elkaar te kunnen werken. Er vindt een goede occlusie plaats, de tongpunt ligt tegen de alveolaire richel, de tongranden worden tijdens slikken tegen de molaren van de bovenkaak aangezogen, bij het slikken vindt een golfbeweging van de tong plaats en de onderkaak beweegt op en neer. De slikbewegingen bij een baby zijn bijna hetzelfde als die van een volwassenen. Er bestaan twee verschillen in vergelijking tot het volwassen slikpatroon. Bij een kind is de larynxheffing sterk verminderd. Dit komt omdat de larynx direct onder de tongbasis ligt en niet veel omhoog hoeft te bewegen. Bovendien komt de achterste farynxwand vaak veel meer naar voren dan bij volwassenen (Logemann, 2002). Sommige auteurs beweren, dat dit stadium pas met 10 jaar bereikt is (Stes, 2000; Jansonius e.a., 2001). 16

17 2.2.3 reflexen voor voedselopname In de baarmoeder worden verschillende motorische patronen waargenomen. Als het kind geboren wordt, is het in staat een aantal bewegingen te maken. De meeste van deze bewegingen zijn reflexen. Door de voedingsreflexen kan het kind voeding tot zich nemen gedurende de eerste periode. De reflexactiviteit verandert voortdurend door leren en ervaren. Het kind koppelt sensorische prikkels (tactiel, reuk en smaak) aan een motorische activiteit. Hierdoor ontstaat er een koppeling tussen sensibiliteit en motoriek. We spreken dan over sensorische integratie. "Als gevolg van leren en ervaren en door een zich ontwikkelende sensorische integratie veranderen de reflexen langzaam in willekeurige, bewuste motoriek, waarbij neurologische rijping, omgeving en mogelijkheden van het kind een belangrijke rol spelen." (Van den Engel-Hoek, 2001). Palmomentaal-reflex De palmomentaalreflex is direct vanaf de geboorte aanwezig. Er zijn lichte trekkingen van de lippen tot duidelijke zuigbewegingen te herkennen als men over de muis van de duim van een pasgeborene wrijft. Wanneer het kind de handjes op de borst van de moeder legt treden activiteiten in het mondgebied op als inleiding op de zuig/slikreflex. Deze reflex verdwijnt meestal wanneer het kind tussen de drie en vier maanden oud is. Tepelzoekreflex (rootingreflex of vier-hoofdpuntenreflex) De reflex is direct vanaf de geboorte aanwezig. Wanneer men een prikkel in de buurt van de mondhoek of de boven- of onderlip geeft, draait het kind het hoofd in de richting van de stimulus en de mond wordt geopend. In het begin zal dit zoekgedrag ongericht plaats vinden, later gaat dit gedrag in verband met het rijpen van de visus in meer gerichte bewegingen over. Rond de derde maand verdwijnt deze reflex in samenhang met de verdere rijping van het centrale zenuwstelsel. Zuig-slikreflex De zuig-slikreflex is de belangrijkste reflex in het hele proces van voedselopname. Deze reflex kan in de baarmoeder al worden waargenomen. Na de geboorte zie je 17

18 het volgende: als de lippen aangeraakt worden tuiten de lippen en er ontstaat een zuigbeweging. In de eerste dagen kan ook bij het aanraken van het voorhoofd een zuigreflex uitgelokt worden. De slikreflex wordt uitgelokt wanneer er vloeistof bij de gehemeltebogen en het velum komt. Ademhaling is tijdens het zuigen mogelijk, maar tijdens het slikken wordt het ademen onderbroken doordat er een afsluiting van de luchtweg plaatsvindt. Er moet een goede afstemming zijn tussen ademen en voedselopname, omdat beide functies via het mond- en keelgebied verricht worden. Er zijn twee verschillende manieren van zuigen. Bij het niet-voedende zuigen (b.v. op een fopspeen) wordt er een aantal keren gezogen en zelden geslikt. Er vindt bijna geen onderbreking van de ademhaling plaats. Bij het wel-voedend zuigen wordt er bijna even vaak gezogen als geslikt. Tijdens de pauzes en het zuigen is het kind in staat om te ademen, tijdens het slikken wordt de ademhaling onderbroken. Het slikproces bestaat uit 4 fasen. Deze fasen worden later besproken (zie klassieke indeling van het slikken). Transverse tongreflex De tong maakt een zijwaartse beweging richting de kaken als het voorste 1/3 gedeelte links en rechts geprikkeld wordt. Deze reflex is belangrijk bij het leren kauwen en om het voedsel tussen de kaken te houden, Deze reflex verdwijnt tussen de 9 en 12 maanden, maar het wordt als bijna automatische reactie gedurende het hele leven gezien (die wel onderdrukt kan worden). Bijtreflex Als de randen van de kaken gestimuleerd worden, maakt de onderkaak ritmische op- en neergaande bewegingen. Een goede coördinatie tussen de bijtreflex en de zuigreflex is belangrijk, omdat de bewegingen van de onderkaak tijdens het drinken met zuigbewegingen gecombineerd worden. Door het krachtiger worden van het zuigen verdwijnt de reflex (geheel rond de 6 maanden) en wordt het zuigen meer en meer bepaald door het vacuüm in de mond. Het eerste kauwen ontwikkelt zich later vanuit het bijten. 18

19 Sabbelreflex Volgens sommige auteurs moet er een onderscheidt gemaakt worden tussen de sabbelreflex en de zuig-/slikreflex. De tong maakt een voor-, op- en achterwaartse sabbelbeweging als een vinger, tepel of speen in contact komt met de lippen, de voorkant van de tong, het tandvlees of het harde gehemelte. De reflex verdwijnt tussen de 4 en 12 maanden, maar kan nog wel eens bij oudere kinderen uitgelokt worden door over de lippen te strijken (Jansonius, e.a., 2001). Kauwreflex Na stimulatie van het tandvlees en de tanden treedt de kauwreflex op (gemiddeld in de 20ste week). De reflex maakt het mogelijk vast voedsel te nuttigen. Het kind ervaart verschillende sensaties (broodkorstjes, vlees, ) die cerebraal verwerkt worden. Het kind gaat door de rijping van het centrale zenuwstelsel en de sensomotorische oefeningen met mond, lippen, tong en kaak gecoördineerder bewegen. De tongpunt is nu beter in staat om richting alveolaire richel te heffen en er vindt tijdens opengaan van de mond geen tongprotrusie meer plaats. Als een voedselbrok met een lepel op de tong wordt gelegd gebruikt het kind de lippen actief om de brok van de lepel af te happen. De bolus wordt door de tong naar de kiezen gebracht en het eten wordt in de mond verplaatst. Het kauwen wordt steeds meer verfijnd (Jansonius, e.a., 2001) orale beschermingsreflexen Behalve de besproken reflexen voor de voedselopname bestaan er ook een aantal beschermingsreflexen die bij het voorkomen van verslikken bij pasgeborenen en jonge kinderen van belang zijn. Kokhalsreflex Vanaf de geboorte kan bij stimulatie van de voorste delen van de mond (tandvlees, harde gehemelte, tongpunt) een kokhalsreactie optreden. Deze is als overlevingsreflex aanwezig. Als er iets in de mond gebracht wordt en het kind niet begint te zuigen, maken tong, kaken en hoofd naar voren gaande bewegingen en de farynx contracteert om voedsel of iets anders naar buiten te brengen. De 19

20 kokhalsreflex wordt door reflexmatig zuigen geremd. Na de voeding, bij slaperigheid en bij ziek zijn is deze reflex sterker aanwezig. In de loop van de eerste jaren verandert de kokhalsreflex. De reflex wordt minder snel opgewekt. Het gebied waar de reflex opgewekt wordt, verplaatst zich meestal rond de 7 e maand, meer naar achteren. Deze reflex blijft het hele leven bestaan. Hoestreflex Wanneer er voedsel of speeksel in de bovenste luchtwegen (boven de stembanden) terecht komt, begint het kind te hoesten. Dit gebeurt ter bescherming van de luchtwegen. Deze reflex blijft het hele leven aanwezig Klassieke indeling van het slikken Volgens de klassieke indeling van het slikken, bestaat het slikproces uit 4 fasen. We bespreken het slikproces aan de hand van figuur Orale voorbereidende fase De orale voorbereidende fase verloopt bewust en willekeurig. Het begint met het openen van de mond, het opnemen van voedsel in de mond en het vormen van een bolus. Bij vast voedsel wordt eerst het voedsel afgesneden, doordat de onderkaak naar beneden en naar voren gaat. De snijranden van boven- en ondertanden komen hierdoor in een functionele positie te staan. De lippen worden gesloten, zodat er geen voedsel of vocht uit de mond kan vallen. Het voedsel wordt door pletten en malen verkleind. Een bolus wordt gekauwd door zijwaartse en op- en neerwaartse bewegingen van de tong en de onderkaak. Bij het kauwen zijn alle gezichtsspieren betrokken. Het velum is niet omlaag en naar voren getrokken. De actie van de tong vormt het voedsel tot een vrij samenhangende prop die vermengd wordt met slijm en speeksel. Deze voedselbrok komt midden op de tong en de tongpunt gaat omhoog, op of net achter de alveolaire rand. De zijkanten van de tong maken een afsluiting tegen de kiezenrijen/ alveoraire randen. Er vindt een opwaartse beweging van de onderkaak plaats (zie figuur 3A). 20

21 De larynx en farynx zijn tijdens deze fase in een rustpositie, de luchtweg is open en er wordt door de neus geademd. 2. Orale fase De orale fase verloopt bewust en willekeurig. Deze fase wordt ingezet als de tong de bolus naar achter in de mond brengt. Door een golfbeweging van de tong wordt de voedselbrok naar achteren getransporteerd, daarbij blijven de laterale tongranden stevig verankert tegen de alveoraire rand. Het geheven deel van de tong beweegt steeds meer naar achteren en transporteert de bolus richting farynx. Dikkere voedselconsistenties vereisen meer druk om efficiënt door de mondholte en farynx te kunnen worden geperst. (Reimers-Neils, Logemann & Larson, 1994) (zie figuur 3B). 3. Faryngeale fase De faryngeale fase verloopt bewust en onwillekeurig. Wanneer de bolus tussen de voorste farynxbogen en het punt waar de tongbasis de onderrand van de mandibula kruist, wordt de faryngeale slikfase opgewekt. De volgende activiteiten vinden plaats: velofaryngeale afsluiting (heffing en retractie van het velum om de neusweg af te sluiten) hyoïd en larynx worden geheven en naar voren bewogen bescherming van de luchtweg door afsluiting van de ware stemplooien, de larynxingang en de epiglottis openen van de cricofaryngeale sfincter verlagen van de tongbasis toenemende contractie van boven naar beneden van de faryngeale constrictoren (zie figuur 3C en 3D). 4. Oesofageale fase De oesofageale fase verloopt onbewust en onwillekeurig. Er vinden peristaltische golfbewegingen plaats die aan de bovenzijde van de oesofagus beginnen. Deze 21

22 beweging duwt de bolus voor zich uit, tot aan de onderste oesofageale sfincter. Waarneer deze zich opent kan de bolus de maag ingaan (zie figuur 3E). Willekeurige initiatie van de slikbeweging door de orale tong Het opwekken van de faryngeale slikbeweging De aankomst van de bolus in de valleculae 22

23 De retractie van de tongbasis naar de naar voren bewegende farynxwand De bolus in het cricofaryngeale gebied en de cervicale oesofagus Figuur 3 Afbeeldingen van het volwassen slikproces (Logemann, 2001) links, naast het slikproces van jonge kinderen (Wolf en Glass, 1992) rechts Het slikproces bij jonge kinderen Het slikproces bij jonge kinderen kan net als bij volwassenen in 4 fases worden opgedeeld. Er zijn verschillen in vergelijking met het volwassen slikpatroon. Op deze verschillen gaan wij in. 1. Oraal voorbereidende fase Bij jonge kinderen worden het zoeken van de tepel en de tepel met de lippen omsluiten als een deel van de voorbereidende fase gezien. Als kinderen een effectieve verloop van zuigen en slikken hebben ontwikkeld bestaat er geen echte 23

24 oraal voorbereidende fase meer het zuigen wordt dan een deel van de orale fase. Zodat kinderen overgaan op vastere consistenties van voedsel is er weer sprake van een oraal voorbereidende fase. Het voedsel wordt in de mond verplaatst, gekauwd en met speeksel vermengd. De tong vormt door de m. genioglossus, m. geniohyoideus, m. digastricus en m. mylohyoideus een soort goot. Daardoor wordt het voedsel tussen tong en palatum gehouden. Tijdens deze fase wordt het velum actief via de m. palatoglossus omlaag getrokken om te vermijden dat de bolus te vroeg de farynx ingaat. Er kan door de neus worden geademd totdat de slik is geïnitieerd. De duur van de oraal voorbereidende fase is afhankelijk van de consistentie van de bolus (hoe dikker hoe langer de fase duurt). Larynx en farynx zijn in rust. 2. Orale Fase Bij jonge kinderen zet de orale fase zich in als zij tijdens het zuigen aan de tepel met voor- en achterwaartse tongbewegingen beginnen. Deze bewegingen worden door de m. styloglossus uitgevoerd. Vervolgens vindt er een golvende beweging van de tong tegen het palatum plaats. Oudere kinderen heffen hun tongpunt naar de alveolaire rand. Bij jonge kinderen duurt de orale fase langer dan bij volwassenen. 3. Faryngeale Fase Het slikken wordt geïnitieerd als de bolus in het gebied tussen het velum en de tong of in de valleculae terecht komt. Verder zijn er verschillen bekend in de duur van de faryngeale fase tussen jonge kinderen en volwassenen. 4. Oesofageale Fase Tijdens de gewone fles- of borstvoeding slikken kinderen vaak en snel opeenvolgend. Daardoor ontstaat een inactieve oesofagus met een minder ontspannen onderste oesofageale sfincter. De oesofagus vult zich tot aan het bovenste oesofageale sfincter. Een afsluitende slik heef tot gevolg, dat de oesofagus met een normale peristaltische beweging leeg wordt gemaakt. Bij pasgeborenen duurt het relatief lang voordat het voedsel de oesofagus ingaat (0,50 sec.). Bij een kind van vijf maanden vermindert deze tijd tot 0,16 sec. 24

25 2.2.7 ontwikkeling van verschillende vaardigheden van het drinken en eten Bij jonge kinderen is er in de loop van de eerste twee jaren sprake van veel verandering wat betreft de samenstelling van het voedsel en de wijze van voedselopname. Bijna altijd wordt met fles- of borstvoeding of een combinatie ervan begonnen. Als ze 4-6 maanden oud zijn, stappen ze over naar het eten van half-vast en vast voedsel via de lepel. Tijdens de normale ontwikkeling van voedselopname moet het kind leren wennen aan verschillende smaken, temperaturen en complexe motorische bewegingen. In onze scriptie beperken wij ons tot het beschrijven van de ontwikkeling van lepelvoeding. Voor verdere informatie over de ontwikkeling van de vaardigheden borst- en flesvoeding, drinken en kauwen verwijzen wij naar het boek "Eet- en drinkproblemen bij jonge kinderen" van L. van den Engel-Hoek (2001, tweede druk). Lepelvoeding Bij het ontwikkelen van de vaardigheid lepelvoeding zijn er verschillende factoren van belang. Er moet sprake zijn van een afgenomen reflexactiviteit, afgenomen gevoeligheid en een beginnende willekeurige motoriek in het mondgebied, een goede lipsluiting en een stabiele houding van hoofd en romp (Van den Engel-Hoek, 2001). De wijdte van de farynx, de elevatie van de larynx, de mate van opening van de trachea en de mate van relaxatie van de m. cricopharyngeus worden door de houding beïnvloed (Campbell-Taylor, 1995). Omdat deze voorwaarden meestal rond de leeftijd van 4-6 maanden bereikt zijn, wordt geadviseerd op deze leeftijd met lepelvoeding te beginnen. Aanvankelijk wordt het voedsel van de lepel gesabbeld en ten dele weer naar buiten gewerkt. Dit komt doordat de tong een naar voren golvende beweging maakt. De lippen helpen nog niet bij het afhappen van het voedsel van de lepel. In de loop van de tijd wordt de lepel visueel en tactiel herkend. Het kind is in staat om de mond rustig open te houden totdat de lepel in de mond is gebracht. Het afhappen met de bovenlip en het voedseltransport naar achteren met de tong verlopen steeds effectiever. 25

26 De variatie in voedsel, de manier van voedselaanbieding en de complexer wordende mondmotoriek staan in onderlinge wisselwerking. Er wordt geadviseerd niet meteen de hele fles- of borstvoeding te vervangen, maar slechts enkele hapjes aan te bieden om het kind langzaam te laten wennen. Als het kind aan vast voedsel gewend is, kunnen twee vaste voedingen per dag aangeboden worden. Ongeveer een week later kan er worden overgegaan op 3 vaste voedingen per dag. Op deze manier went het kind eraan 3 keer per dag te eten, terwijl er nog steeds sprake van borst- of flesvoeding is. Consistentie Er worden per leeftijd verschillende consistenties geadviseerd: 0-6 maanden: vloeibaar 4-6 maanden: dun gepureerd voedsel 5-7 maanden: dik gepureerd; vast voedsel dat snel zacht wordt (soepstengels, babykoekjes, rijstwafels); zacht, kauwbaar voedsel (b.v. gekookte aardappel of wortel) 8-12 maanden: fijngemaakte voeding met kleine stukjes (halfvast); vast voedsel, waarbij actieve kauwbewegingen nodig zijn (brood, stukjes fruit), dik vloeibaar of vloeibaar uit een beker maanden: grof geprakt eten, vlees; ongekookte groenten en fruit; voedsel, dat stevig blijft bij het kauwen (b.v. gedroogde abrikoos of stukjes vlees) (Van den Engel-Hoek, 2001) Manier van aanbieden De lepel moet voor het kind goed zichtbaar naar de mond worden gebracht om zo het bewust openen van de mond uit te lokken. Om de bovenlip te activeren zodat het kind goed leert van de lepel af te happen is het belangrijk de lepel horizontaal en recht naar de mond toe te brengen. Bovendien is het van belang om de lepel niet te ver in de mond te brengen om het kokhalzen te voorkomen. Om een, voor de voeding, goede houding te bereiken is het van belang om deze tijdens het eten aan de leeftijd van het kind aan te passen. Dit is voor de leeftijd van 3 t/m 6 maanden: ondersteunende halfzittende positie tussen de 45 en 90 26

27 Voor de leeftijd van 7 t/m 8 maanden: Zitten met een steun in de rug (90 ); externe ondersteuning is voor het zitten nodig Voor de leeftijd van 9 t/m 17 maanden: Zitten met een steun in de rug (90 ) zonder externe ondersteuning; kinderstoeltje en gordels worden voor de veiligheid verder aanbevolen. Voor de leeftijd vanaf 18 maanden: Zitten aan de tafel zonder steun, of zitten op een kinderstoeltje met geïntegreerde tafel - deze zijn vanwege veiligheid of ondersteuning niet meer nodig (Morris, Klein, 1995). Materiaal Criteria voor de keuze van de lepel: vlakke verdieping, zodat de bovenlip makkelijk de voeding van de lepel kan halen het materiaal van de lepel mag niet splinteren of breken als het kind erop bijt het voorste gedeelte van de lepel past makkelijk in de mond van het kind het voorste gedeelte of de gehele lepel is van plastic (vooral als het kind hypersensibel is wat betreft temperatuur en smaak, of als het kind een bijtreflex heeft) de steel van de lepel past in de hand van de verzorg(st)er 27

28 2.3 Downsyndroom oorzaak Het Downsyndroom is een chromosomale aandoening die tot geestelijke ontwikkelingsachterstand en tot lichamelijke afwijkingen leidt. Het syndroom is genoemd naar John Langdon Haydon Down ( ) die de afwijking in 1866 ontdekte. Hij ontdekte dat er tijdens de bevruchting of vlak erna geen goede celdeling had plaatsgevonden (Merck Manual, Medisch handboek. 2005). Het Downsyndroom treedt op bij ± 1:800 geboorten. Bij deze kinderen is sprake van trisomie 21. Dat wil zeggen dat het chromosoom 21 in 3-voud aanwezig is (zie figuur 4) (Kindergeneeskunde, Van den Brande e.a. 1998). Dit extra chromosoom komt in de cel terecht doordat de chromosomen van één paar in dat geval niet uiteen wijken, maar aan elkaar vast blijven plakken. Dit noemt men non-disjunctie. Dat kan gebeuren bij de productie van een geslachtscel en dan heeft de eicel of de zaadcel 24 in plaats van 23 chromosomen. Wanneer deze geslachtscel versmelt met een andere geslachtscel om zo de bevruchte eicel te vormen, heeft de bevruchte eicel niet 46, maar 47 chromosomen. Het komt minder vaak voor, maar het kan ook gebeuren als een cel zich deelt. Wanneer een van de chromosomenparen zich niet deelt, dan krijgt een van de twee nieuwe cellen 45 en de andere 47 chromosomen. De cel met de 45 chromosomen sterft doorgaans af. Wanneer een cel met 47 chromosomen blijft voortbestaan en zich deelt, ontstaan er twee nieuwe cellen met elk 47 chromosomen. Als deze storing in de chromosomenverdeling optreedt tegen het eind van het groeiproces, wanneer er al vele duizenden cellen zijn ontstaan, heeft dit meestal geen verstrekkende gevolgen, tenzij deze storing samenvalt met een kritieke periode in het ontwikkelingsprogramma. Maar wanneer deze optreedt tijdens de eerste celdelingen, wanneer er nog maar een paar cellen zijn, heeft dat wel ernstige gevolgen. Als het gebeurt gedurende de eerste celdeling van de bevruchte eicel, dan is de kans groot dat alle daaruit voortkomende cellen 47 chromosomen hebben - net als wanneer er een extra chromosoom aanwezig is in de zaad- of eicel. Een cel met 47 chromosomen bevat bijgevolg drie identieke chromosomen: de twee die zich niet delen, plus een identiek chromosoom uit de andere 28

29 geslachtscel (Cunningham, 1999). Trisomie 21 veroorzaakt ongeveer 95 % van de gevallen van het Downsyndroom (Merck Manual, Medisch handboek, 2005). Figuur 4: de pijl geeft aan dat er een derde chromosoom 21 aanwezig is (bron: kenmerken De meeste kinderen met het Downsyndroom hebben maar een klein aantal van de volgende kenmerken en niet alle genoemde, of zelfs helemaal geen medische problemen. De kenmerken hoeven dus niet perse betrekking te hebben op elk kind. De kenmerken vallen in twee categorieën uiteen: A) lichamelijke en medische kenmerken B) verstandelijke kenmerken A) Lichamelijke en medische kenmerken: Het gaat alleen om het Downsyndroom wanneer iemand meerdere van de vaker voorkomende symptomen vertoont en het extra chromosoom nr. 21 heeft. Het leidt tot een enigszins vertraagde én een meer of minder afwijkende ontwikkeling, zowel lichamelijk en verstandelijk. Door middel van verschillende onderzoeken 29

30 zijn de meest voorkomende symptomen (kardinale symptomen) van het Downsyndroom vastgesteld. Deze symptomen komen in tenminste 50% (meestal 60-80%) van de gevallen voor. Bij de pasgeboren zuigeling zijn dat de onderstaande: Kenmerken: De oogspleten lopen vanaf de neus naar de zijkant van het hoofd enigszins schuin omhoog. Huidplooi aan de binnenkant van de ogen (epicanthus). Oogspleet is vaak smal en kort (oblique palpebrale fissuur). Iris (30 tot 70%)aan de rand wit gevlekt (vlekken van Brushfield). Gezicht lijkt vlak, doordat de neusrug meestal laag en de jukbeenderen vrij hoog zijn. Kleiner hoofd dan normaal en de achterkant van het hoofd (de occiput) meestal afgeplat. De fontanellen zijn meestal groter dan normaal en af en toe ontdek je ertussenin nog een zachte plek, dit komt doordat de baby langzamer groeit zodat het langer duurt vóór de schedelbeenderen met elkaar zijn vergroeid. Kleine oren en over het algemeen laag ingeplant. Soms is het topje van het oor omgevouwen. De mond lijkt vaak klein en de lippen vrij dun. De mond is dan van binnen vaak kleiner dan die van andere baby's en het verhemelte vlakker, met een hoge boog in het midden (een kathedraal of torenspits verhemelte. Vanwege de kleinere mondinhoud heeft de tong minder ruimte en steekt daarom vaak naar buiten. Kaak en tongspieren zijn vaak slap zodat de mond dikwijls openstaat. De hals lijkt vaak wat kort. De armen en benen zijn vaak kort in verhouding met de romp. De handen van baby's met Downsyndroom zijn vaak breed en plat, vingers zijn kort. Vaak heeft de pink maar één buigplooi, ook is die vaak naar de andere vinger toe gekromd (clinodactylie). Bij ongeveer de helft van de kinderen loopt er één plooi dwars over de handpalm (de viervingerplooi). 30

31 De voeten zijn vaak breed en de tenen kort. Vaak is er meer ruimte dan normaal tussen de grote teen en de andere tenen, en tussen duim en vingers. Functies Bij de geboorte hebben de baby's vaak slappe spieren (hypotonie). Ook slappe gewrichten komt voor (hypo-flexibiliteit). Zwakkere reflexen en minder makkelijk op te wekken. Bij twee derde van de baby's is het huilen zwakker, van korte duur en minder doordringend. Velen huilen heel weinig en melden zich aanvankelijk niet voor de voedingen. Bij ongeveer 40% van alle kinderen die worden geboren met syndroom van Down is er sprake van een aangeboren hartafwijking. In bijna alle gevallen zijn deze afwijkingen goed te verhelpen of behandelen. Iets vaker dan gemiddeld hebben kinderen met het Downsyndroom aanleg voor schildklierafwijkingen, gehoorproblemen, luchtweginfecties, slechte ogen en maagdarmproblemen. B) Verstandelijke kenmerken Het IQ van mensen met het Downsyndroom varieert van heel laag tot gemiddeld (normaal). De meeste mensen met het Downsyndroom zijn licht verstandelijk gehandicapt. In de praktijk betekent dit dat het overgrote deel van de mensen met het Downsyndroom gewoon leert lezen en schrijven en een redelijk goed ontwikkeld begrip heeft van de wereld om zich heen hebben. Met digit span -testen is aangetoond dat het korte termijn geheugen (werkgeheugen) in vergelijking met normaal ontwikkelende kinderen van dezelfde leeftijd veel kleiner is. Zij kunnen bijvoorbeeld maar 3 digits (eenheden) onthouden in plaats van zes of zeven (Buckley, 1998). De zwakste plek bij de meeste mensen met het Downsyndroom is de actieve taal- en spraakontwikkeling. Tegenwoordig weten we dat ze veel meer begrijpen dan ze zelf in woorden kunnen uitdrukken. Vroege 31

32 stimulering van lezen blijkt een sterk positief effect te hebben op het zelf actief gaan praten (Buckley, 1998 en C. Cunningham, 1999) De ontwikkeling, vaak over de hele linie verloopt langzamer, anders, soms gebrekkiger. Ontwikkelingsmijlpalen worden minder snel bereikt. Zo ook met het eten en drinken. Deze bespreken we in de volgende paragraaf eet- en drinkproblemen De eet- en drinkproblemen worden veroorzaakt door een zwakke of afwijkende mondmotoriek (orale fase) verder zijn er ook problemen die te maken hebben met een afwijkende faryngeale of oesofageale fase (Van den Engel-Hoek, 2005). We zullen deze problemen per slikfase bespreken. Orale fase Zuigen De lage spierspanning in het mondgebied gecombineerd met andere problematiek, zoals hartproblemen, oesofagusatresie (slokdarmafsluiting) of darmproblemen, kunnen moeilijkheden bij het zuigen veroorzaken. In de orale fase is er vaak sprake van aerofagie (het hoorbaar meeslikken van lucht). Een gedeelte van de hoeveelheid meegeslikte lucht komt via boeren weer uit de maag, een ander gedeelte verlaat via de darmen het lichaam. Hierdoor zie je vaak dat deze kinderen onrustig zijn en dat ze pijn hebben. De oorzaak van aerofagie kan het niet goed blijven aansluiten van de tong tijdens de zuig-slikbeweging zijn. Dit komt meer voor bij kinderen met hypotonie. De problemen verdwijnen meestal als het kind meer eten van de lepel gaat eten. (Van den Engel-Hoek, 2005) Lepelvoeding De bewegingen van de tong veroorzaken langdurige problemen tijdens de lepelvoeding. Naast hypotonie van de tong en de vertraagde ontwikkeling wat betreft de bewegingen van de tong zie je bij veel kinderen met het Downsyndroom dat de tong ver naar buiten komt na de activiteit (tongprotrusie) (Frazier en Friedman, 1996). Je ziet dan een teveel aan spanning, terwijl de lippen een lage tonus hebben. Hierdoor kunnen de lippen de tong niet tegen houden waardoor de 32

33 tong naar buiten komt. Ook de kleinere mondholte (Shapira et al., 1967) en de onderontwikkeling van de bovenkaak (Carlstedt et al., 2003) hebben invloed op de tongprotrusie. Naast deze (afwijkende) ontwikkelingen sabbelen kinderen met het Downsyndroom aanvankelijk meer op de lepel dan kinderen met een normale ontwikkeling waardoor het openen van de mond moeilijk kan zijn. (Van den Engel- Hoek, 2005) Kauwen De bewegingen van de tong tijdens het kauwen is meer voor-achterwaarts dan lateraal. Dit geeft problemen tijdens het kauwen want de laterale kauwbewegingen zijn nodig om het voedsel naar de kauwvlakken te brengen en het daar te houden. Ook de hypotonie van de lip- en wangspieren geeft problemen omdat het voedsel hierdoor niet tussen de kauwvlakken blijft. Daarnaast geeft Hennequin aan dat de boven- en onderkaak niet goed op elkaar aan sluiten en dat de receptoren van het tandvlees onvoldoende gestimuleerd worden om de bewegingen van de tong voor het kauwen in gang te zetten. De stabiliteit van de kaak kan negatief beïnvloed orden door de hypotonie van de lipen wangspieren. Het blijkt dat kinderen met het Downsyndroom voor alle voedselsoorten meer tijd nodig hebben voor de kauwtijd (het aantal seconden tussen het moment waarop het voedsel in de mond wordt geplaatst en de slik), kauwcyclus (het aantal kauwbewegingen binnen de kauwtijd) en open kauwtijd (het aantal kauwbewegingen met open mond gedurende de kauwtijd), behalve voor gepureerd eten. Verder blijkt de open kauwtijd beïnvloed te worden door de hardheid van het voedsel. Bij harder voedsel eten kinderen met het Downsyndroom vaak meer met de mond open. Door problemen met het kauwen kunnen er problemen opleveren in farynx, oesofagus en darmen (Van den Engel-Hoek, 2005). Faryngeale fase Met het uitlokken van de slikreflex begint de faryngeale fase; dit is de meest complexe fase van het slikken. Er zijn kinderen die een verhoogde drempel 33

34 hebben bij de slikreflex, zo ook kinderen met het Downsyndroom, en daarbij meer kans hebben op aspiratie tijdens voeding (Thompson, 2003). Bij kinderen met het Downsyndroom is bekend dat door slappere spieren (hypotonie) het soms moeilijk is om tijdens het slikken de lucht- of de neusweg af te sluiten. Voedsel of vocht kan door het vaak minder krachtig slikken zich verzamelen in de valleculae en kan dan overloop naar de neus of luchtpijp veroorzaken. Dit kan penetratie of aspiratie tot gevolg hebben, wat weer kan leiden tot een longontsteking. Uit onderzoek van Frazier (Frazier et al., 1996) is ook gebleken dat er vaak sprake is van een stille aspiratie (zonder hoesten). Zij veronderstellen dat deze gegevens aansluiten bij het frequent voorkomende aandoeningen aan de luchtwegen bij kinderen met het Downsyndroom (Van den Engel-Hoek, 2005). Indien er sprake is van terugkerende longontstekingen moet er rekening mee gehouden worden dat het met het verslikken te maken kan hebben en niet alleen toegeschreven worden aan meer vatbaar en vaak verkouden. Oesofageale fase In deze fase is de voedselbolus in de slokdarm en wordt deze door de peristaltische bewegingen naar de maag getransporteerd. Nu de mond en keel leeg zijn ontspannen de tong en de spieren in de hals zich met als gevolg dat het strottenhoofd daalt en de stembanden zich openen (Bogaardt, 1999). Bij kinderen met het Downsyndroom gaat het anders. Ze hebben vaak meer kans op een aangeboren slokdarmafwijking. Het gaat hier om 0,9% van de kinderen met het Downsyndroom (Bianca et al. 2002). Deze afwijking aan de slokdarm wordt oesofagusatresie (afsluiting met fistel, afsluiting zonder fistel en alleen een fistel tussen de slokdarm en luchtpijp) genoemd. Oesofagusartresie is snel na de geboorte herkenbaar en operatief te verhelpen. De operatie kan echter problemen in de ontwikkeling van eten en drinken met zich mee nemen. Deze problemen ontstaan door een tekort aan ervaring (latere start van orale voeding), negatieve ervaringen (meer spugen), maar ook ten gevolge van de slechte motiliteit van de slokdarm en mogelijke vernauwingen. 34