Advies voor het toezicht op het veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen Wetenschappelijke Adviesraad Meten (WAM), 15 augustus 2008

Transcriptie

1 Advies voor het toezicht op het veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen Wetenschappelijke Adviesraad Meten (WAM), 15 augustus 2008 Inhoudsopgave 1. Inleiding Het veiligheidsprogramma, de rol van overheid en inspectie De wetenschappelijke adviesraad meten (WAM) Algemeen advies WAM Overzicht metingen Metingen uitgewerkt Ziekenhuissterfte Vermijdbare schade VMS De eerste interventie-thema s Thema 1: Postoperatieve wondinfecties (POWI) Thema 2: Sepsis Thema 3: Bedreigde vitale functies Thema 4, Medicatie bij overdracht Concept metingen voor de latere interventiethema s Thema 9: Verwisseling bij en tussen patiënten Thema 4, 8 en 10:, high-risk medicatie en bijwerkingen contrastmiddelen Thema 5: De oudere patiënt Thema 6: Sterfte bij Acuut Myocard Infarct (AMI) Thema 7: Voorkomen van onnodig lijden van patiënten door pijn Onderzoek, onderwijs en opleiding (OOO)...25 Bijlage 1 Leden WAM...26

2 1. Inleiding 1.1. Het veiligheidsprogramma, de rol van overheid en inspectie Ziekenhuizen, medisch specialisten en verpleegkundigen hebben op 12 juni 2007 het veiligheidsprogramma Voorkom schade, werk veilig gepresenteerd en aan de Minister aangeboden. Doel van het programma is het verbeteren van patiëntveiligheid in ziekenhuizen op korte termijn, waardoor binnen 5 ar het aantal vermijdbare sterfgevallen en andere vermijdbare schade met 50% zal verminderen. Het programma omvat drie verbetertrajecten: het implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in alle ziekenhuizen, het reduceren van vermijdbare sterfte en schade op tien inhoudelijke thema s en het invoegen van patiëntveiligheid in onderwijs, onderzoek en opleiding. Orde, NVZ en LEVV hebben met tien pilotziekenhuizen de basis gelegd voor een VMS in ziekenhuizen. Dit heeft geresulteerd in de NTA 8009:2007 (Nederlands Technische Afspraak, verder NTA ) die kwaliteitseisen voor de basiselementen van het VMS bevat. Ziekenhuizen hebben in de tweede helft van 2007 een zelfevaluatie gedaan om de stand van zaken op dit vlak in hun ziekenhuis te bepalen en een plan van aanpak voor implementatie van het VMS opgesteld. De inhoudelijke invulling van de interventies op de tien speerpunten is gestart in nuari De Minister heeft de doelstelling van het veiligheidsprogramma, een reductie van vermijdbare sterfte en schade van 50%, overgenomen en biedt financiële ondersteuning aan de opzet en uitwerking van het veiligheidsprogramma. Mede op verzoek van de initiatiefnemers houdt IGZ toezicht op de invoering van het programma en het behalen van de beloofde resultaten. Dit toezicht kent twee aspecten, enerzijds het ten behoeve van de Minister en Tweede Kamer monitoren van voortgang en resultaat van het veiligheidsprogramma op landelijke schaal, anderzijds toezicht op de invoering en het resultaat in individuele ziekenhuizen. Bij de handhaving kan de gebruikelijke aanpak van stapsgewijze intensivering worden gehanteerd De wetenschappelijke adviesraad meten (WAM) De Inspecteur Generaal (IG) heeft een adviesraad met externe deskundigen, de wetenschappelijke adviesraad meten (WAM), ingesteld om hem te adviseren over de wijze van monitoren van en toezicht op het veiligheidsprogramma. Deelnemers van de WAM (bijlage 1) zijn door de IG op persoonlijke titel gevraagd op basis van hun deskundigheid. De IGZ is zelf verantwoordelijk voor de invulling van het advies in haar toezicht. Zonodig adviseert de WAM de IGZ tijdens het meetproces over de uitgevoerde activiteiten. Dit kan onder andere betrekking hebben op noodzakelijk geacht aanvullend onderzoek bij voorgestelde meetmethoden of wenselijkheid van wijzigingen (bijvoorbeeld bij een andere gekozen invulling door de IGZ). 2

3 2. Algemeen advies WAM De WAM adviseert een combinatie van metingen: Uitkomstindicatoren om het resultaat van het programma landelijk te monitoren en vast te stellen in hoeverre individuele ziekenhuizen slagen om resultaat te behalen. Procesindicatoren om vast te stellen in hoeverre ziekenhuizen het VMS en de voorgesteld interventies uitvoeren. Audits of inspectiebezoeken om in ziekenhuizen toe te zien op de wijze van invoering van programmaonderdelen. Patiëntenervaring om te onderzoeken in hoeverre patiënten (on)veiligheid ervaren. Bij ieder meetadvies is aangegeven of het is gericht op het monitoren van voortgang en resultaat van het veiligheidsprogramma op landelijke schaal, of op de voortgang, de uitvoering en het resultaat in individuele ziekenhuizen. Voor het landelijke resultaat ten aanzien van sterfte en schade geeft de WAM aan dat het goed is zich te realiseren dat een aantoonbare extra daling door invoering van het veiligheidsprogramma niet waarschijnlijk is. Dit is enerzijds omdat slechts een klein deel van de ziekenhuissterfte samenhangt met vermijdbare gebeurtenissen 1 en anderzijds omdat de ziekenhuissterfte al ren daalt door medischtechnische vooruitgang en door een verschuiving van de plaats van overlijden. 2 Dit laatste is te ondervangen door te vragen naar de sterfte na 30 dagen, hetgeen met de toepassing van het burger service nummer (BSN) in de gezondheidszorg mogelijk is. Voor een aantal indicatoren, zoals sterfte of postoperatieve infecties, is dan ook de afname van de spreiding tussen ziekenhuizen en binnen ziekenhuizen, naast de voortzetting van de daling, een belangrijker resultaat dan de daling op zich. Bij een voortgezette daling van de ongewenste uitkomst duidt een afname van de spreiding er op dat verschillen tussen ziekenhuizen afnemen omdat er minder underperformers zijn. Ook een presentatie van de gegevens die zich niet richt op ranking, maar laat zien hoeveel ziekenhuizen een extreme score hebben, zoals dat kan met funnelplots, helpt om landelijk aan te tonen dat door invoering van het veiligheidsprogramma het aantal ziekenhuizen met een extreme score afneemt (zie voorbeeld figuur 1). 1 de Bruijne MC, Zegers M, Loonhout LHF, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in EMGO instituut, Nivel 2007, ISBN Slobbe LCJ, Arah OA, de Bruin A, Westert GP. Mortality in Dutch hospitals: Trends in time, place and cause of death after admission for myocardial infarction and stroke. An observational study. BMC Health Services Research, 2008, 8:52 3

4 Figuur 1 Gebruik funnelplots bij uitkomstindicator HSMR = baseline risk HSMR Expected deaths Voor het monitoren van het effect van het veiligheidsprogramma is het noodzakelijk dat de uitgangssituatie bekend is. De uitkomstindicatoren zijn zo gekozen dat waar mogelijk een 0- meting kan plaatsvinden op basis van beschikbare data. Openbaarheid van indicatoren op ziekenhuisniveau kan gewenste en ongewenste effecten meebrengen. Openbaarheid van procesindicatoren biedt in de praktijk vaak een stimulans voor het implementeren van de gewenste interventie, maar kan bij ook leiden tot registratielast en papieren werkelijkheden zonder daadwerkelijke impact op uitkomsten. Openbaarheid van uitkomstindicatoren, idealiter de meest gewenste situatie, kan leiden tot onterechte reputatieschade als de indicator is gebaseerd op weinig frequent voorkomende gebeurtenissen, waardoor verschillen tussen individuele ziekenhuizen deels het gevolg zijn van toevallige fluctuaties. Dit klemt nog meer als er verschillen in registratie zijn of de correctie voor kenmerken van de patiënt niet volledig is. Openbaarheid van uitkomstindicatoren brengt, zeker als het belang van ziekenhuizen groot is en de noodzakelijke vergelijkbaarheid geen 100%, ook een groter risico van niet op de realiteit gebaseerde verfraaiing van de cijfers mee ( gaming ). Omdat voor surveillance, monitoren met als doel verbetering van de kwaliteit, een correcte registratie van groot belang is, adviseert de WAM bij indicatoren de registratie van dergelijke (gecorrigeerde) uitkomstindicatoren 3 gebruik te maken van een onafhankelijke derde partij (Trusted Third Party, TTP), die ze als vertrouwelijke, interne indicatoren behandelt, maar die ook validiteitschecks uitvoert. Dergelijke uitkomstindicatoren geven, als zij betrouwbaar worden ingevuld, na aggregatie een goed beeld van het behaalde resultaat op landelijk niveau. Het verzamelen van deze gegevens bij één TTP garandeert dat er één uniforme uitslag voor de landelijke gegevens beschikbaar is. Bij niet openbare indicatoren heeft de TTP ook een rol bij het signaleren van extreem afwijkende waarden. De TTP kan bij (dreigende) overschrijding van vooraf bepaalde grenswaardes die een indicator niet mag overschrijden het ziekenhuis hiervoor waarschuwen. De WAM adviseert de inspectie om met veldpartijen te overleggen dat zij overschrijding van een gestelde limiet aan de inspectie melden en de inspectie op de hoogte houden van het 3 Dit advies geldt voor de HSMR, SMR, postoperatieve wondinfecties en sepsis 4

5 onderzoek naar de oorzaak en het instellen van eventueel noodzakelijke verbeteracties. Een herhaalde overschrijding waarvoor geen afdoende oorzaak is aan te wijzen dient het ziekenhuis als een calamiteit te beschouwen die zij aan de inspectie meldt. Het is van belang dat de meetadviezen wetenschappelijk zijn te onderbouwen. Daarom dienen de rekenmethodes voor gecorrigeerde indicatoren openbaar te zijn. Bovendien mag het gebruik van methodes geen monopoliepositie creëren voor één commerciële partij. Audits of inspectiebezoeken geven een beeld van hoe in het ziekenhuis werkelijk gewerkt wordt aan patiëntveiligheid en in hoeverre ook de Raad van Bestuur hierin is geïnvolveerd. Hiervoor kunnen inspecteurs inzage vragen in de cijfers die op ziekenhuisniveau niet openbaar zijn en bespreken welke positie het ziekenhuis inneemt ten opzichte van andere ziekenhuizen en eventuele veranderingen hierin in de tijd. Het verslag van een inspectiebezoek bevat niet de cijfers die de inspecteur heeft gezien, maar wel het oordeel of het ziekenhuis al dan niet voldoet aan de eisen voor verantwoorde zorg door het instellen van afdoende verbeteracties. Voor een goede interpretatie van de cijfers en de verbeteracties die het ziekenhuis heeft ondernomen, is het van belang dat de auditoren ervaring hebben met de uitkomstindicatoren en de achterliggende processen die tot die uitkomst leiden. De inspectie dient een keuze te maken of zij voor het uitvoeren van de audits alle inspecteur-accounthouders van de ziekenhuizen wil scholen of dat zij deze audits in beginsel opdraagt aan een kleine speciaal opgeleide groep auditoren/inspecteurs. Voor het meten van patiëntervaring ten aanzien van het veiligheidsprogramma is (nog) geen evidence based methode voorhanden. De WAM acht het ontwikkelen van patiëntervaring vragen wel een goede oplossing voor gebeurtenissen waarover de inspectie lastig complete en betrouwbare informatie kan verkrijgen door zelfrapportage van ziekenhuizen, zoals bijvoorbeeld bij verwisseling bij en tussen patiënten. Het advies is nog niet compleet. De uiteindelijke invulling van procesmetingen en doorlooptijd is afhankelijk van de gekozen interventies, die nog niet zijn vastgesteld in de expertgroepen van het veiligheidsprogramma. Met het oog op de gewenste voortgang is gekozen waar mogelijk nu met een voorstel voor de effectmeting (uitkomsten en 0-meting) te komen en het voorstel voor de procesmeting hier later op te laten volgen. In paragraaf 3 is een overzicht opgenomen die van alle onderdelen van het veiligheidsprogramma een meting voorstelt. Hierbij is aangegeven of het doel is monitoren van het effect op landelijk niveau of toezicht op het individuele ziekenhuis, of het een openbare of niet openbare meting betreft en voor welke ren een 0-meting beschikbaar is. Paragraaf 4 geeft per onderdeel van het veiligheidsprogramma een uitwerking van de meting en de overwegingen voor de gekozen meting weer. Daarbij is verwisseling bij en tussen patiënten verplaatst naar de eerste vier interventies. Vanuit patiëntorganisaties, VWS en de inspectie is aangegeven dat dit niet kan wachten. Bovendien vindt voor medicatie-overdracht momenteel de implementatie van de richtlijn plaats, waardoor daar nog geen duidelijkheid bestaat over het meten en monitoren van interventies. 5

6 3. Overzicht metingen Algemeen indicatoreninformatie (monitoring, VWS en IGZ) Vervolgacties obv scores (controle toezicht, instellingen en IGZ) Onderwerp Interventie type ind. Landelijk openbaar Ziekenhuis openbaar Directe acties instellingen Handhavingsstappen Jaar Vermijdbare sterfte Nvt 0-meting uitkomst HSMR-score HSMR (2004) nee Extreme score: aanvullend onderzoek uitvoeren Niet van toepassing 2006 dossieronderzoek geen nvt Niet van toepassing HSMR HSMR nee Extreme score: aanvullend onderzoek, evt melding IGZ. Verandering van percentiel: aanvullend onderzoek Inzage bij argesprek, beoordelen verbeteracties. Bij extreme score of onvoldoende verbeteringen: plan van aanpak nodig. dossieronderzoek dossieronderzoek nee inzage bij argesprek, beoordelen handhaving. Relatief hoge scores omzetten in PvA (relatie verbeteracties. VMS). Zonodig plan van aanpak, zonodig fase 2 deelname HSMR (structuur) geen indien geen deelname: navraag in argesprek # SMR's dat wordt opgevraagd inzage bij argesprek, beoordelen proces geen nvt onderzoek invloed codeerfouten /nee geen verbeteracties. onderzoek casemix invloed /nee Zonodig plan van aanpak, zonodig fase 2 gebruik HSMR voor actieve monitoring sterfte /nee zo, follow-up van monitoring inbedden in organisatie argesprek: beoordelen verbeteracties 2009 ev 2009 ev Vermijdbare schade Nvt 0-meting dossieronderzoek geen nvt Niet van toepassing Niet van toepassing 2004 Relatief hoge scores omzetten in PvA (relatie argesprek: relatief hoge scores omzetten in dossieronderzoek dossieronderzoek nee VMS). PvA. Zonodig PvA en fase 2 handhaving. uitkomst Extreme score: aanvullend onderzoek, evt melding onbekend, hoge score of extreem lage score 2009 ev % opnameduur >2sd verwachte % opnameduur >2sd verwachte IGZ. Verandering van percentiel: aanvullend bespreken in argesprek opnameduur opnameduur onderzoek Zonodig PvA en fase 2 handhaving. level 1 IC en >1 patient > 72 uur: aanvullend level 1 IC en >1 patient > 72 uur; level 2 en onderzoek, bijstellen opnamebeleid; level 2 en % patienten dagen IPPV / totaal % patienten dagen IPPV / totaal level 3: opvallend hoog of laag percentage: level 3: opvallend hoog of laag percentage 2007 ev IPPVdagen IPPVdagen bespreken in argesprek langdurige beademing: aanvullend onderzoek, plan Zonodig PvA en fase 2 handhaving. van aanpak proces gemiddelde beademingsduur gemiddelde beademingsduur deelname aan dossier onderzoek deelname aan dossier onderzoek geen level 1 IC en gemiddelde >48 uur: aanvullend onderzoek, bijstellen opnamebeleid; level 2 en level 3: opvallend hoog gemiddelde: aanvullend onderzoek en plan van aanpak level 1 IC en gemiddelde >48 uur; level 2 en level 3: opvallend hoog of laag gemiddelde: bespreken in argesprek Zonodig PvA en fase 2 handhaving. indien geen deelname: navraag in argesprek mbt werkwijze ev 2009 ev VMS toepassing NTA meting uitkomst afhankelijk van voorstel RIVM (zomer 2008) proces geen nvt PvA geeft inzicht in status en voortgang geen audit per ziekenhuis obv plan van aanpak (toetsen plan, stimulans voortgang) Zonodig aanvullende handhavingsstappen. 2008

7 Algemeen indicatoreninformatie (monitoring, VWS en IGZ) Vervolgacties obv scores (controle toezicht, instellingen en IGZ) Onderwerp Interventie type ind. Landelijk openbaar Ziekenhuis openbaar Directe acties instellingen Handhavingsstappen Jaar 1. POWI 2. Sepsis 3. Vitale functies expert groep preventie centrale lijninfectie reductie nosocomi ale sepsis expertgroep 0-meting uitkomst proces % (diepe) infecties en spreiding per ingreep (n=5x3) % (diepe) infecties en spreiding per ingreep (n=5x3) aantal geincludeerd (met bevestiging validatie deelname van Prezies) % (diepe) infecties en spreiding per ingreep % (diepe) infecties en spreiding per ingreep aantal geincludeerd (met bevestiging validatie deelname van Prezies) 0-meting % lijninfecties / 1000 lijndagen % lijninfecties / 1000 lijndagen nee uitkomst % lijninfecties / 1000 lijndagen % lijninfecties / 1000 lijndagen nee nee nee Bij verificatie Prezies onvoldoende kwaliteit: melden aan IGZ Bij verificatie Prezies onvoldoende kwaliteit: melden aan IGZ. Hoge score: PvA geen Bij verificatie Prezies onvoldoende kwaliteit: melden aan IGZ Bij verificatie Prezies onvoldoende kwaliteit - melden aan IGZ. Relatief hoge scores omzetten in PvA. Extreme scores melden bij IGZ. proces compliance bundel lijnseps. compliance bundel lijnseps. Relatief lage scores omzetten in PvA. 0-meting uitkomst proces 0-meting uitkomst proces afh. Van interventies (NB pervers effect en bij start toename) # oproepen reanimatieteam / verpleegdag (excl IC), % ongeplande IC-opname vanaf verpleegafdeling eigen zkh per verpleegdag of IC-dag # oproepen reanimatieteam / verpleegdag (excl IC), % ongeplande IC-opname vanaf verpleegafdeling eigen zkh per verpleegdag of IC-dag # oproepen reanimatieteam / verpleegdag (excl IC), % ongeplande IC-opname vanaf verpleegafdeling eigen zkh per verpleegdag of IC-dag. # oproepen reanimatieteam / verpleegdag (excl IC), % ongeplande IC-opname vanaf verpleegafdeling eigen zkh per verpleegdag of IC-dag. Relatief hoge scores omzetten in PvA. Relatief hoge scores omzetten in PvA. Extreme scores melden bij IGZ. afh interventies (o.a. ziekenhuisbreed protocol met betrekking tot signaleren en handelen bij bedreigde functies, mogelijk inzet SIT/RRT) inzage in argesprek: opvallend hoog 2008 (?) percentage melden bij IGZ inzage in argesprek: opvallend hoog percentage-> plan van aanpak opvallend laag: bezoek coord. Insp ev Jaar na verbeteractie geen verbetering = sanctie. argesprek geen/onvoldoende deelname -> 2009 ev plan van aanpak, zonodig fase 2 handhaving. inzage in argesprek: opvallend hoog percentage-> plan van aanpak, zonodig fase handhaving. inzage in argesprek: opvallend hoog percentage-> plan van aanpak. Jaar na verbeteractie geen verbetering = sanctie. argesprek geen/onvoldoende deelname -> plan van aanpak, zonodig fase 2 handhaving. argesprek: geen gegevens /opvallend hoog percentage-> plan van aanpak (NB. SIT is niet verplicht. Idealiter wel een SIT/RRT dat nooit hoeft uit te rukken met daarnaast laag aantal reanimaties) argesprek: geen gegevens /opvallend hoog percentage-> plan van aanpak. Jaar na verbeteractie geen verbetering = sanctie ev 2009 ev 9. Verwisseling bij/tussen expertgroep 0-meting uitkomst proces afh. van interventies. Wel aantal suggesies: time-out procedure voor OK en implementatie ervan, event-vrije periode openbaar, opnemen in patientervaringen en elke verwisseling melden bij IGZ. 7

8 Algemeen indicatoreninformatie (monitoring, VWS en IGZ) Vervolgacties obv scores (controle toezicht, instellingen en IGZ) Onderwerp Interventie type ind. Landelijk openbaar Ziekenhuis openbaar Directe acties instellingen Handhavingsstappen Jaar 4. Medicatieoverdracht 8. high risk medicatie 10. Contrastmiddele n en med. 5. Oudere patient 6. AMI 7. Pijn expertgroep expertgroep expertgroep expertgroep expertgroep expertgroep 0-meting uitkomst proces 0-meting uitkomst proces 0-meting uitkomst proces open - % nierfunctie gemeten na mictiecystogram (of nefrologisch/urologisch nierafwijking (absoluut of verslechtering) % voorgeschreven medicatie zonder medicatie-overzicht met ongewenste combinatie als gevolg per (keuze) % situaties waarin medicatie-overzicht leidt tot aanvullende actie % gevallen waarbij er een overzicht beschikbaar is bij opnieuw voorschrijven bij geplande opname % gevallen waarbij er een actueel overzicht beschikbaar is bij opnieuw voorschrijven bij geplande opname % gevallen waarin gesprek met patient heeft plaatsgevonden (verificatie) - % nierfunctie gemeten na mictiecystogram (of nefrologisch/urologisch nierafwijking (absoluut of verslechtering) nee nee Als hoog, PvA en verbeteren (oa informatie SnellerBeter). incidentiemeting obv keuzes veld (valincincidentie, medicatie, etc.) SMR-leeftijdgroep SMR-leeftijdgroep nee 0-meting % opnames oudere patienten langer dan % opnames oudere patienten langer dan Relatief hoge scores omzetten in PvA. Extreme nee verwacht verwacht scores melden bij IGZ. Niet van toepassing 2009 % ongepl. heropname leeftijdgroep % ongepl. heropname leeftijdgroep nee incidentiemeting obv keuzes veld (valincidenten, medicatie, decubitus,delier etc.) bron VIM? SMR-leeftijdgroep SMR-leeftijdgroep nee SMR van categorie 'lange verpleegduur' SMR van categorie 'lange verpleegduur' inzage in argesprek: opvallend hoog nee uitkomst bij patienten boven 75jr bij patienten boven 75jr Relatief hoge scores omzetten in PvA. Extreme percentage-> plan van aanpak % opnames oudere patienten langer dan % opnames oudere patienten langer dan scores melden bij IGZ. Jaar na verbeteractie geen verbetering = nee verwacht verwacht sanctie ev % ongepl. heropname leeftijdgroep % ongepl. heropname leeftijdgroep nee proces afh interventies SMR-leeftijdspecifiek opgevraagd? geen geen deelname: navragen in argesprek 2009 ev 0-meting ongecorr. sterfte (basisset) ongecorr. sterfte Relatief hoge scores omzetten in PvA. Extreme scores melden bij IGZ. Niet van toepassing 2008 uitkomst SMR-AMI ongecorr. sterfte (basisset) klinisch gecorr. sterfte - SMR-AMI - ongecorr. sterfte - klinisch gecorr. Sterfte nee nee Relatief hoge scores omzetten in PvA. Extreme scores melden bij IGZ. inzage in argesprek: opvallend hoog percentage-> plan van aanpak, zonodig fase 2 handhaving. Vergunning PTCA/open hart (structuur) geen proces afh interventies geen 2009 ev SMR AMI opgevraagd? geen deelname: argesprek Relatief hoge scores omzetten in PvA. Extreme inzage in argesprek: opvallend hoog 0-meting pijnscore*tijd per specialisme per patient pijnscore*tijd per specialisme per patient 2008 scores melden bij IGZ. percentage-> plan van aanpak - eisen cijfers per afdeling ontw. Pijnscore*tijd per diagnose-groep ontw. Pijnscore*tijd per diagnose-groep Relatief hoge scores omzetten in PvA. Extreme - audits ter toetsing kwaliteit scores uitkomst (doel: gem. en max. verlagen zonder (doel: gem. en max. verlagen zonder 2009 ev scores melden bij IGZ. - PvA achterblijvers toename complicaties) toename complicaties) zonodig fase 2 handhaving proces open open, afhankelijk van interventies afh. van selectie van medicatiegroepen en overdrachtsmomenten (scope bepaalt ook inclusiecriteria voor de indicatoren) opties: iets breder kijken dan alleen ziekenhuizen, gebruiken informatie uit HARM-onderzoek NB. Aandacht op tijddimensie en selectie patienten (match met expertgroep, geldt ook voor contrastmiddelen) afhankelijk van expertgroep (en aansluiten op high-risk medicatie). Wel al suggestie voor procesmaat (zie hier onder) #/% afdelingen dat registreert #/% afdelingen dat registreert #/% afdelingen dat pijncijfers als trend #/% afdelingen dat pijncijfers als trend kan laten zien kan laten zien #/% complicaties bij pijnbehandeling #/% complicaties bij pijnbehandeling NB. Verstandig om niet (teveel) te variëren tussen sectoren. Medicatie-overdracht gaat nu bij diverse sectoren spelen, waarbij gebruik van zelfde indicatoren en handhaving wenselijk is (nu opgenomen procesmaten). Richten op een beperkte groep risicopatienten en medicaties (iom expertgroep) geen gegevens: argesprek Tweeledig effect (initieel toenames door registratie!) Relatief lage scores omzetten in PvA. argesprek: inzicht in cijfers op afdelingsniveau, opvallendheden: plan van aanpak, zonodig fase 2 handhaving ev 2009 ev 2009 ev 8

9 9

10 4. Metingen uitgewerkt 4.1 Ziekenhuissterfte Doel van het veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen: reductie vermijdbare sterfte met 50 procent in 5 ar. Meetadvies voor het monitoren van het effect van het veiligheidsprogramma (landelijke meting): 1. HSMR: gebruik arlijkse daling totale HSMR (boven de natuurlijke daling) als maat voor effect van de veiligheidscampagne. Hiervoor is het noodzakelijk dat ziekenhuizen hun gegevens volledig registreren, zodat de landelijke cijfers de HSMR voor álle ziekenhuizen omvat. 2. Dossieronderzoek: gebruik de resultaten van een 2-arlijks uit te voeren gestructureerd dossieronderzoek naar onbedoelde en vermijdbare zorggerelateerde schade bij een steekproef van overleden en ontslagen patiënten om te bepalen of potentieel vermijdbare sterfte na extrapolatie landelijk afneemt en of de doelstelling van 50% reductie gehaald wordt. 3. percentage ziekenhuizen dat HSMR cq dossierstudie actief gebruikt om ziekenhuissterfte te monitoren Meetadvies voor het toezicht door de IGZ: 1. indicator op ziekenhuisniveau a. HSMR: vraag aan ziekenhuizen of hun HSMR opgenomen is in de landelijke cijfers (ziekenhuizen die niet voldoen aan minimale registratie-eisen worden van de landelijke HSMR uitgesloten) en of zij hun HSMR en diagnose specifieke SMR s opvragen of aan te geven op welke andere wijze zij hun ziekenhuissterfte monitoren. Vervolgens vragen of de ziekenhuizen deze informatie gebruiken om op basis van een trend in de tijd en vergelijking tussen verschillende diagnosegroepen zonodig verbeteracties te starten (structuurindicator). Vraag ziekenhuizen extreme resultaten en onverwachte veranderingen in de positie ten opzichte van andere ziekenhuizen te melden aan de inspectie. b. Dossieronderzoek: vraag aan ziekenhuizen of zij deelnemen aan gestructureerd dossieronderzoek naar onbedoelde en vermijdbare zorggerelateerde schade en of/hoe zij de resultaten gebruiken voor gerichte verbeteracties (structuurindicator). 2. audit/inspectiebezoek op ziekenhuisniveau a. HSMR: vraag arlijks tijdens een inspectiebezoek inzage in de HSMR en diagnose specifieke SMR s en bespreek de trend in de tijd, verschillen tussen diagnosegroepen en de positie die het ziekenhuis inneemt ten opzichte van andere ziekenhuizen, de redenen hiervoor en zonodig welke verbeteracties het ziekenhuis heeft ondernomen Achtergrond HSMR Ziekenhuissterfte wordt bepaald door twee groepen factoren: patiëntkenmerken, aard en ernst van de ziekte (tezamen de input ) en de kwaliteit van de verleende zorg. Theoretisch zou een verschil in sterfte een verschil in kwaliteit van zorg reflecteren als voor alle variatie in input gecorrigeerd kan worden. In de praktijk is het niet mogelijk voor alle denkbare factoren

11 te corrigeren. De Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) is een gedeeltelijk gecorrigeerde maat voor ziekenhuissterfte bij 50 diagnosen die in Nederland verantwoordelijk zijn voor ongeveer 80 procent van de ziekenhuissterfte. De HSMR corrigeert voor een aantal input variabelen (leeftijd, geslacht, hoofddiagnose bij opname, urgentie van opname en verpleegduur) die al standaard worden geregistreerd. De aanname van HSMR is dat een ziekenhuis met een hogere HSMR meer vermijdbare sterfte heeft dan het ziekenhuis met een lagere HSMR. 4 Er is echter nog veel discussie over de validiteit van het gebruik van de HSMR als instrument voor ranking van zorgkwaliteit. 5 Deze discussie spits zich toe op de volgende punten: 1. de HSMR wordt berekend over 50 diagnosegroepen die samen 80% van de ziekenhuissterfte in Nederland vertegenwoordigen. Het is de vraag in hoeverre de vergelijking voldoende opgaat voor ziekenhuizen waar minder dan 80% van de sterfte uit deze diagnosegroepen voort komt. Dit betreft met name de universitaire medische centra (UMC s). 2. De diagnose groepen zijn ruim en houden geen rekening met verschil in ernst van de aandoening binnen de diagnosegroepen 6,7. Deze verschillen beïnvloeden de totale ziekenhuissterfte slechts in geringe mate, maar maken de onderlinge vergelijking tussen ziekenhuizen minder betrouwbaar. 3. de berekening van de HSMR staat of valt met de volledigheid en reële waardes van de registratie van de diagnosegroepen en de correctiefactoren. Deze is niet in alle ziekenhuizen gelijk. De HSMR wordt continu doorontwikkeld. Zo wordt het jongste HSMR model waarin ook de LMR cijfers van 2006 zijn verwerkt bottom-up opgebouwd, dat wil zeggen dat voor iedere diagnosegroep aparte modellen met diagnosespecifieke correctiefactoren zoals comorbiditeit of sociaal-economische status zijn ontwikkeld. Deze methodiek houdt beter rekening met de heterogeniteit in en tussen diagnosegroepen. Het is de verwachting dat een verbeterde HSMR (zeker bij een toenemende standaardisatie en kwaliteit van LMR gegevens) een beeld kan geven over de ontwikkeling van de kwaliteit en veiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen. Op verzoek van de inspectie is inmiddels ook nader onderzoek gestart naar de bruikbaarheid van de HSMR voor de UMC s en naar de randvoorwaarden voor een volledige registratie van de benodigde gegevens. De WAM concludeert op grond hiervan dat de HSMR op dit moment de beste beschikbare maat is om de ontwikkeling van de ziekenhuissterfte op landelijk niveau te monitoren, als dit op één unieke wijze op één gezamenlijk gegevensbestand wordt berekend. Voor de HSMR is een nulmeting beschikbaar vanaf De HSMR vertoont een natuurlijke daling door verbetering van de behandeling en door verschuiving van de plaats van overlijden. 2 Bij een afname van de vermijdbare sterfte door betere patiëntveiligheid zal deze daling naar verwachting versnellen, maar het is te betwijfelen of de extra daling werkelijk aantoonbaar is. Een afname van het verschil tussen ziekenhuizen en een afname van het aantal ziekenhuizen 4 Jarman B, Gault S, Alves B, Hider A, Dolan S, Cook A, Hurwitz B, I Iezzon Li: Explaining differences in English hospital death rates using routinely collected data. BMJ 1999;318: Lilford RJ, Brown CA, Nicholl J: Use of process measures to monitor the quality of clinical practice. BMJ 2007;335: Geelkerken RH, Mastboom WJB, Bertelink BP, Palen van der J, Berg M, Kingma JH. Hospital Standard Mortality Rate (HSMR) in huidige opzet niet bruikbaar voor vergelijken kwaliteit van zorg in Nederlandse ziekenhuizen. Medisch Contact 2008:9; Van den Bosch WF, Graafmans WC, Pieter D, Westert GP: Hartcentra en de HSMR; het effect van bijzondere medische verrichtingen op de gestandaardiseerde ziekenhuissterfte. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:. 11

12 met een extreem hoge HSMR kan wel het resultaat van het veiligheidsprogramma zichtbaar maken. De WAM beschouwt de HSMR en de kwaliteit van de onderliggende data nog onvoldoende betrouwbaar voor een openbare vergelijking tussen ziekenhuizen. Kennis van de eigen positie van de HSMR in een landelijke spiegel biedt ziekenhuizen met een hogere HSMR, of een HSMR die in de loop van de tijd verandert, wel een signaal om nader onderzoek te doen naar de reden hiervoor om zonodig verbeteracties te starten. Hierbij kan een presentatie in een funnelplot een beter handvat bieden dan de tot nu toe gebruikelijke presentatie met een ranking voorzien van betrouwbaarheidsintervallen. Bij een mortaliteit die significant afwijkt van de op grond van de (H)SMR verwachte sterfte dient het ziekenhuis aan de hand van gericht onderzoek na te gaan: of structurele codeerfouten ten grondslag liggen aan extreme (H)SMR waardes en waar nodig de codering te verbeteren; of de afwijking veroorzaakt kan worden door een bijzondere casemix en dit te rapporteren aan de instantie die de (H)SMR berekent; hoe de sterfte zich in de loop van de tijd ontwikkelt en of de SMR-waardes verschillen tussen diagnosegroepen; of een hogere sterfte dan verwacht aanknopingpunten biedt voor gerichte verbetermaatregelen. Op dezelfde wijze kan het de inspectie een handvat bieden om bij ziekenhuizen met een hogere HSMR gericht onderzoek te doen naar de reden voor een opvallende positie, verschillen tussen diagnosegroepen of een opvallende trend en na te gaan of adequate verbeteracties zijn gestart. Dossieronderzoek Het EMGO/Nivelonderzoek naar onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen 1 vond dat ongeveer 10% van de in 2004 in het ziekenhuis overleden patiënten te maken heeft gekregen met onbedoelde schade. Bij ongeveer 4% van de in het ziekenhuis overleden patiënten kon het overlijden gerelateerd worden aan een vermijdbare onbedoelde gebeurtenis tijdens de behandeling. Dit waren in heel Nederland in 2004 naar schatting 1735 patiënten. Omdat inzicht in de ontwikkeling van de ziekenhuissterfte geen direct antwoord geeft op de vraag hoe de vermijdbare sterfte zich ontwikkelt is het uitvoeren van dossieronderzoek gewenst. Door het onderzoek te spreiden over de 5 ar waarin het veiligheidsprogramma effect moet laten zien, biedt het de mogelijkheid de ontwikkeling van vermijdbare sterfte arlijks te volgen, terwijl het na 5 ar een voldoende aantal dossiers omvat om een betrouwbare uitspraak over verandering van vermijdbare sterfte te doen. Daarnaast biedt het de deelnemende ziekenhuizen de mogelijkheid door systematische dossieranalyse de zorgverlening continue te verbeteren en veiliger te maken voor hun patiënten. 4.2 Vermijdbare schade Doel van het veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen: reductie vermijdbare schade met 50 procent in 5 ar. Meetadvies voor het monitoren van het effect van het veiligheidsprogramma (landelijke meting): 1. Onverwacht lange opnameduur: monitor landelijk het percentage opnames waarvoor de opnameduur significant langer is dan verwacht 12

13 2. Onverwacht lange beademingsduur: monitor landelijk het percentage patiënten dat gezien het niveau van de IC een onverwacht lange beademingsduur heeft 3. Dossieronderzoek: gebruik de resultaten van een arlijks uit te voeren naar triggers voor vermijdbare zorggerelateerde schade en het hierop volgende (landelijke) gestructureerd dossieronderzoek naar onbedoelde en vermijdbare zorggerelateerde schade om te bepalen of vermijdbare gebeurtenissen afnemen of van karakter veranderen. Meetadvies voor het toezicht door de IGZ: 1. indicator op ziekenhuisniveau a. Percentage opnames met een opnameduur > 2SD (landelijk cijfer) b. Percentage patiënten met een beademingsduur <72 uur, uur en >120 uur gerelateerd aan het niveau van de IC (bestaande indicator in de basisset vanaf 2007) c. Dossieronderzoek: vraag aan ziekenhuizen of zij deelnemen aan het landelijke dossieronderzoek naar vermijdbare zorggerelateerde schade en of zij dit gebruiken voor gerichte verbeteracties (structuurindicator) 2. audit/inspectiebezoek op ziekenhuisniveau a. Indien opnameduur onbekend is en bij een hoge score of extreem lage score bespreken in argesprek (en ook kijken naar groep > 2SD eigen cijfer) b. Bij level 1 IC waar beademing > 72 uur voorkomt en bij level 2 en level 3 IC een opvallend hoog of laag percentage: bespreken in argesprek c. Dossieronderzoek: vraag arlijks tijdens een inspectiebezoek inzage in gevonden triggers en bij dossieronderzoek aangetoonde vermijdbare gebeurtenissen en bespreek welke verbeteracties het ziekenhuis heeft ondernomen Achtergrond: Het EMGO/Nivelonderzoek naar onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen 1 vond dat 5-6% van de in 2004 in het ziekenhuis opgenomen patiënten te maken krijgt met onbedoelde schade en ongeveer 2% met vermijdbare schade. Dit waren in heel Nederland in 2004 naar schatting patiënten. Het onderzoek benoemt een aantal triggers in ziekenhuisdossiers die helpen bij het opsporen van onbedoelde en vermijdbare gebeurtenissen die tot schade aan patiënten leiden. Een veel langere opnameduur dan verwacht bleek een goed meetbare en belangrijke trigger, omdat een onverwacht lange opnameduur bijna altijd veroorzaakt wordt door onverwachte complicaties die al dan niet aan de zorgverlening gerelateerd zijn. Omdat opnameduur en verwachte opnameduur al standaard geregistreerd worden in de ziekenhuisregistratie is de onverwacht lange opnameduur (>2SD) een makkelijk meetbare indicator voor het optreden van complicaties. Omdat de onverwacht lange opnameduur niet altijd gerelateerd is aan vermijdbare zorggerelateerde gebeurtenissen is in aanvulling hierop het uitvoeren van dossieronderzoek gewenst. Door het onderzoek te spreiden over de 5 ar waarin het veiligheidsprogramma effect moet laten zien, biedt het de mogelijkheid de ontwikkeling van vermijdbare gebeurtenissen arlijks te volgen, terwijl het na 5 ar een voldoende aantal dossiers omvat om een betrouwbare uitspraak over vermindering dan wel verandering van het karakter hiervan. Daarnaast biedt het de deelnemende ziekenhuizen de mogelijkheid door systematische dossieranalyse de zorgverlening continu te verbeteren en veiliger te maken voor hun patiënten. 4.3 VMS 13

14 Het VMS heeft een status aparte in het veiligheidsprogramma. Veel ziekenhuizen zijn hier al mee bezig. De programmaleiding heeft een zelfevaluatie ontwikkeld waarmee de ziekenhuizen hun huidige status op dit vlak kunnen schatten. De IGZ heeft begin 2008 geïnventariseerd in hoeverre alle ziekenhuizen een plan van aanpak hebben opgesteld voor de wijze waarop men verwacht tot een werkend VMS te komen. De IGZ (HI patiëntveiligheid) heeft een kennisvraag gesteld aan het RIVM met betrekking tot het meten van het VMS. De WAM stelt niet parallel hieraan een advies op over toetsing van het VMS. 4.4 De eerste interventie-thema s Thema 1: Postoperatieve wondinfecties (POWI) Doel van het veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen: reductie van postoperatieve wondinfecties met 50% en vervolgens een continue verbetering door reductie naar de p25 van het voorgaande ar. Doel benoemd door expertgroep: Meetadvies voor het monitoren van het effect van het veiligheidsprogramma (landelijke meting): a. percentage postoperatieve infecties: gebruik verandering van het landelijk gemiddelde en de spreiding van het percentage postoperatieve infecties per ingreep voor drie ingrepen bij vijf specialismen 8 (uitkomstindicator) b. percentage diepe wondinfecties: gebruik verandering van het landelijk gemiddelde en de spreiding van het percentage diepe wondinfecties per ingreep voor drie ingrepen bij vijf specialismen (uitkomstindicator). c. Aantal modules van Prezies per ziekenhuis; aantal modules per specialisme (procesindicator). Meetadvies voor het toezicht door de IGZ: 1. indicator op ziekenhuisniveau a. POWI: door Prezies als voldoende beoordeelde deelname aan surveillance POWI bij door expertgroep benoemde ingrepen bij 5 specialismen (structuurindicator). b. Aantal ingrepen waarop surveillance betrekking heeft (procesindicator). 2. audit/inspectiebezoek op ziekenhuisniveau a. voor ingrepen waar surveillance plaats vindt: vraag arlijks tijdens een inspectiebezoek inzage in het percentage POWI per ingreep en bespreek de trend in de tijd en de positie die het ziekenhuis inneemt ten opzichte van andere ziekenhuizen, de redenen hiervoor en zonodig welke verbeteracties het ziekenhuis heeft ondernomen b. voor ingrepen waar surveillance plaats vindt, maar validatie door Prezies onvoldoende was: vraag tijdens een inspectiebezoek reden voor onvoldoende deelname en welke acties ziekenhuis hierop heeft ondernomen 8 Te meten infecties zijn afhankelijk van de adviezen van de expertgroep voor interventies maar omvatten tenminste algemene heelkunde, thoraxchirurgie, neurochirurgie, orthopedie en gynaecologie 14

15 c. voor ingrepen waar geen surveillance plaats vindt: vraag arlijks tijdens een inspectiebezoek op welke wijze het ziekenhuis POWI bewaakt en wat hiervan het resultaat is Achtergrond: Postoperatieve wondinfecties leiden tot schade voor de patiënt die kan variëren van enig ongemak tot een langere opnameduur, irreversibele afwijkingen, de noodzaak van intensive care en overlijden. De kans op een postoperatieve wondinfectie varieert per ingreep. Een schone ingreep, zoals een vaatoperatie of een orthopedische ingreep leidt minder vaak tot een wondinfectie dan een niet schone ingreep zoals een darmoperatie. Het is dan ook niet nuttig POWI als één percentage te meten. Het optreden per soort ingreep varieert echter ook sterk per ziekenhuis. Deze spreiding hangt samen met bouwkundige voorzieningen en de mate waarin actief beleid wordt gevoerd om wondinfecties te voorkomen. Uit onderzoek binnen het PREZIES-netwerk blijkt dat surveillance het optreden van ziekenhuisinfecties vermindert 9. De grootste winst is te verwachten bij ingrepen met een relatief hoog percentage postoperatieve wondinfecties, een hoog percentage diepe wondinfecties en een grote spreiding tussen ziekenhuizen. Deze winst is alleen mogelijk wanneer de registratie betrouwbaar is. Dit is het best gewaarborgd bij een vertrouwelijke, interne registratie, omdat het om relatief weinig voorkomende complicaties gaat, waarbij het aantal per ziekenhuis zo klein dat toevalsfluctuaties een belangrijke rol spelen. Evenals bij de HSMR dient ook bij de postoperatieve wondinfecties te worden afgesproken bij welke afwijkende waarden het ziekenhuis een signaal dient te krijgen van (dreigende) overschrijding. Welke ingrepen worden gekozen voor de surveillance is afhankelijk van de door een expertgroep van het veiligheidsprogramma gekozen interventies. Wel is het noodzakelijk alle snijdende specialismen (algemene heelkunde, orthopedie, thorax chirurgie, neurochirurgie en gynaecologie) te betrekken en per specialisme meerdere ingrepen te benoemen. Veel ziekenhuizen nemen deel aan surveillance door Prezies (werkgroep Preventie Ziekenhuisinfecties door Surveillance), waardoor voor veel ingrepen landelijke gegevens over gemiddelde en spreiding als 0-meting beschikbaar zijn. Prezies, ingesteld door het veld en opgericht met steun van de overheid, fungeert als een onafhankelijke partij (TTP) voor ziekenhuisinfecties. Prezies bewaakt door steekproeven dat alle patiënten in de afgesproken periode worden geïncludeerd en dat de juiste definities voor infectie worden gebruikt. Binnen Prezies kunnen ziekenhuizen kiezen aan welke modules zij deelnemen. Stapsgewijze invoering van het veiligheidsprogramma is mogelijk door geleidelijke uitbreiding van surveillance over ingrepen en specialismen (dakpanconstructie, uiteindelijk allemaal) Thema 2: Sepsis Doel van het veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen: reductie van de sterfte aan ernstige sepsis van 25 procent en een reductie van lijnsepsis tot nul in vijf ar. Doel benoemd door expertgroep: Meetadvies voor het monitoren van het effect van het veiligheidsprogramma (landelijke meting): a. percentage centrale lijn infecties per 1000 lijndagen: gebruik verandering van het landelijk gemiddelde en de spreiding van het percentage lijninfecties per

16 lijndagen om te monitoren of invoering van de bundel ter preventie van lijnsepsis leidt tot de gewenste afname hiervan en tot afname van de verschillen tussen ziekenhuizen (uitkomstindicator). b. Compliance aan de bundel voor lijnsepsis: percentage ziekenhuizen dat voldoende actie onderneemt om lijnsepsis te voorkomen 10 (procesindicator). Meetadvies voor het toezicht door de IGZ: 1. indicator op ziekenhuisniveau a. centrale lijn infecties per 1000 lijndagen: door Prezies als voldoende beoordeelde deelname aan surveillance van lijnsepsis (structuurindicator). 2. audit/inspectiebezoek op ziekenhuisniveau a. centrale lijn infecties per 1000 lijndagen: vraag arlijks tijdens een inspectiebezoek inzage in het percentage centrale lijn infecties per 1000 lijndagen en bespreek de trend in de tijd en de positie die het ziekenhuis inneemt ten opzichte van andere ziekenhuizen, de redenen hiervoor (zoals compliance aan bundel) en zonodig welke verbeteracties het ziekenhuis heeft ondernomen b. voor centrale lijn infecties surveillance waar validatie door Prezies onvoldoende was: vraag tijdens een inspectiebezoek reden voor onvoldoende deelname en welke acties ziekenhuis hierop heeft ondernomen c. voor centrale lijn infecties waar geen surveillance plaats vindt: vraag arlijks tijdens een inspectiebezoek op welke wijze het ziekenhuis lijnsepsis bewaakt en wat hiervan het resultaat is Achtergrond: Iedere invasieve handeling bij een patiënt gaat gepaard met een kans op het veroorzaken van een infectie. Deze kans is groter als het gaat om een infuus, katheter of beademingstube die langere tijd aanwezig is en om een patiënt die ernstig ziek is. Bij zogenaamde lange lijnen, infusen die (meestal) op de IC worden gebruikt vond Prezies gemiddeld 3,5 lijnsepsis per 1000 lijndagen 11. Lijnsepsis gaat gepaard met een langere opnameduur, (ernstige) ziekteverschijnselen en leidt soms tot het overlijden van de patiënt. Strenge maatregelen om bij het inbrengen van een lijn en het verwisselen van infusen infectie te voorkomen kunnen een lijnsepsis in vrijwel alle gevallen voorkomen. 12 Prezies, ingesteld door het veld en opgericht met steun van de overheid, fungeert als een TTP voor ziekenhuisinfecties. Prezies bewaakt door steekproeven dat alle patiënten in de afgesproken periode worden geïncludeerd en dat de juiste definities voor infectie worden gebruikt. Binnen Prezies kunnen ziekenhuizen kiezen aan welke modules zij deelnemen. Een beperkt aantal ziekenhuizen neemt al deel aan surveillance van lijnsepsis door Prezies, waardoor landelijke gegevens over het voorkomen van lijnsepsis als 0-meting beschikbaar zijn. De huidige basisset prestatie-indicatoren vraagt bij de indicator surveillance van ziekenhuisinfecties al aan welke modules van Prezies een ziekenhuis deelneemt. Omdat eradicatie van lijnsepsis tot de eerst te implementeren thema s van het veiligheidsprogramma behoort, is de verwachting dat de beperkte deelname in het verleden al in 2007 en 2008 toeneemt, waardoor naast een betrouwbaarder landelijk cijfer ook inzicht in de spreiding van voorkomen vast te stellen. 10 te meten procesindicatoren zijn afhankelijk beslissing expertgroep veiligheidsprogramma Pronovost, P., D. Needham, et al. (2006). "An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU." N Engl J Med 355(26):

17 4.4.3 Thema 3: Bedreigde vitale functies Doel van het veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen: reductie sterfte bij patiënten met bedreigde vitale functies met 25 procent door vroegtijdige herkenning. Doel benoemd door expertgroep: Meetadvies voor het monitoren van het effect van het veiligheidsprogramma (landelijke meting): a. Reanimaties bij een cardiac arrest (hartstilstand): gebruik verandering van het aantal keren dat in Nederland een cardiac arrest optreedt tijdens een ziekenhuisopname in verhouding tot het totale aantal verpleegdagen (excl IC-dagen) om te monitoren of snelle signalering van bedreigde vitale functies leidt tot een afname van de noodzaak tot reanimatie Meetadvies voor het toezicht door de IGZ: 1. indicator op ziekenhuisniveau a. percentage cardiac arrest: het aantal keren dat een cardiac arrest optreedt in het registratiear in verhouding tot het totale aantal verpleegdagen (exclusief dagverpleging, excl IC) b. registratie cardiac arrest ziekenhuisbreed aanwezig (structuur indicator) c. Ziekenhuisbreed protocol met betrekking tot het signaleren en handelen bij bedreigde vitale functies (structuur indicator) 2. audit/inspectiebezoek op ziekenhuisniveau d. indien onbekend of een opvallend hoog percentage bespreken in het argesprek, zonodig plan van aanpak vragen Achtergrond: Het overlijden van patiënten die niet primair op de IC zijn opgenomen en bij wie het doel van de opname niet primair palliatief was, is vaak onverwacht. Uit onderzoek naar de omstandigheden rond ziekenhuissterfte in deze patiëntengroep blijkt dat dit vaak volgt op een achteruitgang van de klinische situatie die niet tijdig is opgemerkt of waarop niet tijdig of adequaat is gereageerd. Patiënten laten vaak signalen en symptomen van lichamelijke instabiliteit zien in de uren voorafgaand aan een hartstilstand, zoals veranderende hart- en ademfrequentie, pijn op de borst en een veranderde mentale toestand. Als een bedreiging van de vitale functies wel tijdig wordt onderkend, biedt dit de gelegenheid voor vroege interventie, door in een vroeg stadium de juiste behandeling op de juiste plaats door de juiste persoon te geven. Dit kan leiden tot een vermindering van het aantal reanimaties, post operatieve spoedopnames op de IC en post operatieve mortaliteit. Om de sterfte bij patiënten met bedreigde vitale functies te verminderen, is het belangrijk dat het zorgproces rond deze patiëntengroep is vastgelegd in ziekenhuisprotocollen. Hierin moeten afspraken zijn opgenomen over de bandbreedtes van de vitale functies en het handelen bij achteruitgang van een patiënt. Het instellen van een spoed interventie team (SIT) kan een belangrijke bijdrage leveren aan de tijdige herkenning en behandeling van bedreigde vitale functies, vooral omdat zij laagdrempelig hulp kunnen bieden. Ziekenhuizen die specifieke maatregelen nemen beschikken over het algemeen al over een registratie van opnamedoel (curatie of palliatie) en plaats (IC of verpleegafdeling). Als een achteruitgang in de klinische toestand te laat wordt opgemerkt zijn soms ingrijpende maatregelen zoals een reanimatie of een spoedoverplaatsing naar de IC noodzakelijk die bij 17

18 een tijdiger actie voorkomen hadden kunnen worden. Het gaat hierbij met name om ongeplande IC-opname van chirurgische patiënten en ongeplande IC-opname vanaf een gewone verpleegafdeling van het ziekenhuis. Het percentage reanimaties en het percentage onverwachte IC-opnames van patiënten van een verpleegafdeling van het eigen ziekenhuis zijn daarom een maat voor het falen of slagen van tijdige signalering van achteruitgang Thema 4, Medicatie bij overdracht Doel van het veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen is nog niet vastgesteld. Meetadvies voor het monitoren van het effect van het veiligheidsprogramma (landelijke meting): 1. % opnames waarin gesprek met patient heeft plaatsgevonden door een deskundige medewerker (bijv apothekersassistent)/totaal aantal opnames. Meetadvies voor het toezicht door de IGZ: 1. % opnames waarin gesprek met patient heeft plaatsgevonden door een deskundige medewerker (bijv apothekersassistent)/totaal aantal opnames 2. audit/inspectiebezoek: vragen of apothekersassistenten dan wel andere medewerkers met een specifieke deskundigheid zijn ingeschakeld bij het opnamegesprek. Nagaan op hoeveel afdelingen dit is gerealiseerd/ voor welke risicogroep dat het geval is. Achtergrond: De expertgroep die adviseert over de interventies beschouwt het intakegesprek bij opname, wanneer dit wordt gedaan door een ter zake deskundige medewerker (apothekersassistent) als een van de belangrijkste beschermingsmechanismen tegen het optreden van schade door onbedoelde overdosering/interacties van medicatie. Voor ziekenhuizen, waar dit over het algemeen onderdeel is van de verpleegkundige intake betekent dit een grote verandering. Deze indicator Zie verder Concept metingen voor de latere interventiethema s 5.1 Thema 9: Verwisseling bij en tussen patiënten Het uiteindelijke meetadvies voor dit thema is mede afhankelijk van de invulling vanuit de expertgroepen en weergegeven doelstellingen. De WAM adviseert hierbij als uitgangspunt iedere medische handeling bij de verkeerde patiënt, het verkeerde orgaan, links-rechts verwisseling of het verkeerde (bloed)product te hanteren. De WAM heeft op basis van dit uitgangspunten de volgende inhoudelijke suggesties voor onderdelen waarop kan worden gemeten: - time out procedure (en implementatie daarvan) op de OK - de event vrije periode (openbaar) te meten en een ziekenhuisbreed informatieprotocol tbv de Raad van Bestuur te vragen - meldingsplicht naar inspectie te vragen van iedere verwisseling waarbij een patient n.a.v. de medische handeling een klacht kan indienen, ongeacht of deze leidt tot schade aan de patiënt 18

19 - het onderwerp in te voegen in nog te ontwikkelen vragenlijsten naar patiëntervaringen. 5.2 Thema 4, 8 en 10:, high-risk medicatie en bijwerkingen contrastmiddelen Doel van het veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen is nog niet vastgesteld. Meetadvies voor het monitoren van het effect van het veiligheidsprogramma (landelijke meting): Afwachten van lopende initiatieven en ontwikkelingen. In september vaststellen. Meetadvies voor het toezicht door de IGZ: Afwachten van lopende initiatieven en ontwikkelingen. In september indicatoren vaststellen. Achtergrond: Deze drie interventies lopen samen op met een aantal andere initiatieven en ontwikkelingen, zoals: 1. implementatie richtlijn medicatieoverdracht. Deze richtlijn is inmiddels definitief en momenteel wordt via een stuurgroep en projectgroep nagedacht over effectieve implementatie. Daarbij worden ook indicatoren benoemd die kunnen worden gehanteerd (zoals ook al in de richtlijn zelf aangegeven). 2. Medicatie en patiëntveiligheid in de eerste lijn. 19 juni vond het IGZ-congres plaats waarbij patiëntveiligheid in de eerste lijn centraal staat. De KNMP (ism. LHV) heeft daar een masterplan patiëntveiligheid gepresenteerd op het gebied van medicatie en vanuit Winap (Peter de Smet), is een presentatie gegeven over winst mogelijkheden op het gebied van medicatie (o.a. gebaseerd op het HARM-rapport en de IPCI-studie). 3. Organisatie van ontwikkeling indicatoren voor medicatie(-overdracht). Eind mei is besloten hier een breed Farmacie-traject voor te starten met de relevante partijen in dit kader (o.a. KNMP en NVZA). Gezien deze ontwikkelingen op korte termijn is het niet wenselijk parallel al een aantal indicatoren te bepalen. Enerzijds omdat dat andere trajecten onnodig onder druk kan zetten en anderzijds om te voorkomen dat in verschillende sectoren ook op een wisselende manier indicatoren worden bepaald. 5.3 Thema 5: De oudere patiënt Doel van het veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen is nog niet vastgesteld. Waarschijnlijk wordt gestreefd naar een reductie van schade en sterfte voor enkele specifieke groepen ouderen. Meetadvies voor het monitoren van het effect van het veiligheidsprogramma (landelijke meting): a. SMR-leeftijdsgroep: Gebruik arlijkse afname (boven de natuurlijke afname) van de gecorrigeerde ziekenhuissterfte bij oudere patiënten door het stratificeren van de HSMR naar leeftijdsklasse als maat voor het effect van de interventies gericht op oudere patiënten. 19

20 b. Onverwacht lange opnameduur: monitor landelijk het percentage opnames bij oudere patiënten waarvoor de opnameduur significant langer is dan verwacht. (exclusie patiënten die primair palliatief zijn opgenomen, terminale patiënten) c. ongeplande heropnames: monitor landelijk het percentage ongeplande heropnames in het ar na een indexopname bij oudere patiënten als maat voor het effect van de interventies gericht op oudere patiënten. Meetadvies voor het toezicht door de IGZ: 1. indicator op ziekenhuisniveau: a. SMR-leeftijdsgroep: vraag aan ziekenhuizen of zij de HSMR naar leeftijdsklasse opvragen of aan te geven op welke andere wijze zij de ziekenhuissterfte van oudere patiënten monitoren en gebruiken om (zonodig) verbeteracties te starten. b. Onverwacht lange verpleegduur oudere patiënten: vraag aan ziekenhuizen of zij het percentage onverwacht lange verpleegduur voor oudere patiënten monitoren en gebruiken om (zonodig) verbeteracties te starten. c. Onverwacht heropnames oudere patiënten: vraag aan ziekenhuizen of zij het percentage onverwachte heropnames voor oudere patiënten monitoren en gebruiken om (zonodig) verbeteracties te starten. 2. audit/inspectiebezoek op ziekenhuisniveau b. SMR, opnameduur, heropnames: vraag arlijks tijdens een inspectiebezoek inzage in de leeftijdspecifieke SMR, het percentage lange opnameduur en het percentage heropnames bij oudere patiënten en bespreek de trend in de tijd, verschillen tussen diagnosegroepen en de positie die het ziekenhuis inneemt ten opzichte van andere ziekenhuizen, de redenen hiervoor en zonodig welke verbeteracties het ziekenhuis heeft ondernomen c. indien onbekend of een opvallend hoog percentage bespreken in het argesprek, zonodig plan van aanpak vragen Achtergrond: Het merendeel van de ziekenhuispatiënten is ouder dan 65 ar. Vooral oudere patiënten die door een veelvoud van stoornissen in lichamelijk en/of geestelijk functioneren een complex ziektebeeld vertonen moeten tijdig worden herkend. De praktijk wijst uit dat de vaak atypisch gepresenteerde ziektebeelden in de meeste gevallen samengaan met één of meer geriatrische problemen en syndromen zoals ondervoeding, (poli)farmacie 13, fysieke beperkingen, verhoogd risico op vallen, incontinentie, decubitus en de aanwezigheid van een delirium en/of dementie. Maar ook tot voor kort gezonde ouderen kunnen door een acute ziekte tot de groep kwetsbare ouderen gaan behoren. Ruim een kwart van de acuut opgenomen 65-plussers komt binnen drie maanden vanaf opname te overlijden 14. Door de combinatie van hoge leeftijd en acute ziekte bestaat ook een groter risico op vermijdbare fouten die overlijden tot gevolg hebben. 1 De groep kwetsbare ouderen behoeft daarom extra aandacht als het gaat om patiëntveiligheid. Het is zaak de hoogrisicopatiënten onder hen tijdig te herkennen en maatregelen te nemen om complicaties te voorkomen. Met gegevens uit de DEFENCE-I-studie 15 is een ontslagmatrix opgezet, waarbij per leeftijdsgroep en aandoening het te verwachten aantal opnamedagen kan worden berekend. 13 Uit de HARM-studie en de IPCI-studie komt onder andere naar voren dat bij oudere patienten vaker sprake is van bijwerkingen en verkeerd gebruik van medicijnen 14 De Rooij SEJA, Schuurmans MJ, van Gemert EA, Buurman BM, Smorenburg SM. Dubbel kwetsbaar. Medisch Contact 2007; : FACTSHEET DEFENCE (Develop strategies Enabling Frail Elderly New Complications to Evade) 20