Zit je Mind Full? Of bèn je Mindful?

Transcriptie

1 Zit je Mind Full? Of bèn je Mindful? Beroepsopdracht van: Suze de Boer Lieke Brugman Kim Kersten Hogeschool van Amsterdam ASHP, opleiding fysiotherapie 16 juni 2010, Amsterdam

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave Voorwoord Inleiding Wat is mindfulness MBSR MBCT Samenvatting Doel van het onderzoek Methode Resultaten Chronische pijn Vermoeidheid Overige resultaten Mindfulness en fysiotherapie Discussie Conclusie Literatuurlijst...17 Bijlage 1: Overzicht gebruikte literatuur...22 Bijlage 2: PEDro en Cochrane uitkomsten PEDro score Cochrane...27 Bijlage 3: PEDro scorelijst...28 Bijlage 4: Cochrane criteria...29 Bijlage 5: Hoe ziet een cursus Mindfulness eruit? MBSR MBCT...33 Bijlage 6: SF Bijlage 7: Chronic Pain Acceptation Questionnaire...41 Bijlage 8: Profile of Mood States...43 Bijlage 9: Lijst met afkortingen

3 Voorwoord Voorwoord In de afgelopen jaren zijn mindfulness cursussen steeds populairder en bekender geworden. De tijdschriften staan er vol van en er worden steeds meer onderzoeken naar mindfulness gedaan en gepubliceerd. Vanuit de opleiding fysiotherapie ontstond daarom de vraag naar een onderzoek van de effecten van mindfulness, met als resultaat dit product. Bij het schrijven van dit product hebben wij van verschillende mensen hulp gekregen. We willen als eerste Claar Hinlopen bedanken voor het geven van de opdracht en het bijsturen van het project waar dat nodig was. Daarnaast willen we Colette van het Schip bedanken voor de begeleiding van het project, de feedback en de goede tips wanneer we even vast liepen, Mineke Sundermeijer, Joke Hellemans en Johan Tinge voor het aanleveren van literatuur, Frank van Hartingsveld voor zijn hulp met Cochrane. Wij wensen eenieder veel plezier met het lezen van dit document. Suze de Boer, Lieke Brugman en Kim Kersten. Amsterdam, juni

4 Inleiding 1. Inleiding Sinds de jaren 80 is mindfulness volop in opkomst in het Westen. Maar wat is mindfulness eigenlijk? En wat voor effect kan het hebben? In dit document wordt aangetoond wat voor effect de twee vormen van mindfulness, namelijk Mindfulness Based Stress Reduction en Mindfulness Based Cognitive Therapy, kunnen hebben op chronische pijn en vermoeidheidsklachten. Daarnaast wordt ingegaan op de bruikbaarheid van mindfulness in de fysiotherapie. 1.1 Wat is mindfulness Mindfulness is ontstaan vanuit het boeddhisme. Daar wordt het sati genoemd wat betekent: oog in oog zijn met wat zich in het nu aan ons voordoet. Het wordt ook wel omschreven als een methode om het persoonlijk lijden te verminderen, en positieve kwaliteiten als inzicht, wijsheid en compassie te ontwikkelen (Koster, 2001). Het heeft als functie, mensen te laten beseffen wat in het nu gebeurt. In het Nederlands wordt meestal gesproken over opmerkzaamheid, aandacht of aandachttraining. Mindfulness is een aandachtskwaliteit die opmerkt zonder te kiezen, zonder voorkeur; een keuzeloos gewaarzijn dat, net als de zon, zijn licht op alles even sterk laat schijnen. Dit soort oplettendheid leidt tot een groter bewustzijn, helderheid en aanvaarding van de werkelijkheid op dit moment (Hellemans, 2010). Mindfulness gaat uit van drie componenten die tezamen een helende kracht vormen. Eerst is er tegenwoordigheid van geest, bewust zijn wat er zich in het hier en nu aan ons voordoet. Dan is er acceptatie, mindfulness wijst niets af. Dat wil zeggen dat alles wat op het moment plaatsvindt, er mag zijn. Als derde component is er het niet met het object identificerend gewaar zijn Hiermee wordt de neiging om ons te identificeren met wat we meemaken bedoeld. Zo identificeren wij ons met onze ouders, vrienden, ons lichaam en bezittingen. Deze identificatie vindt volgens het boeddhisme ook plaats op innerlijk niveau. Zo spreken wij over gemoedstoestanden of gedachten als mijn pijn, mijn vermoeidheid of mijn angst. Hier kunnen mensen helemaal door geobsedeerd raken. In de mindfulness wordt dit objectief bekeken en wordt er op een niet identificerende manier beschouwd wat er zich in het nu voordoet. 1.2 MBSR Mindfulness Based Stress Reduction is in 1979 ontwikkeld door Jon Kabat-Zinn aan de University of Massachusetts Medical School in Worcester (VS). Hier zag hij veel cliënten met allerlei chronische gezondheidsklachten die niet meer behandeld konden worden. Verschillende therapieën en medicaties waren al geprobeerd, maar niets hielp meer. 4

5 Inleiding Hij besloot om met een aantal patiënten het MBSR-programma te doen. Dit programma was er op gericht om mensen te begeleiden bij revalidatie op lange termijn en de psychosociale gevolgen van de revalidatie die daarbij kwamen kijken. Hij stelde een basistraining samen waarbij mindfulness gecombineerd werd met yoga, andere ontspanning- en bewustwordingsmethodieken en westerse kennis over volwasseneneducatie. Het leek een effectieve methode om op een gezondere wijze om te gaan met stress, en diverse lichamelijke en psychische klachten te verlichten. Het doel van MBSR is om niet symptoombestrijdend te werk te gaan, maar de wijze waarop men de klachten en stressverschijnselen ervaart, aandachtig te onderzoeken. Er wordt plaats gemaakt voor erkenning en aanvaarding van het moment zoals het is, vanuit een nietoordelende houding. 1.3 MBCT Teasdale, Segal en Wiliams (1995) zijn drie psychologen die MBSR integreerden met cognitieve technieken om terugval te verkomen bij patiënten die drie of meerdere depressies achter de rug hadden. Zo ontwikkelden zij de eerste vorm van Mindfulness Based Cognitive Therapy. Bij Mindfulness Based Cognitive Therapy gaat het om acceptatie en het leren omgaan met chronische klachten en blijvende kwetsbaarheid. Hierbij is het belangrijk om de houding tegenover disfunctionele gedachten, gevoelens en gedrag te veranderen. (Hayes, 2004). De MBCT wordt gezien als uitbreiding van de huidige cognitieve- en gedragstherapie. Ook in de MBCT worden interventies als psycho-educatie, registratie opdrachten, cognitieve technieken en exposure gebruikt. In de MBCT wordt psycho-educatie gezien als lichamelijke sensaties, cognities en gedrag als passende reactie op dat moment. De registratieopdrachten zijn ervoor bedoeld om toenadering te bevorderen tot wat vermeden wordt. Daarbij is het belangrijk om een nieuwsgierige en accepterende attitude aan te leren ten aanzien van negatieve emoties. Bij de cognitieve technieken draait het om het uitdagen en wijzigen van disfunctionele gedachten. Hierbij wordt vaak de ademruimte gebruikt. Een techniek die is ontwikkeld door Segal (Segal et al, 2002) die gebruikt wordt in situaties, waarbij de stemming dreigt om te slaan. Exposure staat voor accepterende attitude: als je opmerkzaam bent op wat je ervaart en toelaat wat je ervaart, verliest je automatische afwijzende reactie bij dit probleem aan kracht en ontstaat er ruimte voor een andere, betere manier van reageren. 5

6 Samenvatting 2. Samenvatting Doel: deze beroepsopdracht is geschreven om een duidelijk beeld te krijgen van de bewezen effecten die Mindfulness Based Stress Reduction en Mindfulness Based Cognitive Therapy op chronische pijn en vermoeidheidsklachten. Secundair doel is om een verband te trekken tussen mindfulness en fysiotherapie. Methode: gezocht is in Pubmed, MEDLINE, Cochrane, AMC/VU databank naar artikelen die gepubliceerd zijn tussen Voor het zoeken van de artikelen is gezocht met een combinatie van de volgende zoektermen: mindfulness, Mindfulness Based Stress Reduction (of MBSR), Mindfulness Based Cognitive Training (of MBCT), chronic pain, fatique, ME, Sleep, Insomnia en Quality of life. Resultaten: na selectie zijn dertien artikelen geïncludeerd in dit literatuuronderzoek, waaronder zeven Randomized Clinical Trials en drie Systematic Reviews. Uit deze artikelen is gebleken dat mindfulness op zowel chronische pijn als vermoeidheidsklachten een positief effect kan hebben. Conclusie: Mindfulness Based Stress Reduction heeft een positief effect op korte termijn op reductie van lichamelijke pijn. Op de lange termijn heeft mindfulness een positief effect op het gebied van pijnaanvaarding en acceptatie van de lichamelijk klachten. Keywords: mindfulness, MBSR, MBCT, chronische pijn, vermoeidheid, literatuuronderzoek. 6

7 Doel van het onderzoek 3. Doel van het onderzoek De vraag die in dit onderzoek centraal staat is: Wat zijn de bewezen effecten van Mindfulness Based Stress Reduction en Mindfulness Based Cognitive Therapy op chronische pijn en vermoeidheidsklachten?. Het doel van het onderzoek is om duidelijkheid te krijgen over de effecten van deze twee vormen van mindfulness en voor ogen te krijgen of dit voor de beroepsgroep fysiotherapie een meerwaarde kan hebben. Om een duidelijk antwoord te vormen op bovenstaande vraag, moet eerst duidelijk worden wat mindfulness inhoudt. Dit is uitgewerkt in het voorgaande hoofdstuk. Vervolgens zal uit een onderzoek in de recente vakliteratuur blijken wat de bewezen effecten van mindfulness zijn. Na grondig onderzoek zal een conclusie gevormd kunnen worden van deze effecten op chronische pijn en vermoeidheidsklachten. Tenslotte zal een verband worden gelegd tussen mindfulness en fysiotherapie. 7

8 Methode 4. Methode Voor het zoeken naar artikelen is gebruik gemaakt van wetenschappelijke databases en specifieke zoektermen. Gezocht is in Pubmed, MEDLINE, Cochrane, AMC/VU databank naar artikelen die gepubliceerd zijn tussen Voor het zoeken van de artikelen is gezocht met een combinatie van de volgende zoektermen: mindfulness, Mindfulness Based Stress Reduction (of MBSR), Mindfulness Based Cognitive Training (of MBCT), chronic pain, fatique, ME, Sleep, Insomnia en Quality of life. In de gevonden artikelen zijn de literatuurreferenties nagegaan. Van een aantal artikelen was geen full text beschikbaar. Deze artikelen zijn niet meegenomen in het onderzoek. Na het zoeken is allereerst een selectie van de artikelen gemaakt, door te kijken of het artikel aansloot bij de onderzoeksvraag. Hiervoor werd gekeken naar de onderzoeksvraag, de inen exclusiecriteria en de interventie. Na deze korte selectie bleven achttien artikelen over. Voor het selecteren van artikelen op betrouwbaarheid is gebruik gemaakt van de Physiotherapy Evidence Database (PEDro) lijst voor Randomized Controlled Trials. De scores per artikel zijn opgenomen in bijlage 2. De Physiotherapy Evidence Database (PEDro) lijst is: Specifiek ontwikkeld om RCT s die relevant zijn voor de fysiotherapie te beoordelen. Voorzien van een duidelijke scorelijst met toelichting. Voortgekomen uit de Delphi-lijst. Er kunnen maximaal tien punten behaald worden bij het beoordelen van een artikel. De studies worden als kwalitatief zeer hoog ingeschat wanneer er negen of tien punten worden gescoord. Bij zes tot acht punten kwalitatief hoog en bij vier en vijf punten heeft het artikel een redelijke kwaliteit. Voor de betrouwbaarheidsanalyse van de systematic reviews is gebruik gemaakt van de criteria van Cochrane. Deze lijst is terug te vinden in bijlage 4. De antwoorden per review zijn te vinden in bijlage 2. De criteria van Cochrane zijn opgesteld voor het beoordelen van systematische reviews van randomised controlled trials. Er zijn dertien criteria opgenomen in de lijst van Cochrane, er zijn voor het beoordelen van de systematic review alleen de eerste negen stappen gebruikt. Het tiende en dertiende criterium zijn verwerkt in dit eindproduct en hoeven dus niet apart genoemd te worden. Punt elf en twaalf gaan over de toepasbaarheid in de Nederlandse gezondheidszorg, dat voor het beoordelen van de artikelen voor ons onderzoek niet van belang word geacht. Na de selectieprocedure voor de betrouwbaarheid van de artikelen bleven dertien artikelen over. Deze artikelen zijn gebruikt bij dit literatuuronderzoek. 8

9 Resultaten 5. Resultaten 5.1 Chronische pijn In dit literatuuronderzoek, gericht op wat voor bewezen effecten mindfulness kan hebben op chronische pijnklachten, zijn er verschillende resultaten vanuit de literatuur naar voren gekomen. In zijn systematic review heeft Bishop (2002) beschreven dat MBSR alleen op korte termijn effect heeft ter vermindering van pijn, zes maanden na de interventie was de pijnintensiteit bij de deelnemers weer als daarvoor. Voor pijnacceptatie blijkt een cursus MBSR volgens dit review wel weer een langdurig verbeterend effect te hebben. Tevens werd in dit onderzoek bij patiënten met chronische pijn aangetoond dat MBSR kan helpen op het gebied van emotionele distress, psychiatrische symptomen en functionele onmogelijkheid. Deze voordelen zouden tot vier jaar na de interventie kunnen aanhouden. In een korte review van de effecten van mindfulness op de geest, het lichaam en gedrag heeft Greesson (2009) aangetoond dat MBSR een positief effect heeft op de manier waarop tegen lichamelijke klachten wordt aangekeken. Dit is onderzocht bij patiënten met fibromyalgie, reumatoïde artritis en chronische lage rugpijn. Hoe meer er thuis werd geoefend met meditatie, hoe lager de mate van stress en ontsteking was bij deze patiënten. Verder wordt in dit review duidelijk dat er een aantal verschillende mindfulness-based trainingsprogramma's, waaronder MBSR, effectief kunnen zijn voor het behandelen van onder andere chronische pijn. Wel zijn er zijn nog meer goed opgezette studies met behulp van actieve controlegroepen voor nodig om dit te controleren. Uit het RCT van Morone et al. (2007) bleek dat na een acht weekse cursus mindfulness, gemeten bij thuiswonende ouderen met chronische lage rugpijn, de pijn aanvaarding, gemeten met de chronische pijn acceptatie lijst (zie bijlage 7), aanzienlijk verbeterde ten opzichte van de controle groep die juist verslechterde in die periode van acht weken. Plews-Ogan et al. (2005) heeft in haar RCT onderzoek gedaan naar de mogelijkheid en effecten van MBSR en massagetherapie als behandeling voor patiënten met musculoskeletale pijn, vergeleken met een standaard groep. De conclusie hieruit is dat een cursus MBSR vooral een langdurig effect heeft ter verbetering van de mentale gezondheid, omdat daarmee een vaardigheid voor het leven wordt aangeleerd. Er werd geen significant verschil gemeten in pijnbeleving in de MBSR groep. Massagetherapie daarentegen kan effectiever zijn ter vermindering van de pijn en minder ter verbetering van de mentale gezondheid. Rosenweig et al. (2009) heeft in zijn cohort studie een acht weken durende MBSR cursus aangeboden aan patiënten met verschillende chronische pijnklachten. Deelnemers aan deze studie waren patiënten met artritis, chronische rug- of nekpijn en chronische hoofdpijn / 9

10 Resultaten migraine. De resultaten zijn onder andere in kaart gebracht door de Short-Form 36 Health Survey (zie bijlage 6). Nadat deze deelnemers de MBSR cursus hadden gevolgd was bij de deelnemers met artritis een significante verbetering te zien op zeven van de acht SF-36 subschalen, met inbegrip van lichamelijke pijn. De deelnemers met rug- of nekpijn toonden een significante verbetering op zes van de acht subschalen, waaronder ook lichamelijke pijn. Deelnemers met chronische hoofdpijn / migraine toonden slechts een verbetering op twee van de acht subschalen van de SF-36. Bovendien is elke SF-36 subschaal verbeterd met vijf of meer punten, wat een klinisch relevante verandering indiceert. Wong (2009) heeft door middel van een RCT onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een MBSR cursus op de vermindering van pijn bij patiënten met chronische pijn. Hierin is aangetoond dat er na drie maanden significante verschillen te meten zijn op intensiteit van de pijn die nog aanwezig blijft tot zes maanden na de interventie. Echter, deze verbetering op de pijnintensiteit werd ook gemeten bij de controlegroep die een educatie programma ondergingen. Tevens waren er in dit onderzoek veel uitvallers. Aan het eind waren er van de honderd deelnemers nog maar tien overgebleven. 5.2 Vermoeidheid In de literatuur zijn weinig tot geen onderzoeken te vinden die zijn gericht op mindfulness in relatie tot vermoeidheid. Echter, dit onderwerp wordt vaak wel meegenomen in onderzoeken die zich primair focussen op iets anders. Onderwerpen die verband houden met vermoeidheid zijn: lichamelijke uitputting, ontspanning, kwaliteit van slaap, slaapproblemen en duur van slaap. In de meta-analyse van Bear (2003), toont zij aan dat mindfulness een positief resultaat heeft op de ontspanning, hoewel dit niet het primaire doel van mindfulness is. Een gevoel van ontspanning wordt toch bereikt tijdens en na meditatie. In dit review wordt niet ingegaan op de vraag of deze ontspanning leidt tot vermindering van vermoeidheid, maar het is aannemelijk dat dit een gevolg kan zijn. Nyklíček en Kuipers (2008) komen in hun RCT met betrekking tot MBSR tot de conclusie dat de interventiegroep een beter resultaat scoort op het punt lichamelijke uitputting dan de controlegroep. Lichamelijke uitputting kan duidelijk in relatie kan worden gebracht met vermoeidheid. In zijn review beschrijft Greesson (2009) dat MBSR mogelijk leidt tot een betere kwaliteit van slapen. Hij is niet de enige die een mogelijk positief effect op de kwaliteit van slaap beschrijft. Carlson et al. (2003) bevonden in een RCT van MBSR bij kankerpatiënten, dat de kwaliteit van slaap verbeterde; minder mensen scoorden deze als poor, meer mensen scoorde onder adequate en meer mensen scoorden hun kwaliteit van slaap als good. Ook op de punten slaap en vermoeidheid werd na de interventie beter gescoord dan voor de 10

11 Resultaten interventie. Wel zijn in dit onderzoek veel mensen afgehaakt (27 van de 58) en er werd geen vergelijking gemaakt met een controlegroep, waardoor de uitkomsten van dit onderzoek minder betrouwbaar kunnen zijn. In zijn pilot studie vindt Stoppelenburg (2008) dat een interventie van MBCT bij vier groepen, slaapproblemen aanvankelijk niet lijken te verbeteren. Echter na de follow-up periode van vier maanden na het onderzoek, blijken de slaapproblemen toch significant te zijn verbeterd in vergelijking met de voor- en de nameting. Hier lijkt dus sprake te zijn van een uitgesteld effect. Ook geven deelnemers van dit onderzoek aan zich meer ontspannen te voelen na de interventie. Meer positieve effecten van MBSR op vermoeidheidsklachten komen naar voren in een onderzoek van Morone et al. (2008). In dit onderzoek houden ouderen, die een cursus MBSR volgen, een dagboek bij waarin zij opschrijven wat voor verbeteringen of verslechteringen zij opmerken tijdens en na meditatie. Het onderzoek is gericht op chronische lage rugklachten, maar ook op het gebied van slaap werden positieve resultaten bewerkstelligd: de kwaliteit van het slapen verbeterde, het moment tussen het gaan slapen en het in slaap vallen verkleinde en deelnemers merkten dat zij sneller weer in slaap vielen als zij s nachts wakker waren geworden. Deelnemers beschreven een gevoel van welzijn tijdens en na een meditatiesessie wat leidde tot een betere stemming en langdurende globale effecten op de kwaliteit van leven. In dit onderzoek wordt geen vergelijking gemaakt, slechts de ervaringen van deelnemers worden beschreven. Om deze reden is het bewijs niet van een hoge kwaliteit. Toch leek het de moeite waard om deze bevindingen te noemen, omdat dit het enige onderzoek is waarin deelnemers letterlijk kunnen vertellen wat hun ervaringen zijn. Negatieve effecten op vermoeidheid of daarmee in verband staande onderwerpen, worden in geen enkel artikel genoemd. 5.3 Overige resultaten In de literatuur wordt veelvuldig geschreven over het effect van mindfulness op de kwaliteit van leven. In het review van Greesson (2009) wordt beschreven hoe het beoefenen van mindfulness kan bijdragen aan de kwaliteit van leven door te focussen op aandacht, bewustzijn en aanvaardig. Dit draagt bij aan het verminderen van pijn en een betere kwaliteit van leven. In het RCT van Nyklíček et al (2008) wordt onderzoek gedaan naar het effect van mindfulness ten opzichte van een controle groep. De interventiegroep kreeg een cursus mindfulness en de controle groep stond op een wachtlijst en kreeg pas na afloop van het onderzoek een cursus mindfulness aangeboden. Nyklíček et al. (2008) beschrijft een positieve uitkomst op korte termijn voor MBSR op de punten kwaliteit van leven, stress, lichamelijke uitputting, positieve emotie en negatieve emotie. Helaas is er geen meting 11

12 Resultaten gedaan naar de effecten op lange termijn, alleen direct na de cursus. In het RCT van Morone et al. (2008) wordt de kwaliteit van leven gemeten aan de hand van de SF-36. Na een cursus van acht weken blijkt dat er geen significant verschil is tussen de interventie- en controle groep. In de follow-up van drie en zes maanden is dat niet veranderd. Wong (2009) heeft in een RCT onderzoek gedaan naar het effect van MBSR op pijn en kwaliteit van leven bij chronische pijn patiënten. Gedurende acht weken volgen de patiënten een MBSR cursus, de controle groep volgt alleen een educatie programma, na drie en zes maanden volgt er een follow-up. De kwaliteit van leven wordt gemeten aan de hand van de SF-36. En de mentale gezondheid werd gemeten aan de hand van de Profile of Mood States (zie bijlage 8). De uitkomst was dat mindfulness niet per se effect heeft op het verbeteren van kwaliteit van leven of stemming Het onderzoek is echter sterk beïnvloed door de vele uitvallers. Namelijk van honderd deelnemers naar tien. In het tweede artikel van Morone et al. (2008) beschrijft zij de ervaring van ouderen die een cursus mindfulness gevolgd hebben. Daaruit blijkt dat het gevoel van welzijn tijdens en na een meditatiesessie leidden tot een betere stemming en langdurende globale effecten heeft op de kwaliteit van leven. Behalve de veelgenoemde resultaten op de kwaliteit van leven, kwamen in de literatuur nog een aantal andere resultaten naar boven. Bear (2003) noemt in haar review een positief effect op psoriasis en fibromyalgie en beschrijft dat mindfulness de kans op terugval in verslaving lijkt te verkleinen. Greesson (2009) beschrijft in zijn review een positief effect van mindfulness op eetstoornissen (Mindfulness Based Eating Awareness) en op de behandeling van Borderline (Dialectical Behavioural Therapy). Een ander positief effect van MBSR werd door hem beschreven op stressgerelateerde lichamelijke condities, namelijk: psoriasis, diabetes mellitus type II en fibromyalgie. Ook werd een lager niveau van cortisol gemeten, het hormoon dat zorgt voor stress. 12

13 Mindfulness en fysiotherapie 6. Mindfulness en fysiotherapie Tijdens onze beroepsopdracht hebben wij onderzoek gedaan naar de bewezen effecten van mindfulness op chronische pijn en vermoeidheidsklachten. Daarnaast vroegen wij ons ook af hoe je mindfulness kan integreren binnen de fysiotherapie. En of dat een meerwaarde heeft voor onze beroepsgroep. Gebleken is dat mindfulness vooral een positief effect heeft op aspecten als de kwaliteit van leven, acceptatie van klachten, copingstijlen, stressvermindering, ontspanning en ontstekingsreacties. Dit zijn veel voorkomende belemmerende factoren die een fysiotherapeut tijdens de behandeling bij patiënten tegen kan komen. Door mindfulness te integreren in de behandeling zou je die belemmerende factoren kunnen wegnemen en de klacht sneller kunnen behandelen. Binnen de psychosomatische fysiotherapie wordt al veel gebruik gemaakt van bijvoorbeeld autogene training en aandachtstherapie. Technieken die ook worden gebruikt in de mindfulness cursussen. Ook is uit verschillende onderzoeken gebleken dat mindfulness een positief effect kan hebben bij aandoeningen zoals: chronische lage rugpijn, fibromyalgie, reumatoïde artritis, hoofdpijn/migraine en diabetes. Dit zijn aandoeningen waar fysiotherapeuten veel mee in aanraking komen. In de randomized unblinded trial van Plews-Ogan et al. (2005) wordt het effect van MBSR vergeleken met dat van massagetherapie bij patiënten met chronische pijn. Uit dit onderzoek blijkt dat MBSR een langdurig effect heeft op de mentale gezondheid. Terwijl massagetherapie juist effectiever was voor het kortstondig bestrijden van pijn. We hebben verder geen onderzoek gedaan naar mindfulness en andere behandelmethoden voor chronische pijn en vermoeidheid. Dit omdat we van mening zijn dat dit een op zichzelf staand onderzoek is en niet aansluit bij onze eigen onderzoeksvraag. Om zelf mindfulness cursussen te kunnen geven dient eerst een opleiding gevolgd te worden tot mindfulnesstrainer (Hogeschool Utrecht, 2010). In deze bron wordt mindfulness omschreven als een evidence-based methode voor psychische weerbaarheid, stressreductie, concentratieverbetering en het omgaan met chronische pijnklachten. 13

14 Discussie 7. Discussie In dit literatuuronderzoek naar de effecten van mindfulness op chronische pijn en vermoeidheid, zijn dertien artikelen meegenomen. Uit deze artikelen is gebleken dat mindfulness verschillende positieve effecten kan hebben op zowel pijn en vermoeidheid als op de kwaliteit van leven. De meegenomen artikelen zijn beoordeeld op betrouwbaarheid en inhoud. Bij het beoordelen van RCT s op betrouwbaarheid, moet een kanttekening gemaakt worden. Zoals eerder genoemd, is voor het beoordelen van RCT s gebruik gemaakt van de PEDro-lijst. In deze scorelijst kunnen maximaal tien punten worden behaald. Drie punten kunnen behaald worden door positief te antwoorden op de vragen: Zijn de patiënten geblindeerd? Zijn de therapeuten geblindeerd? Zijn de therapeuten geblindeerd voor ten minste een primaire uitkomstmaat? Wij stellen echter dat het bij de interventies MBSR en MBCT, vrijwel onmogelijk is om de patiënten, dan wel de therapeuten te blinderen. Dit betekent dat deze drie punten niet te behalen zijn, waardoor een RCT niet hoger kan scoren dan zeven punten. Ook bij het beoordelen van systematic reviews is een kanttekening op zijn plaats, namelijk het feit dat de Cochrane lijst slechts tot en met vraag negen is gebruikt. Deze keuze is eerder toegelicht bij de methode. Wij zijn van mening dat het bovenstaande de resultaten van dit literatuuronderzoek niet positief of negatief heeft beïnvloed. Wat in veel artikelen wordt genoemd, is dat in de toekomst meer gericht onderzoek nodig is voor sterker bewijs. Greesson (2003) concludeert dat in de toekomst meer gecontroleerde studies met een actieve controlegroep nodig zijn voor MBSR als behandelmethode. Een voorbeeld van een actieve controlegroep kan een andere interventie zijn. In de randomized unblinded trial van Plews-Ogan et al. (2005) wordt het effect van MBSR vergeleken met dat van massagetherapie bij patiënten met chronische pijn. In dit artikel wordt geen significant verschil gemeten in pijnbeleving bij de MBSR groep ten opzichte van de controlegroep, bij de groep die massagetherapie kreeg werd hier wel een positief effect gemeten. Op het gebied van mentale gezondheid blijkt dat MBSR een langdurig verbeterend effect heeft. In toekomstig onderzoek zou nog een vergelijking kunnen worden gemaakt tussen mindfulness en andere behandelmethoden voor chronische pijn en vermoeidheid. Waar wij in dit onderzoek tegenaan zijn gelopen, is het feit dat over MBCT als behandelmethode voor chronisch pijn en vermoeidheid, niets te vinden is. MBCT richt zich voornamelijk op recidiverende depressie en gedragsstoornissen en wordt vooral gebruikt door psychotherapeuten. Door het gebrek aan passende onderzoeken over MBCT, is het niet mogelijk geweest om een vergelijking te maken tussen MBCT en MBSR voor onze patiëntencategorie. 14

15 Discussie Wij hebben in de overige resultaten de kwaliteit van leven meegenomen, omdat dit in bijna ieder artikel naar voren kwam als secundaire uitkomstmaat. In de literatuur bestaat geen consensus over mindfulness en het effect op kwaliteit van leven. Wel blijkt dat een vergrote kwaliteit van leven een positief effect heeft op pijn en vermoeidheid (Greesson, 2009) 15

16 Conclusie 8. Conclusie Wat zijn de bewezen effecten van Mindfulness Based Stress Reduction en Mindfulness Based Cognitive Therapy op chronische pijn en vermoeidheidsklachten? Uit de resultaten is gebleken dat Mindfulness Based Stress Reduction een positief effect heeft op reductie van lichamelijke pijn. Dit effect is bewezen op korte termijn. Het lange termijn effect van mindfulness is een positief effect op het gebied van pijnaanvaarding en acceptatie van de lichamelijk klachten. Over het directe effect van mindfulness op vermoeidheidsklachten was weinig literatuur te vinden. Wel is er bewezen dat mindfulness bijdraagt aan het verbeteren van de kwaliteit van slaap, de duur van slaap, en een betere ontspanning. Deze effecten zijn in verband te brengen met vermoeidheidsklachten. Mindfulness heeft dus indirect een positief effect op vermoeidheidsklachten. De kwaliteit van leven kwam in bijna ieder artikel naar voren als secundaire uitkomstmaat. In de literatuur bestaat geen consensus over mindfulness en het effect op kwaliteit van leven. Wel blijkt dat een vergrote kwaliteit van leven een positief effect heeft op pijn en vermoeidheid (Greesson, 2009) Over Mindfulness Based Cognitive Therapy in relatie tot chronische pijn en vermoeidheidsklachten is weinig literatuur gevonden, omdat MBCT zich voornamelijk richt op de behandeling van recidiverende depressies. Uit dit literatuuronderzoek is gebleken dat mindfulness zich niet rechtstreeks richt op de vermindering van de klachten, maar eerder bijdraagt aan de acceptatie en loslaten van de klachten. Waarvan klachtenreductie een zeer welkom gevolg kan zijn. Mindfulness geeft een handreiking waar iemand de rest van zijn leven wat aan heeft. 16

17 9. Literatuurlijst Baer RA, Mindfulness Training as a Clinical Intervention: A Conceptual and Empirical Review, Clin Psychol Sci Prac, 2003;10: Bishop R, What Do We Really Know About Mindfulness-Based Stress Reduction? Psychosomatic Medicine, 2002;64:71-84 Carlson LE, Speca M, Patel KD, Goodey E, Mindfulness-Based Stress Reduction in Relation to Quality of Life, Mood, Symptoms of Stress, and Immune Parameters in Breast and Prostate Cancer Outpatients, Psychosomatic Medicine, 2003;56: Centrum Integrale Psychiatrie - Welnis Lentis. Mindfulness- of aandachttraining [Internet]. Groningen: Centrum Integrale Psychiatrie - Welnis Lentis; ca [geraadpleegd 10 april 2010] URL: Cusens B, Duggan GB, Thorne K, Burch V, Evaluation of the Breathworks Mindfulness- Based Pain Management Programme: Effects on Well-Being and Multiple Measures of Mindfulness, Clinical Psycholy Psychotherapy, 2010;17:63-78 Greeson JM, Mindfulness Research Update: 2008, Complement Health Pract Rev, 2009;14(1):10-18 Hayes S.C, Mindfulness and Acceptance. Expanding the Cognitive- Behavioral- Tradition. New York: The Guildford Press; 2004 Hellemans J, Programma en literatuur: Introductiecursus in Mindfulness Based Cognitive Therapy, Rinogroep, 2010 Hogeschool Utrecht. Mindfulness (Post-hbo-opleiding) [Internet] Centrum voor Social Work; ca 2010 [laatste update 2010; geraadpleegd 27 mei 2010] URL: ndfulness.aspx Kabat-Zinn J, Handboek meditatief ontspannen: effectief programma voor het bestrijden van pijn & stress. Negende druk. Haarlem: Altamira-Becht;

18 Koster F. Mindfulness training Mindfulness [Internet]. Frits Koster; ca.2004 [laatste update apr. 2010; geraadpleegd 12 april 2010] URL: Koster F, Bevrijdend inzicht: Een kennismaking met de boeddhistische psychologie en inzichtmeditatie. Nieuwerkerk a/d IJssel: Asoka; 2001 Lanting S, Thuring M. Wat is mindfulness? [Internet]. Nuth: Centrum voor Opmerkzaamheid; ca [laatste update 2009; geraadpleegd 12 april 2010] URL: Maher CG et al, Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials, Physical Therapy, 2003;83(8): Mark J, Williams G, Russell I, Russell D, Mindfulness-Based Cognitive Therapy: Further Issues in Current Evidence and Future Research, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2008;76(3): McCracken LM, Vowles KE, Eccleston C, Acceptance of chronic pain: component analysis and a revised assessment method, J Pain, 2004;107: Morone NE, Greco CM, Weiner DK, Mindfulness meditation for the treatment of chronic low back pain in older adults. International Association for the Study of Pain. J Pain, 2008;134: Morone NE, Lynch CS, Greco CM, Tindle HA, Weiner DK, I felt like a new person. The effects of mindfulness meditation on older adults with chronic pain: qualitative narrative analysis of diary entries, J Pain, 2008;9(9): Nyklíček I, Kuijpers KF, Effects of Mindfulness-Based Stress Reduction Intervention on Psychological Well-being and Quality of Life: Is Increased Mindfulness Indeed the Mechanism? Annals of behavior medicine, 2008;35(3): Perlman DM, Salomons TV, Davidson RJ, Lutz A, Differential Effects on Pain Intensity and Unpleasantness of Two Meditation Practices. American Psychological Association, 2010;10(1):

19 Plews-Ogan M, Owens JE, Goodman M, Wolfe P, Schorling J, A Pilot Study Evaluating Mindfulness-Based Stress Reduction and Massage for the Management of Chronic Pain, J Gen Intern Med, 2005;20: Pradhan, Baumgarten, Langenberg, Handwerger, Kaplan-Gilpin, Magyari, Hochberg & Berman, Effect of Mindfulness-Based Stress Reduction inrheumatoid Arthritis Patients. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research), 2007;57(7): Rosenzweig S, Greeson JM, Reibel DK, Green JS, Jasser SA, Beasley D. Mindfulnessbased stress reduction for chronic pain conditions: Variation in treatment outcomes and role of home meditation practice. Journal of Psychosomatic Research 2010; 68: Segal Z.V, Williams J.M.G, & Teasdale J.D, Mindfulness- Based Cognitive Therapy for Depression. New York, Guildford Press; 2002 Schurink G, Mindfulness, Integratie in de cognitieve gedragstherapie, Gedragstherapie 2006:39; Shapiro SL, Carlson LE, Astin JA, Freedman B. Review article: Mechanisms of mindfulness. Journal of clinical psychology, 2005 Stoppelenburg E, Effecten en waardering van de cursus Mindfulness Based Cognitieve Therapie. GGzet Wetenschappelijk, 2008;12(1): Sullivan, Rodgers, Kirsch, Catastrophizing, depression and expectancies for pain and emotional distress, J Pain, 2001:91: Sullivan, Thorn, Haythornthwaite, Keefe, Martin, Bradley,Lefebvre, Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. The Clinical Journal of Pain, 2001;17: Teasdale JD, Segal ZV, Williams JM, Ridgeway VA, Soulsby J.M, Lau MA, Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2000;68:

20 Wikipedia, Profile of mood states [internet] Creative Commons Attribution-ShareAlike License; ca.2010 [laatste update juni 2010; geraadpleegd op 16 juni 2010] URL: Wong SYS (2009). Effect of mindfulness-based stress reduction programme on pain and quality of life in chronic pain patients. Hong Kong Med J 2009;15(6) Qualitymetric. SF-36v2 Health Survey Measurement Model [Internet]. Qualitymetric; ca [laatste update april 2010; geraadpleegd 01 juni 2010]. URL: Survey%20Measurement%20Model.pdf 20

21 21

22 Bijlage 1: overzicht gebruikte literatuur Auteur/ jaartal Soort onderzoek/ Score In- en exclusiecriteria (onderzoeksgroepen) Baer, 2003 Meta-analyse/ review Inclusiecriteria: Recente literatuur waarin mindfulness als Klinische interventie wordt beschreven. Exclusiecriteria: Transcendental Meditation (TM) en andere concentratiegeoriënteerde benaderingen zijn niet meegenomen. Resultaten Vermindering van (last van) chronisch pijn door exposure Vermindering van paniek en angst door exposure Vermindering van depressie (MBCT) Betere coping Controle van aandacht Ontspanning (hoewel dat niet het doel van mindfulness is). Positief effect op psoriasis en fibromyalgie Acceptatie Bishop, 2002 Systematic review Niet genoemd Vermindering van stressstoornis. Vermindering van gemoedsstoornis. Voor chronisch pijn is bewijs gevonden dat MBSR kan helpen bij emotionele distress, psychiatrische symptomen en functionele onmogelijkheid die tot 4 jaar kunnen aanhouden. Pijn vermindering op korte termijn. Na 6 maanden was het resultaat verdwenen. Carlson et al, 2003 RCT PEDro score= 2 Inclusiecriteria: 18 jaar of ouder, Een diagnose van borstkanker fase 0,1 of 2 of een vroeg stadium van prostaatkanker in het verleden was gesteld, Minimaal 3 maanden was verstreken sinds de operatie Exclusiecriteria: Chemotherapie, radiotherapie of hormoontherapie (behalve tamoxifen) ondergingen of de afgelopen 3 maanden hadden ondergaan, Een huidige DSM-IV Axis I diagnose. Een huidige auto-immuun ziekte. Eerder hadden meegedaan in een MBSR cursus. Kwaliteit van slaap verbeterd Op het punt vermoeidheid wordt na de interventie beter gescoord. Op het punt pijn wordt na de interventie iets minder gescoord. 22

23 Cusens, 2009 Vergelijking 2 RCT s Studie1 PEDro score= 5 Studie2 PEDro score= 5 B (n=33) vs NB (n=20) Aan de hand van een vragenlijst Patiënten met chronische pijn: lage rugklachten, artritis, fibromyalgie. B (n=33) vs NB (n=20) Aan de hand van een vragenlijst Patiënten met chronische pijn: lage rugklachten, artritis, fibromyalgie Significante verschillen bij maatregelen van depressie, positieve vooruitzichten, pijn en pijn aanvaarding, catastroferen. Weinig verschil bij hulpeloosheid, pijn self-efficacy, en bereidheid. Het grootste verschil werd gemeten bij de CPAQ schaal, een schaal die activiteiten, bereidheid tot ondernemen en totale pijnaanvaarding meet. Er was geen verandering op de pijnintensiteit schaal. Verbeteringen werden bij alle interventies beter naar mate de tijd verstreek. Greesson, 2009 Selective review Inclusiecriteria: Voor de artikelen is gezocht met MEDLINE, PsychINFO en Google Scholar, tussen met de zoektermen Mindfulness, meditation, mental health, psychical health en quality of life. 52 artikelen zijn geselecteerd om meegenomen te worden in het review. De artikelen zijn geselecteerd om 4 domeinen te vertegenwoordigen: de Geest, het Brein, het Lichaam en het Gedrag. Voorrang werd gegeven aan artikelen die niet mee hadden gedaan bij voorgaande kwantitatieve of kwalitatieve reviews in de wetenschappelijke literatuur. Het Lichaam: Positief effect bij stressgerelateerde lichamelijke condities zoals: Psoriasis, type 2 diabetes, fibromyalgie, RA, chronische lage rugpijn, aandachtsgerelateerde hyperactiviteitstoornis Lager niveau van cortisol (stresshormoon) Hoe meer thuis werd geoefend met meditatie, hoe lager de niveaus van stress en ontsteking. De Geest: Meer aandacht, bewustzijn en acceptatie. Lager niveau van psychologische distress. Minder angst, depressie, boosheid en zorgen. Groter gevoel van welzijn. Bruikbaar als behandeling van chronisch pijn. Betere kwaliteit van leven. Het Gedrag: Het observeren van emoties, gedachten en gevoelens, zonder daarop te reageren. Dit kan leiden tot bijvoorbeeld: geen sigaret nemen bij stress, niet eten bij een verdrietig of leeg gevoel. Betere kwaliteit van slaap. 23

24 Morone, 2009 RCT PEDro score= 6 B (n=18) vs NB (n=19) Inclusiecriteria: 65 jaar of ouder Intacte cognitie (Mini-Mental Status Exam >23) Matige lage rug pijn, dagelijks of bijna dagelijks gedurende ten minstens de drie voorgaande maanden Engels sprekend Exclusie criteria Eerdere deelname aan een meditatie programma Rode vlaggen De pijn aanvaarding, gemeten met de chronische pijn aanvaarding vragenlijst, is aanzienlijk verbeterd voor de meditatie groep, terwijl de controle groep verslechterde gedurende de 8-weekse periode. De activiteiten en het fysiek functioneren zijn significant verbeterd. De gemiddelde pijnscores verschilden niet heel erg significant. Morone, 2008 Studie gebaseerd op dagboek resultaten (n=27) Inclusiecriteria: 65 jaar of ouder Intacte cognitie (Mini-Mental Status Exam >23) Matige lage rug pijn, dagelijks of bijna dagelijks gedurende ten minstens de drie voorgaande maanden Engels sprekend Exclusie criteria Eerdere deelname aan een meditatie programma Aanwezigheid van rode vlaggen, Positief resultaat op pijn: afleiding van de pijn verhoogd bewustzijn van de pijn betere coping met de pijn en werkelijke vermindering van de pijn. Positief resultaat op aandacht: verhoging van concentratie verhoging van bewustzijn Positief resultaat op slaap: kwaliteit van het slapen moment tussen het gaan slapen en in slaap vallen verkleind Nyklíček et al, 2008 RCT PEDro score= 7 B (n=30) vs NB (n=30) Inclusiecriteria: 40 vrouwen en 20 mannen die op de vraag: hoe vaak heb je een gevoel van distress? Antwoorden met regelmatig of vaak. Exclusiecriteria: Ernstige psychologische stoornissen (suïcidale gedachten bijvoorbeeld) en gebrekkig begrip van de Nederlandse taal. De MBSR groep had een beter resultaat dan de controle groep op de volgende punten: kwaliteit van leven, stress, lichamelijke uitputting, mindfulness, positieve emotie en negatieve emotie. Positief effect voor de MBSR groep ten opzichte van de controlegroep, helaas geen meting gedaan voor effect op lange termijn, alleen direct na de cursus. 24

25 Plews-Ogan et al, 2005 Randomized unblinded trial PEDro sore= 6 B (n=10) vs B (n=10) vs NB (n=10) Inclusiecriteria: Volwassene met musculoskeletale pijn gedurende meer dan 3 maanden. Exclusiecriteria: Strafblad, cognitieve achteruitgang, ontbreken van betrouwbaar vervoer, zwanger zijn. Er is geen significant verschil gemeten in pijnbeleving voor de MBSR groep vergeleken met de standaard groep. Vanaf week 12 steeg de mentale gezondheid van de MBSR groep significant vergeleken met de standaard groep. Pradhan, 2007 RCT PEDro score= 7 B (n=31) vs NB (n=32) Inclusiecriteria: Reumatoïde Artritis Ouder dan 18 jaar Exclusiecriteria: Ernstige psychiatrische ziekte Actief alcohol- of drugsgebruik (of afhankelijkheid) Fibromyalgie Gelijktijdige deelname aan een andere klinische proces, Geplande grote chirurgische ingrepen Rosenweig et al, 2009 Prospective cohort study Inclusiecriteria: Éen of meer chronische pijnklachten (pijn gedurende 6 maanden of langer) tijdens het intakegesprek. - chronische nek- of rugklachten (n=51) - chronische hoofdpijn/ migraine (n=34) - artritis (n=32) - fibromyalgie (n=27) Exclusiecriteria: Als tijdens het intake gesprek bleek dat er een psychopathologie aanwezig was zoals psychoses, zelfmoordneigingen, afhankelijkheid of misbruik van middelen. Na 6 maanden was er een significante verbetering in psychologische angst en welzijn, en marginaal significante verbetering van de depressieve symptomen en mindfulness. De interventie had geen effect op de RA ziekte activiteit. De significante verbeteringen werden pas waargenomen na het MBSR-programma en na een 4 maanden onderhoudsprogramma. Bij de deelnemers van de MBSR groep die bij de intake artritis pijn melden werd een significante verbetering aangetoond op zeven van de acht SF- 36 subschalen, met inbegrip van BP, en toonde de grootste verandering in de gemiddelde HRQoL. Bij de deelnemers van de MBSR groep die tijdens de intake rug- of nekpijn melden werd significante verbetering op zes van de acht SF-36 indicatoren gescoord waaronder ook BP MBSR deelnemers met fibromyalgie die het programma beëindigd ervaarden verbetering op drie van de acht maatregelen van de HRQoL. De subgroep van personen die chronische hoofdpijn/migraine had aanzienlijke verbetering op slechts twee van de acht SF-36 schalen en toonde de kleinste verandering in de omvang HRQoL De deelnemers met comorbide pijn verbeterde op de vijf van de acht SF-36 subschalen, met inbegrip van BP. 25

26 Stoppelenburg, 2008 Wetenschappelijk onderzoek B (n=39) Inclusiecriteria: Psychiatrische patiënten die in behandeling zijn bij GGZFriesland. De patiënt lijdt aan een recidiverende as-i stoornis De patiënt is eerder volgens de richtlijnen behandeld voor de stoornis waaraan hij lijdt maar heeft desondanks nog steeds klachten en een hulpvraag; De klachten zijn dusdanig in intensiteit dat deelname aan een groepsinterventie mogelijk is; De patiënt is bereid om voor en na deelname vragenlijsten in te vullen. Exclusiecriteria: De aanwezigheid van een actuele ernstige as-i stoornis; De vraag om, of de indicatie voor, medicamenteus ingrijpen; Onvoldoende motivatie, blijkend uit een onvoldoende bereidheid om gedurende zes dagen in de week 60 minuten per dag te besteden aan huiswerk; Zwakbegaafdheid. Significante verbetering op de SCL subschalen agorafobie, angst, depressie, somatische klachten, insufficiëntie van denken en handelen, interpersoonlijke sensitiviteit en ook op psychisch lijden in het algemeen. Significante daling van de score op de BDI (Beck Depression Inventory) Angst en slaapproblemen significant verbeterd. Wong, 2009 RCT PEDro score= 1 B + NB (n=100) Inclusiecriteria: Leeftijd tussen 18 en 65 Chronische pijn gedurende tenminste 3 maanden. Pijn is matig tot ernstig (score van ten minste 4 van de 10 in een 11-punts Numeric Rating Scale) exclusiecriteria: Andere gelijktijdige behandelingen ontvangen (behalve medicatie voor pijn en psychische klachten) Gelijktijdig handboek bijhouden van andere psychische stoornissen Deelgenomen hebben aan een eerder en ander MBSR programma Analfabeet zijn. Na de interventie hadden de patiënten in beide groepen een significante verbetering op intensiteit van de pijn, die is opgelopen tot 6 maanden na de interventie. Na 3 maanden interventie waren de fysieke en mentale componenten in beide groepen aanzienlijk toegenomen. De gemiddelde scores op angst zijn in beide groepen verbeterd na 3 maanden. Depressieve gevoelens waren niet significant verschillend tussen beide groepen. 26

27 Bijlage 2: PEDro en Cochrane uitkomsten 2.1 PEDro score Carlson Cusens Cusens Morone Nyklíček Plews- Pradhan Wong (studie 1) (studie 2) Ogan 1 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja 2 Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja Nee 3 Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja Nee 4 Nee Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja 5 Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee 6 Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee 7 Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee 8 Nee Ja Ja Nee Ja Nee Ja Nee 9 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee 10 Nee Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee 11 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee TOTAAL Cochrane Baer Bishop Greeson 1 Nee Ja Nee 2 Ja Niet beschreven Ja 3 Ja Niet beschreven Ja 4 Niet beschreven Ja Niet beschreven 5 Niet beschreven Niet beschreven Niet beschreven 6 Ja Nee Nee 7 Ja Nee Nee 8 Ja / n.v.t. Ja / n.v.t. Ja / n.v.t. 9 Voldoende valide en toepasbaar Twijfelachtig-Voldoende Twijfelachtig 27

28 Bijlage 3: PEDro scorelijst (Maher et al, 2008) PEDro-scorelijst 1. Zijn de in- en exclusiecriteria duidelijk beschreven? 2. Zijn de patiënten random toegewezen aan de groepen? 3. Is de blinderingsprocedure van de randomisatie gewaarborgd? 4. Zijn de groepen wat betreft belangrijke prognostische indicatoren vergelijkbaar? 5. Zijn de patiënten geblindeerd? 6. Zijn de therapeuten geblindeerd? 7. Zijn de therapeuten geblindeerd voor ten minste 1 primaire uitkomstmaat? 8. Wordt er ten minste 1 primaire uitkomstmaat gemeten bij >85% van de geïncludeerde patiënten? 9. Ontvingen alle patiënten de toegewezen experimentele of controlebehandeling of is een intention-to-treat analyse uitgevoerd? 10. Is van ten minste 1 van de primaire uitkomstmaat de statistische vergelijking tussen de groepen gerapporteerd? 11. Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat zowel puntschattingen als spreidingsmaten gepresenteerd? Items als positief, negatief of niet duidelijk beoordeeld. Scoresysteem: ja = 1; nee = 0;? = 0. Classificatie van methodologische kwaliteit PEDro-score Classificatie 9-10 punten Zeer goed 6-8 punten Goed 4-5 punten Redelijk 0-3 punten slecht 28

29 Bijlage 4: Cochrane criteria Beoordeling van de kwaliteit van een systematische review van RCT s Naam beoordelaar:...datum:... Titel:... Auteurs:... Bron:... Beoordeling van de validiteit Korte beschrijving van de patiëntencategorie:... Korte beschrijving van de onderzochte interventie(s):... Korte beschrijving van de controlebehandeling(en):... METHODEN 1. Is de vraagstelling adequaat geformuleerd? O Ja O Nee O Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 2. Is de zoekactie adequaat uitgevoerd? O Ja O Nee O Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 3. Is de selectieprocedure van artikelen adequaat uitgevoerd? O Ja O Nee O Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 4. Is de kwaliteitsbeoordeling adequaat uitgevoerd? O Ja O Nee O Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 5. Is adequaat beschreven hoe data-extractie heeft plaatsgevonden? O Ja O Nee O Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 6. Zijn de belangrijkste kenmerken van de oorspronkelijke onderzoeken beschreven? O Ja O Nee O Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 7. Is adequaat omgegaan met klinische en statistische heterogeniteit van de onderzoeken? O Ja O Nee O Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 8. Is statistische pooling op een correcte manier uitgevoerd? O Ja O Nee O Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 29

30 ALGEMEEN OORDEEL 9. Zijn de resultaten van de systematische review valide en toepasbaar? O Voldoende valide en toepasbaar - ga verder bij 10 O Twijfelachtig - ga verder bij 10; voorzichtig oordeel bij 13 O Onvoldoende valide en toepasbaar U kunt stoppen met het invullen van de checklist, tenzij er geen betere artikelen op dit gebied zijn (terugkoppelen naar de werkgroep) 10. Resultaten (NB: gebruik voor iedere vergelijking (contrast) een aparte pagina): Interventie:... Controlebehandeling:... DICHOTOME UITKOMSTEN (genezen / niet-genezen; in leven / overleden) Uitkomst:... Follow-up:...weken / maanden / jaar Aantal trials:... Associatiemaat Waarde 95%-BI Homogeen? Relatieve risico (RR) Oddsratio (OR) Absolute risico reductie (ARR) Uitkomst:... Follow-up:...weken / maanden / jaar Aantal trials:... Associatiemaat Waarde 95%-BI Homogeen? Relatieve risico (RR) Oddsratio (OR) Absolute risico reductie (ARR) CONTINUE UITKOMSTEN (bijvoorbeeld bloeddruk, pijnscore, kwaliteit-van-leven score) Uitkomst:... Follow-up:...weken / maanden / jaar Aantal trials:... 30