De rol van post-event processing bij de in stand houding van sociale angststoornissen

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "De rol van post-event processing bij de in stand houding van sociale angststoornissen"

Transcriptie

1 De rol van post-event processing bij de in stand houding van sociale angststoornissen Naam: Naoual Benrhziyel Studentennummer: Begeleider: Thomas Ehring Datum:

2 Abstract Mensen met een sociale angststoornis richten al hun aandacht in een sociale situatie op zichzelf en hebben daarbij een lage zelfwaardering en negatieve waardering over hun prestatie in de sociale situatie. Het individu ziet zijn negatieve zelfbeeld als representatief van wat anderen die zich in de situatie bevinden denken. Wanneer een sociaal angstige individu uit de sociale situatie is, is de stress niet weg. Er vindt post-event processing (PEP) plaats waarbij het individu excessief nadenkt over alle mislukkingen in de voorgaande situatie. In dit literatuuroverzicht is gekeken naar de volgens cognitieve theorieën van sociale angst in stand houdende rol van PEP bij sociale angststoornis. Er zijn behandelingen effectief gebleken voor het verminderen van PEP waardoor de vicieuze cirkel van angst van het individu met een sociale angststoornis doorbroken kan worden. 2

3 Inhoudsopgave Inleiding 4 Correlationele studies naar PEP en sociale angststoornis 6 Evidentie voor de in stand houdende rol van PEP in sociale angststoornis 8 Afname van PEP bij effectieve behandelingen van sociale angststoornis 12 Conclusie 14 Literatuurlijst 17 3

4 Inleiding Bij het houden van een toespraak voor een groep mensen is er bij iedereen wel sprake van enige spanning. Ben ik goed verstaanbaar, vertel ik de juiste informatie, Ben ik niet aan het trillen en Beweeg ik niet teveel zijn slechts enkele voorbeelden van wat er door het hoofd van een individu zou kunnen gaan bij het houden van een toespraak. Het houden van een toespraak is niet voor iedereen een alledaagse bezigheid en vaak ook geen favoriete. Zodra de toespraak afgelopen is kan het individu weer opgelucht ademhalen en verder met zijn of haar dag. Mensen met een sociale angststoornis zijn zich erg bewust van zichzelf en hoe zij overkomen op anderen in een sociale situatie, met daarbij een grote mate van onzekerheid over de indruk over zichzelf die zij bij anderen achter laten. Clark en Wells (1995) beschrijven het cognitieve model van sociale angst waarbij centraal staat dat een individu met een sociale angststoornis in een sociale situatie de aandacht geheel op zichzelf richt en zichzelf als sociaal object ziet. Het individu ziet zijn negatieve zelfbeeld als een representatie van wat anderen in de situatie over hem of haar denken. Voor mensen met een sociale angststoornis is de spanning en angst na het verlaten van de sociale situatie niet voorbij. Na de sociale situatie wordt er nagedacht over hun eigen prestatie in die sociale situatie. Dit fenomeen wordt post-event processing (PEP) ofwel rumineren genoemd. Het wordt gedefinieerd als de herhaaldelijke overweging en potentiële reconstructie van de prestatie van het sociaal angstige individu na een sociale situatie en wordt dit beschreven als een in stand houdende factor van sociale angststoornis (Clark & Wells, 1995). Tijdens dit PEP kijkt het individu met een sociale angststoornis terug op de sociale situatie en omdat er sprake is van een negatief zelfbeeld wordt deze situatie veelal als negatiever ervaren dan werkelijk het geval is. Er is vooral angst voor sociale situaties waarbij ze een actieve rol moeten spelen en waarin ze beoordeeld worden door anderen. Het rumineren maakt dat de angst in stand gehouden wordt. Ook voorafgaand aan een situatie wordt excessief gedacht aan wat er zou kunnen gebeuren in een sociale situatie. Tijdens dit anticipatory event processing (AEP) ervaart het individu angst, gedachtes aan mislukkingen in het verleden in soortgelijke situaties en vooral 4

5 zorg over de komende situatie zodanig dat het individu met een sociale angststoornis er voor kan kiezen de situatie geheel te vermijden. Het piekeren over een toekomstige sociale situatie en het rumineren over een sociale situatie die geweest is zijn volgens het cognitieve model van sociale angststoornis van Clark en Wells (1995) bij het individu met een sociale angststoornis factoren die de angst voor sociale situaties in stand houden. In de literatuur worden afhankelijk van verschillende stoornissen verschillende termen gebruikt voor PEP. Zo wordt bij depressie gesproken over rumineren en bij sociale angst over PEP. In dit literatuuroverzicht worden de termen gezien als hetzelfde proces van herhaaldelijk negatief denken over oncomfortabele situaties die moeilijk te controleren zijn. Hierbij is de inhoud specifiek aan het soort stoornis (Ehring & Watson, 2008). Rumineren en PEP worden in dit literatuuroverzicht als hetzelfde proces beschouwd en slaan op het herhaaldelijk en negatief denken over een sociale situatie na het bijwonen van die sociale situatie. Met AEP wordt het herhaaldelijk en negatief denken ofwel piekeren over toekomstige sociale situaties bedoeld. In eerder onderzoek is veel experimenteel bewijs gevonden dat rumineren een ongunstig effect heeft op depressieve stemming en cognitie maar er is niet gekeken naar het effect op sociale angst ondanks het beschreven belang volgens het model van Clark en Wells (1995). Sociale angststoornissen behoren tot de meest voorkomende vorm van angststoornissen. Als de benoemde in stand houdende rol van rumineren bij sociale angst na onderzoek zou uitwijzen op een causale rol, zou het gunstig zijn om de behandelplannen bij sociale angst hierop te baseren. Hierdoor zouden de prevalentie cijfers van sociale angststoornis kunnen dalen. Voordat een behandeling kan worden toegepast die zich specifiek richt op dit cognitieve proces van rumineren bij sociale angststoornis moet de vraag beantwoordt worden wat de rol is van PEP bij het in stand houden van sociale angststoornissen? In dit literatuuroverzicht wordt gekeken of PEP een rol speelt bij de in stand houding van sociale angst. In de eerste paragraaf zal er gekeken worden naar het correlationele verband tussen PEP en sociale angst. De studies die in deze paragraaf besproken worden beschrijven of PEP gerelateerd is aan een sociale angststoornis. In de tweede paragraaf zal vervolgens gekeken worden naar de experimentele manipulatie van PEP en het effect daarvan op sociale angst. Zo wordt er gekeken of het hebben van een sociale angststoornis samengaat met rumineren en of het rumineren weer zorgt voor sociale angst. In de derde paragraaf zullen 5

6 onderzoeken over de huidige behandelingen van sociale angststoornissen en hun effectiviteit besproken worden en in de laatste paragraaf volgt de conclusie. Correlationele studies naar PEP en sociale angststoornis Angst wordt in de literatuur vooral gekoppeld aan vooraf zorgen maken en voorbereiding op toekomstige dreigingen en niet aan PEP. Hierbij ligt de focus op het verleden en het individu reflecteert op zijn werkelijke of ingebeelde fouten en imperfecties. Met de onderzoeken in de eerste paragraaf wordt er naar correlationele studies gekeken naar het verband tussen deze PEP en sociale angst. Een verklaring voor de in stand houdende rol van PEP die in het model van Clark en Wells (1995) gegeven wordt is dat het individu zichzelf als sociaal object ziet. Rumineren na deelname aan een sociale situatie zorgt vervolgens dat zijn of haar prestatie als negatief word ervaren. Dit zou volgens de theorieën de in stand houdende rol van PEP bekrachtigen. Deze negatieve zelfwaardering wordt als reflectief voor anderen in de sociale situatie gezien en zo wordt de angst in stand gehouden voor toekomstige sociale situaties. Om na te gaan welke factoren de kans vergroten dat een individu rumineert na het bijwonen van een sociale situatie werden er via een online advertentie en posters veertig psychologie studenten geselecteerd (Makkar & Grisham, 2011). De proefpersonen hielden elk een toespraak van 5 minuten en een gesprek van 5 minuten. Na elke taak werd met vragenlijsten gekeken naar het niveau van angst en het soort gedachtes over de taken. Daarnaast werd gekeken waar de aandacht van de proefpersoon op gericht was en naar het gedrag tijdens de twee taken. Een dag later werd met vragenlijsten gemeten hoe vaak het individu gerumineerd had na elke taak. Uit dit onderzoek bleek PEP inderdaad hoger te zijn na de toespraak dan na het gesprek en hogere levels van angst werden geassocieerd met negatievere zelfwaardering en negatievere cognities over prestatie tijdens PEP. Uit een ander onderzoek bleek dat dit ook gold voor kinderen tussen acht en twaalf jaar met sociale angst. Deze kijken net als volwassenen met sociale angst negatief terug op sociale situaties wat kan leiden tot een negatief zelfbeeld en dit zou de sociale angststoornis in stand houden (Schmitz et al., 2010). Bij de volgende studie werd naast het induceren van een angstige sociale situatie ook feedback gegeven over de prestatie. Er namen 350 eerstejaars studenten deel aan dit 6

7 onderzoek die een taak moesten doen waarbij ze een toespraak hielden die sociale angst activeerde (Edwards, Rapee en Franklin, 2003). De proefpersonen moesten elk individueel een toespraak van 3 minuten houden en kregen daar positieve of negatieve feedback op. Meteen na de toespraak werd met vragenlijsten de angst van de proefpersonen gemeten en na de feedback volgde een interval van 20 minuten waarna gevraagd werd wat ze hadden onthouden van de feedback. Een week later volgde sessie twee waarbij angst weer werd gemeten en de proefpersonen moesten opschrijven wat ze nog wisten van de feedback. Uit eerder onderzoek is vaak gebleken dat negatief rumineren correleerde met depressie. Met dit onderzoek werd gekeken of deze samenhang ook gold voor de in stand houding van sociale angst. Uit dit onderzoek bleek dat ook als er voor depressie gecontroleerd was sociale angst gerelateerd was aan negatief rumineren over de sociale gebeurtenis. Uit een ander onderzoek is gebleken dat hoog sociaal angstige individuen meer angst ervoeren, een slechtere prestatie voorspelden en na de deelname in het gesprek met de onbekende hun prestatie meer onderschatten dan de laag angstige individuen (Dannahay en Stopa, 2007). Ook kwam PEP vaker voor onder de hoog angstige individuen en rapporteerden zij meer negatieve PEP na het gesprek dan de laag angstige individuen. Er werd gekeken naar waardering van prestatie en frequentie van PEP bij laag- en hoog sociaal angstige individuen, door de proefpersonen te laten deelnemen in twee gesprekken met een week tussenbeide waarbij ze een onbekende moesten leren kennen. Bij de eerste sessie werd de proefpersoon gevraagd een gesprek aan te gaan met een onbekende voor vijf minuten. Het gesprek zou opgenomen worden en het individu zou na het gesprek door de onbekende geëvalueerd worden. Na het gesprek werd angst gemeten en gedurende een week hield het individu een dagelijkse vragenlijst bij over zijn of haar gedachtegang over waardering van prestatie tijdens het gesprek. Een week later werden bij de tweede sessie dezelfde instructies gegeven als bij de eerste sessie maar er vond geen daadwerkelijke tweede gesprek plaats. In plaats daarvan werden vragenlijsten afgenomen die maten hoe de proefpersoon vond dat hij of zij gepresteerd had in het eerste gesprek en hoe vaak er over het gesprek was nagedacht in de afgelopen week. Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat sociale angst gerelateerd is aan PEP. PEP kwam vaker voor bij hoog sociaal angstige individuen en tijdens PEP focusten zij hun gedachten meer op negatieve aspecten van de sociale situatie. Daarnaast hebben zij een 7

8 negatievere zelfwaardering en negatievere cognities over hun prestatie dan laag angstige individuen. Deze gevonden resultaten komen overeen met de verwachtingen op basis van het cognitieve model van Clark en Wells (1995). Ze zijn echter correlationeel van aard en zeggen niks over de causale rol van PEP op sociale angst. Om wat over deze causaliteit te kunnen zeggen moet PEP experimenteel gemanipuleerd worden waarbij gelet moet worden op de effecten die deze manipulaties hebben op sociale angst. De volgende paragraaf gaat verder in op de rol van PEP bij de in stand houding van sociale angst. Er worden experimenten besproken waarbij PEP gemanipuleerd wordt zodat er met meer bewijskracht conclusies getrokken kunnen worden over eventuele afname van angst na manipulatie met deze in stand houdende factor van de sociale angststoornis. Evidentie voor de in stand houdende rol van PEP in sociale angststoornis Voorgaande paragraaf heeft laten zien hoe veel correlationele studies hebben aangewezen dat PEP een aspect is die samenhangt met sociale angst. De frequentie waarop er gerumineerd wordt is hoger bij hoog angstige individuen dan bij laag angstige individuen. Wanneer er gekeken wordt naar de inhoud heeft veel onderzoek aangetoond dat er tijdens PEP sprake is van een negatiever gedachtegang onder de hoog angstige individuen vergeleken met de laag angstige individuen. Naast deze onderzoeken is dit fenomeen opgenomen in het cognitieve model van sociale angststoornissen van Clark en Wells (1995). De volgende paragraaf concentreert zich op de in dat model aangegeven in stand houdende functie van PEP. In het cognitieve model van sociale angst van Clark en Wells (1995) wordt de invloed van negatieve zelfwaardering en prestatie evaluatie tijdens een sociale situatie tijdens dit proces van PEP besproken. Naast correlationeel onderzoek heeft ook experimenteel onderzoek aangetoond dat hoog angstige individuen eerder hun gedachtes focussen op negatieve aspecten van de situatie dan laag angstige individuen (Kokovski et al., 2005). Bij 112 proefpersonen werd de invloed van rumineren en afleiding op sociale angst onderzocht. Daarnaast werd er gekeken naar de specifieke inhoud van hun gedachtes tijdens dit rumineren. De proefpersonen werden door middel van de Endler Multidimensional Anxiety Scales ingedeeld in een hoog angstige en laag angstige groep en willekeurig toegeschreven aan een ruminatie of afleiding conditie. Angst werd gemeten na blootstelling aan 8

9 hypothetische scenario s waarin het individu gevraagd werd zich in te beelden dat hij of zij een fout maakt in een publieke situatie. Een voorbeeld van een hypothetisch scenario was: je gooit een glas rode wijn om op een wit tapijt op een feest waarbij iedereen geholpen heeft om de vlek eruit te krijgen en nu ben je thuis na het feest. Nadat de proefpersonen de hypothetische scenario's inbeelden werd hen gevraagd de gedachten die zij over deze scenario's hadden op te schrijven. De opgeschreven gedachten werden gecodeerd naar negatieve, positieve of neutrale waarde van de gedachte. Een voorbeeld van een negatieve waarde van gedachte was 'ik had beter helemaal niet naar het feest kunnen gaan'. Naast de focus op negatieve aspecten van de sociale situatie bleek dat individuen in de hoog sociaal angstige groep eerder rumineerden als coping strategie na een sociaal angstige interactie dan de individuen uit de laag sociaal angstige groep. Daarnaast bleken de hoog sociaal angstige individuen minder snel afleiding als coping strategie te gebruiken dan de laag sociaal angstige individuen. Hoog angstige individuen rapporteerden meer PEP dan laag angstige individuen. Een onderzoek dat de in stand houdende factor van PEP onderzocht heeft, heeft gebruik gemaakt van 93 hoog- en laag sociaal angstige studenten om te kijken wat de invloed van het manipuleren van ruminatie en aanbieding van afleiding op angst was, na een sociaal evaluatieve taak (Wong & Moulds, 2009). De proefpersonen werd gevraagd een toespraak van drie minuten te houden over de voor- en nadelen van de doodstraf of over de voor- en nadelen van dierentesten. Zij kregen één minuut de tijd om de toespraak voor te bereiden. De toespraak werd gefilmd en na afloop werden de proefpersonen willekeurig toegewezen aan een groep waarbij een ruminatie of afleiding taak plaatsvond. Voorafgaand aan en na afloop van de toeschrijving aan deze twee condities werd een vragenlijst afgenomen om het niveau van angst en mate van ruminatie te meten. Uit de resultaten bleek dat na de sociaal evaluatieve taak het toedienen van afleiding angst verminderde terwijl ruminatie het in stand hield. Dit is gebleken voor zowel hoog angstige als laag angstige proefpersonen, wat impliceert dat de impact van ruminatie versus afleiding onafhankelijk is van het niveau van sociale angst. Bij een ander onderzoek werd de manier waarop er gerumineerd werd gemanipuleerd door onderscheid te maken tussen Self- Focussed Event Processing (SFEP) en Other Focussed Event Processing (OFEP) (Brozkovic & Heimberg, 2011). Er werden 64 vrouwelijke studenten gevraagd een kennismakingsgesprek te houden met een onbekende die twaalf 9

10 minuten duurde. Het gesprek werd gefilmd en na afloop werd de proefpersonen gevraagd binnen acht minuten een verslag te schrijven over hun ervaring tijdens het gesprek. In de ene conditie werd de proefpersonen gevraagd hun aandacht te richten op zichzelf bij het schrijven van het verslag en in de andere conditie werd hen gevraagd om zich te focussen op hun gesprekspartner. Na afloop van het schrijven van dit verslag over hun ervaringen werd een vragenlijst afgenomen waarin eigen prestatie in en gevoelens tijdens het gesprek werden gemeten. Een week later vond er opnieuw een meting plaats waarbij de proefpersoon gevraagd werd zijn of haar prestatie te evalueren en de frequentie aan te geven waarop hij of zij in de afgelopen week gedacht had over het gesprek. Daarnaast werd het niveau van angst gemeten. Personen met sociale angst schreven meer negatieve dan positieve woorden in hun verslag over hun prestatie tijdens het gesprek en vooral wanneer zij schreven met de aandacht op zichzelf gericht. De proefpersonen neigden hun eigen prestatie als negatief te evalueren en die van de gesprekspartner als extreem positief tijdens het schrijven van het verslag over hun prestatie. Sociaal angstige individuen in de SFEP groep bleken minder positieve gevoelens over hun prestatie te hebben dan sociaal angstige individuen in de OFEP groep en dan de proefpersonen uit beide controlegroepen. Daarnaast bleek ook dat hoog sociaal angstige proefpersonen met hoge PEP scores zichzelf als negatiever evalueerden in de interactie. Overeenkomend met de theorie van Clark en Wells (1995) blijkt uit deze onderzoeken dat PEP een in stand houdende rol bij sociale angststoornissen speelt. Met de besproken resultaten tot nu toe wordt de maladaptiviteit van SFEP aangegeven. Uit ander onderzoek naar rumineren in relatie tot depressie is gebleken dat rumineren en zelf gerichte aandacht niet altijd een maladaptieve werking heeft, maar afhankelijk van de manier waarop gerumineerd wordt dit ook een adaptieve werking kan hebben voor een individu met een depressieve stoornis (Watkins & Teasdale, 2004). Er werd in hun onderzoek onderscheid gemaakt tussen twee vormen van rumineren, namelijk Analytisch Self Focused Rumination (ASFR) en Experiental Self Focused rumination (ESFR). ASFR wordt gekarakteriseerd door abstract, conceptueel en evaluatief nadenken over het eigen gevoel terwijl er bij ESFR meer gefocust wordt op directe ervaring van gevoelens. In het volgende onderzoek werd gekeken of deze verschillende manieren van Self Focussed Processing ook een adaptieve werking zouden hebben voor een individu met sociale angststoornis (Vassipolous, 2008). Proefpersonen werden willekeurig toegeschreven aan een conditie waar een ASFR of een ESFR 10

11 manipulatietaak gegeven werd en stemming en gedachtegang uitgevraagd werd. De twee verschillende vormen van Self Focused denken blijken twee verschillende effecten op stemming en cognitie te hebben bij hoog angstige proefpersonen. Experiental Self Focused rumination blijkt adaptief te zijn omdat dit de angst verminderde en resulteerde in meer positieve gedachten terwijl Analytisch Self Focused Rumination maladaptief bleek te zijn. Wanneer sociaal angstige proefpersonen gevraagd werd op een non analytisch manier hun symptomen te ervaren rapporteerden zij meer positieve gedachte dan wanneer er analytisch nagedacht werd. Bij hoog angstige proefpersonen reduceerde de angststemming in de ESFR conditie terwijl er in de ASFR conditie geen verandering plaatsvond. Terwijl voorgaande onderzoek keek naar het onderscheid van twee verschillende manieren van processing keek het onderzoek van Morgan en Banerjee (2008) inhoudelijk naar PEP door de inhoud van PEP te manipuleren na een sociale interactie. Aansluitend aan Vassipoulos (2008) werd in hun experiment twee soorten responsstijlen binnen het verwerken van zelf relevante informatie geïnduceerd. De eerste stijl was de rumination responsstijl waarbij veelal passief en herhaaldelijk over de oorzaken en consequenties of gevoelens gedacht wordt. De tweede was de reflectieve respons stijl waarbij het individu vooral een open en accepterende houding heeft over negatieve gedachtes en deze kan exploreren zonder zichzelf negatief te beoordelen. Individuen met een hoge sociale angst die aan een ruminitieve respons stijl doen na een sociale gebeurtenis bleken hogere niveaus van angst te hebben dan hoog sociaal angstige individuen die een reflectieve respons stijl hebben en dan laag angstige individuen van beide respons stijlen. Uit voorgaande paragraaf bleek er een samenhang te zijn tussen PEP en sociale angststoornissen. Met de gevonden resultaten uit de onderzoeken beschreven in deze paragraaf die experimenteel van aard zijn kunnen we sterkere conclusies trekken over de causale rol van PEP op sociale angststoornissen. Overeenkomend met de theorie van Clark en Wells (1995) is er goede evidentie gebleken dat rumineren een rol speelt bij de in stand houding van sociale angststoornissen bij hoog angstige individuen. Niet alleen de inhoud van rumineren speelt een rol maar ook de respons stijl na een sociaal evaluatieve situatie en hoe hierover nagedacht wordt speelt een belangrijke rol bij de in stand houding van angst. Daarnaast is uit de laatste twee onderzoeken gebleken dat rumineren indien op de juiste manier toegepast adaptief kan zijn. 11

12 Met de kennis opgedaan uit voorgaande onderzoeken over de aspecten van PEP en zijn rol bij de in stand houding van sociale angst kan er rekening gehouden worden met de juiste interventies bij behandeling. Als het aanleren van de adaptieve respons stijl opgenomen zou worden in de behandeling van een hoog sociaal angstige individu die een ruminitieve respons stijl heeft, zou zijn of haar angsten kunnen afnemen en de in stand houdende factor doorbroken kunnen worden. In de volgende paragraaf wordt besproken welke behandelingen tot dusver effectief zijn gebleken bij het behandelen van sociale angststoornissen. Gekeken wordt of na deze effectieve behandelingen van sociale angststoornis ook PEP afneemt. Afname van PEP na effectieve behandelingen van sociale angststoornis Uit de besproken onderzoeken blijkt dat tijdens PEP verschillende manieren van rumineren plaatsvinden en dat deze manieren van het evalueren van een eerder plaatsgevonden situatie ervoor zorgen dat PEP een adaptieve of maladaptieve werking kan hebben voor het sociaal angstige individu. In deze paragraaf zal er gekeken worden naar effectief gebleken behandelingen voor sociale angst met daarbij de focus op de tot nu toe besproken in stand houdende rol van PEP. Als het klopt dat PEP conform met de voorheen besproken onderzoeken en het model van Clark en Wells (1995) inderdaad een in stand houdende rol van sociale angst vervult dan zou PEP met deze effectieve behandelingen voor sociale angst afnemen. Als dit psychologische proces van negatieve zelfwaardering en negatieve evaluatie tijdens PEP afneemt na behandeling zou dit tot gevolg kunnen hebben dat een sociaal angstige individu in toekomstige sociale situaties minder angst ervaart en zo zou de in stand houdende rol van rumineren doorbroken kunnen worden. Bij proefpersonen met een sociale angststoornis en proefpersonen uit een controle groep werd de relatie tussen zelf waardering van prestatie en Post Event rumination na het houden van een toespraak en naar het effect van behandeling op deze variabelen onderzocht. Na behandeling bleek dat bij de proefpersonen met een sociale angst sprake was van positievere waardering van prestatie dan voor de behandeling. Daarnaast werd er minder vaak gerumineerd dan voor de behandeling bij sociaal angstige proefpersonen die voorheen hun prestatie als slechter zagen dan de proefpersonen uit de controlegroep en die meer frequent aan negatieve rumination deden dan de controlegroep (Abott & Rapee, 2004). Uit dit onderzoek is evidentie gebleken voor de besproken verwachtte afname van PEP na het aanbieden van effectieve behandeling voor 12

13 sociale angst en daarmee is er sterke evidentie voor de in stand houdende rol van PEP. Om te onderzoeken hoe PEP sociale angst in stand houdt wordt er met het volgende onderzoek ingegaan op welke interventies binnen behandeling effectief zijn. Sociaal angstige proefpersonen werden in het onderzoek van Rapee, Gaston en Abott (2009) toegewezen aan één van de volgende drie behandelingen; A) Traditionele Cognitieve Gedragstherapie (CGT) bestaande uit cognitieve herstructurering en in vivo exposure. B) Enhanced Treatment (ET) bestaande uit dezelfde interventies maar waarbij meer cognitief ingegaan wordt op de in vivo exposures, door o.a. het gebruik van hypothesetesten. C) Stressmanagment waarbij de cliënt geleerd wordt stress te managen, relaxatietraining, timemanagement en problem solving wordt getraind maar niet specifiek in sociale dreigsituaties en angsten. Zij concludeerden dat ET superieur aan de traditionele CGT is bij het behandelen van sociale angst en dat de traditionele CGT op zijn beurt weer superieur is aan non specifieke stress management. Ook hier tonen de resultaten dat PEP een in stand houdende rol speelt bij sociale angst. Clark en Wells (1995) benoemden een sociaal angstige individu zichzelf in een sociale situatie als sociaal object ziet en hierbij een negatieve zelf focus wordt gezien als reflectief voor hoe anderen over het individu denken in die situatie. Bij ET worden deze irreële cognities besproken door het gebruik van hypothese testen om vervolgens de cognities te herstructureren. Na het volgen ET houdt de angst van het sociaal angstige individu geen stand omdat PEP afgenomen is en de inhoud van de overgebleven PEP geherstructureerd werd. Uit het hiervoor besproken onderzoek blijkt dus dat ET een behandeling is die wel effect heeft op de symptomen van sociale angststoornis maar er is daarbij geen gebruik gemaakt van een controle groep. Hier is in het volgende onderzoek wel op gecontroleerd door gebruik te maken van en wachtlijst controle groep om te kijken of PEP afneemt als gevolg van individuele- of groep CBT of een andere reden heeft. Het tweede doel van dit onderzoek was achterhalen wat de impact is van PEP op respons op behandeling. PEP bleek de respons op behandeling te verminderen en ook nam PEP af na behandeling (Price en Andersson, 2011). Uit bovenstaande resultaten blijkt dat niet alleen de waardering van eigen prestatie bij het houden van een toespraak positiever wordt na het krijgen van behandeling maar ook blijkt dat de frequentie van het rumineren bij sociaal angstige individuen afneemt na behandeling. PEP neemt in de context van effectieve behandelingen voor sociale angst af. Het individu met 13

14 een sociale angststoornis rumineerd minder na het bijwonen van een sociale situatie door de aangeboden interventies van de behandelingen. Hierdoor wordt de vicieuze cirkel van angst doorbroken. Doordat er minder wordt gerumineerd houdt de angst voor een toekomstig situatie geen stand meer. Naast de besproken afname van frequentie van rumineren vind er ook verandering plaats in zelfwaardering. Het model van Clark en Wells (1995) benoemd hoe mensen met een sociale stoornis negatieve zelfgerichte aandacht en negatieve evaluatie van eigen prestatie hebben terwijl zij de sociale situatie na afloop herkauwen. Deze inhoud van PEP verandert ook na aanbieding van effectieve behandeling voor sociale angststoornis. Doordat de frequentie en inhoud van PEP afneemt na deze interventies wordt de angst bij het individu met sociale angst niet meer in stand gehouden. Conclusie In dit literatuuroverzicht is er gekeken naar de rol van post event processing (PEP) bij de in stand houding van sociale angststoornissen. Sociale angststoornis heeft een hoge prevalentie cijfer en onderzoek naar de rol van PEP bij de in stand houding van sociale angst zou deze cijfers kunnen doen dalen. Bij gebleken evidentie voor deze in stand houdende rol kan namelijk een genuanceerder interventie aangaande PEP bij sociale angst ontwikkeld worden en de vicieuze cirkel van angst doorbroken worden bij mensen met een sociale angststoornis. De besproken onderzoeken in dit literatuuroverzicht hebben aangetoond dat PEP een in stand houdende rol bij hoog sociaal angstige individuen speelt. Ook wanneer er op depressie gecontroleerd was bleek sociale angst gerelateerd aan negatief rumineren over de sociale gebeurtenis. Niet alleen inhoud, maar ook de respons stijl na een sociaal evaluatieve situatie bleek een belangrijke rol te spelen bij de in stand houding van angst. Wanneer het individu met sociale angst op een passieve en herhaaldelijk manier over de oorzaken en consequenties van een gebeurtenis in een sociale situatie dacht ervoer deze meer angst dan als er op een reflectieve open en accepterende manier over de situatie nagedacht werd. Daarnaast werd er verschil gevonden in de mate van angst bij afhankelijk van waar de aandacht op gericht werd tijdens PEP. Als er sprake was van zelfgerichte aandacht ervoer men meer angst dan als de aandacht op een ander werd gericht terwijl er gerumineerd werd. Deze zelfgerichte aandacht bleek echter niet altijd maladaptief te zijn. Wanneer een individu met sociale angst abstract, conceptueel en evaluatief nadacht over zijn of haar eigen gevoel werd er meer angst 14

15 ervaren dan wanneer het individu zich meer bezighield met directe ervaring van gevoelens. Deze Experiental Self Focused manier van rumineren zorgde naast afname van angst ook voor positievere gedachtes over zelfwaardering. Hieruit is naast het uit eerder onderzoek gebleken adaptiviteit van rumineren bij depressie, rumineren ook adaptief gebleken voor de sociale angststoornis. Naast afname van angst tijdens PEP en verandering van inhoud bleek ook de frequentie van het rumineren na een sociale situatie af te nemen na behandeling. Dit bevestigt de in stand houdende rol van PEP op sociale angststoornis binnen een sociaal angstige individu. De resultaten van de besproken onderzoeken bevestigen de in de theorie en in de cognitieve modellen van sociale angst besproken negatieve invloed van het zelf zien als sociaal object en negatieve zelfwaardering van prestatie in ambigue sociale situaties van een individu met sociale angststoornis. Een individu met sociale angst die na een sociale situatie rumineert op een maladaptieve abstracte manier en met negatieve waardering van eigen prestatie aan de sociale situatie terug denkt houdt zijn angst in stand voor toekomstige situaties. De angstige cognities over eigen prestatie worden gezien als reflectief van anderen in de situaties en de sociale situatie wordt aan een lijst van mislukkingen toegevoegd. Hierdoor creëert het individu ook vooraf aan sociale situaties al allerlei ideeën van mogelijke slecht aflopende situaties, gebaseerd op deze in het verleden als negatief ervaren situaties en komt het sociaal angstige individu in een vicieuze cirkel van aanhoudende angst terecht. Wanneer het sociaal angstige individu in een sociaal ambigue situatie terecht komt zal deze de bestaande negatieve waardering van vorige situaties meenemen bij het evalueren van eigen prestaties in deze nieuwe situatie. Als dit proces van PEP niet doorbroken wordt door naast de frequentie af te doen nemen, deze irreële cognities te herstructureren op zo een manier dat de zelfwaardering positiever wordt, houdt de angst bij het individu in stand. Er zijn een aantal beperkingen bij de besproken onderzoeken in dit literatuuroverzicht. Er is veel literatuur te vinden over de correlationele relaties tussen PEP en sociale angst, maar PEP is weinig experimenteel gemanipuleerd. Bij de in dit literatuuroverzicht besproken experimentele onderzoeken is geen gebruik gemaakt van sterke controlegroepen. Afleiding werd geïnduceerd bij de controle conditie wat niet een neutrale conditie als vergelijking groep biedt. Daarnaast is in het onderzoek van Price en Andersson (2011) gebruik gemaakt van een wachtlijst conditie als controle groep, maar de behandelingen uit dit onderzoek waren niet 15

16 duidelijk en specifiek op PEP gericht. In het onderzoek van Morgan en Banerjee (2008), Brozkovic en Heimberg (2011) en Vassipolous (2008) is er helemaal geen gebruik gemaakt van een controlegroep. Omdat de gevonden experimentele onderzoeken in dit literatuuroverzicht wel hele sterke bevindingen hebben en overeenkomen met gebruikte theorieën en cognitieve modellen over sociale angststoornissen is het echter van groot belang om PEP verder te onderzoeken en te manipuleren om te achterhalen waarom het construct meer in detail zijn titel als in stand houdende factor in sociale angststoornis verdient. Bij gebruik van een controlegroep is het daarbij van belang om proefpersonen erin te betrekken die ook met een sociale angststoornis kampen in dezelfde opzet als het besproken onderzoek van Price en Andersson (2011) met een wachtlijst echter specifieker gericht op PEP. Daarnaast is er bij de meeste studies gebruik gemaakt van een hoger percentage aan vrouwen. Uit eerder onderzoek naar rumination bij depressie is gevonden dat vrouwen in een hogere mate deelnemen aan rumineren hiervoor is niet gecontroleerd bij bovenstaande studies. Dit zelfde verschil zou gevonden kunnen worden bij PEP na een sociale situatie. Verder onderzoek zou in kunnen gaan op het manipuleren van de verschillende respons stijlen en herstructurering van inhoud. Gedacht kan er worden aan het toekennen van individuen met een sociale angststoornis die op een maladaptieve manier rumineren aan ofwel behandeling of wachtlijst conditie. De manipulatie zou dan zijn het aanbieden van een behandeling gericht op een adaptieve reflectieve respons stijl en het aanleren van positieve zelfwaardering en evaluatie van sociale situaties om te onderzoeken of de angst van het sociaal angstige individu daadwerkelijk zou afnemen. Hierbij is het interessant te kijken of deze na behandeling positievere zelfwaardering en evaluatie van prestatie aanhoudend is over een langere tijd door middel van follow up onderzoek. PEP is een in stand houdende factor van sociale angststoornissen die na het aanbieden van effectieve behandeling afneemt. Als uit verder onderzoek blijkt dat interventies specifiek gericht op de verschillende responsstijlen en de inhoud van PEP in sociale angststoornis PEP doen afnemen, kan de vicieuze cirkel van angst bij een individu met sociale angststoornis doorbroken worden en kan het individu zonder angst uitkijken naar toekomstige sociale situaties. 16

17 Literatuurlijst Abbott, M. J., & Rapee, R. M. (2004). Post-event rumination and negative self-appraisal in social phobia before and after treatment. Journal of Abnormal Psychology, 113, Brozovich, F. & Heimberg, R. G. (2008). The relationship of post-event processing to selfevaluation of performance in social anxiety. Behavior Therapy, 42, Clark, D.M. & Wells, A. (1995). Acognitive model of social phobia Cody, M. W. & Teachman, B. A. Post-event processing and memory bias for performance feedback in social anxiety. Journal of Anxiety Disorders 24, Dannahy, L. & Stopa, L. (2007). Post-event processing in social anxiety. Behaviour Research and Therapy 45, Edwards, S. L., R. M. Rapee, et al. (2003). Postevent rumination and recall bias for a social performance event in high and low socially anxious individuals. Cognitive Therapy and Research 27,

18 Ehring, T. & Watkins E.R. (2008). Repetitive negative thinking as a transdiagnostic process. The International Journal of Cognitive Therapy 3, Kocovski, N. L., N. S. Endler, et al. (2005). Ruminative coping and post-event processing in social anxiety. Behaviour Research and Therapy 43, Laposa, J. M. & Rector, N. A. A prospective examination of predictors of post-event processing following videotaped exposures in group cognitive behavioural therapy for individuals with social phobia. Journal of Anxiety Disorders 25, Makkar, S. R. & Grisham, J. R. The predictors and contents of post-event processing in social anxiety. Cognitive Therapy and Research 35, Morgan, J. & Banerjee, R. (2008). Post-event processing and autobiographical memory in social anxiety: The influence of negative feedback and rumination. Journal of Anxiety Disorders 22, Price, M. & Anderson, P. L. The impact of cognitive behavioral therapy on post event processing among those with social anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy 4, Rapee, R. M., J. E. Gaston, et al. (2009). Testing the efficacy of theoretically derived improvements in the treatment of social phobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology 7, Schmitz, J., M. Kraemer, et al. Post-event processing in children with social phobia. Journal of Abnormal Child Psychology 38, Vassilopoulos, S. P. (2008). Social anxiety and ruminative self-focus. Journal of Anxiety Disorders 22, Watkins, E. & Teasdale, J.D. (2004). Adaptive and maladaptive self-focus in depression. Journal of Affective Disorders 82,

19 Wong, Q. J. J. & Moulds M. L. (2009). Impact of rumination versus distraction on anxiety and maladaptive self-beliefs in socially anxious individuals. Behaviour Research and Therapy 47,