Mortaliteit van electieve chirurgie bij aneurysma s van de abdominale aorta

Transcriptie

1 Onderzoek Mortaliteit van electieve chirurgie bij aneurysma s van de abdominale aorta Maarten J. van der Laan, Ron Balm, Jos A.P. van der Sloot, Markus W. Hollmann, Jim A. Reekers en Dink A. Legemate Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Het berekenen van de postoperatieve mortaliteit van patiënten die een electieve operatie voor een asymptomatisch aneurysma aortae abdominalis (AAA) ondergingen in het AMC. Deze cijfers werden vergeleken met nationale cijfers en met gegevens uit de literatuur. Retrospectieve cohortstudie. Retrospec tieve analyse van alle patiënten die een elec tieve open of endovasculaire inter ventie ondergingen in verband met een asymptomatisch aneurysma van de infrarenale abdominale aorta 5,5 cm in de periode In de studieperiode werden in totaal 34 patiënten elec tief aan een abdominaal aneur ysma van de aor ta geopereerd (19 conventionele en 104 endovasculaire interventies). In deze periode zijn 3 (1,3%) patiënten overleden gedurende hun opname dan wel binnen 30 dagen na de interventie. Van de 73 patiënten 75 jaar overleden er (,7%). Geen van de overleden patiënten werd endovasculair behandeld. De gepresenteerde cijfers van electieve aneurysmachirurgie in het AMC zijn gunstig in vergelijking met de gepubliceerde landelijke mortaliteitcijfers van meer dan 5% voor patiënten 65 jaar en meer dan 10% voor patiënten 75 jaar. Wegens het ontbreken van gerandomiseerde trials voor behandeling van aneurysma s 5,5 cm zijn er veel onzekerheden over de met een operatie te behalen overlevingswinst. Het is voor elke kliniek belangrijk de zorg rondom electieve aneurysmachirurgie zo in te richten dat de mortaliteit minimaal is. Een goed op elkaar ingespeeld behandelteam en zorgvuldige patiëntenselectie zijn daarbij belangrijke factoren. Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Afd. Chirurgie: dr. M.J. van der Laan, chirurg; dr. R. Balm, vaatchirurg; prof.dr. D.A. Legemate, vaatchirurg-epidemioloog. Afd. Intensive Care: dr. J.A.P. van der Sloot, cardioloog-intensivist. Afd. Anesthesiologie: prof.dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog. Afd. Radiologie: prof.dr. J.A. Reekers, interventieradioloog. Contactpersoon: prof.dr. D.A. Legemate (d.a.legemate@amc.uva.nl). Preventieve chirurgie van een asymptomatisch aneurysma aortae abdominalis (AAA) vraagt om een zorgvuldige afweging. Er bestaan duidelijke aanwijzingen dat de ruptuurkans van een aneurysma sterk oploopt met het toenemen van de diameter. 1, Uit eerder onderzoek is gebleken dat een preventieve operatie voor een asymptomatisch AAA < 5,5 cm wegens de geringe kans op ruptuur meer risico dan voordeel oplevert voor de patiënt. 1, Recentelijk zijn data uit een Nederlandse landelijke registratie gepubliceerd over de postoperatieve mortaliteit van electieve aneurysmachirurgie. Uit deze, al wat oudere, data blijkt dat de postoperatieve mortaliteit van electieve aneurysmachirurgie in Nederland in 1997 en in 000 ruim boven 10% lag voor mannen en vrouwen > 75 jaar. Voor patiënten > 80 jaar was de mortaliteit > 0%. 3 Alleen bij een zeer hoog ruptuurrisico zou electieve behandeling voor deze patiënten dus een verantwoorde keuze zijn. De postoperatieve mortaliteit bij mannen van en jaar bedroeg respectievelijk 5,0 en 6,8%; bij vrouwen was deze respectievelijk 3,8 en,7%. Uit buitenlandse individuele ziekenhuisseries is bekend dat voor de gehele populatie het gemiddelde mortaliteitsrisico rondom een electieve AAA-operatie < 5% is. 4-6 Het is voor ziekenhuizen van belang inzicht te hebben in de eigen postoperatieve mortaliteit van electieve aneurysmachirurgie. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 01;156:A434 1

2 Het totaal aantal per jaar verrichte AAA-operaties in een ziekenhuis is sinds 004 een prestatie-indicator voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Mortaliteit hoeft daarbij niet gemeld te worden. Het doel van het invoeren van deze prestatie-indicator was het inzichtelijk maken van de patiëntrisico s en het vergroten van de patiëntveiligheid. Sinds het invoeren van deze indicator analyseren wij aan het einde van ieder jaar retrospectief het aantal geopereerde patiënten en de postoperatieve mortaliteit. Het doel van dit onderzoek is om onze postoperatieve mortaliteit bij aneurysmachirurgie te vergelijken met de gegevens uit de literatuur en in het bijzonder te vergelijken met de gegevens uit de nationale registratie. 3 Patiënten en methoden De gegevens van alle patiënten met een asymptomatisch aneurysma van de infrarenale abdominale aorta 5,5 cm die een electieve open of endovasculaire interventie ondergingen in de periode , werden retrospectief verzameld. Ook patiënten met een juxtarenaal aneurysma, waarvoor suprarenale afklemming met een infrarenale anastomose tijdens de operatie noodzakelijk was, werden geïncludeerd. Patiënten met suprarenale en thoracale aneurysma s werden niet geïncludeerd. Datacollectie vond plaats door alle patiënten aan wie in de aangegeven periode een bepaalde operatiecodering was verbonden in het elektronische ziekenhuisinformatiesysteem te identificeren. In dit systeem worden operaties, inclusief de verslagen en ontslagbrieven, prospectief vastgelegd. Omdat wij verwachtten dat dezelfde operatie op verschillende manieren gecodeerd zou kunnen zijn, werden alle operatiecodes met een centrale vaatreconstructie of een interventie aan de aorta en de iliacale arteriën beoordeeld. Op basis van het operatieverslag en de ontslagbrief werd beoordeeld of het een electieve interventie betrof van een asymptomatisch AAA. Bij twijfel of bij ontbreken van deze gegevens werd de papieren status beoordeeld. Alle patiënten die een interventie ondergingen in verband met een symptomatisch nietgeruptureerd of geruptureerd aneurysma, werden wel geïdentificeerd maar niet meegenomen in de huidige analyse. Mortaliteit werd gedefinieerd als overlijden binnen 30 dagen na de interventie en ziekenhuismortaliteit, overlijden gedurende de opname waarin de interventie plaats vond. Indien een patiënt binnen 30 dagen ontslagen was uit het ziekenhuis en geen follow-upgegevens beschikbaar waren, werden deze gegevens achterhaald bij de huisarts of de verwijzende specialist uit een ander ziekenhuis. Onafhankelijk van elkaar extraheerden onderzoekers het type operatie, de aard van het aneurysma (asymptomatisch of symptomatisch) en de postoperatieve mortaliteit. Verschillen in data-extractie werden opnieuw bekeken en besproken. Indien noodzakelijk werd extra informatie opgevraagd; een patiënt werd daarna op basis van consensus wel of niet geïncludeerd. Van elke patiënt werd de leeftijd, het geslacht, de operatiedatum, het operatietype en de Glasgow-aneurysmascore achterhaald en of de patiënt na 30 dagen nog in leven was. De Glasgowaneurysmascore is een perioperatieve risicoscore waarin de leeftijd, de nierfunctie en de cardiale en cerebrovasculaire voorgeschiedenis zijn verwerkt. Resultaten Tijdens de studieperiode werden in totaal 441 patiënten aan een abdominaal aneurysma van de aorta geopereerd; van hen ondergingen er 34 een electieve interventie. De mediane leeftijd van deze groep was 71,1 jaar (spreiding: 57,8-80,3). De patiëntkenmerken zijn weergegeven in tabel 1. Bij 4 patiënten (10%) betrof het een correctie van een juxtarenaal aneurysma. TABEL 1 Gegevens van patiënten met asymptomatische abdominale aneurysma s van de aorta 5,5 cm die electief geopereerd werden in het AMC in de periode kenmerken leeftijdscategorie geslacht; n behandeling; n conventioneel endovasculair 54 jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar 85 jaar totaal aantal overledenen; n NED TIJDSCHR GENEESKD. 01;156:A434

3 Het aantal electieve interventies gedurende de studieperiode staat vermeld in tabel. In de gehele beschreven periode behoorde de endovasculaire behandeling tot de standaard electieve interventiemogelijkheden. Door de jaren heen varieerde het aandeel endovasculaire behandelingen van 1-63%, afhankelijk van de anatomische kenmerken van de patiënten (zie tabel ). In de gehele studieperiode overleden 3 van de 34 patiënten binnen 30 dagen na de interventie (tabel 3). Het gemiddelde mortaliteitsrisico is daarmee 1,3% (95%-BI: 0,3-3,8). Van de 73 patiënten 75 jaar zijn er overleden (mortaliteitsrisico:,7%). Geen van de patiënten die endovasculair waren behandeld, was overleden. Van alle patiënten kon de mortaliteit worden achterhaald. Beschouwing Uit de resultaten van electieve aneurysmachirurgie in het AMC blijkt een lage postoperatieve mortaliteit van 1,3%. Ook de mortaliteit van patiënten 75 jaar was aanvaardbaar laag (,7%). De meest recent gepubliceerde landelijke data laten voor bepaalde patiëntcategorieën (patiënten 75 jaar) een mortaliteit zien van ruim boven de 10%. 3 Ontwikkelingen in mortaliteitscijfers van aneurysmachirurgie Al eerder publiceerden wij mortaliteitsgegevens, maar toen alleen met betrekking tot open-aneurysmachirurgie in ons ziekenhuis, over de periode De mortaliteit bedroeg toen,% (5/9). 8 Over een periode van 17 jaar is de mortaliteit in het AMC dus stabiel gebleven en heeft de invoering van endovasculaire behandelingen niet geleid tot een daling hiervan. Dit is voornamelijk te verklaren door het feit dat het mortaliteitsrisico voor open chirurgie al laag was. Hierdoor is er geen duidelijk effect waarneembaar van de introductie van de endovasculaire behandeling. 9 De invoering van endovasculaire behandeling zal gezien het minimaal invasieve karakter, zeker van invloed zijn geweest op de daling van het landelijke mortaliteitscijfer bij aneurysmachirurgie. 10 Het is onduidelijk in hoeverre patiëntselectie een rol heeft gespeeld bij het reduceren van de postoperatieve mortaliteit. Dergelijke gegevens zouden relevant zijn, maar vereisen uitgebreide registratiesystemen die momenteel in Nederland nog niet in gebruik zijn. Wel of niet opereren Vaak wordt op onze polikliniek aan oude patiënten en patiënten met een hoog risico op mortaliteit (bijvoorbeeld patiënten met een hoog cardiaal risico en een sterk gecompromitteerde nierfunctie) geadviseerd zich niet te laten opereren, omdat de risico s van een preventieve operatie niet opwegen tegen de voordelen. De mediane Glasgow-aneurysmascore van onze patiëntenpopulatie (80; spreiding: 65-93) laat echter zien dat deze selectie niet leidt tot een patiëntpopulatie die alleen uit laagrisicopatiënten bestaat (zie tabel ). De gemiddelde Glasgow- TABEL Gegevens over chirurgische interventies bij patiënten met asymptomatische abdominale aneurysma s van de aorta 5,5 cm in het AMC per kalenderjaar kenmerken jaartal AAA-operaties; n non-electieve AAA-operaties; n electieve AAA-operaties; n GAS alle electieve AAA-operaties; mediaan 8 (67-95) 81 (67-88) 83 (70-94) 81 (66-95) 79 (69-91) 76 (59-85) 73 (6-81) 80 (65-93) (spreiding*) conventionele operatie; n GAS conventionele operaties; mediaan 76 (66-94) 75 (4-85) 81 (69-90) 77 (65-94) 78 (64-89) 77 (57-85) 76 (63-81) 76 (59-90) (spreiding*) endovasculaire operatie; n GAS endovasculaire operaties; mediaan 86 (77-96) 8 (73-9) 86 (77-101) 91 (76-96) 79 (73-91) 75 (69-86) 7 (63-80) 8 (70-94) (spreiding*) aantal overledenen na alle electieve AAAoperaties AAA = aneurysma aortae abdominalis; GAS = Glasgow-aneurysmascore (= leeftijd in jaren + 7 voor myocardiale ziekten + 10 voor cerebrovasculaire ziekte + 14 voor renale ziekte). * Spreiding: 10-90%. NED TIJDSCHR GENEESKD. 01;156:A434 3

4 aneurysmascore kwam ongeveer overeen met andere studies waarbij gebruik werd gemaakt van deze score. Dat patiënten die electief geopereerd worden aan een abdominaal aneurysma erg kwetsbaar zijn, blijkt in het bijzonder bij van de 3 overleden patiënten; zij stierven na een cascade van complicaties die ontstonden na een nabloeding. Ondanks zorgvuldige selectie hebben geopereerde patiënten beperkt reserves om een complicatie het hoofd te kunnen bieden. Indicatiestelling Het opereren van een asymptomatisch aneurysma van de abdominale aorta is volledig gericht op de preventie van vroegtijdig overlijden als gevolg van een ruptuur. Aan preventieve hoogrisicochirurgie bij asymptomatische patiënten gaat een zorgvuldige overweging vooraf die op de patiënt afgestemd moet zijn. 11,1 Hierbij dient de ingeschatte postoperatieve mortaliteit en morbiditeit van de interventie afgezet te worden tegen de geschatte potentiële overlevings- en gezondheidswinst voor de patiënt. Eind jaren 90 van de vorige eeuw werd in afzonderlijke trials uit de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk vastgesteld dat een electieve interventie bij patiënten met aneurysma s < 5,5 cm geen betere overlevingscijfers geeft dan conservatieve therapie., Wij operen deze patiënten daarom in principe niet. Recentelijk is aangetoond dat ook met endovasculaire behandeling de mortaliteit onder patiënten met kleine aneurysma s niet afneemt. 14,15 Daarnaast is er ook geen overlevingswinst te behalen met de endovasculaire behandeling bij patiënten met een AAA 5,5 cm en ernstige comorbiditeit. 16 Bij patiënten met een laag of gemiddeld risico is de overlevingswinst van endovasculaire behandeling ten opzichte van conservatieve therapie onduidelijk doordat gerandomiseerd onderzoek ontbreekt. Overlevingswinst Uit verschillende niet-gerandomiseerde studies is gebleken dat de ruptuurkans en de groeisnelheid van een aneurysma duidelijk toenemen met de diameter In het algemeen wordt daarom aangenomen dat bij patiënten met een infrarenaal aneurysma 5,5 cm overlevingswinst te behalen is. De meeste studies die ruptuurrisico en daarmee mogelijke overlevingswinst beschrijven, zijn echter studies met bewijskracht niveau 4 (observationele studies zonder controlegroep). 1 Er zijn studies met bewijskracht niveau b (prospectieve, niet-gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studies) die een jaarlijks ruptuurrisico voor abdominale aneurysma s van 5-6 en 6-7 cm beschrijven van respectievelijk 6,5 en 9%. 16, De grootte van de mogelijke winst van een operatie is afhankelijk van het operatierisico, het ruptuurrisico en de levensverwachting. De vaatchirurg moet de indicatie voor een operatie stellen op basis van het ruptuurrisico en de levensverwachting. In tegenstelling tot ruptuurrisico en levensverwachting is het operatierisico een parameter die wél beïnvloed kan worden en daarom de belangrijkste waarop winst te behalen valt. Er bestaat een verband tussen postoperatieve mortaliteit en ziekenhuisvolume (het aantal procedures per jaar in een ziekenhuis), chirurgvolume (het aantal procedures TABEL 3 Gegevens van 3 patiënten die overleden na een electieve operatie aan een asymptomatisch abdominaal aneurysma van de aorta 5,5 cm in het AMC in de periode patiënt kenmerken leeftijd, in jaren geslacht GAS dagen tot overlijden* gegevens omtrent overlijden EMD door cardiale ischemie waarvoor reanimatie; ernstige postanoxische schade, waarna abstinerend beleid nabloeding waarvoor reoperatie gevolgd door MOF, DIS, darmischemie, perifere embolieën, logesyndroom van het linker been en A.-spinalis-anteriorsyndroom waarna abstinerend beleid nabloeding waarvoor relaparotomie gevolgd door acuut nierfalen, perifere embolieën, atriumfibrilleren, aspiratiepneumonie en ischemie van het rechter been waarna abstinerend beleid GAS = Glasgow-aneurysmascore; EMD = electromechanische dissociatie; MOF = multipel orgaanfalen; DIS = diffuse intravasale stolling * Aantal dagen van operatie tot en met overlijden. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 01;156:A434

5 per jaar van een chirurg) en de zorg op de Intensive Care. 3-5 Wij vinden het daarom belangrijk om multidisciplinaire zorg rond aneurysmachirurgie te optimaliseren om zo de postoperatieve mortaliteit te verlagen. In de literatuur worden geen uitspraken gedaan over hoe deze zorg het beste georganiseerd kan worden. In ons ziekenhuis worden de patiënten door vaatchirurgen geopereerd die deze operaties regelmatig verrichten. Dat houdt in dat alle electieve en spoedinterventies, open dan wel endovasculair door 1 van de 5 vaatchirurgen gedaan werden. De anesthesisten hebben ruime ervaring in de zorg voor hoogrisicovaatpatiënten en patiënten worden na open chirurgie postoperatief minimaal 1 nacht bewaakt op een level III intensive care. In geval van een endovasculaire procedure maakt een ervaren interventieradioloog standaard deel uit van het interventieteam. Conclusie Leerpunten Er bestaat bewijs dat endovasculaire dan wel open chirurgie geen overlevingswinst geeft bij een asymptomatisch aneurysma aortae abdominalis (AAA) < 5,5 cm. Er is onduidelijkheid over hoeveel levenswinst te behalen is met electieve abdominale-aneurysmachirurgie en welke subgroepen patiënten baat hebben bij chirurgie. De landelijke mortaliteit van electieve chirurgie bij een AAA > 5,5 cm is voor met name oudere patiënten hoog. Optimalisering van de multidisciplinaire zorg rondom electieve abdominale-aneurysmachirurgie verlaagt waarschijnlijk de mortaliteit. Beperkingen Uiteraard kent ons onderzoek beperkingen. Zo gaat het om een retrospectieve studie en bestaat de mogelijkheid dat door er de manier van data-extractie patiënten gemist zijn, omdat hun operatie een code kreeg die wij niet voorzien hadden. Daarnaast hebben wij in de huidige analyse alleen ziekenhuismortaliteit en mortaliteit na 30 dagen meegenomen. Ernstige postoperatieve morbiditeit is in de huidige analyse buiten beschouwing gelaten. Uit onze eerdere analyse van electieve open-aneurysmachirurgie kwam naar voren dat het percentage ernstige complicaties op,1% lag. 6 De getallen uit de landelijke mortaliteitsregistratie zijn een overschatting van de mortaliteit van de electief geopereerde asymptomatische aneurysma s. Dat komt doordat de aard van het aneurysma asymptomatisch, symptomatisch of met een contained ruptuur (ruptuur door omliggende structuren bedwongen) niet wordt meegenomen in de landelijke registratie. Hiermee moet rekening gehouden worden wanneer onze gegevens vergeleken worden met de landelijke cijfers. Daarnaast kunnen mortaliteitscijfers uit 1 centrum vertekend zijn, omdat het een sterk geselecteerde patiënten groep kan betreffen, en daardoor lager zijn dan de landelijke cijfers. 7 De gepresenteerde mortaliteitscijfers van electieve aneurysmachirurgie in het AMC zijn gunstig in vergelijking met de gepresenteerde landelijke cijfers. Er bestaat nog veel onduidelijkheid over hoeveel overlevingswinst kan worden behaald met chirurgische interventie bij patiënten met een asymptomatisch abdominaal aorta-aneurysma. Ook is niet bekend welke subgroepen patiënten hier meer baat bij zouden kunnen hebben. Voor elke kliniek is het in ieder geval belangrijk de zorg rondom electieve aneurysmachirurgie te optimaliseren om zo de mortaliteit te verlagen. Lobna Belghazi, co-asssistent, en Fabienne D. Simonis, co-assistent, controleerden de data-extractie. Belangenconflict: het instituut waarvoor D.A. Legemate werkzaam is, ontving particuliere gelden van de AMC Foundation voor onderzoek naar aneurysma s. Financiële ondersteuning voor dit artikel: geen gemeld. Aanvaard op 1 januari 01 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 01;156:A434 > Meer op Literatuur 1 Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al. Rupture rate of large abdominal aortic aneurysms in patients refusing or unfit for elective repair. JAMA. 00;87: The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet. 1998;35: Schlösser FJ, Vaartjes I, van der Heijden GJ, et al. Mortality after elective abdominal aortic aneurysm repair. Ann Surg. 010;51: Landon BE, O Malley AJ, Giles K, Cotterill P, Schermerhorn ML. Volume-outcome relationships and abdominal aortic aneurysm repair. Circulation. 010;1: Galland RB. Mortality following elective infrarenal aortic reconstruction: a Joint Vascular Research Group study. Br J Surg. 1998;85: NED TIJDSCHR GENEESKD. 01;156:A434 5

6 6 Birkmeyer JD, Dimick JB, Staiger DO. Operative mortality and procedure volume as predictors of subsequent hospital performance. Ann Surg. 006;43: Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100: Hirzalla O, Emous M, Ubbink DT, Legemate D. External validation of the Glasgow Aneurysm Score to predict outcome in elective open abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 006;44: Koelemay MJ, Balm R. Opereren van het aneurysma van de abdominale aorta: open of via endovasculaire benadering. Ned Tijdschr Geneeskd. 010;154:A Akkersdijk GJ, Prinssen M, Blankensteijn JD. The impact of endovascular treatment on in-hospital mortality following non-ruptured AAA repair over a decade: a population based study of 16,446 patients. Eur J Vasc Endovasc Surg. 004;8: Glimåker H, Holmberg L, Elvin A, et al. Natural history of patients with abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Surg. 1991;5: Knops AM, Ubbink DT, Legemate DA, de Haes JC, Goossens A. Information communicated with patients in decision making about their abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 010;39:708-. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 00;346: Ouriel K, Clair DG, Kent KC, Zarins CK. Endovascular repair compared with surveillance for patients with small abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 010;51: Cao P, De Rango P, Verzini F, Parlani G, Romano L, Cieri E. Comparison of surveillance versus aortic endografting for small aneurysm repair (CAESAR): results from a randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 011;41: United Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein D. Endovascular repair of aortic aneurysm in patients physically ineligible for open repair. N Engl J Med. 010;36: Moore WS, Kashyap VS, Vescera CL, Quinones-Baldrich WJ. Abdominal Aortic Aneurysm: A 6-Year Comparison of Endovascular Versus Transabdominal Repair. Ann Surg. 1999;30: Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al. Rupture rate of large abdominal aortic aneurysms in patients refusing or unfit for elective repair. JAMA. 00;87: Aziz M, Hill AA, Bourchier R. Four-year follow up of patients with untreated abdominal aortic aneurysms. ANZ J Surg. 004;74: Powell JT, Sweeting MJ, Brown LC, Gotensparre SM, Fowkes FG, Thompson SG. Systematic review and meta-analysis of growth rates of small abdominal aortic aneurysms. Br J Surg. 011;98: Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde; 009. Brown LC, Powell JT. Risk factors for aneurysm rupture in patients kept under ultrasound surveillance. UK Small Aneurysm Trial Participants. Ann Surg. 1999;30: Landon BE, O Malley AJ, Giles K, Cotterill P, Schermerhorn ML. Volume-outcome relationships and abdominal aortic aneurysm repair. Circulation. 010;1: Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med. 003;349: Massarweh NN, Flum DR, Symons RG, Varghese TK, Pellegrini CA. A critical evaluation of the impact of Leapfrog s evidence-based hospital referral. J Am Coll Surg. 011;1:150-9.e1. 6 Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 004;351: Blankensteijn JD, Lindenburg FP, Van der Graaf Y, Eikelboom BC. Influence of study design on reported mortality and morbidity rates after abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg. 1998;85: NED TIJDSCHR GENEESKD. 01;156:A434