1. Gelieve hieronder uw naam en uw geboortegegevens IN DRUKLETTERS in te vullen 下 欄 に 申 請 者 の 氏 名 出 生 に 関 する 詳 細 を 大 文 字 で 記 入 してください

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1 Japans referentie nummer 日 本 の 照 会 番 号 AANVRAAG OM BELGISCH RUST-OF OVERLEVINGSPENSIOEN ベルギー 退 職 年 金 又 は 遺 族 年 金 申 請 書 J/B 1 Ontvangstdatum 受 付 日 : Sociale zekerheidsovereenkomst tussen Japan en het Koninkrijk België 社 会 保 障 に 関 する 日 本 国 とベルギー 王 国 との 間 の 協 定 CE FORMULAIRE EST EN NEERLANDAIS. Vous pouvez néanmoins compléter un formulaire rédigé en français. DIT FORMULIER IS IN HET NEDERLANDS. Wenst u voor contacten met de Belgische instelling het Frans te gebruiken, vul dan het Franstalige formulier in. この 様 式 はオランダ 語 で 作 成 されています ベルギー 当 局 とフランス 語 での 連 絡 を 希 望 される 方 は フランス 語 様 式 に 記 入 してください 1. Gelieve hieronder uw naam en uw geboortegegevens IN DRUKLETTERS in te vullen 下 欄 に 申 請 者 の 氏 名 出 生 に 関 する 詳 細 を 大 文 字 で 記 入 してください NISS: Basis pensioen number: (ベルギー 社 会 保 障 番 号 ) ( 日 本 の 基 礎 年 金 番 号 ) FAMILIENAAM : 氏 : VOORNAMEN : 名 : GEBOORTENAAM : 出 生 時 の 旧 姓 : GESLACHT: 性 別 : GEBOORTEDATUM : 生 年 月 日 : GEBOORTELAND : 出 生 国 : NATIONALITEIT: 国 籍 : man vrouw 男 女 JJJJ/ 年 MM/ 月 DD/ 日 2. Adres en contactgegevens 住 所 及 び 連 絡 先 WAT IS HET ADRES VAN UW HUIDIGE VERBLIJFPLAATS : 申 請 者 の 現 住 所 : Telefoon : 電 話 : Fax : Fax : E メール:

2 2 3. Welke Belgische uitkering vraagt u aan? U kunt meerdere uitkeringen aanvragen いずれのベルギー 年 金 を 申 請 しますか 複 数 の 年 金 を 申 請 することも 可 能 です Ik vraag een Belgisch rustpensioen op basis van mijn arbeid in België aan. Ga naar vraag 4. ベルギーにおける 申 請 者 本 人 の 就 労 に 基 づきベルギーの 退 職 年 金 を 申 請 する 方 : 設 問 4 へ Ik vraag een Belgisch overlevingspensioen aan en dit op basis van de arbeid in België van een overleden echtgeno(o)t(e). Ga naar vraag 5. 死 亡 した 配 偶 者 のベルギーにおける 就 労 に 基 づきベルギーの 遺 族 年 金 を 申 請 する 方 : 設 問 5 へ Ik vraag een Belgisch rustpensioen aan en dit op basis van de arbeid in België van een echtgeno(o)t(e) waarvan ik uit de echt gescheiden ben. Ga naar vraag 6. 離 婚 した 配 偶 者 のベルギーにおける 就 労 に 基 づきベルギーの 退 職 年 金 を 申 請 する 方 : 設 問 6 へ 4. Aanvraag om rustpensioen op basis van eigen arbeid in België 申 請 者 本 人 の 就 労 に 基 づく 退 職 年 金 の 申 請 a) Bent u op dit ogenblik gehuwd? JA NEEN 現 在 婚 姻 していますか はい いいえ b) Zo ja, gelieve volgende gegevens inzake uw echtgenoot in te vullen. はい とお 答 えの 方 は 配 偶 者 に 関 する 下 記 事 項 を 記 入 してください FAMILIENAAM : 氏 : GEBOORTENAAM: 出 生 時 の 旧 姓 : VOORNAMEN : 名 : GESLACHT: 性 別 : GEBOORTEDATUM : 生 年 月 日 : man 男 JJJJ/ 年 MM/ 月 DD/ 日 vrouw 女 GEBOORTELAND: 出 生 国 : NATIONALITEIT: 国 籍 : HUWELIJKSDATUM: 婚 姻 年 月 日 : LAND VAN HUWELIJK : 婚 姻 した 国 :

3 3 Leeft u duurzaam gescheiden van uw echtgeno(o)t(e)? JA NEEN あなたは 配 偶 者 と 常 に 別 居 していますか はい いいえ Oefent uw echtgeno(o)t(e) nog een beroepsbezigheid uit? JA NEEN 配 偶 者 は 現 在 も 就 労 していますか はい いいえ Geniet uw echtgeno(o)t(e) sociale uitkeringen? JA NEEN Zo ja, welke? werkloosheidsuitkeringen ziekteuitkeringen invaliditeitsuitkering andere 配 偶 者 は 社 会 保 障 給 付 を 受 けていますか はい いいえ はい とお 答 えの 方 について 下 記 のどの 給 付 が 該 当 しますか 失 業 給 付 疾 病 給 付 障 害 年 金 その 他 Aanvraag om overlevingspensioen op basis van de arbeid in België van een overleden echtgeno(o)t(e) 死 亡 した 配 偶 者 のベルギーにおける 就 労 に 基 づく 遺 族 年 金 の 申 請 a) Bent u na het overlijden van die echtgeno(o)t(e) herhuwd? JA NEEN Zo ja, is dat nieuwe huwelijk ontbonden door overlijden of echtscheiding? JA NEEN (Zo u op dit ogenblik nog gehuwd bent, kunt u geen Belgisch overlevingspensioen bekomen) 配 偶 者 の 死 亡 後 再 婚 しましたか はい いいえ はい とお 答 えの 方 について この 再 婚 は 死 別 又 は 離 婚 により 婚 姻 関 係 が 終 了 しましたか はい いいえ (もしあなたが 現 在 婚 姻 している 場 合 は ベルギーの 遺 族 年 金 を 受 けることができません ) b) Gelieve voor de overleden echtgenoot die in België arbeid heeft verricht volgende gegevens in te vullen: ベルギーで 就 労 したことのある 死 亡 した 配 偶 者 に 関 する 下 記 事 項 を 記 入 してください FAMILIENAAM: 氏 : GEBOORTENAAM: 出 生 時 の 旧 姓 : VOORNAMEN: 名 : GESLACHT: 性 別 : GEBOORTEDATUM: 生 年 月 日 : GEBOORTELAND: 出 生 国 : NATIONALITEIT: 国 籍 : HUWELIJKSDATUM: 婚 姻 年 月 日 : LAND VAN HUWELIJK: 婚 姻 した 国 : OVERLIJDENSDATUM: 死 亡 年 月 日 : man vrouw 男 女 JJJJ/ 年 MM/ 月 DD/ 日

4 4 c) Indien u minder dan 45 jaar bent ; 申 請 者 が 45 歳 未 満 の 場 合 -Heeft u tenminste één kind ten laste? JA NEEN -Denkt u van een blijvende arbeidsongeschiktheid van minstens 66% te leiden? JA NEEN Indien U Ja hebt aangeduid zal U een document worden opgestuurd om dit te bewijzen. - あなたには 扶 養 する 子 が 少 なくとも 一 人 以 上 いますか はい いいえ -あなたは 66% 以 上 永 久 的 に 就 労 不 能 な 状 態 であるとお 考 えですか はい いいえ はい とお 答 えの 方 へは それを 証 明 するための 書 類 が 送 付 されます 6. Vragen te beantwoorden bij een aanvraag om Belgisch rustpensioen op basis van de arbeid in België tijdens de huwelijksperiode van een echtgeno(o)t(e) waarvan men uit de echt gescheiden is 離 婚 した 配 偶 者 のベルギーにおける 就 労 に 基 づく 退 職 年 金 の 申 請 a) Bent u op dit ogenblik gehuwd? JA NEEN Indien u op dit ogenblik gehuwd bent, kan u nu geen Belgisch rustpensioen als uit de echt gescheiden echtgenoot bekomen. あなたは 現 在 婚 姻 していますか はい いいえ もしあなたが 現 在 婚 姻 している 場 合 は 離 婚 した 配 偶 者 として 退 職 年 金 を 受 給 することはできません b) Gelieve voor de ex-echtgeno(o)t(e) die in België arbeid heeft verricht volgende gegevens mee te delen: ベルギーにおいて 就 労 した 元 配 偶 者 に 関 する 下 記 事 項 を 記 入 してください FAMILIENAAM: 氏 : GEBOORTENAAM 出 生 時 の 旧 姓 : VOORNAMEN : 名 : GESLACHT: 性 別 : GEBOORTEDATUM : 生 年 月 日 : GEBOORTELAND: 出 生 国 : NATIONALITEIT: 国 籍 : HUWELIJKSDATUM: 婚 姻 年 月 日 : LAND VAN HUWELIJK: 婚 姻 した 国 : DATUM VAN ECHTSCHEIDING: 離 婚 年 月 日 : LAND VAN ECHTSCHEIDING: 離 婚 した 国 : man vrouw 男 女 JJJJ/ 年 MM/ 月 DD/ 日 7. Beschrijving van de arbeid in België ベルギーでの 就 労 に 関 する 情 報 Eigen arbeid in België 申 請 者 本 人 のベルギーにおける 就 労

5 5 Periode (van tot ) 期 間 ( から まで) Hoedanigheid (werknemer, zelfstandige of ambtenaar) (ook militaire dienst vermelden) 種 類 ( 被 用 者 自 営 業 者 又 は 公 務 員 ) ( 兵 役 を 含 む) Arbeid in België van een echtgeno(o)t(e) die overleden is of waarvan u uit de echt gescheiden bent 死 亡 又 は 離 婚 した 配 偶 者 のベルギーにおける 就 労 Periode (van tot ) 期 間 ( から まで) Hoedanigheid (werknemer, zelfstandige of ambtenaar) (ook militaire dienst vermelden) 種 類 ( 被 用 者 自 営 業 者 又 は 公 務 員 ) ( 兵 役 を 含 む) 8. Bijkomende inlichtingen betreffende uw beroepsbezigheid en de sociale uitkeringen die u geniet 申 請 者 の 就 労 又 は 受 給 中 の 社 会 保 障 給 付 に 関 する 補 足 情 報 a) Beroepsbezigheid 就 労 Hebt u elke beroepsbezigheid stopgezet? JA NEEN 職 業 活 動 を 止 めていますか はい いいえ Zo ja, vanaf welke datum? はい とお 答 えの 方 について いつからですか 年 月 日 でお 答 えください JJJJ/ 年 MM/ 月 DD/ 日 Bent u zinnens nog een beroepsbezigheid in Japan of elders uit te oefenen na de ingangsdatum van uw Belgisch pensioen? JA NEEN NOG ONBESLIST あなたはベルギー 年 金 の 受 給 開 始 後 日 本 及 びその 他 の 国 において 就 労 を 続 ける 予 定 ですか はい いいえ 未 定 b) Andere pensioenen 他 の 年 金

6 6 Geniet u een wettelijk rust-of ouderdomspensioen vanwege een andere instelling dan de Rijksdienst voor pensioenen? JA NEEN IN ONDERZOEK 全 国 年 金 庁 (Rijksdienst voor Pensioene:RVP) 以 外 の 機 関 から 公 的 な 退 職 年 金 又 は 老 齢 年 金 を 受 給 していますか はい いいえ 審 査 中 Indien u JA of IN ONDERZOEK hebt aangeduid, wat is de naam en het adres van de instelling die het pensioen betaalt of onderzoekt? はい 又 は 審 査 中 とお 答 えの 方 について 年 金 を 支 給 している 機 関 あるいは 申 請 を 審 査 している 機 関 の 名 称 と 所 在 地 をお 答 えください Opmerking: Als rust-of ouderdomspensioen wordt beschouwd ieder pensioen dat wordt toegekend op basis van uw eigen tijdvakken van werken, bijdragebetaling of wonen. 注 : 本 人 の 就 労 期 間 保 険 料 納 付 期 間 あるいは 居 住 に 基 づいて 支 給 される 年 金 はすべて 退 職 年 金 又 は 老 齢 年 金 とみなされます Geniet u een wettelijk overlevingspensioen vanwege een andere instelling dan de Rijksdienst voor pensioenen? JA NEEN IN ONDERZOEK 全 国 年 金 庁 (RVP) 以 外 の 機 関 から 公 的 な 遺 族 年 金 を 受 給 していますか はい いいえ 審 査 中 Indien u JA of IN ONDERZOEK hebt aangeduid, wat is de naam en het adres van de instelling die het pensioen betaalt of onderzoekt? はい 又 は 審 査 中 とお 答 えの 方 について 年 金 を 支 給 している 機 関 あるいは 申 請 を 審 査 している 機 関 の 名 称 と 所 在 地 をお 答 えください Opmerking: Als overlevingspensioen wordt beschouwd ieder pensioen dat wordt toegekend op basis van werken, bijdragebetaling of wonen van een overleden echtgenoot. 注 : 死 亡 した 配 偶 者 の 就 労 期 間 保 険 料 納 付 期 間 あるいは 居 住 に 基 づいて 支 給 される 年 金 はすべて 遺 族 年 金 と みなされます c) Andere sociale vergoedingen 他 の 社 会 保 障 給 付 Geniet u een sociale vergoeding? JA NEEN Zo ja, - Welke, (aan te duiden met een kruisje) werkloosheidsvergoeding invaliditeitsvergoeding ziektevergoeding - Wat is de naam en het adres van de instelling die de vergoeding betaalt? 社 会 保 障 給 付 を 受 けていますか はい いいえ はい とお 答 えの 方 について - どの 給 付 が 該 当 しますか ( 該 当 する 項 目 の に 印 を 記 入 )

7 7 失 業 給 付 障 害 年 金 疾 病 給 付 - 上 記 の 給 付 を 支 給 する 機 関 の 名 称 と 所 在 地 をお 答 えください..... Tot welke datum geniet u die vergoeding? あなたはいつまでこの 給 付 を 受 給 しますか ( 年 月 日 でお 答 えください ) In welke gemeente was uw laatste verblijfplaats in België? ベルギー 国 内 で 最 後 に 居 住 した 市 町 村 をお 答 えください

8 8 10. Verklaring van de aanvrager 申 請 者 は 次 のとおり 宣 言 します Ik verklaar op mijn eer dat de antwoorden gegeven op alle hierboven gestelde vragen oprecht en volledig zijn. Ik weet dat de ten onrechte ontvangen pensioenbedragen zullen worden teruggevorderd. Ik verbind er mij toe de Rijksdienst voor pensioenen onmiddellijk in te lichten betreffende iedere wijziging betreffende: mijn burgerlijke staat (huwelijk, echtscheiding, overlijden van mijn echtgeno(o)t(e); de uitoefening van een beroepsbezigheid, mandaat of post door mij of mijn echtgeno(o)t(e), of van de inkomsten die eruit voortvloeien; het genot door mij of mijn echtgeno(o)t(e) van Belgische of buitenlandse uitkeringen wegens ziekte, invaliditeit of onvrijwillige werkloosheid; het genot door mij of mijn echtgeno(o)t(e) van een pensioen of een als dusdanig geldend voordeel vanwege een andere instelling dan de Rijksdienst voor pensioenen; de samenwoonst met mijn echtgeno(o)t(e); mijn nationaliteit; kinderlast. 私 は 上 記 の 質 問 に 対 し 誠 実 かつ 完 全 に 回 答 していることを 誠 意 をもって 宣 言 いたします 誤 って 受 給 した 年 金 額 は 回 収 されることを 理 解 しています 私 は 下 記 に 関 する 事 項 について 変 更 が 生 じた 場 合 には 直 ちに 全 国 年 金 庁 (RVP)に 通 知 する 義 務 を 負 います - 婚 姻 状 態 ( 婚 姻 離 婚 配 偶 者 の 死 亡 ) - 私 や 配 偶 者 が 行 う 就 労 職 務 又 は 任 務 の 形 態 あるいはその 所 得 - 私 や 配 偶 者 が 受 給 する 疾 病 障 害 あるいは 非 自 発 的 な 失 業 によるベルギー 又 は 海 外 の 給 付 - 私 や 配 偶 者 が 受 給 する 全 国 年 金 庁 (RVP) 以 外 の 機 関 から 支 払 われる 年 金 又 は 給 付 - 配 偶 者 との 同 居 - 申 請 者 本 人 の 国 籍 - 子 の 扶 養 責 任 の 喪 失 Opgemaakt te.op 作 成 年 月 日. 作 成 地. Handtekening, 署 名