Dit document is onderdeel van Overheden voor overheden op infomil.nl. BEDRIJFSGEGEVENS Bedrijfsnaam volgens vergunning/melding

Transcriptie

1 Dit document is onderdeel van verheden voor overheden op infomil.nl Inspectierapport ten behoeve van initiële- of opleveringscontroles milieu bij tankstations voor het wegverkeer in de provincie Groningen. Toegespitst op aspecten waarop certificering, periodieke keuring, inspectie en onderhoud van toepassing is (herziene versie ) BEDRIJFSGEGEVENS Bedrijfsnaam volgens vergunning/melding Bedrijfsnaam volgens KvK en KvK nummer Vestigingsadres (straat, postcode, plaats) Categorie tankstation (ondernemingsvorm) Chanels of trade vormen: CC (Company owned, Company operated) CD (Company owned, Dealer operated) DD (Dealer owned, Dealer operated) DC (Dealer owned, ompany operated) CF (Company owned, Franchise operated) UND (Unmanend, Dealer wned) UNC (Unmanend, Company owned) TC (perated Tankautomaat, Company owned) Anders nl: Vigerende vergunningen/meldingen Indeling volgens Activiteitenbesluit Type B Type B + BM Contactgegevens van eigenaar van inrichting Type C, vanwege: Verkoop LPG of Afstandscriteria Bedrijfsnaam Contactpersoon (heer, mevrouw) Telefoon 'vast' Telefoon 'mobiel' adres Website Adres Postcode en woonplaats Postbus Postcode en plaats

2 Dit document is onderdeel van verheden voor overheden op infomil.nl Contactgegevens van dealer/franchisenemer Brief versturen aan Bedrijfsnaam Contactpersoon (heer/mevrouw) Telefoon 'vast' Telefoon mobiel adres Website Adres Postcode en woonplaats Postbus Postcode en plaats Niet van toepassing Brief cc versturen aan ALGEMENE GEGEVENS CNTRLE Datum controle Soort controle pleveringscontrole Initiële controle Administratieve controle Controle op aspecten te weten: Controle uitgevoerd met DG collega of handhavingspartner? DIGITALE INSTALLATIEBEKEN Digitaal installatieboek 'Natte brandstoffen' ter inzage voor bevoegd gezag? Digitaal installatieboek LPG ter inzage voor bevoegd gezag? Digitaal installatieboek CNG ter inzage voor bevoegd gezag? Ja Ja Niet van toepassing Ja Niet van toepassing

3 Dit document is onderdeel van verheden voor overheden op infomil.nl AANWEZIGHEID BRANDSTFFEN EN HET AL DAN NIET KUNNEN TANKEN ZNDER TEZICHT Natte brandstoffen aanwezig? Ja, te weten: Veiligheidsinformatiebladen van natte brandstoffen bijvoegen, onder meer vanwege de controle op artikel 3.21 Activiteitenbesluit milieubeheer. LPG aanwezig? CNG aanwezig? Tanken zonder toezicht mogelijk? Ja, afleveren van LPG d.m.v.: Direct toezicht of LPG-afleverautomaat (= afleverzuil waarbij geregistreerde gebruikers LPG kunnen verkrijgen zonder dat er direct toezicht is door een toezichthoudende persoon) Ja Ja, omdat: nbemand tankstation of Nachtautomaat CNTRLERESULTATEN Datum laatste controle Indien LPG: vergunning BEVI-"proof"? Branchespecifieke controlelijsten bijgevoegd Geen controle Ja Checklist periodieken natte brandstoffen Checklist periodieken LPG Checklist periodieken CNG NGEWNE VRVALLEN (HFDSTUK 17 WET MILIEUBEHEER) Welke ongewone voorvallen hebben zich op het tankstation voorgedaan in de afgelopen twee jaar?

4 Dit document is onderdeel van verheden voor overheden op infomil.nl INTERNE INFRMATIE Hier is ruimte om interne informatie te plaatsen. Hier kan ook gevoelige informatie worden beschreven, bijvoorbeeld over de houding van het bedrijf of personeel etc. Vermeld hier geen feitelijke of relevante milieuinformatie in verband met openbaarheid van bestuur. NDERTEKENING Plaats Datum Naam Functie

5 Dit document is onderdeel van verheden voor overheden op infomil.nl DATA EN INF T.A.V. BEPREVINGEN, CERTIFICATEN, DCUMENTEN EN PERIDIEKE INSPECTIES, NDERHUD EN KEURINGEN * Deze gegevens worden verwerkt in de Excel 'contactgegevens en periodieken op tankstations'. * Daar waar een datum wordt genoteerd, dient een bewijsstuk overgelegd te worden. nderwerp Datum Toelichting op het onderwerp LPG Verklaring van Herkeuring LPG Halfjaarlijk LPG Kb Doorzet LPG LPG ndertekende verklaring LPG Bliksembeveiliging LPG-afleverautomaat - temperatuurgevoelige elementen LPG-afleverautomaat - schriftelijke verklaring LPG-afleverautomaat - praktijkinstructie BAC of VVV Tankplaatsvloer Jaarlijkse controle tankplaatsvloer BAC of VVV Vulpuntenvloer Jaarlijkse controle vulpuntenvloer BAC of VVV Dieselstraat Jaarlijkse controle dieselstraat BAC of VVV Wasstraat Jaarlijkse controle wasstraat Datum waarop de keuring heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Tussen haakjes wordt het herbeoordelingsjaar benoemd. Datum waarop de halfjaarlijkse inspectie heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de laatste keuring heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum wordt ingevuld waarop de (accountants)verklaring of omzetvermelding is afgegeven. Datum wordt ingevuld waarop toezichthoudende personen en het in het LPG-tankstation werkzame personeel een verklaring ondertekend hebben dat zij op de hoogte zijn gesteld van de aard en de gevaaraspecten van de LPG-afleverinstallatie, de te nemen maatregelen bij incidenten, de instructies bij incidenten en calamiteiten en het veiligheidsinformatieblad van LPG. Datum wordt ingevuld waarop de beoordeling overeenkomstig NEN- EN IEC heeft plaatsgevonden van het al dan niet noodzakelijk zijn van een doelmatige bliksembeveiliging. Datum waarop de laatste inspectie heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum wordt ingevuld van het moment dat de door de afnemer te tekenen schriftelijke verklaring is ontwikkeld/laatstelijk is herzien. Datum wordt ingevuld van het moment dat de schriftelijke weergave van de praktijkinstructie is ontwikkeld/laatstelijk is herzien.

6 Dit document is onderdeel van verheden voor overheden op infomil.nl DATA EN INF T.A.V. BEPREVINGEN, CERTIFICATEN, DCUMENTEN EN PERIDIEKE INSPECTIES, NDERHUD EN KEURINGEN * Deze gegevens worden verwerkt in de Excel 'contactgegevens en periodieken op tankstations'. * Daar waar een datum wordt genoteerd, dient een bewijsstuk overgelegd te worden. nderwerp Datum Toelichting op het onderwerp BAC of VVV Wasplaatsvloer Jaarlijkse controle wasplaatsvloer BAC of VVV Wasbox(en) Jaarlijkse controle wasbox(en) BAC of VVV "verig" Jaarlijkse controle "verig" Afwateringssystemen van vloeistofdichte vloeren vloeistofdicht uitgevoerd Dampretour Fase II goedgekeurd systeem Dampretour Fase II Fase II verklaring/omzetgegevens Tankcertificaat/certificaten Installatie/herkeur tanks Kb tanks Water/sludge tanks Lekdetectie bij dubbelwandige tank/leidingen Aarding Installatie peilbuis/peilbuizen Bemonstering peilbuis/peilbuizen Temperatuur gevoelige elementen Blusmiddelen BAS Tankplaats Datum waarop verklaring is afgegeven. Vanaf verplicht bij nieuwbouw en groot onderhoud. De onderzoeksdatum wordt ingevuld of de datum waarop het certificaat is afgegeven wordt ingevuld. Datum waarop de laatste keuring heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop informatie wordt verstrekt over de jaarlijkse doorzet aan lichte olie in een bepaald jaar. Datum waarop tankcertificaat/certificaten is/zijn afgegeven Datum waarop Kiwa registratie van installatiecertificaat heeft plaatsgehad van nieuwplaatsing of herkeur (laatste datum van uitvoeringsperiode) wordt ingevuld. Tussen haakjes wordt het herbeoordelingsjaar benoemd. Datum waarop de laatste meting heeft plaatsgehad aan tanks en/of leidingen wordt ingevuld. Datum waarop de laatste lediging heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de laatste inspectie heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de laatste meting van de aarding vulpunten heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum van rapportage waaruit blijkt dat peilbuis/peilbuizen conform voorschrift is/zijn geïnstalleerd wordt ingevuld. Datum waarop de laatste bemonstering heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de laatste inspectie heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de laatste keuring heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop het productcertificaat is afgegeven wordt ingevuld.

7 Dit document is onderdeel van verheden voor overheden op infomil.nl DATA EN INF T.A.V. BEPREVINGEN, CERTIFICATEN, DCUMENTEN EN PERIDIEKE INSPECTIES, NDERHUD EN KEURINGEN * Deze gegevens worden verwerkt in de Excel 'contactgegevens en periodieken op tankstations'. * Daar waar een datum wordt genoteerd, dient een bewijsstuk overgelegd te worden. nderwerp Datum Toelichting op het onderwerp BAS Wassen Capaciteitsberekening Tankplaats Capaciteitsberekening Wassen Controlevoorziening Tankplaats Controlevoorziening Wassen BAS lediging Tankplaats BAS lediging Wassen BAS Tankplaats bouwkundig BAS Wassen bouwkundig Financiële zekerheid Noodplan bij inrichtingen waar lichte olie wordt afgeleverd Datum waarop het productcertificaat is afgegeven wordt ingevuld. Datum waarop de capaciteitsberekening is gedateerd wordt ingevuld. Datum waarop de capaciteitsberekening is gedateerd wordt ingevuld. Datum waarop informatie over de doelmatige controlevoorziening is verstrekt wordt ingevuld. Datum waarop informatie over de doelmatige controlevoorziening is verstrekt wordt ingevuld. Datum waarop de laatste lediging heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de laatste lediging heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de laatste bouwkundige inspectie heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de laatste bouwkundige inspectie heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de exploitant toegelaten is tot CoFiZe of datum waarop zekerheid anders geregeld is, wordt ingevuld. Datum wordt ingevuld van het moment dat het noodplan is ontwikkeld//laatstelijk is herzien.