Epilepsie van aanval tot zorg

Transcriptie

1 STAND VAN ZAKEN Epilepsie van aanval tot zorg Cees A. van Donselaar en J.A. (Hans) Carpay Epilepsie komt veel voor. De prevalentie in Nederland is 5:1000 inwoners. De diagnose wordt meestal gesteld op klinische gronden, nogal eens ten onrechte. Bij twijfel over de diagnose kan men de patiënt doorverwijzen naar een derdelijnscentrum voor een aanvalsregistratie met eeg en videoregistratie. De aandoening is doorgaans goed te behandelen met anti-epileptica. Hiermee wordt 60-70% van de patiënten aanvalsvrij. Als medicamenteuze therapie faalt, kan men een operatieve behandeling overwegen. Vooral bij patiënten met temporale epilepsie is de kans op genezing door operatie vrij groot. Bij medicamenteus moeilijk instelbare patiënten kan men stimulatie van de linker N. vagus overwegen. Meer aandacht voor bijwerkingen van de medicatie en de beperkingen die aan de patiënten worden opgelegd, kan de negatieve invloed van epilepsie op de levenskwaliteit verminderen. Maasstad Ziekenhuis, afd. Neurologie, Rotterdam. Dr. C.A. van Donselaar, neuroloog. Tergooiziekenhuizen, afd. Neurologie, Blaricum. Dr. J.A. Carpay, neuroloog. Contactpersoon: dr. C.A. van Donselaar Epilepsie is een veelvoorkomende en meestal goed te behandelen neurologische aandoening. De incidentie (het aantal nieuwe patiënten per jaar) wordt geschat op 50 per inwoners. De incidentie is relatief hoog bij kinderen en ouderen. De prevalentie wordt geschat op 5 per 1000 personen. Nederland telt dan ook ongeveer patiënten met epilepsie. 1 Met de komst van modern epidemiologisch onderzoek, nieuwe medicatie, betere scans, nieuwe inzichten in de genetica en speciale voorzieningen is de medische visie op epilepsie de laatste 20 jaar veranderd en zijn de vooruitzichten voor veel patiënten beter geworden. 2 Ook is het besef gegroeid dat epilepsie veel meer implicaties heeft dan alleen het kunnen krijgen van aanvallen. Patiënten ervaren vaak bijwerkingen van de medicatie, zijn tijdelijk ongeschikt om auto te rijden, krijgen beperkingen opgelegd, lopen tegen problemen op in hun werk en worden soms gestigmatiseerd. Epilepsie kan gepaard gaan met comorbiditeit in de vorm van leer- en gedragsproblemen. Het kan ook een uiting zijn van een onderliggende neurologische ziekte. De zorg voor deze groep patiënten ligt vooral bij de specialist, meestal de neuroloog, kinderneuroloog of de kinderarts, maar ook de huisarts en de artsen voor verstandelijk gehandicapten worden met vragen en problemen rond epilepsie geconfronteerd. Circa 15% van de mensen met epilepsie in Nederland is niet meer onder controle bij de specialist en krijgt herhaalrecepten van de huisarts zonder veel nadere aandacht voor de langetermijnaspecten. Veel van deze patiënten zijn ouderen of gebruikers van ouderwetse anti-epileptica zoals fenytoïne en fenobarbital. De meesten van hen zijn langdurig in remissie. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B327 1

2 DIAGNOSE DEFINITIES We spreken van epilepsie als een patiënt tenminste twee niet-geprovoceerde epileptische aanvallen heeft gehad of tenminste één aanval die als laat symptomatisch te duiden is, na bijvoorbeeld een eerder doorgemaakt herseninfarct. Een epileptische aanval uit zich in plotseling optredende, abnormale, voorbijgaande motorische, sensibele of sensorische verschijnselen of gedragsveranderingen die al dan niet gepaard gaan met een verandering van het bewustzijn. Deze symptomen worden veroorzaakt door een hypersynchrone ontlading van een aantal neuronen. Epileptische aanvallen door een acute endogene of exogene oorzaak zoals hypoglykemie noemen we acuut symptomatische epileptische aanvallen ; we spreken dan niet van epilepsie. Epilepsieaanvallen bij koorts die optreden op de peuter- en kleuterleeftijd noemt men koortsconvulsies. Ook dit zijn acuut symptomatisch epileptische aanvallen en geen epilepsie. ROL VAN HET EEG Een epileptische aanval wordt veroorzaakt door een excessieve, hypersynchrone ontlading van een aantal neuronen of een netwerk van neuronen. Alleen door eegregistratie tijdens een aanval kan men dit bij een patiënt daadwerkelijk aantonen. Zo n registratie levert het ultieme bewijs voor de diagnose epileptische aanval. In de praktijk is een dergelijke meting niet eenvoudig te realiseren. De diagnose epileptische aanval is dus vrijwel altijd een klinische diagnose met een onvermijdelijke onzekerheidsmarge. Het routine-eeg (interictaal eeg) kan de diagnose meer of minder waarschijnlijk maken en bijdragen aan de classificatie van epilepsie. Een eeg kan echter ook foutpositief zijn: soms vindt men bij patiënten zonder epilepsie toch epileptiforme afwijkingen. Zelfs ervaren artsen blijken de diagnose epilepsie soms ten onrechte te stellen. 3 In geval van twijfel aan de diagnose dient met te verwijzen naar de derde lijn voor aanvullende diagnostiek in de vorm van een aanvalsregistratie met eeg en video. Deze derdelijnsfunctie wordt vervuld door twee epilepsiecentra (Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) en Kempenhaeghe, beide met meerdere locaties), de kinderneurologen in de academische ziekenhuizen en door de universitaire ziekenhuizen met een programma voor epilepsiechirurgie (thans VU medisch centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht en Academisch Ziekenhuis Maastricht). VALKUILEN Het behandelen van niet-epileptische aanvallen met antiepileptica is een helaas regelmatig voorkomende kunstfout. Belangrijke valkuilen bij volwassenen zijn de diverse vormen van syncope zoals syncope door hartritmestoornissen en psychogene wegrakingen. Bij twijfel is het minder schadelijk de diagnose epilepsie ten onrechte níét dan ten onrechte wél te stellen. Een proefbehandeling om helderheid over de diagnose te verkrijgen levert vrijwel nooit helderheid en is dan ook is niet geïndiceerd. DE OORZAAK VAN EPILEPSIE Wanneer het vermoeden bestaat dat de epilepsie berust op een structurele afwijking, dan dient men een scan van de hersenen te maken. MRI-onderzoek is superieur aan CT, maar is niet altijd uitvoerbaar, bijvoorbeeld bij verstandelijk gehandicapten, of beschikbaar. Ook is MRI-onderzoek niet altijd noodzakelijk. Bij een aantal patiënten vindt men een structurele oorzaak zoals een tumor, een eerder doorgemaakt herseninfarct of een progressieve neurologische ziekte. Vaak kan men echter geen oorzaak aantonen. Waarschijnlijk is er dan sprake van een complexe interactie tussen een aanleg- of ontwikkelingsstoornis, omgevingsfactoren en multipele genetische factoren. 2 CLASSIFICATIE VAN SYNDROMEN De epilepsieën worden langs twee assen ingedeeld: a) naar type epilepsie: lokalisatiegebonden versus gegeneraliseerde vormen van epilepsie; b) naar oorzaak: laat symptomatisch (bij een eerder doorgemaakte hersenaandoening); waarschijnlijk symptomatisch (veelal lokalisatiegebonden vormen van epilepsie waarbij men geen structurele onderliggende oorzaak kan aantonen) en idiopathisch (bepaalde specifieke vormen van epilepsie zoals absences, waarschijnlijk genetisch bepaald). Bij iedere patiënt probeert men uiteindelijk een syndroomdiagnose te stellen, bijvoorbeeld het syndroom van Lennox-Gastaut of juveniele myoklonische epilepsie. Een epilepsiesyndroom wordt gekenmerkt door het type epilepsieaanval, de onderliggende oorzaak, specifieke eeg-afwijkingen, de leeftijd, het beloop en genetische factoren. PROGNOSE Epilepsie is meestal goed te behandelen en wordt niet altijd chronisch. Ongeveer 60-70% van de patiënten wordt aanvalsvrij met medicamenteuze therapie. 4,5 Het epilepsiesyndroom, het wel of niet aanwezig zijn van een onderliggende, structurele oorzaak en de initiële reactie op medicatie zijn belangrijke prognostische factoren. Bij 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B327

3 de meeste patiënten verloopt de epilepsie vanaf het begin van behandeling gunstig met complete remissie na het starten van medicatie. Bij een substantieel deel van vooral de kinderen met epilepsie kan men de medicatie na één of twee jaar weer staken. 5 Een klein deel van de patiënten reageert vanaf het begin ongunstig op de medicatie. Sommige patiënten die aanvankelijk goed reageerden op medicatie krijgen in de loop van de jaren toch een ernstige vorm van epilepsie die niet goed meer op medicatie reageert. Meestal worden dan diverse anti-epileptica uitgeprobeerd, al dan niet in combinatie. Als drie anti-epileptica gefaald hebben, is de kans om aanvalsvrij te worden erg klein. 4 LEVENSVERWACHTING De levensverwachting bij epilepsie is verkort met 2 tot 10 jaar. 6,7 Hierbij spelen diverse factoren een rol, vooral een eventuele onderliggende ziekte, maar ook het optreden van een status epilepticus, een grotere kans op ongelukken en het optreden van plotseling overlijden bij epilepsie ( sudden unexplained death in epilepsy ; SUDEP). 8 BEHANDELING ANTI-EPILEPTICA De meest gebruikte anti-epileptica staan opgesomd in de tabel. Bij lokalisatiegebonden vormen van epilepsie zijn carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine en valproïnezuur middelen van eerste keus, zoals aangegeven in Nederlandse, Engelse en Schotse richtlijnen ( ro logie.nl/uploads/136/454/richtlijn_epilepsie_definief _2.pdf, Valproïnezuur en lamotrigine zijn eerstekeusmiddelen bij idiopathische vormen van epilepsie Ook levetiracetam wordt steeds vaker als middel van eerste keus gebruikt wanneer daar argumenten voor zijn, bijvoorbeeld als men interacties en potentiële bijwerkingen van de genoemde eerstekeusmiddelen wil vermijden. goede termijn, omdat hij of zij dan volgens de regels van het CBR tijdens het afbouwen van de medicatie mag doorrijden. STATUS EPILEPTICUS Wanneer een gegeneraliseerde aanval langer duurt dan 5 min of wanneer de patiënt tussen de aanvallen door niet helder wordt, spreekt men van een dreigende status epilepticus en moet de aanval worden gecoupeerd. In de thuissituatie zal dat meestal gebeuren met rectaal toegediend diazepam. Een eleganter en minstens zo effectief alternatief zijn clonazepamdruppels in de wangzak of midazolamneusspray. Naar verwachting komt in 2009 midazolam voor buccale toediening beschikbaar. De ambulanceverpleegkundige of de arts kan een langdurige aanval het beste couperen met een benzodiazepine intraveneus of intramusculair, bijvoorbeeld midazolam of clonazepam. ZWANGERSCHAP Epilepsie of het gebruik van anti-epileptica door de zwangere is een indicatie voor screening op congenitale afwijkingen door een gynaecoloog en bevalling in het ziekenhuis. Het is voorts een reden te meer voor preconceptioneel gebruik van foliumzuur. Valproïnezuur geeft het hoogste risico, carbamazepine, oxcarbazepine en lamotrigine geven een minder hoog risico. Van de nieuwe anti-epileptica zijn nog onvoldoende gegevens bekend. 12 OUDEREN Hoewel epilepsie bij ouderen steeds vaker voorkomt, is er weinig onderzoek bij deze groep patiënten gedaan. Epilepsie die begint op oudere leeftijd zal vaak een vasculaire oorzaak hebben en is in ieder geval als laat symptomatisch te beschouwen. Bij de keuze van een anti-epilepticum zal men meer dan anders rekening moeten houden met interacties met comedicatie en invloed op comorbiditeit. 13 WANNEER STARTEN EN STOPPEN MET MEDICATIE? Het is een achterhaald idee dat aanvallen volgende aanvallen uitlokken ( seizures beget seizures ) en dat men epilepsie dus altijd meteen moet behandelen om erger te voorkomen. De eerder genoemde Nederlandse, Engelse en Schotse richtlijnen bevelen aan om bij een eerste epileptische aanval af te wachten, tenzij de kans op een recidief erg hoog is, zoals bij een onderliggende structurele oorzaak of wanneer het eeg epileptiforme afwijkingen toont. 9 Bij mensen die langdurig aanvalsvrij zijn met medicatie, dient men het staken van medicatie te overwegen en te bespreken. Meestal wordt een termijn gehanteerd van 2 jaar. Wanneer de patiënt een rijbewijs heeft, is 3 jaar een BIJWERKINGEN VAN MEDICATIE Als de patiënt begint met de medicatie treden nogal eens dosisgerelateerde bijwerkingen op, zoals negatieve effecten op motorische en cognitieve functies. Geleidelijk verhogen van de dosering helpt dit te voorkomen. Idiosyncratische reacties zoals een treden meestal op binnen 8 weken na starten met de medicatie. Hepatotoxiciteit, pancreatitis of beenmergsuppressie treden zelden op. Routinegewijze controle van plasmaconcentraties leidt niet tot vroegere opsporing en wordt dan ook niet meer aanbevolen. De meest voorkomende chronische bijwerkingen van anti-epileptica zijn lastig vast te stellen. Zo ziet men in de alledaagse praktijk subjectieve bijwerkingen snel over het NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B327 3

4 TABEL Kenmerken van de meest gebruikte anti-epileptica middel dosisafhankelijke bijwerkingen idiosyncratische bijwerkingen bijzonderheden carbamazepine fenytoïne lamotrigine levetiracetam oxcarbazepine topiramaat valproïnezuur diplopie wazig zien hoofdpijn neutropenie hyponatriëmie nystagmus ritmestoornissen dyskinesieën agitatie hoofdpijn asthenie duizeligheid vermoeidheid tintelingen braken tremor parkinsonisme haaruitval amenorroe gewichtstoename stevens-johnson-syndroom agranulocytose aplastische anemie lupusachtig beeld pseudolymfoom tandvleeshyperplasie cosmetische veranderingen lupusachtig beeld pseudolymfoom dupuytren-contractuur polyneuropathie bloeddyscrasie osteoporose stevens-johnson-syndroom slapeloosheid boosheid hyponatriëmie woordvindingsstoornissen vermindering van eetlust gewichtsverlies pancreatitis trombocytopenie encefalolopathie polycysteusovarium-syndroom dosering stapsgewijs opbouwen (interval 1-2 weken) in verband met auto-inductie van cytochroom P450-enzymen niet-lineaire kinetiek, eventueel spiegel controleren bij combinatie met valproïnezuur alle doseringen halveren; bij combinatie met enzyminductoren alle doseringen verdubbelen; spiegel kan erg schommelen bij combinatie met anticonceptiva lager doseren bij nierfunctiestoornissen dosis aanpassen bij nierfunctiestoornissen thans vooral bij migraine toegepast relatief teratogeen hoofd, zoals concentratiestoornissen, verminderde alertheid of stemmingsveranderingen. 14 Combinatietherapie geeft meer kans op bijwerkingen en interacties en dient zo mogelijk te worden vermeden, zeker in de ouderwetse vorm van fenytoïne-fenobarbitalcapsules. Bepalingen van bloedspiegels zijn zelden nuttig bij de interpretatie van bijwerkingen. Controle van de therapietrouw is een van de belangrijkste redenen om bloedspiegels van antiepileptica te bepalen. NIET-MEDICAMENTEUZE BEHANDELING Wanneer medicamenteuze therapie faalt, dient men een verwijzing voor een operatie te overwegen. Vooral bij patiënten met temporale epilepsieën is de kans op succes vrij groot (60-70%), maar nogal wat patiënten vallen tijdens de screeningsprocedure af omdat de aanvalsbron niet consistent is of de kans op complicaties te hoog is. Bij patiënten die moeilijk medicamenteus te behandelen zijn, kan men ook stimulatie van de linker N. vagus over- UITLEG Een ketogeen dieet is een dieet dat arm is aan koolhydraten en rijk aan vetten. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B327

5 wegen. Deze stimulatie gebeurt met een soort pacemaker. Bij kinderen tussen de 1 en 16 jaar kan men bij medicamenteus refractaire epilepsie het ketogene dieet overwegen. NIEUWE ONTWIKKELINGEN LEERPUNTEN De diagnose epilepsie wordt nogal eens ten onrechte gesteld. Vooral patiënten met lichtere vormen van epilepsie kunnen de laatste jaren beter behandeld worden. Voor patiënten met ernstige vormen van epilepsie kan een hersenoperatie uitkomst bieden. Subjectieve bijwerkingen van anti-epileptica zoals concentratiestoornissen worden nog wel eens over het hoofd gezien. Onze kennis over en inzicht in het ontstaan en het beloop van epilepsie zijn de laatste tien jaar sterk toegenomen. Er zijn veel nieuwe anti-epileptica tot onze beschikking gekomen, met andere werkingsmechanismen, en jaarlijks komen er nieuwe bij. Desondanks zijn de resultaten van medicamenteuze behandeling vooral voor de therapieresistente patiënten niet veel verbeterd. Nader onderzoek zal duidelijk moeten maken hoe we met mogelijke langetermijnbijwerkingen van medicatie zoals osteoporose om moeten gaan. 15,16 De genetica geeft steeds meer inzicht in de oorzaken en de pathofysiologie van een groeiend aantal epilepsiesyndromen en het ontstaan van onbehandelbare vormen van epilepsie ( intractability ). Nieuwe beeldvormende technieken ( neuroimaging ) geven beter inzicht in subtiele structurele afwijkingen die aan de aandoening ten grondslag kunnen liggen en in de gevolgen van een epileptisch focus voor belangrijke hersenfuncties. De indicaties voor epilepsieoperaties worden geleidelijk aan verruimd, zodat ook extratemporale vormen van epilepsie voor operatie en stereotactische radiochirurgie in aanmerking zullen komen. Daarnaast is de begeleiding van de patiënt tegenwoordig meer maatwerk; de patiënt wordt veel meer dan vroeger betrokken bij besluiten over de behandeling. Belangenconflict: geen. Financiële ondersteuning: geen. Aanvaard op 26 januari 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B327 > Meer op LITERATUUR 1 Kotsopoulos I, de Krom M, Kessels F, Lodder J, Troost J, Twellar M, et al. Incidence of epilepsy and predictive factors of epileptic and non-epileptic seizures. Seizure. 2005;14: Gurnett CA, Hedera P. New ideas in epilepsy genetics: novel epilepsy genes, copy number alterations, and gene regulation. Arch Neurol. 2007;64: Stroink H, van Donselaar CA, Geerts AT, Peters AC, Brouwer OF, Arts WF. The accuracy of the diagnosis of paroxysmal events in children. Neurology. 2003;60: Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med. 2000;342: Arts WF, Brouwer OF, Peters AC, Stroink H, Peeters EA, Schmitz PI, et al. Course and prognosis of childhood epilepsy: 5-year follow-up of the Dutch study of epilepsy in childhood. Brain. 2004;127: Gaitatzis A, Johnson AL, Chadwick DW, Shorvon SD, Sander JW. Life expectancy in people with newly diagnosed epilepsy. Brain. 2004;127: Callenbach PM, Westendorp RG, Geerts AT, Arts WF, Peeters EA, van Donselaar CA, et al. Mortality risk in children with epilepsy: the Dutch study of epilepsy in childhood. Pediatrics. 2001;107: Nashef L, Hindocha, Makoff N. Risk factors in sudden death in epilepsy (SUDEP): the quest for mechanisms. Epilepsia. 2007;48: Werkgroep Richtlijnen Epilepsie. Richtlijnen behandeling en diagnostiek van epilepsie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie; Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, Appleton R, Baker GA, Chadwick DW, et al. The SANAD study of effectiveness of carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, or topiramate for treatment of partial epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet. 2007;369: Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, Appleton R, Baker GA, Chadwick DW, et al. The SANAD study of effectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet. 2007;369: Tomson T, Hiilesmaa V. Epilepsy in pregnancy. BMJ. 2007;335: Sheorajpanday RV, de Deyn PP. Epileptic fits and epilepsy in the elderly: general reflections, specific issues and therapeutic implications. Clin Neurol Neurosurg. 2007;109: Uijl SG, Uiterwaal CS, Aldenkamp AP, Carpay JA, Doelman JC, Keizer K, et al. A cross-sectional study of subjective complaints in patients with epilepsy who seem to be well-controlled with anti-epileptic drugs. Seizure. 2006;15: Sheth RD, Binkley N, Hermann BP. Progressive bone deficit in epilepsy. Neurology. 2008;70: Trevathan E. Epilepsy-associated bone mineral density loss should be prevented. Neurology. 2008;70: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B327 5