Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

Transcriptie

1 Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk Scriptie voorgedragen in het kader van het behalen van het diploma van Master in de Huisartsgeneeskunde Maaike VERBEKE Huisarts in Opleiding Academiejaar Promotor: Co-promotor: Praktijkopleider: Stage-coördinator: Prof. Dr. Thierry CHRISTIAENS Prof. Dr. Robert VANDER STICHELE Dr. Dirk FEYS Dr. Peter STEGEN

2 Inhoudsopgave Voorwoord Samenvatting 1. Inleiding Polyfarmacie en geneesmiddelengerelateerde problemen in de geriatrische populatie Een kwaliteitsverbeterend project inzake het voorschrijfgedrag aan RVT/ROB patiënten Een niet-limitatief overzicht van enkele bestaande richtlijnen en hulpmiddelen voor een rationeel farmacotherapiebeleid bij ouderen Beschrijving en verantwoording van de gebruikte onderzoeksmethodiek Chronologisch overzicht van de verschillende stappen van het onderzoek Gebruikte methoden voor de statistische verwerking van de resultaten Methodologie van het literatuuronderzoek Resultaten Beschrijvende statistiek van de studiepopulatie (61 patiënten) Beschrijvende statistiek van het medicatiegebruik (52 patiënten) Beschrijvende statistiek van de bemerkingen uit de kwaliteitsanalyse van het voorschrijfgedrag (52 patiënten) Beschrijving van de persoonlijke reflecties van de artsen en van de wijzigingen in het voorschrijfgedrag na de implementatieperiode Discussie Bespreking van de beschrijvende statistiek van de studiepopulatie (61 patiënten) en vergelijking met de Phebe-studie Bespreking van de beschrijvende statistiek van het medicatiegebruik (52 patiënten) Bespreking van de bemerkingen uit de kwaliteitsanalyse (52 patiënten) Bespreking van de wijzigingen in het voorschrijfgedrag na de feedback Een klein literatuuronderzoek om de bevindingen te kaderen Zwaktes en tekortkomingen van dit project Terugkoppeling naar de praktijk Referenties BIJLAGE 1: BIJLAGE 2: BIJLAGE 3: BIJLAGE 4: Nawoord De 10 vragen van de Medication Appropriateness Index (MAI)... I Registratieformulier klinische aanvullingen...ii Feedback-fiche...III De 14 anatomische hoofdgroepen van de ATC-classificatie... V Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

3 Voorwoord Deze scriptie wordt voorgelegd ter beëindiging van de master-na-master opleiding tot huisarts. Ze is het resultaat van een tweejarig kwaliteitsbevorderend project binnen mijn opleidingspraktijk. Ik wens graag enkele mensen te bedanken, zonder wie het onmogelijk zou zijn geweest om dit project tot een goed einde te brengen. Ik wil mijn praktijkopleider en mijn collega s bedanken voor het verlenen van hun medewerking aan dit project, want zonder die medewerking was er van deze scriptie geen sprake geweest Ik wil hen tevens bedanken voor het geduld en begrip dat ze voor mij opbrachten elke keer als ik de praktijk in de steek moest laten voor het werken aan deze scriptie. Ik besef dat de Manama-stress ook voor hen niet altijd evident moet geweest zijn. Ik wil mijn promotor en co-promotor bedanken voor hun goede raad en steun bij het realiseren van dit project. Een speciale dankjewel, prof. Vander Stichele, omdat ik de software uit de Phebe-studie integraal mocht gebruiken voor dit Manama-project. Mijn oprechte dank gaat ook uit naar Dr. Jan Van Campen voor het uitvoeren van de kwaliteitsanalyse van het voorschrijfgedrag en naar Ina Dhaene voor haar hulp en uitleg rond het gebruik van SPSS voor mijn statistische verwerking. Bedankt Jelle, voor het doorlezen van mijn teksten en je zinvolle opmerkingen. Een supergrote dankjewel, John, voor je dagelijkse steun in het voorbije jaar, toen de stress rond dit project voor mij vaak te groot was om alleen te dragen. Bedankt ouders, zonder wie het onmogelijk was geweest om mijn opleiding tot huisarts te voltooien. Ik wens jullie veel leesplezier en durf te zeggen dat ik best trots ben op het resultaat dat ik vandaag aan jullie mag presenteren. 10 april 2009 Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

4 Samenvatting Context: Geneesmiddelgerelateerde problemen hebben een hoge prevalentie in de geriatrische populatie. Ze zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit, ziekenhuisopnames en zelfs mortaliteit. Bejaarden zijn om diverse redenen toegenomen kwetsbaar voor geneesmiddelenbijwerkingen. Polyfarmacie speelt hierin een cruciale rol: met elk toegevoegd medicijn neemt de kans op interacties toe. Men spreekt over rationele polyfarmacie als medicatie bewezen effectief en geïndiceerd is zonder dat er gevaarlijke bijwerkingen of interacties kunnen optreden. In het omgekeerde geval spreekt men over ongepast voorschrijfgedrag. De huisarts is de aangewezen persoon om ongepast voorschrijfgedrag te detecteren en te corrigeren. Hij/zij kan hiervoor gebruik maken van bestaande kwaliteits-indicatoren zoals de Beers lijst, de ACOVE criteria en de BEDNURS criteria. Onderzoeksvraag: Dit onderzoek wilde het voorschrijfgedrag van artsen in een groepspraktijk in kaart brengen en bemerkingen inzake ongepast voorschrijfgedrag signaleren met de bedoeling het bewustzijn rond de gevaren van ongepast voorschrijven te vergroten. Het einddoel was om ongepast voorschrijfgedrag bij de artsen te reduceren en de uitkomstmaat hiervoor was het aantal gestopte en/of gewijzigde medicijnen. De onderzoeksvraag luidt: In hoeverre zet een kwaliteitsanalyse van het voorschrijfgedrag aan RVT/ROB patiënten de behandelende artsen aan tot wijzigingen in hun medicatiebeleid? Methode (literatuur & registratiewijze): Cross-sectioneel werden 61 RVT/ROB patiënten uit onze praktijk geïncludeerd. Patiëntgegevens werden verzameld uit het EMD en via een registratieformulier. Nadat de medicatie was ingevoerd in een softwareprogramma, werden 4 sets gevalideerde kwaliteitsindicatoren (Beers, ACOVE, BEDNURS en DDRUG) elektronisch op de gegevens losgelaten. De bemerkingen die hieruit voortkwamen, werden samengevat in een feedback-fiche en aangevuld met eigen bedenkingen geïnspireerd op de MAI criteria. De artsen kregen mondelinge en schriftelijke feedback. Na een implementatieperiode van 3 maanden werd gekeken hoeveel medicijnen waren gestopt of gewijzigd en welke bij de artsen de belangrijkste weerstanden waren. De Phebe studie (Prescribing in Homes for the Elderly in Belgium) die in 2005 werd uitgevoerd in opdracht van het Federaal Kenniscentrum, was tegelijk een referentie en inspiratie- Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

5 bron. Andere literatuur werd gezocht in pubmed en medline met als belangrijkste trefwoorden polypharmacy en elderly. Resultaten: In de groep van 52 overlevende patiënten werden 97 elektronische bemerkingen en 97 eigen bedenkingen geformuleerd voor een totaal van 376 medicijnen. Uit de ACOVE analyse blijkt dat 61% van de patiënten minstens 1 potentieel probleem heeft door underprescribing. Betablokkers worden met stip het meest underused. Ondanks de hoge frequentie van underuse, werd slechts in 8,5% een noodzakelijk medicijn toegevoegd. Slechts 9 van de 19 Beers bemerkingen blijken terecht en betreffen vooral het gebruik van diazepam, amitryptilline en fluoxetine. De BEDNURS bemerkingen signaleren combinaties van psychotrope geneesmiddelen en gevaarlijk NSAID gebruik. Zowel de Beers als BEDNURS bemerkingen worden in 1 op 2 gevallen gecorrigeerd. Naar aanleiding van de eigen bedenkingen worden 29 voorschriften gewijzigd. De frequentste redenen om medicatie niet te wijzigen zijn contra-indicaties, de gevorderde leeftijd van de patiënt of het feit dat de patiënt zich goed voelt. Conclusies: De elektronische en manuele kwaliteitsanalyse van de medicatiefiches van 61 RVT/ROB patiënten leverde een interessante weergave op van het voorschrijfgedrag van de artsen. Tevens bracht het mij en de artsen iets bij omtrent de bestaande screeningstools voor voorschrijfgedrag en de huidige inzichten rond evidentie, bijwerkingen en interacties van geneesmiddelen. De feedback die aan de artsen werd gegeven, droeg bij tot veranderingen in het voorschrijfgedrag en hopelijk ook tot een blijvende aandacht voor de nood van farmacotherapie op maat bij geriatrische patiënten. Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk

6 1. Inleiding 1.1. Polyfarmacie en geneesmiddelengerelateerde problemen in de geriatrische populatie Geneesmiddelengerelateerde problemen (Engelse term Drug Related Problems of DRP) kunnen onderverdeeld worden in 2 groepen: de ongewenste en/of schadelijke geneesmiddeleneffecten of geneesmiddelenbijwerkingen (Engelse term Adverse Drug Reactions of ADR) en het falen van de geneesmiddelentherapie (Engelse term Drug Therapy Failure of DTF) (1). Het is belangrijk te benadrukken dat de term DRP een uitgebreidere lading dekt dan ADR. DRP behelst een divers spectrum van over- of onderdosering, geneesmiddeleninteracties, slechte therapietrouw, onbehandelde indicaties, overbodige therapie, DRP hebben een hoge prevalentie in de geriatrische populatie en zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit, ziekenhuisopnames en zelfs mortaliteit (2). Ouderen en geneesmiddelen zijn een noodzakelijke doch gevaarlijke combinatie. Een groot deel van de aandoeningen die op hogere leeftijd frequent voorkomen denk aan diabetes en hartfalen vereisen een medicamenteuze therapie met meer dan 1 geneesmiddel. Hoewel 65-plussers slechts 15% van de bevolking uitmaken, verbruiken zij 30% van het totaal aantal geneesmiddelen (gezondheidsenquête Vlaanderen 2004). Een bijzonder kwetsbare groep voor DRP binnen de oudere populatie, vormen de rusthuisbewoners (2). In België leeft ongeveer 8 % van de 65-plussers in rust- en/of verzorgingstehuizen en deze groep is verantwoordelijk voor 9% van het totale medicatieverbruik (3). ADR nemen recht evenredig toe met de leeftijd, maar presenteren zich bij ouderen vaker atypisch (versterkt of net gemaskeerd), waardoor de evaluatie ervan bemoeilijkt wordt. De oorzaak van de toegenomen kwetsbaarheid van bejaarden voor ADR ligt enerzijds in leeftijdsgebonden veranderingen in farmacodynamiek en farmacokinetiek. Daarnaast spelen factoren als therapietrouw, patiënteducatie, het aantal onafhankelijke voorschrijvers, verkeerd gebruik van medicatie en OTC (Over The Counter) medicatie een belangrijke rol (4). De belangrijkste determinant van ADR is het aantal ingenomen medicijnen, of met andere woorden: polyfarmacie is de meest bewezen risicofactor voor ADR (2). Met elk toegevoegd medicijn neemt het risico op geneesmiddeleninteracties en daarmee de incidentie van ADR toe (5,6,7). ADR blijken eerder exponentieel dan lineair gerelateerd te zijn aan het aantal ingenomen medicijnen (2). Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk 1

7 Polyfarmacie wordt in de literatuur uiteenlopend gedefinieerd: in de meeste Europese studies spreekt men over het gelijktijdig gebruik van multipele medicijnen (variërend van 2 tot 9, maar meestal > 4 of 5) door 1 individu, terwijl in sommige Amerikaanse publicaties ook het gebruik van hoogrisico medicatie 1 en/of de termen underuse en overuse 2 in de definitie zitten vervat. De definitie heeft dus een kwantitatief en een kwalitatief aspect (5). Steeds vaker wordt bij het beoordelen van polyfarmacie gefocust op het kwalitatieve deelaspect. Er wordt met andere woorden een onderscheid gemaakt tussen rationele en irrationele polyfarmacie. Het gebruik van meerdere medicijnen is gerechtvaardigd indien de indicatie en effectiviteit bewezen zijn en de medicijnen geen ernstige bijwerkingen of interacties vertonen (10). Indien dit niet het geval is, spreekt men over onaangepast voorschrijfgedrag (Engelse term: inappropriate prescribing; IP). IP is als het ware een term die zich negatief uitspreekt over de kwaliteit van het voorschrijfgedrag. Somers et al. stellen in de literatuur vast dat heel wat DRP hun oorsprong vinden op het niveau van het voorschrift (1). Onaangepast voorschrijfgedrag wordt rechtstreeks gerelateerd aan DRP, meerbepaald aan een verhoogd risico op ADR (2). In het bijzonder bij bejaarden, dient het voorschrijven van geneesmiddelen aangepast te worden aan de individuele setting, rekening houdend met comorbiditeit, ADL functie en intellectuele mogelijkheden. Een correcte geneesmiddelenkeuze (effectiviteit, veiligheid en dosering van het product), een regelmatige evaluatie van de medicatielijst én het voorkomen en vroegtijdig herkennen van bijwerkingen, vormen essentiële elementen in de farmacotherapeutische zorg voor ouderen. Als spilfiguur in de coördinatie van deze zorg, is de huisarts de aangewezen persoon om farmacotherapie op maat na te streven en te bewaken (11,12). Bovendien heeft de huisarts als belangrijkste voorschrijver van herhaalrecepten een bijzondere verantwoordelijkheid inzake het stopzetten van gecontraïndiceerde en/of onnodige medicatie (13). Een aantal handige hulpmiddelen, instrumenten en kwaliteitsindicatoren werden ontwikkeld om (huis)artsen in deze complexe taak te ondersteunen. Expliciet uitgewerkte guidelines rond farmacotherapie bij ouderen zijn echter zo goed als onbestaande. 1 Geneesmiddelen die frequent geassocieerd worden met ADR bij ouderen: neuroleptica, langwerkende benzodiazepines, geneesmiddelen met een nauwe toxisch-therapeutische marge (warfarine, anti-epileptica, theofylline) en NSAID (8). Andere risico-geneesmiddelen: geneesmiddelen met vertraagde vrijstelling, anticholinerge eigenschappen of orthostatische bijwerkingen. 2 Bejaarden krijgen frequent te veel (onnodige) maar ook te weinig (essentiële) medicatie (9). Men spreekt over overuse en underuse. Daarnaast is er soms sprake van misuse : het verkeerd gebruik van medicatie, bvb. de toediening van een verkeerde dosis, een te lange of te korte therapieduur, een verkeerde toedieningsvorm, Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk 2

8 1.2. Een kwaliteitsverbeterend project inzake het voorschrijfgedrag aan RVT/ROB patiënten De PHEBE-studie: referentie en inspiratiebron (3) In 2005 werd in België in opdracht van het Federaal Kenniscentrum een grootschalige studie uitgevoerd met als doel de kwaliteit van het medicatiegebruik en van het voorschrijfgedrag in rust- en verzorgingstehuizen te onderzoeken. Het was eveneens de bedoeling om de mogelijke invloed van de organisatiekenmerken van de instellingen na te gaan. De PHEBE-studie (Prescribing in Homes for the Elderly in Belgium) is de eerste studie in België die het medicatiegebruik in rusthuizen in kaart brengt en hiermee een aanzet geeft voor het blootleggen van enkele pijnpunten in de farmacotherapeutische zorg aan onze bejaarden. Geïnspireerd door deze studie, wilde ik een gelijkaardig doch kleinschaliger onderzoek uitvoeren binnen de huisartspraktijk waar ik opgeleid word Waarom gekozen voor dit onderwerp? Uit de literatuur valt af te leiden dat farmacotherapie bij bejaarden een actueel onderwerp is. Met de huidige generatie babyboomers die de pensioenleeftijd bereiken, vormen ouderen een toenemend grote groep binnen onze bevolking. Gezien ouderen de grootste verbruikers zijn van geneesmiddelen, stijgt hiermee de kostprijs van onze gezondheidszorg navenant. Ondanks inspanningen om het rationeel voorschrijven van geneesmiddelen aan bejaarden te optimaliseren (cfr 1.3), blijft IP bij bejaarden een belangrijke oorzaak van verminderde levenskwaliteit, morbiditeit en mortaliteit. Straand et al. vinden in de literatuur dat het percentage ongepast geneesmiddelengebruik in rusthuizen soms de 40% overschrijdt (14). Vass et al. stellen vast dat 6,5% van de ziekenhuisopnames veroorzaakt worden door ADR (11). Volgens Hayes et al. loopt dit cijfer zelfs op tot 17% (15). Hiermee gaan hoge recht-streekse en onrechtstreekse kosten gepaard. Rationeel omgaan met het voorschrijven van geneesmiddelen aan bejaarden, wordt om bovenstaande redenen toenemend belangrijk. Om die redenen wilde ik, geïnspireerd door de Phebe-studie en gedreven door mijn interesse voor farmacotherapie, binnen mijn opleidingspraktijk een project opzetten rond de kwaliteitsverbetering van het voorschrijfgedrag aan onze bejaarde geïnstitutionaliseerde patiënten. Na een verkennend overleg met mijn collega-artsen, bleek dit een praktijkrelevant onderwerp te zijn, gezien het hoog aantal RVT/ROB patiënten in onze praktijk en de motivatie van elke arts om zijn/haar voorschrijfgedrag te willen evalueren en verbeteren. Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk 3

9 De verschillende fases van de kwaliteitscirkel Het onderzoek dat ik in de afgelopen 2 jaar in mijn opleidingspraktijk heb uitgevoerd, werd opgezet volgens de vereisten van een kwaliteitsverbeterend project. De kwaliteitscirkel werd hierbij in al zijn fases doorlopen. In de planfase werd een geschikt onderwerp geselecteerd dat praktijkrelevant is en vervolgens goed werd afgebakend. Een brainstormsessie met mijn collega s leerde wat de moeilijkheden zijn bij het rationeel voorschrijven aan RVT/ROB patiënten en toonde tevens aan dat de artsen gemotiveerd waren om hun voorschrijfgedrag te herzien op basis van de feedback die ik hen zou geven. Er werden concreet meetbare doelstellingen geformuleerd, namelijk het verminderen of stopzetten van de medicijnen die door de analyse zouden worden afgekeurd. In de diagnostische fase volgde een nauwkeurige registratie van de klinische gegevens en het medicatiegebruik van 61 RVT/ROB patiënten. Hierna werd een elektronische kwaliteitsanalyse van het voorschrijfgedrag van de artsen met behulp van gevalideerde kwaliteitsindicatoren uitgevoerd (cfr sectie 3). Op die manier konden de moeilijkheden en fouten bij het voorschrijven aan bejaarden worden herkend en vervolgens onder de vorm van mondelinge en schriftelijke feedback naar de artsen worden teruggekoppeld. Tijdens de feedback werd aandacht besteed aan de mogelijkheden om het voorschrijfgedrag aan te passen zodat een nieuwe kwaliteitsanalyse minder bemerkingen zou formuleren. Er volgde een implementatieperiode, tijdens dewelke de artsen de tijd kregen om hun voorschrijfgedrag te wijzigen. Vervolgens werd opnieuw het medicatiegebruik geanalyseerd, ditmaal manueel en niet meer elektronisch. Er werd geteld hoeveel gevaarlijke en/of ongepaste medicijnen werden gestopt of in dosis verminderd. Dit werd vervolgens met alle artsen samen geëvalueerd. De persoonlijke reflecties van de artsen gaven een idee van de weerstanden en de moeilijkheden tijdens de implementatiefase Beschrijving van de onderzoeksdoelstellingen en de onderzoeksvraag In dit onderzoek ligt de focus op ongepast voorschrijfgedrag bij bejaarden, dat - zoals eerder gezegd - in rechtstreeks verband staat met DRP, meer in het bijzonder met ADR. Dit onderzoek had drie bedoelingen. Ten eerste wilde ik het voorschrijfgedrag van de deelnemende artsen in kaart brengen, met specifieke aandacht voor bemerkingen inzake IP. Ongepast voorschrijfgedrag werd aan de artsen gesignaleerd met de bedoeling hen bewust te maken van de mogelijke gevaren hiervan. Ten tweede was het de bedoeling om IP bij de artsen te reduceren. De uitkomstmaat hiervoor was het aantal gestopte en/of gewijzigde medicij- Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk 4

10 nen. Tenslotte was het ook de bedoeling om de resultaten van dit praktijkproject te vergelijken met de resultaten van de Phebe-studie. De onderzoeksvraag luidt: In hoeverre zet een kwaliteitsanalyse van het voorschrijfgedrag aan RVT/ROB patiënten de behandelende artsen aan tot wijzigingen in hun medicatiebeleid? 1.3. Een niet-limitatief overzicht van enkele bestaande richtlijnen en hulpmiddelen voor een rationeel farmacotherapiebeleid bij ouderen In 2003 werd in België de werkgroep RVT formularium opgericht met als doelstelling het ontwikkelen van een formularium dat als leidraad moest dienen bij het voorschrijven van geneesmiddelen aan bejaarde patiënten in RVT s/rob s (16). Aan dit nationaal project, dat mede gefinancierd werd door het RIZIV, werkten diverse wetenschappelijke verenigingen, beroepsorganisaties en universiteiten mee. Op basis van wetenschappelijke evidentie omtrent werkzaamheid en veiligheid én rekening houdend met kostprijs en gebruiksgemak, werd voor frequent voorkomende pathologieën bij ouderen een lijst met voorkeursproducten opgesteld die jaarlijks wordt herzien. De lijst is niet dwingend van karakter, doch nodigt artsen uit tot rationeel voorschrijven. In 2006 verscheen in Nederland het NHG-standpunt Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg. Dit document poogt een overzicht van aanbevelingen voor de praktijk aan huisartsen mee te geven. Een deel van deze aanbevelingen richt zich op polyfarmacie bij ouderen met comorbiditeit (17). In de VS formuleert een richtlijn van National Guideline Clearinghouse ( Improving medication management for older adult clients ) aanbevelingen rond het voorschrijven van medicatie aan ouderen in functie van 4 belangrijke uitkomstmaten: het reduceren van IP, het verminderen van polyfarmacie, het vermijden van schadelijke effecten en het behoud van de functionele status (18). Een andere richtlijn van National Guideline Clearinghouse ( Reducing adverse drug events ) biedt een aantal hulpmiddelen en strategieën aan voor het reduceren van ADE (Adverse Drug Events, dit zijn problemen die optreden tijdens het gebruik van een geneesmiddel, deze term is ruimer dan ADR) (19). Er wordt onder andere voorgesteld om gebruik te maken van medication review, prescribing quality indicators en geneesmiddeleninteractielijsten. Medication review is een nuttig bewezen evaluatiemethode voor farmacotherapie bij ouderen. In de literatuur worden diverse checklists en scoresystemen beschreven waarmee op re- Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk 5

11 gelmatig voorziene tijdstippen de medicatielijst onder de loep genomen kan worden. Een bekend voorbeeld is de Medication Appropriateness Index (MAI), waarbij voor elke individuele patiënt per geneesmiddel 10 criteria dienen te worden geëvalueerd inzake effectiviteit, veiligheid en kostprijs (zie bijlage 1). De MAI is een arbeidsintensief doch goed gevalideerd en volledig instrument (20). Eenvoudigere methodes zijn de No tears checklist (21), de Brown bag methode en de mnemotechnische hulpmiddeltjes SAIL en TIDE (5). Om ongepast voorschrijfgedrag en de daarmee gepaarde DRP bij ouderen op te sporen en te vermijden, werden in verschillende landen door panels van experten prescribing quality indicators ontwikkeld (22). Dit zijn criteria waarmee men het voorschrijfgedrag van de arts kwalitatief kan evalueren. Voorbeelden van gevalideerde kwaliteitsindicatoren die verder in deze scriptie zullen worden toegepast, zijn de Beers lijst, de ACOVE criteria en de BEDNURS criteria. Er werd voor deze kwaliteitsindicatoren gekozen omdat zij elektronisch beschikbaar zijn dankzij hun eerdere toepassing in de Phebe-studie. De BEERS lijst werd in 1991 in de VS ontwikkeld door een panel van 13 experten. Ze diende initieel als screeningstool voor ongepast medicatiegebruik bij bejaarde rusthuispatiënten (23). De lijst bestond uit 19 medicijnen die absoluut moesten vermeden worden en 11 dosissen of behandelingstermijnen die niet mochten overschreden worden. In 1997 (24) en 2002 (25) werd de lijst geupdate en meer gespecifieerd. De gebruikstoepassing van de lijst werd tevens uitgebreid naar alle ambulante 65-plussers. De nieuwe lijst bevat 48 individuele medicijnen of medicijnklasses die vermeden moeten worden omwille van ineffectiviteit, onnodig hoge risico s op bijwerkingen, of het beschikbaar zijn van een veiliger alternatief. Voor sommige medicijnen wordt de comorbiditeit van de patiënt mee in beschouwing genomen. Voor 8 medicijnen wordt de geschiktheid van een medicijn gekoppeld aan een maximum dosis. Daarnaast werd tevens een lijst van 20 medische aandoeningen gepubliceerd, bij dewelke bepaalde medicijnen absoluut niet mogen gecombineerd worden. De Beers criteria zijn op heden een wereldwijd gebruikte screeningstool voor ongepast voorschrijfgedrag bij ouderen. Voor hun toepassing in de Phebe-studie werden enkel de Beers criteria met relevantie voor de Belgische situatie elektronisch geprogrammeerd (cfr Phebe-rapport p.51). De ACOVE criteria vonden hun oorsprong in de ACOVE studie (Assessing Care of Vulnerable Elders) die in 2001 in de VS werd uitgevoerd (26). Voor deze studie werden in totaal een set van 203 kwaliteitsindicatoren voor 22 medische aandoeningen en 6 zorgdomeinen geformuleerd. Hiervan vormen de kwaliteitsindicatoren betreffende ongepast voorschrijfgedrag een beperkt onderdeel. Er werden 9 indicatoren gedefinieerd om underprescribing bij oudere Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk 6

12 ambulante patiënten op te sporen. Voor de toepassing in de Phebe-studie konden slechts 7 van de 9 criteria elektronisch worden geprogrammeerd (cfr Phebe-rapport p.51-52). De BEDNURS criteria (Bergen District Nursing Home Study) werden opgesteld door een team van Noorse artsen en apothekers na een analyse van de meest frequente DRP bij 1354 residenten in 23 rusthuizen in Bergen. De criteria zijn gericht op cardiovasculaire en neurologische problemen. Er wordt zowel gefocust op indicatie, posologie en duur van de behandeling, evenals op veiligheid, geneesmiddeleninteracties, geneesmiddel-ziekte interacties en over- en underprescribing (27). Ook hier werden de criteria waar nodig vereenvoudigd of aangepast geprogrammeerd (cfr Phebe-rapport p.52). In de literatuur zijn diverse publicaties over geneesmiddeleninteracties verschenen, waarbij lijsten van geneesmiddelen werden opgesteld welke niet met elkaar mogen gecombineerd worden. Op basis van deze geneesmiddeleninteractielijsten (Engelse term: drug-drug interactions ) worden criteria opgesteld die als screeningstool gebruikt worden bij een analyse van het voorschrijfgedrag. Voor de Phebe-studie werd een elektronische selectie geprogrammeerd van klinisch relevante en qua prevalentie relevante interacties uit de studie van Peng et al (28). Deze interacties, verder genaamd de DDRUG-criteria, werden in deze scriptie op een identieke manier toegepast als in de Phebe-studie. Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk 7

13 2. Beschrijving en verantwoording van de gebruikte onderzoeksmethodiek 2.1. Chronologisch overzicht van de verschillende stappen van het onderzoek Selectie van de studiepopulatie en gegevensverzameling Voor deze studie werden binnen een vooraf vastgestelde tijdsperiode (begin oktober tot eind december 2007) alle RVT/ROB patiënten van de 5 vaste huisartsen uit mijn opleidingspraktijk geïncludeerd. Er waren geen bijkomende exclusiecriteria. Op deze manier werden crosssectioneel 61 patiënten geselecteerd. Van hen werden een aantal bijkomende gegevens verzameld (zie tabel 1). Tabel 1. De bijkomende gegevens die over elke patiënt werden verzameld. BIJKOMENDE GEGEVENS BRON 1. Geboortedatum Uit EMD 2. Geslacht Uit EMD 3. Naam RVT/ ROB Uit initiële patiëntenlijst van de behandelende arts 4. Naam vd behandelende arts Uit initiële patiëntenlijst van de behandelende arts 5. Klinische aanvullingen: - Medische aandoeningen - Zorgproblemen - Cognitieve functie - Zorgfase 6. Medicatiegebruik: - Stofnaam - Merknaam - Grootte van de verpakking - Posologie - Acuut/ Zo nodig / Chronisch Uit het registratieformulier ingevuld door de behandelende arts (zie bijlage 2) Via kopie van de medicatiefiche in RVT/ ROB Het anonimiseren van de gegevens Teneinde de gegevens te anonimiseren, werd aan elke patiënt een code toegekend, die is samengesteld uit 3 delen. Het eerste deel betreft een cijfer van 1 tot 11 dat weergeeft in welke instelling (I) de patiënt verblijft (tabel 2). Het tweede deel is een letter (A/B/C/D/E) die de Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk 8

14 behandelende arts (A) van de patient aanduidt (tabel 3). Het derde deel is opnieuw een cijfer waardoor elke patiënt (P) uiteindelijk een unieke code krijgt. Tabel 2. De cijfercodering van de instellingen. Codering Instelling I001 I002 I003 I004 I005 I006 I007 I008 I009 I010 I011 Naam instelling Woon- en zorgcentrum De Vijvers Ledeberg Zorgresidentie OLV Ter Rive Gent RVT Ter Hovingen Gentbrugge Woon- en zorgcentrum Kanunnik Triest - Melle Woon- en zorgcentrum Residentie Avondsterre - Gent Woon- en zorgcentrum Domino - Gent Rusthuis Helianthus Melle RVT Heiveld Sint-Amandsberg Woon- en zorgcentrum Sint-Coleta - Gent RVT Sint-Jozef - Gent Provinciaal zorgcentrum Lemberge RVT - Merelbeke Tabel 3. De lettercodes van de behandelende artsen. Codering Arts A00A A00B A00C A00D A00E Naam Arts Bart Dirk Jean-Pierre Marian Karen Op die manier komt de code I001A00CP002 overeen met de tweede patiënt van Jean-Pierre uit woon- en zorgcentrum de Vijvers Registratie van de patiëntgegevens in Excel en van de medicatiegegevens in Medinput Teneinde statistische bewerkingen te kunnen uitvoeren op de bijkomende gegevens die van elke patiënt werden verzameld (cfr 2.1.1), werden deze geregistreerd onder de vorm van 2 Excel-bestanden en een medicatie-databestand. In een eerste Excel-bestand werden de patiëntgebonden parameters geregistreerd (leeftijd, behandelende arts, RVT/ROB), teneinde in een latere fase te kunnen dienen als bronbestand voor de beschrijvende statistiek van de studiepopulatie. Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk 9

15 In een tweede Excel-bestand werd een geanonimiseerd overzicht gemaakt van de klinische aanvullingen, teneinde deze gegevens later rechtstreeks te kunnen koppelen met de respectievelijke medicatiegegevens. De medicatielijsten tenslotte, werden geanonimiseerd ingevoerd in een softwaretoepassing (MedInput) die initieel ontworpen werd voor de Phebe-studie (zie figuur 1). Op die manier werd een grote medicatie-database bekomen, die enerzijds toelaat om het medicatiegebruik te beschrijven en anderzijds via het toepassen van elektronische kwaliteitscriteria de mogelijkheid biedt om het voorschrijfgedrag kwalitatief te evalueren. Figuur 1. Het invoerscherm van Medinput Kwaliteitsanalyse van het medicatiegebruik In deze stap werd het medicatiegebruik dat vanaf hier gelijkgesteld wordt aan het voorschrijfgedrag kwalitatief geanalyseerd met behulp van 4 sets gevalideerde elektronische kwaliteitsindicatoren. De gebruikte kwaliteitsindicatoren waren respectievelijk de Beers lijst voor ongepast voorschrijfgedrag bij ouderen, de ACOVE criteria voor under-prescribing bij kwetsbare ouderen, de BEDNURS criteria en de DDRUG criteria (cfr 1.3). De wijze waarop bovengenoemde kwaliteitsindicatoren werden losgelaten op de gekoppelde database van medicatie en klinische gegevens, is identiek als in de Phebe-studie. De kwaliteitsanalyse resulteerde uiteindelijk in een nieuwe database, genaamd de GM-viewer. Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk 10

16 Terugkoppeling van de resultaten van de kwaliteitsanalyse aan de hand van feedbackfiches voor de artsen De GM-viewer geeft per patiënt een overzicht van de patiëntgebonden parameters (patiëntcodering, leeftijd, klinische aanvullingen) en de medicatielijsten, met daaraan gekoppeld een overzicht van de resultaten van de kwaliteitsanalyse (de bemerkingen volgens Beers, ACO- VE, BEDNURS en DDRUG). Omdat het programma geen output functie heeft, was ik genoodzaakt om per patiënt zelf een overzichtsfiche (in Word) te ontwerpen, waarmee ik aan de behandelende arts feedback over zijn/haar voorschrijfgedrag kon geven. Het opstellen van die feedback-fiche gaf mij de kans alle gegevens nogmaals kritisch te bekijken, waardoor ik bij de meeste patiënten aanvullende opmerkingen kon formuleren. Deze werden op de feedbackfiche samengevat onder het item eigen bedenkingen. Dit item is grotendeels geïnspireerd op de MAI-vragenlijst (zie bijlage 1 en sectie 1.3). Op het moment dat de feedback-fiches werden opgesteld (juni 2008), waren nog 52 van de oorspronkelijke 61 patiënten in leven. Hoewel de kwaliteitsanalyse werd uitgevoerd op de totale groep van 61 patiënten, leek het mij niet zinvol feedback te leveren op overleden patiënten. Bijgevolg werden slechts 52 feedback-fiches opgemaakt. Een voorbeeld van een feedback-fiche is terug te vinden in bijlage 3. Elke feedback-fiche bestaat uit 2 bladzijden. De eerste bladzijde is anoniem en geeft een overzicht van de patiëntcode, de naam van de behandelende arts, de leeftijd van de patiënt, de klinische aanvullingen en de medicatielijst. Tevens worden de opmerkingen uit de kwaliteitsanalyse per criterium geformuleerd. Op de tweede bladzijde staat naast de patiëntcode ook de volledige naam van de patiënt en de naam van de instelling. Op deze bladzijde staat tevens een uitgebreidere uitleg over de opmerkingen uit de kwaliteitsanalyse. Daaronder staan op de tweede bladzijde ook de eigen bedenkingen geformuleerd. De tweede bladzijde wordt afgesloten met het item persoonlijke reflecties, welke een 3-tal vragen behelst die moeten ingevuld worden door de behandelende arts. Er werd gevraagd of de arts de opmerkingen terecht vond en of ze hem/haar hadden aangezet om de medicatie te wijzigen. Tenslotte werd gepeild naar de mogelijke redenen voor het niet wijzigen van de medicatie Mondelinge feedback aan de artsen Gezien uit wetenschappelijk onderzoek (29) gebleken is dat mondelinge feedback en discussie een groter effect heeft op het voorschrijfgedrag van artsen dan louter schriftelijke feedback, werd met elke arts een afspraak gemaakt om de feedback-fiches mondeling toe te lichten en te Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk 11

17 bediscussiëren. Dit nam, afhankelijk van het aantal te bespreken feedback-fiches, tussen de 5 en de 45 minuten in beslag Implementatieperiode (augustus- september oktober 2008) In de daaropvolgende 3 maanden werd aan de artsen gevraagd om de feedback-fiches kritisch te bekijken en een poging te doen om de medicatie aan te passen zoals in de feedback-fiches werd gesuggereerd. Er werd gevraagd om uiterlijk tegen eind oktober 2008 de feedbackfiches ingevuld terug te bezorgen. Om de veranderingen in het voorschrijfgedrag te kunnen analyseren, werd aan de artsen gevraagd om aangebrachte veranderingen in de medicatielijst op de eerste bladzijde te noteren en tevens de persoonlijke reflecties op de tweede bladzijde van de feedback-fiche in te vullen Gebruikte methoden voor de statistische verwerking van de resultaten Beschrijvende statistiek van de oorspronkelijke studiepopulatie van 61 patiënten Om de studiepopulatie te beschrijven, werd het eerste Excel-bestand uit omgezet naar een SPSS bestand (versie 15.0) en aangevuld met gegevens over de zorgfase en de cognitieve toestand van de patiënt. Een beschrijvend overzicht van de medische aandoeningen werd bekomen door het maken van een grafiek uit het tweede Excel-bestand van Beschrijvende statistiek van het medicatiegebruik (52 patiënten) Hiertoe werd een Excel-bestand gemaakt van alle medicijnen die werden ingenomen door de 52 overlevende patiënten op datum juni Alle ingevoerde medicijnen werden vervolgens geclassificeerd en beschreven in functie van hun ATC code 3 (30). In een tweede stap werd het SPSS bestand uit aangevuld met bijkomende medicatiegegevens uit de 52 feedback- 3 De ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) classificatie is een rangschikkingsmethode voor geneesmiddelen, met de bedoeling om geneesmiddelen internationaal met elkaar te kunnen vergelijken. De ATC code van een geneesmiddel bestaat uit 7 letters en cijfers die specifiek zijn voor het actief bestanddeel en die de plaats van het geneesmiddel weergeeft binnen de ATC classificatie. De codering gebeurt op 5 niveaus. Het 1 e niveau wordt weergegeven door 1 letter en duidt aan op welk orgaan of systeem het medicijn werkzaam is (de anatomische hoofdgroep). Er zijn 14 anatomische hoofdgroepen (zie bijlage 4). Op het 2 e niveau geven 2 cijfers de therapeutische hoofdgroep weer. Het 3 e niveau codeert de therapeutische/farmacologische subgroep in 1 letter. Het 4 e niveau bestaat eveneens uit 1 letter die de farmacologische/therapeutische/chemische subgroep codeert, terwijl het 5 e niveau met 2 cijfers codeert voor het individueel actief bestanddeel. Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk 12

18 fiches. Meerbepaald werd per patiënt het aantal chronische, zo nodig en acuut ingenomen medicijnen geteld en gecategoriseerd ingebracht Beschrijving van de kwaliteitsanalyse van het voorschrijfgedrag Voor de numerieke beschrijving van de bemerkingen uit de kwaliteitsanalyse, werden per patiënt het aantal Beers, ACOVE, BEDNURS en DDRUG bemerkingen evenals de eigen bedenkingen geteld en ingevoerd in bovenstaand SPSS bestand. Voor de inhoudelijke beschrijving van de bemerkingen, werd een manuele registratie en telling gedaan per kwaliteitsindicator en per patiënt Meten van de veranderingen na de implementatieperiode (46 patiënten) Na de implementatieperiode bleken nog 46 patiënten in leven. De artsen vulden enkel de feedback-fiches in voor hun nog levende patiënten. Bijgevolg wordt vanaf hier verder gewerkt met de resultaten van 46 patiënten. Voor deze groep werden manuele tellingen gedaan, dit zowel voor de groep in zijn geheel als voor de subgroep patiënten per arts. Er werd nagegaan hoeveel medicijnen werden gewijzigd en welke opmerkingen al dan niet aangezet hadden tot verandering. Tenslotte werden de antwoorden betreffende de persoonlijke reflecties van de artsen ingevoerd in het SPSS bestand, teneinde deze makkelijker te kunnen tellen en analyseren Methodologie van het literatuuronderzoek Drie basiswerken dienden als uitgangspunt en referentie voor het opstellen van mijn onderzoeksvraag en het uitvoeren ervan. De belangrijkste plaats is hier weggelegd voor de Phebe studie (3), die in 2006 werd uitgevoerd in opdracht van het Federaal Kenniscentrum. Deze studie diende tegelijk als voorbeeld en als referentie voor mijn onderzoek. Een tweede onmisbaar basiswerk voor dit onderzoek, was het RVT formularium (10). Dit formularium werd ontwikkeld door Project Farmaka vzw in samenwerking met Centre Universitaire de Médecine Générale UCL en Werkgroep Huisartsenformularium OCMW Gent. Het biedt een leidraad voor het rationeel voorschrijven van geneesmiddelen aan bejaarde patiënten in RVT s en ROB s. Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk 13

19 Tenslotte waren de lessen over polyfarmacie uit het 7 e jaar geneeskunde en de navormingen Farmakotherapeutisch Bijblijven, georganiseerd in het UZ Gent, een soort continue inspiratiebron bij het maken van deze scriptie (31). Voor het literatuuronderzoek werd zowel gezocht naar bestaande richtlijnen rond geneesmiddelengebruik bij ouderen als naar internationale beschrijvende en interventionele studies en reviews. Er werd hierbij gepoogd om zowel primaire, secundaire, tertiaire als quaternaire bronnen te raadplegen. Uit de quaternaire bronnen werden een aantal BCFI transparantiefiches en besprekingen uit Minerva en de Folia Farmacotherapeutica (32,33,34,35) weerhouden, evenals een NHG standpunt over farmacotherapie in de huisartsenzorg (17) en twee Amerikaanse richtlijnen van National Guideline Clearinghouse (18,19). Tertiaire, secundaire en primaire bronnen over geneesmiddelengebruik bij ouderen werden gezocht in Pubmed en Medline. De zoekstrategie wordt hieronder beschreven. In Pubmed werden de zoektermen polypharmacy AND elderly ingegeven. Dit gaf 1112 hits. Deze werden op basis van titel en abstract gescreend, waarna een 50-tal artikels weerhouden werden. Een fijnere zoektocht in Pubmed op de trefwoorden polypharmacy AND elderly AND general practice leverde 53 hits op, grotendeels dezelfde artikels die werden weerhouden uit de eerste search. Tenslotte werden bij het zoeken op Mesh termen in Pubmed ( polypharmacy AND aged AND aged, 80 and over ) 255 artikels gevonden. Bij het screenen van deze artikels op basis van titel en abstract, bleek dat de meesten ook in de eerste search naar voren waren gekomen. Later werd in Medline nog specifiek gezocht naar review artikels. Een search op polypharmacy AND elderly, gelimiteerd met review articles en publicatiejaar leverde 144 artikels op. Ook hier bleek na het screenen van de artikels dat velen al in de eerste search op Pubmed waren gevonden. Via de sneeuwbalmethode werden vervolgens relevante referenties uit relevante artikels gehaald. Ook leverde een search op Pubmed via related articles nog een aantal bijkomende interessante publicaties op. De referentielijst werd tenslotte aangevuld met een aantal artikels die door mijn promotor en co-promotor ter beschikking werden gesteld. Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk 14

20 3. Resultaten 3.1. Beschrijvende statistiek van de studiepopulatie (61 patiënten) Welke patiënten? Het betreft hier de beschrijving van een aantal kenmerken van de 61 patiënten die tussen oktober 2007 en januari 2008 in het onderzoek werden geïncludeerd. Van deze patiënten werden gegevens verzameld uit het EMD en via de behandelende arts (cfr 2.1.1) Verdeling van de patiënten per arts Bijna 2/3 (66%) van de patiënten wordt behandeld door 2 van de 5 artsen, namelijk door Bart (17 patiënten) en Jean-Pierre (23 patiënten). De 3 mannelijke artsen zijn samen verantwoordelijk voor 87% van de patiënten (zie figuur 2) Bart Dirk Jean-Pierre Marian Karen Figuur 2. Aantal patiënten per arts Verdeling van de patiënten per RVT/ ROB De 61 patiënten wonen verdeeld over 11 verschillende zorginstellingen. In De Vijvers en Ter Hovingen woont het grootste deel van de patiënten, namelijk 19 patiënten (31,1%) in elk van deze instellingen. Op de derde plaats komt Ter Rive met 8 patiënten (13,1%). De overige 15 patiënten (24,7%) wonen verdeeld over de andere 8 instellingen. In tabel 4 wordt een overzicht gegeven van het aantal patiënten per arts en per instelling. Hieruit kan worden afgeleid dat de artsen elk minimum 4 verschillende instellingen bezoeken, op Marian na, wiens beide patiënten in dezelfde instelling wonen.

21 Tabel 4. Kruistabel van het aantal patiënten per arts en per zorginstelling. Bart Dirk Jean- Marian Karen TOTAAL Pierre De Vijvers OLV Ter Rive Ter Hovingen Kannunik Triest Avondsterre Domino Helianthus Heiveld Sint-Coleta Sint-Jozef Lemberge TOTAAL Verdeling van de patiënten volgens geslacht De vrouwen vertegenwoordigen bijna driekwart van het totaal aantal patiënten (73,8%) man vrouw Figuur 3. Aantal patiënten volgens geslacht Verdeling van de patiënten volgens leeftijd De gemiddelde leeftijd is 86 jaar (SD 6,5). In figuur 4 wordt het aantal patiënten weergegeven per leeftijdscategorie. De jongste patiënt is 71 en de oudste is 100 jaar Figuur 4. Aantal patiënten per leeftijdscategorie.

22 Verdeling van de patiënten volgens de zorgfase Bij 45 patiënten (73,8%) werd geen fatale diagnose gesteld (zorgfase 1). Bij 16 patiënten (26,2%) werd een fatale diagnose gesteld. Bij 15 patiënten werden palliatieve zorgen opgestart. Hiervan is 1 patiënt in een terminale fase. Fatale diagnose/ Palliatief/ Niet terminaal 23% Fatale diagnose/ Niet palliatief 1,6% Figuur 5. Overzicht van de patiënten per zorgfase. Fatale diagnose/ Palliatief/ Terminaal 1,6% Geen fatale diagnose 73,8% Prevalentie van de medische aandoeningen Patiënten lijden gemiddeld aan 2,5 medische aandoeningen. De range gaat van 0 tot 6 aandoeningen. Hypertensie is de meest frequente medische aandoening en komt voor bij 40 patiënten (65,5%). Ook hartfalen (32,7%), doorgemaakt infarct of CVA (31%) en peptisch lijden (31%) zijn frequent voorkomende medische aandoeningen (zie figuur 6). Stuipen 0 Jicht Hartblok Glaucoom Benigne prostaathypertrofie Diabetes COPD Parkinson Perifeer Vaatlijden Peptische ziekte Postinfarct/Post CVA Hartfalen Hypertensie Figuur 6. Overzicht van het aantal patiënten per medische aandoening.

23 Prevalentie van de zorgproblemen Per patiënt heeft men gemiddeld te maken met 2,8 zorgproblemen. De range van de zorgproblemen gaat van 0 tot 7. Het meest frequente zorgprobleem is zonder enige twijfel hoog valrisico (78,7% van de patiënten). Chronische pijn (49,2%) komt bij ongeveer de helft van de patiënten voor. Andere frequente zorgproblemen betreffen insomnia (34,4%), constipatie (32,8%) en incontinentie (31,1%). Leverinsufficientie Decubitus BMI>30 Nierinsufficientie BMI<18 Osteoporose Incontinentie Constipatie Insomnia Chronische pijn Hoog valrisico Figuur 7. Overzicht van het aantal patiënten per zorgprobleem Prevalentie van cognitieve stoornissen Ruim de helft van de patiënten (50,8%) lijdt aan een vorm van dementie. Bij 36% van de patiënten is er een depressie aanwezig (zie figuur 8). Bij 10 patiënten (16,4%) zijn dementie en depressie samen aanwezig. Dit betekent dat slechts bij 18 patiënten (29,6%) geen cognitieve stoornissen te weerhouden zijn (zie figuur 9). 31 OVERLAP: 10 patiënten 22 niet dement / niet depressief 29,6% dement / niet depressief 34,4% Dementie Depressie dement & depressief 16,4% depressief / niet dement 19,6% Figuur 8. Aantal patiënten met cognitieve stoornissen. Figuur 9. Verdeling van de cognitieve stoornissen.

24 3.2. Beschrijvende statistiek van het medicatiegebruik (52 patiënten) Tussen januari 2008 en juni 2008 kwamen 9 patiënten te overlijden (4 patiënten van Jean- Pierre, 2 patiënten van Dirk en respectievelijk 1 patiënt van Bart, Marian en Karen). In juni 2008 werd enkel het medicatiegebruik geanalyseerd van de 52 patiënten die op dat moment nog in leven waren Prevalentie van medicijnen voor acuut gebruik Er werden slechts 4 medicijnen voor acuut gebruik geregistreerd. Een overgrote meerderheid van 48 patiënten nam geen enkel medicijn voor acuut gebruik. Twee patiënten namen elk 1 medicijn voor acuut gebruik en 1 patiënt nam 2 medicijnen voor acuut gebruik Prevalentie van zo nodig -medicijnen Er worden 51 medicijnen zo nodig gebruikt. Dit geeft gemiddeld 1 medicijn zo nodig per patiënt. De werkelijke verdeling is terug te vinden in figuur 10. Hieruit blijkt dat 22 patiënten (42,3%) nooit zo nodig medicijnen innemen geen één twee drie vier Figuur 10. Aantal patiënten (Y-as) volgens het aantal ingenomen zo nodig -medicijnen (X-as.) Prevalentie van chronische medicijnen Er worden 321 chronische medicijnen ingenomen door 52 patiënten. Er is geen enkele patiënt die geen chronische medicatie inneemt. Het aantal chronische medicijnen dat per patiënt wordt ingenomen, varieert van 1 tot 15. Gemiddeld worden per patiënt 6 chronische medicijnen ingenomen (standaarddeviatie 2,8). Om het geheel overzichtelijker te maken, werd het aantal chronische medicijnen heringedeeld in 4 categorieën. Hieruit blijkt dat 50% van de patiënten tussen de 6 en 9 medicijnen inneemt. Ongeveer 23% neemt 4 of 5 medicijnen in.

25 tot 3 4 of 5 6 tot 9 10 of meer Figuur 11. Aantal patiënten (Y-as) per categorie van aantal chronische medicijnen (X-as). Meer gedetailleerde info is terug te vinden in figuur 12. Hieruit blijkt dat de meerderheid van de patiënten ofwel 4 ofwel 8 medicijnen inneemt. Dit zijn telkens respectievelijk 9 patiënten. In de groep 10 of meer medicijnen, is er slechts 1 patiënt met 11 medicijnen en 1 patiënt met 15 medicijnen, de overige 3 nemen exact 10 medicijnen Figuur 12. Aantal patiënten (Y-as) in functie van het aantal chronische medicijnen (X-as) Prevalentie van het medicatiegebruik per ATC-klasse In wat volgt wordt een overzicht gegeven van de prevalentie van de acute, zo nodig en chronische medicatie samen. De ingenomen medicatie werd hiertoe eerst gecodeerd volgens de ATC-classificatie. In tabel 5 wordt aangegeven hoe frequent elke ATC-klasse wordt voorgeschreven. Let wel, het gaat dus niet om het aantal patiënten dat een medicijn uit deze ATC-klasse inneemt. Hierdoor is het theoretisch mogelijk dat bepaalde medicijnen meer dan 52 keer voorkomen, bijvoorbeeld indien patiënten meerdere medicijnen van dezelfde ATC-subklasse innemen. Dit komt frequent voor bij de benzodiazepines, de antidepressiva en de diuretica. Er wordt in deze beschrijving echter niet weergegeven hoe vaak meerdere medicijnen uit eenzelfde klasse bij eenzelfde patiënt werden voorgeschreven.

26 Tabel 5. Overzicht van het aantal voorgeschreven medicijnen per ATC-klasse. Soort medicatie ATC-code Frequentie Antihypertensiva geen 67 - Diuretica C Middelen aangrijpend op het renine-angiotensine systeem C Betablokker C Calcium-antagonist C Centraal antihypertensivum C02A 1 Analgetica N Opioiden N02A 1 - Overige analgetica N02B 29 Antitrombotica B Vitamine K antagonisten B01AA 3 - Thrombocytenaggregatieremmers B01AC 25 Antidepressiva N06A 25 Laxantia A06 25 Benzodiazepinederivaten N05CD 24 Antipsychotica/neuroleptica N05A 22 Middel bij aandoening die verband houdt met maagzuur A02 16 Antiparkinsonmiddelen N04 15 Cardiaca C Vasodilatantia C01D 7 - Anti-aritmica C01B 3 - Hartglycosiden C01A 3 Middel bij functionele GI aandoening A03 12 Middelen voor het oog S01 12 Vitaminen A11 8 Antidiabetische middelen A Insuline A10A 2 - orale hypoglycemiërende middelen A10B 5 Middelen bij luchtwegobstructie R03 7 Mineraalsupplementen A12 6 Antihistaminica R06 5 Anti-diarree en anti-inflammatoire middelen A07 5 Anti-Dementie middelen N06D 4 Middelen bij benigne prostaathypertrofie G04 4 NSAID M01A 3 Corticosteroiden H02 3 Middelen tegen anemie B Ijzer 1 - Vit B12 en foliumzuur 2 Anti-Vertigo preparaten N07C 3 Hypolipemiërend middel C10 2 Anti-Epileptica N03 2 Middel bij hoest/verkoudheid R05 2 Schildklierhormoon H03AA 2 Anti-Jicht M04 2 Bisfosfonaten M05BA 2 Lokaal hemoroid preparaat C05A 1 Perifeer vasodilatans C04 1 Thyreostatica H03B 1 Geslachtshormoon G03 1 Spierrelaxans M03 1 Antibiotica J01 1 Analyse van het voorschrijfgedrag bij RVT/ROB patiënten in een groepspraktijk 21