Herstel van jongeren met psychische en gedragsproblemen via meervoudige gezinstherapie

Transcriptie

1 Herstel van jongeren met psychische en gedragsproblemen via meervoudige gezinstherapie Plan voor invoering van MDFT in de jeugdzorg, jeugd-ggz en verslavingszorg S Mast K Mos H Rigter P van Hoorn P Wetser Afdeling MGZ, Erasmus MC

2 Rotterdam, 15 december

3 Alle correspondentie over deze uitgave richten aan: Erasmus MC, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, t.n.v. prof. dr. H. Rigter Alle rechten voorbehouden aan Erasmus MC. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van art. 16b en 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW Amstelveen. Voor het overnemen van één of enkele gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers of andere compilatiewerken dient men zich tot de Nederlandse uitgever te wenden. ErasmusMC-MGZ, project MTP, Rotterdam 2007 ISBN NUR 860 3

4 Inhoud Samenvatting Voorwoord 1. Inleiding 2. Doel 3. MDFT 4. Effecten 5. Samenwerking 6. Implementatie vanuit het perspectief van instellingen 7. Implementatie: landelijke ondersteuning 8. Fasering en bekostiging Literatuur 4

5 Samenvatting Dit implementatieplan wordt uitgevoerd door de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van Erasmus MC, Erasmus Universiteit Rotterdam. Het voorziet in realisering van een van de beste behandelprogramma s die de wetenschap momenteel te bieden heeft voor psychische en gedragsproblemen bij jongeren, namelijk MDFT. MDFT is ontwikkeld door medewerkers van de University of Miami (Miami). De problematiek van een jongere wordt in dit behandelprogramma gezien als multidimensioneel bepaald, met andere woorden: beïnvloed door factoren uit meer dan één levensdomein. De diverse problemen worden gelijktijdig aangepakt, langs diverse kanalen: via de jongere zelf, ouders, familie, school en andere systemen buiten de familie. Daarmee is het een benadering die sectoren als de jeugdzorg, GGZ en verslavingszorg dichter bij elkaar brengt. Overigens streeft dit plan niet naar structuurverandering, dus niet naar omgooien van de organisatie van de zorgverlening. De bedoeling is te komen tot inhoudelijke ontschotting. Dit kan ook zonder fusies en grootscheepse reorganisaties. MDFT wordt uitgevoerd door teams van 3 tot 6 therapeuten met aan het hoofd een supervisor. Deze therapie heeft bij jongeren een breed werkingsspectrum, met gunstig effect op probleemgedrag als spijbelen, weglopen, overmatig gebruik van alcohol en drugs, criminaliteit, maar ook op al dan niet co-morbide stoornissen in gedrag, ontwikkeling, stemming (depressie) en angst. Dit is te danken aan de brede aanpak. De behandeling is arbeidsintensief, maar alles wijst erop dat de baten de kosten overtreffen. Miami heeft de gebruiksrechten van MDFT voor Nederland kosteloos overgedragen aan Erasmus MC. Nederlandse zorginstellingen zijn geen geld verschuldigd aan Miami. Erasmus MC heeft een op Nederland toegespitste versie van de therapie gemaakt, met Nederlandse casuïstiek en met inbreng van Nederlandse therapeuten. 5

6 Erasmus MC deelt de gebruiksrechten van MDFT met al die teams (instellingen) in Nederland die gecertificeerd zijn in MDFT en die de kwaliteit van uitvoering van de behandeling bewaken. Voor die rechten wordt geen vergoeding gevraagd. Voor daadwerkelijke invoering van MDFT in Nederland is veel nodig, vooral deskundigheidsbevordering. Erasmus MC ontving een schenking van een particulier fonds. Met dit geld betaalt het tot 2010 de kosten van landelijke ondersteuning van het veld voor opzet en openstelling van een infrastructuur voor training van teams in MDFT. Zorginstellingen kunnen hiervan profiteren. Voorwaarde voor deelname en begeleiding is dat de directie en het management van die instellingen zich in het plan voor deskundigheidsbevordering kunnen vinden en in hun instelling akkoord gaan met de condities die voor uitvoering van MDFT nodig zijn, in het bijzonder het werken in een team en ook buiten de deur. Een door Erasmus MC aangewezen opleidingsinstituut (de Haagse Hogeschool; HHS) start in 2008 met het opleiden van de eerste MDFT-teams in Nederland, buiten de twee teams die al door Miami zijn opgeleid. Het gaat daarbij om de functies van MDFT-therapeut en MDFT-supervisor. De opleiding verzorgd in het Nederlands door docenten die door Miami als zodanig zijn gecertificeerd - verloopt in twee stappen. Begonnen wordt met training van de beoogde supervisor van een nieuw team; daarna volgt training van de rest van het team. Het hele team, inclusief supervisor, is na 9 maanden gecertificeerd. Het accent in de opleiding ligt op supervisie door de docenten, op telefonische consultatie, op werkbezoeken door de docenten, en zomin mogelijk op cursusblokken die het dagelijkse therapeutische werk kunnen verstoren. De ondersteuning blijft na certificering zeker nog twee jaar inroepbaar. Dit project heeft jongeren, ouders, zorginstellingen, verzekeraars en overheden veel te bieden. Zorginstellingen, bijvoorbeeld, krijgen een evidence-based behandelprogramma voor jongeren met probleemgedrag. Kostprijsmodellen worden kosteloos bijgeleverd. MDFT motiveert hulpverleners en spreekt hen aan. Zij ontvangen gratis steun en advies uit nationale en internationale bron. 6

7 De opleiding is geen keurslijf, maar flexibel. Zij speelt in op de noden van een instelling en levert naar behoefte speciale, aanvullende MDFT-modules toegesneden op de werkomgeving van een team. Instellingen moeten de opleiding betalen, maar zijn nadien vrij van financiële verplichtingen. MDFT is niet commercieel. De landelijke infrastructuur wordt betaald door Erasmus MC. 7

8 Voorwoord Een casus In het televisieprogramma Pauw en Witteman van 28 februari 2007 was een moeder te gast die een zoon had met ernstige gedragsproblemen. Zij vertelde het volgende verhaal. Ik heb drie kinderen: een zoon van 11, een zoon van 15 en een dochter van 17 jaar. Het gedrag van mijn oudste zoon werd op zijn 13 de problematisch. Hij werd recalcitrant, liep weg van huis en begon geld te stelen. Hij volgde eerst regulier VMBO onderwijs, maar was voor de leerkrachten niet meer hanteerbaar. Daarop is hij naar het bijzonder onderwijs gegaan, totdat hij ook hier niet meer hanteerbaar bleek te zijn. Hij was niet corrigeerbaar, niet te handhaven. Hij had een instelling van: Ik leef nu, en keek niet naar later of naar gevolgen van zijn handelen. Toen hij verbaal agressief tegen mij werd ben ik hulp gaan zoeken. Bij Bureau Jeugdzorg werd gezegd dat de wachtlijst 3 à 4 maanden was. In werkelijkheid bleek deze veel langer te zijn. Bureau Jeugdzorg gaf het advies dat ik rustig moest blijven en moest proberen mijn zoon structuur te bieden. Dit hielp niet. Ik kreeg geen vat op hem en Jeugdzorg ook niet. Na een intake kreeg hij een ondertoezichtstelling en de Raad voor de Kinderbescherming verrichtte een onderzoek. Daarop ging het vier maanden goed en de ondertoezichtstelling ging in de koelkast, maar hierna ging het weer mis. Hij blowde zeer intensief, driemaal per dag, en ging geld stelen. Wij deden onze waardevolle spullen achter slot en grendel, en probeerden hem s nachts binnen te houden. Hij sloop toch het huis uit dus deden we alle deuren op slot. Ik vond lege flessen, want hij dronk met zijn vrienden alcohol bij ons thuis. Vanwege de lange wachtlijst bij de GGZ ben ik op een wachtlijst van een particuliere psycholoog gaan staan voor een psychologisch onderzoek. De diagnose was ADHD van het type conduct disorder. Dit duidt op chaotisch, impulsief en sterk oppositioneel gedrag. Van de kinderen met ADHD heeft 45% last van dit type stoornis. Deze jongeren zijn niet aanspreekbaar en zonder behandeling gaat het van kwaad tot erger: bedreigingen, mishandeling en zelfs verkrachting. Pauw en Witteman: Bij welke instanties bent u met hem geweest en wat waren de wachttijden? Ik ben geweest bij: 8

9 - Maatschappelijk werk op school 2 weken - Jeugdzorg 6 maanden - Raad voor de Kinderbescherming (onderzoek) 5 weken - Particuliere psycholoog 1 maand - Particuliere psychiater 5 maanden - Raad voor de Kinderbescherming (dossier) 6 weken, en hierna - Psycholoog van de school, de maatschappelijk werker van de school, de Dienst justitiële inrichtingen, de politie en Justitie. Nu is hij sinds 2 maanden in De Sprengen in Zutphen, in afwachting van een behandelplek. Helaas heeft mijn zoon een strafblad, omdat hij een andere jongere heeft mishandeld. Ik heb toen zelf de politie ingeschakeld. Als ik later met hem praat, begrijpt hij ook niet waarom hij het heeft gedaan, maar op het moment van handelen weet hij niet wat het verschil is tussen goed en kwaad. Pauw en Witteman stelden tot slot dat jongeren in Nederland ernstige psychische en gedragsproblemen hebben die niet adequaat worden behandeld. Waar het genoemde getal vandaan komt is onduidelijk. Een wat oudere schatting van het aantal jongeren met psychische en gedragsstoornissen, waaronder ook verslaving, komt op grond van de uitkomsten van schaarse epidemiologische studies uit op adolescenten op jaarbasis (Rigter e.a., 2002). Het verschil ligt vermoedelijk in het woord ernstig maar voor de benodigde behandelcapaciteit hoeft dit niet uit te maken (zie later). Plan De hulpverlening aan jongeren wordt geplaagd door gebrek aan geld en capaciteit, waardoor wachtlijsten ontstaan. Maar er is meer aan de hand. Kennis en andere informatie worden onvoldoende tussen hulpverleners en instellingen uitgewisseld. Verder komen zij onder de dagelijkse druk te weinig toe aan innovatie en verhoging van de effectiviteit van het behandelaanbod, hoewel zij daar in beginsel wel voor openstaan. Zij moeten daarbij een helpende hand geboden krijgen. Het plan dat hier voorligt voorziet in realisering in Nederland van een van de beste behandelprogramma s die de wetenschap momenteel te bieden heeft om 9

10 problemen zoals door de geciteerde moeder verteld aan te pakken. Ook lichtere 1 problematiek reageert goed op deze aanpak. De benadering MDFT genaamd is uiteraard geen panacee, maar heeft door haar intensieve opzet een breed werkingsspectrum bij jongeren met probleemgedrag. MDFT is flexibel, aanpasbaar aan context, en volgens proefonderzoek toepasbaar in Europa. Het bleek mogelijk een op Nederland toegespitste versie van MDFT te maken, met Nederlandse casuïstiek en met inbreng van Nederlandse therapeuten. De tijd is gekomen om MDFT in te voeren in de jeugdzorg, de jeugd-ggz en de verslavingszorg in Nederland en straks ook in andere Europese landen. Dit plan wordt uitgevoerd door de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van Erasmus MC, Erasmus Universiteit Rotterdam. De projectleiders zijn de heren H Rigter en P Wetser. Implementatiemedewerker is mw. S Mast. De heren K Mos en P van Hoorn zorgen voor inbreng uit therapeutische hoek. Leeswijzer Hoofdstuk 1 beschrijft de voorgeschiedenis en uitgangspunten en hoofdstuk 2 het doel van het plan. Hoofdstuk 3 en 4 bieden informatie over respectievelijk de aard en de effectiviteit van MDFT. Invoering van MDFT kan alleen slagen als betrokken partijen goed weten samen te werken, met gebruikmaking van deskundig advies uit binnen- en buitenland. Dit wordt toegelicht in hoofdstuk 5. Aan de voorbereiding van toepassing van MDFT in Europa hebben, behalve de ontwikkelaars van de therapie, vooraanstaande Europese therapeuten bijgedragen. Ook dat komt aan de orde in hoofdstuk 5. Feitelijke implementatievraagstukken passeren de revue in hoofdstukken 6 en 7, terwijl hoofdstuk 8 de fasering van activiteiten beschrijft. 1 Het woord licht moet hier niet verkeerd worden opgevat. Bedoeld is enkelvoudige problematiek of eerste symptomen van zich ontwikkelende problematiek. Enkelvoudig kan bijvoorbeeld een depressie zijn zonder co-morbiditeit. Maar depressie, zelfs in milde vorm, kan de kwaliteit van leven aantasten en is in dat opzicht helemaal niet licht. 10

11 1. Inleiding Nadruk op effectiviteit Om zicht te krijgen op effectieve jeugdinterventies vroeg de toenmalige staatssecretaris mw. C Ross - Van Dorp de zogeheten Inventgroep haar te adviseren over vroege signalering van en interventies bij gedrags- en opvoedingsproblemen. Citaat uit het rapport van de Inventgroep (Hermanns e.a., 2005): In Nederland wordt al vele jaren gewerkt zonder dat het effect van het werk wordt onderzocht. Mede op grond van het ontbreken van effectonderzoek van deze programma s was de Inventgroep genoodzaakt om te kijken naar evidencebased en effectieve programma s uit het buitenland. Het argument dat het wiel niet steeds opnieuw uitgevonden moet worden, heeft hierbij ook een rol gespeeld. Het aanpassen van effectief gebleken buitenlandse programma s waarbij wordt samengewerkt met instellingen in het buitenland heeft het voordeel dat de professionaliteit van de Nederlandse medewerkers een enorme stimulans krijgt, dat fidelity checks vaak een onderdeel zijn in veel van de buitenlandse programma s, zodat de kwaliteit van het programma wordt gewaarborgd en dat het gaat om al bewezen effectieve programma s. Natuurlijk moet goed worden onderhandeld over de kosten en de mogelijkheid de programma s te beïnvloeden. En invoering van een buitenlands programma zal gevolgd moeten worden door een certificatietraject en continue intervisie van de medewerkers om de kwaliteit te waarborgen. Voorgeschiedenis In 2006 voerde het Erasmus MC een studie uit naar de meest werkzame interventies in de behandeling van jongeren met depressie (Rigter, Kruijshaar, 2006). Daarbij kwam Multidimensionele FamilieTherapie (MDFT) als goed uit de bus. Veel andere methoden zijn gebrekkig onderzocht of kunnen niet bogen op overtuigende resultaten. De effectiviteit van MDFT geldt ook voor andere problematiek, zoals verslaving en criminaliteit. 11

12 Een internationale commissie van vertegenwoordigers van de ministeries van Volksgezondheid van België, Duitsland, Frankrijk, Nederland en Zwitserland selecteerde MDFT als veelbelovende behandeling voor adolescenten met een stoornis in cannabisgebruik vaak gepaard gaand met andere problematiek. Die ministeries betaalden de opleiding van een groep Europese hulpverleners tot MDFT-therapeut en van enkelen van hen tot MDFT-supervisor. De gezamenlijke actie leidde tot een proefonderzoek naar de toepasbaarheid van MDFT in genoemde landen, inmiddels vervolgd met een hoofdstudie. Dit alles gebeurt in een project genaamd INCANT. Met MDFT is in Nederland dus al enige ervaring opgedaan. 2 Parnassia Bavo Groep (Mistral, nu onderdeel Parnassia Brijder) en De Jutters (Palmhuis) in Den Haag hebben samen een MDFT-team gevormd, en vervolgens een tweede team samen met Jeugdformaat (jeugdzorg in Den Haag en omstreken). Overwegingen bij implementatie Voor daadwerkelijke invoering van MDFT in Nederland is veel nodig, vooral deskundigheidsbevordering. Alle betrokkenen onderkennen dat MDFT niet zomaar via Amerikaanse protocollen aan Nederlandse praktijkwerkers kan worden geleerd. Daarom is er een Nederlandse versie gemaakt, met Nederlandse casuïstiek aan de praktijk ontleend, met inbreng van de eerste generatie van Nederlandse MDFTtherapeuten en -supervisors, en in de Nederlandse taal. MDFT vraagt om samenwerking, of althans gedeeld inzicht, tussen jeugdzorg, geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Idealiter doen hulpverleners uit de drie sectoren mee aan een gezamenlijk programma voor deskundigheidsbevordering en leren zij van elkaar. In de twee teams uit Den Haag werken hulpverleners van de jeugdzorg, GGZ en verslavingszorg rimpelloos samen. Deskundigheidsbevordering van hulpverleners is een belangrijk middel om tot verbetering van de hulpverlening te komen. Voorwaarde is dat trainingen interactief en prikkelend worden uitgevoerd, niet op basis van een dictaat maar met inbreng uit de praktijk. Nodig is voorts enthousiasmerende 2 Voor eerste Nederlandstalige publicaties over MDFT, zie Cool e.a., 2006; Rigter, 2006; Rigter, Mos, 2006, 12

13 kwaliteitsbewaking, ruime supervisie en mogelijkheid tot consultatie van de beste deskundigen. Steun van buiten Deskundigheidsbevordering is bij uitstek een zaak waar een (tijdelijke) impuls van buitenaf wonderen kan doen en broodnodige processen op gang kan brengen of vlot kan trekken. Het Erasmus MC ontving een schenking van een particulier fonds. Met dit geld betaalt Erasmus MC tot 2010 de kosten van landelijke ondersteuning van het veld voor opzet en openstelling van een infrastructuur voor training van teams in MDFT. Steun van instellingen nodig Er is een effectieve therapie, er is geld voor bekostiging van landelijke ondersteuning bij de implementatie van het bewuste behandelprogramma, maar MDFT gaat als optie voor innovatie van hulpverlening pas echt leven wanneer instellingen zich er achter stellen. Directie en management zullen zich in het plan voor deskundigheidsbevordering moeten kunnen vinden en in hun instelling akkoord moeten gaan met de condities die voor uitvoering van MDFT nodig zijn. 13

14 2. Doel Doel van het project Doel: bevordering van de deskundigheid van hulpverleners in de jeugdzorg, de jeugd-ggz en de verslavingszorg door hen te scholen in de Nederlandse versie van MDFT, een effectief programma voor preventie en behandeling van psychische en gedragsproblemen onder jongeren. Wat heeft dit project instellingen te bieden? Effectieve, veelomvattende hulp aan jongeren met psychische en gedragsproblemen en hun families. Die hulp (MDFT) is geijkt aan Nederlandse inzichten en omstandigheden. Volgens de internationale wetenschap een van de beste behandelprogramma s voor toepassing bij in ieder geval jongeren met meervoudige problematiek, maar ook bij lichtere of minder gecompliceerde problematiek Inhoudelijke integratie van werkwijzen tussen sectoren, met focus op meervoudige problematiek van jongeren Beter opgeleide en sterker gemotiveerde hulpverleners De hulpverleners krijgen niet alleen een opleiding, maar ook terugkoppeling van internationale en nationale deskundigen. Zij gaan deel uitmaken van een internationale vereniging van MDFTprofessionals 3, met toegang tot beschermde websites, gratis bulletin, de nieuwste publicaties, bijeenkomsten, duurzame mogelijkheid tot inwinnen van advies en een systeem van kwaliteitsbewaking. Niemand die in West-Europa in MDFT is opgeleid, heeft tot nu toe zijn of haar team verlaten of MDFT afgezworen. In die Europese teams werken therapeuten samen met uiteenlopende vooropleiding (academisch en HBO; kinder- en jeugdpsychiater, psycholoog, sociaal werker, enzovoort). De betrokkene moet een goede therapeut zijn; het diploma telt minder zwaar. 3 Er zijn drie soorten MDFT-professionals: therapeuten, supervisors en trainers (docenten). 14

15 Een behandelaanbod dat inspeelt op de noden van de cliënten/patiënten van een instelling. MDFT is flexibel. Hulpverleners worden tijdens de opleiding geschoold in de algemene principes van MDFT, maar zij worden daarbij uitgenodigd hun eigen casuïstiek in te brengen. Voorbeeld: MDFT gaat waarschijnlijk toegepast worden in de gesloten jeugdzorg: de residentiële zorg die plaatsing van niet-veroordeelde jongeren in justitiële instellingen vervangt. Voor de gesloten jeugdzorg in Nederland bestaat nog geen evidence-based behandelaanbod. Hulpverleners uit de gesloten jeugdzorg komen in opleiding voor MDFT en brengen vragen in als Wat te doen met bezoekuren en verloven?, Hoe te handelen met beloningen en sancties?, en Hoe kan residentiële MDFT een vervolg krijgen in nazorg?. Als deel van de opleiding worden daarvoor speciale modules ontwikkeld. Pasklaar maken van MDFT kan bijvoorbeeld ook gelden voor preventieve inzet (in de VS al met succes beproefd). Of voor MDFT als kern voor dagbehandeling. Nederlandse opleiding in MDFT leidt tot certificering conform Nederlandse regelgeving en eisen van Nederlandse beroepsverenigingen (accreditatie is in voorbereiding), zonder financiële of andere verplichting jegens de Amerikaanse en Rotterdamse ontwikkelaars van MDFT. MDFT is niet commercieel. Een certificaat komt het imago van de hulpverlener en van de instelling ten goede, zeker in een tijd waarin voortdurend wordt geklaagd over de kwaliteit van de jeugdhulpverlening. Instellingen krijgen kosteloos kostprijsmodellen bijgeleverd. Internationale uitstraling Dit implementatieproject maakt deel uit van een serie projecten voor invoering van MDFT in Europa, met een voorhoederol voor Nederland. Zie Wat heeft dit project verzekeraars te bieden? Hetzelfde als zojuist genoemd voor zorginstellingen: een (kosten)effectieve en door families gewaardeerd behandelprogramma, met uitstraling en kwaliteitsgaranties. Verbindend tussen sectoren van hulpverlening. Wij hebben MDFT vertaald in sectorspecifieke en diagnosespecifieke kostprijsmodellen. 15

16 Wat heeft dit project de politiek te bieden? Een bruggenhoofd tussen sectoren van hulpverlening. Een effectieve aanpak voor lastige of hulpbehoevende groepen van jongeren, die in de politieke schijnwerpers staan. Een benadering die bijdraagt aan verwezenlijking van doelstellingen van de regering. 16

17 3. MDFT Wat houdt MDFT in? Hier volgen hoofdpunten uit de literatuur (voor uitgebreide informatie en een overzicht van publicaties, zie Typering en status van MDFT Een samenvatting: MDFT MultiDimensionele FamilieTherapie (MDFT) is een behandelprogramma voor jongeren en hun families. Het gaat om jongeren met uiteenlopend probleemgedrag die overmatig alcohol of drugs gebruiken, en/of te kampen hebben met (andere) psychische stoornissen (b.v. depressie, angst) en/of gedragsstoornissen, zich uitend in bijvoorbeeld hyperactiviteit, spijbelen, zichzelf isoleren of criminaliteit. MDFT verdient toepassing zeker als sprake is van een combinatie van twee of meer van bedoelde stoornissen of verschijnselen. Maar MDFT kan ook bij enkelvoudige problematiek worden ingezet. MDFT richt zich tegelijk op vier kerngebieden in het leven van een jongere: de jongen of het meisje zelf, de ouders, het gezin en externe systemen, zoals school, werk en vrije tijd. Doel Een leven waarin stoornissen niet doorwerken en dus bevredigende maatschappelijke participatie niet in de weg staan. Om dit te bereiken richt MDFT zich niet alleen op psychopathologie, maar ook op verbetering van functioneren op school of werk en in het gezin/de familie, en op bevordering van een leeftijdsadequate vrijetijdsbesteding met gezonde relaties met leeftijdgenoten. Een vast onderdeel van de behandeling is beperking van het risico van terugval. Doelgroep MDFT is bedoeld voor jongeren met een actieve of nog te activeren familieband (waaronder begrepen voogden, pleeg-, stief-, grootouders en dergelijke) die op 17

18 een of meer levensterreinen problemen of stoornissen vertonen, als zojuist genoemd. Zij zullen als regel tussen 12 en 18 jaar oud zijn, maar jonger en (iets) ouder kan ook. Aanpak MDFT telt drie fases. In elk daarvan gaat de aandacht uit naar de bewuste jongere, de ouders of hun vervangers, gezinsrelaties, en naar de betrekkingen die de jongere onderhoudt met de buitenwereld, waaronder school, werk, vrienden, politie en justitie. MDFT wordt uitgevoerd door gecertificeerde therapeuten, in wisselende omgeving. De betrokken therapeuten werken in teams van minimaal 2 tot 3 fte (doorgaans 3 tot 6 personen), onder leiding van een MDFT-supervisor (0,5 extra fte; de supervisor kan ook therapeut zijn; supervisors hebben een aanvullend certificaat). Optioneel: een therapieassistent (secretaresse). MDFT neemt per jongere/familie gemiddeld 4 tot 6 maanden in beslag. Bij minder zware problematiek kan volgens Amerikaanse ervaringen volstaan worden met 3 maanden, bij zwaardere kan de behandeling oplopen tot 9 maanden. Effectiviteit In de Verenigde Staten zijn zes gecontroleerde experimenten (RCT s) uitgevoerd naar de effectiviteit van de MDFT (effectiviteit = werkzaamheid in de praktijk), steeds vergeleken met andere (actieve) behandelingen en met nametingen tot minstens 12 maanden nadien. Een zevende en achtste (West- Europese) RCT lopen nog. MDFT bleek effectief op tal van uitkomstmaten: gebruik van alcohol en drugs, aanwezigheid van psychische stoornissen, school- en werkprestaties, functioneren van het gezin, criminaliteit (zie hoofdstuk 4). 18

19 Oorsprong en aanpassing MDFT is ontworpen en vanaf 1985 ontwikkeld door H Liddle en medewerkers van CTRADA, Center for Treatment Research on Adolescent Drug Abuse, van de University of Miami Medical School (hierna: Miami). MDFT is schatplichtig aan Minuchin en andere wegbereiders van gezinstherapie, maar heeft inmiddels groot eigen gezag. (Rigter e.a., 2004; Rigter, Mos, 2006). De ontwikkelaars van MDFT hebben het programma niet willen commercialiseren. Ze hebben er ook niet een Amerikaans stempel op willen drukken. Proefonderzoek met MDFT in vijf Europese landen, waaronder Nederland, liet zien dat de aanpak toepasbaar is door Europese therapeuten, in uiteenlopende stelsels van jeugd- en gezondheidszorg. Zie MDFT moet worden aangepast aan inzichten en omstandigheden in het land van uitvoering. Erasmus MC heeft, samen met Miami, een versie van MDFT gemaakt met Nederlandse inslag en verrijkt met Nederlandse casuïstiek. Setting MDFT wordt meestal ambulant aangeboden, als vroege behandeling (preventie) of therapie. MDFT kan ook worden uitgevoerd in residentiële setting. Zo valt MDFT als aanpak van eerste keus te overwegen bij jongeren die tot nu toe op civielrechtelijke titel in een jeugdinrichting werden geplaatst samen met jongeren die daar verblijven op strafrechtelijke titel. De bedoeling van de regering is de eerstgenoemde groep nu eigen verblijf- en behandelvoorzieningen te bieden. Daar past MDFT goed bij; in het hier voorgestelde project kunnen daarvoor aparte opleidingsmodules worden gemaakt. Omschrijving van de interventie In MDFT worden vier categorieën van personen of maatschappelijke verbanden betrokken, te weten: De jongere met zijn/haar problemen De ouders, of hun plaatsvervangers, van de jongere in kwestie De familie als geheel, met oog op gezinsinteracties die van belang zijn bij de aanpak van de problemen 19

20 Van belang zijnde extrafamiliaire verbanden of netwerken: onder meer de school, het werk, vrienden De MDFT-therapeut of collega is in principe altijd bereikbaar. De jongere, het gezin en de omgeving hebben in MDFT met één therapeut te maken. Die hulpverlener houdt sessies met de jongere alleen, de ouders alleen, jongere en ouders samen. Hij of zij kan daarbij ook andere personen betrekken (bijvoorbeeld leraren). MDFT breekt met werkwijzen die in de Amerikaanse jeugd- en gezondheidszorg overheersen: bureauhulp, puur stoornisgerichte aanpak met mechanistisch en moralistisch beeld van probleem en oplossing, miskenning van sociale factoren, meer nadruk op sanctie dan op hulp, protocollen als dictaat. De methodiek kenmerkt zich onder meer door de outreachende, bemoeiende werkwijze. In de praktijk betekent dit dat er gesprekken plaatsvinden niet alleen op het kantoor van de therapeut, maar zo nodig ook bij de jongere en het gezin thuis. Daarnaast is er, naar bevind van zaken, de mogelijkheid van gesprekken op school, op het werk, met de officier van justitie, kinderrechter, reclasseringsmedewerker, politie of anderen. Behalve sessies in gebruikelijke zin vinden er ook telefonische en sms-contacten plaats. Gemiddeld worden er per week twee tot drie sessies gehouden, sommige van standaardduur (45 60 minuten), sommige veel korter, al dan niet per telefoon. Drie fases MDFT verloopt in drie fases: 1 e fase: Het motiveren en bouwen aan relaties (ongeveer vier weken) Dit gebeurt door het uitlokken en inventariseren van ieders visie op de problemen en door erkenning van de stress en de problemen die gezinsleden in het verleden met elkaar hebben meegemaakt. Ervaringen en teleurstellingen worden omgevormd tot nieuwe uitdagingen en motivatie voor verandering. Kleine successen worden gecreëerd, voornamelijk ook in systemen buiten het gezin, bijvoorbeeld school. Er is veelvuldig contact met ouders en jongere gezamenlijk en afzonderlijk. De therapeut sluit allianties met zowel ouders als jongere. 20

21 2 e fase: Het werken aan verandering (ongeveer twaalf tot zestien weken) In deze fase richt de therapeut zich op speciale thema s. Indien nodig, wordt stilgestaan bij pijn uit het verleden. De thema s voor ouders kunnen verschillen van die voor de jongere. Er wordt gewerkt aan het versterken van positieve peerrelaties (vriendschappen), gezond zelfvertrouwen, binding met school en met vrijetijdsactiviteiten, toename van zelfstandigheid, versterking van de betrokkenheid tussen gezinsleden en verbetering van de onderlinge communicatie. Ouders krijgen voorlichting over het gedrag van hun kind. Ouders en overige familieleden leren vaardigheden voor verbetering van de relatie met hun kind of broer/zus en vaardigheden voor oplossing van opvoed- en andere problemen. 3 e fase: Het verstevigen van veranderingen en afsluiten (ongeveer vier weken) De therapeut versterkt de in gang gezette veranderingen. Door de aandacht te richten op wat er allemaal bereikt is, wordt geloof in eigen kunnen van gezinsleden benadrukt. De therapeut stelt ook de toekomst aan de orde en hoe de gezinsleden zich daarop moeten voorbereiden. Welke hindernissen vallen er te verwachten? Hoe daarop te reageren? Interventies Interventies worden per fase en per levensdomein (jongere zelf, ouders, familie, buitenwereld) uitgewerkt. Interventies gericht op de jongere De eerste stap is motivatieverhoging: vergroting van de bereidheid van de jongere om toe te stemmen in de behandeling; het wekken van hoop en het smeden van een band tussen jongere en therapeut. Hierbij gaat de aandacht uit naar zowel de dominante stoornis/problematiek als naar co-morbiditeit. Wat stoornissen/problemen aangaat, begint de therapeut met het in kaart brengen van de opvattingen van de jongere hierover en stelt daar zo nodig feiten tegenover, bijvoorbeeld dat depressie geen zeldzaamheid is of dat middelengebruik onder jeugdigen lang niet zo wijdverbreid of vanzelfsprekend is als vaak wordt gedacht. 21

22 De volgende stap is dat de jongere zichzelf doelen stelt en dat de therapeut de discrepantie aangeeft tussen huidig en door de jongere gewenst gedrag. Daarna volgt naar bevind van zaken een reeks van acties. De therapeut probeert de jongere te brengen tot een zekere autonomie controle over het eigen leven zonder de omgang met zijn of haar familie te verwaarlozen. Autonomie houdt in een geringere afhankelijkheid van familie en vrienden, maar ook weerstand kunnen bieden tegen frustratie en verleidingen. De jongere leert op zichzelf te vertrouwen en niet te zwichten voor groepsdruk. Ook leert hij of zij manieren om contacten te leggen buiten de kring van leeftijdgenoten als dat geboden is. De training richt zich verder op zelfreflectie, communicatievaardigheden en probleemoplossend vermogen. Mogelijkheden voor andere vrijetijdsbesteding en desgewenst vriendenkringen worden verkend. De therapeut onderneemt zonodig actie naar school, Openbaar Ministerie of andere instanties om onheil zoals sociale uitsluiting, schorsing of strafoplegging af te wenden. Interventies gericht op ouder(s) en het hele gezin Ook hier wordt begonnen met motivatieverhoging, opbouw van een therapeutische relatie en bespreking van doelen, stappen en feiten. Essentieel is herstel van een gezonde band tussen ouder(s) en jongere. Ouders mogen hun ouderlijke plichten niet verzaken. Ze leren meer betrokkenheid en waardering te tonen in plaats van de jongere te overladen met kritiek of op afstand te blijven. Ook ontvangen ze training in communicatie met hun kinderen en zonodig in het stellen van regels. Andere familieleden worden eveneens geholpen om positief te denken en positief te handelen. De ouders worden niet alleen als opvoeder aangesproken. Wat zijn de eigen problemen van deze volwassenen, onder meer op het vlak van geestelijk welzijn en middelengebruik? Wat kan daaraan worden gedaan? De therapeut biedt hier een helpende hand en zorgt zonodig voor verwijzing. Interventies gericht op de wereld buiten het gezin De jongere kan veranderen, zijn of haar familie ook, maar dit haalt weinig uit als de relatie met de buitenwereld niet verandert. Vandaar de al eerder genoemde 22

23 nadruk op vrijetijdsbesteding en op het overeenkomen met school en Openbaar Ministerie van arrangementen die de jongere nieuwe kansen bieden. Uitdagingen Natuurlijk zal er tijdens de therapie wel eens wat mislukken. Mogelijk zal er een crisis uitbreken. In die gevallen geldt als opdracht aan de therapeut: gebruik crisis, mislukkingen en terugval als kansen, mogelijkheden en uitdagingen. Samenvatting Stoornissen en gedragsproblemen worden gezien als multidimensioneel bepaald, dat wil zeggen: doorgaans beïnvloed door factoren uit meer dan één levensdomein. Ze worden parallel aangepakt, langs diverse kanalen: de jongere zelf, ouders en familie, vrienden, school en andere systemen buiten de familie. De interventies vinden niet puur plaats vanachter het bureau. Het werken aan therapeutische allianties is essentieel. De therapeut besteedt veel aandacht aan het opbouwen van een goede persoonlijke relatie met de jongere, diens ouders, andere familieleden en vertegenwoordigers van extrafamiliaire verbanden, maar ook aan herstel of aanbrengen van relaties tussen deze partijen onderling. Fasegewijs wordt gebouwd aan de sterke kanten van de cliënten en versterking van hun competenties. Tussentijdse successen worden benoemd, bevestigd en uitgebouwd. De therapeut blijft onder alle omstandigheden ondersteunend, niet veroordelend en niet straffend. De therapeut werkt met gevoel voor urgentie en houdt zich aan de afspraken en het overeengekomen tijdspad. 23

24 4. Effecten MDFT is uitgebreid getoetst in wetenschappelijk onderzoek in de VS, met sinds kort uitbreiding naar Europa. MDFT werkt bij uiteenlopende problematiek. Dit komt doordat de therapie in het geheel aan stoornissen waaraan jongeren kunnen lijden geen enkel probleem buiten beschouwing laat, bemoeizorg niet schuwt en intensief krachten activeert in familie en andere kringen (systemen) (Hogue e.a., 2006; INCANT Study Team, 2006; Liddle, Rowe, 2004; Rowe, Liddle, 2006). Terzijde: daarmee is het een benadering die sectoren als jeugdzorg, geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en verslavingszorg inhoudelijk dichter bij elkaar brengt. De belangrijkste bevindingen, steeds uitgedrukt als meerwaarde ten opzichte van (meestal gestandaardiseerde) controlebehandelingen, zijn (INCANT Study Team, 2006): MDFT overtuigt jongeren en hun familie om de behandeling te accepteren en vol te houden: minstens driekwart van de jongeren doorloopt de hele behandeling. Vergeleken met de therapietrouw in de jeugdhulpverlening en aanpalende sectoren is dit een hoge score. Bij jongeren die overmatig drinken, blowen en dergelijke beperkt MDFT de consumptie van cannabis, alcohol en harddrugs. De gevonden afname varieerde van 41 tot 82 procent, gemeten vanaf intake tot het eind van de therapie. Dit effect houdt minstens een jaar stand (d = 0,60 tot 0,77) 4 en wordt in de loop van nog eens anderhalf jaar zelfs geprononceerder. MDFT vermindert problemen door gebruik van alcohol of drugs (effectgrootte na 1 jaar: d = 0,70). MDFT vermindert symptomen van angst en depressie (effectgrootte na 1 jaar: d = 0,50). 4 Bij de beoordeling van de praktijkbetekenis van bevindingen in wetenschappelijke artikelen tellen twee zaken mee: (1) de sterkte van het bewijs dat er een statistisch significant effect bestaat en (2) de grootte van dat effect. Een van de manieren om de grootte van het effect uit te drukken is de statistische (gestandaardiseerde) parameter d (Cohen s d). Een waarde van d (steeds uitgedrukt als meerwaarde ten opzichte van [actieve] controlebehandeling) onder de 0,2 of 0,3 duidt op een klein effect. Tussen 0,3 en 0,5 of 0,6 gaat het om een middelmatig en bij nog hogere waarden om een (tamelijk) groot effect. 24

25 MDFT vermindert symptomen van gedrags- en ontwikkelingsstoornissen, naar eigen oordeel van de jongeren en dat van hun ouders (effectgrootte na 1 jaar: d = 0,70). MDFT verbetert het functioneren op school (betere cijfers, minder spijbelen), d groter dan 0,30. MDFT verbetert het functioneren van het gezin (d = 0,27) MDFT beperkt de noodzaak van uithuisplaatsing van de jongere (te bevestigen in nader onderzoek). MDFT vermindert wetsovertredingen (effectgrootte na 1 jaar: d = 0,31-0,44). MDFT vermindert omgang met criminele leeftijdgenoten (effectgrootte na 1 jaar: d = 0,70). De behandeling werkt bij jongere en oudere adolescenten in kortere en langere varianten; bij lichte (Hogue e.a., 2002) en zware problematiek; bij Amerikaanse blanken, Latino s en zwarten; bij toepassing thuis, in een polikliniek of een wijkcentrum; en ongeacht de instantie die verwijst. Zowel therapeuten als cliënten zijn positief over MDFT. MDFT lijkt kosten te besparen ten opzichte van andere ambulante therapie en van opname in een therapeutische gemeenschap, mogelijk met een factor 2 à 3. 25

26 5. Samenwerking Het hier voorgestelde project zal profiteren van reeds tot stand gebrachte en nieuw te sluiten samenwerkingsverbanden. Erasmus MC zal die samenwerkingsverbanden realiseren, onderhouden en er zelf aan deelnemen. Zorginstellingen in Nederland MDFT vraagt om andere werkwijzen, om het daadwerkelijk opereren in teams en om steun uit de organisatie. Directie en management van instellingen moeten zich wezenlijk betrokken voelen bij deze innovatie in behandeling. Erasmus MC werkt al samen met Parnassia Bavo Groep (jeugdverslavingszorg; Divisie Brijder Verslavingszorg), De Jutters (jeugd-ggz, ook forensisch) en Jeugdformaat (jeugdzorg) in Den Haag en omstreken. In Den Haag draaien twee MDFT-teams die door Miami zijn gecertificeerd. De bestaande banden worden versterkt; nog meer teams worden in MDFT opgeleid, maar nu in Nederland. Erasmus MC heeft afspraken over opleiding van teams gemaakt met ook andere zorginstellingen, waaronder Jellinek/Mentrum en AMCdeMeren in Amsterdam, Jeugdzorg Drenthe en VNN (verslavingszorg Noord-Nederland). Dit is slechts het begin. Nog meer zorginstellingen zullen als partners bij dit plan betrokken worden en als zodanig erkend worden. Zorgverzekeraars; overheid Het plan wordt met verzekeraars en politici afgestemd. Hun steun is voor het plan zelf niet beslissend, maar wél voor instandhouding van de te realiseren opleidingsstructuur op langere termijn. CTRADA, University of Miami (Miami) Miami was tot nu toe de enige instantie die hulpverleners in MDFT kon trainen tot therapeut, supervisor en trainer (docent) hier samen MDFT-professionals genoemd. Miami heeft in 2007 de Nederlandse gebruiksrechten van MDFT kosteloos aan Erasmus MC overgedragen. Met die rechten is Erasmus MC in staat een opleidingsinstituut voor MDFT in Nederland te laten oprichten waar hulpverleners kunnen worden getraind tot therapeut, supervisor en docent in 26

27 MDFT, zonder bemoeienis van Miami. Miami zorgt ervoor dat de deskundigheid om dergelijke trainingen in Nederland te kunnen uitvoeren vanaf 2008 beschikbaar is. De copyrights van Nederlandstalige MDFT-producten liggen bij Erasmus MC. Het gekozen opleidingsinstituut is HHS: de Haagse Hogeschool. De overeenkomst tussen Erasmus MC en Miami omvat ook: Het samen vaststellen van een curriculum voor opleiding in MDFT-functies in Nederland (zie hoofdstuk 7) Onderling delen van ervaringen. Miami blijft Nederland voorzien van nieuwe bevindingen, Nederland doet dit andersom ook. En ook andere internationale partners doen mee aan deze informatie-uitwisseling, onderlinge consultatie en vorming van beroepsidentiteit en stimulering van beroepstrots. Gestreefd wordt naar oprichting van een internationale vereniging van MDFT-professionals. Nieuwe kennis aan beide zijden van de oceaan wordt toegankelijk gemaakt in een gezamenlijke kennisbank. Nederlandse MDFT-professionals krijgen onbeperkt toegang tot de beveiligde Miami-website waarop alle relevante materialen staan, zoals publicaties, protocollen, modules, oefenstof, opnames van behandelsessies, accreditaties. Opleiding door Miami van 4 Nederlandse MDFT-professionals tot MDFTdocent (trainers) vóór begin 2008 (2 docenten) en september 2008 (nog eens 2 docenten). De volgende generatie docenten wordt in Nederland zelf opgeleid, dus niet langer onder verantwoordelijkheid van Miami. Advies van Miami aan de 4 Nederlandse MDFT-docenten voor de trainingen die zij in Nederland in 2008 doen Een garantie dat MDFT in Nederland uitgevoerd gaat worden met adequate kwaliteitsbewaking, waaronder monitoring (registratie van kerngegevens). De verantwoordelijkheid voor de feitelijke kwaliteitsbewaking berust bij Erasmus MC. Miami heeft daarin geen rol. Een jaarlijkse workshop in Nederland waarin afgestudeerde en aankomende Nederlandse MDFT-professionals samen met deskundigen uit Miami en wellicht collega s uit andere landen van elkaar kunnen leren INCANT Het Europese project INCANT stelde vast (Rigter, 2005; dat MDFT toepasbaar is in wisselende Europese context, dat Europese 27

28 therapeuten trainbaar zijn in MDFT en dat zij die behandeling als een aanwinst zien. De Europese INCANT-partners zien met belangstelling de uitkomsten van invoering van MDFT in Nederland tegemoet, omdat zij binnen een à twee jaar met vergelijkbare projecten willen beginnen. Nederland speelt dus een voorhoederol. De Europese MDFT-teams zijn meer dan bereid om steun te bieden, ervaringen uit te wisselen, te werken aan een gezamenlijke kennisbank en een beroepsvereniging. Het gaat om de volgende trekkers en hun collega s: Psycholoog/psychotherapeut Andreas Gantner en zijn team van Therapieladen in Berlijn Psycholoog/psychotherapeut Yannik Gladsteen en haar team in Brussel (Brugmann ziekenhuisorganisatie met ook ambulante behandelfaciliteiten) Psycholoog/psychotherapeut Kees Mos van De Jutters (Palmhuis) en psychotherapeut Peter van Hoorn van Parnassia (Mistral), beiden in Den Haag en elk leider van een team Kinder- en jeugdpsychiater Olivier Phan en zijn gecombineerde team van Centre Emergence (stad Parijs) en CEDAT (twee voorsteden) En tot slot psycholoog/psychotherapeut Philip Nielsen met zijn team bij Phénix, Genève. Al deze in MDFT geschoolde Europese deskundigen (inmiddels ruim 30) blijven actief betrokken bij de verdere ontwikkeling van MDFT in Europa. Spil van INCANT is Erasmus MC, dat bereid is de in INCANT opgebouwde infrastructuur, in het bijzonder de centrale database, kosteloos ter beschikking te stellen aan het huidige project voor uitoefening van de monitoringfunctie. Met monitoring kunnen instellingen/teams zelf de vinger aan de pols houden: blijven de prestaties goed? Multisystemic Therapy en Functional Family Therapy Er zijn nog meer op jongeren gerichte Amerikaanse gezinstherapieën die zich voor gebruik in de Nederlandse zorg aandienen, met name Multisystemic Therapy (MST) en Functional Family Therapy (FFT). MST en FFT zijn vooral ontwikkeld voor terugdringing van crimineel gedrag onder jongeren. FFT is minder multidimensioneel georiënteerd en minder outreachend dan MDFT en MST en vrijblijvender. 28

29 MST is mét MDFT de best bestudeerde methodiek. In afzonderlijke experimenten (RCT s) scoorde MST redelijk, maar in een overkoepelende metaanalyse van onderzoeksbevindingen was het resultaat mager (Littell e.a., 2005). Het is niet de intentie van dit project een concurrentieslag tussen bijvoorbeeld MDFT en MST te ontketenen. Eerder ligt samenwerking voor de hand. Erasmus MC heeft daarover afspraken gemaakt met Jeugdzorg Drenthe, een belangrijke instantie bij de implementatie van MST en FFT in Nederland. Op de agenda staan de volgende onderwerpen: Indicatiestelling voor behandelmethoden bij meervoudige problematiek onder jongeren Opleidingsinfrastructuur Kostprijsberekening De rol van monitoring in de beleidscyclus (landelijk beleid, instellingsbeleid) en opzet en beheer van een landelijke database ten behoeve van bedoelde monitoring. Wat indicatiestelling betreft: als de jongere, ongeacht zijn of haar andere problematiek, te veel drinkt of drugs gebruikt, dan is MDFT de behandeling van eerste keus. Maar ook andere jongeren met probleemgedrag komen voor behandeling met MDFT in aanmerking. 29

30 6. Implementatie vanuit het perspectief van instellingen Voor implementatie van MDFT in Nederland is een alliantie gewenst tussen twee partijen: (1) zorginstellingen uit diverse sectoren: directie, management en hulpverleners, en (2) Erasmus MC, dat landelijke ondersteuning biedt. Voor die samenwerking is essentieel dat de implementatievisies van beide groepen partners met elkaar stroken en dat duidelijk is wie wat waarom moet doen. Daarvoor is het goed eerst de verschillende invalshoeken te verkennen. In dit hoofdstuk komt implementatie zoals beleefd door instellingen aan bod. Het volgend hoofdstuk geeft weer wat Erasmus MC aan landelijke steun te bieden heeft. Hoofdstuk 9 presenteert een tijdsplanning van te ondernemen stappen. Om bevredigende uitkomsten te bereiken moeten hulpverleners MDFT volgens de regels van de kunst uitvoeren. Daarom volgt hier eerst een opsomming van vereisten voor toepassing van MDFT, met een indicatie van de te bereiken productie. Vereisten MDFT MDFT-therapeuten werken in teams, onder leiding van een supervisor. Zie hoofdstuk 3 voor de omvang van een team. MDFT vereist opleiding, uitmondend in certificering. Daarbij vallen twee functies te onderscheiden: MDFT-therapeut en MDFT-supervisor (een derde functie [MDFT-docent] is hier niet relevant; zie daarvoor hoofdstuk 7) In de opleiding worden teams getraind, niet individuen 5. Het trainen van zo n team strekt zich uit over 9 maanden, in twee fases (eerst de beoogde supervisor 4 maanden alleen, dan 5 maanden voor het hele team). In het opleidingsjaar zitten slechts 9 plenaire cursusdagen per lid van het team, plus 8 extra voor de beoogde supervisor. Al met al is het aantal verletdagen beperkt. De nadruk in de opleiding ligt op supervisie en consultatie door de docenten: per telefoon, via werkbezoek, via analyse van dvd- of geluidsbanden van enkele willekeurige behandelsessies. De 5 Behalve als er in een bestaand team een vacature valt. Dan kan een opvolger worden getraind. Als regel kan dit in de lopende gang van zaken worden ingepast. 30

31 opleiding eindigt met examenopdrachten, waarna bij voldoende presteren MDFT-certificering volgt tot therapeut of supervisor. MDFT-professionals horen het vanzelfsprekend te vinden om hun acties (sessies, duur, focus, verwijzing) op korte, praktisch hanteerbare formulieren vast te leggen: dit ter ondersteuning van eigen intervisie en supervisie, en tegelijk als input voor systemen van kwaliteitsbewaking en bekostiging. Iedere MDFT-professional moet een mobiele telefoon hebben. In de instelling moeten dvd- of geluidsopnames van sessies kunnen worden gemaakt ten behoeve van supervisie en controle op goede uitvoering van de therapie. Er is wat los geld gewenst om vervoer te kunnen betalen (van therapeut of jongere/familie) of om iets te eten of te drinken als de sessie zich buiten de deur afspeelt. Productie van een MDFT-team MDFT wordt toegepast vanaf het begin van de training. Naar schatting 90 procent van de opleidingsactiviteiten kan als productie worden geboekt. MDFT is arbeidsintensief, maar de baten overtreffen de kosten waarschijnlijk ruimschoots. Een MDFT-therapeut kan bij een volle werkweek 5 tot 7 gezinnen tegelijk in behandeling hebben. Bij een gemiddelde therapieduur van 5 maanden bij meervoudige problematiek betekent dit 15 gezinnen per jaar. Bij lichtere problematiek kan een voltijds therapeut per jaar 30 tot 40 gezinnen behandelen. Dus de productie per MDFT-team met 3 fte behandelcapaciteit is ongeveer 45 gezinnen per jaar bij meervoudige, en 100 gezinnen bij lichte problematiek, rekening houdend met een (overschat) personeelsverloop van 5% per jaar. Implementatieonderwerpen van belang voor instellingen Hoofdpunten: Bereidheid van directie en management van instellingen om MDFT te steunen Voorlichting van hulpverleners Opleiding, certificering 31

32 Een website voor het algemeen publiek, jongeren, hun ouders, verwijzers en therapeuten. Verder informatiematerialen (brochures, toestemmingsformulieren, enzovoort) Werving van cliënten Een systeem voor bewaking van de kwaliteit van uitvoering van MDFT Kostprijsmodellen voor MDFT per zorgsector en per hoofddiagnose. Toelichting per punt: Rol van directie en management Van hen wordt verwacht dat zij steun geven aan het creëren van de omstandigheden die voor uitoefening van MDFT vereist zijn (zoals het werken in een team en ook buiten de deur). Van belang is ook het aangaan van samenwerkingsverbanden: waar nodig tussen instellingen onderling, of met scholen, justitiële instanties, gemeentelijke en andere overheidsdiensten, welzijnswerk, enzovoort. Ja zeggen tegen MDFT is dus meer dan ja zeggen tegen een programma van naen bijscholing. Instellingen moeten de kosten van opleiding van hun MDFT-teams zelf betalen. Het gaat hier niet om de kosten van landelijke ondersteuning bij implementatie van MDFT en het opzetten van de opleidingsinfrastructuur; die komen ten laste van Erasmus MC. Voorlichting van hulpverleners over MDFT MDFT vraagt om verandering van gewoontes, om aanpassing van therapeutische werkwijzen. Deze stap kan niet van de ene op de andere dag worden gezet. De ervaring leert dat veel hulpverleners graag willen werken op de manier die bij MDFT nodig is. MDFT enthousiasmeert en wordt als stimulerend ervaren. In de vijf Europese landen waarin INCANT zich afspeelt, groeit spontaan de vraag naar scholing in MDFT. Hulpverleners moeten vooraf goed geïnformeerd zijn over wat MDFT inhoudt. Ze moeten toegang hebben tot de beste informatiebronnen en tot vakgenoten met dezelfde interesse, en moeten voorts op de eigen werkomstandigheden toegesneden adviezen kunnen krijgen. Sommige hulpverleners zullen de uitdaging graag aannemen. Andere zullen behoedzamer zijn. 32