Diagnostiek en behandeling van bipolaire stoornissen bij kinderen

Transcriptie

1 capita selecta Diagnostiek en behandeling van bipolaire stoornissen bij kinderen C.G.Reichart en W.A.Nolen De bipolaire stoornis met het klassieke ziektebeeld van regelmatig terugkerende manische en depressieve episoden is bij volwassenen en adolescenten over het algemeen goed te diagnosticeren. De bipolaire stoornis bij kinderen is echter tot op heden een omstreden beeld, is lastig te diagnosticeren en nauwelijks te onderscheiden van andere stoornissen die vaak voorkomen op de kinderleeftijd. In de VS wordt de diagnose bipolaire stoornis bij kinderen relatief vaak gesteld: niet alleen bij patiëntjes met het klassieke ziektebeeld, maar ook dikwijls bij kinderen met een min of meer chronisch ontregelde stemming en zelfs bij kinderen met andere stemmingsklachten. De Britse visie verdient de voorkeur; daarbij wordt de diagnose bij kinderen alleen gesteld wanneer zij duidelijke manische episoden met eufore stemming hebben doorgemaakt. De behandeling van de bipolaire stoornis bij kinderen bestaat uit farmacotherapie en uit psychoeducatie die gericht is op aanpassingen van de leefstijl, waaronder vermindering van stress, een regelmatig slaappatroon en aanpassingen op school. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:630-4 De bipolaire stoornis wordt gekenmerkt door het optreden van manische of hypomane episoden (tabel 1), afgewisseld met depressieve episoden en perioden met niet-afwijkende stemming. 1 Wanneer iemand één of meer manische episoden heeft doorgemaakt, wordt de term bipolaire stoornis type I gebruikt; heeft iemand naast depressieve episoden alleen hypomane episoden doorgemaakt, dan luidt de dia g- nose bipolaire stoornis type II. 1 In Nederland bedraagt de levensprevalentie van de bipolaire stoornis (I en II) bij volwassenen ongeveer 2%. 2 3 De meeste patiënten maken hun eerste episode door in de periode tussen het begin van de adolescentie en het 30e levensjaar; de stoornis is dan over het algemeen goed te diagnosticeren. Het al dan niet vóórkomen van bipolaire stoornissen bij kinderen vóór het 12e levensjaar is een omstreden onderwerp. Er wordt in de VS anders over gedacht dan in Europa. Verschillende vragen dringen zich op. Op welke manier manifesteren deze stoornissen zich bij kinderen en hoe vaak komen ze in deze leeftijdsgroep voor? Hebben de kinderen bij wie men ze aanwezig acht misschien een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) en stemmingswisselingen? Of poogt men zelfs met behulp van het begrip bipolaire stoornis lastige kinderen van een diagnose te voorzien? Accare, Universitair Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Postbus 660, 9700 AR Groningen. Mw.dr.C.G.Reichart, kinder- en jeugdpsychiater. Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Psychiatrie, Groningen. Hr.prof.dr.W.A.Nolen, psychiater. Correspondentieadres: mw.dr.c.g.reichart (c.reichart@accare.nl). In dit artikel geven wij een actueel overzicht van de achtergronden van de diagnose bipolaire stoornis bij kinderen en de discussie hierover. kenmerken en indeling van de bipolaire stoornis In de VS heeft het National Institute of Medical Health in 2001 en in 2002 conferenties georganiseerd over de bipolaire stoornis op de kinderleeftijd. Tijdens die bijeenkomsten is geconcludeerd dat op de kinderleeftijd een smal en een breed fenotype van de aandoening voorkomt. Onder het smalle fenotype wordt door sommigen het klassieke beeld van de bipolaire stoornis type I en type II verstaan, met duidelijk te onderscheiden manische of hypomane en depressieve episoden; anderen menen dat dit fenotype ook een patroon omvat met meer chronische stemmingsschommelingen of met heel korte, elkaar opvolgende episoden, het zogenaamde rapid cycling -patroon. 4 Naast dit smalle fenotype, dat bij kinderen relatief weinig voorkomt, is er een breed fenotype, dat op de kinderleeftijd veel vaker wordt gezien althans in de VS. Het brede fenotype wordt gekenmerkt door een zeer prikkelbare stemming, affectieve stormen, stemmingslabiliteit, ernstige driftbuien, symptomen van depressie, angst, hyperactiviteit, slechte concentratie en impulsiviteit zonder periodiciteit. Het is onduidelijk of kinderen met deze problemen echt een bipolaire stoornis hebben; het kan ook gaan om prodromen van een zich ontwikkelende bipolaire stoornis, of er kan een andere kinderpsychiatrische stoornis aanwezig zijn met stemmingsontregelingen en instabiliteit. Met andere woorden: de diagnose bij deze emotioneel ontregelde kinderen is onzeker; alleen follow-uponderzoek van deze 630 Ned Tijdschr Geneeskd maart;151(11)

2 tabel 1. DSM-IV-criteria voor de manische en de hypomane* episode bij volwassenen 1 A. duidelijk herkenbare periode met een abnormale en voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, gedurende tenminste een week B. tijdens deze stemmingsstoornis zijn tenminste 3 symptomen (of 4 indien de stemming alleen geprikkeld is) voortdurend en in belangrijke mate aanwezig: 1. overdreven gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën 2. afgenomen behoefte aan slaap (betrokkene voelt zich bijvoorbeeld na 3 h slaap uitgerust) 3. betrokkene is spraakzamer dan gebruikelijk of vertoont spreekdrang 4. gedachtevlucht of de subjectieve beleving dat de gedachten jagen 5. de aandacht wordt te gemakkelijk afgeleid 6. toegenomen doelgerichte activiteit ofwel sociaal, op het werk of op school, ofwel seksueel of psychomotorische agitatie 7. zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten waarbij de kans op pijnlijke gevolgen groot is, bijvoorbeeld koopwoede, seksuele indiscreties of zakelijk onverstandige investeringen C. de stemmingsstoornis is zo ernstig dat er duidelijke beperkingen optreden op het werk of op school, in de sociale activiteiten en in de relaties met anderen, of de stoornis maakt een ziekenhuisopname noodzakelijk om schade voor de betrokkene of anderen te voorkomen, of er zijn psychotische kenmerken * Men spreekt van een hypomane episode indien wel aan criterium A en B, maar niet aan C wordt voldaan; de episode moet duidelijk herkenbaar zijn, moet verschillen van het normale functioneren en dient tenminste 4 dagen te duren. groep zou duidelijk kunnen maken of in de volwassenheid inderdaad voldaan wordt aan de criteria van een bipolaire stoornis. Tijdens de eerdergenoemde conferenties is uiteindelijk voorgesteld het spectrum van bipolaire stoornissen op de kinderleeftijd in 3 subgroepen te verdelen: 5 Smal fenotype. Bij kinderen met het smalle fenotype wordt voldaan aan de DSM-IV-criteria 1 voor de bipolaire stoornis type I of II bij volwassenen, met manische of hypomane episoden en met een verhoogde stemming of grootheidsideeën gedurende respectievelijk minimaal 4 of 7 dagen. Intermediair fenotype. Kinderen met het intermediaire fenotype hebben ofwel een verhoogde stemming ofwel grootheidsideeën gedurende 1 tot 3 dagen, of een manie met prikkelbare stemming en zonder grootheidsideeën gedurende 4 tot 7 dagen. Breed fenotype. Bij kinderen met het brede fenotype zijn een chronisch zeer prikkelbare stemming en opwinding waarneembaar, zonder een verhoogde stemming of grootheidsideeën. Deze indeling heeft inmiddels in de VS haar weg gevonden, onder meer in een Amerikaanse richtlijn. 6 In de meeste Europese landen wordt deze visie echter niet gevolgd. Zo heeft het Britse National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recent een interessante richtlijn ontwikkeld met een aparte paragraaf over de bipolaire stoornis bij kinderen ( De strekking van deze richtlijn is dat een bipolaire stoornis bij kinderen alleen kan worden gediagnosticeerd wanneer voldaan wordt aan de criteria voor de bipolaire stoornis type I. Het gaat om kinderen die manische episoden hebben doorgemaakt die gepaard gingen met een eufore stemming en/of grootheidsideeën. Episoden waarbij de stemming dysfoor was, worden als te aspecifiek beschouwd. In deze Britse definitie worden dus nog strengere criteria gehanteerd dan bij het zojuist beschreven smalle fenotype, waaronder ook de bipolaire stoornis type II valt, en dan bij het intermediaire fenotype, waaronder ook manische episoden met prikkelbare stemming vallen. De auteurs van de richtlijn menen dat uitsluitend bij het beschreven zeer specifieke fenotype de diagnose bipolaire stoornis met zekerheid is te stellen en zij vinden dat alleen bij kinderen met deze symptomen een farmacologische behandeling eventueel verantwoord is. De andere vormen zijn te aspecifiek om een behandeling te kunnen rechtvaardigen. De bedoeling van de indeling is derhalve om te voorkomen dat overbehandeling op basis van een onjuiste indicatiestelling plaatsvindt. differentiaaldiagnose In de differentiaaldiagnose van de bipolaire stoornis op de kinderleeftijd is ADHD het belangrijkst, naast manie door een somatische aandoening, zoals bij hyperthyreoïdie of bij bepaalde neurologische aandoeningen. De overeenkomst tussen ADHD en de bipolaire stoornis is dat bij beide aandoeningen kinderen te gemakkelijk worden afgeleid en dat zij toegenomen motorische activiteit vertonen. Er zijn echter ook belangrijke verschillen, vooral wat de periodiciteit betreft. In tegenstelling tot de bipolaire stoornis verloopt ADHD niet in episoden. Kinderen met ADHD hebben weliswaar vaak een gering zelfgevoel ten gevolge van de negatieve reacties die hun drukke gedrag oproept, maar ze hebben geen duidelijke depressieve episoden. ADHD-patiëntjes slapen vaak korter en hebben moeite om s avonds in slaap te vallen, maar daarbij gaat het niet om een vast slaappatroon, terwijl bij kinderen met een bipolaire stoornis de slaapstoornissen episodisch optreden. Ondanks deze verschillen kan het uitermate lastig zijn om de bipolaire stoornis en ADHD van elkaar te onderscheiden. Een extra complicatie hierbij is dat diverse deskundigen op dit terrein verschillende opvattingen hebben. In de VS hebben Geller et al. een aantal criteria geformuleerd waarmee volgens hen een onderscheid kan worden gemaakt tussen kinderen met een bipolaire stoornis en kinderen met ADHD. 7 8 Kinderen met een bipolaire stoornis zouden wor- Ned Tijdschr Geneeskd maart;151(11) 631

3 den gekenmerkt door grootheidsideeën, een verhoogde stemming, hyperseksualiteit, gedachtevlucht en verminderde slaapbehoefte. Omdat een prikkelbare stemming veel voorkomt bij zowel ADHD-patiënten (72%) als patiënten met een bipolaire stoornis (97%) is het volgens Geller et al. niet mogelijk om op basis hiervan de beide groepen uit elkaar te houden. De ook uit de VS afkomstige Biederman et al. stellen daarentegen dat een zeer prikkelbare stemming juist het kernsymptoom is van de bipolaire stoornis bij kinderen, zelfs zonder verhoogde stemming, grootheidsideeën en periodiciteit Een mogelijke verklaring voor de hier beschreven discrepantie is dat de beide groepen onderzoekers een andere achtergrond hebben en dat ze verschillende groepen kinderen hebben bekeken. Geller is een expert op het gebied van stemmingsstoornissen bij kinderen; Biederman is een expert op het gebied van ADHD en heeft vooral onderzoek gedaan bij kinderen die naar een gespecialiseerde kliniek voor medicamenteuze behandelingen waren verwezen. diagnostiek Om te kunnen beoordelen of een kind een bipolaire stoornis heeft, is het van belang om een liefst semigestructureerd interview te houden met het kind en de ouder of de ouders, bijvoorbeeld met behulp van het Schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children (K-SADS). 12 Daarnaast is het belangrijk om het beloop in kaart te brengen. Dit is mogelijk met de kinderversie van de life-chart -methode, waarvan zowel een retrospectieve als een prospectieve versie bestaat. Met de retrospectieve versie kan een overzicht worden gemaakt van het voorafgaande beloop. De prospectieve versie betreft het vervolg: na het eerste consult wordt de ouders gevraagd dagelijks te noteren of, en zo ja in welke mate, hun kind bepaalde symptomen vertoont is het bijvoorbeeld druk, geïrriteerd, traag of verdrietig?, hoeveel uur het heeft geslapen en of er bijzondere gebeurtenissen hebben plaatsgevonden ( schriftvoorpsychiatrie.nl/meetinstrumenten). Ook de familieanamnese kan informatief zijn: als er eerste- of tweedegraadsfamilieleden zijn met een bipolaire stoornis, is de kans groter dat deze stoornis opnieuw binnen de familie optreedt. Kinderen van ouders met een bipolaire stoornis hebben 10-15% kans zelf uiteindelijk deze stoornis te krijgen; de leeftijd waarop dit gebeurt, is echter wisselend. 13 In een eigen Nederlands onderzoek onder kinderen van ouders met een bipolaire stoornis bleek dat de gemiddelde leeftijd waarop kinderen de stoornis kregen 18 jaar was; meestal was de aandoening met één of meer depressieve episoden begonnen. 14 epidemiologie en beloop Gezien de onduidelijkheid over de symptomen en zelfs over het bestaan van de bipolaire stoornis bij kinderen, ontbreken er betrouwbare gegevens over het vóórkomen van de stoornis binnen deze leeftijdsgroep. Wel is er een retrospectieve Amerikaanse studie waarin aan volwassen patiënten met een bipolaire stoornis werd gevraagd wanneer deze stoornis was begonnen; bij 0,5% was deze ontstaan in het 5e-9e levensjaar en bij 7,5% in het 10e-14e jaar. 15 In een andere, recentere retrospectieve Amerikaanse studie bij volwassen patiënten meldde 28% dat de stoornis was begonnen vóór het 13e jaar. 16 Er zijn geen gegevens bekend over het beloop van de bipolaire stoornis in de groep kinderen bij wie de diagnose vóór het 12e jaar is gesteld. Bij jonge adolescenten tot circa 14 jaar zijn er aanwijzingen dat het beloop episodisch is met een grote kans op recidieven, een forse, progressieve psychosociale deterioratie, overmatig middelengebruik en suïcidaliteit effectieve behandelingen Er is nauwelijks onderzoek verricht naar de behandeling van de bipolaire stoornis bij kinderen. Er is dan ook gebrek aan gegevens waarop duidelijke aanbevelingen of een richtlijn kunnen worden gebaseerd. De Amerikaanse richtlijn voor de behandeling van de bipolaire stoornis bij kinderen betreft de leeftijdsgroep van 6-17 jaar en omvat dus voor een belangrijk deel ook de behandeling van adolescenten (tabel 2) Naast enkele behandelstudies bij kinderen en adolescenten vormen vooral onderzoeken bij volwassenen en het consensusoordeel van experts de basis van deze richtlijn, die met name als leidraad bedoeld is en op grond van verdere ervaringen aangepast zal moeten worden. Gedragstherapie/psychotherapie. Net als voor volwassen patiënten is voor kinderen met een bipolaire stoornis psychoeducatie belangrijk; deze is ook bestemd voor de ouders en de school. Men dient volwassenen en kinderen met de stoornis leefregels te geven, in het bijzonder ten aanzien van een regelmatig leven, vermindering van stress, voldoende slaap en het gebruik van medicijnen. Pavuluri et al. hebben een therapie ontwikkeld voor gezinnen met kinderen die een bipolaire stoornis hebben. 26 Deze gezinstherapie, waarin cognitieve gedragstherapeutische principes worden gecombineerd met principes uit de interpersoonlijke psychotherapie, helpt ouders zich bewust te worden van eigen nietheilzame opvattingen en levert handvatten waarmee zij als coach kunnen optreden voor hun ernstig ontregelde kinderen. De behandeling liet goede resultaten zien in een open studie. 26 Medicatie. De farmacologische behandeling kan onderverdeeld worden in de acute behandeling van manische of 632 Ned Tijdschr Geneeskd maart;151(11)

4 tabel 2. Recente farmacologische behandelstudies bij kinderen en adolescenten met een bipolaire stoornis behandeling n leeftijd middel indicatie duur verbetering 1e auteur; jaartal (in jaren) (in weken) stemmingsstabilisator Kowatch; lithium; valproïnezuur; manie 6 38%; 53%; 38% carbamazepine Wagner; valproïnezuur manie 8 61% Pavuluri; valproïnezuur gemengde episode 24 73% (53% remissie) atypisch antipsychoticum Frazier; olanzapine manie 8 61% Biederman; risperidon manie 8 70% combinatiebehandeling Findling; valproïnezuur én lithium manie en onderhouds % remissie behandeling vervolgbehandeling Findling; valproïnezuur óf lithium vervolg op voornoemde 76 na gemiddeld 14 weken had onderhoudsbehandeling 37% geen extra medicatie meer nodig depressieve episoden en de onderhoudsbehandeling. Er zijn bij kinderen met een bipolaire stoornis relatief weinig behandelstudies verricht en die betreffen vooral de acute behandeling van manie. In tabel 2 staat een aantal studies vermeld waarin stemmingsstabilisatoren zoals lithium, valproïnezuur en carbamazepine, atypische antipsychotica zoals olanzapine en risperidon of combinatiebehandelingen werden gegeven aan patiënten vanaf 5 jaar; veelal omvatte de onderzoeksgroep echter zowel kinderen van 5-11 jaar als adolescenten van jaar. Lithium, de bij volwassenen meest onderzochte stemmingsstabilisator, is bij kinderen in 2 studies onderzocht, bij manie: in een open onderzoek in vergelijking met valproïnezuur en carbamazepine, 19 en in een ander onderzoek in combinatie met valproïnezuur. 24 Daarnaast is valproïnezuur in nog 2 andere onderzoeken bij acute manie toegepast. De resultaten van het in Nederland niet voor de bipolaire stoornis geregistreerde valproïnezuur lijken wat beter dan die van lithium en carbamazepine, maar de verschillen zijn niet statistisch significant. 19 De grootste studie, uitgevoerd bij 90 kinderen, betreft de combinatiebehandeling met lithium en valproïnezuur; zowel de acute behandeling van manie gedurende 8 weken als de onderhoudsbehandeling gedurende 20 weken werd onderzocht. 24 Uit deze studie blijkt dat combinatiebehandeling wellicht effectiever is dan monotherapie. In een vervolg op deze studie is gekeken of de combinatiebehandeling op langere termijn noodzakelijk blijft. 25 De kinderen die remissie hadden bereikt, werden onder dubbelblinde condities verdeeld over 2 groepen die gedurende 18 maanden als monotherapie valproïnezuur dan wel lithium kregen. Na gemiddeld 14 weken had in beide groepen 63% van de patiënten extra medicatie nodig. Dat er in dit opzicht geen verschil was tussen beide groepen wijst erop dat lithium en valproïnezuur beide even effectief of ineffectief zijn in de onderhoudsbehandeling. Ook de atypische antipsychotica lijken effectief te zijn bij de behandeling van de acute manie bij kinderen, net als bij volwassenen. In 2 kleine, ongecontroleerde studies bij respectievelijk 23 en 30 kinderen verbeterde de toestand van de meeste patiënten Een groot probleem bij olanzapine was overigens dat het gewicht van de gebruikers toenam met gemiddeld 5,0 kg (SD: 2,3). 22 conclusie Een belangrijk probleem bij de interpretatie van de diverse behandelstudies is dat niet duidelijk is in hoeverre de gevonden resultaten betrekking hebben op de subgroepen met het smalle versus het brede fenotype. Daarnaast wordt in de meeste onderzoeken geen onderscheid gemaakt tussen de bevindingen bij kinderen onder de 12 jaar en die bij oudere kinderen, bijvoorbeeld jarigen. Daarom, en omdat goede, placebogecontroleerde, dubbelblind uitgevoerde studies bij kinderen onder de 12 jaar ontbreken, lijkt het verstandig terughoudend te zijn met het voorschrijven van psychofarmaca, zeker bij kinderen die niet het beeld vertonen van het smalle fenotype. Hiermee sluiten wij ons aan bij de aanbevelingen in de Britse NICE-richtlijn (www. nice.org.uk). Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 5 januari 2007 Ned Tijdschr Geneeskd maart;151(11) 633

5 Literatuur 1 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Press; Verhulst FC, Ende J van der, Ferdinand RF, Kasius MC. The prevalence of DSM-III-R diagnoses in a national sample of Dutch adolescents. Arch Gen Psychiatry. 1997;54: Have M ten, Vollebergh W, Bijl R, Nolen WA. Bipolar disorder in the general population in the Netherlands (prevalence, consequences and care utilisation): results from the Netherlands mental health survey and incidence study (NEMESIS). J Affect Disord. 2002;68: Pavuluri MN, Birmaher B, Naylor MW. Pediatric bipolar disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44: Leibenluft E, Charney DS, Towbin KE, Bhangoo RK, Pine DS. Defining clinical phenotypes of juvenile mania. Am J Psychiatry. 2003; 160: Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, Wagner KD, Findling RL, Hellander M. Treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder. Child Psychiatric Workgroup on Bipolar Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44: Geller B, Warner K, Williams M, Zimerman B. Prepubertal and young adolescent bipolarity versus ADHD: assessment and validity using the WASH-U-KSADS, CBCL and TRF. J Affect Disord. 1998;51: Geller B, Zimerman B, Williams M, Bolhofner K, Craney JL, Delbello MP, et al. Diagnostic characteristics of 93 cases of a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype by gender, puberty and comorbid attention deficit hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2000;10: Biederman J, Klein RG, Pine DS, Klein DF. Resolved: mania is mistaken for ADHD in prepubertal children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998;37: Biederman J, Faraone S, Mick E, Wozniak J, Chen L, Ouellette C, et al. Attention-deficit hyperactivity disorder and juvenile mania: an overlooked comorbidity? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35: Biederman J, Wozniak J, Kiely K, Ablon S, Faraone S, Mick E, et al. CBCL clinical scales discriminate prepubertal children with structured interview-derived diagnosis of mania from those with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995;34: Kaufman J, Birmaher B, Brent D, Rao U, Flynn C, Moreci P, et al. Schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children present and lifetime version (K-SADS-PL): initial reliability and validity data. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36: Alda M. Bipolar disorder: from families to genes. Can J Psychiatry. 1997;42: Hillegers MHJ, Reichart CG, Wals M, Verhulst FC, Ormel J, Nolen WA. Five-year prospective outcome of psychopathology in the adolescent offspring of bipolar parents. Bipolar Disord. 2005;7: Loranger AW, Levine PW. Age at onset of bipolar affective illness. Arch Gen Psychiatry. 1978;35: Perlis RH, Miyahara S, Marangell LB, Wisniewski SR, Ostacher M, DelBello MP, et al. Long-term implications of early onset in bipolar disorder: data from the first 1000 participants in the systematic treatment enhancement program for bipolar disorder (STEP-BD). Biol Psychiatry. 2004;55: Geller B, Tillman R, Craney JL, Bolhofner K. Four-year prospective outcome and natural history of mania in children with a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Arch Gen Psychiatry. 2004;61: Jairam R, Srinath S, Girimaji SC, Seshadri SP. A prospective 4-5 year follow-up of juvenile onset bipolar disorder. Bipolar Disord. 2004; 6: Kowatch RA, Suppes T, Carmody TJ, Bucci JP, Hume JH, Kromelis M, et al. Effect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39: Wagner KD, Weller EB, Carlson GA, Sachs G, Biederman J, Frazier JA, et al. An open-label trial of divalproex in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41: Pavuluri MN, Henry DB, Carbray JA, Naylor MW, Janicak PG. Divalproex sodium for pediatric mixed mania: a 6-month prospective trial. Bipolar Disord. 2005;7: Frazier JA, Biederman J, Tohen M, Feldman PD, Jacobs TG, Toma V, et al. A prospective open-label treatment trial of olanzapine monotherapy in children and adolescents with bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2001;11: Biederman J, Mick E, Wozniak J, Aleardi M, Spencer T, Faraone SV. An open-label trial of risperidone in children and adolescents with bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2005;15: Findling RL, McNamara NK, Gracious BL, Youngstrom EA, Stansbrey RJ, Reed MD, et al. Combination lithium and divalproex sodium in pediatric bipolarity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42: Findling RL, McNamara NK, Youngstrom EA, Stansbrey RJ, Gracious BL, Reed MD, et al. Double-blind 18-month trial of lithium versus divalproex maintenance treatment in pediatric bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44: Pavuluri MN, Graczyk PA, Henry DB, Carbray JA, Heidenreich J, Miklowitz DJ. Child- and family-focused cognitive-behavioral therapy for pediatric bipolar disorder: development and preliminary results. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43: Abstract Diagnosis and treatment of bipolar disorder in children In general, bipolar disorder with its classical presentation of regularly recurring manic and depressive episodes can be well diagnosed in adults and adolescents. However, bipolar disorder in children is a controversial issue, difficult to diagnose and to distinguish from other illnesses that frequently occur in childhood. In the US, where the diagnosis of bipolar disorder is made relatively often in children, not only its classical presentation but also chronic mood dysregulation and even other mood symptoms may lead to the diagnosis of bipolar disorder. The preferred view is the British one, whereby bipolar disorder is only diagnosed in children if they present with clear manic episodes and euphoric mood. Treatment of bipolar disorder in children consists of pharmacotherapy and of psychoeducation aimed at lifestyle adjustments, including reduction of stress, a stable sleep pattern, and adjustments at school. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: Ned Tijdschr Geneeskd maart;151(11)