Eten zonder angst. Interventie. Samenvatting. Doel

Transcriptie

1 Interventie Eten zonder angst Samenvatting Doel Het doel van de interventie "Eten zonder angst" is het opheffen van de eetstoornis. Dit komt tot uiting in veranderingen wat betreft eetpatroon en gewicht als ook wat betreft mechanismen, die verantwoordelijk worden verondersteld voor het onderhouden van de eetstoornis. Doelgroep De interventie is bedoeld voor jeugdigen van tien tot twintig jaar met anorexia nervosa (AN), boulimia nervosa (BN), of een eetstoornis niet anders omschreven (eetstoornis NAO). Aanpak De interventie behelst een protocol voor cognitieve gedragstherapie, bestaande uit een combinatie van technieken, gericht op verandering van denken, voelen en doen. De behandeling is opgebouwd uit drie fasen: opbouwfase (sessie1-15), middenfase (sessie 16-27) en afbouwfase (sessie 28-30). In elke fase worden veranderingen tot stand gebracht via het doorlopen van modules. De modules worden geselecteerd aan de hand van een analyse van de symptomatologie van de cliënt. Zowel voorafgaand als tijdens de behandeling worden, waar nodig, motivatietechnieken ingezet. Het betrekken van ouders en andere gezinsleden bij de behandeling is een structureel onderdeel. De intensiteit daarvan zal verschillen per geval. Ouders krijgen regelmatig, uitleg en informatie. Meten en wegen zijn vaste onderdelen van de behandeling. Materiaal Voor de therapeut is een Nederlandse handleiding beschikbaar; voor de cliënt het bijbehorende werkboek "Eten zonder angst". Daarnaast kunnen voor de cliënt materialen gedownload worden van de website: Onderzoek effectiviteit Er zijn geen Nederlandse studies voorhanden. Ontwikkeld door Renee Beer en Karin Tobias Rodenburghlaan PX Amstelveen rbeer@planet.nl Telefoon: Erkenning Erkend door Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d Gedownload op zondag 15 juni :55:51 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 1 / 15

2 Oordeel: Goed onderbouwd Toelichting: De interventie zit degelijk in elkaar en berust op een relevant theoretisch model. Cognitieve gedragstherapie is een effectieve therapie voor het behandelen van eetstoornisproblematiek. De oudercomponent is voldoende uitgewerkt en onderbouwd. De referentie naar dit document is: Renee Beer en Karin Tobias (april 2013). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Eten zonder angst'.utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van 1. Toelichting naam van de interventie Geen toelichting 2. Risico en/of probleem waar de interventie zich op richt Aard De interventie richt zich op jongeren met een eetstoornis: anorexia nervosa (AN), boulimia nervosa (BN) en eetstoornis niet anders omschreven (eetstoornis NAO). Anorexia nervosa kenmerkt zich door een intense angst voor gewichtstoename, terwijl er juist sprake is van ondergewicht. De lichaamsbeleving is niet reëel. AN valt onder te verdelen in het restrictieve type (jongere is niet geregeld bezig met eetbuien of laxeren) en het purgerende type (de jongere is wel geregeld bezig met vreetbuien of purgerende maatregelen). Boulimia nervosa kenmerkt zich door herhalende vreetbuien en compenserend gedrag om gewichtstoename te voorkomen zoals laxeren, vasten of overmatige lichaamsbeweging. De eetstoornis NAO is een restcategorie voor patiënten die wel een eetstoornis hebben maar niet strikt voldoen aan de DSM-IV criteria voor AN of BN. Tegenwoordig beschouwt men de diagnostische criteria van de eetstoornissen steeds vaker als prototypes binnen een spectrum van eetstoornissen. Reden om een scherpe afgrenzing tussen de verschillende eetstoornissen los te laten is het feit dat er vele tussenvormen bestaan die qua verschijningsvorm en in de tijd geleidelijk in elkaar over kunnen gaan. Meisjes met AN van het restrictieve type kunnen bijvoorbeeld na verloop van tijd last krijgen van eetbuien, waardoor het subtype AN verandert. Een groot aantal cliënten met een eetstoornis heeft comorbide stoornissen als angststoornissen, stemmingsstoornissen en tekenen van een persoonlijkheidsstoornis (APA, 2000b). Omvang en spreiding Het percentage meisjes tussen de 10 en 19 jaar in de algemene bevolking met een door de huisarts 'herkende' stoornis (AN of BN) is niet zo hoog: 127,6 per personen per jaar. Incidentiecijfers dateren uit periode (Van Son et al., 2006). Voor jongens zijn geen incidentiecijfers te vinden. Bekend is dat veel jongeren met een eetstoornis niet om hulp vragen (cliënt delay). Wanneer ze dit toch doen, hebben ze de neiging om te bagatelliseren en te ontkennen uit schaamte, waardoor de eetstoornis niet (h)erkend wordt. De diagnose wordt door huisartsen ook nogal eens gemist (doctor's delay), vooral als er sprake is van een normaal gewicht en er geen uiterlijke kenmerken zijn van een eetstoornis. De prevalentiecijfers lijken beduidend hoger te liggen. Geschat wordt dat van de mensen met BN slechts 6% in de GGZ terecht komt en van de AN-cliënten 33%. Deze cijfers hebben betrekking op de algemene bevolking, zijn niet gespecificeerd voor jongeren en zijn ook verouderd (RIVM, 2010). Naar schatting krijgt zo'n 10% zorg van de huisarts; ongeveer 35% krijgt behandeling binnen de GGZ. Slechts 500 tot 800 cliënten worden opgenomen in een gespecialiseerde eetstoornisinstelling (RIVM, 2010). Voor jongeren zijn geen gespecificeerde prevalentiecijfers te vinden. Bij AN treden symptomen het vaakst op tussen de 14 en 18 jaar en bij BN meestal pas na het 16e jaar. Opvallend is dat de laatste jaren steeds jongere kinderen worden aangemeld voor de behandeling van AN en BN. In 1999 was 8% van de cliënten met een eetstoornis bij aanmelding in de hulpverlening jonger dan 14 jaar. In 2004 was dit percentage gestegen tot maar liefst 35% (RIVM, 2010). De grootste risicogroep voor het ontwikkelen van een eetstoornis wordt gevormd door jonge vrouwen van jaar in westerse geïndustrialiseerde landen. Meisjes en vrouwen vormen 95% van de populatie cliënten met een eetstoornis. Voor zowel BN als AN geldt de ratio man: vrouw = 1:10 (RIVM, 2010). Er zijn geen cijfers bekend van jongeren met een eetstoornis NAO. Gedownload op zondag 15 juni :55:51 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 2 / 15

3 Behandelbeloop Hoewel het gezien de sterke methodologische verschillen tussen studies moeilijk is conclusies te trekken, zijn de behandelresultaten van volwassenen en jongeren met een eetstoornis over het algemeen weinig bemoedigend, met name bij AN (Jansen, 2001; Spaans, 2001; Vandereyken & Noordenbos, 2002). Jongeren lieten wel positievere behandelresultaten zien dan volwassenen. Waarschijnlijk doordat de onderhoudende mechanismen nog niet zo zijn vastgeroest door jarenlange bekrachtiging als bij volwassenen het geval is (Fairburn, 2005). Een relatief kortere ziekteduur voorafgaand aan de behandeling blijkt bij een meerderheid van de onderzoeken een beter resultaat op te leveren (Pieters, 2005). Jongeren bij wie de ziekte pas is begonnen in de puberteit lijken een betere prognose te hebben. Kinderen waarbij AN al is begonnen voor de puberteit hebben een minder gunstige prognose door de mogelijke vertraging of stilstand van de puberteit. Bij een zeer vroege start is er vaak sprake van comorbiditeit - met name van ontwikkelingsstoornissen - die de prognose ongunstig beïnvloedt (Pieters, 2002). Het uitvalpercentage bij de behandeling van eetstoornissen is relatief hoog. De gemiddelde behandelduur is meer dan vijf jaar (Pieters, 2002). Veel cliënten staken de behandeling voortijdig. Redenen hiervoor zijn onder andere: de ambivalente motivatie en de angst en spanning die toeneemt wanneer men weer normaal eet en aankomt. Over het ziekteverloop van eetstoornissen onder de algemene bevolking is weinig bekend. Bijna alle informatie is afkomstig van eetstoorniscliënten die een vorm van behandeling ontvangen ( Sterftecijfers Uit diverse onderzoeken blijkt dat cliënten met AN een grotere kans lopen op vroegtijdig overlijden als gevolg van uithongering of suïcide (Herzog et al., 2000). Op grond van internationaal onderzoek wordt geschat dat in Nederland jaarlijks ongeveer cliënten met AN sterven (Schoemaker et al., 2003). AN behoort daarmee tot de psychische ziekten met de hoogste sterfte (Sullivan, 1995; Harris & Barraclough, 1998). De sterfte onder cliënten met BN is nog onvoldoende onderzocht om definitieve conclusies te trekken. In een review werd voor BN een gemiddelde sterftekans van 0,3% gevonden. In werkelijkheid zou de kans hoger kunnen liggen, omdat de gemiddelde follow-up periode na de diagnose relatief kort was (Keel & Mitchell, 1997). 3. Doel van de interventie Het einddoel van de interventie is herstel van een normaal eetpatroon door voedselinname te bevrijden van daarmee samenhangende angsten. De volgende subdoelen worden hierbij onderscheiden: Subdoelen ten aanzien van gedrag, cognities en attitudes gerelateerd aan eten:. hersteld normaal eetpatroon, een stabiel gezond gewicht en een gezonde lichaamssamenstelling (dat wil zeggen: een goede balans tussen vochthuishouding, vetpercentage, spier- en botmassa);. compensatiegedrag (hyperactiviteit, braken, laxeren) is gestopt;. normale perceptie van honger en verzadiging is hersteld;. de lichamelijke en psychologische gevolgen van de eetstoornis, vooral van ondervoeding, zijn hersteld;. zicht op en vermindering van de achterliggende factoren die verantwoordelijk zijn voor de instandhouding van de eetstoornis (bijvoorbeeld angst voor het volwassen worden). Subdoelen ten aanzien van gedrag, cognities en attitudes gerelateerd aan algemeen functioneren:. persoonlijk en sociaal functioneren zijn verbeterd;. comorbide stoornissen zijn in kaart gebracht en zo nodig behandeld, indien deze significant lijden veroorzaken, indien dit kwaliteit van leven lijkt te bevorderen, of ter voorkoming van terugval;. voorkomen van terugval door bewustzijn van risicofactoren (zoals perfectionistische attitude, negatief zelfbeeld, negatieve lichaamsbeleving) en daarmee adequaat leren omgaan. 4. Doelgroep van de interventie Voor wie is de interventie bedoeld De doelgroep van de interventie is: jeugdigen van tien tot twintig jaar met anorexia nervosa (AN), boulimia nervosa (BN), of een eetstoornis niet anders omschreven (eetstoornis NAO) (DSM-IV-TR). Voornamelijk pubers komen in aanmerking voor de interventie. Maar ook jongere kinderen (10-12) die aangemeld worden Gedownload op zondag 15 juni :55:51 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 3 / 15

4 bij specialistische centra voor de behandeling van eetstoornissen, kunnen worden behandeld met dit behandelprogramma. Daarnaast worden ook de ouders, het gezin of verpleging van de jongeren in de behandeling betrokken. Indicatie- en contra-indicatiecriteria Contra-indicaties zijn: - stoornis binnen het autismespectrum; - verstandelijke beperking (IQ<80); - suïcidaal gedrag; - (rand)psychotisch functioneren Instrumenten De volgende instrumenten kunnen worden gebruikt om in kaart te brengen hoe een cliënt over zichzelf denkt en/of zichzelf beschrijft in termen van klachten en symptomen: EDI-II (Eating Disorder Inventory), EDE (Eating Disorder Examination), EDES (Eating Disorder Evaluation Scale), BDI-II/(Beck Depression Inventory), CDI (Child Depression Inventory: voor kinderen en jongeren tussen de 8 en 17 jaar) en LAV (Lichaams Attitude Vragenlijst: alleen voor vrouwen vanaf 12 jaar). Van deze instrumenten kan de LAV tevens worden ingezet voor de bepaling van therapie-effect. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de LAV (nog) een experimentele status heeft: er zijn nog onvoldoende studies verricht naar de bruikbaarheid van de LAV om therapie-effect aan te tonen. Voor het vaststellen van een gezond gewicht (het streefgewicht) baseert men zich bij cliënten onder de 21 jaar op de individuele groeicurve en het op basis daarvan verwachte gewenste gewicht. In de klinische praktijk is het gebruikelijk dat een cliënt na drie achtereenvolgende regelmatige menstruele cycli kan gaan stabiliseren op het gewicht dat zij op dat moment bereikt heeft. Voor het vaststellen van een gezonde lichaamssamenstelling wordt getest of het hormoon leptine, dat wordt aangemaakt en opgeslagen in vetcellen, in voldoende mate aanwezig is. Indicatiestelling vindt plaats op basis van intakegesprek(en), lichamelijk en psychologische diagnostisch onderzoek. Voor de screening worden de DSM-criteria gehanteerd. Na indicatiestelling vindt een voormeting plaats. Bij afsluiting van de behandeling volgt een nameting om behandelresultaten te objectiveren. Tussentijdse evaluatie daarnaast kan nuttig zijn. 5. Aanpak Opzet van de interventie De interventie is bedoeld voor gebruik in ambulante en residentiele behandelsetting en wordt uitgevoerd door cognitief-gedragstherapeuten of GZ-psychologen. De behandeling kan plaatsvinden als enige therapievorm of als één van therapievormen. Dit laatste is meestal het geval bij behandeling in een (dag) klinische setting, omdat cliënten daar doorgaans met verschillende therapievormen behandeld worden. Hoewel in de handleiding de interventies en technieken worden beschreven voor een individuele behandeling, kunnen sommige modules ook gebruikt worden in groepsverband. Dit wordt bij jongeren minder vaak gedaan dan bij volwassenen. Gemiddeld bestaat de behandeling uit ongeveer 30 sessies. Een sessie duurt 45 minuten. De behandeling is opgebouwd uit drie fasen: opbouwfase (sessie1-15), middenfase (sessie 16-27) en afbouwfase (sessie 28-30). Zowel voorafgaand aan de behandeling als tijdens de behandeling kunnen, indien nodig, motivatietechnieken ingezet worden. Tot slot blijft bij behandeling van een eetstoornis het meten en wegen altijd noodzakelijk. Inhoud van de interventie CGT Deze cognitieve gedragstherapie bestaat uit een combinatie van gedragstherapeutische en cognitieve technieken, gericht op verandering van denken, voelen en doen. Naast psycho-educatie wordt gebruik gemaakt van zelfobservatie en monitoring en vervolgens technieken gericht op impulscontrole en emotieeducatie/regulatie; G-schema's voor het achterhalen en veranderen van onrealistische, negatieve gedachten; exposure- en responspreventie wordt ingezet o.a. om overmatig controleren van gewicht en uiterlijk te beïnvloeden. Gedownload op zondag 15 juni :55:51 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 4 / 15

5 De veranderingen worden tot stand gebracht via het doorlopen van modules. Niet alle modules hoeven door iedereen doorlopen te worden. De modules worden geselecteerd aan de hand van de casusconceptualisatie. Dat is een analyse van de symptomatologie van de cliënt, de veronderstelde onderlinge samenhang van symptomen alsook de samenhang met mogelijke oorzaken en in stand houdende factoren en een daarop gebaseerd behandelplan. Het gezinsfunctioneren is een van de factoren die hierin geanalyseerd wordt. Hierbij wordt een hypothese opgesteld hoe het gezinsfunctioneren zou kunnen bijdragen aan in stand houding van de problematiek en wat in dat geval nodig is om deze factor 'onschadelijk' te maken. Gekeken wordt naar cognities, emoties en gedrag. Een werkmodel wordt gebruikt om dit in kaart te brengen. De therapeut stelt vast welke modules de cliënt dient te doorlopen met behulp van een beslisboom (weergegeven in de handleiding) en welke interventies nodig geacht worden om ouders optimaal te betrekken in de behandeling. De therapeut licht zijn keuzes toe. In alle fasen wordt gebruik gemaakt van huiswerkopdrachten die bestaan uit oefeningen om bepaald gedrag te versterken en om verande-ring in het denken te bevorderen. De cliënt houdt bij hoe de oefeningen verlopen. De cliënt en behandelaar verplichten zich beide tot het naleven van overeengekomen afspraken. De opbouwfase bestaat uit het creëren van een effectieve werkrelatie en het opstellen van een overzicht van de symptomen van de cliënt. Vastgesteld wordt of er naast de CGT ook andere interventies worden ingezet en zo ja, voor wat en wanneer. Vervolgens krijgen ouders, gezin of verpleging psycho-educatie over eetstoornissen en over cognitieve gedragstherapie. Daarnaast worden instructies gegeven (Module A: Weten). In de tweede module worden cognitieve vaardigheden aangeleerd. De jongere leert hoe cognities samenhangen met gedrag, wat de invloed is van de cognities op emotionele en gedragsproblemen en hoe disfunctionele cognities veranderd kunnen worden (Module B: Denken). In de derde module wordt getracht het eetpatroon te normaliseren plus het gewichtsherstel op gang te brengen. Dat gebeurt onder meer door elke stap in het proces van gewichtsherstel systematisch te belonen (Module C: Eten). In de vierde module wordt gewerkt aan het stoppen van compensatiegedrag, zoals purgeren en hyperactiviteit (Module D: Laten zitten). En in de vijfde module wordt gewerkt aan eetbuien door verbetering van de impulscontrole (Module E: Baas over je brein). De middenfase bestaat uit het bewerkstelligen van veranderingen van cognities en gedrag in relatie tot achterliggende en onderhoudende factoren: emotieregulatie (Module F: Vatten wat je voelt), negatief zelfbeeld (Module G: Jezelf mogen zijn), negatief lichaamsbeeld (Module H: Ik zie ik zie wat jij niet ziet), sociaal functioneren (Module I: Meedoen) en klinisch perfectionisme (Module J: Latten lager). In die laatste module leert de jongere bijvoorbeeld - aan de hand van psycho-educatie, gedragsexperimenten en oefeningen - om minder hoge en meer reële eisen aan zichzelf te stellen en eerder tevreden te zijn met bereikte resultaten, wat vervolgens zal leiden tot de opbouw van een positiever zelfbeeld. De afbouwfase richt zich op het vasthouden van het geleerde, ge-neralisatie naar andere situaties en terugvalpreventie (Module K: Behouden en behoeden). Er wordt hiervoor een terugvalpreventieplan opgesteld. Voor elke behandelfase wordt aanbevolen om de cliënt bij afsluiting van een module te laten aangeven welke stappen ze geleerd heeft te zetten en hoe ze zichzelf daarvoor complimenteert. Motivatie Het blijven motiveren is een essentieel bestanddeel van de behandeling, zeker als de cliënt in medisch opzicht nog in de risicofase verkeert of in ontkenning is (doorgaans cliënten met AN). Wanneer er bij de cliënt nog geen bereidheid is tot onderzoeken en veranderen van cognities of tot durven experimenteren met ander gedrag, kunnen motiveringstechnieken worden ingezet. Hiervoor wordt de methode van ' motivationeel interviewen' gebruikt, waarbij de motivatiefasen van Prochaska en DiClimente (1992) het uitgangspunt vormen. De motivatiefasen zijn opeenvolgend: precontemplatiefase, contemplatiefase, preparatiefase, actiefase en consolidatiefase. Voor elke fase is een reeks technieken beschreven, die men kan gebruiken. Een voorbeeld van een techniek in de precontemplatiefase is: ingaan op de visie van de cliënt en selectief reflecteren. Tijdens de behandeling kan de motivatie regelmatig terugvallen; gedurende de gehele behandeling kan het daarom nodig zijn motivatietechnieken in te zetten. Ook voor het behalen en handhaven Gedownload op zondag 15 juni :55:51 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 5 / 15

6 van het streefgewicht tijdens en na de behandeling worden de motivatietechnieken toegepast. Ouder/gezinsparticipatie Het betrekken van ouders en andere gezinsleden bij de behandeling is een onmisbaar onderdeel van de interventie, waarvan de intensiteit zal verschillen per geval. De inhoud van hetgeen hierbij aan bod komt, wordt bepaald op basis van de casusconceptualisatie. Minimaal krijgen ouders één keer aan het eind van elke behandelfase (opbouw-, midden- en afbouwfase) uitleg en de benodigde informatie. Hierbij wordt, om ouders gerust te stellen, benadrukt dat een eetstoornis niet veroorzaakt wordt door inadequaat ouderschap. Door het expliciteren van de visie op de eetstoornis en de te volgen werkwijze wordt een actieve opstelling bij de cliënt en ouders gemobiliseerd en ontstaat er een houding gericht op samenwerking. Doorgaans is er vaker contact met ouders, afhankelijk van de noodzaak daartoe in elke specifieke casus. De aanpak van de gezinsleden is erop gericht hen te leren inzien dat een eetstoornis een individueel probleem is met gevolgen voor de relaties. In een aantal situaties kan ook sprake zijn van relationele problemen als een van uitlokkende factoren (bijvoorbeeld vermeend aandachttekort, niet kunnen voldoen aan vermeende verwachtingen van gezinsleden). Verandering van de interacties kan bijdragen aan herstel van de eetstoornis in die gevallen waarbij de interacties een evidente en significante onderhoudende rol spelen. Een eetstoornis is echter niet op te lossen met alleen verandering van de interacties Wanneer op basis van de casusconceptualisatie blijkt dat gezinsproblemen zijn ontstaan na het uitbreken van de eetstoornis, dan betekent dit dat deze problemen een rol kunnen spelen als onderhoudende factor. In dat geval dient in kaart gebracht te worden welke cognities, emoties en gedragingen van wie dienen te worden beïnvloed, en op welke wijze: met oudergesprekken, gezinsgesprekken, individuele gesprekken. Met opzet wordt in de beschrijving van de interventie opengelaten hoeveel ruimte daarvoor ingeruimd wordt: die wordt per situatie bepaald. De beïnvloeding zal bestaan uit be-wustmaking van disfunctionele cognities en/of gedragingen en deze functioneel (helpen) maken door gedragsexperimenten, oefeningen en instructies. Wanneer op basis van bovenstaande blijkt dat er al gezinsproblemen waren voor het uitbreken van de eetstoornis en dat deze een rol kunnen hebben gespeeld als uitlokkende factor, dan kan dit een indicatie zijn voor inzet van systeemtherapie naast de cognitief gedragstherapeutische interventie Eten zonder Angst. In dat geval spelen de gezinsinteracties mogelijk een rol als uitlokkende én onderhoudende factor. Door middel van gesprekken en interventies gericht op de interacties, die het probleemgedrag uitlokken dan wel versterken, kan getracht worden deze om te buigen. 6. Materialen en links Er is een Nederlandse handleiding voor de therapeut en een werkboek ("Eten zonder angst") voor de cliënt. Beide zijn verkrijgbaar in de boekhandel en te bestellen via Bohn Stafleu en Van Loghum. Cliënten en therapeuten kunnen van internet materiaal downloaden dat aanbevolen wordt in het werkboek. De volgende materialen kunnen gedownload worden van de website 1 Flyer feiten en fabels van werkgroep Voedings Interventie en Eetstoornissen (VIE). 2 Format casusconceptualisatie. 3 Motivatiecirkel (figuur 5.1). 4 G-schema's, module B van het werkboek. 5 Denkpatronen, module B van het werkboek. 6 Eetdagboek, module C van het werkboek. 7 Hyperactiviteit, module D van het werkboek. 7. Verantwoording van de doelen, de doelgroep en de aanpak Wetenschappelijk onderzoek heeft geen enkelvoudige verklaring opgeleverd voor het ontstaan en in stand houden van eetstoornissen. Verschillende psychologische factoren als angst, stemmingsproblemen, verslaving aan lijnen, gebrekkige zelfwaardering en negatieve lichaamsbeleving, impulsiviteit en orthorexia (extreem, dwangmatig gezond eten), spelen een rol evenals biologische factoren en sociale componenten, in het bijzonder de gezinscontext. De etiologie van eetstoornissen wordt - net als die van de meeste andere psychiatrische stoornissen - als multifactorieel beschouwd. Er zijn tot nu toe geen op zichzelf staande, Gedownload op zondag 15 juni :55:51 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 6 / 15

7 specifieke factoren vastgesteld als veroorzaker van AN, BN of andere eetstoornissen. De kenmerken van een beginnende eetstoornis: negatieve lichaamsbeleving, zorgen om het gewicht, extreem lijngedrag en angst om dik te worden, zijn het meest specifiek voor de verdere ontwikkeling en instandhouding van een eetstoornis (Trimbos Instituut, 2006). Aangrijpingspunten voor behandeling Van de mogelijke, in stand houdende psychologische factoren richt deze interventie zich op de gebrekkige zelfwaardering, negatieve lichaamsbeleving, impulsiviteit, emotieregulatie, sociale vaardigheden en perfectionisme. Hiervoor baseert de ontwikkelaar zich op de volgende theoretische modellen. 1. De traditionele cognitieve gedragstherapie van Ellis (1979) en Beck (1976,1995), en de schemagerichte therapie van Young (1990). Ellis en Beck delen de overtuiging dat de meeste psychologische problemen veroorzaakt worden door onjuiste cognities of cognitieve structuren. CGT is gericht op het corrigeren van cognitieve processen en structuren, actueel geldende gedachten, leefregels en overtuigingen, die leiden tot problemen in het dagelijks leven. Young (1990) vulde dit therapiemodel aan en ontwikkelde de schemagerichte therapie om ook de cliënten met karakterologische problemen te kunnen behandelen. Het belangrijkste verschil met het model van Beck is dat niet alleen wordt gewerkt aan beïnvloeding van disfunctionele schema's, maar ook aan de wortels die ten grondslag liggen aan het ontstaan daarvan: de beschadigde ervaringen die in de kindertijd zijn opgedaan. Schema's omvatten in Youngs model herinneringen, emoties, cognities en lichamelijke gewaarwordingen, die ontstaan in de kindertijd en gedurende het gehele leven worden uitgewerkt. Oude onaangepaste schema's zijn het resultaat van onvervulde emotionele basisbehoeften, aversieve ervaringen in de kindertijd en biologische factoren (temperament). Zo heeft Young (1990) achttien oude onaangepaste schema's gedefinieerd en onderzocht. Het doel van schemagerichte therapie is 'genezing van onaangepaste schema's en vervanging van onaangepaste copingstijlen door gezondere vormen van gedrag' (Young, Klosko & Weishaar, 2005, p.65, 66). Cliënten met AN worden doorgaans gekenmerkt door gevoelens van schaamte, minderwaardigheid, tekortschieten en perfectionisme. Dit past in Youngs schema's van tekortschieten/schaamte en strenge normen/overkritisch zijn. Cliënten met BN worden vooral gekenmerkt door onvoldoende impulscontrole en snel opgeven als doelen niet bereikt worden. Dit past in Youngs schema van onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline. 2. De cognitief-leertheoretische modellen voor AN en BN van Fairburn en collega's (1999).Volgens Fairburn en collega's is het centrale kenmerk van AN een extreme behoefte om controle uit te oefenen over het eetgedrag, een uitvloeisel van een meer algemene behoefte aan zelfcontrole, die op haar beurt voortkomt uit een aspecifiek gevoel van ineffectiviteit en perfectionisme. Deze algemene behoefte zet aan tot pogingen om controle uit te oefenen op verschillende gebieden (sport, school). De cliënt constateert vervolgens dat controle uitoefenen over slechts het eetgedrag vrij snel effect heeft op het gevoel van zelfcontrole (Bloks, van Furth & Hoek, 1999). De volgende mechanismen zijn hierbij betrokken: Lijnen leidt tot een verbeterd gevoel van zelfwaarde. Controle over het eten wordt geleidelijk een maat voor zowel zelfcontrole als zelfwaarde. Gevolgen van een toestand van uithongering ondermijnen het gevoel van controle en leiden tot meer lijnen. Extreme bezorgdheid over figuur en gewicht leidt tot nog meer lijnen. Zelfwaarde en zelfcontrole wordt alleen nog maar beoordeeld in termen van controle over eten, figuur en gewicht. Hyperalert controleren (hoge arousal) leidt tot waarneming van nog meer onvolkomenheden, toename van angst en de waarneming van falen in controle over eten, figuur en gewicht. In het model voor BN staat een lage zelfwaardering centraal. Bij cliënten met BN wordt de zelfwaarde nagenoeg uitsluitend bepaald door de evaluatie van figuur en gewicht. Door te proberen controle te krijgen over het eetgedrag, probeert men zelfwaarde te vergroten. Geprobeerd wordt een laag gewicht te bereiken door te lijnen. De lijnpogingen leiden tot eetbuien. Om gewichtstoename te voorkomen, compenseert de cliënt de eetbui met purgeren. Deze mislukte pogingen om controle uit te oefenen over eetgedrag en gewicht doen de zelfwaarde verder dalen. Met deze kringloop wordt BN in stand gehouden. Onderzoek CGT bij eetstoornissen Uit eerder onderzoek is gebleken dat cognitieve gedragstherapie bij cliënten met BN een reductie in eetbuien kan bewerkstelligen en zelfs eetbuien volledig kan stoppen (Wilson, Grilo & Vitousek, 2007; Cooper & Fairburn, 2011). Ook blijkt CGT bij BN een positief effect te hebben op cognities met betrekking tot het Gedownload op zondag 15 juni :55:51 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 7 / 15

8 eetpatroon, lichaamsbeleving, zelfwaardering, stemming en persoonlijkheidskenmerken (Wilson, Grilo & Vitousek, 2007). Byrne, Fursland, Allen en Watson (2011) verrichtten recentelijk een RCT naar CGT (Enhanced Cognitive Behavioral Therapy) bij het volledige spectrum van eetstoornissen. Deze studie toont aan dat CGT effect kan hebben bij alle vormen van eetstoornissen waaronder ook AN cliënten met een BMI < Fairburn en collega's (2009) hebben met een onderzoek naar CGT bij cliënten met BN en eetstoornis NAO aangetoond dat het type eetstoornis niet van invloed blijkt te zijn op de mate van effectiviteit. Deze bevinding ondersteunt de hypothese van Fairburn dat een 'transdiagnostisch perspectief' zinvol is voor de behandeling van verschillende typen stoornissen op het spectrum van eetstoornissen. Tevens werd in een onderzoek van Hoiles, Egan en Kane (2012) naar de rol van onderhoudende mechanismen van eetstoornissen bij 224 vrouwen ondersteuning gevonden voor de validiteit van het transdiagnostische model van Fairburn. De resultaten toonden aan dat enkel de aanwezigheid van de vier onderhoudende mechanismen (klinisch perfectionisme, weinig zelfvertrouwen, stemmingsproblemen en interpersoonlijke problemen) niet genoeg is om geremd eetgedrag te veroorzaken. De kern psychopathologie van eetstoornissen moet aanwezig zijn, wat een ondersteuning is voor de voorspellingen van de theorie. Naar de effectiviteit van CGT bij jongeren met een eetstoornis is nog geen onderzoek gedaan. Onderbouwing behandelprogramma Het behandelprogramma is in de eerste plaats gericht op de allesoverheersende angst om het eetpatroon te normaliseren en vervolgens op herstel van een gezond eetpatroon en gewicht. Daarnaast op behandeling van de 'sleutelmechanismen', de factoren die verondersteld worden het probleem in stand te houden (o.a. Fairburn et al., 1999; Fairburn, 2002; Cooper & Fairburn, 2011): onvoldoende impulscontrole; negatief zelfbeeld: koppeling van zelfwaardering aan de mate van ervaren zelfcontrole; koppeling van zelfwaardering aan lichaamsbeeld (evaluatie van uiterlijk en gewicht);. negatieve lichaamsbeeld en lichaamsbeleving; gebrekkige emotieregulatie; ontbrekende sociale vaardigheden; klinisch perfectionisme. De behandeling als geheel heeft tot doel herstel van een normaal eetpatroon, doordat voor de cliënt voedselinname bevrijd wordt van alle ermee samenhangende angsten. Omdat volgens het model van Fairburn en collega's een negatief zelfbeeld, lichaamsbeeld en een gebrekkige emotieregulatie opgevat kunnen worden als gemeenschappelijke in stand houdende mechanismen bij uiteenlopende eetstoornissen, zijn het voornamelijk deze 'sleutelmechanismen' waar de interventie op ingrijpt. Daarnaast worden ook de motivatie en de gezinscontext van de jongere aangepakt. Negatief zelfbeeld Een negatief zelfbeeld ontstaat bij een grote discrepantie tussen het zelfbeeld van het waargenomen ik en het ideale ik (Pope et al., 1989). Het gaat dus om de manier waarop iemand zichzelf waarneemt. Iemand met een positief zelfbeeld kan dankzij zelfvertrouwen zijn tekortkomingen onderkennen zonder daar emotionele hinder van te ondervinden. Dit zal niet het geval zijn bij een persoon met een negatief zelfbeeld. Deze zal eerder de neiging hebben zich terug te trekken uit angst voor afwijzing. Het zelfbeeld van een cliënt met een eetstoornis blijkt vaak kwetsbaar. De basis voor een kwetsbaar zelfbeeld wordt gelegd als een kind zich niet bemind voelt om wie of wat het is, maar alleen om wat het laat zien of alleen als het aan (vermeende) verwachtingen voldoet (conditional positive regard). Met name AN-cliënten hebben hierdoor last van een extreem perfectionisme. Het wordt daarom aangeraden bij de intake te vragen hoe door ouders wordt gereageerd op prestaties van het kind, omdat informatie hierover aanknopingspunten kan bieden voor behandeling van kwetsbare zelfwaardering en perfectionisme. Jongeren met een eetstoornis delen de overtuiging dat ze onvoldoende zelfcontrole hebben over hun gedrag op verschillende levensgebieden. Zelfcontrole houdt verband met het vermogen om competent en aangepast gedrag te vertonen dat goedkeuring van anderen oplevert (Pope et al., 1989). Jongeren met een positief gevoel van eigenwaarde hebben doorgaans sterkere gevoelens van competentie en controle (Harter,1985). Pope en collega's adviseren om het gevoel van eigenwaarde te onderzoeken aan de hand van vijf Gedownload op zondag 15 juni :55:51 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 8 / 15

9 levensgebieden: sociaal functioneren, schools functioneren, functioneren in het gezin, lichaamsbeeld en globaal gevoel van eigenwaarde. Niet alle gebieden hoeven goed te zijn, maar wel die de persoon belangrijk vindt. De gebieden verschuiven in de loop van de ontwikkeling, discrepantie hierin kan de bodem vormen voor een negatief gevoel van eigenwaarde. Het verdient aanbeveling om bij elke jongere vast te stellen hoe zij zichzelf waarneemt op verschillende levensgebieden en vervolgens - waar mogelijk en zinvol- het functioneren helpen te verbeteren. AN wordt vaak opgevat als een manier van omgaan met de angsten en conflicten die gepaard gaan met het psychologisch en biologisch rijper worden (o.a. Crisp et al., 1997). AN-cliënten - en dikwijls ook cliënten met een andere eetstoornis - zijn vertrouwd geraakt met hun symptomen als middel om onaangename emoties en situaties te vermijden en houden daaraan krampachtig vast. Wanneer een cliënt hier beter mee om leert te gaan kan dit een voorspeller zijn voor kans op herstel (Bloks et al., 2000). Dit impliceert dat in de behandeling ruimte dient te worden ingebouwd voor het aanleren van actieve copingvaardigheden, die kunnen bijdragen aan bevordering van een gezond positief zelfbeeld of herstel van een beschadigd zelfbeeld. Samenvattend is het voor behandeling van een negatief zelfbeeld bij eetstoornissen zinvol om: herinneringen te bewerken aan ervaringen die hebben geleid tot beschadiging aan het zelfbeeld; zelfwaardering los te koppelen van de mate van ervaren zelfcontrole over het (eet)gedrag; zelfwaardering los te koppelen van het lichaamsbeeld (evaluatie van uiterlijk en gewicht); zelfwaardering op andere gebieden dan het uiterlijk te vergroten door het functioneren op verschillende gebieden te stimuleren en waar nodig te helpen verbeteren en de aandacht daarheen te verschuiven. Het streven is dat de cliënt zichzelf gaat waarderen, los van de prestaties die ze levert op het gebied van eten en gewicht. Voor bijstelling van het negatieve zelfbeeld worden tijdens de behandeling de volgende stappen doorlopen: (1) identificatie van opvattingen over waargenomen ik; (2) identificatie van opvattingen over ideale ik; (3) reparatie van beschadigingen aan zelfbeeld; (4) opbouw van een positief, functioneel stevig verankerd zelfbeeld. Hierbij is een variatie aan technieken mogelijk voor beïnvloeding van het zelfbeeld. De keuze vindt plaats aan de hand van de casusconceptualisatie van de cliënt. Negatief lichaamsbeeld Voor pubers en adolescenten is preoccupatie met het uiterlijk een kenmerkend fenomeen van de ontwikkelingsfase. Bij jongeren met een eetstoornis neemt dit een overheersende plaats in en valt samen met het zelfbeeld. Ook al functioneren ze prima op andere gebieden, door selectieve aandacht c.q. waarneming dringt het besef daarvan niet door. Het lichaamsbeeld is de persoonlijke (subjectieve) waarneming van de eigen uiterlijke verschijning. De lichaamsbeleving is de ervaring van de waarneming ten gevolge van de evaluatie ervan. De term 'vertekend lichaamsbeeld' is een van de essentiële kenmerken die in de DSM-IV genoemd worden als differentiaaldiagnostisch kenmerk van AN. Onvrede met het lichaamsbeeld lijkt een van de meest relevante factoren voor het ontstaan van een eetstoornis; de emotie die hiermee gepaard gaat is schaamte of walging. Onvrede met het uiterlijk blijkt ook de beste voorspeller te zijn voor fluctuaties in het verloop van de eetstoornis (Rosen, 1997; Jansen et al., 2002; Fairburn, Shafran & Cooper, 2003). Gevolg hiervan is het alsmaar blijven controleren van gewicht en uiterlijk. Als bij afsluiting van een behandeling nog steeds sprake is van negatieve lichaamsbeleving en dito lichaamsbeeld, dan is de kans op terugval groot. In de behandeling moet de jongere dus niet alleen een gezond eetpatroon en gezond gewicht krijgen, maar ook een gezonde kijk op zichzelf als persoon en op haar lichaam. Dit is niet eenvoudig, het optreden van het één impliceert niet vanzelf ook optreden van het ander. Daarnaast heeft onderzoek aangetoond dat confrontatie met een spiegel geen effect of zelfs een tegengesteld effect teweeg kan brengen (Smeets, 2009). Bij eetstoorniscliënten lijkt niet primair de waarneming verstoord - hoewel dit bij AN-cliënten wel een rol speelt-, maar vooral de evaluatie ervan. Doel is dan ook om de evaluatie van de waarnemingen te veranderen. Dit kan doorgaans pas later in de behandeling aan de orde komen, als de cliënt bereid is om zichzelf anders te gaan zien. De therapeut zal de jongere moeten motiveren om haar cognities en gevoelens te willen veranderen in plaats van haar uiterlijk. Met cognitieve en gedragstherapeutische technieken wordt getracht deze doelen te bereiken. Daarnaast zullen het lichaamsbeeld en de lichaamsbeleving veranderd moeten worden door de aandacht te verschuiven en te leren meer te letten op aspecten waarover ze niet tevreden is, zelfs van walgt. Ook aan de verschillende vormen van overmatig controleren van gewicht en uiterlijk zal aandacht moeten worden besteed in de behandeling. Onderscheiden kunnen worden: Gedownload op zondag 15 juni :55:51 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 9 / 15

10 eindeloos meten, wegen, zich verkleden, douchen na het eten; zichzelf voortdurend vergelijken met anderen; om geruststelling vragen aan anderen of het defect aan het uiterlijk niet erger is geworden. Bij deze interventie wordt de jongere door middel van cognitieve en gedragstherapeutische technieken gemotiveerd om haar cognities te willen veranderen in plaats van het uiterlijk. Daarnaast kunnen exposureen responspreventietechnieken worden ingezet om het overmatig controleren van het gewicht en uiterlijk te beïnvloeden. Gebrekkige emotieregulatie Jongeren met een eetstoornis beschikken vaak over gebrekkige vaardigheden in emotieregulatie. Traumatisering in het verleden als gevolg van seksueel misbruik (vooral bij BN) of pesterijen (vooral bij AN) wordt in de klinische praktijk regelmatig vastgesteld. Dergelijke ervaringen kunnen hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van een inadequate emotieregulatie. Ook zonder identificeerbare traumatische ervaringen in de voorgeschiedenis is er veelal sprake van een gebrekkige emotieregulatie. Verschillende studies tonen hoge waarden van alexithymie aan bij jongeren met een eetstoornis. Alexithymie betekent dat mensen moeite hebben met het identificeren en beschrijven van emoties en met het onderscheid tussen emoties en de bijbehorende lichamelijke sensaties (Sifneos, 1996). Cliënten met BN hebben moeite met het identificeren van hun gevoelens, terwijl individuen met restrictieve AN moeite hebben met het beschrijven van hun emoties (Speranza et al., 2005). AN-cliënten vrezen daarnaast dat ze gedomineerd zullen worden door hun emoties, als ze die weer zullen gaan voelen bij gewichtsstijging; zij hebben bovendien moeite met het onderscheid tussen emoties en lichamelijke sensaties. Voor BN-cliënten is het hebben van een eetbui een strategie om negatieve emoties te vermijden; negatieve emoties leveren stress op en stress fungeert dan als uitlokkende factor voor eetbuien. Voor beide groepen cliënten geldt dat het herstelproces zal stagneren zolang ze angst voor hun emoties blijven houden, omdat ze er niet goed raad mee weten. Fairburn en collega's (2003) schrijven een rol toe aan gebrekkige affecttolerantie als een in stand houdende factor van de eetstoornis. Als gebleken is dat de cliënt daarin een tekort vertoont, wordt de verbetering hiervan beschouwd als een onmisbaar element. Desondanks is emotieregulatie doorgaans niet als specifiek onderdeel opgenomen in protocollen voor de behandeling van eetstoornissen. Bij verbetering ervan hoeft een eetstoornis in ieder geval niet te blijven bestaan als strategie om negatieve emoties, herinneringen of situaties te vermijden. Jongeren met een eetstoornis zullen moeten leren emoties te zien als waardevol en functioneel in plaats van ze alleen te beschouwen als gevaren die bezworen moeten worden door controle erover te krijgen. Er is bij deze behandeling een aparte module ontwikkeld die direct gericht is op vergroting van vaardigheden in emotieregulatie. Er wordt begonnen met emotie-educatie door uitleg te geven over de functie van emoties en vervolgens worden vaardigheden in emotieregulatie aangeleerd door emoties waar te nemen, te benoemen, ze te begrijpen en verdragen en zo uiteindelijk emotionele kwetsbaarheid te verminderen. Motivatie Wanneer er bij de cliënt nog geen bereidheid is tot onderzoeken en veranderen van cognities of tot durven experimenteren met ander gedrag, kunnen motiveringstechnieken worden ingezet voor bewustwording van cognitieve schema's en coping strategieën en voor beïnvloeding van de motivatie tot verandering daarvan. Hiervoor wordt de methode van motivationeel interviewen gebruikt, waarbij de motivatiefasen van Prochaska en DiClimente (1992) het uitgangspunt vormen. Anders dan de motiveringstechnieken voor volwassenen wordt er bij deze interventie voor jongeren gebruik gemaakt van externe motivatoren om een verschuiving te bewerkstelligen naar interne of intrinsieke motivatie. De motivatie bij deze jongeren wordt namelijk alleen of grotendeels bepaald door externe factoren doordat zij door hun ouders worden aangemeld. Het doel van de motiveringstechnieken is dan ook om ziektebesef en ziekte-inzicht te vergroten, actiebereidheid te onderzoeken en te vergroten en perspectief te bieden op de mogelijkheid tot verandering. Deze interne verschuiving vergt tact, creativiteit, empathie en vooral geduld van de therapeut. Geller en Dunn (2011) beschrijven in hun studie, waarin ze vier verschillende scenario's bespreken van cliënten met variërende mate (n) van actiebereidheid in de context van verschillende behandelsettingen, dat verkennende onderzoeken naar het integreren van motivational interviewing en CGT in de behandeling van eetstoornissen veelbelovend zijn. MI strategieën kunnen professionals ondersteunen in het vergroten van de actiebereidheid van de cliënt, het hierbij op maat aanbieden van interventies en het onderhouden van een goed samenwerkingsverbond tijdens Gedownload op zondag 15 juni :55:51 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 10 / 15

11 alle fasen van de behandeling. Er worden technieken en interventies gehanteerd die bruikbaar zijn gebleken voor jongeren in verschillende motivatiefasen, afgeleid van het werk van Spaans en Bloks (2002) en Todd (2003). Verschillen tussen het werken met volwassenen en met jongeren liggen vooral in het taalgebruik en de mate waarin geabstraheerd kan worden. De benaming van de zes verschillende motivatiefasen is aangepast voor jongeren. Ouder/gezinsparticipatie Een eetstoornis wordt opgevat als een individuele aandoening die zich manifesteert binnen de context van de gezinsrelaties/-interacties en tevens daarop van invloed is. Relationele factoren kunnen hebben bijgedragen aan het uitbreken en/of in standhouden van de eetstoornis. De eetstoornis kan verschillende functies vervullen, ook binnen de gezinscommunicatie. Het hebben van een eetstoornis heeft altijd gevolgen voor het gezinsfunctioneren. Om die reden wordt het dan ook als onmogelijk beschouwd om een kind/jongere te behandelen zonder ouders erbij te betrekken. Het betrekken van de gezinscontext krijgt vorm door psycho-educatie en informatieverschaffing aan ouders/ gezin/ verzorgers over het ziektebeeld en de behandeling. Enerzijds zorgt dit voor meer begrip voor de situatie en hoe daarmee om te gaan. Anderzijds geeft dit een verduidelijking van de wederzijdse verwachtingen ten aanzien van de behandeling. Ouders leren - voor zover nodig- waardering te uiten naar hun kind ten behoeve van de opbouw en versterking van een positief zelfbeeld. Ook leren ze waardering te uiten op andere gebieden dan het uiterlijk. Zij krijgen instructies hoe zij kunnen bijdragen aan herstel van een gezond eetpatroon, wanneer de jongere nog in het gezin woont. In een onderzoek naar de effecten van gezinsgerichte behandeling in vergelijking met een individugerichte behandeling bij adolescenten met AN, ondersteunen Lock en collega's (2010) de aanbeveling om bij behandeling van jongeren het systeem op enige wijze te betrekken. Naar het oordeel van de auteurs kan een eetstoornis niet opgeheven worden door alleen beïnvloeding van de gezinsinteracties en -relaties. Deze kunnen echter dermate verstoord zijn dat er veel tijd geïnvesteerd dient te worden in herstel ervan, hetgeen naast de CGT een systeemtherapie nodig maakt, waarbij een goede taakverdeling kan worden afgesproken tussen beide behandelaren. Inzet van twee behandelaren tegelijkertijd, mits die opereren vanuit twee complementaire theoretische modellen, kan in dat geval efficiëntie van de behandeling bevorderen. Samengevat is de aanbeveling om zoveel mogelijk de cognities, emoties en het gedrag van ouders te beïnvloeden binnen de CGT, voor zover dat wenselijk geacht wordt op basis van de casusconceptualisatie. Ouders leren daarbij hoe ze optimaal kunnen bijdragen aan herstel van hun kind. Wanneer er sprake is van dermate verstoorde interactiepatronen binnen het gezin dat ouders niet in staat zijn om constructief mee te werken aan opdrachten of oefeningen vanuit de CGT, dan is de inzet van systeemtherapie naast CGT te overwegen. Indicatie daarvoor kan zijn: ouders zijn het onderling oneens, ouders hebben ondersteuning nodig bij de opvoeding. Doel van systeemtherapie kan zijn ouders te ondersteunen om 1 lijn te trekken, anders om te gaan met conflicten, jongere duidelijk te begrenzen, ten slotte communicatie van gezinsleden onderling zodanig te beïnvloeden dat de jongere kan herstellen. Werkzame factoren/mechanismen De veronderstelde werkzame ingrediënten (factoren) van deze interventie zijn: - De cognitieve en gedragstherapeutische technieken, die worden geselecteerd op basis van de casusconceptualisatie zoals: psycho-educatie; cognitieve herstructurering; emotieregulatie; -De motivatietechnieken, met de motivatiefasen van Prochaska en DiClimente (1992) als uitgangspunt; - Het betrekken van de gezinscontext binnen de CGT. 8. Samenvatting van de onderbouwing Gedownload op zondag 15 juni :55:51 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 11 / 15

12 De interventie "Eten zonder angst" is een modulair opgebouwde, protocollaire behandeling, bestemd voor jongeren met anorexia nervosa, boulimia nervosa of eetstoornis NAO. Door middel van cognitieve gedragstherapie, aangevuld met motiveringstechnieken, wordt gedragsverandering bewerkstelligd, leidend tot een gezond eetpatroon en gewichtsherstel; daarnaast wordt de kern van de pathologie aangepakt, namelijk normalisering van overgewaardeerde - en onderling gekoppelde - ideeën met betrekking tot eten, lichaamsbeeld, gewicht en de controle van gewicht 9. Randvoorwaarden voor uitvoering en kwaliteitsbewaking Eisen ten aanzien van opleiding De behandeling wordt bij voorkeur uitgevoerd door cognitief gedragstherapeuten of GZ-psychologen.. Zij kunnen uit leertheoretisch en cognitief referentiekader analyseren waarom bepaalde interventies al dan niet de beoogde effecten sorteren en alternatieve technieken kiezen op basis van probleemanalyses. Sommige modules kunnen uitgevoerd worden door andere behandelaren of verpleegkundigen (bijvoorbeeld gedragstherapeutisch werker, sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, basispsycholoog, sociotherapeut,), waarbij een cognitief gedragstherapeut beschikbaar is als supervisor of be-handelverantwoordelijke. Dit geldt met name voor de modules A, I en K en delen van B, C, D en E. Een cognitief gedragstherapeut of GZ psycholoog is verantwoordelijk voor uitvoering en kwaliteitsbewaking van de casusconceptualisatie, fungeert als hoofdbehandelaar van de interventie en bepaalt welke modules uitgevoerd worden in samenwerking met of door andere dis-ciplines. Protocol / handleiding De handleiding voor de therapeut dient als protocol, waarbij voor alle noodzakelijk geachte stappen een reeks van in aanmerking komende technieken wordt beschreven waaruit de therapeut kan kiezen. Om te bepalen welke modules in aanmerking komen, is een overzicht beschik-baar met criteria en een beslisboom. Eisen ten aanzien van kwaliteitsbewaking De wijze van kwaliteitsbepaling wordt bepaald door de uitvoerder. Kosten Voor licentie: geen kosten Teneinde vereiste kennis en vaardigheden op te vijzelen of op te frissen, zullen m.i.v. de tweede helft van 2013 mogelijkheden geboden worden voor training via RINO, Cure en Care en incompany. Er zullen tweedaagse trainingen verzorgd worden door Renee Beer (klinisch psycholoog, cognitief gedragtherapeut, eerste auteur) en Hermien Elgersma (klinisch psycholoog, cognitief gedragstherapeut, manager Centrum voor eetstoornissen, Accare). In deze training zal relevante kennis worden overgebracht en zullen technieken geoefend worden, die nodig zijn om de verschillende modules adequaat te kunnen uitvoeren. Er kan daarnaast een eendaagse incompany training worden aangevraagd t.b.v. implementatie van het programma binnen een instelling. De frequentie waarmee de trainingen zullen worden aangeboden zal worden bepaald op basis van gebleken behoefte. De trainingen zullen open staan voor GZ psychologen, cognitief gedragstherapeuten (i.o.) en gedragstherapeutisch werkers. 10. Onderzoek naar de uitvoering van de interventies Er is nog geen onderzoek gedaan naar de uitvoering van deze interventie in zijn geheel. Accare is voornemens om - zo mogelijk - onderzoek te verrichten naar de effectiviteit van delen van de interventie 11. Nederlandse effectstudies Gedownload op zondag 15 juni :55:51 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 12 / 15