Adaptatie van de Duodecim richtlijn Veilig gebruik van NSAID s cardiale en renale effecten i.s.m. EBMPracticeNet

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Adaptatie van de Duodecim richtlijn Veilig gebruik van NSAID s cardiale en renale effecten i.s.m. EBMPracticeNet"

Transcriptie

1 Adaptatie van de Duodecim richtlijn Veilig gebruik van NSAID s cardiale en renale effecten i.s.m. EBMPracticeNet Elise Deruytter, UGent Promotor: Thierry Christiaens, UGent Co-promotor: Tom Poelman, UGent Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde 1

2 Abstract Adaptatie van de Duodecim richtlijn Veilig gebruik van NSAID s cardiale en renale effecten i.s.m. EBMPracticeNet Huisarts in opleiding Elise Deruytter, Universiteit Gent Promotor Thierry Christiaens, Universiteit Gent Co-promotor Tom Poelman, Universiteit Gent Praktijkopleider Tom Declercq, Huisartsengroepspraktijk De Stroom Merelbeke Context Het doel van deze masterproef was om een inhoudelijke en contextuele aanpassing te doen van een deel van de Duodecim richtlijn over het veilig gebruik van NSAID s (niet-steroïdale antiinflammatoire middelen). Hierbij werd gefocust op de cardiale en renale bijwerkingen van NSAID s (Elise Deruytter), collega Bie Pennewaert concentreerde zich op de gastro-intestinale bijwerkingen. Deze manama kadert in het project van EBMPracticeNet waarin de Finse Duodecim richtlijnen worden aangepast aan de Belgische situatie. Methode In de screeningsfase werden andere richtlijnen rond het veilig gebruik van NSAID s gezocht, gescreend en gescoord volgens de AGREE II-methode. In de adaptatiefase werd de Duodecim richtlijn aangepast aan de gevonden evidentie en de Belgische context. Vervolgens werd de geadapteerde richtlijn in de implementatiefase getoetst in de praktijk, zowel op inhoud als op valkuilen bij het gebruik van de richtlijn. Resultaten De screeningsfase leverde 3 richtlijnen op (CKS 2013, Beers Criteria 2012 en ACG 2009) die na het scoren met AGREE II van goede methodologische kwaliteit bleken. De adaptatiefase resulteerde in een aangepaste richtlijn over het veilig gebruik van NSAID s op vlak van cardiale en renale effecten. De belangrijkste wijziging was het toevoegen van diclofenac als absolute contraindicatie bij ischemisch hartlijden, cerebrovasculair lijden, perifeer arterieel vaatlijden en hartfalen omwille van het verhoogde risico op trombose. In de implementatiefase werden enkele inhoudelijke aanpassingen aan de richtlijn aangebracht om deze zo concreet mogelijk te maken en een visgraatanalyse spoorde mogelijke valkuilen op bij het toepassen van de richtlijn in de praktijk. Conclusies De richtlijn is het resultaat van een boeiend proces waarbij naast kennis over het veilig gebruik van NSAID s, vooral inzicht werd verworven over het complexe proces dat schuilgaat achter het ontwikkelen van een richtlijn. Contact elisederuytter@gmail.com 2

3 Inhoud Abstract... 2 Inhoud... 3 Inleiding... 5 Doel van de thesis... 5 Waarom gekozen voor dit onderwerp?... 5 Stand van de literatuur... 6 Methodologie... 8 Fase 1: Screeningsfase... 8 Stap 1. Definieer klinische vragen... 8 Stap 2: Zoek naar relevante richtlijnen... 9 Stap 3: Screen gevonden richtlijnen... 9 Stap 4: Waardeer geselecteerde richtlijnen Stap 5: Selectie van aanbevelingen voor verdere adaptatie Stap 6: Nazicht door leescommissie Fase 2: Adaptatie fase Stap 7: Eerste versie opmaken Fase 3: Implementatie fase Stap 8: Peer review en analyse van het kwaliteitsprobleem Stap 9: Finaal nazicht door leescommissie Resultaten Fase 1: Screeningsfase Stap 4: Waardeer geselecteerde richtlijnen Fase 2: Adaptatie fase Discussie Klinische vragen en PICO s Richtlijnen over geneesmiddelen Het ontwikkelen van richtlijnen in het algemeen Opbouw en structuur van een richtlijn Implementatie van de richtlijn

4 Referenties Bijlagen Bijlage A Stap 2: Zoek naar relevante richtlijnen en Belgische EBM publicaties Bijlage B Stap 4.2 tot Bijlage C Casussen implementatiefase Bijlage D Volledige richtlijn Bijlage E Voorbeeld van opbouw van een richtlijn, CKS-website

5 Inleiding Doel van de thesis Het doel van deze masterproef is om een inhoudelijke en contextuele aanpassing te doen van een deel van de Duodecim richtlijn over het veilig gebruik van NSAID s (niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen). 1 Hierbij wordt gefocust op de cardiale en renale bijwerkingen van NSAID s. Dit kadert in het project van EBMPracticeNet waarin de Finse Duodecim richtlijnen worden aangepast aan de Belgische situatie. EBMPracticeNet is een initiatief van het RIZIV dat in 2010 ontstond. 2 Deze organisatie wil een elektronisch platform maken waar evidence-based praktijkrichtlijnen toegankelijk zijn voor Belgische zorgverleners. Hiervoor wordt samengewerkt met de verschillende Belgische organisaties die betrokken zijn bij de productie en de verspreiding van evidence-based medicine (EBM) zoals o.a. CEBAM, Minerva, Domus Medica,... In aanvulling op dit platform is er ook gratis toegang tot de internationale databank met de door de Finse artsenvereniging Duodecim ontwikkelde EBM guidelines. Er is een koppeling voorzien tussen deze databank en het elektronisch medisch dossier (EMD) van de huisarts via een systeem van electronic decision support (EBMeds). De Duodecim richtlijnen werden internationaal geaccrediteerd, maar zijn op heden niet aangepast aan de Belgische context. Vanaf 2012 zullen deze richtlijnen stapsgewijs worden aangepast aan de Belgische situatie. Deze masterproef is een schakel in dit proces. Waarom gekozen voor dit onderwerp? Er werd voor deze manama-thesis gekozen om mee te stappen in het project van EBMPracticeNet om Finse richtlijnen te adapteren. Het is waardevol om te kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van een richtlijn die door collega s in de eerste lijn kan geraadpleegd worden. Ook kon op deze manier kennis gemaakt worden met de wijze waarop richtlijnen worden opgebouwd. Er werd een duidelijk afgelijnd project voorgesteld dat in verschillende fases over een periode van 2 jaar kon worden afgewerkt, onder begeleiding van mensen die bekwaam zijn in het opstellen en beoordelen van praktijkrichtlijnen. Het adaptatieproces en de geadapteerde richtlijn worden beoordeeld door een leescommissie en, indien goedgekeurd, vervolgens gepubliceerd op EBMPracticeNet. Door de aanvullende implementatiefase wordt teruggekoppeld naar de dagelijkse praktijk. Ook collega en seminarie-genote Bie Pennewaert was geïnteresseerd en dus werd samen in het project gestapt. Er kon worden gekozen uit verschillende richtlijnen over heel uiteenlopende onderwerpen. De keuze ging uit naar de richtlijn over het veilig gebruik van NSAID s. Een relevante en actuele problematiek voor de huisarts. Volgens cijfers van het RIZIV stijgt het gebruik van NSAID s in de ambulante praktijk nog jaarlijks. In 2012 werden DDD (Defined Daily Doses: een maat voor de verpakkingsgrootte) voorgeschreven door geneeskundigen, specialisten en tandartsen. Daarnaast 5

6 worden NSAID s niet alleen op voorschrift ingenomen maar ook vaak door patiënten op eigen initiatief gebruikt aangezien verschillende over the counter te verkrijgen zijn. 3 Er werd overeengekomen dat Bie de gastro-intestinale bijwerkingen zou behandelen en ik de iets minder gekende, maar daarom niet minder belangrijke, cardiale en renale bijwerkingen. Stand van de literatuur NSAID s (niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen) inhiberen het enzym cyclo-oxygenase (COX), dat centraal staat in de prostaglandinesynthese. Cyclo-oxygenase zet arachidonzuur om in prostaglandine H2, dat vervolgens door andere enzymen in prostaglandinen, prostacycline en tromboxanen wordt omgezet. Er bestaan meerdere isovormen van cyclo-oxygenase. COX-1 wordt verantwoordelijk geacht voor de productie van prostaglandinen met een algemene 'huishoudfunctie' (zoals autoregulatie van renale perfusie en gastroprotectie). COX-2 speelt een rol in de vorming van de prostaglandinen die betrokken zijn bij inflammatie. Door cyclo-oxygenase te inhiberen hebben NSAID s een pijnstillende werking en, in verschillende mate, ook een koortswerend en ontstekingsremmend effect. De klassieke niet-cox-selectieve NSAID s inhiberen beide iso-enzymen ongeveer in dezelfde mate; de COX-2-selectieve NSAID s inhiberen preferentieel COX-2. 4 Niet alleen het gewenste effect, maar ook vele ongewenste effecten worden toegeschreven aan de beïnvloeding van de prostaglandinesynthese. De meest voorkomende bijwerkingen zijn maagdarmstoornissen, gevolgd door nierfunctiestoornissen en cardiovasculaire bijwerkingen, huidreacties en zelden bloedbeeldafwijkingen, overgevoeligheidsreacties en leverfunctiestoornissen. Om het optreden van bijwerkingen te beperken wordt geadviseerd prostaglandinesynthetaseremmers zo laag mogelijk te doseren en voor een zo kort mogelijke periode in te nemen. 4-5 Gastro-intestinale klachten komen bij 10 tot 30% van alle gebruikers voor, mede afhankelijk van de keuze van het type NSAID, de dosering en de duur van het gebruik. Het zijn vooral minder ernstige maag-darmklachten die optreden zoals misselijkheid, zuurbranden, opgeblazen gevoel, epigastrische pijn, buikpijn en diarree. Het belangrijkste effect is echter de systemische inhibitie van het enzym cyclooxygenase-1 (COX-1) waardoor de productie van beschermende prostaglandinen ter hoogte van het maagslijmvlies verminderd. Hierdoor kunnen letsels van de gastro-intestinale mucosae ontstaan: ulceratie, bloeding, perforatie. 4,6 Onder basale omstandigheden is de nierdoorstroming slechts in geringe mate afhankelijk van de prostaglandineproductie. Bij vermindering van het effectief circulerend volume vermindert de doorbloeding van de nier. In dit geval voorkomt een verhoogde prostaglandinesynthese al te sterke vasoconstrictie in de nier. Bij toediening van een NSAID (een prostaglandinesynthetaseremmer) wordt het eerder genoemde compensatiemechanisme geremd, hetgeen niet alleen resulteert in verminderde nierdoorbloeding en vochtretentie, maar zelfs kan leiden tot acute nierinsufficiëntie. Wanneer het gebruik tijdig wordt gestaakt is de nierinsufficiëntie meestal reversibel. Acute nierinsufficiëntie kan ook worden veroorzaakt door acute interstitiële nefritis (een overgevoeligheidsreactie) of papilnecrose (zelden). 4,7 Het is gebleken dat toepassing van COX-2-selectieve middelen en (meer recent) van diclofenac een groter risico van cardiovasculaire bijwerkingen met zich meebrengt Het mechanisme waardoor 6

7 het risico op trombose toeneemt blijft onzeker. Waarschijnlijk leidt remming van COX-2 enerzijds tot de remming van prostacycline dat normaal de trombocytenaggregatie remt. En anderzijds valt de inhibitie van tromboxaan A2 weg (activator van bloedplaatjes en aggregator), waardoor een potentieel protrombotische toestand wordt gecreëerd, leidend tot een aanzienlijke verhoging van het risico op trombotische cardiovasculaire en cerebrovasculaire gebeurtenissen. Omwille van deze reden werd Rofecoxib (Vioxx) in 2004 uit de handel genomen. 11 Naast deze productspecifieke bijwerkingen zijn er ook verschillende interacties met andere geneesmiddelen mogelijk. 6 Verhoogd risico van gastro-intestinale letsels door NSAID s bij gelijktijdig gebruik van corticosteroïden of acetylsalicylzuur. Verlies van de relatieve maagprotectie van COX-2 selectieve NSAID's door acetylsalicylzuur, zelfs in de lage cardioprotectieve dosis. Vermoeden van tegengaan van het cardioprotectief effect van acetylsalicylzuur door NSAID s (COX-2-selectieve en niet-cox-selectieve). Bij gezamenlijk gebruik zou door het toedienen van het acetylsalicylzuurpreparaat enkele uren voor het NSAID het cardioprotectief effect van acetylsalicylzuur kunnen behouden worden. Versterking van het effect van vitamine K-antagonisten door verdringing van hun binding aan de plasma-eiwitten door sommige NSAID s en door het anti-aggregerend effect van de niet- COX-selectieve NSAID s. Verhoogd risico van bloeding bij gelijktijdig gebruik van SSRI's en antitrombotica. Potentialisatie van de nefrotoxiciteit van ciclosporine. Verhoging van het risico van ongewenste effecten met methotrexaat (vooral wanneer methotrexaat gebruikt wordt in hoge doses als antitumoraal middel). Tegengaan van het effect van diuretica en van de meeste antihypertensiva. Sterkere verhoging van de kaliëmie bij gelijktijdig gebruik van kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen, ACE-inhibitoren, sartanen of renine-inhibitoren. Meer uitgesproken inkrimping van de nierfunctie bij gelijktijdig gebruik van diuretica, ACEinhibitoren, sartanen of renine-inhibitoren. Verminderde renale excretie van lithium met stijging van de plasmaconcentratie van lithium. Verhogen van het risico van melkzuuracidose door metformine. Celecoxib, diclofenac, ibuprofen, naproxen en piroxicam zijn substraten van CYP2C9, met mogelijkheid van interacties (zie onderstaande tabel). Substraten van CYP2C9 Bosentan, celecoxib, diclofenac, fenytoïne, fluvastatine, glibenclamide, gliclazide, glimepiride, glipizide, gliquidon, ibuprofen, irbesartan, losartan, naproxen, piroxicam, rosuvastatine, sulfamethoxazol, torasemide, S-warfarine Inhibitoren ( substraatplasmaconcentratie) amiodaron co-trimoxazol fluconazole fluoxetine fluvastatine fluvoxamine miconazol voriconazol zafirlukast Inductoren ( substraatplasmaconcentratie) aprepitant carbamazepine fenobarbital fenytoïne primidon rifampicine ritonavir 7

8 Methodologie Dit project werd begeleid door EBMPracticeNet en bij aanvang werd een handleiding ter beschikking gesteld. 12 Er werden ook zes info-momenten georganiseerd met extra uitleg, illustraties en feedback. Als basisdocument werd steeds gebruik gemaakt van een matrix. Dit is een uitgebreide tabel in een Excel-document waarin de verschillende stappen van het proces elkaar in de verschillende tabbladen opvolgen. In dit werkdocument werd iedere beslissing duidelijk gedocumenteerd zodat het hele proces kan worden gereconstrueerd en beoordeeld. Drie fasen kunnen worden onderscheiden: de screeningsfase, de adaptatiefase en de implementatiefase. Hieronder volgt wat meer achtergrondinformatie bij de verschillende stappen. Fase 1: Screeningsfase Stap 1. Definieer klinische vragen Na het grondig doornemen van de richtlijn van Duodecim werden er 2 relevante subthema s geselecteerd waarvoor het zinvol is om de vergelijking met andere richtlijnen te maken: de cardiale en de renale risico s bij het gebruik van NSAID s. Bie werkte rond de gastro-intestinale risico s. De subthema s werden vertaald in bondige klinische vragen. Om de zoekvraag te verhelderen werd gewerkt met PICO s. PICO is een acroniem en staat voor: Patient/population: definitie van de patiëntenpopulatie. Intervention: over welke interventie (of diagnostische test) gaat de klinische vraag. Comparison: waarmee wordt vergeleken. Outcome: omvat patient outcomes (vb. genezing) zowel als system outcomes (vb. praktijkverschillen) en healthcare outcomes (daling in ziekte incidentie). 13 Voor de gekozen onderwerpen werd met volgende klinische vragen en PICO s gewerkt: Welke zijn de risicofactoren voor cardiovasculaire complicaties bij het gebruik van NSAID s? Welke zijn de risicofactoren voor renale complicaties bij het gebruik van NSAID s? Population Patiënt onder NSAID Patiënt onder NSAID Intervention Cardiovasculaire risicofactor Co-morbiditeit Comparison Geen cardiovasculaire risicofactor Geen co-morbiditeit Outcome Cardiovasculaire complicaties Optreden/toename van nierfalen (acuut of chronisch) 8

9 Stap 2: Zoek naar relevante richtlijnen Vanuit de klinische vragen en de PICO s werden gepaste zoektermen gezocht. Medical Subject Headings of kortweg MeSH is een systematische beschrijving van alle (Engelstalige) medische terminologie en het beoogde gebruik daarvan. MeSH is een uitgave van de National Library of Medicine. Volgende zoektermen werden gevonden in de MeSH-database: NSAIDs, Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal, Renal Insufficiency, Cardiovascular Diseases, heart failure. Deze termen werden gebruikt bij het zoeken in de databases. Er werd naar internationale richtlijnen gezocht in diverse databases op het internet: G-I-N (Guidelines International Network), guideline.gov (National Guideline Clearinghouse, Verenigde Staten), NHS (National Health Service, Verenigd Koninkrijk), Trip Database, KCE (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg), HGR (Hoge Gezondheidsraad), FOD Gezondheidszorg. Deze zoektocht werd in detail geregistreerd in de matrix om nadien gereconstrueerd te kunnen worden: de gebruikte zoektermen, de datum, het aantal hits, de gevonden publicaties, een korte uitleg over de inhoud, Een overzicht hiervan werd als bijlage A toegevoegd. Voor achtergrondinformatie en specifiek Belgische informatie werd gezocht op de sites van het BCFI (folia, repertorium, transparantiefiches), Domus Medica, Riziv, Farmaka en Minerva. Ook werd het Nederlandse Farmacotherapeutische Kompas geraadpleegd. Naast de Duodecimrichtlijn werden 3 andere richtlijnen weerhouden namelijk: CKS Clinical Knowledge Summaries, NICE, NSAIDs - prescribing issues 11 Beers Criteria The American Geriatrics Society. Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. 14 ACG American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. 15 Stap 3: Screen gevonden richtlijnen Alvorens een doorgedreven beoordeling aan te vatten werd een eerste grove screening gedaan van de gevonden richtlijnen. Er werd nagegaan of in de richtlijn een antwoord werd gegeven op de klinische vragen die eerder werden geformuleerd. Enkel publicaties verschenen na 2007 (en dus minder dan 5 jaar oud) werden weerhouden. Alle richtlijnen bleken inderdaad een antwoord te formuleren op de klinische vragen en waren recent genoeg. De richtlijn die door Bie werd aangebracht (ACG 2009) gaf enkel antwoorden op de vragen over de gastro-intestinale complicaties. Deze werd gescreend en gewaardeerd, maar kon geen bijdrage leveren aan de adaptatiefase van mijn subthema omdat deze niet over de cardiale en renale bijwerkingen handelt. Een doorgedreven selectie omwille van een te groot aantal richtlijnen diende hier niet te gebeuren. 9

10 Stap 4: Waardeer geselecteerde richtlijnen Stap 4.1 Evalueer richtlijnen met AGREE II De gevonden richtlijnen werden gescoord met behulp van AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation). Het AGREE Instrument werd ontwikkeld om de kwaliteit van richtlijnen te bevorderen. Het is een hulpmiddel voor richtlijnmakers en -gebruikers om de methodologie en transparantie van de richtlijnontwikkeling te beoordelen. Het oorspronkelijke AGREE instrument is bijgesteld, hetgeen resulteerde in een nieuwe versie AGREE II. Er werd gewerkt met de Nederlandstalige versie van de handleiding. 16 De 3 gevonden richtlijnen werden elk door ons beiden onafhankelijk van elkaar geëvalueerd. De beoordelingen en de motivatie hiervoor werden in de matrix geregistreerd. Bij afwijkende scores tussen de twee beoordeelaars werd naar een consensus gezocht. Ook dit werd gedocumenteerd. Het AGREE II-instrument bestaat uit 23 items verdeeld over zes domeinen gevolgd door twee globale scoringsitems ( Algemeen oordeel ). Elk domein beslaat een aparte dimensie van de kwaliteit van richtlijnen. Elk item wordt gescoord op de volgende zevenpuntsschaal: 1 zeer oneens zeer eens Score 1 (zeer oneens) wordt gegeven als er geen informatie beschikbaar is die relevant is voor dit item of als er zeer slecht is gerapporteerd. Score 7 (zeer eens) wordt gegeven als de kwaliteit van de verslaggeving exceptioneel is en als aan alle criteria en overwegingen wordt voldaan die zijn beschreven in de toelichting bij het item. De 3 richtlijnen bleken van methodologisch aanvaardbare kwaliteit (5 op 7) en dus konden ze allen worden weerhouden. Stap 4.2: Inventariseer inhoud van de aanbevelingen Voor elke klinische vraag werden de aanbevelingen uit de verschillende geselecteerde richtlijnen geregistreerd in de matrix, aangevuld met de onderliggende evidentie en de graad van aanbeveling (indien gegeven). Stap 4.3: Waardeer aanbeveling op courantheid De aanbeveling werd gewaardeerd op courantheid. Er werd gezocht of er nieuwe update-rapporten werden gepubliceerd en of er belangrijke recentere referenties waren waarmee rekening gehouden moest worden. Stap 4.4: Waardeer aanbevelingen op samenhang De beoordeling van de samenhang van een aanbeveling bestond uit het nazicht van enerzijds de zoekstrategie en de focus van de klinische vraag en anderzijds van de samenhang tussen de evidentie en formulering van de aanbeveling. 10

11 Stap 4.5: Waardeer aanbevelingen op toepasbaarheid Naast een waardering van de inhoud werd elke aanbeveling ook beoordeeld op de toepasbaarheid in de Belgische context, rekening houdend met de doelgroep, organisatie van de praktijk, terugbetaling, ondersteuning. De matrix van stap 4.2 tot 4.4 is in bijlage B te vinden. Stap 5: Selectie van aanbevelingen voor verdere adaptatie In deze stap werd de verzamelde informatie overlopen en vergeleken: de gevonden aanbevelingen, Belgische achtergrondinformatie, nieuwe evidentie, eigen klinische ervaring. Er werd beslist of de aanbevelingen uit de Duodecim richtlijn al dan niet moesten geadapteerd worden en welke richtlijnen hiervoor zouden worden gebruikt tijdens de volgende fase, het adaptatieproces. Alle beslissingen werden opnieuw nauwlettend in de matrix gedocumenteerd. Stap 6: Nazicht door leescommissie Alle gegevens die verzameld werden door Bie en mezelf bij de uitvoering van stap 1 t.e.m. stap 5 werden samengevoegd in 1 werkdocument en voorgelegd aan de leescommissie van EBMPracticeNet in de zomer van Fase 2: Adaptatie fase Stap 7: Eerste versie opmaken Voor het opstellen van de nieuwe richtlijn werd vertrokken van de oorspronkelijke richtlijn ontwikkeld door Duodecim. De aanbevelingen geformuleerd door Duodecim werden elk vergeleken met de weerhouden aanbevelingen uit de matrix. Indien de aanbevelingen uit de matrix met hun toelichting en basis overeenkwamen met de aanbevelingen van Duodecim dan bleef deze tekst ongewijzigd. Indien er belangrijke afwijkingen waren dan werd de tekst van Duodecim herzien. De stijl die gehanteerd werd in de Duodecim richtlijn werd behouden. De uiteindelijke richtlijn bevat volgende inhoud: 1. Overzicht materiaal a. Gestructureerde abstract met publicatiedatum en elektronische bronnen b. Auteurs 2. Introductie en achtergrond (facultatief) 3. Doelstelling (facultatief) 4. Doelgroep voor de richtlijn 5. Patiëntenpopulatie 6. Klinische vraag of vragen 7. Kernboodschap a. Deze dient geformuleerd als aanbeveling (het is aangewezen, overweeg, enz.) b. Sterkte van aanbeveling in vorm van GRADE 11

12 8. Toelichting tot de aanbeveling a. Omvat praktische toelichting tot de kernboodschap b. Kritische opmerking m.b.t. implementatie 9. Basis voor de aanbeveling a. Beschrijving van de evidentie die tot de aanbeveling heeft geleid b. Beschrijving van eventuele aanvullende informatie c. Beschrijving van eventuele consensus procedures om tot bepaald besluit te komen 10. Peer review proces a. Beschrijving van opmerkingen en eventuele aanpassing na peer review 11. Planning voor update 12. Referenties 13. Lijst van auteurs en belangenvermengingen De aanbevelingen werden zo kort, duidelijk en helder mogelijk gehouden. Elke aanbeveling kreeg tevens een GRADE toegekend. GRADE is een methode om op overzichtelijke wijze met een uniforme codering een inzicht te krijgen over de sterkte van de aanbeveling alsook de kwaliteit van de onderbouwing. GRADE omvat 2 onderdelen: enerzijds een beoordeling van de bewijskracht (letter) en anderzijds een beoordeling van de graad van aanbeveling (cijfer). 17 Om de bewijskracht te evalueren werden volgende zaken nagegaan: is de gebruikte evidentie voor de aanbeveling in samenspraak met de primaire eindpunten van de geselecteerde studies, werd de heterogeniteit van de verschillende studies besproken, zijn er kritische besprekingen van de geselecteerde studies geïncludeerd en komen deze overeen met de aanbeveling, werd de methode voor de toekenning van het evidentieniveau besproken en werd ze correct toegepast, komen de in- /exclusiecriteria van de gebruikte studies overeen met die van de richtlijn, werden kosten en baten van de aanbeveling besproken en werd er een proces beschreven over de toekenning van de graad van aanbeveling. Kwaliteit van het bewijs (niveaus van bewijskracht, evidentie niveau) Hoog - letter A: verder onderzoek zal ons vertrouwen in de schatting van het effect zeer waarschijnlijk niet veranderen Matig - letter B: verder onderzoek zal waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op ons vertrouwen in de schatting van het effect en zou deze schatting kunnen veranderen Laag en zeer laag - letter C: verder onderzoek zal zeer waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op ons vertrouwen in de schatting van het effect en zal waarschijnlijk deze schatting veranderen of eender welke schatting van het effect is zeer onzeker Graad van aanbeveling (strength of recommendation) Sterke aanbeveling ( 1 ) o Gebaseerd op het beschikbare bewijs o Als artsen erg zeker zijn dat de voordelen de nadelen niet / wel waard zijn o Formulering : we bevelen aan of we raden af Zwakke aanbeveling ( 2 ) o Gebaseerd op het beschikbare bewijs 12

13 o Als artsen geloven dat: Voordelen en nadelen (ongeveer) in balans zijn met elkaar Een redelijke onzekerheid bestaat over de grootte van de voor- en nadelen o Formulering : we suggereren iets te doen of wij suggereren iets niet te doen Fase 3: Implementatie fase Stap 8: Peer review en analyse van het kwaliteitsprobleem De aangepaste richtlijn werd ter beoordeling voorgelegd aan een aantal huisartsen. Hiervoor werden 3 groepen geselecteerd: een seminariegroep met 11 HAIO s en 1 staco, een randstedelijke/landelijke groepspraktijk met 5 artsen en een stedelijk wijkgezondheidscentrum met 11 artsen. Deze groepsgesprekken werden opgenomen en nadien uitgetypt. Aan de hand van 3 casussen (bijlage C) werd inhoudelijke feedback gevraagd. De opmerkingen van de artsen werden ter harte genomen en enkele aanpassingen aan de tekst werden doorgevoerd. Ook over de opbouw en de praktische implementatie van de richtlijn werd gediscussieerd. Deze informatie werd geanalyseerd volgens een visgraatdiagram, om te zien waar de barrières en problemen kunnen zitten bij de implementatie van de richtlijn. 18 Stap 9: Finaal nazicht door leescommissie De geadapteerde richtlijn wordt een laatste maal voorgelegd aan de leescommissie van EBMPracticeNet ter goedkeuring. 13

14 Resultaten Fase 1: Screeningsfase Stappen 1, 2 en 3 (het definiëren van klinische vragen, het zoeken naar relevante richtlijnen en het screenen van de gevonden richtlijnen) werden hiervoor uitgebreid beschreven. Uit fase 1 kon worden geconcludeerd dat alle richtlijnen konden worden weerhouden voor verdere vergelijking. De richtlijn van ACG 2009 is echter niet van toepassing op dit deel van de masterproef over cardiale en renale effecten, maar wel op het deel over de gastro-intestinale bijwerkingen. Stap 4: Waardeer geselecteerde richtlijnen Stap 4.1 Evalueer richtlijnen met AGREE II Richtlijn NSAIDs - prescribing issues (CKS 2013) Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications (ACG 2009) American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults (Beers 2012) Consensus score AGREE II Overall assessment 5 Overall assessment 5 Overall assessment 5 Algemene waardering Dit is een heldere, overzichtelijke richtlijn. De algemene methodologie voor iedere CKS-richtlijn wordt nauwgezet beschreven, maar een gedetailleerde beschrijving van de methodologie voor deze richtlijn kon niet worden bekomen. Er wordt geen melding gemaakt van graden van evidentie. Wel is er per klinische vraag een duidelijke link naar de onderliggende evidentie ( basis of recommendation ). Methodologisch goede richtlijn met vermelding van graden van evidentie. Echter geen specifieke eerstelijnssetting. Geen antwoord op de klinische vragen over cardiale en renale bijwerkingen. Richtlijn, recent geüpdatet, met zeer overzichtelijke aanbevelingen die bruikbaar zijn in de dagelijkse klinische praktijk. Geen specifieke eerstelijnssetting. Stap 4.2: Inventariseer inhoud van de aanbevelingen Per klinische vraag werden de aanbevelingen van de verschillende richtlijnen in de matrix geregistreerd (zie bijlage B). Ook de aangegeven graad van aanbeveling en het niveau van de evidentie werden genoteerd. Duodecim en CKS maken hier geen melding van. Alle geselecteerde aanbevelingen van Beers hebben een GRADE 2B: matig niveau van bewijskracht (B) en een zwakke graad van aanbeveling (2). 14

15 Stap 4.3: Waardeer aanbeveling op courantheid De referenties van de Duodecim richtlijn staan opgelijst na de aanbevelingen, maar in de aanbevelingen zelf wordt hier niet rechtstreeks naar verwezen. De recentste bron is van 2006, dus een aantal recentere referenties zullen wellicht noodzakelijk zijn om de richtlijn te adapteren en up-to-date te houden. De referenties van de CKS richtlijn zijn vlot toegankelijk door te klikken op basis for recommendation bij elke aanbeveling. In de algemene referentielijst vinden we een aantal relevante recente publicaties terug. De richtlijn is geüpdatet in januari De Beers richtlijn handelt over het gebruik van geneesmiddelen bij ouderen en het gebruik van NSAID s is slechts een mineur item. In de referentielijst is (afgaand op de titels) maar 1 artikel te linken aan NSAID-gebruik. Er is dus weinig om op terug te vallen om de courantheid te waarderen. In 2012 was er een laatste update. Stap 4.4: Waardeer aanbevelingen op samenhang De zoekstrategie wordt in de Duodecim richtlijn niet beschreven en kan dus moeilijk beoordeeld worden. Duodecim schuift een aantal risicofactoren voor cardiovasculaire complicaties naar voor, terwijl de bron die Duodecim aangeeft (Kearney 2006) stelt dat niet kan bepaald worden welke patiënten een hoger risico hebben op cardiovasculaire complicaties. 19 Dit wijst op een inconsistentie tussen de geselecteerde evidentie en hoe de auteurs deze interpreteren en samenvatten. De algemene zoekstrategie van CKS 2013 werd beschreven (echter zonder zoektermen en in- en exclusiecriteria te vermelden). De emc medicine guides (vergelijkbaar met BCFI) werden bijna letterlijk overgenomen in de richtlijn. Er wordt verwezen naar een expert opinie, zonder hierover details weer te geven (welke experten, welke commentaren?). De zoekstrategie van Beers 2012 is consistent met de door hen geformuleerde klinische vraag, maar sluit niet aan bij deze vooropgesteld in deze masterproef. Bij het zoeken naar de gebruikte bronnen wordt slechts 1 referentie gevonden die aan NSAID s is gerelateerd. In deze referentie stelt men: 'particular caution when considering NSAID therapy for individuals with low creatinine clearance, gastropathy, cardiovascular disease, or intravascularly depleted states such as congestive heart failure. A recent study of adverse drug reactions as a cause of hospitalization in older adults ( 65) implicated NSAIDs in 23.5% of cases. This alone dictates particular caution with the use of all such agents.' 20 Hieruit werden volgende aanbevelingen gedestilleerd: Disease Drug Rationale Recommendation Heart failure NSAIDs and COX-2 Potential to promote fluid Avoid inhibitors retention and exacerbate Chronic kidney disease Stages IV and V Drug: NSAIDs heart failure May increase risk of kidney injury Avoid 15

16 In geen van de richtlijnen werden gevonden: samenvatting van de evidentie, kosten/baten analyse, evidentietabellen, overzicht over de soort studies en hun uitkomst. Stap 4.5: Waardeer aanbevelingen op toepasbaarheid De aanbevelingen van de drie richtlijnen zijn toepasbaar op de Belgische zorgcontext, er werden hier geen bezwaren voor gevonden. Etoricoxib en celecoxib zijn in België te verkrijgen onder de merknamen Arcoxia en Celebrex. Fase 2: Adaptatie fase Stap 7: Eerste versie opmaken Hieronder een overzicht van de oorspronkelijke en de geadapteerde richtlijn en een woordje uitleg over waarom werd geadapteerd en naar welke andere richtlijnen hiervoor kan worden verwezen. Cardiovasculaire complicaties bij gebruik van NSAID s Duodecim origineel Cardiale effecten Absolute contra-indicaties voor het gebruik van coxibs (etoricoxib en celecoxib) zijn: ischemisch hartlijden cerebrovasculair lijden perifeer arterieel vaatlijden hartfalen voor etoricoxib ook ongecontroleerde hypertensie Relatieve contra-indicaties voor alle NSAID s zijn: hypertensie hyperlipidemie diabetes roken NSAID s kunnen bij patiënten met een hartziekte tot hartfalen lijden en kunnen een bestaand hartfalen verergeren. Geadapteerd Het gebruik van een coxib (grade 1A) of diclofenac (grade 2A) is omwille van het risico op cardiovasculaire complicaties absoluut gecontra-indiceerd bij ischemisch hartlijden cerebrovasculair lijden perifeer arterieel vaatlijden hartfalen (mild/matig/ernstig) voor etoricoxib ook ongecontroleerde hypertensie Het gebruik van alle NSAID s is absoluut gecontra-indiceerd bij (grade 1A) ernstig hartfalen Het wordt sterk ontraden om een NSAID te gebruiken omwille van het risico op cardiovasculaire complicaties bij mild tot matig hartfalen (grade 2B) leeftijd 65+ (grade 2B) risicofactoren voor cardiovasculair lijden (grade 2B) o hypertensie o hypercholesterolemie o diabetes o roken Diclofenac werd naast de coxibs toegevoegd omdat het risico op cardiovasculaire complicaties bij diclofenac even hoog blijkt als bij coxibs. CKS 2013: de MHRA (The Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency UK Government) adviseren dat diclofenac, net als de coxibs, is gecontra-indiceerd voor mensen met ischemisch hartlijden, perifeer arterieel vaatlijden, cerebrovasculaire aandoeningen en 16

17 congestief hartfalen (New York Heart Association [NYHA] classificatie II-IV). De MHRA baseerde deze aanbeveling op een recent gepubliceerde meta-analyse waaruit blijkt dat het risico op arteriële trombose met diclofenac per os vergelijkbaar is met die voor de selectieve COX-2- remmers. 10,21 Ernstig hartfalen werd toegevoegd als absolute contra-indicatie voor het gebruik van alle NSAID s. Mild tot matig hartfalen en een leeftijd boven de 65 jaar werden toegevoegd als relatieve contra-indicaties voor alle NSAID s. CKS Ernstig hartfalen: gebruik geen niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's). Mild, matig of ernstig hartfalen: geen coxib of diclofenac gebruiken. Mild tot matig hartfalen: Een standaard NSAID (niet diclofenac) kan worden gebruikt, maar dan moet de therapie nauwlettend worden opgevolgd. Ibuprofen tot 1200 mg per dag, of naproxen tot 1000 mg per dag worden aanbevolen als eerstelijns-opties. Beers criteria NSAID s en COX-2-inhibitoren kunnen vochtretentie bevorderen en zo hartfalen uitlokken of verergeren. Er wordt dan ook aanbevolen om bij hartfalen alle NSAID s te vermijden. Oudere leeftijd werd toegevoegd en nadien aangepast naar leeftijd boven de 65 jaar na feedback bij toetsing in de praktijk waarbij werd verzocht om de aanbevelingen zo concreet mogelijk te maken. Renale complicaties bij gebruik van NSAID s Duodecim origineel Het gebruik van NSAID s moet vermeden worden bij patiënten met nierfalen. Acuut nierfalen kan ontstaan snel na het opstarten van een NSAID bij patiënten met risicofactoren, zoals oudere leeftijd, diabetes, hartfalen, dehydratatie, infectie en gebruik van andere medicatie. Geadapteerd Het wordt sterk ontraden om een NSAID te gebruiken bij (grade 2B) hartfalen (mild/matig/ernstig) nierinsufficiëntie (egfr <30mL/min) omwille van het risico op renale complicaties. Risicofactoren voor acuut nierfalen zijn (grade 2B) leeftijd 65+ diabetes hartfalen dehydratatie infecties gebruik van andere geneesmiddelen (ACE-inhibitoren, diuretica, ciclosporine) Hartfalen werd toegevoegd. CKS 2013, NSAIDs - prescribing issues: bij patiënten met hartfalen kan een NSAID de nierfunctie verminderen Nierfalen werd gespecifieerd. Beers criteria 2012: bij chronische nierinsufficiëntie stadium IV en V: vermijd NSAID s. CNI stadium IV: egfr ml/min, stadium V: egfr <15 ml/min 17

18 Oudere leeftijd en andere geneesmiddelen werden afgelijnd. Beers criteria 2012 BCFI, gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium 2013 De volledige richtlijn, met ook de gastro-intestinale complicaties door Bie Pennewaert, is terug te vinden in bijlage D. Idealiter wordt deze op een website geplaatst, waarbij het mogelijk is om door te klikken op de aanbevelingen meer informatie over deze aanbeveling te verkrijgen (toelichting en basis voor aanbeveling). 18

19 Discussie Klinische vragen en PICO s Bij het aanvatten van dit project diende het onderwerp duidelijk begrensd te worden. Hiervoor diende iedere HAIO 2 klinische vragen uit te werken. Op basis van de Duodecim richtlijn kon een opsplitsing worden gemaakt tussen 3 groepen bijwerkingen: de gastro-intestinale, de cardiovasculaire en de renale. Er werd niet ingegaan op het risico op astma en mictiestoornissen om het project niet te uitgebreid te maken. Vanuit deze topics werd gezocht naar klinische vragen en PICO s. Er werd geïnstrueerd om de klinische vraag zo concreet en zo kort mogelijk te houden en deze duidelijk af te lijnen zodat deze geen aanleiding konden geven tot brede antwoorden. Met de Duodecim richtlijn in het achterhoofd werd aanvankelijk gewerkt met volgende klinische vragen: Bij welke cardiovasculaire risicofactoren gebruik van NSAID s vermijden? Bij welke risicofactoren voor nierfalen gebruik van NSAID s vermijden? Deze werden echter te algemeen bevonden en aangepast naar: Welke zijn de risicofactoren voor cardiovasculaire complicaties bij het gebruik van NSAID s? Welke zijn de risicofactoren voor renale complicaties bij het gebruik van NSAID s? Deze klinische vragen werden in PICO s vertaald. Enerzijds moesten deze de zoektocht duidelijk afgrenzen en een antwoord bieden op een klinische vraag over een reële patiënt die voor je zit. Maar anderzijds mochten het geen te enge vragen worden want dan werd hierop geen antwoord teruggevonden in de literatuur. De vragen moesten kunnen worden beantwoord met een richtlijn. PICO criteria PICO waarop Duodecim een antwoord PICO die interessanter is voor de praktijk biedt Population patiënt onder NSAID Volwassen patiënt met ischemisch hartlijden of Volwassen patiënt met cerebrovasculair lijden of Volwassen patiënt met perifeer vaatlijden of Volwassen patiënt met hartfalen Intervention cardiovasculaire risicofactor NSAID Comparison geen cardiovasculaire risicofactor Geen behandeling of alternatieve behandeling (paracetamol, ) Outcome Cardiovasculaire complicaties optreden van een cardiovasculair incident PICO criteria PICO waarop Duodecim een antwoord PICO die interessanter is voor de praktijk biedt Population patiënt onder NSAID Volwassen patiënt met nierfalen of Geriatrische patiënt of Patiënt met hartfalen Intervention co-morbiditeit NSAID Comparison Geen co-morbiditeit Geen behandeling of alternatieve behandeling (paracetamol, ) Outcome Optreden/toename van nierfalen optreden van nierfalen 19

20 Een PICO is een interessant hulpmiddel om een klinische vraag te ontleden en goede zoektermen voor de literatuur te vinden. Een PICO voor een reëel klinisch probleem (voor de patiënt die voor je zit) is echter nog net iets anders dan een PICO van waaruit een richtlijn tracht te vertrekken. Dit verschil zien we ook terug in de opbouw van de verschillende richtlijnen: Duodecim is opgebouwd vanuit een bepaalde verwachte bijwerking, terwijl CKS 2013 vanuit een klinisch verhaal vertrekt en hiervoor een concrete aanbeveling formuleert (zie discussie over wat de ideale opbouw van een richtlijn is verder). Richtlijnen over geneesmiddelen Bij het maken van een richtlijn over de veiligheid van een geneesmiddel of een geneesmiddelengroep, zoals hier voor NSAID s, is het niet eenvoudig om de nodige evidentie hierover te verzamelen. Voor een geneesmiddel geregistreerd wordt, test men dit uitgebreid op bijwerkingen. Echter niet alle effecten bij alle mogelijke gebruikers worden onderzocht. Hierbij denken we in het bijzonder aan kinderen, zwangere vrouwen, ouderen, patiënten met comorbiditeiten en comedicatie. Zo krijgt men bij registratie slechts een beperkte blik op de ware bijwerkingen. Ook zijn er bijwerkingen die uitzonderlijk voorkomen en dus zo zeldzaam zijn dat ze pas ontdekt worden als het geneesmiddel op grote populaties wordt getest. Deze informatie wordt verkregen uit de farmacovigilantie waarbij ongewenste effecten kunnen worden aangegeven. Probleem hierbij is dat men dan wel het aantal gemelde bijwerkingen kent, maar niet het aantal gebruikers. Hierdoor is de kennis over de prevalentie van deze bijwerkingen beperkt Deze bezwaren worden geïllustreerd door het verhaal van Rofecoxib (Vioxx), een COX-2 selectief NSAID met kleiner risico op gastro-intestinale bijwerkingen. In 2004 werd het echter van de markt gehaald omwille van het verhoogde risico op cardiale incidenten. Dit toont aan dat evidentie en dus ook richtlijnen steeds onderhevig zijn aan de evoluties van de wetenschap, in het bijzonder omdat het over bijwerkingen gaat. Dit doet echter geen afbreuk aan het belang van deze richtlijn als leidraad, gezien het wijdverspreide gebruik van NSAID s. 24 De onzekerheid over de kracht van de evidentie en de sterkte van de aanbeveling wordt geïllustreerd door de lage GRADE-scores (meestal GRADE 2B: zwakke aanbeveling, matig niveau van bewijskracht). Aparte evidentietabellen werden niet teruggevonden of verkregen ondanks schriftelijke navraag. Duodecim en CKS 2013 gebruiken geen GRADE-scores, Beers 2012 wel. Er werd zoveel mogelijk achterliggende evidentie uit de basis voor de aanbeveling gedistilleerd maar deze bronnen zijn vaak bijsluiters, expert opinions en methodologisch zwakke studies waardoor er slechts een matig niveau van evidentie is. Over de verwoording van de richtlijn werd ook lang nagedacht om deze zo goed mogelijk af te stemmen op de sterkte van de aanbeveling. Voor aanbevelingen van grade 1A en 2A werd gekozen voor volgende bewoording: het gebruik van een coxib (grade 1A) of diclofenac (grade 2A) is omwille van het risico op cardiovasculaire complicaties absoluut gecontra-indiceerd bij. Dit is een adaptatie van het lijstje absolute contra-indicaties uit de Duodecim richtlijn. Voor aanbevelingen van grade 2B (de relatieve contra-indicaties van Duodecim) werden geparafraseerd tot: het wordt sterk ontraden om een NSAID te gebruiken bij omwille van het risico op. 20

21 Het ontwikkelen van richtlijnen in het algemeen Bijzonder boeiend bij het maken van dit werkstuk was het proces van het evalueren van richtlijnen met AGREE om tot de nieuwe richtlijn te komen. Door deze stappen zelf te doorlopen werd inzicht gekregen in het ontwikkelingsproces van richtlijnen. Over graden van evidentie, leren scoren met AGREE, waarop gelet moet worden om een richtlijn als waardevol of niet waardevol te beoordelen en het feit dat door de auteurs bepaalde keuzes worden gemaakt, al dan niet onderbouwd. Het werd duidelijk dat richtlijnen wat houvast kunnen bieden, maar kritisch moeten worden benaderd. Enerzijds omdat dé patiënt niet in een richtlijn past: er zijn comorbiditeiten, interagerende medicijnen, uitzonderingen en onzekerheden over het al of niet optreden van bijwerkingen. Anderzijds omdat een richtlijn ook maar een interpretatie is van de beschikbare evidentie door een selecte groep richtlijnontwikkelaars. Essentieel is het herevalueren van de richtlijn om een up-to-date document te kunnen raadplegen. Bij het verschijnen van nieuwe evidentie, en op een vast tijdstip in de toekomst (bijvoorbeeld na 5 jaar) dient een kritische evaluatie te worden gemaakt. Opbouw en structuur van een richtlijn Over de meest gebruiksvriendelijke opbouw van een richtlijn kan gediscussieerd worden. Dit werd ook tijdens de toetsingsfase duidelijk. Duodecim werkt met een tekst in volzinnen met aanbevelingen per bijwerking, bijvoorbeeld de gastro-intestinale bijwerkingen, hun ontstaansmechanisme en hoe deze te voorkomen. Er is een lijst van absolute en relatieve contra-indicaties om cardiale effecten te vermijden en verder nog een hoofdstukje over de renale gevolgen. De lezer moet zijn informatie zoeken bij de reeds verwachte complicatie of moet de tijd nemen om het hele verhaal te lezen. De aanbevelingen van CKS 2013 zijn op een andere manier opgevat. Via een interactieve website klik je door tot je de informatie vindt die je zoekt voor jouw patiënt (zie bijlage X voor een voorbeeld uit de CKS-website). 11 Daar staat concreet wat je kan verwachten, welk product en welke dosis je best wel of niet opstart bij deze persoon. Desgewenst kan je ook verder doorklikken voor bijkomende informatie en de referenties. Heb je een patiënt met verschillende comorbiditeiten voor je, dan is een lijstje zoals bij Duodecim handig, maar in de andere gevallen is doorstromen zoals in CKS het meest praktisch. In de geadapteerde richtlijn voor NSAID s werd de structuur van de Duodecim richtlijn behouden op verzoek van EBMPracticeNet, maar werd wel een voorkeur meegegeven voor een meer patiëntgeoriënteerde richtlijn. De aanpassingen die wel plaatsvonden, zijn aanpassingen aan nieuwe evidentie, zoals de cardiale risico s bij gebruik van diclofenac. Daarnaast gebeurden ook een aantal aanpassingen om de richtlijn concreter te maken. Dit was een van de terugkerende opmerkingen tijdens de toetsingsronde. Wat verstaat men onder nierfalen? Hoe definieer je oudere leeftijd? Deze aanpassingen maken de richtlijn meer bruikbaar in de praktijk omdat ze minder vaag zijn. De evidentie om deze zaken te concretiseren is echter beperkt. Het is moeilijk om deze grenzen vast te leggen, en ze zijn dan ook eerder een consensus dan zekerheid. In de implementatiefase werd ook extra achtergrondinformatie gevraagd over waarom iets gecontraindiceerd was. Dit kon geen plaats krijgen in de kernaanbevelingen maar werd uitgewerkt in de toelichtingen. Om dit te implementeren zou een webplatform waarbij men vanuit de kernaanbevelingen kan doorklikken naar de achtergrondinformatie en de bronnen ideaal zijn. 21

22 Implementatie van de richtlijn De toetsing van de geadapteerde richtlijn vond plaats in 3 verschillende groepen artsen: 1 randstedelijke/landelijke praktijk met 5 artsen, 1 stedelijke praktijk met 11 artsen en een seminariegroep met 12 artsen). Aan de hand van de feedback die werd gegeven op basis van de casussen werden inhoudelijk nog een aantal zaken aangepast en een aantal contra-indicaties werden wat meer gespecifieerd zoals reeds besproken bij de resultaten. Aan de hand van deze gesprekken werd ook een analyse uitgevoerd van mogelijke barrières of obstakels bij het gebruiken van de richtlijn aan de hand van een visgraat- of ishikawadiagram zoals hieronder afgebeeld. Gevolg/Effect: cardiale of renale bijwerkingen bij gebruik van NSAID s Oorzaken: 1. Persoonsgebonden factoren Onvoldoende kennis over bijwerkingen van NSAID s Onvoldoende aandacht voor bijwerkingen van NSAID s in de opleiding Onvoldoende aandacht voor recente literatuur (vb. rond cardiale bijwerkingen i.v.m. diclofenac) Onvoldoende kennis van alternatieven (voor jichtaanval bijvoorbeeld: medrol, colchicine) Persoonlijke ervaringen met NSAID s en hun bijwerkingen Ervaringen van collega s met NSAID s en hun bijwerkingen Kennis en ervaring van apothekers Kennis van bronnen om info over NSAID s en hun bijwerkingen op te zoeken 2. Factoren die door de praktijk (organisatie) bepaald zijn Voorschrijfgedrag van collega s Mogelijkheden tot overleg tussen apotheek en huisarts bij risicopatiënten o Contacteert de apotheek de arts bij over-the-counter gebruik? o Terugkoppeling naar de voorschrijvende arts bij twijfel (heeft deze rekening gehouden met de risico s en de andere medicatie?) o Zijn hier afspraken of overlegmomenten rond? 3. Factoren door middelen veroorzaakt Beschikbaarheid van het dossier (elektronisch dossier toegankelijk op huisbezoek?) 22

23 Duidelijk genoteerd in het dossier: o Nierfunctie o Hartfalen o Cardiovasculair risico Afwezigheid van alternatieven (enkel diclofenac voor intramusculaire toediening) Toegang tot richtlijnen tijdens het consulteren (voor opzoeken van interacties, bijwerkingen, contra-indicaties) 4. Externe, sociale en maatschappelijke factoren. Indicatie: chronisch gebruik (lumbalgie) versus acuut gebruik (nierkoliek) Afwezigheid van duidelijke, correcte richtlijnen over bijwerkingen van NSAID s Onoverzichtelijke veelheid aan online informatie op vele verschillende websites Inname NSAID s op eigen initiatief Kennis van patiënten over NSAID s NSAID s te verkrijgen over the counter Dit levert een overzicht op van mogelijke obstakels die opduiken bij het toepassen van deze (en andere) richtlijn(en) in de praktijk. Er kan worden opgemerkt dat de populatie bij wie deze toetsing werd uitgevoerd niet helemaal representatief is voor de reële artsenpopulatie. Het zijn namelijk artsen bedreven in EBM: huisartsen in opleiding en artsen die op professionele wijze betrokken zijn bij het streven naar een zo EBM-mogelijke eerstelijnsgezondheidszorg (zelf auteurs van richtlijnen, lesgevers aan de UGent, ). Hierdoor komen heel specifiek de struikelblokken bij het implementeren van déze richtlijn in een EBM-praktijk naar voor. Terwijl een toetsing in een huisartsenkring of lok-groep andere feedback zou opleveren. De focus zou vermoedelijk meer liggen op het algemeen verbeteren van EBMgericht praktijkvoeren. 23

24 Besluit Het doel van deze masterproef was om een inhoudelijke en contextuele aanpassing te doen van een deel van de Duodecim richtlijn over het veilig gebruik van NSAID s (niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen). Hierbij werd gefocust op de cardiale en renale bijwerkingen van NSAID s. Bie Pennewaert verdiepte zich voor dezelfde richtlijn in de gastro-intestinale bijwerkingen van NSAID s. Dit kadert in het project van EBMPracticeNet waarin de Finse Duodecim richtlijnen worden aangepast aan de Belgische situatie. In de screeningsfase werden andere richtlijnen rond het veilig gebruik van NSAID s gezocht, gescreend en gescoord volgens AGREE II. Dit leverde 3 richtlijnen van goede methodologische kwaliteit op: CKS 2013, Beers Criteria 2012 en ACG In de adaptatiefase werd de Duodecim richtlijn vergeleken met de andere richtlijnen en daar waar nodig aangepast rekening houdend met de recentste evidentie en de Belgische context. Vervolgens werd de geadapteerde richtlijn in de implementatiefase getoetst in de praktijk zowel op inhoud als op structuur als op valkuilen bij het gebruik van de richtlijn. Alle stappen van dit proces werden zorgvuldig geregistreerd in een matrix. De belangrijkste aanpassing in de richtlijn voor het cardiaal risico is het toevoegen van diclofenac, naast de coxibs, als contra-indicatie bij ischemisch hartlijden, cerebrovasculair lijden, perifeer arterieel vaatlijden en hartfalen. Ook ernstig hartfalen werd toegevoegd als absolute contra-indicatie voor het gebruik van alle NSAID s. Mild tot matig hartfalen en een leeftijd boven de 65 jaar werden toegevoegd als relatieve contra-indicaties voor alle NSAID s. Voor het renale risico werd hartfalen toegevoegd als relatieve contra-indicatie, werd nierfalen gespecifieerd naar een egfr van minder dan 30mL/min en werden de risicofactoren oudere leeftijd en andere geneesmiddelen beter afgelijnd. 24

25 Referenties 1. Karvonen AL, Hakala M, Helin-Salmivaara A, Kankaanranta H, Kivilaakso E, Kunnamo I, Lehtola J, Martio J. Update on current care guidelines. Safe use of non-steroidal antiinflammatory drugs. Duodecim. 2009;125(5): EBMPracticeNet. Beschikbaar via: Geraadpleegd op 2014 april RIZIV, Farmaceutische kengetallen - farmaceutische verstrekkingen - ambulante praktijk 2012 Beschikbaar via: Geraadpleegd op 2014 februari Farmacotherapeutisch kompas (Nederland), achtergrondinformatie prostaglandinesynthetaseremmers. Beschikbaar via: Geraadpleegd op 2014 februari BCFI Folia Pharmacotherapeutica. NSAID s bij patiënten met risico van gastro-intestinale complicaties. Folia Pharmacotherapeutica 38, Beschikbaar via: Geraadpleegd 2014 februari BCFI, Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium, Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen. Beschikbaar via: Geraadpleegd 2014 april BCFI Folia Pharmacotherapeutica. Niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca bij pijn. September Beschikbaar via: Geraadpleegd 2014 april Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al.: Cardiovascular safety of non-steroidal antiinflammatory drugs: network meta-analysis. Brit Med J 2011; 342: c7086, met editoriaal: Ray WA.: Cardiovascular safety of NSAID s. Brit Med J 2011; 342: c Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; 382: Cannon CP, Curtis SP, FitzGerald GA, et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2006;368: Clinical Knowledge Summaries (CKS). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) - prescribing issues. Update Beschikbaar via: Geraadpleegd op 2014 februari

26 12. EBMPracticeNet. Delvaux N, Van de Velde S, Philips H, Van Royen P, Vanschoenbeek J. Adaptatie Duodecim Richtlijnen, Handboek voor Haio s. Versie 2, februari HAIOS, website voor HAIO s. Hulp bij het opstellen van klinische vragen. Beschikbaar via: Geraadpleegd 2013 januari American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc Beschikbaar via: elines_recommendations/2012. Geraadpleegd 2014 februari ACG 2009 Lanza F.L., Chan F.K.L., Quigley E.M.M. and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications. Am J Gastroenterol 2009; 104: Agree II, instrument voor beoordeling van richtlijnen, mei Beschikbaar via: Geraadpleegd 2014 april Van Royen P. GRADE. Een systeem om niveau van bewijskracht en graad van aanbeveling aan te geven. Huisarts Nu, november 2008; 37(9) Grouwels D, Seuntjens L, Vanden Bussche P. Dokteren Met Kwaliteit. Antwerpen, Standaard Uitgeverij, Kearney PM, Baigent C, Godwin J, et al. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006;332: American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57: Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; 382: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten. Beschikbaar via: Geraadpleegd op 2014 april Van Grootheest K. Farmacovigilantie is het melden van bijwerkingen zinvol? Nederlands tijdschrift voor dermatologie en venereologie, maart Beschikbaar via: Geraadpleegd o 2014 april Bogaert M, Van Ermen A, Christiaens T. De ongewenste effecten van NSAID s: waar staan wij? Tijdschrift voor Geneeskunde,

27 Bijlagen Bijlage A Stap 2: Zoek naar relevante richtlijnen en Belgische EBM publicaties Geconsulteer de databank Zoektermen Aan tal hits Titel Commentaar (korte toelichting bij ruwe selectie) G-I-N nsaid 1 Guidelines for prevention of NSAIDrelated 2009 ulcer complications. Anti-Inflammatory 2 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs 2e is duodecim 2008 Agents, Non-Steroidal (MeSH) (NSAIDs) - prescribing issues Guideline.gov Anti-Inflammatory 48 American Geriatrics Society updated 1/48: selectie op titel 2012 Agents, Non-Steroidal Beers Criteria for potentially AND cardiovascular inappropriate medication use in older diseases, na 2007 adults Anti-Inflammatory 16 0/16: geen relevantie obv titel Agents, Non-Steroidal AND Renal Insufficiency, na 2007 anti-inflammatory 40 selectie op titel (enkel beers) agents, non-steroidal' and 'prevention' and 'cardiovascular disease' and 'renal disease' NHS / nice nsaid 71 chronic kidney disease 2008 Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal Datum chronic heart failure prodigy-guideline geen andere relevante obv titel Evidence.nhs. uk Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal AND renal insufficiency, guidelines 113 CG73 Chronic kidney disease: full guideline nice 2008 Guideline 103: Diagnosis and scotland, niet nuttig 2008 management chronic kidney disease - Full guideline Acute Kidney Injury the renal association, niet nuttig 2011 Anti-Inflammatory 283 Agents, Non-Steroidal AND cardiovascular disease, guidelines Trip Database 0 Do selective cyclo-oxygenase-2 meta-analyse inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Metaanalysis of randomised trials. KCE nsaid 10 niets relevant niet relevant HGR-CSS nsaid 20 klinische farmacie en patiëntveiligheid niet relevant Minerva nsaid 103 selectie uit 103 op relevantie volgens titel en publicatie na 2002 Neemt het risico van CVA toe met COXIBS of met alle NSAID s? verwarrend omdat enkel over CVA gaat

28 Etoricoxib en diclofenac: identiek cardiovasculair risico? Coxibs, andere NSAID s en cardiovasculair risico Bijna helemaal waar. Het verhaal van de coxibs Cox-2 selectieve NSAID's: evaluatie na vijf jaar Farmaka nsaid 0 wzc formularium: pijn en koorts Riziv nsaid 0 Cardiovasculair risico van celecoxib meta-analyse 2008 circulation 2008 lancet 2006, niet ideaal studieopzet 2007 meta-analyse BMJ editoriaal NPC: update on the prescribing of (via referenties WZC) NICE 2008 nsaids NPC: NSAID risks in heart failure NPC / NICE (nieuwsbrieven) 2009 NPC Even more data on cardiovascular risks of NSAIDs: time to review prescribing NPC / NICE 2011 Bcfi nsaid selectie op relevantie volgens titel in folia 72 in repertorium 34 in transparantiefiches 15 in goed op weten 19 Niet-steroïdale anti-inflammatoire 2004 farmaca bij pijn NSAID s bij patiënten met risico van 2011 gastro-intestinale complicaties De COX-2 selectieve NSAIF s en de nier 2001 De cox-2 selectieve nsaid s en 2005 cardiovasculaire problemen: recapitulatie Cardiovasculaire risico s van nsaid s: 2006 nieuwe publicaties Opnieuw berichten over ongewenste 2005 effecten met NSAID s Goed om te weten: cardiovasculaire 2009 ongewenste effecten van nsaid s Hepatotoxiciteit van de niet-steroïdale 2002 anti-inflammatoire middelen Nierfunctie en geneesmiddelen 3 soorten NI door NSAID 2010 FOD nsaid 0 Volksgezondh eid CVZ nsaid prostaglandinesynthetaseremmers nl, farmacotherapeutisch kompas BMJ clinical evidence nsaid 591 Gøtzsche P. Non-steroidal antiinflammatory drugs. BMJ Clinical Evidence 2010;06:1108. Search Date September nsaid cardiovascular 27 nsaid renal 36 systematic reviews 28

29 Bijlage B Stap 4.2 tot 4.5 Klinische vraag 3: Bij welke cardiovasculai re risicofactoren gebruik NSAIDs vermijden? van Titel van de geselecteerde guideline: titel Duodecim-richtlijn: Safe use of non-steroid anti-inflammatory drugs Stap 4.2 inhoud van elke aanbeveling Stap 4.3. waardeer aanbevelingen op courantheid Stap 4.4. waardeer aanbevelingen op samenhang Aanbevelingen uit de Grade of bronguideline (noteer hier recommen enkel de dation kernboodschappen/praktijkad viezen; geen randinformatie - deze kan in het apart tabblad worden genoteerd) vermeld in de bronguideli ne in Absolute contraindications to the use of coxibs (etoricoxib and celecoxib) include: -coronary heart disease -diagnosed disorders of the cerebral circulation -heart failure -peripheral vascular disease -and for etoricoxib also uncontrolled hypertension. Duodecim gebruikt geen grade of recommen dation Niveau van evidentie vermeld de bronguid eline Duodeci m vermeldt hier geen niveau van evidentie Is alle belangrijke evidence geciteerd in de richtlijn? (Vermeld kort dewelke) Geen vermelding van bron gelinkt rechtstreeks aan deze aanbeveling. Zie hieronder voor bronnen onrechtstreeks gelinkt aan deze aanbeveling. Zo niet, welke recente referenties (systematische reviews, RCT, ) zouden bij eventuele adaptatie in aanmerking moeten genomen worden? Recentste bron gebruikt is van Volgende zijn recenter: Scheiman JM en Hindley CE.: Strategies to optimize treatment with NSAID s in patients at risk for gastrointestinal and cardiovascular adverse events. Clinical Therapeutics 2010; 32: Is er Is de Is er consistentie consistentie Bijkom zoekstrat tussen de tussen de ende egie geselecteerde samenvatting opmer consiste evidentie en hoe van de kingen nt met de de auteurs deze evidence en de? klinische interpreteren en formulering van vraag? samenvatten? de aanbeveling? Zoekstrat egie niet beschrev en. Kan dus niet beoorde eld worden. Duodecim slaagt erin een aantal risicofactoren naar voor te schuiven, terwijl Kearney 2006 zegt dat we niet kunnen bepalen welke patiënten een hoger risico hebben op een cardiovasculaire complicaties. Opmer kingen? neen Stap 4.5. waardeer aanbevelingen op toepasbaarheid Is de aanbeveling toepasbaar in de Belgische zorgcontext? Geen bezwaren. Etoricoxib en celecoxib zijn in Belgë te verkrijgen onder de merknamen Arcoxia en Celebrex. Zo niet, waaro m? / Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al.: Cardiovascular safety of non-steroidal antiinflammatory drugs: network metaanalysis. Brit Med J 2011; 342: c7086, met editoriaal: Ray WA.: Cardiovascular safety of NSAID s. Brit Med J 2011; 342: c6618 Chan FKL, Lanas A, Scheiman J. et al.: Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 173-9, met editoriaal: Rahme E en Bernatsky 29

30 S.: NSAID s and risk of lower gastrointestinal bleeding Lancet 2010; 376: Relative contraindications for all NSAIDs include: -hypertension -hyperlipidaemia -diabetes -smoking. Duodecim gebruikt geen grade of recommen dation Duodeci m vermeldt hier geen niveau van evidentie Cannon CP, Curtis SP, FitzGerald GA, et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2006;368: Geen vermelding van bron gelinkt rechtstreeks aan deze aanbeveling. Zie hieronder voor bronnen onrechtstreeks gelinkt aan deze aanbeveling. Vermelde bronnen over CV risico: Zoekstrat egie niet beschrev en. Kan dus niet beoorde eld worden. neen Geen bezwaren / Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Metaanalysis of randomised trials. BMJ 2006 Jun 3;332(7553): McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006 Oct 4;296(13): Page J, Henry D. Consumption of NSAIDs and the development of 30

31 Klinische vraag 4: Bij welke risicofactoren voor nierfalen gebruik NSAIDs vermijden? van Acute renal failure may develop rapidly after commencing NSAID treatment in patients with risk factors, such as advanced age, diabetes, heart failure, dehydration, infection and use of other drugs. The disorder is reversible upon discontinuation of the medication. The use of NSAIDs should be avoided in patients with renal failure. Duodecim gebruikt geen grade of recommen dation Duodecim gebruikt geen grade of recommen dation Duodeci m vermeldt hier geen niveau van evidentie Duodeci m vermeldt hier geen niveau van evidentie congestive heart failure in elderly patients: an underrecognized public health problem. Arch Intern Med 2000 Mar 27;160(6): Feenstra J, Heerdink ER, Grobbee DE, Stricker BH. Association of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with first occurrence of heart failure and with relapsing heart failure: the Rotterdam Study. Arch Intern Med 2002 Feb 11;162(3): Hernández-Díaz S, García- Rodríguez LA. Epidemiologic assessment of the safety of conventional nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med 2001 Feb 19;110 Suppl 3A():20S-7S. Geen vermelding van bron gelinkt rechtstreeks aan deze aanbeveling. Zie hieronder voor bronnen onrechtstreeks gelinkt aan deze aanbeveling. Geen vermelding van bron gelinkt rechtstreeks aan deze aanbeveling. Zie hieronder voor bronnen onrechtstreeks gelinkt aan deze aanbeveling. Vermelde bronnen over renale risico's: Hernández-Díaz S, García- Rodríguez LA. Epidemiologic assessment of the safety of conventional nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med 2001 Feb 19;110 Suppl 3A():20S-7S. neen neen Zoekstrat egie niet beschrev en. Kan dus niet beoorde eld worden. Zoekstrat egie niet beschrev en. Kan dus niet beoorde eld worden. neen neen neen Geen bezwaren Geen bezwaren / / 31

32 Klinische vraag 3: Bij welke cardiovascul aire risicofactoren gebruik NSAIDs vermijden? van Titel van de geselecteerde guideline: titel richtlijn 1: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (standard or coxibs) - prescribing issues Beoogde eindgebruikers van deze richtlijn: eerstelijns zorgverstrekkers Stap 4.2 inhoud van elke aanbeveling Stap 4.3. waardeer aanbevelingen op courantheid Stap 4.4. waardeer aanbevelingen op samenhang Aanbevelingen uit de Grade of bronguideline (noteer hier recommen enkel de dation kernboodschappen/praktijkadv iezen; geen randinformatie - deze kan in het apart tabblad worden genoteerd) vermeld in de bronguideli ne in Contraindications When should I avoid using NSAIDs? Severe heart failure NSAIDs may impair renal function. Coxibs are also contraindicated in people with ischaemic heart disease, cerebrovascular disease, peripheral arterial disease, mild, moderate, or severe heart failure. Prodigy gebruikt geen grade of recommen dation Niveau van evidentie vermeld de bronguid eline Prodigy vermeldt geen niveau van evidentie Is alle belangrijke evidence geciteerd in de richtlijn? (Vermeld kort dewelke) These recommendations are based on published expert opinion from the MHRA [CSM, 2003], the manufacturers' Summaries of Product Characteristics [ABPI Medicines Compendium, 2009b; ABPI Medicines Compendium, 2011; ABPI Medicines Compendium, 2012a; ABPI Medicines Compendium, 2012b; ABPI Medicines Compendium, 2013] and the British National Formulary [BNF 64, 2012]. Zo niet, welke recente referenties (systematische reviews, RCT, ) zouden bij eventuele adaptatie in aanmerking moeten genomen worden? *expert opinie 2003 van MHRA (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency): in deze bron enkel info over GI bijwerkingen, niets over CV, dus voor deze KV niet relevant. *ABPI medicines compendium (emc electronic Medicines Compendium): uitgebreide 'Summary of Product Characteristics' (soort bijsluiters) over verschillende nsaids in verschillende dosissen ( )(checked and approved by either the UK or European government agencies which license medicines) *British National Formulary 2012: details niet terug te vinden *In de algemene referentielijst (en niet bij de 'basis for recommendation'), staan meer en recentere bronnen Bijkomende opmerkingen? *Vermelde bronnen: recentere updates bestaan, maar deze staan in de algemene referentielijst vermeld *Cochrane, pubmed: Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al.: Cardiovascular safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs: network meta-analysis. Brit Med J 2011; 342: c7086, met editoriaal: Ray WA.: Cardiovascular safety of NSAID s. Brit Med J 2011; 342: c6618 Chan FKL, Lanas A, Scheiman J. et al.: Celecoxib versus omeprazole and diclofenac Is er Is de Is er consistentie consistentie zoekstrat tussen de tussen de egie geselecteerde samenvatting Opmerking consiste evidentie en hoe de van de en? nt met de auteurs deze evidence en de klinische interpreteren en formulering van vraag? samenvatten? de aanbeveling? *recente Gezocht tussen juni *Eerste *EMC update in 2010 en december referentie gaat bijsluiters jan naar niet over CV en worden *In de guidelines, syst R bijwerkingen bijna algemen reviews en RCTs en is dus niet letterlijk e over 'primary care nuttig. overgenom referenti management of *Bijsluiters van en. elijst (en prescribing issues of EMC: bijna *Andere niet bij NSAIDs'. letterlijk referenties de 'basis Uitgebreide overgenomen niet van for databases in toepassing recomm doorzocht. aanbevelingen of niet na te endation' Geen uitgebreidere *BNF 2012: niet gaan. ), staan zoektermen dus terug te vinden, *Soort meer en moeilijk te dus niet te samenvatti recenter evalueren. Geen beoordelen. ng van de e details over evidentie bronnen inclusie/exclusiecrit onder eria. 'adverse effects - basis for recomman dation' Stap 4.5. waardeer aanbevelingen op toepasbaarheid Is de aanbevelin g toepasbaar in de Belgische zorgcontex t? Zo niet, wa aro m? bij stap 5 ja kan het nuttig zijn deze EMC 'bijsluiters' in het achterhoof d te houden 32

33 Preventing and managing cardiovascular and renal adverse effects People with heart failure. -Severe heart failure: do not use nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs). -Mild, moderate or severe heart failure: do not use a coxib. -Mild to moderate heart failure: -A standard NSAID may be used, but monitor the person closely. -Ibuprofen up to 1200 mg per day, or naproxen up to 1000 mg per day are recommended as first-line options. People with ischaemic heart disease, cerebrovascular disease, or peripheral arterial disease. -Ibuprofen up to 1200 mg per day or naproxen up to 1000 mg per day are recommended as first-line options. -Coxibs are contraindicated. People with risk factors for cardiovascular disease and all elderly people. -Ibuprofen up to 1200 mg per day or naproxen up to 1000 mg per day are recommended as first-line options. Prodigy gebruikt geen grade of recommen dation in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 173-9, met editoriaal: Rahme E en Bernatsky S.: NSAID s and risk of lower gastrointestinal bleeding Lancet 2010; 376: *Uit Belgische info: idem. Prodigy The approach to *Expert opinie: niet te *Vermelde *recente Gezocht tussen juni *Expert opinie: vermeldt safe and effective controleren bronnen: update in 2010 en december niet te geen prescribing is *Commission on recentere jan naar controleren niveau based on the Human Medicines updates *In de guidelines, syst *Commission van opinion of experts 2006: advies bestaan, maar algemen reviews en RCTs on Human evidentie and on advice gebaseerd op literatuur deze staan in e over 'primary care Medicines from the uit 2006 (oa metaanalyse de algemene referenti management of 2006: advies Commission on van kearny in referentielijst elijst (en prescribing issues of gebaseerd op Human BMJ)) vermeld niet bij NSAIDs'. literatuur uit Medicines, the *Medicines and *Cochrane, de 'basis Uitgebreide 2006 (oa metaanalyse niet Medicines and Healthcare products pubmed: for databases van Healthcare Regulatory Agency Trelle S, recomm doorzocht. kearny in BMJ)) products 2007 (zij citeren het Reichenbach S, endation' Geen uitgebreidere *Medicines and Regulatory advies van de vorige Wandel S et al.: ), staan zoektermen dus Healthcare Agency, the referentie (CHM2006), Cardiovascular meer en moeilijk te products British National dus geen nieuwe info) safety of nonsteroidal recenter evalueren. Geen Regulatory Formulary, and *British National anti- e details over Agency 2007 the European Formulary 2012: niet inflammatory bronnen inclusie/exclusiecrit (zij citeren het Medicines Agency terug te vinden drugs: network eria. advies van de (EMA) [CHM, *European Medicines meta-analysis. vorige 2006b;MHRA, Agency (EMA) Brit Med J referentie 2007; BNF 64, *ABPI Medicines 2011; 342: (CHM2006) 2012; EMA, Compendium (2009- c7086, met letterlijk) 2012], and the 2013): 'bijsluiters' over editoriaal: Ray *British National manufacturers' verschillende NSAIDS WA.: Formulary Summaries of Cardiovascular 2012: niet terug Product safety of te vinden, dus Characteristics NSAID s. Brit niet te [ABPI Medicines Med J 2011; beoordelen Compendium, 342: c6618 *European 2009b; ABPI Chan FKL, Medicines Medicines Lanas A, Agency (EMA) Compendium, Scheiman J. et *ABPI 2011; ABPI al.: Celecoxib Medicines Medicines versus Compendium Compendium, omeprazole ( ): *EMC bijsluiters worden bijna letterlijk overgenom en. *Andere referenties van toepassing of niet na te gaan. *Geen evidentieta bellen, geen overzicht over soorten studies en hun uitkomst, geen kosten/bat en. Moeilijk dus. ja 33

34 Klinische vraag 4: Bij welke risicofactoren voor nierfalen gebruik NSAIDs vermijden? van People with hypertension -Ideally, avoid using etoricoxib etoricoxib may be associated with more frequent and severe effects on blood pressure than other coxibs and standard NSAIDs, particularly at high doses. -Consider whether monitoring is needed. Contraindications When should I avoid using NSAIDs? Severe heart failure NSAIDs may impair renal function. Where possible, avoid using NSAIDs in people with: Renal failure, with estimated glomerular filtration rate (egfr) less than ml/min/1.73 m2, or creatinine clearance less than ml/min, or dehydration: NSAIDs can provoke acute renal failure if given to someone who is dehydrated, especially if they have diabetes. Prodigy gebruikt geen grade of recommen dation Prodigy vermeldt geen niveau van evidentie 2012a; ABPI Medicines Compendium, 2012b; ABPI Medicines Compendium, 2013]. These recommendations are based on published expert opinion from the MHRA [CSM, 2003], the manufacturers' Summaries of Product Characteristics [ABPI Medicines Compendium, 2009b; ABPI Medicines Compendium, 2011; ABPI Medicines Compendium, 2012a; ABPI Medicines Compendium, 2012b; ABPI Medicines Compendium, 2013] and the British National Formulary [BNF 64, 2012]. *expert opinie 2003 van MHRA (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency): in deze bron enkel info over GI bijwerkingen, niets over renale bijwerkingen, dus voor deze KV niet relevant. *ABPI medicines compendium (emc electronic Medicines Compendium): uitgebreide 'Summary of Product Characteristics' (soort bijsluiters) over verschillende nsaids in verschillende dosissen ( )(checked and approved by either the UK or European government agencies which license medicines) *British National Formulary 2012: niet terug te vinden and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 173-9, met editoriaal: Rahme E en Bernatsky S.: NSAID s and risk of lower gastrointestinal bleeding Lancet 2010; 376: *Uit Belgische info: idem. *recente update in jan 2013 *In de algemen e referenti elijst (en niet bij de 'basis for recomm endation' ), staan meer en recenter e bronnen Gezocht tussen juni 2010 en december 2012 naar guidelines, syst reviews en RCTs over 'primary care management of prescribing issues of NSAIDs'. Uitgebreide databases doorzocht. Geen uitgebreidere zoektermen moeilijk evalueren. details inclusie/exclusiecrit eria. dus te Geen over 'bijsluiters' over verschillende NSAIDS *Eerste referentie gaat niet over CV en R bijwerkingen en is dus niet nuttig. *Bijsluiters van EMC: bijna letterlijk overgenomen in aanbevelingen *BNF 2012: niet terug te vinden, dus niet te beoordelen. *EMC bijsluiters worden bijna letterlijk overgenom en. *Andere referenties niet van toepassing of niet na te gaan. *Geen evidentieta bellen, geen overzicht over soorten studies en hun uitkomst, geen kosten/bat en. Moeilijk dus. ja *In de algemene referentielijst (en niet bij de 'basis for recommendation'), 34

35 Preventing and managing cardiovascular and renal adverse effects People with renal impairment (e.g. creatinine clearance less than about 20 ml/min). -Ideally, avoid using NSAIDs. -If an NSAID is used, the person should be closely monitored. Prodigy gebruikt geen grade of recommen dation Prodigy vermeldt geen niveau van evidentie staan meer en recentere bronnen The approach to *Expert opinie: niet te safe and effective controleren prescribing is *Commission on based on the Human Medicines opinion of experts 2006: advies and on advice gebaseerd op literatuur from the uit 2006 (oa metaanalyse Commission on van kearny in Human BMJ)) Medicines, the *Medicines and Medicines and Healthcare products Healthcare Regulatory Agency products 2007 (zij citeren het Regulatory advies van de vorige Agency, the referentie (CHM2006), British National dus geen nieuwe info) Formulary, and *British National the European Formulary 2012: niet Medicines Agency terug te vinden (EMA) [CHM, *European Medicines 2006b;MHRA, Agency (EMA) 2007; BNF 64, *ABPI Medicines 2012; EMA, Compendium ( ], and the 2013): 'bijsluiters' over manufacturers' verschillende NSAIDS Summaries of Product Characteristics [ABPI Medicines Compendium, 2009b; ABPI Medicines Compendium, 2011; ABPI Medicines Compendium, 2012a; ABPI Medicines Compendium, 2012b; ABPI Medicines Compendium, 2013]. *recente update in jan 2013 *In de algemen e referenti elijst (en niet bij de 'basis for recomm endation' ), staan meer en recenter e bronnen Gezocht tussen juni 2010 en december 2012 naar guidelines, syst reviews en RCTs over 'primary care management of prescribing issues of NSAIDs'. Uitgebreide databases doorzocht. Geen uitgebreidere zoektermen moeilijk evalueren. details inclusie/exclusiecrit eria. dus te Geen over *Expert opinie: niet te controleren *Commission on Human Medicines 2006: advies gebaseerd op literatuur uit 2006 (oa metaanalyse van kearny in BMJ)) *Medicines and Healthcare products Regulatory Agency 2007 (zij citeren het advies van de vorige referentie (CHM2006) letterlijk) *British National Formulary 2012: niet terug te vinden, dus niet te beoordelen *European Medicines Agency (EMA) *ABPI Medicines Compendium ( ): 'bijsluiters' over verschillende NSAIDS *EMC bijsluiters worden bijna letterlijk overgenom en. *Andere referenties niet van toepassing of niet na te gaan. *Geen evidentieta bellen, geen overzicht over soorten studies en hun uitkomst, geen kosten/bat en. Moeilijk dus. ja 35

36 Klinische vraag 3: Bij welke cardiovasculai re risicofactoren gebruik NSAIDs vermijden? van Titel van de geselecteerde guideline: titel richtlijn 3: American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Beoogde eindgebruikers van deze richtlijn: 'the practicing clinician' (dus niet specifiek de eerste lijn!) Stap 4.2 inhoud van elke aanbeveling Aanbevelingen uit de bronguideline (noteer hier enkel de kernboodschappen/p raktijkadviezen; geen randinformatie - deze kan in het apart tabblad worden genoteerd) Disease: Heart failure Drug: NSAIDs and COX-2 inhibitors Rationale: potential to promote fluid retention and exacerbate heart failure Recommendation: Avoid Grade of recommen dation vermeld in de bronguideli ne Strength of recommen dation: Strong Niveau van evidentie vermeld in de bronguideli ne Moderate quality of evidence Stap 4.3. waardeer aanbevelingen op courantheid Is alle belangrijke evidence geciteerd in de richtlijn? (Vermeld kort dewelke) In de referentielijst is (afgaand op de titels) maar 1 artikel rechtstreeks te linken aan nsaids (namelijk: American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57: ) Update in Zo niet, welke recente referenties (systemati sche reviews, RCT, ) zouden bij eventuele adaptatie in aanmerkin g moeten genomen worden? Zie referenties vorige tabbladen Bijk ome nde opm erki nge n? Is de zoekstrategie consistent met de klinische vraag? December 1, 2001 to March 30, Systematic reviews and meta-analyses. Search terms included adverse drug reactions, adverse drug events, medication problems, polypharmacy, inappropriate drug use, suboptimal drug therapy, drug monitoring, pharmacokinetics, drug interactions, and medication errors. Search limits included human subjects, English language, and aged 65 and older. Data sources for the initial search included Medline, the Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews), International Stap 4.4. waardeer aanbevelingen op samenhang Is er consistentie tussen de geselecteerde evidentie en hoe de auteurs deze interpreteren en samenvatten? Zoekstrategie is consistent met hun klinische vraag, maar niet echt met de onze. antwoorden. Aangezien we maar 1 referentie kunnen linken aan NSAIDs is het moeilijk op deze vraag te Ons baserend op de inhoud van de referentie uit 4.3 is de consistentie beperkt: in de referentie spreekt men over 'particular caution when considering NSAID therapy for individuals with low creatinine clearance, gastropathy, cardiovascular disease, or intravascularly depleted states such as congestive heart failure. A recent study of adverse drug reactions as a cause of hospitalization in older adults ( 65) implicated NSAIDs in 23.5% of cases.47 This alone dictates particular caution with the use of all such agents.' Hieruit zou ik eerder concluderen dat bij ouderen sowieso voorzichtig met NSAIDs Is er consistentie tussen de samenvatting van de evidence en de formulering van de aanbeveling? Geen echte samenvatting van de evidentie terug te vinden. Wel overzichtelijke tabellen met aanbevelingen. Op mer king en? Stap 4.5. waardeer aanbevelingen op toepasbaarheid Is de aanbe veling toepas baar in de Belgis che zorgco ntext? / ja / Zo niet, waarom? 36

37 Pharmaceutical abstracts, and references lists of selected articles that the panel co-chairs identified. moet omgesprongen. worden Klinische vraag 4: Bij welke risicofactoren voor nierfalen gebruik NSAIDs vermijden? van Chronic kidney disease Stages IV and V Drug: NSAIDs Rationale: May increase risk of kidney injury Recommendation: Avoid Strength of recommen dation: Strong Moderate quality of evidence idem idem idem Idem als hierboven, al is de link met nierziekten nog moeilijker uit de tekst te weerhouden als voor hartfalen. idem / ja / 37

38 Bijlage C Casussen implementatiefase Casus 1: M, 61j, jichtaanval Co-morbiditeit: recidiverende depressies Chronische medicatie R/ sertraline 100mg/d VG: ongecompliceerd maagulcus, ernstige depressie Welke therapie is het meest aangewezen? NSAID of niet? Waarom? Welke keuze, welke dosis? Medicamenteuze preventie? Keuze? Casus 2: M, 75j, nierkoliek DM II Arteriële hypertensie Hypercholesterolemie Rookstop sinds 1 jaar Medicatie - asaflow 80mg - lisinopril 10mg - metformine 500mg 2dd - simvastatine 40mg NSAID of niet? Waarom? Welke keuze, welke dosis? Coxib? Wat indien ook braken door de pijn? Casus 3: M, 68j, enkeloedeem Roker 40 py Chronische medicatie R/ amlodipine owv hypertensie Dag voordien griepvaccin Artalgie: 3 de dag diclofenac 75 mg 2dd Nu dikke voeten Oorzaak enkeloedeem? 38

39 Bijlage D Volledige richtlijn Veilig gebruik van NSAID s Volledige richtlijn Bie en Elise Veilig gebruik van NSAID s Doelgroep voor de richtlijn Zorgverleners in de eerste lijn (huisartsen en apothekers) Patiëntenpopulatie Patiënt (18+) in de eerste lijn bij wie je een NSAID wilt voorschrijven Klinische vragen 1) Welke risicofactoren bij volwassen patiënten verhogen het risico op NSAID-geïnduceerde objectieve gastro-intestinale complicaties? 2) Welke medicamenteuze aanpak ter preventie van objectieve gastro-intestinale complicaties bij NSAID-gebruik bij risicopatiënten? 3) Welke zijn de risicofactoren voor cardiovasculaire complicaties bij het gebruik van NSAID s? 4) Welke zijn de risicofactoren voor renale complicaties bij het gebruik van NSAID s? Kernboodschap Gastro-intestinale complicaties bij gebruik van NSAID s Risicofactoren voor gastro-intestinale complicaties bij gebruik van NSAID s zijn (1a) o leeftijd boven 65 jaar o een voorgeschiedenis van een (gecompliceerd) ulcus o een ernstige co-morbiditeit, zoals een cardiovasculaire aandoening, lever- of nierfalen (inclusief dehydratatie), diabetes of hypertensie o gelijktijdige behandeling met glucocorticosteroïden o gelijktijdige behandeling met anticoagulantia of anti-aggregantia o gelijktijdige behandeling met SSRI's o gelijktijdig gebruik van meer dan één NSAID o hoge dagelijkse dosis van een NSAID (GRADE 1B) Overweeg screening en eradicatie van Helicobacter pylori-infectie bij patiënten met dyspepsie of een voorgeschiedenis van een peptisch ulcus vóór het begin van een chronische behandeling met NSAID's. (1b) (GRADE 2B) Eerdere intestinale schade en hoge leeftijd kunnen belangrijke risicofactoren zijn voor ernstige lage gastro-intestinale complicaties. (1c) (GRADE 2) Gebruik een protonpompinhibitor (PPI) in combinatie met een niet-selectief NSAID ter preventie van NSAID-geïnduceerde gastro-duodenale complicaties. (2a) (GRADE 1B) 39

40 Overweeg om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven bij patiënten met een verhoogd risico op NSAID-geïnduceerde gastro-duodenale complicaties. (2b) (GRADE 2A) Overweeg het voorschrijven van een selectieve COX-2-remmer in combinatie met een PPI bij patiënten met een zeer hoog risico op gastro-intestinale complicaties (antecedenten van een gastro-intestinale bloeding of verschillende risicofactoren). (2c) (GRADE 2A) Overweeg het gebruik van misoprostol in combinatie met een niet-selectief NSAID ter preventie van NSAID-geïnduceerde gastro-duodenale complicaties. (2d) (GRADE 2B) Overweeg de combinatie van de dubbele standaarddosis van een H 2-antagonist met een niet-selectief NSAID ter preventie van NSAID-geïnduceerde gastro-duodenale ulcera. (2e) (GRADE 2B) Cardiovasculaire complicaties bij gebruik van NSAID s Het gebruik van een coxib (3a) (grade 1A) of diclofenac (3b) (grade 2A) is omwille van het risico op cardiovasculaire complicaties absoluut gecontra-indiceerd bij ischemisch hartlijden cerebrovasculair lijden perifeer arterieel vaatlijden hartfalen voor etoricoxib ook ongecontroleerde hypertensie Het gebruik van alle NSAID s is absoluut gecontra-indiceerd bij (3c) (grade 1A) ernstig hartfalen Het wordt sterk ontraden om een NSAID te gebruiken omwille van het risico op cardiovasculaire complicaties bij mild tot matig hartfalen (3d) (grade 2B) risicofactoren voor cardiovasculair lijden (3e) (grade 2B) o hypertensie o hypercholesterolemie o diabetes o roken leeftijd 65+ (3f) (grade 2B) Renale complicaties bij gebruik van NSAID s Risicofactoren voor acuut nierfalen zijn (4a) (grade 2B) leeftijd 65+ diabetes hartfalen dehydratatie infecties gebruik van andere geneesmiddelen (ACE-inhibitoren, diuretica, ciclosporine) Het wordt sterk ontraden om een NSAID te gebruiken bij (4b) (grade 2B) hartfalen nierinsufficiëntie (egfr <30mL/min) omwille van het risico op renale complicaties. 40

41 Toelichting tot de aanbeveling 1a The Commission on Human Medicines (UK) maakt een onderverdeling in categorieën naargelang het risico op gastro-intestinale complicaties 1 : - Laagste risico: ibuprofen (maar ernstige en fatale gastro-intestinale nevenwerkingen worden nog steeds gemeld). Maximale dagdosis 1200mg, bij hogere doseringen neemt het voordeel van het lagere gastro-intestinale risico af. 2 - Intermediair risico: diclofenac, naproxen, ketoprofen, piroxicam en indometacine. - Hoogste risico: product niet beschikbaar in België 1b Er zijn verschillende mogelijkheden om te testen op H. pylori: - niet-invasief: antigeenbepaling in feces, ureumademtest of serologie in het bloed - invasief: gastroscopie met biopten Serologisch onderzoek is minder betrouwbaar: geen 1ste keuze. Fecestest is goedkoper dan ademtest. Gastroscopie pas uitvoeren bij alarmsymptomen. 3 1c Ernstige laag gastro-intestinale complicaties dragen mogelijk bij tot meer dan de helft van alle NSAID-geïnduceerde gastro-intestinale bijwerkingen. Er is echter nog weinig evidentie beschikbaar. Om dit werkelijk te implementeren moet hierover meer recente evidentie gezocht worden. 2a 1ste keuze van NICE omwille van goede kosteneffectiviteit. 1 Terugbetaling van protonpompinhibitoren in België 4 : Een risicopatiënt bevindt zich in één van de volgende situaties: - > 65 jaar - belangrijke co-morbiditeit - antecedenten van peptische ulcera - antecedent van ulcus met complicaties (bloeding; perforatie) - NSAID + corticoïden - NSAID + acetylsalicylzuur - NSAID + ander anti-aggregans - NSAID + anticoagulans: coumarine of ander De terugbetaling van PPI s betreft de volgende producten: esomeprazol 20mg, lansoprazol 30mg, omeprazol 20mg, pantoprazol 20mg en rabeprazol (niet geregistreerd voor deze indicatie). Dit gaat om een a posteriori controle. Vergoeding volgens categorie B of C. 5 2b Cave cardiale bijwerkingen! In de implementatiefase werd aangegeven dat deze in de praktijk weinig worden voorgeschreven omwille van de cardiale bijwerkingen en de kostprijs. 2c Bekijk alternatief! Hoge kostprijs! Nog steeds risico. 2d De aanbevolen profylactische dosis is 200 µg 2-3 keer per dag, hoewel bijwerkingen (gastrointestinale symptomen; voornamelijk diarree) het gebruik ervan kunnen beperken, zoals ook bleek in de implementatiefase. Beschikbaar in combinatiepreparaat met diclofenac (Arthrotec : diclofenac 75 mg + misprostol 200 µg, 1 tab 2dd). 5 2e Bv. Ranitidine 600 mg/d in 2 giften 5 41

42 3a Er is een verhoogd risico op cardiovasculaire accidenten (myocardinfarct, cerebrovasculaire accidenten) met COX-2-selectieve NSAID s. 3b Het risico op cardiovasculaire accidenten (myocardinfarct, cerebrovasculaire accidenten) met diclofenac is vergelijkbaar als met coxibs. 3c en 3d NSAID s kunnen door vochtretentie hartfalen doen toenemen. 3e Er is een verhoogd risico op cardiovasculaire accidenten (myocardinfarct, cerebrovasculaire accidenten) in combinatie met het gebruik van een NSAID. 3f De ongewenste effecten van de NSAID s worden meer gezien bij ouderen en deze hebben ook frequenter een slechtere afloop. De indicatiestelling dient zeer scherp te gebeuren, en dosis en behandelingsduur dienen zoveel mogelijk beperkt te worden. Bij ouderen zijn de niet-steroïdale antiinflammatoire middelen met korte halfwaardetijd (bv. ibuprofen) te verkiezen. De oxicams hebben een lange halfwaardetijd. Indien een NSAID wordt opgestart: geef steeds een zo laag mogelijk dosis van het NSAID voor een zo kort mogelijke tijd. De toediening van NSAID s intraveneus of rectaal geeft niet minder cardiale bijwerkingen dan de toediening per os. 4a Acuut nierfalen kan snel ontwikkelen bij mensen met deze risicofactoren. Dit is reversibel na het staken van de medicatie. Bij bejaarden is de nierfunctie steeds verminderd. Bij dehydratatie, infecties of gebruik van diuretica kan hypovolemie ontstaan, zeker als ze diabetes hebben. Door het combineren van kaliumsparende diuretica en NSAID s is er een risico op hyperkaliëmie. Als een NSAID wordt gestart bij een patiënt met een of meerdere van deze risicofactoren, moet hij nauwlettend opgevolgd worden. Indien een NSAID wordt opgestart: geef steeds een zo laag mogelijk dosis van het NSAID voor een zo kort mogelijke tijd. De toediening van NSAID s intraveneus of rectaal geeft niet minder renale bijwerkingen dan de toediening per os. 4b Ongewenste effecten zoals verminderde nierfunctie en natriumretentie kunnen ontstaan, met nierfalen, oedemen, verhoogde bloeddruk en optreden of verergeren van hartfalen tot gevolg. Basis voor de aanbeveling 1a De risicofactoren zijn gebaseerd op de richtlijn NSAIDs - prescribing issues van Clinical Knowledge Summaries (CKS) die steunt op informatie van een farmaceutische database en een farmaceutisch handboek. 1 De oorspronkelijke aanbeveling is tevens gebaseerd op een NICE-richtlijn uit 2001 en is nu aangepast naar de richtlijn 'osteoarthritis' en 'reumathoid arthritis' uit 2008, met een update in Er is geen consensus over alcohol en roken als risicofactor. CKS vermeldt deze als aanvullende risicofactoren, het BCFI vermeldt dat dit waarschijnlijk risicofactoren zijn. 1,8 Volgens de CBO-richtlijn is hier geen evidentie voor. 9 1b Deze aanbeveling is gebaseerd op de richtlijn van het American College of Gastro-enterology (ACG) uit De evidentie is onder meer gehaald uit een meta-analyse uit Voor de verschillende testmogelijkheden naar H. pylori werd evidentie verkregen uit de NHGstandaard Maagklachten. 3 42

43 1c In de oorspronkelijke richtlijn van Duodecim werd geen evidentie gevonden die rechtstreeks betrekking had op identificatie van de risicofactoren op lage gastro-intestinale complicaties. Daarom werd ook geen graad van evidentie aan deze aanbeveling toegekend. CKS vernoemt de gastrointestinale risicofactoren in het algemeen, zonder ze onder te verdelen in hoge of lage gastrointestinale complicaties. 1 2a De evidentie is voornamelijk gebaseerd op de richtlijn van CKS en het ACG. 1,10 CKS steunt op evidentie uit een RCT uit 2002, een NICE clinical guideline 'osteoarthritis' (voornamelijk uit een RCT uit 2006 en minder uit een RCT uit 2007), 'rheumatoid arthritis' (geen verwijzing naar evidence in de tekst, enkel bij de aanbevelingen over PPI) en 'low back pain' (verwijst naar de richtlijn 'osteoarthritis') en British National Formulary 64ste editie (2012, niet consulteerbaar online). 6-7,12-15 Het ACG baseert zich op 7 RCT's en 4 observationele studies. 10 2b De basis van de aanbeveling komt uit de richtlijn van het ACG dat steunt op 14 RCT's, 2 casecontrol studies en 1 cochrane systematic review uit ,16 Nadelen zijn het verhoogde cardiovasculaire risico en de kostprijs. 2c Het ACG baseert zich voornamelijk op 2 RCT's. 14,17 Ook in de Cochrane meta-analyse, die onder meer op dezelfde 2 bovenstaande RCT s steunt. 18 Evidentie rond combinatie van COX-2 met misoprostol werd niet in bovenstaande RCT's teruggevonden. 2d De aanbeveling is gebaseerd op de richtlijn van het ACG. 10 Deze verzamelde informatie uit 12 RCT's, 2 meta-analyses en 1 vergelijkende studie uit Evidentie rond de aanbeveling wordt beschreven in de Cochrane meta-analyse uit Voor het combinatiepreparaat Arthrotec wordt een a priori controle verricht. Voor Cytotec (enkel misoprostol) geldt ook een a priori controle en is er enkel vergoeding bij een aangetoond duodenum- of maagulcus. Er is dus geen terugbetaling indien dit in monotherapie ter preventie van een ulcus bij NSAID-gebruik wordt gegeven. 5 2e Deze aanbeveling wordt niet vermeld in de aanbevelingen van de geselecteerde richtlijnen, nochtans wel in de evidentie waarop ze zich baseren De evidentie is afkomstig van een Cochrane Review uit 2002 met update in Er handelen 3 RCT s specifiek over de dubbele standaarddosis a Deze aanbeveling voor het veilig gebruik van coxibs is gebaseerd op de richtlijnen van Duodecim en CKS, en informatie van het BCFI. 1, b Deze aanbeveling voor het veilig gebruik van diclofenac is gebaseerd op een recente toevoeging aan de richtlijn van CKS: een recente meta-analyse in de Lancet toont aan dat het risico op een arteriële trombose met diclofenac vergelijkbaar is als met coxibs. 24 3c Gebaseerd op de richtlijn van CKS, de Beerscriteria en de informatie van het BCFI. 1,23,25 3d Gebaseerd op de richtlijn van CKS die bij mild tot matig hartfalen toch een standaard NSAID (niet diclofenac) voorstellen, de Beerscriteria die zeer algemeen stellen dat NSAID s en coxibs best worden vermeden bij hartfalen (geen onderverdeling mild/matig/ernstig) en de informatie van het BCFI. 1,23,25 43

44 3e Duodecim vermeldt deze relatieve contra-indicaties. 22 CKS beveelt voor mensen met risicofactoren cardiovasculair lijden ibuprofen tot 1200 mg per dag of naproxen tot 1000 mg per dag aan als eerstelijnsopties. 1 3f CKS beveelt voor alle ouderen ibuprofen tot 1200 mg per dag of naproxen tot 1000 mg per dag aan als eerstelijnsopties. 1 Duodecim beveelt aan om, in het bijzonder bij 65-plussers, steeds voordelen en nadelen af te wegen. 22 Het BCFI stelt dat de ongewenste effecten van de niet-steroïdale antiinflammatoire farmaca meer gezien worden bij ouderen en dat deze bij deze leeftijdsgroep ook dikwijls een slechtere afloop hebben. 23 Aanvankelijk werd dit item beschreven als oudere leeftijd maar uit de toetsing bleek dat een concretere afbakening nodig was, waarop beslist werd de leeftijd 65+ over te nemen zoals vermeldt in Duodecim. 4a Gebaseerd op de richtlijnen van Duodecim en CKS, en de informatie van het BCFI. 1, b BCFI. 1,22-23,25 Gebaseerd op de richtlijnen van Duodecim en CKS, de Beers criteria en de informatie van het Peer review proces 1. Bespreking inhoud van de richtlijn aan de hand van casussen - Doelgroepen: collega s apothekers ook aanspreken en informeren gezien veelvuldig gebruik van over-the-counter -medicatie - KV1: Definitie van nierfalen wordt niet gedefinieerd bij CKS en niet terug te vinden in de oorspronkelijke bronnen. Als consensus kan men van nierfalen bespreken vanaf klasse 3A (egfr<60 ml/min/1,73m 2 ). Is er een dosiseffect? Geven meer risicofactoren een hoger risico? ja Valt aspirine onder de antistollingsmiddelen? dit was meer veralgemeend, maar omwille van de onduidelijkheid opnieuw gespecifieerd naar anticoagulantia en anti-aggregantia. Is ibuprofen 400mg 3 dd effectief genoeg bij hevige pijnaanvallen zoals jicht of nierkoliek? associëren met niet-medicamenteuze maatregelen, eventueel kortdurend toch hogere dosissen in acute fase. Opmerking: ibuprofen IM of rectaal is niet beschikbaar (bij urgenties/braken) men kan eenmalig diclofenac IM of rectaal toedienen en dan overschakelen naar ibuprofen per os. - KV2: Is er voor misoprostol terugbetaling voorzien via de adviserend geneesheer? Voor het combinatiepreparaat Arthrotec wordt een a priori controle verricht. Voor Cytotec (enkel misoprostol) geldt ook een a priori controle en is er enkel vergoeding bij een aangetoond duodenum- of maagulcus. 5 Er is dus geen terugbetaling indien dit in monotherapie ter preventie van een ulcus bij NSAID-gebruik wordt gegeven. Wat met de terugbetaling van PPI s? terug te vinden in de toelichting van de aanbeveling. 4 -KV3: Vanaf welke leeftijd spreekt met hier over oudere leeftijd? Vanaf 65 jaar. Risicofactoren voor cardiovasculair lijden : welke zijn dit dat? Hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes, roken. Toename risico bij meerdere risicofactoren? Ja Bestaat er een intramusculaire vorm van ibuprofen ipv diclofenac? Nee Toediening PO/IM/rectaal: zelfde risico? Ja Dosisgerelateerd risico Ja, steeds laagst mogelijke dosis voor zo kort mogelijke tijd. -KV4: Waarom verhoogd risico bij infecties? Door mogelijke dehydratatie en nierfalen Gebruik van andere geneesmiddelen: welke? ACE-inhibitoren, diuretica, ciclosporine. 44

45 2. Opbouw van de richtlijn Een richtlijn kan op verschillende manieren opgebouwd worden. Er werd tijdens de toetsing gepolst welke van de volgende 2 manieren meest bruikbaar werd geacht in de praktijk. 1) Een richtlijn die gericht is op de patiënt met zijn comorbiditeiten, waarbij wordt vertrokken vanuit een klinische vraag en kijken of een NSAID kan voorgeschreven worden en welke de alternatieven zijn (cfr. CKS). 2) Een richtlijn opgebouwd vanuit een lijst met contra-indicaties (cfr. Duodecim). Verschillende collega s hadden een voorkeur voor de patiëntgerichte richtlijnen met een flowchart die doorlopen kan worden. Er was echter ook vraag naar een overzicht met lijstje van alle contra-indicaties en risicofactoren, aangezien patiënten verschillende comorbiditeiten kunnen hebben, waarbij een flowchart niet doorlopen kan worden. Er kan besloten worden dat een combinatie van beide manieren optimaal zou zijn. Hierbij is er een samenvatting van de contra-indicaties en risicofactoren, met ook informatie over de verschillende NSAID s met sterkte en nevenwerkingen, maar ook per pathologie een praktisch actieplan. Er werd gevraagd om een overzicht te maken per indicatie. Dit omwille van de afhankelijkheid van de context: bij een urgentie zoals een nierkoliek zal je veel sneller voor een NSAID kiezen dan bij chronische pijn een op geriatrische afdeling. Ook een overzicht van alle interagerende medicatie werd als nuttig bevonden. 3. Implementatie Als doelpopulatie lijkt het waardevol om naast huisartsen ook apothekers te betrekken gezien het frequente gebruik van NSAID s over-the-counter. Tijdens de peer review werd gepolst naar verschillende mogelijkheden om de richtlijn toe te passen in de praktijk. Hierbij werden de volgende opties nuttig bevonden: Een online te raadplegen richtlijn. Er wordt echter opgemerkt dat er reeds een (te) breed aanbod is aan online bronnen. Een hyperlink vanuit het repertorium van het BCFI is hierbij een mogelijkheid die werd aangehaald. Steekkaart op papier. Idealiter wordt deze geprint op het formaat van getuigschriften voor verstrekte hulp. Pop-ups in het elektronisch medisch dossier. Dit kent zijn voor- en tegenstanders. Sommigen klikken deze weg zonder ze te lezen en vinden ze storend. Anderen vinden dit een goede reminder. Een goede codering (ICPC) is dan noodzakelijk. Eventueel kan er een pop-up komen aan de zijkant van het scherm, die kan gelezen worden indien men dit wenst. Toetsing aan de hand van casussen in LOK-groepen. Zo bereikt men verschillende huisartsen en kan men heel concreet en praktijkgericht informatie verspreiden. Er wordt aangegeven dat het praktisch zou zijn om een overzichtstabel te hebben met een combinatie van de gastro-intestinale en cardiovasculaire risicofactoren. Ook een duidelijk verschil (eventueel in kleur) tussen de relatieve en absolute contra-indicaties wordt praktisch bevonden. Planning voor een update Bij nieuwe belangrijke evidentie en vijfjaarlijks. Referenties 1. Clinical Knowledge Summaries (CKS). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) - prescribing issues. Update Beschikbaar via: Geraadpleegd op 2014 februari

46 2. Farmaka vzw. Aanpak van artrose Beschikbaar via: Geraadpleegd op 2014 februari Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaard Maagklachten. Beschikbaar via: Geraadpleegd op 2014 februari RIZIV. Protonpompinhibitoren en statines - Gebruik en voorschrijven Beschikbaar via: Geraadpleegd op 2014 februari BCFI Repertorium. Beschikbaar via: 6. NICE (2008). Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults (NICE guideline). Clinical guideline 59. National Institute for Health and Care Excellence. Beschikbaar via: 7. NICE (2009a). Rheumatoid arthritis: the management of rheumatoid arthritis (NICE guideline). Clinical guideline 79. National Institute for Health and Care Excellence. Beschikbaar via: 8. BCFI Folia. NSAID s bij patiënten met risico van gastro-intestinale complicaties. Folia Pharmacotherapeutica 38, Beschikbaar via: Geraadpleegd 2014 februari Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. NSAID-gebruik en preventie van maagschade. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications B.V., Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications. Am J Gastroenterol 2009; 104: Vergara M, Catalan M, Gisbert JP et al. Meta-analysis: role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer in NSAID users. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: Chan FK, Hung LCT, Suen BY et al. Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. New England Journal of Medicine 2002; 347(26), Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ et al. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors. American Journal of Gastroenterology 2006; 101 (4): Chan FK, Wong VW, Suen BY et al. Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a doubleblind randomized trial. Lancet 2007; 369: NICE (2009b). Low back pain: early management of persistent non-specific low back pain (NICE guideline). Clinical guideline 88. National Institute for Health and Care Excellence. Beschikbaar via: Rostom A, Muir K, Dube C et al. Gastrointestinal safety of cyclooxygenase-2 inhibitors: a Cochrane collaboration systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: Chan FK, Hung LCT, Suen BY et al. Celecoxib vs. diclofenac plus omeprazole in high-risk arthritis patients: results of a randomized double-blind trial. Gastroenterology 2004; 127: Rostom A, Dube C, Wells GA et al. Prevention of NSAID-induced gastro-duodenal ulcers. Cochrane Database of systematic reviews 2002, Issue Taha AS, Hudson N, Hawkey CJ, Swannell AJ, Trye PN, Cottrell J, et al. Famotidine for the prevention of gastric and duodenal ulcers caused by nonsteroidal antiinflammatory drugs. New England Journal of Medicine 1996; 334: Hudson N, Taha AS, Russell RI, Trye P, Cottrell J, Mann SG, et al. Famotidine for healing and maintenance in nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastroduodenal ulceration. Gastroenterology 1997; 112:

47 21. Ten Wolde S, Dijkmans BA, Janssen M, Hermans J, Lamers CB. High-dose ranitidine for the prevention of recurrent peptic ulcer disease in rheumatoid arthritis patients taking NSAIDs. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1996; 10: Helin-Salmivaara A. Safe use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Duodecim Medical Publications Ltd Beschikbaar via: BCFI Folia. Niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca bij pijn. Folia Pharmacotherapeutica, september Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; 382: American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc Beschikbaar via: es_recommendations/2012. Geraadpleegd 2014 februari

48 Bijlage E Voorbeeld van opbouw van een richtlijn, CKS-website 48

Bijlage III. Wijzigingen die zijn aangebracht aan relevante delen van de samenvatting van de productkenmerken en de bijsluiter

Bijlage III. Wijzigingen die zijn aangebracht aan relevante delen van de samenvatting van de productkenmerken en de bijsluiter Bijlage III Wijzigingen die zijn aangebracht aan relevante delen van de samenvatting van de productkenmerken en de bijsluiter Opmerking: Deze wijzigingen aan de relevante delen van de Samenvatting van

Nadere informatie

Risico-minimalisatiemateriaal betreffende Tasigna (nilotinib) voor voorschrijvers en apothekers

Risico-minimalisatiemateriaal betreffende Tasigna (nilotinib) voor voorschrijvers en apothekers Risico-minimalisatiemateriaal betreffende Tasigna (nilotinib) voor voorschrijvers en apothekers Introductie De risico-minimalisatiematerialen voor Tasigna (nilotinib) zijn beoordeeld door het College ter

Nadere informatie

Schizofrenie in de huisartsenpraktijk:

Schizofrenie in de huisartsenpraktijk: Schizofrenie in de huisartsenpraktijk: Acute medicamenteuze behandeling en niet-medicamenteuze aanpak. An Van Immerseel, Huisarts-in-opleiding, Universiteit Antwerpen Promotor: Prof. Dr. Bert Aertgeerts,

Nadere informatie

Maagbescherming bij salicylaat-/coxibgebruik 108

Maagbescherming bij salicylaat-/coxibgebruik 108 Maagbescherming bij salicylaat-/coxibgebruik 108 Deze Medisch Farmaceutische Beslisregel (MFB) is ontwikkeld door de KNMP en Health Base, in samenwerking met de Expertgroep MFB. Datum 04-03-2014 Doel Verlagen

Nadere informatie

Definitie Onder polyfarmacie wordt in dit document verstaan: het gelijktijdig gebruik van 5 of meer verschillende geneesmiddelen.

Definitie Onder polyfarmacie wordt in dit document verstaan: het gelijktijdig gebruik van 5 of meer verschillende geneesmiddelen. Toolkit polyfarmacie en medicatieveiligheid Doel 1. De medicamenteuze behandeling van de patiënt optimaliseren 2. Zoveel mogelijk voorkomen van (vermijdbare) bijwerkingen van medicatie 3. De continuïteit

Nadere informatie

EBM. Domein arts. Overwegingen bij domein arts

EBM. Domein arts. Overwegingen bij domein arts EBM Wetenschappelijke uitkomsten uit klinisch relevant prognostisch, diagnostisch en therapeutisch onderzoek. Kennis, ervaring, persoonlijke waarden en verwachtingen van de dokter zelf. De individuele

Nadere informatie

Belangrijke Veiligheidsinformatie over prasugrel

Belangrijke Veiligheidsinformatie over prasugrel Belangrijke Veiligheidsinformatie over prasugrel Prasugrel behoort tot de farmacotherapeutische groep van de bloedplaatjesaggregatieremmers (heparine niet meegerekend), een groep waaronder ook clopidogrel

Nadere informatie

VAN KLINISCHE ONZEKERHEID NAAR EEN ZOEKSTRATEGIE

VAN KLINISCHE ONZEKERHEID NAAR EEN ZOEKSTRATEGIE VAN KLINISCHE ONZEKERHEID NAAR EEN ZOEKSTRATEGIE Drs. Willemke Stilma Docent verpleegkunde HvA Mede met dank aan dr. Anne Eskes 1 INHOUD 5 stappen EBP Formuleren van een klinische vraagstelling PICO Zoekstrategie

Nadere informatie

Evidence zoeken @ WWW

Evidence zoeken @ WWW Evidence zoeken @ WWW Dirk Ubbink Evidence Based Surgery 2011 Informatie Jaarlijks: >20.000 tijdschriften en boeken MEDLINE: >6.700 tijdschriften Jaarlijks 2 miljoen artikelen gepubliceerd 5500 publicaties

Nadere informatie

Adaptatie van Duodecim richtlijn Safe use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID s) op EBMPracticeNet.be

Adaptatie van Duodecim richtlijn Safe use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID s) op EBMPracticeNet.be Adaptatie van Duodecim richtlijn Safe use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID s) op EBMPracticeNet.be Focus op gastro-intestinale ongewenste effecten Bie Pennewaert, Universiteit Gent Promotor:

Nadere informatie

Risico-minimalisatiemateriaal betreffende Tasigna (nilotinib) voor voorschrijvers en apothekers

Risico-minimalisatiemateriaal betreffende Tasigna (nilotinib) voor voorschrijvers en apothekers Risico-minimalisatiemateriaal betreffende Tasigna (nilotinib) voor voorschrijvers en apothekers Introductie De risico-minimalisatiematerialen voor Tasigna (nilotinib) zijn beoordeeld door het College ter

Nadere informatie

Maagbescherming bij NSAID-gebruik 107

Maagbescherming bij NSAID-gebruik 107 Maagbescherming bij NSAID-gebruik 107 Deze Medisch Farmaceutische Beslisregel (MFB) is ontwikkeld door de KNMP en Health Base, in samenwerking met de Expertgroep MFB. Datum 29-05-2013 Doel Verlagen van

Nadere informatie

Opvolgrapport Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering actieve opsporing van chlamydia trachomatis-infecties in de huisartspraktijk

Opvolgrapport Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering actieve opsporing van chlamydia trachomatis-infecties in de huisartspraktijk Opvolgrapport Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering actieve opsporing van chlamydia trachomatis-infecties in de huisartspraktijk Auteur: Veronique Verhoeven Augustus 2009 Conclusie van deze opvolging

Nadere informatie

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Samenvatting Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Hoofdstuk 1 bevat de algemene inleiding van dit proefschrift. Dit hoofdstuk

Nadere informatie

Adaptatie van de Duodecim-richtlijn Behandeling van geheugenziekten Behandeling van gedragssymptomen bij een patiënt met dementie

Adaptatie van de Duodecim-richtlijn Behandeling van geheugenziekten Behandeling van gedragssymptomen bij een patiënt met dementie Adaptatie van de Duodecim-richtlijn Behandeling van geheugenziekten Behandeling van gedragssymptomen bij een patiënt met dementie Marieke Lagrain, KU Leuven Promotor: Prof. Dr. Jan De Lepeleire, KU Leuven

Nadere informatie

Zoeken naar evidence

Zoeken naar evidence Zoeken naar evidence Faridi van Etten-Jamaludin Clinical librarian Medische Bibliotheek AMC 2 december 2008 Evidence Based Practice? Bij EBP worden klinische beslissingen genomen op basis van het best

Nadere informatie

NSAID s. Reumatologie. alle aandacht

NSAID s. Reumatologie. alle aandacht NSAID s Reumatologie alle aandacht NSAID s (Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs) Uw reumatoloog heeft u een NSAID (Non-Steroidal Antiinflammatory Drugs; oftewel een ontstekingsremmende pijnstiller) voorgeschreven

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting De levensverwachting van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) is gemiddeld 13-30 jaar korter dan die van de algemene bevolking. Onnatuurlijke doodsoorzaken zoals

Nadere informatie

Informatie verspreid onder het gezag van het federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten

Informatie verspreid onder het gezag van het federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten Een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) is een schrijven dat naar de gezondheidszorgbeoefenaars wordt gezonden door de farmaceutische firma s, om hen te informeren over mogelijke risico

Nadere informatie

Huisarts en nieren. Dr Stein Bergiers 23 mei 2017

Huisarts en nieren. Dr Stein Bergiers 23 mei 2017 Huisarts en nieren Dr Stein Bergiers 23 mei 2017 Prevalentie Chronisch nierfalen is een frequent probleem egfr < 60ml = 13% 10% bij mannen, 16% bij vrouwen Sterke toename met de leeftijd Terminaal nierfalen

Nadere informatie

Dirk Ubbink. Evidence Based Surgery Workshop 2010

Dirk Ubbink. Evidence Based Surgery Workshop 2010 Dirk Ubbink Evidence Based Surgery Workshop 2010 Jaarlijks: 20.000 tijdschriften 17.000 nieuwe boeken MEDLINE: >6.700 tijdschriften jaarlijks 2 miljoen artikelen gepubliceerd 5500 publicaties per dag!

Nadere informatie

Het elektronisch dossier van de zorgverlener en de patiënt wordt het belangrijkste instrument om nieuwe medische kennis te verwerven

Het elektronisch dossier van de zorgverlener en de patiënt wordt het belangrijkste instrument om nieuwe medische kennis te verwerven Diagnostics Quality of care EMD als registratie- en kennisinstrument Education development Care for the elderly Nicolas Delvaux, 22 oktober 2015 www.achg.be Het elektronisch dossier van de zorgverlener

Nadere informatie

De beantwoordbare vraag (PICO)

De beantwoordbare vraag (PICO) 4. Interpretatie effect (relevantie) 5. Toepassen in de praktijk De beantwoordbare vraag (PICO) Welke patiënten? P Welke interventie? Welk alternatief (comparison)? Welke uitkomst (outcome)? I C O P I

Nadere informatie

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review. Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review. Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2 Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2 Toelichting bij de criteria voor het beoordelen van de kwaliteit van een

Nadere informatie

Critical Appraisal of a Topic De 7 stappen van de CAT Bachelor geneeskunde 3de jaar AWV

Critical Appraisal of a Topic De 7 stappen van de CAT Bachelor geneeskunde 3de jaar AWV Critical Appraisal of a Topic De 7 stappen van de CAT Bachelor geneeskunde 3de jaar AWV Arno Roest en Saskia Le Cessie CAT-project@lumc.nl Evidence based medicine (EBM) (Patho)fysiologie: Klachten, ziekte,

Nadere informatie

Bijlage : relevante rubrieken van de bijsluiter die werden herwerkt (de veranderingen in de tekst zijn onderlijnd)

Bijlage : relevante rubrieken van de bijsluiter die werden herwerkt (de veranderingen in de tekst zijn onderlijnd) Een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) is een schrijven dat naar de gezondheidszorgbeoefenaars wordt gezonden door de farmaceutische firma s, om hen te informeren over mogelijke risico

Nadere informatie

Additions appear in italics and underlined deletions in italics and strikethrough

Additions appear in italics and underlined deletions in italics and strikethrough BIJLAGE III 1 AMENDMENTS TO BE INCLUDED IN THE RELEVANT SECTIONS OF THE SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS OF NIMESULIDE CONTAINING MEDICINAL PRODUCTS (SYSTEMIC FORMULATIONS) Additions appear in italics

Nadere informatie

Workshop voor apothekers en huisartsen. 'Zuinig met maagprotectie bij NSAIDgebruik is zuur voor de maag Voorbeeld

Workshop voor apothekers en huisartsen. 'Zuinig met maagprotectie bij NSAIDgebruik is zuur voor de maag Voorbeeld Workshop voor apothekers en huisartsen 'Zuinig met maagprotectie bij NSAIDgebruik is zuur voor de maag Voorbeeld Programma Maken van de ingangstoets Onderzoeken van PHARMO en Vonkeman Presentatie van regionale

Nadere informatie

Inleiding Wat is Methotrexaat? Voor welke patiënten is Methotrexaat geschikt? Wanneer mag Methotrexaat niet gebruikt worden?

Inleiding Wat is Methotrexaat? Voor welke patiënten is Methotrexaat geschikt? Wanneer mag Methotrexaat niet gebruikt worden? METHOTREXAAT 1173 Inleiding In deze folder vindt u informatie over de werking en bijwerkingen van Methotrexaat. De folder is bedoeld voor psoriasispatiënten die behandeld worden met Methotrexaat. Wat is

Nadere informatie

Bijlage III. Amendementen in relevante rubrieken van de Samenvatting van de Productkenmerken

Bijlage III. Amendementen in relevante rubrieken van de Samenvatting van de Productkenmerken Bijlage III Amendementen in relevante rubrieken van de Samenvatting van de Productkenmerken Opmerking: Deze amendementen in de relevante rubrieken van de Samenvatting van de Productkenmerken zijn het resultaat

Nadere informatie

Peer review EBM. Ontwikkeld door WVVK in opdracht van Pro-Q-Kine

Peer review EBM. Ontwikkeld door WVVK in opdracht van Pro-Q-Kine Peer review EBM Inleiding Doelstellingen? Attitude: bereid zijn om evidence based te handelen, om expertise te delen, om evidentie te bespreken Kennis: wat is EBM, wat is evidentie, wat is een richtlijn,

Nadere informatie

Folia Pharmacotherapeutica

Folia Pharmacotherapeutica Folia Pharmacotherapeutica Onafhankelijke bron voor rationeel geneesmiddelengebruik sinds 1974 Gent, 26 september 2018 Marc Bogaert Thierry Christiaens Geert De Loof DE FOLIA PHARMACOTHERAPEUTICA : DE

Nadere informatie

ANTITROMBOTISCHE BEHANDELING: ENKELE RECENTE PUBLICATIES

ANTITROMBOTISCHE BEHANDELING: ENKELE RECENTE PUBLICATIES ANTITROMBOTISCHE BEHANDELING: ENKELE RECENTE PUBLICATIES De indicaties en praktische problemen van de antitrombotica waren reeds tweemaal het onderwerp van een themanummer van de Folia [Folia februari

Nadere informatie

Wat is een klinische studie?

Wat is een klinische studie? Wat is een klinische studie? Klinische studies Klinische studies Klinische studies worden verricht om de werkzaamheid van geneesmiddelen alsook combinaties van verschillende behandelingen te testen. Klinische

Nadere informatie

- Geplaatst in VISUS EBM IN DE OPTOMETRIE: HOE PAS JE HET TOE?

- Geplaatst in VISUS EBM IN DE OPTOMETRIE: HOE PAS JE HET TOE? - Geplaatst in VISUS 4-2017 - EBM IN DE OPTOMETRIE: HOE PAS JE HET TOE? Om de verschillen tussen de kennis uit het laatste wetenschappelijk bewijs en de klinische praktijk kleiner te maken is de afgelopen

Nadere informatie

Wetenschappelijke vorming in de huisartsopleiding

Wetenschappelijke vorming in de huisartsopleiding Versiedatum: 0-0-06 Pagina van 5 De wetenschappelijke onderbouwing van het huisartsgeneeskundig handelen vormt een belangrijke leidraad voor de huisarts. Deze moet een wetenschappelijke onderbouwing kunnen

Nadere informatie

NSAID s = Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs: Diclofenac Indometacine Meloxicam Piroxicam Ibuprofen Naproxen Fenylbutazon Celecoxib Etoricoxib

NSAID s = Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs: Diclofenac Indometacine Meloxicam Piroxicam Ibuprofen Naproxen Fenylbutazon Celecoxib Etoricoxib Ontstekingsremmende pijnstillers NSAID s = Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs: Diclofenac Indometacine Meloxicam Piroxicam Ibuprofen Naproxen Fenylbutazon Celecoxib Etoricoxib Inhoud Hoe werkt NSAID?

Nadere informatie

Servier Benelux S.A. PROTELOS. (strontiumranelaat) GIDS EN CHECKLIST VOOR DE ARTS

Servier Benelux S.A. PROTELOS. (strontiumranelaat) GIDS EN CHECKLIST VOOR DE ARTS De Europese gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel Protelos 2 g. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan deze

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen

Nadere informatie

Pijnmedicatie bij acute en chronische pijn In mond, hoofd en aangezicht Denise van Diermen, arts

Pijnmedicatie bij acute en chronische pijn In mond, hoofd en aangezicht Denise van Diermen, arts Pijnmedicatie bij acute en chronische pijn In mond, hoofd en aangezicht Denise van Diermen, arts 1 Pijn.. Wat doet U als U pijn heeft? 2 3 Wat doet u als uw patiënt pijn heeft? 4 Antibiotica ongeschikt

Nadere informatie

Vermoeidheid in de huisartspraktijk: hoe pak ik dit aan?

Vermoeidheid in de huisartspraktijk: hoe pak ik dit aan? Vermoeidheid in de huisartspraktijk: hoe pak ik dit aan? Adaptatie van een richtlijn Dr. Nele Hertegonne, Universiteit Gent Promotor: Prof. Dr. Thierry Christiaens, Universiteit Gent Co-promotor: Dr. Tom

Nadere informatie

NAPROXEN 500 MG TEVA zetpillen. MODULE I : ALGEMENE GEGEVENS Datum : 28 november : Bijsluiter Bladzijde : 1

NAPROXEN 500 MG TEVA zetpillen. MODULE I : ALGEMENE GEGEVENS Datum : 28 november : Bijsluiter Bladzijde : 1 1.3.1 : Bijsluiter Bladzijde : 1 Samenstelling BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS Naproxen 500 mg Teva, à 500 mg naproxen. Werking Naproxen heeft een ontstekingsremmende, pijnstillende en koortsverlagende

Nadere informatie

Checklist 1 e aflevering Pradaxa

Checklist 1 e aflevering Pradaxa Checklist 1 e aflevering Pradaxa 1. Juiste product 5. Bevorderen therapietrouw 2. Indicaties en dosering 6. Controleer interacties 3. Werkingsmechanisme 4. Leg belang therapietrouw uit 7. Geef patiëntenmateriaal

Nadere informatie

Zorgeenheid Reumatologie en Klinische Immunologie, locatie AZU. Kortwerkende antireumatische middelen: NSAID s

Zorgeenheid Reumatologie en Klinische Immunologie, locatie AZU. Kortwerkende antireumatische middelen: NSAID s Zorgeenheid Reumatologie en Klinische Immunologie, locatie AZU Kortwerkende antireumatische middelen: NSAID s Aan u is een ontstekingsremmende pijnstiller, non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID),

Nadere informatie

Leidraad voor artsen voor het beoordelen en monitoren van cardiovasculaire risico bij het voorschrijven van atomoxetine

Leidraad voor artsen voor het beoordelen en monitoren van cardiovasculaire risico bij het voorschrijven van atomoxetine Leidraad voor artsen voor het beoordelen en monitoren van cardiovasculaire risico bij het voorschrijven van atomoxetine Dit materiaal beschrijft aanbevelingen om belangrijke risico s van atomoxetine te

Nadere informatie

Belangrijke Veiligheidsinformatie over EFIENT (prasugrel)

Belangrijke Veiligheidsinformatie over EFIENT (prasugrel) Belangrijke Veiligheidsinformatie over EFIENT (prasugrel) EFIENT (prasugrel) behoort tot de farmacotherapeutische groep van de bloedplaatjesaggregatieremmers (heparine niet meegerekend), een groep waaronder

Nadere informatie

VALDOXAN. (agomelatine) Informatie voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg: Aanbevelingen met betrekking tot:

VALDOXAN. (agomelatine) Informatie voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg: Aanbevelingen met betrekking tot: De Europese gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel Valdoxan 25 mg. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan deze

Nadere informatie

Comorbiditeit & richtlijnen: gaat dat samen?

Comorbiditeit & richtlijnen: gaat dat samen? Comorbiditeit & richtlijnen: gaat dat samen? TRANZO ZORGSALON 14 oktober 2010 Marjolein Lugtenberg TRANZO, UvT/ PZO, RIVM Richtlijnen o Ter verbetering van kwaliteit van zorg o Bron van evidence-based

Nadere informatie

Medicatiebewaking 2.0

Medicatiebewaking 2.0 Medicatiebewaking 2.0 Personalized medicine op basis van individuele nierfunctiewaarden Frans van de Vaart Marianne van de Berg Brigit van Soest Leonora Grandia Ka-Chun Cheung Programma 13.45 uur Inleiding

Nadere informatie

Haaruitval. Adaptatie van de Duodecimrichtlijn naar de Belgische context. Katrien Braekers, Universiteit Gent

Haaruitval. Adaptatie van de Duodecimrichtlijn naar de Belgische context. Katrien Braekers, Universiteit Gent Haaruitval Adaptatie van de Duodecimrichtlijn naar de Belgische context Katrien Braekers, Universiteit Gent Promotoren: prof. dr. Bert Aertgeerts, KULeuven prof. Dr. Jan De Lepeleire, KULeuven Co-promotor:

Nadere informatie

De werkzame stoffen zijn acetylsalicylzuur, paracetamol en codeïnefosfaat.

De werkzame stoffen zijn acetylsalicylzuur, paracetamol en codeïnefosfaat. Publieksbijsluiter PERDOLAN COMPOSITUM - PEDIATRIE Lees de hele bijsluiter aandachtig door, omdat er voor u belangrijke informatie in staat. Dit geneesmiddel is vrij verkrijgbaar. Desalniettemin dient

Nadere informatie

Inhoud. Voorwoord 13 ALGEMENE ASPECTEN DEEL II SECUNDAIRE HYPERTENSIE

Inhoud. Voorwoord 13 ALGEMENE ASPECTEN DEEL II SECUNDAIRE HYPERTENSIE Inhoud Voorwoord 13 DEEL I ALGEMENE ASPECTEN Hoofdstuk 1 Ambachtelijke en geautomatiseerde methoden van bloeddrukmeting 17 Inleiding 17 1 Conventionele sfygmomanometrie 18 2 Ambulante niet-invasieve automatische

Nadere informatie

161 Samenvatting L L sub01-bw-spaetgens - Processed on: Processed on:

161 Samenvatting L L sub01-bw-spaetgens - Processed on: Processed on: Samenvatting 161 162 Samenvatting 163 Samenvatting Jicht is een gewrichtsontsteking, ook wel artritis genoemd, en is wereldwijd de meest voorkomende reumatische aandoening. Jicht komt vaker voor bij mannen

Nadere informatie

Rapport. Cardiovasculair risicomanagement. Simvastatine: keuze en dosering 2009-2010

Rapport. Cardiovasculair risicomanagement. Simvastatine: keuze en dosering 2009-2010 Rapport Cardiovasculair risicomanagement Simvastatine: keuze en dosering 2009-2010 Colofon Auteur Daniëlla Theunissen, apotheker Met medewerking van Marianne Nijpels, apotheker Illustratie Len Munnik september

Nadere informatie

Bijgewerkt advies voor het gebruik van hooggedoseerde ibuprofen

Bijgewerkt advies voor het gebruik van hooggedoseerde ibuprofen 22 mei 2015 EMA/325007/2015 Bijgewerkt advies voor het gebruik van hooggedoseerde ibuprofen Beoordeling bevestigt klein cardiovasculair risico bij dagelijkse doses van 2 400 mg of meer De CMDh 1 heeft

Nadere informatie

Staken antihypertensiva bij ouderen. Groot Haags Geriatrie Referaat oktober 2016 Marielle Hofman, aios geriatrie

Staken antihypertensiva bij ouderen. Groot Haags Geriatrie Referaat oktober 2016 Marielle Hofman, aios geriatrie Staken antihypertensiva bij ouderen Groot Haags Geriatrie Referaat oktober 2016 Marielle Hofman, aios geriatrie 2 Vragen Zou u antihypertensiva staken bij een geriatrische patiënt met hypertensie en een

Nadere informatie

PROGRAMMA OVERZICHT Evidence Based Midwifery (EBM) Oktober December 2015, i.s.m. VLOV, CEBAM, KCE en. expertisecel Moeder & Kind

PROGRAMMA OVERZICHT Evidence Based Midwifery (EBM) Oktober December 2015, i.s.m. VLOV, CEBAM, KCE en. expertisecel Moeder & Kind PROGRAMMA OVERZICHT Evidence Based Midwifery (EBM) Oktober December 2015, i.s.m. VLOV, CEBAM, KCE en expertisecel Moeder & Kind DAG 1: Vrijdag 23 oktober 2015 LOCATIE : Begeleiding: Afvaardiging VLOV,

Nadere informatie

Behandeling van psoriasis met methotrexaat

Behandeling van psoriasis met methotrexaat Behandeling van psoriasis met methotrexaat In overleg met uw dermatoloog heeft u besloten om voor de behandeling van uw psoriasis methotrexaat te gaan gebruiken. In deze folder leest u hoe dit middel werkt

Nadere informatie

Dialyse peritoneaaldialyse: aceclofenac

Dialyse peritoneaaldialyse: aceclofenac Dialyse peritoneaaldialyse: aceclofenac 6202a Onderbouwend Bewijs Effect SPC Biofenac 11 juli 2016 Gecontraïndiceerd bij ernstige nierfunctiestoornissen. Dialyse heeft vermoedelijk geen nut vanwege hoge

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Dit proefschrift richt zich op statinetherapie in type 2 diabetespatiënten; hiervan zijn verschillende aspecten onderzocht. In Deel I worden de effecten van statines op LDLcholesterol en cardiovasculaire

Nadere informatie

Samenvatting. Belangrijkste bevindingen

Samenvatting. Belangrijkste bevindingen Samenvatting Chronische nierschade (CNS) en de complicaties daarvan, veroorzaken, naast de grote persoonlijke impact, veel druk op gezondheidszorg voorzieningen. Door de vergrijzing en de toename van suikerziekte

Nadere informatie

1.3.1.3 Package leaflet 1.3.1.3-1

1.3.1.3 Package leaflet 1.3.1.3-1 1.3.1.3 Package leaflet 1.3.1.3-1 Patiëntenbijsluiter PARACETAMOL/VITAMINE C 500/50 MG DRANK BIJ VERKOUDHEID, poeder voor drank Lees deze bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie

Nadere informatie

Chronische nierinsufficiëntie en geneesmiddelen. Apr. Anneleen Robberechts 29 september 2016

Chronische nierinsufficiëntie en geneesmiddelen. Apr. Anneleen Robberechts 29 september 2016 Chronische nierinsufficiëntie en geneesmiddelen Apr. Anneleen Robberechts 29 september 2016 Inhoud Algemene richtlijnen Project KAVA Casussen Algemeen Bij CNI: opletten op GM die renaal geklaard worden

Nadere informatie

www.gezondheidenwetenschap.be

www.gezondheidenwetenschap.be www.gezondheidenwetenschap.be Initiatieven in Vlaanderen om gezondheidsvaardigheden te verhogen: CEBAM-Publiekscommunicatie www.gezondheidenwetenschap.be Patrik Vankrunkelsven, directeur Cebam 17 september

Nadere informatie

Literatuuronderzoek. Systematische Review Meta-Analyse. KEMTA Andrea Peeters

Literatuuronderzoek. Systematische Review Meta-Analyse. KEMTA Andrea Peeters Literatuuronderzoek Systematische Review Meta-Analyse KEMTA Andrea Peeters Waarom doen? Presentatie 1. Begrippen systematische review en meta-analyse 2. Hoe te werk gaan bij het opzetten van een review

Nadere informatie

Bespreking enquête 2013

Bespreking enquête 2013 Bespreking enquête 2013 - Gestart begin oktober 2013 - Bekendmaking en uitnodiging deelname: o Deels via website www.bcfi.be en www.cbip.be met pop-up o Deels via inlegblaadje Folia van oktober - Enquête

Nadere informatie

1.3.1.3 Package Leaflet 1.3.1.3-1

1.3.1.3 Package Leaflet 1.3.1.3-1 1.3.1.3 Package Leaflet 1.3.1.3-1 Patiëntenbijsluiter ETOS PARACETAMOL/VITAMINE C 500/50 MG DRANK, poeder voor drank Lees deze bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u.

Nadere informatie

Samenvatting (Summary in Dutch)

Samenvatting (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) Zowel beleidsmakers en zorgverleners als het algemene publiek zijn zich meer en meer bewust van de essentiële rol van kwaliteitsmeting en - verbetering in het verlenen van

Nadere informatie

Ontologie, classificatie, terminologie en codificatie in de Authentieke Bron Geneesmiddelen voor het e-health Platform in België

Ontologie, classificatie, terminologie en codificatie in de Authentieke Bron Geneesmiddelen voor het e-health Platform in België Ontologie, classificatie, terminologie en codificatie in de Authentieke Bron Geneesmiddelen voor het e-health Platform in België Prof. Dr. R. Vander Stichele, IT-Coordinator Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische

Nadere informatie

Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk. Definitie EBP 16-4-2015

Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk. Definitie EBP 16-4-2015 Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk Lies Braam, verpleegkundig specialist neurologie 26 maart 2015 V &VN neurocongres Definitie EBP Bij EBP gaat het om klinische beslissingen op basis van

Nadere informatie

BROKIS Zorgcoach BENU Check

BROKIS Zorgcoach BENU Check BROKIS Zorgcoach BENU Check De online tool ter ondersteuning van de farmaceutische zorg in de BENU apotheek Versie 31 maart 2015 1 Inleiding BENU Check De BENU Check is een online tool die gebruikt kan

Nadere informatie

Jodiumhoudende contrastmiddelen in bloedvat

Jodiumhoudende contrastmiddelen in bloedvat RADIOLOGIE Jodiumhoudende contrastmiddelen in bloedvat U krijgt binnenkort een onderzoek bij de afdeling radiologie waar een jodiumhoudende contrastmiddel wordt gebruikt. Dit contrastmiddel wordt in een

Nadere informatie

Nierfunctie: perindopril 174

Nierfunctie: perindopril 174 Nierfunctie: perindopril 174 Deze Medisch Farmaceutische Beslisregel (MFB) is ontwikkeld door de KNMP en Health Base, in samenwerking met de Expertgroep MFB. Datum December 2013 Doel Het voorkomen van

Nadere informatie

DE IMPLEMENTATIE VAN EEN MEDICATIE INFORMATIE SERVICE IN HET UZ BRUSSEL: INFORMATIEBEHOEFTEN EN PILOOTSTUDIE

DE IMPLEMENTATIE VAN EEN MEDICATIE INFORMATIE SERVICE IN HET UZ BRUSSEL: INFORMATIEBEHOEFTEN EN PILOOTSTUDIE DE IMPLEMENTATIE VAN EEN MEDICATIE INFORMATIE SERVICE IN HET UZ BRUSSEL: INFORMATIEBEHOEFTEN EN PILOOTSTUDIE Masterproef tot het verkrijgen van de graad van ziekenhuisapotheker Apr. Deyaert Elise Promotor:

Nadere informatie

Voorwoord 1 0. Inleiding 1 1

Voorwoord 1 0. Inleiding 1 1 Inhoud Voorwoord 1 0 Inleiding 1 1 1 Evidence-based diëtetiek: principes en werkwijze 1 3 Inleiding 1 3 1.1 Evidence-based diëtetiek 1 3 1.2 Het ontstaan van evidence-based handelen 1 5 1.3 Evidence-based

Nadere informatie

Summery. Effectiviteit van een interventieprogramma op arm-, schouder- en nekklachten bij beeldschermwerkers

Summery. Effectiviteit van een interventieprogramma op arm-, schouder- en nekklachten bij beeldschermwerkers ummery amenvatting Effectiviteit van een interventieprogramma op arm-, schouder- en nekklachten bij beeldschermwerkers 207 Algemene introductie Werkgerelateerde arm-, schouder- en nekklachten zijn al eeuwen

Nadere informatie

Boekje over de nieuwe orale anticoagulantia. Wat u moet weten voor het veilig gebruik ervan

Boekje over de nieuwe orale anticoagulantia. Wat u moet weten voor het veilig gebruik ervan Boekje over de nieuwe orale anticoagulantia Wat u moet weten voor het veilig gebruik ervan GEGEVENS PATIËNT Naam Adres Tel HUISARTS Naam Adres Tel SPECIALIST Naam Ziekenhuis Tel ANTISTOLLINGSMEDICATIE

Nadere informatie

Samenvatting en Discussie

Samenvatting en Discussie 101 102 Pregnancy-related thrombosis and fetal loss in women with thrombophilia Samenvatting Zwangerschap en puerperium zijn onafhankelijke risicofactoren voor veneuze trombose. Veneuze trombose is een

Nadere informatie

Wetenschappelijk Onderzoek Is Evidence Based Practice informatie beschikbaar voor iedereen? Jef Adriaenssens RN, MsN, PhD

Wetenschappelijk Onderzoek Is Evidence Based Practice informatie beschikbaar voor iedereen? Jef Adriaenssens RN, MsN, PhD Wetenschappelijk Onderzoek Is Evidence Based Practice informatie beschikbaar voor iedereen? Jef Adriaenssens RN, MsN, PhD Evidence Based Practice 2 "the integration of the best research evidence with clinical

Nadere informatie

Risicominimalisatie-materiaal over de risico s van atomoxetine voor zorgverleners

Risicominimalisatie-materiaal over de risico s van atomoxetine voor zorgverleners Risicominimalisatie-materiaal over de risico s van atomoxetine voor zorgverleners Atomoxetine 2/6 RISICOMINIMALISATIE-MATERIAAL OVER DE RISICO S VAN ATOMOXETINE VOOR ZORGVERLENERS Dit materiaal beschrijft

Nadere informatie

Rechtstreekse melding aan de gezondheidszorgbeoefenaars

Rechtstreekse melding aan de gezondheidszorgbeoefenaars Een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) is een schrijven dat naar de gezondheidszorgbeoefenaars wordt gezonden door de farmaceutische firma s, om hen te informeren over mogelijke risico

Nadere informatie

Nierfunctie: benazepril 186

Nierfunctie: benazepril 186 Nierfunctie: benazepril 186 Deze Medisch Farmaceutische Beslisregel (MFB) is ontwikkeld door de KNMP en Health Base, in samenwerking met de Expertgroep MFB. Datum December 2013 Doel Het voorkomen van bijwerkingen

Nadere informatie

Toelichting Resultaatbeloning doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen 2015

Toelichting Resultaatbeloning doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen 2015 Toelichting Resultaatbeloning doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen 2015 De toelichting Resultaatbeloning doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen 2015 is een aanvulling op bijlage 6 Resultaatbeloning

Nadere informatie

Hoofdstuk 2: Kritisch reflecteren 2.1. Kritisch reflecteren: definitie Definitie: Kritisch reflecteren verwijst naar een geheel van activiteiten die

Hoofdstuk 2: Kritisch reflecteren 2.1. Kritisch reflecteren: definitie Definitie: Kritisch reflecteren verwijst naar een geheel van activiteiten die Hoofdstuk 2: Kritisch reflecteren 2.1. Kritisch reflecteren: definitie Definitie: Kritisch reflecteren verwijst naar een geheel van activiteiten die worden uitgevoerd om uit het gevonden bronnenmateriaal

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/35287 holds various files of this Leiden University dissertation

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/35287 holds various files of this Leiden University dissertation Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/35287 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Poortvliet, Rosalinde Title: New perspectives on cardiovascular risk prediction

Nadere informatie

Opleiding Verpleegkunde Stage-opdrachten jaar 3

Opleiding Verpleegkunde Stage-opdrachten jaar 3 Opleiding Verpleegkunde Stage-opdrachten jaar 3 Handleiding Voltijd Jaar 3 Studiejaar 2015-2016 Stage-opdrachten Tijdens stage 3 worden 4 stage-opdrachten gemaakt (waarvan opdracht 1 als toets voor de

Nadere informatie

Adaptatie van een Duodecimrichtlijn De Ziekte van Ménière

Adaptatie van een Duodecimrichtlijn De Ziekte van Ménière Adaptatie van een Duodecimrichtlijn De Ziekte van Ménière Medicamenteuze behandeling, adviezen, verwijzing en beleid Evelien Herrebosch, Universiteit Antwerpen In samenwerking met Inne Donné, Universiteit

Nadere informatie

PIJNMEDICATIE THUIS NA EEN ORTHOPEDISCHE OPERATIE

PIJNMEDICATIE THUIS NA EEN ORTHOPEDISCHE OPERATIE PIJNMEDICATIE THUIS NA EEN ORTHOPEDISCHE OPERATIE 557 Inleiding In deze folder informeren wij u over het gebruik van pijnmedicatie thuis. U vindt informatie over: de pijnscore pijnmedicatie die u heeft

Nadere informatie

Zorgtraject voor chronische nierinsufficiëntie. Kom jij in aanmerking?

Zorgtraject voor chronische nierinsufficiëntie. Kom jij in aanmerking? Zorgtraject voor chronische nierinsufficiëntie Kom jij in aanmerking? ZORGTRAJECT VOOR CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE Heb je chronische nierinsufficiëntie? Dan kom je misschien in aanmerking voor een zorgtraject.

Nadere informatie

Nierfunctie bij oudere patiënten

Nierfunctie bij oudere patiënten Nierfunctie bij oudere patiënten Aris Prins, apotheker Apotheek Poeldijk Wie ben ik? Apotheker sinds april 2004 Na studie gewerkt als ziekenhuis apotheker in Ninewells Hospital Dundee, Schotland Sinds

Nadere informatie

CVS en totale parenterale nutritie. EBM-werkgroep Els De Baerdemaeker

CVS en totale parenterale nutritie. EBM-werkgroep Els De Baerdemaeker CVS en totale parenterale nutritie EBM-werkgroep Els De Baerdemaeker Klinische vraag AG krijgt aanvraag voor TPN met als indicatie CVS AG wenst te weten of er wetenschappelijke evidentie is voor het gebruik

Nadere informatie

1. Soorten wetenschappelijke informatiebronnen

1. Soorten wetenschappelijke informatiebronnen 1. Soorten wetenschappelijke informatiebronnen Wanneer je als student in het hoger onderwijs de opdracht krijgt om te zoeken naar wetenschappelijke informatie heb je de keuze uit verschillende informatiebronnen.

Nadere informatie

RISICO MINIMALISATIE MATERIAAL BETREFFENDE FLIXABI (INFLIXIMAB) VOOR VOORSCHRIJVERS

RISICO MINIMALISATIE MATERIAAL BETREFFENDE FLIXABI (INFLIXIMAB) VOOR VOORSCHRIJVERS Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke

Nadere informatie

Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen

Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Congres Focus op Onderzoek, 22 juni 2015 Gerda de Kuijper, AVG/senior senior onderzoeker CVBP/UMCG Dederieke Festen AVG/senior onderzoeker

Nadere informatie

Geautomatiseerde medicatiereviews bij polyfarmacie patiënten in de eerstelijn: een retrospectieve studie Eerstelijnsgeneeskunde (ELG) Radboudumc

Geautomatiseerde medicatiereviews bij polyfarmacie patiënten in de eerstelijn: een retrospectieve studie Eerstelijnsgeneeskunde (ELG) Radboudumc Geautomatiseerde medicatiereviews bij polyfarmacie patiënten in de eerstelijn: een retrospectieve studie Eerstelijnsgeneeskunde (ELG) Radboudumc Jorrit Harms OSV: Dr. Kees van Boven Inhoud Achtergrond

Nadere informatie

Doel. Praktijkgerichte websites. Niveaus van evidentie

Doel. Praktijkgerichte websites.  Niveaus van evidentie Praktijkgerichte websites Apr. Valérie De Vriese Onderzoekscentrum Farmaceutische Zorg en Farmaco-economie 12 september 2009 Doel Een aantal websites leren kennen die kunnen gebruikt worden bij het opzoeken

Nadere informatie

Stadia chronische nierschade

Stadia chronische nierschade Factsheet Nieren en nierschade deel 3 Nierschade vraagt om continue alertheid en aandacht van de behandelaar Nierfunctie en eiwitverlies: voorspellers van complicaties Stadia chronische nierschade Nierschade

Nadere informatie

NIEUWSTE TOOLS IN DE THUISVERPLEGING: E-LEARNING. Wit-Gele Kruis van Vlaanderen. Kristel De Vliegher. Oostende, 24 maart 2015

NIEUWSTE TOOLS IN DE THUISVERPLEGING: E-LEARNING. Wit-Gele Kruis van Vlaanderen. Kristel De Vliegher. Oostende, 24 maart 2015 NIEUWSTE TOOLS IN DE THUISVERPLEGING: E-LEARNING Oostende, 24 maart 2015 Wit-Gele Kruis van Vlaanderen Kristel De Vliegher OVERZICHT 1. Inleiding 2. Literatuurstudie 3. Onderzoek in de thuisverpleging

Nadere informatie

Verpleegkundige dossierbesprekingen. Evidence-based practice voor de dagelijkse praktijk

Verpleegkundige dossierbesprekingen. Evidence-based practice voor de dagelijkse praktijk Verpleegkundige dossierbesprekingen Evidence-based practice voor de dagelijkse praktijk Agenda EBP in het AMC Verpleegkundige dossierbesprekingen Praktijkvoorbeeld EBP in de psychiatrie EBP is ook belangrijk

Nadere informatie

Wetenschappelijke conclusies en redenen voor de conclusies

Wetenschappelijke conclusies en redenen voor de conclusies Bijlage IV Wetenschappelijke conclusies en redenen voor de wijziging van de voorwaarden van de vergunningen voor het in de handel brengen, en nadere uitleg over het onderscheid in de aanbeveling van het

Nadere informatie