Geriatrische Revalidatie Jaarverslag Proeftuinen

Transcriptie

1 Geriatrische Revalidatie Jaarverslag 2011 Proeftuinen

2 JAARVERSLAG PROEFTUINEN 2011 Inleiding In 2010 werd door VWS besloten dat de geriatrische revalidatiezorg overgeheveld zou worden van de AWBZ naar de zorgverzekeringswet. Om een impuls te geven aan de geriatrische revalidatie heeft VWS het fenomeen proeftuinen geriatrische revalidatie in het leven geroepen. Deze proeftuinen hadden de volgende doelstelling: Het doel van de proeftuinen is het organiseren van een innovatief, meer flexibel aanbod van geriatrische revalidatiezorg dat op maat is gesneden voor de cliënt, in samenwerking met diverse aanbieders in de keten en de zorgverzekeraars Om de overheveling van AWBZ naar ZvW soepel te laten verlopen zijn daarnaast speerpunten benoemd voor de proeftuinen; DBC ontwikkeling Opschonen AWBZ Doelmatigheidswinst door ketenregie verzekeraars en concentratie aanbod Kwaliteitsverbetering door ketenaanpak en zorg op maat Financiële ontschotting In de zomer van 2010 heeft Naarderheem zich opgegeven als mogelijke proeftuin en voor 15 oktober 2010 moesten de ketenplannen bij het zorgkantoor binnen zijn. Op 25 oktober 2010 kregen wij te horen dat we waren geselecteerd als één van de 17 proeftuinen in Nederland. We zijn hard aan de slag gegaan en op 3 januari 2011 hebben we de eerste cliënt in onze proeftuin opgenomen. Daarbij hebben we gebruik gemaakt van onze jarenlange expertise in geriatrische revalidatiezorg, onze goede samenwerking met het ziekenhuis en ons verlangen om de revalidatie inhoudelijk te verbeteren. Het is een intensief ontwikkeltraject geweest. Typerend voor Naarderheem is dat we zijn gestart terwijl nog lang niet alles op orde was. We hebben continu bijgestuurd, ontwikkeld en keuzes gemaakt. We hebben het afgelopen jaar met veel plezier de kwaliteit van zorg & behandeling verhoogd, de samenwerking met het ziekenhuis geïntensiveerd en verbeterd, de ligduur in het ziekenhuis en de duur van de revalidatie in Naarderheem verkort. De mooie resultaten van de proeftuinen zijn mogelijk gemaakt door de onvermoeibare en professionele inzet van ons multidisciplinaire team en de plezierige en voortvarende samenwerking met onze ketenpartners. Onze ambities tot het verder verbeteren van de geriatrische revalidatie zijn nog lang niet verwezenlijkt. In 2012 willen we dan ook graag samen met het zorgkantoor en de zorgverzekeraar ons huidige aanbod verbeteren, nieuwe ketens ontwikkelen en onderzoeken wat de mogelijkheden zijn voor een multidisciplinaire polikliniek. drs. Saskia Prins zorgmanager & projectleider proeftuinen Marco Wisse MBA directeur 2

3 Vivium Zorggroep Naarderheem Inhoudsopgave 1 Kenmerken proeftuinen geriatrische revalidatie in Naarderheem 5 2 De innovaties, een korte indruk 7 3 Effect van de proeftuinen op de ligduur Tergooiziekenhuizen 8 4 Intensiever gebruik van revalidatiecapaciteit Naarderheem 10 5 Proeftuin- en reguliere revalidanten 11 6 Uitval uit de proeftuinen 12 7 Transitorium: Aantallen, ontslagbestemming & revalidatieduur 14 8 CVA revalidatie: Aantallen, ontslagbestemming & revalidatieduur 15 9 Revalidatie: Aantallen, ontslagbestemming & revalidatieduur Klinimetrie Het Proces DBC registratie, zorgwekkend?! De mening van de professional Monitor SINGER & VWS Het kost wat extra Conclusie en plannen 27 3

4 JAARVERSLAG PROEFTUINEN 2011 Hoezo proeftuin, proeftuin is een vaste plant! Cliënten coachen elkaar De verpleging, dat zijn kanjers maar ik doe het werk! Kans om zo snel mogelijk naar huis te gaan Vaak therapie op één dag, dat is goed! 4

5 Vivium Zorggroep Naarderheem 1 Kenmerken proeftuinen geriatrische revalidatie in Naarderheem Geriatrische revalidatie wordt gekenmerkt door veel facetten. Dat maakt de geriatrische revalidatie heel interessant en tevens wordt duidelijk dat de samenhang van alle onderdelen het effect bepaalt. De juiste cliënt (triage) zo vroeg als verantwoord is in een gestroomlijnde keten met zorgvuldige overdracht goed geïnformeerd (thuis, ambulant of klinisch) revali datie bieden, volgens professionele richtlijnen, op basis van een individueel revalidatieplan, in een actief revalidatieklimaat, door een geïntegreerd werkend multidisciplinair team, waarin kennis gedeeld wordt, en goed voorbereid ontslag zo snel mogelijk wordt gepland in combinatie met nabehandeling en waarbij de gehele behandeling afgestemd wordt met de revalidant en diens naasten en self efficacy wordt gestimuleerd. Geriatrische revalidatiezorg is meer, veel meer Kenmerken proeftuinen Naarderheem In Naarderheem hebben we 3 proeftuinen voor intensieve revalidatie en daarnaast is er de mogelijkheid om het reguliere revalidatieprogramma te volgen. Proeftuin electieve heupen en knieën, (P3) Kenmerkend voor deze proeftuin is dat revalidanten een intensief revalidatieprogramma volgen, 6 dagen per week met minimaal 10 oefenmomenten. De revalidanten gaan binnen 3 weken weer naar huis, waar nodig met thuiszorg en eerstelijns fysiotherapie. Het bijzondere aan deze proeftuin is een halvering van de revalidatieduur. Daar waar het in onze regio de norm is dat dit revalidatieprogramma 6 weken duurt, heeft Naarderheem aangetoond dat een groot deel van deze cliëntengroep na 3 weken intensief revalideren met ontslag naar huis kan. 5

6 JAARVERSLAG PROEFTUINEN 2011 In het oorspronkelijke plan stond ook een traject van prerevalidatie genoemd Aangezien Tergooiziekenhuizen hier zelf al mee bezig was hebben wij dit verder niet opgepakt Gedurende het jaar blijkt dat er waarschijnlijk nog veel winst is te behalen in betere assesment en triage voor de operatie, en zullen we voor 2012 dit wederom met de afdeling orthopedie gaan bespreken Proeftuinen post acute revalidatie(p7) Kenmerkend voor deze proeftuin is dat er in het ziekenhuis door de specialist ouderengeneeskunde triage plaatsvindt Wij zijn begonnen op de afdeling chirurgie in Blaricum, later zijn we meeverhuisd naar de locatie Hilversum Door 2 keer per week in het ziekenhuis dicht bij de patiënt te overleggen of patiënten in aanmerking komen voor revalidatie is er een versnelling opgetreden in de besluitvorming en doorplaatsen Alle niet revalidanten van de afdeling chirurgie profiteren mee van deze methode van werken omdat transferverpleging en arts direct betrokken zijn bij het uitplaatsingproces in het ziekenhuis en hierdoor de logistiek aanmerkelijk is verbeterd ( korte lijnen ) Het revalidatieprogramma wordt gekenmerkt door een intensief traject met meer fysiotherapie en ergotherapie Ook is er meer aandacht voor het betrekken van de mantel zorg in een vroeg stadium van de revalidatie, het samen vaststellen van de doelen die nodig zijn voor het ontslag, wordt in een vroeg stadium gedaan Bijzonder aan deze proeftuin is dat hiervoor nog geen ketenzorg bestond en nieuwe ketenafspraken zijn ontwikkeld en worden ontwikkeld Proeftuin CVA revalidatie(p8) Kenmerkend voor deze proeftuin is dat de triage is geïntensiveerd om CVA patiënten op dag 5 door te plaatsen naar de revalidatie Hiervoor zijn naast het bestaande wekelijkse MDO op woensdag 2 triage momenten bijgekomen op maandag en vrijdag Samen met de revalidatie arts en de transferverpleging wordt ook hier met de verpleging van de afdeling neurologie en de neuroloog besproken welke patiënten in aanmerking komen voor revalidatie en in welk traject (revalidatiecentrum of verpleeghuisrevalidatie met intensief of regulier traject) zij dan het beste passen Het revalidatieprogramma wordt gekenmerkt door een intensivering van therapieën, 6 dagen per week Dit is bewerkstelligd door meer individuele therapie maar ook door het ontwikkelen van groepsbehandelingen en zelfoefen programma s (bijvoorbeeld het Snel In Beweging programma) Hierdoor proberen wij zo goed mogelijk aan te sluiten bij de adviezen van de CBO richtlijn beroerte Revalidant en familie worden van begin af aan betrokken bij het vaststellen van de revalidatie doelen die nodig zijn voor ontslag naar huis Ook worden eventuele belemmeringen hiervoor snel besproken en zo mogelijk weggenomen, denk aan aanpassingen thuis, thuiszorg aanvragen en alarmering Revalidant en familie worden van begin af aan betrokken bij het vaststellen van de revalidatie doelen die nodig zijn voor ontslag naar huis Bijzonder aan deze proeftuin is dat zij mag leunen op hele lange ervaring, in 1987 is Naarderheem al gestart met CVA revalidatiezorg, waarbij voortdurend aandacht voor vernieuwing Verrassend zijn dan ook de grote effecten van de proeftuin waardoor een extra impuls is gegeven aan het verder optimaliseren en vooral intensiveren van het revalidatieprogramma door de extra financiële ruimte van de transitiegelden Reguliere revalidatie Deze groep bestaat uit diverse revalidanten waar op grond van conditie, comorbiditeit, thuissituatie of ernst van de aandoening is besloten dat een intensief oefenprogramma niet haalbaar is Door de actieve sturing op verbetering van samenwerking met het ziekenhuis en bijvoorbeeld de verbetering van het therapeutisch klimaat is er ook bij deze groep sprake van sneller ontslag naar huis dan voorheen 6

7 Vivium Zorggroep Naarderheem 2 De innovaties, een korte indruk Eind 2010 is nagedacht over mogelijke innovaties die daadwerkelijk invloed zouden kunnen hebben op de kwaliteit van de revalidatie, revalidatieduur van cliënten, etc. Er is nagedacht over mogelijkheden binnen Naarderheem. In januari zijn we aan de slag gaan met allerlei innovaties tegelijkertijd. De innovaties tezamen laten mooie resultaten zien. Helaas weten we niet altijd precies welke innovatie welk effect had. Er zijn 3 soorten innovaties doorgevoerd: - samenwerking in de keten - bedrijfsproces Naarderheem - inhoudelijke kwaliteit Samenwerking in de keten Hierbij kunt u denken aan: - triage door specialist ouderengeneeskunde meerdere malen per week op verschillende afdelingen in het ziekenhuis - regelmatig overleg tussen managers ziekenhuis en verpleeghuis - mandaat bestuur - professionele lijnen versterkt door consulentschap specialisten ouderen geneeskunde & paramedici - opnames van en naar revalidatiecentrum Bedrijfsprocessen in Naarderheem Hierbij kunt u denken aan: - communicatie verbeteren rondom opname 1 mailadres 1 aanspreekpunt - inzicht in opnameplanning, real time voor alle medewerkers document op Q- schijf beschikbaar voor iedereen - bij opname concept ontslagdatum verwachtingen management bij revalidant en familie ontslagdatum vroeg in revalidatietraject vaststellen betere opname planning Inhoudelijke kwaliteitsverbetering Hierbij kunt u denken aan: - behandelintensiteit vergroten door groepsbehandelingen, waardoor frequentie van behandeling omhoog multidisciplinaire behandelingen frequentie behandelingen omhoog zelfoefenprogramma s training dagelijkse activiteiten door verzorgenden sliktafel - werken volgens gestandaardiseerde zorgprogramma s - ontslagplanning en voorbereiding - scholing en invoering therapeutisch klimaat - klinimetrie 7

8 JAARVERSLAG PROEFTUINEN Effect van de proeftuinen op de ligduur Tergooiziekenhuizen Uit de gegevens van het ziekenhuis blijkt dat er op de afdelingen waar de proeftuinen actief zijn sprake is van een forse ligduurdaling De teammanagers van deze 3 afdelingen wijten deze daling voor een groot deel aan de effecten van de proeftuin Als we sec kijken naar de groep revalidanten die voor opname in Naarderheem verbleef in Tergooiziekenhuizen, onze ketenpartner, dan is het effect op de ligduur groot Ligduurdaling, niet alleen voor revalidanten Naarderheem Om een reële vergelijking te kunnen maken over de effectieve daling van de ligdagen 2011 ten opzichte van 2010 is voor de berekening ervoor gekozen het aantal cliënten voor beide jaren fictief gelijk te trekken Daarbij is gesleuteld aan 2010, en zijn de aantallen van 2011 leidend Toelichting Door de verbeterde samenwerking heeft Naarderheem meer cliënten van Tergooi op hetzelfde aantal bedden opgenomen, is de opname en ontslagplanning van Naarderheem vernieuwd en lijkt het effect van de triage door de specialist ouderengeneeskunde op de afdelingen neurologie, chirurgie en orthopedie op de afdelingen opmerkelijk In goed overleg is besloten in 2011 de proeftuinen te richten op de volgende specifieke diagnosegroepen: CVA, collumfracturen en electieve heupen en knieën Afdeling neurologie 1 Gemiddelde ligduur 2010 Dagen 9,4 8 Aantal cliënten ligdagen 2010 (9,4*551) (8*551) 4408 Minder ligdagen 771 Specialisme chirurgie, toegespitst op de Collumfracturen 1 Gemiddelde ligduur 2010 Dagen Aantal cliënten ligdagen 2010 (13,7*304) (11,5*304) 3496 Minder ligdagen 668 Gemiddelde ligduur 2011 Gemiddelde ligduur 2011 Specialisme orthopedie, toegespitst op de Collumfracturen 1 Gemiddelde ligduur 2010 Dagen Aantal cliënten ligdagen 2010 (13.7*127) (12.6*127) 1600 Minder ligdagen 140 Gemiddelde ligduur Gegevens Tergooiziekenhuizen 8

9 Vivium Zorggroep Naarderheem Ligduur toegespitst voor die revalidanten die daadwerkelijk zijn opgenomen in Naarderheem Om het effect van de proeftuinen op de doorstroming in het ziekenhuis te beoordelen is ook specifiek gekeken naar de ligduur van de ravalidanten Naarderheem in Tergooi ziekenhuizen. Toelichting Voor de afdeling neurologie is het effect het grootste, daar is een ligduurdaling in het ziekenhuis van 5 dagen per cliënt waar te nemen. Kijken we naar de orthopedische en chirurgische revalidanten dan is er sprake van een gemiddelde ligduurdaling in het ziekenhuis van 1.64 dagen per cliënt. De ligduurdaling wordt door meerdere factoren beïnvloed: - Verbeterde ketenafspraken - Triage door specialist ouderengeneeskunde in het ziekenhuis - Verbeteren opname en ontslagbeleid Naarderheem, waardoor hogere doorstroming - Verbeteren ontslagbeleid Tergooiziekenhuizen ligduur in Tergooiziekenhuizen 1 (hoog en laagintensieve revalidanten) e helft e helft 2011 revalidatie cva revalidatie transitorium Gegevens Tergooiziekenhuizen Revalidanten worden in Naarderheem opgenomen op drie afdelingen, twee afdelingen zijn gesitueerd op de locatie Naarderheem, te weten de afdelnig revalidatie en de afdeling cva-revalidatie. Eén afdeling, Het Transitorium, is gesitueerd in Tergooiziekenhuizen, locatie Blaricum. 9

10 JAARVERSLAG PROEFTUINEN Intensiever gebruik van revalidatiecapaciteit Naarderheem Het verbeteren van de ketensamenwerking met Tergooiziekenhuizen heeft ertoe geleid dat Naarderheem 64 meer cliënten van Tergooi heeft opgenomen in 2011 dan in 2010 Dat is een stijging van 20% op hetzelfde aantal revalidatiebedden De revalidatiecapaciteit van Naarderheem wordt hierdoor intensiever gebruikt Meer revalidanten & meer revalidanten uit Tergooiziekenhuizen Door de verbeteringen in de ketensamenwerking is de revalidatiecapaciteit van Naarderheem enerzijds intensiever gebruikt Anderzijds is er ook sprake van minder opnames uit andere ziekenhuizen en minder crisis opnames van thuis 100% totaal aantal revalidanten & herkomst Tergooi andere zkh thuis (crisis) 500 aantal revalidanten op de twee afdelingen 60 bedden 80% % % % 100 0%

11 Vivium Zorggroep Naarderheem 5 Proeftuin- en reguliere revalidanten In Naarderheem wordt onderscheid gemaakt tussen proeftuin revalidanten en reguliere revalidanten. In 2011 is 41% van de cliënten geïncludeerd in een proeftuin, 59% kreeg een regulier revalidatieprogramma aangeboden. Dubbel effect Er is een dubbel effect waarneembaar. Naast dat cliënten korter in het ziekenhuis liggen, en dus waarschijnlijk in een slechtere conditie en met meer complicaties risico worden opgenomen op de revalidatieafdelingen van Naarderheem verblijven de cliënten korter in Naarderheem dan in Immers in 2006, 2010 en 2011 was de bedbezetting rond de 100% en daarnaast bleef het aantal bedden gelijk. Revalidatieduur tangram 2006 in vergelijking met de proeftuinen 2011 revalidatieduur geslaagde proeftuinen P P P tangramonderzoek 2006 (Nederland) Wachtduur tussen aanmelding ziekenhuis en opname in proeftuinen wachtduur aanmelding en opname P3 nvt P7 6 P8 5 We denken dat deze verkorting te verklaren valt door de volgende factoren: - bij 41% van de cliënten is sprake van een intensief revalidatieprogramma (de proeftuinen) - met revalidanten wordt aan het begin van de opname de einddoelen geformuleerd en de concept ontslagdatum vastgesteld, waardoor de verwachtingen en revalidatiedoelen op elkaar zijn afgestemd. - revalidanten worden naar huis ontslagen als zij veilig thuis kunnen wonen de zorg planbaar is de revalidatie thuis, poliklinisch of op de dagbehandeling kan worden voortgezet. Daar waar we over gegevens beschikken is 2006 als referentiejaar geplaatst. Dat laat zien dat de verbeteringen waarover gesproken wordt al enkele jaren geleden zijn ingezet. De proeftuinen kwamen voor Naarderheem precies op tijd, we waren toe aan een volgende verbeterstap in de geriatrische revalidatie. revalidanten in Naarderheem naar proeftuin (N=470) in 2011 Proeftuin electief Proeftuin post acuut Proeftuin CVA revalidatie Regulier (laagintensieve) revalidanten percentage naar huis gemiddelde revalidatieduur revalidanten in Naarderheem percentage naar huis (hoog en laagintensief) % 70% % 70 50% 60 40% 50 30% % 20 10% 10 0% revalidatie cva revalidatie transitorium 11

12 JAARVERSLAG PROEFTUINEN Uitval uit de proeftuinen Van de 194 revalidanten hebben 153 cliënten (79%) de proeftuinen met succes afgerond Van de 194 revalidanten in de proeftuin zijn er 41 (21%) die de revalidatie niet succesvol binnen de gestelde termijn hebben afgerond Voor de proeftuin postacuut was dit percentage het hoogst (25%) in vergelijking met de proeftuin CVA (16%) en de proeftuin electief (18%) Belangrijk is om te evalueren welke uitvallers mogelijk in de triage gemist zijn Dit zijn de patiënten die uiteindelijk naar een ander verpleeghuis wilden of waarvan de familie het intensieve traject niet zag zitten Ook de patiënten met cognitieve problemen of beperkte leerbaarheid zouden wellicht beter getrieerd kunnen worden We verwachten dat door ervaring we steeds beter kunnen inschatten welk revalidatieprogramma het best aansluit bij de cliënt om uitval te voorkomen De gemiddelde uitval uit de proeftuin is op dit moment binnen 3 weken voor de P7 en P8 en binnen 11 dagen voor de P3 Door de afspraken met het zorgkantoor ligt het financiële risico voor deze uitval volledig bij Naarderheem en bedraagt ongeveer , In alle proeftuinen kwamen complicaties voor In totaal werden 131 complicaties gezien bij de 198 revalidanten Ernstige complicaties bij 45 revalidanten, leidende tot ziekenhuisopname of dood De meeste complicaties werden gezien in de groep P7 en P8, de meeste ernstige complicaties werden gezien in P7, de groep postacuut Het gaat hier veelal om ouderen met verhoogde kwetsbaarheid (frailty) die door een val of intercurrente aandoening in het ziekenhuis worden opgenomen Redenen uitval uitgewerkt De hoofdreden van uitval in de proeftuin postacuut was heropname in het ziekenhuis wegens complicaties (10 revalidanten) De redenen van opname in het ziekenhuis staan verder beschreven bij de complicaties 38 revalidanten in proeftuin electief (P3) 7 uitvallers =18% Gemiddeld uitval na 11 dagen (0-18)p Cognitie en leerbaarheid 1 Comorbiditeit (hartfalen) 2 Infectie 2 Luxatie 1 Onbekend 1 95 revalidanten in proeftuin post acuut (P7) 24 uitvallers =25% Gemiddeld uitval na 22 dagen (0-49) Overleden (hartfalen) 2 Wondinfecties 3 Revalideren elders 2 Familie weigert 1 Ziekenhuisopname 10 Belastbaarheid/angst 3 Cognitie 2 Trombosebeen 1 12

13 Vivium Zorggroep Naarderheem 61 revalidanten in proeftuin CVA (P8) 10 uitvallers =16% Gemiddeld uitval na 20 dagen (3-55) Cognitie en leerbaarheid 3 Complicatie kniegewricht en heupgewricht 2 Overleden carcinoom 1 Verwachting zelfstandig mobiel > 8 weken haalbaar 2 Belastbaarheid ivm comorbiditeit 1 Recidief CVA 1 Complicaties verder uitgewerkt In deze groep kwetsbare ouderen verwachten we ook een aanzienlijk risico op complicaties, gezien de comorbiditeit die meestal naast frailty voorkomt bij geriatrische patiënten. In meerdere studies (Roth et al (2001) en Hung et al (2005) worden bij de CVA revalidanten incidenties van complicaties beschreven tussen de 44 en 77%, in deze onderzoeken zijn de patiënten echter een stuk jonger, gemiddeld 65 jaar, vergeleken met onze groep, gemiddeld 82 jaar (zie tabel patiëntkenmerken). Complicaties in de proeftuin aantal en ernst naar Disease Staging Criteria MEDSTAT Stage P3 n=38 P7 n=95 P8 n=61 aantal 20 (52%) 68 (71%) 43 (70%) 1 6 (32%) 35 (37%) 50 (57%) 2 9 (47%) 31 (33%) 25 (27%) 3 4 (21%) 25 (27%) 12 (14%) (3%) 1 (1%) Disease Staging Criteria MEDSTAT Stage Disease stage 1 A disease with no complications 2 The disease has local complications 3 The disease involves multiple sites, or has systemic complications 4 Death Roth EJ, Lovell L, Harvey RL, Heinemann AW, Semik P, Diaz S (2001), Incidence of and risk factors for medical complications during stroke rehabilitation, Stroke Feb;32(2): Hung JW, Tsay TH, Chang HW, Leong CP, Lau YC (2005), Incidence and risk factors of medical complications during inpatient stroke rehabilitation, Chang Gung Med J Jan;28(1):

14 JAARVERSLAG PROEFTUINEN Transitorium: Aantallen, ontslagbestemming & revalidatieduur Het Transitorium is gesitueerd in Tergooiziekenhuizen Het lijkt verrassend dat bij het Transitorium sprake is van revalidatieduur verlenging met ongeveer 1 dag In de samenstelling van de doelgroep van het Transitorium is echter veel veranderd in het afgelopen jaar Het Transitorium is gestart als een transitieafdeling, bijna 12 ½ jaar later worden bijna alleen nog maar revalidanten opgenomen Tot 1 januari 2011 wachtten veel cliënten op het Transitorium op een revalidatieplek elders in een verpleeghuis Deze groep wachtte over het algemeen maximaal een week Deze groep cliënten is in 2011 met bijna 15% afgenomen, percentage ontslag naar huis is 17% toegenomen Toelichting ontslagbestemming transitorium (proeftuinen en regulier) % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% naar huis revalidatiecentrum ziekenhuis verpleeghuis overlijden aantallen naar proeftuin op transitorium (n=221) proeftuin electief proeftuin post acuut proeftuin cva revalidatie laagintensieve revalidanten 14

15 Vivium Zorggroep Naarderheem 8 CVA revalidatie: Aantallen, ontslagbestemming & revalidatieduur De proeftuin lijkt effect te hebben, revalidanten worden in vergelijking met vorige jaren met een lagere Barthelscore (= hogere mate van hulp behoevendheid) opgenomen en gaan met een hogere Barthelscore en in een kortere tijd naar huis. Op de afdeling CVA revalidatie zijn er meer revalidanten opgenomen. Meer dan de helft revalideerde in een intensief traject met een uitval van 17%. Er is sprake van een enorme ligduur verkorting zowel op de afdeling neurologie (ziekenhuis) als op de afdeling revalidatie bij alle revalidanten. Aantallen Er werden 107 revalidanten opgenomen op de CVA afdeling. Van deze 107 werden 61 revalidanten in de proeftuin (p8) geïncludeerd. Gemiddeld werden de proeftuin revalidanten op dag 6 overgenomen uit het ziekenhuis. Van de 61 revalidanten in de proeftuin was de gemiddelde leeftijd 82 jaar (61-91 jr) en waren 35 vrouw (58%). De opnamediagnosen waren: 55 icva, 4 bloedige CVA s en 2 subarachnoidale bloedingen. Ontslagbestemming en nazorg Van de 61 revalindanten in de proeftuin zijn er 58 naar huis of naar verzorgingshuis ontslagen (95%), van wie 51 (84%) binnen de 8 weken. Eén patiënt is overleden en 2 zijn ontslagen naar een verpleeghuis. In de hele groep (intensief proeftuin + regulier) zien we ook een verschuiving optreden, meer revalidanten worden ontslagen naar huis, maar ook naar een verpleeghuis. Ft ET Logo Dagbeh. Dagverz/ Thuiszorg H hulp geen VZH aantal / Van de 51 geslaagde proeftuin revalidanten heeft een groot deel in de 1e lijn of dagbehandeling verder gerevalideerd. Ook kreeg een deel thuiszorg, geregeld vanuit Naarderheem aantallen revalidanten naar programma op cva revalidatie (n=107) proeftuin post acuut proeftuin cva revalidatie laagintensieve revalidanten 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ontslagbestemming CVA revalidatie (proeftuinen en regulier) naar huis revalidatiecentrum verpleeghuis overlijden 15

16 JAARVERSLAG PROEFTUINEN 2011 Barthelscore Deze score is een maat voor de ernst van hulpbehoevendheid Hoe hoger de score des te minder is de hulpbehoevendheid Als we kijken naar het effect van de intensieve revalidatie op de Barthelscore dan zien we dat de revalidanten die naar huis worden ontslagen bij opname een lagere Barthelscore hebben dan de revalidanten die tussen 2005 en 2008 zijn opgenomen, en dat ze met een hogere Barthelscore naar huis gaan Ook de revalidanten die naar een verzorgingshuis worden ontslagen gaan met een hogere Barthelscore met ontslag Deze worden wel in 2011 met een iets hogere Barthelscore opgenomen Opvallend is dat bij ontslag naar huis of naar verzorgingshuis de Barthelscore even hoog is Er spelen dus ook nog andere factoren een rol, die bepalen of iemand naar huis kan Te denken valt bijvoorbeeld aan de aanwezigheid van een partner Dit vraagt nadere analyse Revalidatieduur In bijgaand schema is te zien dat in 2011 naast de revalidatieduur verkorting op de CVA afdeling met 11 dagen de cliënten (N=107) ook vaker naar huis gaan Tevens worden meer cliënten ontslagen naar een verpleeghuis Nadere analyse is nodig, maar vooralsnog lijkt meer besluitvaardigheid en inzicht bij het behandelteam de oorzaak Barthelscore opname naar huis ontslag proeftuin 2011 naar huis naar VZH proeftuin 2011 naar VZH verdeling revalidanten over intensieve revalidatie en reguliere revalidatie (n=107) proeftuin post acuut proeftuin cva revalidatie laagintensieve revalidanten 100 revalidatieduur CVA in dagen (intensief en regulier, opnameduur Naarderheem)

17 Vivium Zorggroep Naarderheem 9 Revalidatie: Aantallen, ontslagbestemming & revalidatieduur (orthopedie/traumatologie/post-acuut) De groep cliënten met electieve heupen en knieën was een relatief nieuwe doelgroep voor Naarderheem, van oudsher gingen deze revalidanten naar andere verpleeghuizen in de regio. Een groeiend aantal cliënten heeft voor Naarderheem gekozen in verband met het snelle traject. Wij hebben laten zien dat we deze groep goed kunnen revalideren in een kortere tijd. Gemiddeld duurt de revalidatie voor deze groep cliënten in de regio 42 dagen, in de proeftuin Naarderheem waren deze cliënten slechts 19 dagen opgenomen. De groep postacute zorg is een zeer diverse groep revalidanten en deze is moeilijk in kaart te brengen gezien de diversiteit. We zien bij de geslaagde proeftuin cliënten een verkorting van de opname duur naar 32 dagen; het effect in de keten is duidelijk te merken. In 2012 gaan we ons richten op een verdere uitwerking van de triage in deze doelgroep. Aantallen Op de afdelingen transitorium en revalidatie (45 bedden) zijn in totaal 287 revalidanten opgenomen van wie er 95 in de proeftuin postacute zorg P7 zijn geïncludeerd. Deze proeftuin cliënten werden gemiddeld na 5 dagen opgenomen vanuit het ziekenhuis. Geslacht Gemiddelde leeftijd 95 postacute proeftuin 75% vrouw 81 (42-98) 38 electieve proeftuin 87% vrouw 73 (57-85) Ontslagbestemming en revalidatieduur ontslagbestemming revalidatie (intensief en regulier) % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% naar huis ziekenhuis verpleeghuis overlijden revalidatieduur afdeling revalidatie in dagen Diagnoses Post acute proeftuin (P7) Heupfracturen 31 Femurfracturen 19 Overige fracturen 10 Overig chirurgisch 10 overige 25 Totale knieprothese 10 Totale heupprothese 28 Electieve proeftuinen (P3) Van de 95 proeftuin revalidanten hebben 69 revalidanten de proeftuin succesvol afgerond binnen 7 weken (71%). Zij waren gemiddeld 32 dagen opgenomen. 17

18 JAARVERSLAG PROEFTUINEN Klinimetrie Vanuit de afdeling revalidatie gaat bijna 90% naar huis, vanuit het transitorium is dit 65% Van de proeftuin cliënten postacute zorg (n=95) zijn er 2 overleden en 1 naar een ander verpleeghuis gegaan voor verdere revalidatie en 1 voor definitieve opname De overigen zijn allemaal ontslagen naar huis of verzorgingshuis Uit de electieve heup en knie groep is iedereen naar huis ontslagen, 82% binnen de 3 weken, gemiddeld na 19 dagen Nazorg en behandeling Van de groep postacute zorg zijn geen gegevens verzameld over de nabehandeling In de groep cliënten electieve heup en knie operatie kregen 24 revalidanten (71%) in de 1 e lijn nog fysiotherapie, 4 hadden geen nabehandeling nodig Bij 13 revalidanten (34%) werd thuiszorg geregeld en bij 5 (13%) huishoudelijke hulp, 20 revalidanten hadden geen enkele vorm van zorg nodig We weten veel nog niet en hebben aan het begin van de proeftuin ons zelf behoorlijk overschat als het gaat om wat we allemaal zouden kunnen meten We hebben een grote wensenlijst wat we wilden weten, met name de klinimetrie en de nazorggegevens hebben we in 2011 niet goed kunnen verzamelen Op 1 april 2012 starten we met deze gegevensverzameling en in het jaarverslag 2012 kunnen we daar dus ook meer over zeggen Verzameling 2012 In 2012 gaan we bijvoorbeeld de volgende testen afnemen en de testgegevens verzamelen: Klinimetrie geriatrische revalidatie Bartel FAC 6 min looptest MI TCT BBS MAS 10 meter looptest TUG BFM FES MNST FM FAT ARA of Jebsen NHPT AMPS A one ACIS Sliktest ANTAT AAT Dysarthrie 18

19 Vivium Zorggroep Naarderheem 11 Het Proces In september 2010 schreef de stuurgroep het plan van aanpak, eind september werden de handtekeningen van bestuurders en zorgkantoor eronder geplaatst en op 26 oktober kregen we de GO! Een vliegende start! De stuurgroep is geformeerd uit enthousiaste en bevlogen initiatiefnemers; alle medewerkers hebben we zo goed mogelijk geïnformeerd en bovenal zoveel mogelijk invloed gegeven op de inhoud van de revalidatie. In 12 multidisciplinaire werkgroepen zijn verschillende onderwerpen opgepakt. Samen met alle medewerkers is gewerkt aan het verbeteren van de kwaliteit, aan nieuwe innovaties, aan het verhogen van de behandelintensiteit. Er is tussentijds geregeld tijd genomen om terug te blikken en vooruit te kijken. 19

20 JAARVERSLAG PROEFTUINEN 2011 Er is veel gebeurd 1 september Aanvraag zorginkoop keten proeftuin naar Agis September Ontwikkelen programma van aanpak 30 september Programma van aanpak 3 proeftuinen beschreven en ondertekend door bestuurders Tergooiziekenhuizen, Trappenberg en Naarderheem 26 oktober Akkoord zorgkantoor November Implementatieplan Basis zijn multidisciplinaire teams en multidisciplinaire werkgroepen Presentaties aan de teams over inhoud, doelstelling en kansen van de proeftuinen Multidisciplinair starten met ontwikkelen van zorgbehandelprogramma s Toetsen zorg&behandelprogramma s aan behandelkaders van Verenso. Op uitnodiging van Tergooi presenteren proeftuinen Naarderheem aan collega s in de regio 13 Werkgroepen met deadlines van start December Koppelen van zorg&behandelprogramma s aan financiële middelen 24 december Brief naar alle disciplines met uitleg zorg&behandelprogramma s 31 december Nieuwsbrief 2010 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli September Oktober November December 2011 Terugkoppeling werkgroepen Nieuwe informatiefolders voor revalidanten Nieuwsbrief voor alle betrokkenen Aanpassen tekst op website 0-meting VWS procesmonitor proeftuinen Nieuwe werkwijze opname & ontslag Cohort 1, Effectmeting door SINGER Evaluatie eerste 10 weken middels enquête 2x Scholingscarrousel teams revalidatie afdelingen Nieuwsbrief met o.a. terugkoppeling verbeterpunten en complimenten uit de enquête Presentatie aan AGIS, eerste resultaten Procesmonitor proeftuinenvws, interviewen keten Bijeenkomst teams proeftuinen (trots terugblikken, visie op geriatrische revalidatie ontwikkelen en discussie) Scholingscarrousel revalidatieteams Scholingscarrousel revalidatieteams Bezoek van Topaz Nieuwsflits met complimenten van Topaz Akkoord businesscase centrale geautomatiseerde cliëntplanning Bezoek van Cordaan Nieuwsflits met complimenten van Cordaan Posterpresentatie landelijke bijeenkomst (triage) Cohort 2, Effectmeting door SINGER Herhaling scholingscarrousel Nieuwsbrief Procesmonitor proeftuinen VWS, interviewen keten Bijeenkomst teams proeftuinen (evalueren en jaarplan opstellen) 20

21 Vivium Zorggroep Naarderheem Scholing actieve revalidatie attitude In 2011 zijn 57 medewerkers van de revalidatie-afdelingen geschoold om samen het therapeutisch klimaat van de afdelingen te veranderen van een zorgattitude naar een revalidatieattitude. De scholing is georganiseerd in de vorm van een carrousel en elke cursist heeft 4 middagen training ontvangen. We hebben gebruik gemaakt van alle expertise in Naarderheem, de collega s waren afwisselend cursist en docent. Naast het volgen van de workshops tijdens de scholing heeft iedereen huiswerkopdrachten gemaakt en zo de gelegenheid gekregen om een portfolio samen te stellen. onderwerpen van de cursus Actieve Revalidatie-attitude - in kader van het project proeftuinen Sneller en Beter Herstellen - Startbijeenkomst Bijeenkomst 1 Bijeenkomst 2 Bijeenkomst 3 Bijeenkomst 4 Het Project Proeftuinen Activeren kun je leren aanmoedigen en coachen trainen tijdens de zorg informatie & educatie Wat is er ontzettend veel met mij gebeurd door elkaar geschud zorg voor de mantelzorger Complicaties tijdens de revalidatie het delier met oog op wondgenezing pijn Met zijn allen weten we veel! Registreren, waarom eigenlijk? Hoe gastvrij ben jij? Rondom 10 (interdisciplinaire discussie) 21

22 JAARVERSLAG PROEFTUINEN DBC registratie, zorgwekkend?! In 2011 hebben we de tijd geregistreerd De systemen (Caress) waarin we de registraties invoeren waren in 2011 nog niet op orde en de uitkomst is dan ook niet betrouwbaar De cijfers zoals we deze terugkrijgen van DBC onderhoud kunnen we (nog) niet goed gebruiken voor de terugkoppeling, omdat de uitkomsten afwijkend lijken van de input Een te groot deel van de trajecten valt uit, proeftuinen en gewone revalidatie is in 1 gemiddelde van behandeluren uitgedrukt Hierdoor zegt het niet veel over de proeftuinen specifiek De DBC registratie is tijdsintensief. In januari 2011 is direct gestart met de tijdsregistratie van behandelaren en zorg in het kader van de DBC registratie Deze tijdsregistratie gebeurt in Excel en vraagt tijd en discipline van de betrokken medewerkers Daarna worden deze bestanden nog gecontroleerd op volledig en correct invullen Dit vraagt per maand 4 uur Pas half juli 2011 konden wij over de juiste ICT omgeving beschikken om deze tijdsregistratie in te lezen in Caress Basis en de andere benodigde gegevens (opening en sluiting DBC, diagnose, proeftuin of regulier, ontslagbestemming) in te voeren Dit had te maken met de oplevering van de juiste versie van Caress Basis en het feit dat onze productieomgeving nog niet naar deze versie geüpgrade kon worden Er is een aparte omgeving van Caress Basis gecreëerd waarin we de gegevens ingevoerd hebben Dit heeft ongeveer een kwartier per cliënt gekost dus 100 uur Helaas bleek het exportbestand niet alle gegevens te bevatten die wel waren ingevoerd Het is een hele puzzel geweest om dit te corrigeren en helaas is het nog niet 100% Dit heeft zo n 40 uur extra tijd gekost 22

23 Vivium Zorggroep Naarderheem 13 De mening van de professional Aan het begin van 2012 is aan het multidisciplinair team gevraagd naar hun mening. Samenvattend kan gesteld worden dat de professionals, terugkijkend naar 2011, vinden dat de multidisciplinaire samenwerking is verbeterd en dat de cliënt over het algemeen baat heeft bij intensievere revalidatievormen. De cliënt bereikt door intensieve revalidatie een hoger niveau van zelfstandigheid in kortere tijd. Ook geeft het revalidatieteam aan dat zij met veel plezier samen hebben gewerkt aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg en behandeling! De uitslag 60% 50% 40% 30% 20% ja nee geen mening Bereikt de client door de snelle en intensieve revalidatie een hoger niveau van zelfstandigheid? 10% 0% P3 P7 P8 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Heeft de client volgens jou baat bij een snelle en intensieve revalidatie? 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Is er volgens jou een relatie tussen intensiteit van behandeling en snelheid van ontslag? 0% P3 P7 P8 0% P3 P7 P8 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Is de mantelzorg door jou actief betrokken bij de revalidatie? Ja zegt P3 P7 revalidatie P7 transitorium P8 Op geen van de proeftuinen 100% 80% 60% 40% 20% 0% Is door de komst van de proeftuinen de zorg zwaarder geworden (ervaren zorgzwaarte)? P3 P7 revalidatie P7 transitorium P8 23

24 JAARVERSLAG PROEFTUINEN Monitor SINGER & VWS SINGER staat voor Samenwerking en Innovatie in Geriatrische Revalidatie (zie de bijlage voor de gehele analyse) Vanuit verschillende universiteiten wordt in opdracht van VWS onderzoek verricht naar de geriatrische revalidatie Naarderheem heeft deelgenomen aan dit onderzoek In het eerste cohort (voorjaar 2011) van het SINGER onderzoek zijn gegevens van 40 revalidanten van Naarderheem verzameld, tien uit iedere diagnosegroep (CVA, electief, trauma en overig ) Op grond van de analyse van uitsluitend het eerste cohort kunnen geen harde uitspraken gedaan worden Wel lijkt conform de landelijke trend de opnameduur van revalidanten in Naarderheem af te nemen De gemiddelde leeftijd van revalidanten in Naarderheem (82 jaar) ligt hoger dan de landelijke gemiddelde leeftijd van revalidanten uit alle proeftuinen Het SINGER onderzoek In het SINGER onderzoek worden de gegevens van revalidanten uit alle proeftuinen verzameld op met als doel twee vragen op cliëntniveau te beantwoorden: 1 Wat is het effect van de innovaties op de uitkomst van de revalidatie? (niveau van zelfredzaamheid bij ontslag, activiteiten niveau, kwaliteit van leven, belasting mantelzorger) 2 Hoe wordt het (vernieuwde) revalidatieproces door de revalidant en diens naasten ervaren? Om deze vragen te beantwoorden worden vanuit alle proeftuinen drie cohorten van 400 deelnemers in het SINGER onderzoek opgenomen (voorjaar 2011, najaar 2011 en voorjaar 2012) Van deze deelnemers worden een groot aantal gegevens geregistreerd zoals leeftijd, comorbiditeit, klinimetrie, complicaties, intensief traject, ervaren zorgkwaliteit, zelf invullijsten na ontslag Ook de mantelzorger krijgt een uitgebreide vragenlijst De proeftuinen ontvangen een terugkoppeling van hun gege vens per cohort waarmee de effecten in de eigen proeftuinen vergeleken kunnen worden met de landelijke cijfers uit de proeftuinen Er is echter veel variatie in de in novatie ve ontwikkelingen tussen de proef tuinen en per proef tuin worden kleine aantallen revalidanten in het onder zoek opgenomen Dat beperkt de vergelijkings mogelijkheden weer, omdat de in het onderzoek inge sloten revalidan ten mogelijk niet representatief zijn voor de gehele groep De inclusie en resultaten van SINGER In het eerste en tweede cohort werden 40 revalidanten uit onze instelling ingesloten De inclusie voor het derde cohort is nu gaande De analyse van het eerste cohort is op het moment van het schrijven van dit verslag beschikbaar (zie bijlage) Het tweede cohort is nog niet beschikbaar, dit komt in juli 2012 Het is te vroeg om de verandering in revalidatieduur die we (in Naarderheem) zien locatie specifiek te kunnen duiden, deze lijkt zowel te danken aan een beter ketenzorgtraject, als aan een intensievere revalidatie Over de vergelijking met eigen gegevens uit voorgaande jaren is al eerder in dit verslag geschreven Een landelijk effect, dat ook in Naarderheem optreedt, is dat de kortere opnameduur een intensiever gebruik geeft van de beddencapaciteit: meer cliënten kunnen geholpen worden aan de voor hen passende revalidatiezorg, De cliënten geven de revalidatiezorg van Naarderheem een 7,38 Eén en twintig van de veertig deelnemers (53%) vulden de vraag hierover in In vergelijking met het eerste cohort SINGER landelijk blijkt dat Vivium Zorggroep revalidanten opneemt van hogere leeftijd dan gemiddeld in de proeftuinen: ruim 82 jaar tegenover 79 jaar De man/vrouw verdeling is 37,5% man, 62,5% vrouw De gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis ligt bij ongeveer 8 9 dagen Van alle revalidanten doorliep 65% een intensief traject Gemiddelde revalidatieduur bij de intensieve trajecten was 40 dagen, bij de niet intensieve trajecten 85 dagen Van de intensieve trajecten werd het meest genoemd dat er vaker behandeld werd en dat er groepstherapieën werden gegeven Triage vóór opname vond in 50% plaats door de specialist ouderengeneeskunde en in 45% door de transferverpleegkundige 77,5% van de revalidanten werd ontslagen naar de oorspronkelijke thuissituatie, 10% overleed en 12,5% verhuisde naar een instelling 24

25 Vivium Zorggroep Naarderheem De cijfers en analyse van het eerste cohort van SINGER moet voorzichtig worden gebruikt, de aantallen zijn klein en de analyse van het tweede cohort en de dataverzameling en analyse van het derde cohort zijn noodzakelijk om meer betrouwbare uitspraken te kunnen doen over de effecten die we nu in Naarderheem zien. De procesmonitor VWS Naarderheem heeft als proeftuin ook deelgenomen aan de procesmonitor van VWS. In 2011 is er een nulmeting, tussenmeting en eindmeting geweest. Hierbij zijn ketenpartners geïnterviewd om het plan van aanpak te toetsen. De evaluatiegesprekken door VWS met ons en onze ketenpartners zijn zeer plezierig verlopen. De conclusie van VWS is dat we voortvarend zijn gestart met de proeftuinen, dat we al gaandeweg de ontwikkeldoelstellingen in het oog hebben gehouden en in 2011 een groot deel van het implementatieplan hebben ingevoerd. De volledige verslagen zijn op te vragen via 25

26 JAARVERSLAG PROEFTUINEN Het kost wat extra Met heel veel plezier is Naarderheem eind 2010 gestart met het ontwikkelen van haar proeftuin Bruisend en initiatiefrijk zijn allerlei werkgroepen van start gegaan, scholingen gegeven, planningssystemen aangeschaft, etc Daarnaast hebben we de cliënten ruim getrieerd, immers bij twijfel willen we de revalidant niet de intensieve revalidatie ontzeggen? Mede daardoor is een deel van de cliënten uitgevallen Al deze inspanningen en kosten zijn niet direct cliënt gebonden en worden dan ook niet gefinancierd vanuit de extra financiering van de proeftuinen Wat het extra kost, een schatting We hebben niet exact onze inspanningen bijgehouden, wel kunnen we een schatting maken van de inspanning en de kosten daarvoor Onderstaande lijst is niet volledig en zeker niet uitputtend, maar geeft een goed beeld van de inspanningen en de kosten Scholingscarrousel, cursisten 720 uur , Scholingscarrousel, ontwikkeling en docenten 300 uur 7.000, 3 informatie bijeenkomsten 225 uur 5.250, Projectleiding en stuurgroep 200 uur 6.500, DBC registratie projectleider en controle 180 uur 4.200, Centrale cliëntplanning 1000 uur 2.750, Landelijke bijeenkomsten 80 uur 2.750, Uitval uit de proeftuin , Inzet verbeterprogramma s door professionals Veel 26

27 Vivium Zorggroep Naarderheem 16 Conclusie en plannen We zijn gestart met het verbeteren van de kwaliteit van de revalidatiezorg, met het verlagen van de revalidatieduur en het verbeteren van de keten. We hebben gemerkt dat verbeteren daadwerkelijk resultaat heeft. We hebben ontdekt dat innoveren past bij ons motto. Naarderheem heeft als motto TOP 3 zorg, T O P3 Tevreden cliënten, Onderscheidend in de regio Passie, Plezier en Professionaliteit Plannen voor 2012 Kenmerkend voor de innovatie van de proeftuinen is dat we het samen met het team hebben gedaan en dat het gaande de tijd is gegroeid. Daarom geen uitputtend of volledig jaarplan, maar wel de belofte dat we de revalidatiezorg zullen blijven verbeteren en dat we daarbij aandacht zullen hebben voor: In samenspraak met cliënten en mantelzorgers de vernieuwingen in de geriatrische revalidatie voortzetten Een polikliniek voor multidisciplinaire revalidatie opzetten, de functie somatische dagbehandeling herzien Geriatrische revalidatie thuis ontwikkelen Psychogeriatrische revalidatie en revalidatie bij chronische neurologische aandoeningen doorontwikkelen De nazorg na ontslag uit de revalidatie optimaliseren in samenspraak met de eerstelijnszorg voor kwetsbare ouderen Klinimetrie gericht afnemen om het revalidatieproces te monitoren en de professionaliteit te verbeteren ICT (dossiervoering) die de behandelcommunicatie ondersteunt Wetenschappelijk publiceren over de effecten van de proeftuinen in Naarderheem De begroting en bekostiging meer transparant maken in de intensieve revalidatie Teamkwaliteit verder verbeteren, dus blijven scholen & ontwikkelen Nieuwe ketens ontwikkelen, in samenspraak met de regionale partners Registratie doelmatig en zo beperkt als verantwoord is voor goede zorg Enzovoort. We gaan nooit meer stoppen met het verbeteren van de revalidatiezorg! 27

28 Dit jaarverslag is een uitgave van expertisecentrum Naarderheem Expertisecentrum Naarderheem Amersfoortsestraatweg HB Naarden (035)