Peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers werkend in ziekenhuizen in de regio Brussel

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers werkend in ziekenhuizen in de regio Brussel"

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN FARMACIE Peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers werkend in ziekenhuizen in de regio Brussel Thesis neergelegd voor het behalen van de graad van Peeters Elise Master in de Geneeskunde Academiejaar Promotor: Prof. Dr. Lacor

2 ABSTRACT CONTEXT: Op 8 augustus verklaarde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de West- Afrikaanse Ebola-uitbraak een volksgezondheidscrisis van internationaal belang. Afgezien van de directe bezorgdheden rond gezondheid, betekende Ebola ook een humanitaire en economische crisis in West-Afrika. Toen bleek dat de uitbraak in West-Afrika niet onder controle raakte, het aantal besmette personen eponentieel toenam en er rapporten verschenen van geïmporteerde Ebolabesmettingen, veroorzaakte dit in de westerse wereld ongerustheid. Ondanks de bestaande voorzorgsmaatregelen raakten zorgverstrekkers in de Verenigde Staten besmet met het virus, waardoor de noodzaak aan actie en paraatheid toenam. Zowel artsen, verplegers, als andere personen actief in de gezondheidszorg zaten met veel vragen over Ebola en hadden nood aan duidelijke informatie en richtlijnen. ONDERZOEKSVRAAG: In deze masterproef werd gepeild naar de kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers werkend in ziekenhuizen in de regio Brussel. METHODE: De bevraging gebeurde via een online enquête met Surveymonkey van midden februari tot begin april De resultaten werden geanalyseerd met SPSS. RESULTATEN: De steekproef telde 298 medewerkers van UZ Brussel waarvan 144 verpleegkundigen en 92 artsen. Uit de enquête blijkt een goede algemene kennis over Ebola van zorgverstrekkers in UZ Brussel. Spoedartsen en internisten scoorden beter dan verpleegkundigen. Eveneens bleek uit de enquête dat UZ medewerkers goed geïnformeerd waren, in bijzonder spoedartsen die specifieke lessen kregen. De enquête bevatte ook een informatiefiche, waarna de kennis opnieuw geëvalueerd werd. Er werd een significante verbetering van de kennisscore op hygiënemaatregelen vastgesteld. Bovendien bleek er een betere risico-inschatting van één van de casussen. Een overduidelijke meerderheid vond de verstrekte informatie nuttig. CONCLUSIES: Een specifieke opleiding blijkt nuttig te zijn om een betere kennis te verkrijgen. Een korte informatiefiche met gestructureerde richtlijnen kan zorgverstrekkers helpen om zowel hun kennis op vlak van hygiënemaatregelen als hun capaciteit tot beoordeling van een eventuele Ebolabesmetting te verhogen. De meerderheid van de zorgverstrekkers voelen zich niet voorbereid om een Ebolapatiënt op te vangen. Toch bestaat er weinig angst om besmet te worden. masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 2

3 INHOUDSOPGAVE ABSTRACT 2 INHOUDSOPGAVE 3 INLEIDING 4 LITERATUURONDERZOEK 5 1. EPIDEMIOLOGIE 5 2. PATHOFYSIOLOGIE KLINISCHE TEKEN DIAGNOSE BEHANDELING TRANSMISSIE MANAGEMENT BELGIË UZ BRUSSEL 28 ONDERZOEKSVRAAG 31 METHODOLOGIE STEEKPROEF OPSTELLEN ENQUÊTE STATISTIEK 32 RESULTATEN DE DEMOGRAFISCHE GEGEVENS VAN DE ONDERZOEKSPOPULATIE PEILING NAAR KENNIS PEILING NAAR BESCHIKBAARHEID EN BEHOEFTE AAN INFORMATIE PEILING NAAR PERCEPTIE EN PARAATHEID PEILING NAAR BEZORGDHEID, ANGST EN ALERTHEID 41 DISCUSSIE BELANGRIJKSTE RESULTATEN EN CONCLUSIES KRITISCHE OMERKINGEN EN AANBEVELINGEN 47 DANKWOORD 48 REFERENTIES 49 LIJST VAN AFBEELDINGEN 53 BIJLAGEN 55 1.NEDERLANSTALIGE ENQUETE 55 2.FRANSTALIGE ENQUETE 63 masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 3

4 INLEIDING Op 8 augustus verklaarde de Wereldgezondheidsorganisatie (World Health Organisation, WHO) de West-Afrikaanse Ebolacrisis een volksgezondheidscrisis van internationaal belang (International Public Health Emergency). Hierbij werden de internationale gezondheidsregels (International Health Regulations, IHR) geactiveerd. Deze zetten landen aan tot nationale paraatheid, tot de plicht van melding bij Ebolabesmetting en tot de bewaking van de volksgezondheid, dit op een manier waarbij mensenrechten gerespecteerd worden. Afgezien van de directe bezorgdheden rond gezondheid, betekent Ebola ook een humanitaire en economische crisis. De Ebolauitbraak van 2014 demonstreerde duidelijk de schade die infectieziekten kunnen veroorzaken in combinatie met andere verergerende factoren. Een minder werkend gezondheidszorgsysteem, een trage internationale reactie, gebrek aan vertrouwen in de overheid en in de westerse geneeskunde, de introductie van het virus in een stedelijk gebied en culturele gebruiken zoals begrafenisrituelen die het risico op besmetting verhogen, hebben een 'perfecte storm' voor Ebolatransmissie gecreëerd. (1) Toen bleek dat de uitbraak in West-Afrika niet onder controle raakte en het aantal besmette personen eponentieel toenam, veroorzaakte dit in de westerse wereld ongerustheid, in eerste instantie bezorgdheid voor de plaatselijke bevolking. Toen er echter rapporten verschenen van geïmporteerde Ebolabesmettingen nam de noodzaak tot actie en paraatheid toe. Ondanks de bestaande voorzorgsmaatregelen raakten zorgverstrekkers in de Verenigde Staten besmet met het virus, waardoor een nood aan duidelijke informatie en richtlijnen groeide. Zowel artsen, verplegers, als andere personen actief in de gezondheidszorg zaten met veel vragen over Ebola. masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 4

5 LITERATUURSTUDIE 1. EPIDEMIOLOGIE De dreiging van Ebola-infecties is niet nieuw. De eerste gedocumenteerde epidemieën hebben zich in 1976 in Soedan en Zaïre voorgedaan. Het virus kreeg de naam vanwege de nabijgelegen Ebola rivier in Congo, het voormalige Zaïre. Pas jaren later ontdekte men dat deze Ebola-uitbraken werden veroorzaakt door twee verschillende species van het Ebolavirus: het Sudan Ebolavirus (SEBOV) en het Zaïre Ebolavirus (ZEBOV). (2) Sinds de eerste erkende uitbraak van Ebola in 1976 tot het begin van de Ebolaepidemie in West-Afrika, waren er 24 uitbraken van het Ebolavirus met ongeveer 2400 gemelde gevallen erkend door de World Health Organization (WHO). Er deed zich ook nog een recente uitbraak voor in de Democratische Republiek Congo (DRC) tussen juli en oktober 2014, waarbij 69 gevallen werden beschreven. De meeste Ebola-uitbraken voor 2013 werden veroorzaakt door Zaïre Ebolavirus (ZEBOV) (14 uitbraken) en Soedan Ebolavirus (SEBOV) (7 uitbraken). Bundibugyo Ebolavirus (BEBOV) veroorzaakte slechts twee uitbraken, en Tai Forest Ebolavirus (CIEBOV) werd geïdentificeerd in één enkel geval in Ivoorkuust. Uitbraken veroorzaakt door Reston Ebolavirus zijn enkel bekend bij niet-humane primaten en bij varkens, met bijbehorende asymptomatische infecties bij mensen. DE OORSPRONG VAN DE EBOLA-UITBRAAK IN WEST-AFRIKA Op 26 december 2013 werd in het afgelegen Guinees dorp Meliandou een jongetje van 18 maanden ziek met een mysterieuze ziekte, gekenmerkt door koorts, zwarte ontlasting en braken. Hij overleed twee dagen later. Retrospectieve studies van het WHO zouden later het kind identificeren als het eerste geval besmet met het Ebolavirus in West-Afrika. Het retrospectief onderzoek van WHO onder leiding van Ebola-epert Dr. Pierre Formenty volgde de eerste 14 gevallen in detail. De 14 patiënten overleden, de eersten binnen enkele dagen na het begin van de symptomen. Hoog risico blootstellingen waren duidelijk: de zorg voor een ziek familielid, het voorbereiden van een lichaam voor de begrafenis of het bijstaan van een bevalling. Volgens Dr. Formenty is het niet onlogisch dat het Ebolavirus niet direct werd gediagnosticeerd. Geen arts of ambtenaar in het land had ooit een geval van Ebola gezien. Deze eerste gevallen leverde geen sterke of overtuigende klinische kenmerken van de ziekte, zeker in een land met zo veel achtergrondgeluiden van meerdere andere dodelijke ziekten. De eacte bron van de besmetting van de jongen is niet vastgesteld, waarschijnlijk is er masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 5

6 contact geweest met wilde dieren. Het afgelegen en dunbevolkte dorp Meliandou met slechts 31 huishoudens is gelegen in Gueckedou District, in wat bekend staat als de Forest Region. Een groot deel van het omliggende bosgebied is vernietigd door buitenlandse mijnbouw en houtkap. Dit veranderde de ecologie van de dichtbevolkte bosrijke omgeving en bracht de besmette wilde dieren en vleermuissoorten, het natuurlijk reservoir van het Ebolavirus, dichter bij de menselijke nederzettingen. (3) De eerste waarschuwingen kwamen er op 24 januari, toen het hoofd van de Meliandou gezondheidspost een melding deed van vijf sterfgevallen met als symptomen ernstige diarree, braken en uitdroging. Er werd echter geen alarm geslagen. De symptomen leken op cholera, één van de verschillende endemische infectieziekten. Een tweede groter team, waaronder medewerkers van Artsen Zonder Grenzen (AZG), reisde naar Meliandou op 27 januari. Microscopisch onderzoek van stalen van patiënten toonde bacteriën, wat de conclusie ondersteunde dat de onbekende ziekte waarschijnlijk Cholera was. Op 1 februari bereikte het virus de hoofdstad Conakry door een besmet familielid van de jongen. Hij overleed vier dagen later in een ziekenhuis, waar geen maatregelen genomen werden om personeel en andere patiënten te beschermen aangezien er geen vermoeden van Ebola was. Zo verspreidde het virus naar de prefecturen Macenta, Baladou, Nzerekore en Farako evenals naar verschillende dorpen en steden langs de routes naar deze bestemmingen. Een groot onderzoek, met medewerkers van het Ministerie van Volksgezondheid, WHO AFRO (het regionale bureau voor Afrika) en Artsen Zonder Grenzen vond plaats van 14 tot 25 maart. (4) Dit onderzoek legde epidemiologische verbanden tussen de uitbraken en identificeerde Gueckedou City als het epicentrum voor de overdracht van een nog steeds onbekende ziekte. Pas op 21 maart bevestigde het Instituut Pasteur in Lyon, Frankrijk, in samenwerking met het WHO dat de verwekker een filovirus was. De volgende dag bevestigde het laboratorium dat het om het Zaïre Ebolavirus ging. Dezelfde dag kwam er een waarschuwing van het WHO voor een snel evoluerende uitbraak van Ebola. Pas op 23 maart 2014 bevestigde de WHO een Ebola-uitbraak in het Zuidoosten van Guinee, waarna het virus zich snel uitbreidde naar Siërra Leone en Liberia. (5) masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 6

7 MAATSCHAPPELIJKE FACTOREN DIE BIJDROEGEN AAN DE VERSPREIDING Meliandou is gelegen in een gebied waar de grenzen van Guinee, Liberia en Siërra Leone convergeren. Deze regio is nu gekend als de hot zone van de Ebola-uitbraak in West-Afrika. Grote aantallen mensen hebben er geen werkzekerheid. Hun zoektocht naar werk en de etreme poreuze grenzen tussen de drie landen draagt bij aan een grote mobiliteit van de bevolking. Dit is een droomsituatie voor een besmettelijk virus. Ebola is een oude ziekte in een nieuwe contet. Gezondheidssystemen in Centraal-Afrika zijn bekend met Ebola en veel beter voorbereid. Ziekenhuizen in Kinshasa bijvoorbeeld hebben isolatieafdelingen en medewerkers zijn er opgeleid in de procedures voor infectiepreventie en -bestrijding. Er is ook voldoende laboratoriumcapaciteit. West-Afrikaanse landen echter, die nooit een Ebola-uitbraak hadden meegemaakt, waren op deze onbekende en onverwachte ziekte slecht voorbereid op elk niveau: opsporing, diagnose, behandeling en management. Geen enkele regering was ooit getuige geweest van de sociale en economische onrust die een uitbraak van deze ziekte kan veroorzaken. Niet alleen is dit de eerste Ebola-uitbraak in West-Afrika, ook is dit de eerste Ebola-uitbraak die plaatsvindt in een groot stedelijke gebied waar er een enorme mogelijkheid is tot transmissie. Dit maakt het veel moeilijker om geïnfecteerde en blootgestelde patiënten te identificeren, te traceren en eventueel te isoleren. De landen die het meest getroffen zijn door Ebola scoren wereldwijd het laagst op gebied van ontwikkeling. In alle drie deze landen is armoede alomtegenwoordig. De burgeroorlog welke jaren voor onrust zorgde, beschadigde bovendien de basisgezondheidszorg infrastructuren en creëerde een bevolking van jonge volwassenen die weinig of geen onderwijs genoten. Wegennet, transportdiensten en telecommunicatie zijn er zwak. Er was al voor de uitbraak een groot tekort aan gezondheidswerkers. De verhouding van arts per aantal mensen voor de drie landen was één tot twee per Dat schamele personeelsbestand is nu verder verminderd door het besmet raken van gezondheidswerkers. Net zoals in de vorige Ebola-uitbraken zorgen de begrafenisrituelen voor grote eplosies van nieuwe gevallen. Medische antropologen hebben opgemerkt dat de begrafenispraktijken specifiek in West-Afrika voor een uitzonderlijk hoog risico tot besmetting zorgen. In augustus gaven gegevens, gerapporteerd door de Guineese ministerie van Volksgezondheid, aan dat 60% van de gevallen in het land gekoppeld zouden kunnen worden aan de traditionele begrafenispraktijken. In november schatte het WHO personeel in Siërra Leone dat zelfs 80% masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 7

8 van de gevallen hieraan gekoppeld was. De traditionele geneeskunde heeft een lange geschiedenis in Afrika. Al vóór de uitbraken was er een slechte toegang tot door de overheid gerunde medische voorzieningen, waardoor de voorkeur ging naar de traditionele genezers of naar zelfmedicatie via de apotheek. Vele pieken in nieuwe gevallen zijn terug te voeren naar contact met een traditionele genezer. Het hoge sterftecijfer in ziekenhuizen gaf de perceptie dat ziekenhuizen plaatsen waren waar men enkel besmetting en dood kon vinden. Bovendien leken veel medische voorzieningen voor de behandeling van Ebola, verscholen achter hoge hekken en prikkeldraad, meer gevangenissen dan plaatsen voor gezondheidszorg en genezing. Vanwege de hardnekkige ontkenning van de bevolking dat Ebola echt was, gaf de regering de harde boodschap aan het publiek dat de ziekte zeer ernstig en dodelijk was en dat er geen vaccin, noch behandeling bestond. Hoewel dit bedoeld was om beschermend gedrag te bevorderen bij de bevolking, hadden deze berichten vaak het tegenovergestelde effect. Gezinnen gaven de voorkeur om thuis de zorg voor hun geliefden op zich te nemen want de westerse geneeskunde en ziekenhuizen boden toch geen behandelingen. Bovendien ontvingen angstige gezinnen vaak weinig informatie over de patiënt zijn toestand, zijn prognose, of zelfs over de plaats van begrafenis. DE EBOLA-UITBRAAK, EEN INTERNATIONALE NOODSITUATIE In juli en augustus 2014 meldde er zich ook Ebolagevallen in de Nigeriaanse stad Lagos. Deze patiënten waren allen betrokken bij de hulpverlening aan een Liberiaan die naar Nigeria reisde. Op 8 augustus riep de WHO de Ebola-uitbraak uit tot een internationale noodsituatie. Eind augustus werd er een besmetting in Dakar (Senegal) geconstateerd. In Spanje overleed in dezelfde maand een missionaris, overgevlogen vanuit Afrika, in het Carlos III-ziekenhuis in Madrid. Twee Amerikaanse hulpverleners werden voor behandeling van Ebola naar de Verenigde Staten vervoerd, beiden herstelden. Op 24 augustus 2014 bleek dat het Ebolavirus ook in het noordwesten van Congo-Kinshasa was opgedoken. Deze uitbraak stond echter los van de grote epidemie in West-Afrika. Op 20 september werd het publieke leven in Siërra Leone drie dagen stilgelegd om de verspreiding van Ebola tegen te gaan. Op 28 september 2014 werd voor het eerst een patiënt in de Verenigde Staten met Ebola gediagnosticeerd. De man had het virus opgelopen in Liberia en overleed aan de ziekte op 8 masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 8

9 oktober. Op 12 en 15 oktober werd bij twee verpleegkundigen die betrokken waren bij de verpleging van deze patiënt Ebola vastgesteld. De protocollen zouden slecht zijn opgevolgd. Tevens zou de beschermende kleding niet voldaan hebben aan de eisen. In diverse landen werden controles op vliegvelden ingesteld. Op 17 oktober werd Senegal Ebolavrij verklaard. Op 20 oktober werd bekend gemaakt dat in een periode van 42 dagen, die overeenkomt met tweemaal de maimale incubatietijd van 21 dagen, ook in Nigeria geen nieuwe Ebolapatiënten waren bijgekomen. In oktober en november werden in Mali twee patiënten gemeld in respectievelijk Kayes en Bamako. De patiënt in Bamako, de hoofdstad van Mali heeft geleid tot verdere verspreiding onder zeven andere patiënten. Sinds 19 januari 2015 is ook Mali weer Ebolavrij verklaard door de WHO. Afbeelding 1: aantal bevestigde Ebolapatiënten gerapporteerd per maand in Guinee, Liberia en Siërra Leone per 12 april 2015 Wereldwijd zijn er per 12 april Ebolapatiënten gemeld waarvan (41%) als sterfgevallen. Er werden 28 nieuwe patiënten in Guinee en 9 in Siërra Leone gerapporteerd in de laatste week. In de drie landen met intensieve transmissie zijn in totaal 864 Ebolabesmettingen onder gezondheidswerkers gemeld. Uit een gestratificeerde analyse van het cumulatieve aantal bevestigde en waarschijnlijke patiënten blijkt dat de incidentie voor mannen en vrouwen ongeveer gelijk is. De incidentie voor personen in de leeftijd van jaar is circa drie keer zo groot als die voor kinderen van 14 jaar en jonger. De incidentie voor personen van 45 jaar en ouder is bijna vier keer zo groot als die voor kinderen. Mali, Nigeria, Senegal, Spanje, Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk diagnosticeerden tot nu toe één of meer Ebolapatiënten afkomstig uit de landen met wijdverspreide en intensieve transmissie. In totaal zijn er 38 personen geëvacueerd en gerepatrieerd vanuit de getroffen landen. Sinds 26 februari waren er 12 medische evacuaties van bevestigde masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 9

10 Ebolapatiënten naar Europa (drie naar Duitsland, twee naar Spanje, twee naar Frankrijk, één naar het Verenigd Koninkrijk, één naar Noorwegen, één naar Italië, één naar Zwitserland en één naar Nederland), evenals zestien repatriëringen van asymptomatische personen die blootgesteld zijn aan Ebola (twee naar Nederland, drie naar Zweden, zeven naar het Verenigd Koninkrijk, één naar Denemarken, één naar Duitsland, één naar Spanje en één naar Zwitserland). (6) Afbeelding 2: medische evacuatie en repatriëring vanuit Ebolagetroffen landen per 26 februari PATHOFYSIOLOGIE Het Ebolavirus is, samen met Marburgvirus, inheems in Oost-Afrika en behoort tot de Filoviridae familie. Deze familie betreft virussen met een filamenteuze enveloppe die een enkele streng RNA-genoom bevat. Het is deze draadvormige morfologie waaraan de virusfamilie haar naam ontleent. Hierbij spelen een vijftal varianten een rol, vernoemd naar de plaats waar ze zijn opgetreden: Bundibugyo (BEBOV), Ivoorkust (CIEBOV), Reston (REBOV), Soedan (SEBOV) en Zaïre (ZEBOV). Het Marburgvirus en de Zaïre, Soedan en Bundibugyo Ebolavirus subtypen zijn verantwoordelijk voor de uitbraken van virale hemorragische koorts bij de mens. ZEBOV is verantwoordelijk voor de recente grote uitbraak in West-Afrika. Afbeelding 3: fylogenetische analyse van het filovirus gebaseerd op de nucleotide sequentie masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 10

11 Het Ebolavirus heeft een nonsegmented negative-stranded RNA-genoom welke zeven structurele en regulerende genen bevat. Het Ebola genoom codeert voor vier structurele eiwitten (VP30, VP35, nucleoproteïne en een polymerase eiwit [L]) en drie membraangeassocieerde eiwitten (VP40, glycoproteïne [GP] en VP24). Afbeelding 4: nonsegmented negative-stranded RNA-genoom van het Ebolavirus Het genoom wordt beschermd door een lipide enveloppe bestaand uit een dubbele laag lipiden en waaruit de transmembraan glycoproteïnen steken. Het zijn deze proteïnen die een belangrijke rol spelen in het ontduiken van het immuunsysteem en dus verantwoordelijk zijn voor de virulentie. (8) Hoewel er nog veel onderzoek nodig is naar de eacte pathogenese, is er een consensus dat antigeen-presenterende cellen (APC), zoals dendritische cellen en monocyten, in het bijzonder macrofagen, de eerste doelwitten zijn van het Ebolavirus. Het glycoproteïne zal de receptor van de antigeen-presenterende cellen herkennen en zal zorgen voor de membraanfusie. Het Ebolavirus zal vervolgens door endocytose de cel doordringen waarna de nucleocapside zal vrij komen in het cytoplasma van de cel. Het ingekapseld negatieve-sense genome ssrna zal dienen als een template voor de synthese van mrna's en met behulp van de gastheercel zijn structuren (ribosomen, trna moleculen,etc) wordt het mrna vertaald in individuele virale eiwitten. Deze virale eiwitten worden verwerkt. Zo zal het glycoproteïne precursor (GP0) worden gesplitst in GP1 en GP2, die vervolgens zwaar geglycosyleerd worden via cellulaire enzymen en substraten. (9) Ook komt er een oplosbaar, niet-structureel secretoire glycoproteïne (SGP) vrij welke vooral in het begin in zware hoeveelheden wordt geproduceerd. Het is een hypothese dat de SGP verschillende aspecten van de immuniteit zal beïnvloeden. De SGP bindt immers aan neutrofielen CD16b, een neutrofielen-specifieke Fc g receptor III, en remt de vroege neutrofielen activering. De SGP kan ook verantwoordelijk zijn voor de diepgaande lymfopenie. Een hypothese is dat het ontbreken van SGP productie bij het Marburg-virus zou kunnen verklaren waarom dit virus minder virulent is dan het Ebolavirus. (10) masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 11

12 Dendritische cellen, monocyten en macrofagen zijn de eerste geïnfecteerde cellen, deze mobiele cellen zullen het virus transporteren naar de regionale lymfeknopen waar dit leidt tot verdere replicatie en verspreiding. Geïnfecteerde monocyten zullen immers via de lymfevaten en bloedbaan de lymfklieren, milt, lever en andere weefsels bereiken. Door hun uitgebreide distributie en mobiliteit zijn deze cellen verantwoordelijk voor de virale uitzaaiing en voor systemische infectie. De afgifte door macrofagen van mediatoren zoals tumornecrosefactor (TNF)-alfa, interleukine (IL)-1beta, IL-6, macrofaag chemotactisch eiwit (MCP) -1 en stikstofoide (NO), zal verschillende cascades activeren. (11) Een onderdrukking van het verworven immuunsysteem vindt plaats door een massieve apoptose van T-lymfocyten. Aangezien lymfocyten niet geïnfecteerd worden door het Ebolavirus, kan dit niet verklaard worden door een rechtstreeks viraal cytopathogeen effect, maar is dit waarschijnlijk te wijten aan interacties met geïnfecteerde APC en aan de ongecontroleerde mediatorenvrijstelling. De virale proteïnen VP24 en VP35 van het Ebolavirus interfereren met het immuunsysteem, voornamelijk het aangeboren immuunsysteem, dit door inhibitie van de interferon (IFN)- productie. (12) Afbeelding 5: inhibitie van het aangeboren en verworven immuunsysteem Studies hebben aangetoond dat coagulatie-afwijkingen reeds in het begin van de infectie voorkomen. Het tot epressie brengen van tissue factor (tromboplastine) door geïnfecteerde macrofagen leidt tot activering van stollingsfactor VII en daarmee eveneens tot het ontstaan van diffuse intravasale stolling. Geïnfecteerde macrofagen raken verder verstrikt in fibrine, met depositie meest uitgesproken in de lever en milt. masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 12

13 Verder zullen de inflammatoire cellen aangetrokken worden naar de plaats van infectie wat zal leiden tot weefselschade. De mediatorenvrijstelling zal zorgen voor een toename van de endotheelpermeabiliteit met als gevolg vasculaire lekkage. (13) Binnen de drie dagen vallen de virusdeeltjes het endotheliaal systeem aan. Ook hier speelt het geglycoseerd glycoproteïne (GP1) een belangrijke rol bij de penetratie van endotheelcellen, dit door onder andere verstoring van de celadhesie (verlies van cel-cel contacten). Het virus zal zich verder verspreiden naar de fibroblasten en epitheelcellen zoals hepatocyten met verminderde synthese van coagulatie eiwitten als gevolg. Eveneens zal de productie van steroïden verminderen door infectie van de adrenale corticale cellen. Vaatlekkage, diffuse intravasale stolling en algemeen orgaanfalen zullen uiteindelijk leiden tot shock. 3. KLINISCHE TEKENS De meeste gevallen van Ebola-infectie beginnen met een abrupte aanvang van symptomen zes tot 12 dagen na blootstelling. De incubatietijd varieert tussen twee en 21 dagen. Er is geen bewijs dat asymptomatische personen die nog in de incubatietijd zijn, besmettelijk zijn voor anderen. De eerste klinische tekens zijn koorts, koude rillingen, algemene malaise, hoofdpijn, artralgie en myalgie. De klinische tekenen zijn dus weinig specifiek en kunnen in de beginfase zeer uiteenlopend zijn. Daarom moet de differentiële diagnose worden gesteld met tropische aandoeningen die endemisch zijn in die streek: malaria, buiktyfus, rickettsiose en andere oorzaken van hemorragische koorts. Dit dient eveneens te gebeuren met aandoeningen die overal in de wereld kunnen optreden: griep, meningokokkeninfectie, hepatitis, febriele diarree door Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, enz. De meest beschreven symptomen in de Ebola-uitbraak van West-Afrika zijn koorts (>38,5 C) zwakte, myalgie, vermoeidheid, hoofdpijn, braken, diarree en verlies van eetlust. Verhoogde lichaamstemperatuur is, zoals de naam Virale Hemorragische Koorts (VHK) al aangeeft, een kenmerkende eigenschap. Vroeg in de ziekte worden temperaturen van zelfs C waargenomen welke gepaard kunnen gaan met een relatieve bradycardie zoals in buiktyfus. (14). Later in het ziekteverloop is de patiënt meestal tachycard /min. In het begin zijn de hemodynamische parameters vaak normaal, wanneer de ziekte vordert wijken deze parameters af, zo zullen fataal geïnfecteerde patiënten lijden aan hypotensie. (15) masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 13

14 Gastro-intestinale klachten zoals dysfagie, waterige diarree, misselijkheid, braken en buikpijn zijn frequent en ontstaan meestal tussen dag twee en drie. Terugkerende episodes van braken, diarree en het onvermogen van orale intake resulteren in een ernstig verlies aan vocht met dehydratie, hypotensie en shock als gevolg. (16) Een diffuus erythemateuze, nonpruritic maculopapulaire uitslag ten hoogte van gezicht, hals, romp en armen kan ontwikkelen tussen dag vijf en zeven van de ziekte. Deze uitslag is eerder zeldzaam in de recente uitbraak in West-Afrika maar werd beschreven bij geïnfecteerde zorgverstrekkers in de Verenigde Staten. (17) Respiratoire symptomen (faryngitis, keelpijn, hoesten, dyspnee) worden minder beschreven in de recente epidemie maar kunnen voorkomen. Andere minder voorkomende klinische bevindingen zijn: adenopathieën, hepatosplenomegalie, icterus, paresthesieën, tinitus, singultus, trismus, pancreatitis, uveïtis, parotitis, orchitis en angor. Ondanks de traditionele naam van Virale Hemorragische Koorts, zijn grote bloedingen niet vaak voorkomend. Hemorragische verschijnselen verschillen in ernst en locatie en treden meestal op wanneer de ziekte het hoogtepunt heeft bereikt. Meestal manifesteren deze zich als conjuctivale vaattekeningen, petechiae, echymoses, tandvleesbloedingen en bloedingen vanuit de venapunctie plaatsen. Gastro-intestinale bloedingen zoals melena en hematemesis komen vaak voor in de fatale gevallen. Epitais, hemoptyse, genitaal bloedverlies, zwangerschap gerelateerde bloedingen, intracraniële bloedingen en andere mucosale bloedingen komen minder frequent voor. (15) Patiënten ontwikkelen op het eind van de ziekte, dag tien na infectie, vaak Meningoencefalitis met bevindingen zoals stupor, agitatie, stijve nek, epilepsie en coma. Laboratoriumresultaten van patiënten met Ebola-infectie zijn vaak afwijkend, ze ontwikkelen leukopenie, trombocytopenie, serum transaminase verhogingen, nier- en stollingsafwijkingen evenals een duidelijke daling van het serum albumine en een verhoogde amylase niveau. Leukopenie presenteert meestal als lymfopenie, gevolgd door een verhoogd aantal neutrofielen. Onrijpe granulocyten en abnormale lymfocyten, waaronder plasmacytoïde cellen en immunoblasten komen voor. Trombocytenaantallen zijn meestal sterk gedaald en bereiken een dieptepunt rond dag zes en acht van de ziekte. (11) Omdat het Ebolavirus multifocale levernecrose veroorzaakt, zullen de levertesten serum aspartaat- masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 14

15 aminotransferase (AST) en alanine aminotransferase (ALT) sterk verstoord zijn (AST > ALT). Het Ebolavirus veroorzaakt coagulatie afwijkingen waardoor de protrombinetijd (PT) en partiële tromboplastine tijd (PTT) worden verlengd en fibrinedegradatieproducten verhoogd. Gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC) is het meest prominent in ernstige en dodelijke gevallen. (15) Met de progressie van de ziekte zullen er ook nierafwijkingen komen zoals proteïnurie, nierinsufficiëntie met verhoogde ureum (BUN, blood urea nitrogen) en creatinine. Wanneer deze bevindingen vroeg in het verloop van de ziekte voorkomen zijn ze grotendeels te wijten aan een overmatig vochtverlies door diarree en braken zonder adequate vervanging van het volume. Patiënten kunnen secundair aan de gastro-intestinale manifestaties van de ziekte aanzienlijke verstoringen van de elektrolytenbalans (bijv, hyponatriëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en hypocalciëmie) ontwikkelen. De ziekte duurt tussen vijf tot 15 dagen, kenmerkend sterven patiënten aan hypovolemische shock en multi-orgaanfalen in de tweede week met een spreiding tussen dag zes en 16. De mortaliteit varieert en is afhankelijk van het soort Ebolavirus. ZEBOV heeft de hoogste case-fatality ratio met 80-90%, terwijl SEBOV en BEBOV een lager gemiddelde tonen van respectievelijk 40-60% en 25%. CIEBOV heeft slechts één enkele ernstige infectie bij de mens veroorzaakt. De overlevenden beginnen te verbeteren in de tweede week, waarbij de viremie oplost. Dit is ongeveer het moment waarop antilichamen aantoonbaar zijn in het serum. Uit vorige uitbraken (1995, Zaïre Ebolavirus) bleek dat patiënten die nog in leven zijn op dag 14 meer dan 75% kans hebben om te overleven. (18) De convalescentie is langdurig en gaat dikwijls gepaard met verschijnselen zoals gewichtsverlies, hoofdpijn, dysesthesias, migrerende arthralgiën, vervelling van de huid, verlies van hoofdhaar en hardnekkige anemie. Zwangere vrouwen hebben een verhoogd risico op spontane abortus. In een aantal gevallen werd er acute orchitis of uveitis ontwikkeld enkele weken na het herstel. Tijdens de herstelperiode, kan viraal RNA en besmettelijke virus volharden in bepaalde lichaamsvloeistoffen zoals sperma. masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 15

16 4. DIAGNOSE De medische anamnese is de basis voor de diagnose, met bijzondere nadruk op het endemisch gebied en op het contact met besmette mensen of wilde dieren (vleermuizen en primaten). De incubatietijd van een Ebolavirus infectie is 2 tot 21 dagen. Patiënten zijn besmettelijk als ze beginnen met het ontwikkelen van symptomen, namelijk koorts, diarree en hemorragische tekenen. Het Ebolavirus kan dan ook enkel in symptomatische patiënten worden gediagnosticeerd. Een Ebolavirus-infectie kan verward of co-gediagnosticeerd worden met een aantal andere belangrijke ziekten voorkomend in West Afrika zoals malaria, knokkelkoorts, tyfus, griep en andere virale hemorragische ziekten. Belangrijk is dat bij een verdenking van Ebolavirus besmetting de diagnostiek op een veilige manier gebeurt, rekening houdend met procedures voorgeschreven door de World Health Organisation (WHO) en de Centers for Disease Control (CDC). De beste manier om te diagnosticeren of iemand met suggestieve symptomen geïnfecteerd is met het Ebolavirus, is door een lichaamsmonster zoals bloed op te sturen naar een laboratorium dat uitgerust is om potentiële Ebola specimens te behandelen: een laboratorium met bioveiligheidsniveau (BSL) 3 of 4. In sommige gevallen kan het nodig zijn een beroep te doen op een laboratorium in een naburige stad of in een ander land. In veldsituaties werden er, om tijd te besparen, door ondermeer WHO mobiele laboratoria opgezet die aan deze criteria voldeden. Afbeelding 6: locaties van laboratoria in Guinee, Liberia en Siërra Leone masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 16

17 De meest gebruikte technieken om het virus op te sporen zijn real-time polymerase kettingreactie ( real-time polymerase chain reaction, RT-PCR) en ELISA-antigeen assays. ELISA-antigeen detectie was de steunpilaar voor het diagnosticeren van Ebolavirus in de eerdere epidemieën, maar is sindsdien grotendeels vervangen door RT-PCR die iets gevoeliger is en bovendien gemakkelijker kan worden ingezet. Antigeen detectie is erg gevoelig in de acute fase (93%), maar minder gevoelig verder in de infectie met verdwijning van het antigeen op dag 7 tot 16, enkele dagen voor dat RT-PCR negatief wordt. Bovendien toont een studie (SEBOV, Uganda 2004) aan dat RT-PCR een Ebolavirus infectie sneller kan detecteren. (19) Voor het detecteren van antilichamen gebruikt men meestal direct IgG en IgM ELISA s en IgM capture ELISA. IgM-antilichamen kunnen op zijn vroegst twee dagen na het optreden van symptomen verschijnen en verdwijnen tussen 30 en 168 dagen na de infectie. IgGantilichamen ontstaan tussen dag 6 en 18 na het optreden van de symptomen en blijven verschillende jaren aanwezig. Gezien de beperkte gevoeligheid en tijd hebben serologische testen beperkte klinische bruikbaarheid in het beheer van ernstig zieke patiënten. Een snelle en betrouwbare diagnose van het Ebolavirus is van cruciaal belang voor een goede behandeling en infectiepreventie. RT-PCR targeting viraal nucleïnezuur is een snelle en gevoelige techniek om het Ebolavirus op te sporen. (20) Nucleïnezuur kan in het bloed gedetecteerd worden vanaf dag 3 tot 16 dagen na de eerste symptomen. Omwille van de recente uitbraak zijn er veel nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek. Momenteel wordt Ebola grotendeels getest in laboratoria met PCR-RT, commerciële of interne testen, waarvan RealStar filovirus Screen RT-PCR Kit 1.0, Altona Diagnostics GmbH de meest gebruikte is. (21) (22) Nucleïnezuur testen zijn nauwkeuriger maar zijn comple in gebruik en vereisen gevestigde laboratoria en volledig opgeleid personeel. Bovendien varieert de wachttijd voor een uitslag tussen 12 en 24 uur. In februari meldde WHO dat er een nieuwe test ReEBOV Antigeen rapid test mogelijks in aanmerking kan komen. Deze test is een immunochromatografische immunoassay welke het Ebolavirus VP40 eiwit kwalitatief detecteert. De resultaten van deze test zijn binnen 15 minuten gekend. Deze test kan ongeveer 92% van de Ebola geïnfecteerde en 85% van de niet-geïnfecteerde patiënten correct herkennen. Hoewel minder nauwkeurig, is de test snel, gemakkelijker uit te voeren, is er geen elektriciteit nodig en kan deze dus gebruikt worden in voorzieningen met minder infrastructuur. (23) masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 17

18 5. BEHANDELING Tot op vandaag is er geen specifieke behandeling goedgekeurd. De overlevingskans kan echter worden verbeterd door vroege ondersteunende zorg en symptomatische behandeling. De belangrijkste aspecten van de ondersteunende zorg richten zich op het stabiliseren van de intravasculaire volumedepletie, het corrigeren van diepe elektrolyt afwijkingen en het vermijden van de complicaties van shock. Patiënten kunnen grote hoeveelheden vocht verliezen door braken en diarree waardoor intraveneuze vochttoediening van cruciaal belang is. Bij patiënten in de vroege fase van de ziekte kunnen orale anti-emetische en anti-diarree therapieën met vochtiname via de mond voldoende zijn. Patiënten kunnen aanzienlijke verstoringen hebben van de elektrolytenbalans, correctie is noodzakelijk om hartritmestoornissen te voorkomen. Verdere ondersteunende zorg bestaat uit bestrijding van pijn en koorts. (24) De Wereldgezondheidsorganisatie raadt het gebruik van aspirine en Ibuprofen af vanwege het bloedingrisico. Gedissemineerde intravasculaire stolling wordt bestreden door het toedienen van Heparine, stollingsfactoren en bloed zoals packed rode bloedcellen, bloedplaatjes of vers ingevroren plasma. Aangezien er in Afrika vaak een gebrek is aan degelijk laboratoriumonderzoek voor het uitsluiten van andere ziekten, geeft men empirisch ook een antimalariabehandeling en een combinatie van antibiotica. Er is echter geen bewijs dat deze behulpzaam zijn in de behandeling tegen Ebola. In ontwikkelde landen zullen de patiënten meestal op de intensieve zorgen belanden waar er een betere monotoring en ondersteuning mogelijk is. Zo kan invasieve mechanische ventilatie (intubatie) de beste optie zijn voor patiënten met progressieve respiratoire insufficiëntie. Er kan geopteerd worden voor totale parenterale voeding bij personen met slechte orale inname die niet in staat zijn om een matig tot hoog calorisch dieet te tolereren. Nierfunctievervangende therapie, hemodialyse, kan ernstige acute nierschade te beheren in de setting van shock. Gedurende de recente uitbraak in West-Afrika zijn er verschillende eperimentele antivirale therapieën gebruikt. De werkzaamheid van deze middelen is onduidelijk en het is een actief gebied van onderzoek. Bovendien is de beschikbaarheid van deze geneesmiddelen beperkt. masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 18

19 Het toedienen van antivirale antilichamen aan patiënten, passieve immunisatie, gebeurde lang voordat vaccinaties beschikbaar waren. In eerdere uitbraken werd aandacht besteed aan een mogelijke behandeling met een bloedtransfusie uit Ebola-overlevenden. Behandeling met gezuiverde antistoffen is vanzelfsprekend veiliger. De effectiviteit echter van passieve immunotherapie middels dierproeven bleek niet eenduidig te zijn. Klinische studie zijn lopend. (25) Een veel besproken product is Zmapp, een cocktail van drie gehumaniseerde monoklonale antilichamen tegen verschillende epitopen van het EBOV glycoproteïne. Het mengsel van drie chimere muis-mens monoklonale antilichamen (MB-003) wordt verkregen na besmetting van muizen via de Australische tabaksplant Nicotiana benthamiana. Het intraveneuze geneesmiddel was nog in een testfase bij dieren toen op 31 juli 2014 het middel voor het eerst werd getest op mensen. (26) Twee Amerikaanse gezondheidsmedewerkers en drie Afrikaanse artsen, allen met besmet met een Ebolainfectie, vertoonden een goede reactie op de toediening van ZMapp. Één van de drie Afrikaanse artsen bezweek echter alsnog aan de infectie. Een 75 jaar oude Spaanse priester overleed eveneens ondanks toediening van Zmapp, hij was echter al ernstig verzwakt. ZMapp wordt ontwikkeld door Mapp Biofarmaceutische Inc. in een samenwerkingsverband met de Amerikaanse regering en het Public Health Agency van Canada. Er is een beperkt aanbod van ZMapp op dit moment. Fase I trial zijn lopend in Liberia sinds begin januari (27) (28). Hoewel passieve immunisatie waarde heeft in het redden van levens, is de bescherming tegen het Ebolavirus slechts tijdelijk. Een betere benadering is actieve immunisatie waardoor er een immuungeheugen gecreëerd wordt, zodat bij latere infecties de patiënt beschermd is. Er zijn lopende onderzoeken naar actieve immunisatie. Momenteel zijn er twee kandidaatvaccins: ChAd3-ZEBOV, ontwikkeld door GlaoSmithKline (GSK), in samenwerking met het American National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) en rvsv- ZEBOV, ontwikkeld door NewLink Genetica en Merck Vaccines USA, in samenwerking met het Public Health Agency of Canada. Beiden zijn veilig en goed verdragen bij mensen in Fase I klinische trials. (29) Het Recombinant Vesicular Stomatitis Virus (VSV) toont veel belofte. VSV behoort zoals rabiës tot de familie van Rhabdoviridae, maar infecteert koeien, varkens, paarden en insecten en kan bij de mens een griepachtig beeld veroorzaken. In dit levend verzwakte masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 19

20 replicatiecompetente virus is een Ebolaglycoproteïne (EBOV GP) geïncorporeerd. Het induceert humorale immuniteit tegen zowel RABV en ZEBOV. (30). Van de niet-antilichamen gebaseerde antivirale preparaten is enkel de nucleoside analoog Favipiravir uitgebreid getest. Deze is in Japan goedgekeurd voor gebruik bij mensen. Naast gebruik tegen nieuwe Influenza-infecties zou deze ook kunnen gebruikt worden in de strijd tegen diverse RNA-virussen zoals Ebolavirussen. Dierproeven hebben bevestigd dat Favipiravir effectief is bij de behandeling van dieren besmet met de vernevelde stam E718 EBOV. Meer recente studies suggereren dat Favipiravir RNA-polymerase inhibeert en zo leidt tot verminderde replicatie en besmettelijkheid. Klinische studies begonnen in december 2014 door INSERM in Guinee. Voorlopige data van februari 2015 gaven geen stevige conclusie met betrekking tot de werkzaamheid en meer gegevens zijn vereist. (31) Ribavirine, een synthetisch nucleoside-analoog dat reeds gebruikt wordt bij de behandeling van virale hemorragische koortsen veroorzaakt door arenavirussen en bunyavirussen, is niet werkzaam tegen filovirussen. (26) Een andere virale nucleoside analoog, BCX4430, heeft onlangs aanzienlijke aandacht gekregen als een potentiële behandeling. BCX4430 is een nieuw adenosine analoog dat het virale RNA polymerase functie remt door zich te incorporeren in de nieuwe virale RNA keten, wat op zijn beurt ketenterminatie veroorzaakt. Er is aangetoond dat wanneer BCX4430 intramusculair toegediend wordt in muizen en cavia s, het een goede klinische bescherming kan geven, zelfs indien toegediend na blootstelling. Fase I trial is lopend, geen verder onderzoek naar de werkzaamheid is gepland tot de veiligheidsgegevens geanalyseerd zijn. (32) (33) Guinese autoriteiten, in samenwerking met de Canadese wetenschappers, zijn bezig met de lancering van een klinische studie van een interferonbehandeling, goedgekeurd voor de behandeling van Hepatitis B en C en multiple sclerose. Details van dit onderzoek zijn nog niet beschikbaar. TKM-Ebola en AVI-6002 zijn in ontwikkeling voor de behandeling van Ebola en oefenen hun optreden via gene silencing. In maart 2014 werd TKM-Ebola versneld goedgekeurd. TKM- Ebola wordt nu gebruikt in noodgevallen bij de behandeling van patiënten in Guinee, in samenwerking met een consortium onder leiding van de WHO. (26) masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 20

21 Verder werd er gebruik gemaakt van reeds bekende behandelingen. Amiodarone, gebruikt om hartritmestoornissen te behandelen, werd herhaaldelijk toegediend bij patiënten in Sierra Leone en verminderde naar verluidt de case fatality. De statistische significantie van dit resultaat is niet bekend op dit moment. Atorvostatin, Irbesartan en/of Clomiphene, welke gebruikt worden voor respectievelijk hyperlipidemie, hypertensie en infertiliteit, werden al dan niet in combinatie gebruikt voor een aantal patiënten in Sierra Leone. Er zijn geen klinische gegevens beschikbaar zijn en dus geen conclusie over de werkzaamheid is mogelijk. (33) 6. TRANSMISSIE Vleerhonden van de familie Pteropodida zouden de natuurlijke gastheer zijn van het Ebolavirus. Ebola is geïntroduceerd in de menselijke bevolking door middel van nauw contact met bloed, afscheidingen, organen of andere lichaamsvloeistoffen van geïnfecteerde dieren zoals chimpansees, gorilla's, vleerhonden, apen, bosantilopen en stekelvarkens, ziek of dood gevonden in het regenwoud. (34) Eerdere uitbraken gaven de mogelijkheid om de transmissie route van mens-tot-mens van het Ebolavirus te onderzoeken. Het belang van parenterale overdracht via niet-steriele naalden in een Congolees ziekenhuis werd op die manier aangetoond. Verspreiding in ziekenhuizen en gezondheidszorginstellingen van zowel het Sudan Ebolavirus (SEBOV) als het Zaïre Ebolavirus (ZEBOV) werd herhaaldelijk gedocumenteerd. (35) In het algemeen gebeurt mens-op-mens overdracht via contacttransmissie: directe en indirecte. Directe contacttransmissie gebeurt door contact van beschadigde huid of slijmvliezen met bloed, afscheidingen, organen of andere lichaamsvloeistoffen van geïnfecteerde mensen. Indirecte contacttransmissie gebeurt door contact te hebben met materialen, verontreinigd met lichaamsvloeistoffen van een geïnfecteerd persoon, bijvoorbeeld beddengoed en kleding. Dit is een veelvoorkomende transmissieroute, zeker bij gezondheidswerkers. De hoeveelheid virus in het bloed verhoogt aanzienlijk in de loop van de ziekte, dit beïnvloedt waarschijnlijk de mate van virale verspreiding en de besmettelijkheid van de patiënt. Het risico van overdracht van direct contact met de huid van een besmette patiënt is lager dan het risico wanneer er blootstelling is aan bloed of lichaamsvloeistoffen en zal zich dus eerder voordoen bij contact met een ernstige zieke patiënt. Mensen blijven infectieus zolang hun masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 21

22 bloed en lichaamsvloeistoffen, zoals sperma en moedermelk, het virus bevatten. Mannen die hersteld zijn van de ziekte kunnen zo nog steeds het virus doorgeven via hun sperma tot zeven weken na genezing. Gezondheidszorgwerkers raken vaak besmet tijdens de behandeling van patiënten met een vermoede of bevestigde Ebolabesmetting door nauw contact zonder de juiste voorzorgsmaatregelen en procedures. Ongeveer 9% van de Ebola en Marburg-slachtoffers zijn tot op heden gezondheidszorgwerkers. Begrafenisceremonies waar rouwende rechtstreeks contact hebben met het lichaam van de overledene spelen een rol bij transmissie van het Ebolavirus. Eerdere studies gaven aan dat er ook een mogelijkheid was van druppeloverdracht, waarbij druppels rechtstreeks reizen van het besmettelijke individu naar de gevoelige mucosale oppervlakken van de ontvanger. Deze druppels variëren van 5 m tot 100 m in diameter en leggen niet meer dan een meter af. Grotere deeltjes kunnen zich vestigen op voorwerpen, waardoor fomiet transmissie gebeurt. (36) Eperimentele studies tonen aan dat filovirussen kunnen overleven op vaste oppervlakken en in vloeistoffen, dit van enkele dagen tot enkele weken. De rol van fomiet transmissie blijkt op dit moment relatief klein en is gebaseerd op beperkte epidemiologische gegevens. Bij behandeling van patiënten in de late stadia van de ziekte is etra voorzichtigheid aangewezen. Gezien de aanwezigheid van het virus op dat moment in verschillende lichaamsvloeistoffen, is er dan een grotere kans om het besmettelijke virus uit te scheiden met aerosol deeltjes van verschillende grootte. Dit wordt vooral vermeld bij de supportieve behandeling van een patiënt op intensive care waar invasieve interventies zoals intubatie noodzakelijk kunnen zijn. (24) Bij luchtoverdracht hebben de druppels een diameter van minder dan 5 m en blijven ze een tijd in de lucht hangen, waarbij men door inademen op enige afstand van de patiënt besmet kan raken. De meeste studies geven aan dat luchttransmissie onwaarschijnlijk is. Anderzijds vreest men deze transmissieroute bij eventueel gebruik van het Ebolavirus als biologisch wapen. Het Ebolavirus is echter een stabiel virus met een relatief constante mutatiesnelheid: het Ebolavirus heeft nog 97% dezelfde structuur als toen het in 1976 opkwam. De kans dat Ebola airborne wordt is dus klein omdat dit specifieke genotypische veranderingen in het virus zou vereisen. (37) (38) (39) masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 22

23 Hoewel de overdracht van Ebola-infectie hoog lijkt, is dit niet zo. Elke infectieziekte heeft een unieke R0 waarde, het reproductiegetal. (40) Dit is het gemiddeld aantal secundaire besmettingen die veroorzaakt worden door een primair geval in een bevolking zonder immuniteit en in afwezigheid van profylactische maatregelen. Volgens studies van de recente Ebola-uitbraak schommelt de R0 waarde van het virus rond 1,51 voor Guinee, 2,53 voor Siërra Leone en 1,59 voor Liberia. Deze liggen binnen hetzelfde bereik als eerdere schattingen voor een ZEBOV uitbraak in Congo (1995) en voor een uitbraak van SEBOV in Oeganda (2000). Indien de nodige interventies worden toegepast, kan het reproductiegetal drastisch verlaagd worden tot 0,3-0,4. (41) (42) Afbeelding 7: het reproductiegetal van HVC, Ebola, HIV, SARS, Bof, Mazelen Het grootste deel van de gegevens met betrekking tot mens-tot-mens overdracht is afgeleid uit retrospectieve studies van vorige uitbraken. Hoewel de huidige Ebola-epidemie in West- Afrika verschilt in omvang en locatie, zijn het klinisch beloop van de infectie (d.w.z. incubatietijd, duur van de ziekte, case fatality rate) en de overdraagbaarheid van het virus (d.w.z. schattingen van het reproductief getal) vergelijkbaar met die in eerdere uitbraken. Bovendien suggereert de genetische analyse van 99 Ebolavirus genoomsequenties van 78 patiënten uit de 2014 uitbraak in Siërra Leone dat het Sudan Ebolavirus erg nauw verwant is met de virusstammen van de twee recente uitbraken in Centraal-Afrika. Er zijn een klein aantal afzonderlijke genetische veranderingen, maar het is niet bekend of deze veranderingen een impact hebben op ernst van de ziekte of de overdraagbaarheid. masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 23

24 7. MANAGEMENT De basis voor preventie en controle van de epidemie is de onderbreking van virusoverdracht door direct contact tussen personen. Om te voorkomen dat het virus zich verder verspreidt, worden patiënten in zeer strikte quarantaine geplaatst. Het is cruciaal om de zieke te isoleren: ofwel op een isolatie-eenheid in een ziekenhuis, ofwel, in afgelegen landelijke gebieden, in een afzonderlijke kamer. Voor het medisch personeel dienen ontsmettingssassen geïnstalleerd te worden. Voldoende isolatiemethoden, opleiding van het personeel en adequaat gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) zijn noodzakelijk. Strikte toepassing van verpleegkundige technieken, barrier nursing genaamd, speelt hierbij een grote rol. Door gebruik van handschoenen, overschorten, chirurgische maskers, brillen en overschoenen, wordt het contact met lichaamsvochten vermeden. Tijdens een epidemie moet de bevolking correct ingelicht worden over de ziekte en over voorzorgen waarmee het risico op besmetting kan worden verkleind. Lijken dienen met bijzondere voorzorgen opgehaald en begraven te worden door een speciaal hiervoor opgeleid team om overdracht via rituele lijkenwassing te verhinderen. Alle gevallen besmet met het Ebolavirus of verdacht hiervan dienen gemeld te worden. Wanneer er op 42 dagen tijd geen nieuwe patiënten bijkomen, wordt een epidemie als afgelopen beschouwd. (43) Hoe succesvol deze principes geïmplementeerd kunnen worden hangt af van de mate van organisatie van de gezondheidszorg, van de mogelijkheid tot effectieve isolatie van patiënten en tot opsporing van alle contacten, en van training van gezondheidswerkers. Begin oktober vond er onder leiding van de WHO een bijeenkomst plaats in Brazzaville, Republiek Congo, over de paraatheid ten opzichte van Ebola. Het overleg had twee belangrijke uitkomsten. De eerste was een compacte paraatheid checklist, een hulpmiddel voor landen om hun niveau van paraatheid te beoordelen. Verder werden er 14 landen in Afrika geïdentificeerd als bijzonder kwetsbaar: Benin, Burkina Faso, Kameroen, de Centraal- Afrikaanse Republiek, Ivoorkust, Ethiopië, Gambia, Ghana, Guinee-Bissau, Mali, Mauritanië, Niger, Senegal en Togo. Trainingen, workshops en simulaties zijn uitgevoerd in meer dan 70 landen. Deze landen hebben ook hun eigen Ebola taakgroepen en regionale rampenplannen klaar. Noodbediening centra en snelle respons teams zijn eveneens op hun plaats. masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 24

25 Deskundigen waarschuwden landen om etra geïmporteerde gevallen te verwachten in Gezien het hoge niveau van de wereldwijde waakzaamheid is de kans groot, vooral in landen met een goed ontwikkelde gezondheidssystemen, dat deze gevallen vroeg gedetecteerd worden, voordat ze een kans hebben om meerdere nieuwe ketens van transmissie te veroorzaken. De WHO heeft de getroffen landen verzocht een screening in te voeren voor alle uitgaande passagiers op vliegvelden, havens en grensovergangen. Passagiers krijgen een controle van de lichaamstemperatuur en moeten een vragenlijst invullen over hun gezondheid en contacten met Ebolapatiënten. Dit wordt de eit screening genoemd. Om inzicht te krijgen in de stand van de paraatheid van de Europese ziekenhuizen, werd in augustus-september 2014 een elektronische enquête verspreid. Deze enquête is een initiatief van het PREPARE project (Platform voor Europese paraatheid tegen opkomende epidemieën, een door de EU gefinancierd project). De survey evalueerde de beschikbaarheid van nationale en lokale richtlijnen, de activiteiten voor voorbereiding op Ebola en elementaire infrastructurele kenmerken zoals isolatiekamers en laboratoria. (44) 8. EBOLA IN BELGIË De kans dat het Ebolavirus in België doorbreekt is zeer gering. Via een persoon aan boord van een passagiersvlucht kan eventueel het virus tot in België komen, maar dan nog is de kans op verspreiding zeer klein. Procedures werden immers uitgeschreven om dit te vermijden. Mogelijk besmette personen worden direct in strikte quarantaine geplaatst. De federale minister van Volksgezondheid Maggie De Block heeft als voorzorg een Ebolacoördinator aangesteld. Zij koos voor Dr. Erika Vlieghe, die het hoofd is van de afdeling Tropische Ziekten in het UZ in Antwerpen. Deze heeft als taak gekregen om een Ebolacoördinatieteam onder haar vleugels te nemen en de noodzakelijke stappen te zetten om de bevolking, zowel privépersonen als rechtspersonen, accuraat te informeren over Ebola. Haar adjunct-coördinator is dr. Daniel Reynders van de federale overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Beiden staan in voor de globale aanpak van de acties rond Ebola in ons land en coördineren de informatiestroom naar professionelen en publiek. masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 25

26 PROCEDURE LUCHTHAVEN Op Brussels Airport (Zaventem) worden vanaf 20 oktober 2014 passagiers uit landen die getroffen zijn door Ebola gescreend. Er landen vier rechtstreekse vluchten per week vanuit de getroffen gebieden. De kans dat een Ebola-infectie het land binnen komt, is het grootst via de nationale luchthaven. Etra voorzorgsmaatregelen werden daarom stapsgewijs ingevoerd: de gerichte temperatuurcontroles op luchthavens van vertrek en bij aankomst in België, het opstellen van procedures voor het scenario zieke reiziger aan boord met verdenking van Ebola-infectie en het plannen en houden van terreinoefeningen. (45) PROCEDURE RISCICOBEHEER VOOR ZORGVERSTREKKERS IN BELGIË Het risicoprofiel van een patiënt wordt bepaald aan de hand van drie criteria: recent verblijf in een getroffen gebied, koorts met/zonder andere symptomen en blootstelling door fysiek contact met een persoon met Ebola of zijn lichaamsvloeistoffen. Tijdens de anamnese, aan de telefoon of via de receptionist, dient te worden nagegaan of de patiënt aan deze criteria beantwoordt. (5) Vraag 1: Vraag 2: Vraag 3 Epidemiologische situatie: Verbleef de patiënt de laatste 21 dagen in epidemisch gebied Blootstellingfactoren: Is de patiënt in contact geweest met een zieke persoon besmet met het Ebolavirus of zijn er andere blootstellingfactoren? Nauw contact (+/-1 meter) zonder voldoende persoonlijke bescherming (oogbescherming inbegrepen) met een waarschijnlijk of bevestigd geval met hoest, braken, diarree of bloedingen of iemand die onbeschermd seksueel contact heeft gehad met een geval tijdens de drie maanden na de genezing Direct contact met materiaal bevuild door bloed of een ander lichaamsvocht van een waarschijnlijk of bevestigd geval; Direct contact met wilde dieren (vleermuizen, knaagdieren, primaten...) uit het risicogebied of door manipulatie of consumptie van rauw of onvoldoende gebakken/gekookt vlees van wild uit het risicogebied; Percutaan accident (bv. naald) of blootstelling aan lichaamsvochten, weefsel of laboratoriumstalen van een waarschijnlijk of bevestigd geval; Deelname aan begrafenisrituelen, waaronder het direct contact met h et dode lichaam, in of nabij een risicogebied en zonder adequate persoonlijke bescherming. Werk in een laboratorium dat werkt met Ebolavirusstammen of stalen die het Ebolavirus bevatten of waar vleermuizen, knaagdieren of primaten aanwezig zijn die afkomstig zijn uit risicogebied; Behandeling voor een andere aandoening (of bezoek) in een ziekenhuis dat patiënten met een Ebolavirusinfectie opvangt (binnen- of buitenland) Klinische presentatie van de ziekte: Vertoont de patiënt symptomen die compatibel zijn met een Ebolavirusinfectie? Koorts van 38 c of meer of koorts in de voorbije 24 uur En/Of minstens één van volgende symptomen: Braken, diarree, Onverklaarde hemorragische symptomen, Multipel orgaanfalen Afbeelding 8: risico-inschatting op basis van drie vragen masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 26

27 Bij een blootgesteld geval beantwoordt de asymptomatische patiënt positief op één van de blootstellingcriteria. Dit scenario is zowel van toepassing op personen die terugkeren uit een epidemische zone als op contactpersonen van een waarschijnlijk of bevestigd geval. De patiënt is in dit geval niet besmettelijk en dienen er bijgevolg geen beschermende maatregelen te worden genomen. Wel wordt twee keer per dag de lichaamstemperatuur gemeten, met 12 uur tussen, onder de oksel met een koortsthermometer voor persoonlijk gebruik, gedurende 21 dagen volgend op laatste blootstelling aan een risico. Bij een waarschijnlijk geval is het noodzakelijk afstand te houden (minimaal één meter) en standaard voorzorgsmaatregelen in acht te nemen. De patiënt wordt in een aparte ruimte geplaatst en de gebruikte voorwerpen (vb. thermometer) worden in een plastiekzak gezet. Bij een waarschijnlijk geval moet een bijkomende risico-inschatting gebeuren op basis van wet (lichaamsvochten: braaksel, diarree, overmatig zweet of bloedingen) of dry (enkel koorts). Het risico op besmetting is hoger bij een wet waarschijnlijk geval. Bij een dry waarschijnlijk geval is het risico op besmetting bij direct contact zeer beperkt. Deze inschatting beïnvloedt mede de wijze van transport. Een waarschijnlijk geval moet worden gehospitaliseerd in een van de referentieziekenhuizen in België: Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Universitair Medisch Centrum Sint Pieter Brussel en Universitair Ziekenhuis Leuven. (45) De arts infectieziektebestrijding is verantwoordelijk voor de snelle organisatie van de transfer van de patiënt hiernaartoe. Deze ziekenhuizen beschikken over een referentiearts voor infectieziekten, kamers met sas met negatieve druk en een laboratorium van het niveau L3. De verdere diagnostiek zal hier gebeuren met RT PCR. Indien een eerste test negatief is bij een patiënt die koorts en klachten heeft sinds minder dan 72 uur moet de test herhaald worden als de patiënt symptomatisch blijft. Bij zowel een waarschijnlijk als bevestigd geval wordt, onder de verantwoordelijkheid van de arts infectieziektebestrijding, een lijst met contactgegevens opgesteld in samenwerking met een medewerker van het ziekenhuis, met de patiënt of zijn familie en met het FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Contacten worden ingedeeld op basis van het risico dat zij lopen. masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 27

28 HUIDIGE SITUATIE IN BELGIË Er is tot op heden geen enkele Ebola-infectie in België vastgesteld. Er zijn 11 patiënten in strikte isolatie gelegd in één van de drie referentieziekenhuizen omdat ze voldeden aan de criteria van 'waarschijnlijk geval' en alle 11 ondergingen ze bloedtesten voor RT PCR Ebola. Allen testten negatief. 9. UZ BRUSSEL Het Comité Outbreaks Uz Brussel publiceerde op 14 november 2014 duidelijke richtlijnen met instructie bij vermoeden van infectie met Ebola- of Marburg-virus Deze richtlijnen zijn gebaseerd op de publicaties van de Hoge Gezondheidsraad. (46) In UZ Brussel meldden er zich geen patiënten aan die voldeden aan de criteria van waarschijnlijk geval. Wel waren er verdachte gevallen waarbij de spoedarts advies vroeg aan de infectiearts en het protocol voor eventuele Ebolabesmetting opstartte. geen geval blootgestelde persoon verdacht geval waarschijnlijk geval Afbeelding 9: bepaling risicoprofiel Ebolabesmetting iedereen die tijdens de laatste 21 dagen in de risicozones is geweest en er NIET werd blootgesteld aan één der blootstellingsfactoren en die GEEN symptomen vertoont iedereen die tijdens de laatste 21 dagen in een risicozone is geweest EN er werd blootgesteld aan één der blootstellingsfactoren maar die GEEN symptomen vertoont iedereen die binnen 21 dagen na terugkeer uit een risicozone symptomen vertoont VERDACHT GEVAL MET blootstelling aan één der blootstellingsfactoren OF MET een ernstige klinische beeld dat compatibel is met VHF Bij een verdacht geval wordt er leiding genomen door een senior staflid van de spoedgevallendienst en blijft de patiënt geïsoleerd in een 1-PK met sas welke zich bevindt op de pedriatic care 10 en 11. Bezoek aan de patiënt wordt enkel toegestaan als de patiënt een kind is en wordt beperkt tot één ouder. Er wordt onmiddellijk een screening naar malaria gestart, ook indien elders reeds negatief bevonden. Elk betrokken staflid of ouder past maatregelen voor 'enhanced infection control' toe, namelijk twee paar handschoenen, beschermpak Tyvek, FFP3 masker, gezichtsscherm en overlaarzen Tyvek. Het aanvullend diagnostisch onderzoek in deze fase wordt beperkt tot een staalafname voor sneltest malaria (= 1 EDTA-tube 5ml) en wordt verpakt in een dubbel plastieken zakje met rode sticker VHF. Er wordt contact opgenomen met een klinisch bioloog. Het buizenpostsysteem mag niet gebruikt worden. Als malaria wordt uitgesloten en de patiënt koortsig blijft (>38 C) en er is geen alternatieve diagnose van de koorts, dan verandert de gevalsdefinitie in 'waarschijnlijk geval'. masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 28

29 KORTE BESPREKING VAN ENKELE VERDACHTE GEVALLEN Midden augustus 2014 meldde een 35 jarige patiënte van Afrikaanse origine zich aan op spoed. Patiënte, woonachtig te New York, was één maand op vakantie geweest in Ivoorkust bij familie. Tijdens de terugvlucht kreeg zij koorts en had ze eenmalig gebraakt. Bij de tussenlanding in Brussel werd ze uit voorzorgsmaatregel onderzocht door de arts op de luchthaven. Deze besliste op basis van de Ebolachecklist dat er geen risico was. Toch werd er aan de 100-centrale meegegeven dat het mogelijks om een Ebola-infectie ging. De procedure voor verdacht geval werd gevolgd, patiënt werd geïsoleerd in de 1-PK met sas. Uit de systeemanamnese bleek dat de patiënt koorts maakte, zich algemeen slecht voelde, twee maal gebraakt had en geen andere gastro-intestinale klachten had. Er was geen thuismedicatie noch gekende antecedenten. Grondige anamnese sloot echter Ebola uit: ivoorkust behoorde niet tot de endemische regio en ze had geen contact gehad met een ziek persoon of wilde dieren. De diagnose was Malaria P. Falciparum, ze werd behandeld met Riamet en mocht haar reis hernemen na drie dagen. Begin september 2014 werd een éénjarig meisje onderzocht op de spoedgevallendienst vanwege vier zwellingen ter hoogte van de occipitale regio met koorts tot 38.9 C. De moeder had geen notie van trauma of insectenbeet. Het meisje maakte koorts sinds tien dagen, waarbij deze steeg tot 38.9 C de dag voor opname. Het meisje verbleef een maand in Guinee bij familie in Kindia (130 km noordoosten van Conakry) en was zeven dagen geleden teruggekeerd. Gastro-intestinale klachten: ze had gebraakt tot twee dagen na terugkomst en had diarree tot drie dagen na terugkomst. Vanwege deze verdachte anamnese werd het Ebolaprotocol toegepast. De isolatiemaatregelen werden echter gestopt na klinische evaluatie en bespreking met de infectiearts. In de anamnese was er geen notie van blootstellingsfactoren, het meisje had geen contact met zieken in Guinee noch verbleef ze in een risicoregio van Guinee. Verder suggereerde het klinisch beeld een andere diagnose namelijk abcessen. Er werd bovendien geen koorts meer gemeten, de gastro-intestinale klachten waren voorbij en het verhaal paste eerder bij een acute gastro-enteritis. De abcessen werden gedraineerd. Verdere behandeling bestond uit wondzorg, toedienen van Augmentin 3500 mg IV gedurende twee dagen welke veranderde naar Penicilline IV in functie van de resultaten van de uitstrijk, waarbij Beta-hemolytische streptokok van de groep A werd gevonden. Midden oktober 2014 meldde een 27 jarige man zich aan op de spoedgevallendienst masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 29

30 vanwege vertigo, hoofdpijn, notie van koorts tot 37,9 en plots optreden van diarree. Hij verbleef van 21 tot 28 september in de hoofdstad van Guinee, waarna hij 21 dagen in Marokko verbleef. Patiënt was net terug in België. Hij nam geen malaria profylaie en had geen vaccinatie tegen gele koorts gekregen. Hij had zich al eerder die dag op de spoedgevallendienst aangemeld met subfrebillitas, maar toen niet verteld dat hij in Guinee was geweest waardoor de bloedafnames zonder voorzorgsmaatregelen gebeurden. Bovendien vertrok hij tegen advies. Bij de tweede aanmelding werd Klinische Biologie verwittigd en bloedstalen werden apart gehouden. Op advies van infectiearts prof. Dr. Lacor werd de patiënt uiteindelijk niet als verdacht geval beschouwd. Na grondige anamnese bleek dat de periode na mogelijke blootstelling langer was dan de incubatietijd en waren er bovendien geen blootstellingsfactoren. De diagnose was griepaal syndroom of gastroenteritis. Midden april 2015 meldde zich een 28 jarige man aan op spoed vanwege koorts, hoofdpijn, spierpijn en gewrichtspijn sinds de ochtend. Patiënt was sinds vier dagen terug van op reis uit Gambia, waar hij slechts één week verbleef. Hij had geen malariaprofylae genomen. Hij had geen acute gastro-intestinale klachten. Verder werd uit de systeemanamnese geen bijzonderheden weerhouden. Alhoewel het Ebolaprotocol werd opgestart kan deze casus niet als een verdacht geval beschouwd worden. De patiënt kwam niet uit een endemisch gebied en er werden geen blootstellingfactoren uit de anamnese weerhouden. Sneltest malaria en dikdruppel bleek negatief. Uiteindelijk ging het om een niet-gecompliceerde lage urineweginfectie met een snelle respons op Ciprofloacine mg PO/d. masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 30

31 ONDERZOEKSVRAAG De recente Ebola-epidemie heeft brede media aandacht over de hele wereld gekregen. Toen bleek dat de uitbraak in West-Afrika niet onder controle raakte en het aantal besmette personen eponentieel toenam, veroorzaakte dit in de westerse wereld ongerustheid, in eerste instantie bezorgdheid voor de plaatselijke bevolking. Toen er echter rapporten verschenen van geïmporteerde Ebolabesmettingen vreesden velen dat de ziekte, die in het algemeen beperkt is tot het Afrikaanse continent, op elk moment een uitbraak in hun plaatselijke gemeenschap kon veroorzaken. Ook was er in België sprake van stigmatisering in de zin van een verhoogde ongerustheid ten op zichte van ondermeer Afrikanen, ook al kwamen deze niet uit de endemische regio. Ondanks de bestaande voorzorgsmaatregelen raakten zorgverstrekkers in de Verenigde Staten besmet met het virus, waardoor de noodzaak aan actie en paraatheid toenam. Zowel artsen, verplegers, als andere personen actief in de gezondheidszorg zaten met veel vragen over Ebola en hadden nood aan duidelijke informatie en richtlijnen. In deze masterproef peilen we naar de kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers werkend in ziekenhuizen in de regio Brussel. METHODOLOGIE 1. DOELPOPULATIE Dit onderzoek betreft zorgverstrekkers werkend in ziekenhuizen van de regio Brussel. Er werd contact opgenomen met 15 ziekenhuizen die de enquête aan hun medewerkers konden voorleggen. De voorkeur ging uit naar een kwantitatief onderzoek. Dit vooral om cijfergegevens te kunnen verzamelen over een groot aantal zorgverstrekkers van verschillende ziekenhuizen. De enquête werd zowel in het Nederlands als in het Frans opgesteld. 2. OPSTELLING ENQUÊTE De bevraging gebeurde via een online enquête met Surveymonkey. De keuze om met online enquêtes te werken werd gemaakt omdat dit toelaat om op efficiënte manier een grote populatie te bereiken. Voor het opstellen van de vragenlijst werd er gekeken naar een vragenlijst welke lopend was vanuit het Nederlandse RIVM (Rijksinstituut voor masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 31

32 Volksgezondheid en Milieu). Deze vragenlijst bestudeerde vooral de risicoperceptie, de beschikbare Ebola-informatie en de behoeften met betrekking tot de voorlichting bij zorgverstrekkers. (36) De door ons gebruikte enquête werd echter anders opgesteld en onderscheidde zes verschillende delen. In het eerste deel werd er gevraagd naar de algemene gegevens van de respondent. In het tweede deel werd de kennis van de zorgverstrekker onderzocht. Er werd gepeild naar de algemene kennis over Ebola-infectie en over de bijhorende hygiënemaatregelen. De bekwaamheid om een patiënt met een mogelijke Ebolabesmetting te herkennen werd eveneens nagegaan, dit aan de hand van vijf casussen. In het derde deel werd de bezorgdheid over en alertheid voor Ebola nagevraagd. Er werd ook navraag gedaan naar de verkregen informatie en voorlichting met betrekking tot Ebola in hun ziekenhuis. Het vijfde deel was een korte gestructureerde tekst met informatie over Ebola en algemene richtlijnen in geval van verdenking van een Ebolabesmetting. In het laatste en zesde deel werden de casussen en stellingen over hygiënemaatregelen uit het tweede deel herhaald met de bedoeling om een eventueel effect van de verleende informatie uit deel vijf te meten. De enquête werd midden februari 2015 goedgekeurd door de ethische commissie van UZ Brussel. De survey stond online en kon worden ingevuld via intranet en de facebookpagina van UZ Brussel, vervolgens werd er ook een mail verstuurd naar artsen en verpleegkundigen van UZ Brussel. Begin april werd een herinnering gestuurd naar de personen van wie er nog geen antwoord was ontvangen, met de vraag de enquête alsnog in te vullen. Eind april werd de enquête afgesloten. Dubbele codes of onvolledig ingevulde vragenlijsten werden niet weerhouden. Aan de proefpersonen werd meegedeeld dat de enquête in absolute anonimiteit gebeurde. (Voor de volledige vragenlijst zie bijlage pagina 53) 3. STATISTIEK Alle resultaten werden ingebracht in SPSS. Grafieken werden verkregen via Ecel. Om een significantieniveau van P<0,05 te bereiken werd er met verschillende statistische testen gewerkt. Er werd frequent gebruik gemaakt van de Chi-square test en de Independent- Samples T test. De One-way ANOVA test werd gebruikt om scores, continue variabelen, te vergelijken. Andere testen die werden gebruikt zijn de McNemar test (voor en nameting) en de Kruskal Wallis test (rangschikking). masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 32

33 RESULTATEN 1. DEMOGRAFISCHE GEGEVENS VAN DE ONDERZOEKSPOPULATIE In totaal reageerden 475 personen op deze enquête vanuit de verschillende ziekenhuizen. Het aantal reacties van andere ziekenhuizen dan UZ Brussel was onvoldoende om op significante wijze onderzoeksresultaten te bekomen. Ook het responsaantal van Franstaligen in UZ Brussel was onvoldoende. Van de Nederlandstalige respondenten in UZ Brussel werden enkel de volledige reacties weerhouden, 298 in totaal. Hiervan werden er 31% door artsen en 48% door verpleegkundigen ingevuld. De onderzoekspopulatie werd dus beperkt tot 298 deelnemers, allen werknemers uit UZ Brussel waarvan 92 artsen en 144 verpleegkundigen. De functie van elke arts werd nagegaan, zo waren er 22 spoedartsen en 24 internisten. Eén derde van de respondenten bestaat uit mannen en twee derde uit vrouwen (103 mannen versus 195 vrouwen). Verder werd er gekeken naar de leeftijd en ervaring van de zorgverstrekker. VROUW 65% geslacht MAN 35% >20 jaar 31% ervaring <1jaar 10% 2-5jaar 23% jaar 21% 6-10 jaar 15% Afbeelding 10: respons medewerkers UZ Brussel onderverdeeld in functie van beroep, geslacht, leeftijd en ervaring masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 33

34 kennis score op PEILING NAAR KENNIS TEN AANZIEN VAN EBOLA In de enquête werd de kennis over Ebola van de onderzoeksgroep onderzocht. Er werd gekeken naar drie aspecten van de kennis: De algemene kennis over Ebola, de kennis van hygiënemaatregelen bij Ebolabesmetting en de kundigheid om een patiënt met een mogelijke Ebolabesmetting te herkennen. De algemene kennis van Ebola werd getest aan de hand van tien stellingen welke konden beantwoord worden met waar of niet waar, één juist antwoord leverde één punt op. Zo werd een score op tien berekend. De gemiddelde score inzake algemene kennis bij de medewerkers van UZ Brussel is 6.23 (SD = 1.9; min. = 1, ma. = 10). De kennis van hygiënemaatregelen werden getest aan de hand van vijf stellingen. Er werd dus een score op vijf berekend. De gemiddelde score inzake hygiënemaatregelen is 3,96 (SD =.820; min.= 2, ma. = 5). De bekwaamheid om een patiënt met een mogelijke Ebolabesmetting te herkennen werd getest aan de hand van vijf casussen die zouden kunnen voorkomen op de spoedafdeling. Aan elke juiste risico-inschatting gaven werd er één punt gegeven. Ook hier werd de totaalscore op vijf berekend. De gemiddelde score op de casussen was is 3,85 (SD =.960; min. = 1, ma. = 5). N Minimum Maimum Mean Std. Deviation SCORE KENNIS ,23 1,899 MAATREGELEN SCORE ,96,820 CASUS SCORE ,85,960 Afbeelding 11: gemiddelde scores voor kennis, maatregelen en casussen GEMIDDELDE KENNIS SCORE medewerkers verplegers spoedartsen internisten artsen UZ Brussel ALGEMENE KENNIS 6,23 5,82 7,17 7,21 6,87 CASUSSEN 7,92 7,76 8,52 8,17 8,30 HYGIENEMAATREGELEN 7,70 7,39 8,70 8,42 8,22 Afbeelding 12 : gemiddelde scores berekend op tien en per functie weergegeven masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 34

35 kennisscore op 10 kennisscore op 10 Er werd vervolgens nagegaan of er groepsverschillen waren in deze scores door middel van een One-way ANOVA test. Deze analyses toonden aan dat er een significant groepsverschil was voor kennis (F(4,298) = 5.3; p<.001) en voor de casussen (F(4,298) = 3.5; p =.008). Een A posterior Bonferoni test toonde aan dat verpleegkundigen (M = 5.82, SD = 1.86) significant lager scoorden op kennis dan internisten (M = 7.21, SD =1.56 p =.007) en spoedartsen (M =7.17, SD =1.67 p=.02). VERSCHIL IN ALGEMENE KENNISSCORE TUSSEN VERPLEEGKUNDIGEN, SPOEDARTSEN EN INTERNISTEN verplegers spoedartsen internisten ALGEMENE KENNIS 5,82 7,17 7,21 Afbeelding 13: gemiddelde algemene kennis scores voor verplegers,spoedartsen en internisten Spoedartsen hadden ook een significant hogere score op de casussen (M = 4,32, SD =.894) dan verpleegkundigen (M = 3.69, SD = 0.97 p =.0624). VERSCHIL IN CASUSSCORE VOOR SPOEDARTSEN EN VERPLEEGKUNDIGEN verplegers spoedartsen CASUSSEN 7,39 8,70 Afbeelding 14: gemiddelde casusscores voor verplegers en spoedartsen masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 35

36 percentage 2. PEILING NAAR BESCHIKBAARHEID EN BEHOEFTE AAN INFORMATIE OVER EBOLA Van de onderzoekspopulatie gaf 80.2% aan dat ze informatie hadden vergaard over Ebola. In het al dan niet krijgen van informatie, zijn er geen verschillen tussen de groepen aangetoond ( ²(4,299) = 3.85, p =.426). De meerderheid van de UZ Brussel medewerkers heeft informatie ontvangen via mail (63.1%). INFORMATIE ONVANGEN VAN UZ BRUSSEL ja 80,2% nee 19,8% Afbeelding 15: informatie ontvangen van UZ Brussel GEBRUIKTE MEDIUM OM INFORMATIE TE GEVEN AAN UZ BRUSSEL MEDEWERKERS PER FUNCTIE 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% LESSEN MAIL FOLDER INTRANET medewerkers UZ Brussel 13,8% 63,1% 12,1% 20,1% verplegers 10,4% 56,3% 11,1% 28,5% spoedartsen 72,7% 77,3% 31,8% 4,5% internisten 12,5% 66,7% 8,3% 8,3% artsen 23,9% 75,0% 15,2% 12,0% Afbeelding 16: peiling naar de meeste gebruikte media om informatie te verstrekken aan UZ Brussel medewerkers Er werden groepsverschillen gevonden in de kanalen waarlangs men geïnformeerd werd. Zo kregen spoedartsen significant meer lessen ( ² (4,299) = 72.7, p <.001) dan de overige beroepscategorieën. Ook was er een randsignificant verschil dat spoedartsen vaker informatie via een folder ontvingen ( ² (4,299) = 9.0, p =.061). Verpleegkundigen gebruikten meer het intranet om aan informatie van Ebola te geraken ( ²(4,299) = 13.01, p <.011). masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 36

37 percentage percentage VERSTREKTE INFORMATIE VIA LESSEN EN FOLDER BIJ SPOEDARTSEN, INTERNISTEN EN VERPLEEGKUNDIGEN 80% 60% 40% 20% 0% LESSEN FOLDER verplegers 10,4% 11,1% spoedartsen 72,7% 31,8% internisten 12,5% 8,3% Afbeelding 17: verschil in medium van verstrekte informatie bij spoedartsen, internisten en verpleegkundigen Ondanks de reeds beschikbare informatie zegde 89.6% dat ze meer informatie kunnen gebruiken zowel op vlak van beschermingsmaatregelen als van risicocriteria. ja NOOD AAN MEER INFORMATIE 89,6% Afbeelding 18: peiling naar nood aan informatie om zich meer voorbereid te voelen op Ebola Er werd een randsignificant verschil gezien op vlak van beschermingsmaatregelen, waarbij spoedartsen hier minder nood hadden aan ( ²(4,299) = 8.820, p =.066). Ook gaven ze aan dat er nood was aan herhaling, vanwege echter een te kleine groep kon er geen significantie aangetoond worden. nee 10,4% BEHOEFTE AAN INFORMATIE OVER EBOLA 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% beschermings riscocriteria Andere: herhaling maatregelen verpleegkundigen 79,2% 65,3% 2,8% spoedartsen 50,0% 50,0% 9,1% internisten 70,8% 58,3% 4,2% Afbeelding 9 peiling naar de behoefte aan informatie over Ebola masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 37

38 In de enquête werd er bovendien algemene informatie over Ebola en richtlijnen in geval van Ebolabesmetting meegegeven. Het merendeel (98,7%) van de deelnemers achtte de verstrekte informatie nuttig. VOND U DE VERSTREKTE INFORMATIE NUTTIG? ja 98,7% nee 1,3% Afbeelding 20: peiling naar tevredenheid van deelnemer over de verstrekte informatie in de enquête In het laatste deel van de enquête werd onderzocht of deze meegegeven informatie zorgverstrekkers zou helpen bij een eventuele melding van een waarschijnlijk geval van Ebolabesmetting. De stellingen over de hygiënemaatregelen werden herhaald en er werd opnieuw een score berekend. Zowel verpleegkundigen, spoedartsen en internisten verbeterden hun score, er was geen significant verschil tussen de onderzochten groepen (F(4,298) =.651, p =.63) SCORE Minimum Maimum Gemiddelde MAATREGELEN NA MAATREGELEN VOOR 2 5 3,95 VERSCHIL 0.66 Afbeelding 21: kennis van hygiënemaatregelen voor en na verstrekte informatie Verder werd het eventueel effect onderzocht van deze informatie op de capaciteit om een patiënt met een mogelijke Ebolabesmetting te herkennen. Er bleek geen significant verschil aantoonbaar met de berekende casusscore, ook niet tussen de verschillende groepen. (F(4,298) =.6.8, p =.196) SCORE Minimum Maimum Gemiddelde CASUSSEN NA CASUSSEN VOOR 2 5 3,85 VERSCHIL 0.09 Afbeelding 22: casusscore voor en na verstrekte informatie masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 38

39 percentage percentage Echter wanneer elke casus afzonderlijk geanalyseerd werd, dit door een voor en na vergelijking met de McNemar Test, zagen we bij casus E wel een significant verschil ( ²= 6.961, p<.008). Er werd geen significant verschil aangetoond tussen de verschillende onderzoeksgroepen. Casus E ging over een zakenman uit Mali, welke sinds vijf weken terug is. Dit is een te lange periode, de incubatietijd van Ebola bedraagt maimaal 21 dagen dus het zal hier niet gaan om een Ebolabesmetting. Na de verstrekte informatie zijn alle beroepsgroepen minder geneigd om deze casus al verdacht te beschouwen. BEOORDELING VAN CASUS E VOOR EN NA DE VERSTREKTE INFORMATIE 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% medewerkers verplegers spoedartsen internisten UZ Brussel VOOR 42,3% 44,4% 34,8% 45,8% NA 34,2% 38,2% 26,1% 29,2% Afbeelding 23: respons casus E voor en na het geven van informatie 3. PEILING NAAR PERCEPTIE TEN AANZIEN VAN EBOLA In de enquête werd er gevraagd om vier besmettelijke ziektes, HIV, Bof, Mazelen en Ebola te rangschikken met op de eerste plaats de meest besmettelijke ziekte en op de vierde plaats de minst besmettelijke ziekte. In theorie staat Ebola onderaan de lijst. Toch schatte de medewerkers van UZ Brussel dit fout in, 42,1% plaatste Ebola op de eerste plaats en 31,1% op tweede plaats. RANGSCHIKKING VAN R0 DOOR UZ MEDEWERKERS VAN HIV, BOF, MAZELEN EN EBOLA 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% R0 HIV R0 BOF R0 MAZELEN R0 EBOLA eerste 4,7% 8,4% 44,8% 42,1% tweede 10,0% 43,5% 31,1% 15,4% derde 14,4% 37,8% 18,1% 29,8% vierde 70,9% 10,4% 6,0% 12,7% Afbeelding 10 rangschikking R0 waarden van HIV, BOF, MAZELEN EN EBOLA door UZ medewerkers masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 39

40 percentage Hier is wel een significant verschil vastgesteld tussen de rangschikking bij verschillende beroepsgroepen wat betreft Bof en Ebola. Dit werd aangetoond met een een Kruskal Wallis Test. Zo schatten spoedartsen en internisten de besmettelijkheid van Bof ( ² = (4) = 15,8, p <.004) en Ebola ( ² = (4) = 19,8, p <.001) beter in dan verplegers. RANGSCHIKKING R0 EBOLA 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% eerste tweede derde vierde medewerkers UZ Brussel 42,3% 15,4% 29,5% 12,8% verpleegkudigen 50,0% 18,8% 27,1% 8,3% spoedartsen 27,3% 9,1% 50,0% 13,6% internisten 25,0% 20,8% 37,5% 16,7% Afbeelding 25: rangschikking R0 Ebola door de verschillende beroepsgroepen van UZ Brussel Meer dan de helft van de UZ medewerkers (59.1%) achtte het waarschijnlijk dat er in het komend jaar een persoon met een Ebolabesmetting naar België zal komen. Ze verwachtten echter geen Ebola-uitbraak in België. Hier geen significante verschillen tussen de groepen. HOE WAARSCHIJNLIJK VINDT U HET DAT ER IN HET KOMENDE JAAR EEN PERSOON MET EBOLA-BESMETTING NAAR BELGIË ZAL KOMEN? 4,0% 26,8% 59,1% 10,0% Zeer onwaarschijnlijk onwaarschijnlijk waarschijnlijk zeer waarschijnlijk HOE WAARSCHIJNLIJK VINDT U HET DAT ER ZICH IN HET KOMENDE JAAR EEN EBOLA-UITBRAAK IN BELGIË ZAL VOORDOEN? 37,9% 55,7% 5,4% 1,0% Zeer onwaarschijnlijk onwaarschijnlijk waarschijnlijk zeer waarschijnlijk Afbeelding 26: perceptie van medewerkers UZ brussel t..o.v Ebolabesmetting of -uitbraak in België masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 40

41 4. PEILING NAAR PARAATHEID EN ANGST EN TEN AANZIEN VAN EBOLA Een overduidelijke meerderheid van zowel spoedartsen, internisten en verpleegkundigen gaven aan dat ze zich niet voorbereid voelen als er een patiënt met een verdenking op Ebola in België komt, ook hier is er geen significant verschil tussen de beroepsgroepen. ALS EEN PATIËNT MET EEN VERDENKING OP EBOLA IN BELGIË KOMT, VOELT U ZICH DAAR DAN OP NEE 73,2% JA 26,8% Afbeelding 27: perceptie van medewerkers UZ Brussel t.o.v paraatheid ten aanzien van een Ebolabesmetting De meerderheid van de deelnemers gaf aan dat ze bezorgd waren over de Ebola-uitbraak in West-Afrika. De meeste waren echter niet bezorgd om zelf besmet te raken. Hier evenmin een verschil tussen de beroepsgroepen. BEZORDHEID OVER EBOLA-EPIDEMIE IN WEST-AFRIKA BIJ MEDEWERKERS UZ BRUSSEL 67,1% 20,1% 2,3% 10,4% Helemaal niet bezorgd Niet bezorgd bezorgd zeer bezorgd Afbeelding 28: bezorgdheid van de medewerkers in UZ Brussel over de Ebola-uitbraak in West-Afrika ANGST BIJ UZ MEDEWERKERS OM ZELF BESMET TE RAKEN MET EBOLA? 23,2% 60,1% 14,8% 2,0% Helemaal niet bezorgd Niet bezorgd bezorgd zeer bezorgd Afbeelding 29: bezorgdheid van de medewerkers in UZ Brussel om zelf besmet te raken masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 41

42 Verder werd er onderzocht of een donkere huidskleur de UZ medewerkers aan Ebola deed denken om zo een beeld te krijgen of er sprake was van stigmatisering. BIJ WELKE PATIËNT DENKT DE ZORGVERSTREKKER AAN EBOLA 100% 50% 1,0% 25,8% 52,7% 95,6% 0% donkere huidskleur donkere huidskleur/ koorts endemisch gebied endemisch gebied/ koorts Afbeelding 30: bij welke patiënt denkt de zorgverstrekker aan Ebola UZ medewerkers werden eveneens bevraagd in hoeverre zij aandacht besteed hadden aan Ebola gedurende de voorbije weken. Slechts weinig medewerkers vernamen meer dan één keer iets over Ebola, bijvoorbeeld via de media. Een grote meerderheid had niet (41,9%) of nauwelijks (43,6%) een gesprek gehad met betrekking tot Ebola. HOE VAAK HEEFT U IN DE AFGELOPEN WEKEN IETS GEZIEN, GELEZEN OF GEHOORD OVER 53,0% EBOLA? 14,4% 21,5% 9,7% Nooit Minder dan 1 keer per week Eén keer per week Meerdere keren per week HOE VAAK HEEFT U DE AFGELOPEN WEKEN MET IEMAND GEPRAAT OVER EBOLA? 41,9% 43,6% 12,1% 1,7% Nooit Minder dan 1 keer per week Eén keer per week Meerdere keren per week Afbeelding 31: aandacht besteed aan Ebola in de afgelopen weken masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 42

43 kennisscore op 10 DISCUSSIE 1. BELANGRIJKSTE RESULTATEN EN CONCLUSIES KENNIS UZ medewerkers hebben in het algemeen een goede kennis over Ebola, weliswaar beperkt tot de bevraagde items. Dit in alle drie aspecten van de kennis: de algemene kennis over Ebola, de kennis van hygiënemaatregelen bij Ebolabesmetting en het vermogen om een patiënt met een mogelijke Ebolabesmetting te herkennen. Niettemin kan er gesteld worden dat er nog ruimte is tot verbetering van kennis met betrekking tot alle drie aspecten. Het niveau van kennis kan beïnvloed zijn door het tijdstip van de enquête, deze werd midden februari goedgekeurd door de ethische commissie en werd ingevuld van midden februari tot begin april De Ebola-epidemie in West-Afrika, welke begon eind maart 2014, was toen reeds een jaar aan de gang en liep op zijn einde. Instanties en gezondheidsinstellingen hadden bijgevolg ruim de tijd gehad om informatie en richtlijnen mee te geven. Wat eveneens blijkt uit de enquête: 80,2% van UZ medewerkers hadden informatie ontvangen. Spoedartsen en internisten hebben een significant hogere score dan verpleegkundigen zowel op de algemene kennis als op de casussen. GEMIDDELDE KENNISSCORE medewerkers verplegers spoedartsen internisten artsen UZ Brussel ALGEMENE KENNIS 6,23 5,82 7,17 7,21 6,87 CASUSSEN 7,92 7,76 8,52 8,17 8,30 HYGIENEMAATREGELEN 7,70 7,39 8,70 8,42 8,22 masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 43

44 percentage INFORMATIE Van de onderzoekspopulatie gaf 80.2% aan dat ze informatie hadden vergaard over Ebola. Er was echter een groot verschil in kanalen waarlangs men geïnformeerd werd. Verpleegkundigen gebruikten meer het intranet om aan informatie te geraken. Spoedartsen kregen significant meer specifieke lessen dan de overige beroepscategorieën wat vermoedelijk mede een verklaring is voor hun significant hoger niveau van kennis over Ebola. Hieruit kunnen we concluderen dat een specifieke opleiding een nuttig instrument kan zijn om een betere kennis te verkrijgen. INFORMATIE VERKREGEN VAN UZ BRUSSSEL JA 80,2% NEE 19,8% GEBRUIKTE MEDIUM OM INFORMATIE TE GEVEN AAN UZ BRUSSEL MEDEWERKERS PER FUNCTIE 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% LESSEN MAIL FOLDER INTRANET medewerkers UZ Brussel 13,8% 63,1% 12,1% 20,1% verplegers 10,4% 56,3% 11,1% 28,5% spoedartsen 72,7% 77,3% 31,8% 4,5% internisten 12,5% 66,7% 8,3% 8,3% artsen 23,9% 75,0% 15,2% 12,0% Ondanks de reeds beschikbare informatie en het niveau van kennis gaf 89,6% aan dat men meer informatie kan gebruiken zowel op vlak van beschermingsmaatregelen als van risicocriteria. Het lijkt belangrijk om te NOOD AAN MEER INFORMATIE JA 89,6% onderzoeken hoe in de toekomst aan deze behoefte kan voldaan worden. De opmerking van vooral spoedartsen dat continue herhaling van informatie vereist is, sluit hierbij aan. NEE 10,4% Verder werd er nagekeken of een korte informatiefiche de kennis zou verbeteren. De UZ medewerkers kregen een korte gestructureerde tekst met informatie over Ebola en algemene richtlijnen in geval van verdenking van een Ebolabesmetting. Zowel verpleegkundigen, spoedartsen en internisten verbeterden hun score op kennis van masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 44

45 percentage hygiënemaatregelen. Er was in het algemeen geen significant verschil van de gemiddelde casusscore voor en na de meting. Dit kan verklaard worden door de reeds hoge score vooraf, dit misschien samenhangend met de beperkte moeilijkheidsgraad. Dit wordt bevestigd door casus E die vooraf de laagste score had. Zorgverstrekkers maakten na de verstrekte informatie een betere risico-inschatting van deze casus, alle beroepsgroepen waren minder geneigd om deze als verdacht te beschouwen. BEOORDELING VAN CASUS E VOOR EN NA DE VERSTREKTE INFORMATIE 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% medewerkers verplegers spoedartsen internisten UZ Brussel VOOR 42,3% 44,4% 34,8% 45,8% NA 34,2% 38,2% 26,1% 29,2% Het merendeel van de deelnemers achtten de verstrekte informatie nuttig. Hieruit kunnen we besluiten dat een korte informatiefiche met gestructureerde richtlijnen de zorgverstrekkers daadwerkelijk ondersteuning kan geven om zowel hun kennis op vlak van hygiënemaatregelen als hun kundigheid tot beoordeling van een eventuele Ebolabesmetting te verbeteren. VOND U DE VERSTREKTE INFORMATIE NUTTIG? JA 98,7% NEE 1,3% PERCEPTIE De besmettelijkheid van Ebola werd door vrijwel alle respondenten opvallend te hoog ingeschat. Dit schijnbaar gebrek aan kennis kan samen hangen met de ernst van de epidemie en met de uitgebreide media-aandacht. Spoedartsen en internisten hadden hier een betere inschatting, vermoedelijk door de intensievere opleiding. masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 45

46 percentage RANGSCHIKKING R0 EBOLA 60% 40% 20% 0% eerste tweede derde vierde medewerkers UZ Brussel 42,3% 15,4% 29,5% 12,8% verpleegkudigen 50,0% 18,8% 27,1% 8,3% spoedartsen 27,3% 9,1% 50,0% 13,6% internisten 25,0% 20,8% 37,5% 16,7% Meer dan de helft van de UZ medewerkers (59.1%) acht het waarschijnlijk dat er in het komend jaar iemand met een Ebolabesmetting in België zal komen. Ze verwachten echter geen Ebola-uitbraak in België. Ondanks een foutieve hoge beoordeling van de besmettelijkheid, lijkt men toch een realistische houding aan te nemen. Dit kan eveneens te maken hebben met het tijdstip van de enquête: op het einde van de epidemie, zonder ernstige verspreiding in westerse landen. PARAATHEID EN ANGST Een overduidelijke meerderheid van zowel spoedartsen, internisten en verpleegkundigen gaven aan dat ze zich niet voorbereid voelden wanneer een patiënt met eventuele Ebolabesmetting zich aandient. Dit kan met verschillende factoren samenhangen. Er bestaat een perceptie van hoge besmettelijkheid. Daarnaast is het gemiddeld niveau van kennis, hoewel redelijk, toch voor verbetering vatbaar. Ook werd een belangrijke nood aan meer informatie uitgedrukt. Tenslotte kan het niet voorbereid voelen in het algemeen in verband gebracht worden met angst. Toch zegt een belangrijk deel van de zorgversterkers niet bang te zijn om besmet te raken. Dit kan eveneens samenhangen met het tijdstip van de enquête. ALS EEN PATIËNT MET EEN VERDENKING OP EBOLA IN BELGIË KOMT, VOELT U ZICH DAAR DAN OP VOORBEREID? NEE 73,2% JA 26,8% Ook het uiteindelijk relatief geringe aantal besmettingen in de Westerse wereld kan een rol gespeeld hebben. Dit sluit aan bij de bevinding dat de onderzoeksgroep gedurende de laatste weken weinig gesproken, gezien, gehoord of gelezen had over Ebola. Bijkomend kunnen we er van uitgaan dat degelijke informatie en kennis angst voor besmetting vermindert. Een niet onbelangrijk masterproef: peiling naar kennis, perceptie, paraatheid en angst ten aanzien van Ebola bij zorgverstrekkers in de regio Brussel 46

Ebolavirus. Virologie, epidemiologie en infectiepreventie. Janette Rahamat-Langendoen Arts-microbioloog/viroloog

Ebolavirus. Virologie, epidemiologie en infectiepreventie. Janette Rahamat-Langendoen Arts-microbioloog/viroloog Ebolavirus Virologie, epidemiologie en infectiepreventie Janette Rahamat-Langendoen Arts-microbioloog/viroloog Ebolavirus Virologie Wat is Ebolavirus Symptomatologie Diagnostiek Behandeling? Epidemiologie

Nadere informatie

Vragen en antwoorden over ebola

Vragen en antwoorden over ebola Vragen en antwoorden over ebola 2 oktober 2014 Wat is ebola? Het ebolavirus veroorzaakt een zeldzame maar zeer ernstige infectieziekte die in Afrika voorkomt. De ziekteverschijnselen zijn: hoge koorts,

Nadere informatie

Wereldwijd overzicht ebolavirusinfecties

Wereldwijd overzicht ebolavirusinfecties Wereldwijd overzicht ebolavirusinfecties Epidemiologisch weekoverzicht ebola per 19oktober 2014 Inleiding Dit document bevat een wereldwijd overzicht van de epidemiologische situatie van ebolavirusinfecties

Nadere informatie

Ebola. Chantal Bleeker-Rovers Internist-infectioloog/acuut geneeskundige

Ebola. Chantal Bleeker-Rovers Internist-infectioloog/acuut geneeskundige Ebola Chantal Bleeker-Rovers Internist-infectioloog/acuut geneeskundige (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen Geen Sponsoring of onderzoeksgeld

Nadere informatie

VERKORTE DOCUMENTATIEFICHE EBOLA

VERKORTE DOCUMENTATIEFICHE EBOLA Li / documentatiefiche VERKORTE DOCUMENTATIEFICHE EBOLA Verkorte versie van de operationele procedure van 7 oktober 2014 van de Risk Management Group Belgium over ebola voor gezondheidswerkers/ 10.10.2014

Nadere informatie

Vragen en antwoorden over ebola

Vragen en antwoorden over ebola Vragen en antwoorden over ebola 06 december 2014 Algemeen over ebola Wat is ebola? Hoe verloopt de besmetting? Kan ebola ook via onbeschermde geslachtsgemeenschap worden overgedragen? Is er een risico

Nadere informatie

Virussen zonder grenzen

Virussen zonder grenzen Virussen zonder grenzen Prof. Eric Snijder Afdeling Medische Microbiologie Leids Universitair Medisch Centrum 1 Inferno, een kolfje naar mijn hand 2 1 2012... MERS Nature, October 4, 2012 3 Ebola 4 2 Ebola...

Nadere informatie

NRLP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts

NRLP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts www.printo.it/pediatric-rheumatology/be_fm/intro NRLP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts Versie 2016 1. WAT IS NRLP-12 GERELATEERDE TERUGKERENDE KOORTS 1.1 Wat is het? NRLP-12 gerelateerde terugkerende

Nadere informatie

Richtlijnen voor huisartsen rond ebola

Richtlijnen voor huisartsen rond ebola Richtlijnen voor huisartsen rond ebola Gevalideerd door de RMG op 18 / 12 / 2014 Inhoud Inhoud... 2 Inleiding... 3 Wat is ebola?... 3 Welke regio s kregen te maken met ebola... 3 Hoe wordt ebola overgedragen?...

Nadere informatie

NLRP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts

NLRP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro NLRP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts Versie 2016 1. WAT IS NLRP12 GERELATEERDE TERUGKERENDE KOORTS 1.1 Wat is het? NLRP12 gerelateerde terugkerende koorts

Nadere informatie

EUROPEES PARLEMENT Commissie milieubeheer, volksgezondheid en voedselveiligheid

EUROPEES PARLEMENT Commissie milieubeheer, volksgezondheid en voedselveiligheid EUROPEES PARLEMENT 2014-2019 Commissie milieubeheer, volksgezondheid en voedselveiligheid 2014/2204(INI) 5.1.2015 ONTWERPADVIES van de Commissie milieubeheer, volksgezondheid en voedselveiligheid aan de

Nadere informatie

Immuunreactie tegen virussen

Immuunreactie tegen virussen Samenvatting Gedurende de laatste eeuwen hebben wereldwijde uitbraken van virussen zoals pokken, influenza en HIV vele levens gekost. Echter, vooral in de westerse wereld zijn de hoge sterftecijfers en

Nadere informatie

Praktische richtlijnen voor de huisarts. A. Van Gompel Y. Rosiers Avondseminarie ITG 18/12/2014

Praktische richtlijnen voor de huisarts. A. Van Gompel Y. Rosiers Avondseminarie ITG 18/12/2014 Praktische richtlijnen voor de huisarts A. Van Gompel Y. Rosiers Avondseminarie ITG 18/12/2014 INSTRUCTIE- PAKKET 1. Slides 10 stappen 2. Flowchart 3. Begeleidende tekst www.info-ebola.be Ebola in de praktijk

Nadere informatie

Meer leren over lichaam en gezondheid. Ebola. Astrid ML Oude Lashof Internist-infectioloog MUMC+

Meer leren over lichaam en gezondheid. Ebola. Astrid ML Oude Lashof Internist-infectioloog MUMC+ Meer leren over lichaam en gezondheid Ebola Astrid ML Oude Lashof Internist-infectioloog MUMC+ Ebola virus Geschiedenis van Ebola 1976 - Yambuku in (destijds Zaïre nu) Congo - School, Ziekenhuis, Missiepost

Nadere informatie

Viraal hemorragische Koorts: Ebola. K.R. Wilting Internist-infectioloog Medische microbiologie/interne geneeskunde - Infectieziekten

Viraal hemorragische Koorts: Ebola. K.R. Wilting Internist-infectioloog Medische microbiologie/interne geneeskunde - Infectieziekten Viraal hemorragische Koorts: Ebola K.R. Wilting Internist-infectioloog Medische microbiologie/interne geneeskunde - Infectieziekten Viraal Hemorhagische koorts: Belangrijkste vier: Ebola virus Marburg

Nadere informatie

Familiaire Mediterrane Koorts

Familiaire Mediterrane Koorts https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/be_fm/intro Familiaire Mediterrane Koorts Versie 2016 2. DIAGNOSE EN BEHANDELING 2.1 Hoe wordt het gediagnosticeerd? Over het algemeen wordt de volgende aanpak

Nadere informatie

Inleiding. Chapter 11. Achtergrond en doel van het onderzoek

Inleiding. Chapter 11. Achtergrond en doel van het onderzoek Chapter 11 Inleiding Achtergrond en doel van het onderzoek Kanker is na hart en vaatziekten de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland. Per jaar wordt in Nederland bij ongeveer 70.000 mensen kanker vastgesteld

Nadere informatie

6,9. Praktische-opdracht door een scholier 1495 woorden 3 april keer beoordeeld

6,9. Praktische-opdracht door een scholier 1495 woorden 3 april keer beoordeeld Praktische-opdracht door een scholier 1495 woorden 3 april 2007 6,9 19 keer beoordeeld Vak ANW Inhoud 1. Wat is AIDS? 2. Wat is HIV? 3. Hoe werkt het ziekteverloop van AIDS? 4. Wat doet het immuunsysteem

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Chapter 9 Inleiding Het dengue virus (DENV) en het West Nijl virus (WNV) behoren tot de Flaviviridae, een familie van kleine sferische virussen met een positief-strengs RNA genoom.

Nadere informatie

Familiaire Mediterrane Koorts

Familiaire Mediterrane Koorts www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro Familiaire Mediterrane Koorts Versie 2016 2. DIAGNOSE EN BEHANDELING 2.1 Hoe wordt het gediagnosticeerd? Over het algemeen wordt de volgende aanpak gehanteerd:

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting Respiratoir syncytieel virus Het respiratoir syncytieel virus (RSV) is een veroorzaker van luchtweginfectiesvan de mens. Het komt bij de mens met name in het winterseizoen voor.

Nadere informatie

Ziekteverwekkende micro-organismen dringen via lichaamsopeningen het lichaam binnen:

Ziekteverwekkende micro-organismen dringen via lichaamsopeningen het lichaam binnen: IMMUNITEIT 1 Immuniteit Het lichaam van mens en dier wordt constant belaagd door organismen die het lichaam ziek kunnen maken. Veel van deze ziekteverwekkers zijn erg klein, zoals virussen en bacteriën.

Nadere informatie

Feline infectieuze peritonitis (FIP), Besmettelijke buikvliesontsteking bij katten

Feline infectieuze peritonitis (FIP), Besmettelijke buikvliesontsteking bij katten Omschrijving Oorzaken Verschijnselen Diagnose Therapie Prognose Omschrijving Feline infectieuze peritonitis (FIP) is een virale ziekte die schade toebrengt aan verschillende lichaamsweefsels. Twee vormen

Nadere informatie

Toolbox-meeting Het gevaar van naalden (van junks) in de liftput

Toolbox-meeting Het gevaar van naalden (van junks) in de liftput Toolbox-meeting Het gevaar van naalden (van junks) in de liftput Inleiding Monteurs van vooral de service en reparatie&renovatie lopen een kans geïnfecteerd te raken met een virus, tengevolge van het (per

Nadere informatie

Mycofenolaat Mofetil (MMF CellCept ) bij reumatische aandoeningen

Mycofenolaat Mofetil (MMF CellCept ) bij reumatische aandoeningen Mycofenolaat Mofetil (MMF CellCept ) bij reumatische aandoeningen Uw behandelend arts heeft aangegeven u met het geneesmiddel mycofenolaat mofetil te willen gaan behandelen. Deze folder geeft informatie

Nadere informatie

Hepatitis A.

Hepatitis A. Hepatitis A www.hepatitisinfo.nl Hepatitis A Epidemiologie Transmissie Virologie Symptomen van een infectie met hepatitis A Diagnostiek Behandeling Preventie Hepatitis A epidemiologie http://wwwnc.cdc.gov/travel/pdf/yellowbook-2012-map-03-03-estimated-prevalence-hepatitis-a.pdf

Nadere informatie

Samenvatting. Etiologie. samenvatting

Samenvatting. Etiologie. samenvatting Samenvatting Hoofdstuk 1 is een algemene inleiding op dit proefschrift. Luchtweginfecties zijn veel voorkomende aandoeningen, die door een groot aantal verschillende virussen en bacteriën veroorzaakt kunnen

Nadere informatie

Rapportering voor het jaar 2016 Referentiecentrum voor NOROVIRUS.

Rapportering voor het jaar 2016 Referentiecentrum voor NOROVIRUS. Coördinator referentiecentrum Naam: N. Botteldoorn Tel 02 642 51 83 Fax: 02 642 52 40 Rapportering voor het jaar 2016 Referentiecentrum voor NOROVIRUS. Instelling: WIV Straat: J. Wijtsmanstraat Stad: Brussel

Nadere informatie

Chapter IX. Samenvatting

Chapter IX. Samenvatting Chapter IX Samenvatting Chapter 9 Inleiding Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) is een ernstige complicatie bij zwaar gewonde patiënten. MODS gaat gepaard met een hoog sterftecijfer (40 tot 60 %)

Nadere informatie

Richtlijn voor aanpak van vermoedelijke ebola-infectie in niet-referentieziekenhuizen verkorte versie

Richtlijn voor aanpak van vermoedelijke ebola-infectie in niet-referentieziekenhuizen verkorte versie Richtlijn voor aanpak van vermoedelijke ebola-infectie in niet-referentieziekenhuizen verkorte versie Gevalideerd door de RMG op 23/04/2015 Inhoud Inhoud... 2 Inleiding... 3 Wat is ebola?... 3 Welke regio

Nadere informatie

Rapportering voor het jaar 2014 Referentiecentrum voor NOROVIRUS.

Rapportering voor het jaar 2014 Referentiecentrum voor NOROVIRUS. Coördinator referentiecentrum Naam: N.Botteldoorn Tel 02 642 51 83 Fax: 02 642 52 40 Rapportering voor het jaar 2014 Referentiecentrum voor NOROVIRUS. Instelling: WIV Straat: J. Wijtsmanstraat Stad: Brussel

Nadere informatie

GRIEPVACCINATIE VOOR ZORGVERLENERS Hoe kan griep voorkomen worden?

GRIEPVACCINATIE VOOR ZORGVERLENERS Hoe kan griep voorkomen worden? GRIEPVACCINATIE VOOR ZORGVERLENERS Hoe kan griep voorkomen worden? WAT IS SEIZOENSGRIEP? WAT IS SEIZOENSGRIEP? > Een acute luchtweginfectie: Plots begin met koorts en rillingen Hoofdpijn Spierpijn Keelpijn

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING 112 NEDERLANDSE SAMENVATTING Immuunsysteem Het immuunsysteem bestaat uit een samenwerkingsverband tussen verschillende cellen in het lichaam die samenwerken om schadelijke cellen en organismen (kankercellen,

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Het immuunsysteem Ons immuunsysteem beschermt ons tegen allerlei ziekteverwekkers, zoals bacteriën, parasieten en virussen, die ons lichaam binnen dringen.

Nadere informatie

BELANGRIJKE VEILIGHEIDSINFORMATIE

BELANGRIJKE VEILIGHEIDSINFORMATIE Aanbevelingen Neem de volledige medische voorgeschiedenis van de patiënt in overweging, inclusief enig eerder of gelijktijdig gebruikte biological BELANGRIJKE VEILIGHEIDSINFORMATIE Er is geen ervaring

Nadere informatie

Azathioprine (Imuran )

Azathioprine (Imuran ) Azathioprine (Imuran ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Informatiefolder NNIC folder AZA uitgave november 2014 Deze folder is tot stand gekomen door samenwerkende IBD verpleegkundigen en MDL

Nadere informatie

Periodieke Koorts met Afteuze Faryngitis en Adenitis (PFAPA)

Periodieke Koorts met Afteuze Faryngitis en Adenitis (PFAPA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/be_fm/intro Periodieke Koorts met Afteuze Faryngitis en Adenitis (PFAPA) Versie 2016 1. WAT IS PFAPA 1.1 Wat is het? PFAPA staat voor Periodic Fever Adenitis Pharyngitis

Nadere informatie

Geschreven door Diernet Team woensdag, 12 januari 2011 00:00 - Laatst aangepast woensdag, 12 januari 2011 23:21

Geschreven door Diernet Team woensdag, 12 januari 2011 00:00 - Laatst aangepast woensdag, 12 januari 2011 23:21 Omschrijving Oorzaken Verschijnselen Diagnose Therapie Prognose Omschrijving Een infectie met parvovirus is een acute (plotselinge en hevige) generaliseerde (systemische) ziekte bij honden. De aandoening

Nadere informatie

Diagnostische toets Van HIV tot AIDS?

Diagnostische toets Van HIV tot AIDS? Diagnostische toets Van HIV tot AIDS? Moleculen 1. Basenparing In het DNA vindt basenparing plaats. Welke verbinding brengt een basenpaar tot stand? A. Peptidebinding B. Covalente binding C. Zwavelbrug

Nadere informatie

BVD, het aanpakken waard! Ruben Tolboom Intervisie 2014

BVD, het aanpakken waard! Ruben Tolboom Intervisie 2014 BVD, het aanpakken waard! Ruben Tolboom Intervisie 2014 Voorstellen Ruben Tolboom Tot 1 mei 2014: rundveedierenarts Vanaf heden: Field Technical Service Manager Technische achtergrond produkten-dierziekten

Nadere informatie

Azathioprine (Imuran) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

Azathioprine (Imuran) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Azathioprine (Imuran) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa formatiefolder Polikliniek Maag-Darm-Leverziekten 2 Uw behandelend arts en/of IBD verpleegkundige heeft met u gesproken over het gebruik

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Het mucosale immuunsysteem Het afweersysteem beschermt het lichaam tegen infecties met bacteriën, virussen, schimmels en parasieten. De huid en de mucosale weefsels zoals bijvoorbeeld

Nadere informatie

Behandeling met Entyvio (vedolizumab)

Behandeling met Entyvio (vedolizumab) Praat met uw arts als u graag meer informatie wilt over de behandeling met. Behandeling met (vedolizumab) Meer informatie Deze brochure is een aanvulling op de bijsluiter. We hopen dat de meeste vragen

Nadere informatie

Deficiëntie van de IL-1-Receptorantagonist (DIRA)

Deficiëntie van de IL-1-Receptorantagonist (DIRA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/be_fm/intro Deficiëntie van de IL-1-Receptorantagonist (DIRA) Versie 2016 1. WAT IS DIRA 1.1 Wat is het? Deficiëntie van de IL-1-receptorantagonist (DIRA) is een zeldzame

Nadere informatie

Samenvatting. Een complex beeld

Samenvatting. Een complex beeld Samenvatting Een complex beeld Vroeg herkende lymeziekte na een tekenbeet is goed te behandelen met antibiotica. Het beeld wordt echter complexer als de symptomen minder duidelijk zijn of als de patiënt

Nadere informatie

Snel en effectief ingrijpen dankzij ziekte-overstijgend immunologisch onderzoek. Een betere aanpak van chronische ziekten

Snel en effectief ingrijpen dankzij ziekte-overstijgend immunologisch onderzoek. Een betere aanpak van chronische ziekten Snel en effectief ingrijpen dankzij ziekte-overstijgend immunologisch onderzoek Een betere aanpak van chronische ziekten Samenvatting Het probleem Door de vergrijzing van de bevolking groeit het aantal

Nadere informatie

Besmetting met HIV Inleiding Wat is HIV Wat is AIDS

Besmetting met HIV Inleiding Wat is HIV Wat is AIDS Besmetting met HIV Inleiding Door een ongeluk, waarbij u mogelijk in contact bent gekomen met het bloed van iemand met HIV of AIDS, loopt u kans om met HIV besmet te raken. Juist bij een ongeluk gaat alles

Nadere informatie

Schimmelinfectie van de huid ("ringworm," dermatofytose) bij honden en katten

Schimmelinfectie van de huid (ringworm, dermatofytose) bij honden en katten Omschrijving Oorzaken Verschijnselen Diagnose Therapie Prognose Omschrijving Dermatofytose is de medische term voor een schimmelinfectie van de oppervlakkige laag van de huid, nagels of haren. De infecties

Nadere informatie

Kinkhoest. Kinkhoest of pertussis is een acute bacteriële infectie van de luchtwegen.

Kinkhoest. Kinkhoest of pertussis is een acute bacteriële infectie van de luchtwegen. Kinkhoest Ziektebeeld Kinkhoest of pertussis is een acute bacteriële infectie van de luchtwegen. Het ziektebeeld kan variëren van een milde hoest tot ernstige ziekte. Klassiek wordt kinkhoest gekenmerkt

Nadere informatie

Vedolizumab (Entyvio ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

Vedolizumab (Entyvio ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Vedolizumab (Entyvio ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Ziekenhuis Gelderse Vallei Uw behandelend arts heeft met u gesproken over het gebruik van Vedolizumab (Entyvio ). In deze folder krijgt

Nadere informatie

Judith Baert 28/08/2014

Judith Baert 28/08/2014 Judith Baert 28/08/2014 17/08/2014 Jongen 13 jaar Sinds 3-tal dagen in België Komende van Guinee Sinds 14/08 duizelig + rillen, geen koorts genomen Direct vermoeden van Ebola-infectie waarop isolatiemaatregelen

Nadere informatie

6-Mercaptopurine (Purinethol )

6-Mercaptopurine (Purinethol ) 6-Mercaptopurine (Purinethol ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Informatiefolder NNIC folder 6MP uitgave november 2014 Deze folder is tot stand gekomen door samenwerkende IBD verpleegkundigen

Nadere informatie

Periodieke Koorts Met Afteuze Faryngitis En Adenitis (PFAPA)

Periodieke Koorts Met Afteuze Faryngitis En Adenitis (PFAPA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro Periodieke Koorts Met Afteuze Faryngitis En Adenitis (PFAPA) Versie 2016 1. WAT IS PFAPA 1.1 Wat is het? PFAPA staat voor Periodic Fever Adenitis Pharyngitis

Nadere informatie

Mevalonaat Kinase Deficientië (MKD) (of Hyper IgD syndroom)

Mevalonaat Kinase Deficientië (MKD) (of Hyper IgD syndroom) www.printo.it/pediatric-rheumatology/be_fm/intro Mevalonaat Kinase Deficientië (MKD) (of Hyper IgD syndroom) Versie 2016 1. WAT IS MKD 1.1 Wat is het? Mevanolaat kinase deficiëntie is een genetische aandoening.

Nadere informatie

6-Mercaptopurine (Purinethol) bij Inflammatoire Darmziekten (Ziekte van Crohn / colitis ulcerosa )

6-Mercaptopurine (Purinethol) bij Inflammatoire Darmziekten (Ziekte van Crohn / colitis ulcerosa ) 6-Mercaptopurine (Purinethol) bij Inflammatoire Darmziekten (Ziekte van Crohn / colitis ulcerosa ) Maag-Darm-Levercentrum Beter voor elkaar 2 Inleiding Uw behandelend arts heeft met u gesproken over het

Nadere informatie

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Patiëntenfolder

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Patiëntenfolder De Europese gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel YERVOY. Het verplichte plan voor risicobeperking in België, waarvan deze informatie

Nadere informatie

Splenomegaliebij een Eritrese vluchteling. Isaie Reuling 17 Januari 2017

Splenomegaliebij een Eritrese vluchteling. Isaie Reuling 17 Januari 2017 Splenomegaliebij een Eritrese vluchteling Isaie Reuling 17 Januari 2017 Introductie Toename vluchtelingen in NL Toename acute tropische infectieziekten 1 Ook toename chronische tropische infectieziekten!

Nadere informatie

Informatie over onderhoudsmedicatie voor (zeer) actieve Multiple Sclerose

Informatie over onderhoudsmedicatie voor (zeer) actieve Multiple Sclerose Multiple Sclerose Centrum Noord Nederland Informatie over onderhoudsmedicatie voor (zeer) actieve Multiple Sclerose Patiënteninformatie 1905 Informatie over onderhoudsmedicatie voor (zeer) actieve Multiple

Nadere informatie

Adalimumab (Humira) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Maag-Darm-Levercentrum. Beter voor elkaar

Adalimumab (Humira) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Maag-Darm-Levercentrum. Beter voor elkaar Adalimumab (Humira) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Maag-Darm-Levercentrum Beter voor elkaar 2 Inleiding Uw behandelend arts heeft met u gesproken over het gebruik van Adalimumab (Humira).

Nadere informatie

Symptomen. Er zijn paarden die een infectie doormaken maar niet ziek zijn. Als paarden wel ziek worden kunnen de ziekteverschijnselen

Symptomen. Er zijn paarden die een infectie doormaken maar niet ziek zijn. Als paarden wel ziek worden kunnen de ziekteverschijnselen Het West-Nijlvirus Het West-Nijlvirus (WNV) wordt overgedragen van besmette (trek-)vogels op zoogdieren door de beet van verschillende soorten muggen, in het bijzonder muggen van de Culex-soorten. Vooral

Nadere informatie

PRAKTISCH Hondsdolheid (rabiës)

PRAKTISCH Hondsdolheid (rabiës) PRAKTISCH Hondsdolheid (rabiës) l a n d e l i j k i n f o r m a t i e c e n t r u m g e z e l s c h a p s d i e r e n over houden van huisdieren Rabiës oftewel hondsdolheid is één van de bekendste zoönosen

Nadere informatie

Figuur 1: aantal nieuwe gevallen (incidentie) van influenza in functie van de leeftijd.

Figuur 1: aantal nieuwe gevallen (incidentie) van influenza in functie van de leeftijd. Figuur 1: aantal nieuwe gevallen (incidentie) van influenza in functie van de leeftijd. Figuur 2: conceptueel kader voor globalisatie en volksgezondheid. Stilleestekst deel 2 Pagina 1 van 9 Figuur 3A:

Nadere informatie

14u05-14u50 Geef griep geen kans op de werkvloer. Els De Pinnewaert, verpleegkundig ziekenhuishygiënist

14u05-14u50 Geef griep geen kans op de werkvloer. Els De Pinnewaert, verpleegkundig ziekenhuishygiënist 14u05-14u50 Geef griep geen kans op de werkvloer Els De Pinnewaert, verpleegkundig ziekenhuishygiënist GRIEPVACCINATIE VAN ZORGVERLENERS Hoe kan griep voorkomen worden? 1. Griep quiz 2. Wat is seizoensgriep?

Nadere informatie

AFRIKAANSE VARKENSPEST

AFRIKAANSE VARKENSPEST Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen AFRIKAANSE VARKENSPEST Directie Dierengezondheid DG Controlebeleid 1. Etiologie Afrikaanse varkenspestvirus = DNA-virus, Familie Asfarviridae

Nadere informatie

GEZONDHEIDSINFORMATIE

GEZONDHEIDSINFORMATIE GEZONDHEIDSINFORMATIE voor risicovolle beroepsgroepen vaccinatie DTP en Hepatitis A/B www.vggm.nl GEZONDHEIDSINFORMATIE VOOR RISICOVOLLE BEROEPSGROEPEN Als medewerker kunt u via uw werk risico lopen op

Nadere informatie

Azathioprine (Imuran) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

Azathioprine (Imuran) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Azathioprine (Imuran) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa informatiefolder NNIC folder AZA uitgave maart 2011 Deze folder is tot stand gekomen door samenwerkende IBD verpleegkundigen binnen het

Nadere informatie

Chapter 9. Nederlandse samenvatting

Chapter 9. Nederlandse samenvatting Chapter 9 Nederlandse samenvatting 150 Samenvatting NEDERLANDSE SAMENVATTING De natuurlijke afweer van het lichaam wordt verzorgd door het immuunsysteem. Zonder immuunsysteem zouden pathogenen zoals virussen

Nadere informatie

Trastuzumab (Herceptin )

Trastuzumab (Herceptin ) Trastuzumab (Herceptin ) Borstkanker (mammacarcinoom) De diagnose borstkanker is bij u vastgesteld. Dit wordt ook wel een mammacarcinoom genoemd. De behandeling van een mammacarcinoom bestaat uit een operatieve

Nadere informatie

Legionella pneumophila (veteranenziekte)

Legionella pneumophila (veteranenziekte) Legionella pneumophila (veteranenziekte) Inleiding De legionella-uitbraak in 1999 op de bloemententoonstelling in Bovenkarspel was voor de overheid aanleiding om maatregelen te nemen om een nieuwe uitbraak

Nadere informatie

Infobrochure. Bloedtransfusie. mensen zorgen voor mensen

Infobrochure. Bloedtransfusie. mensen zorgen voor mensen Infobrochure Bloedtransfusie mensen zorgen voor mensen 2 Waaruit bestaat bloed? Bloed bestaat voor ongeveer 55% uit een gele vloeistof: plasma. De andere 45% zijn verschillende soorten bloedcellen: Rode

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING 146 Klinische en immunologische aspecten van pretransplantatie bloedtransfusies Inleiding Bloedtransfusies worden in de meeste gevallen gegeven aan patiënten die een tekort hebben

Nadere informatie

Mercaptopurine. Bij de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa

Mercaptopurine. Bij de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa Mercaptopurine Bij de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa 2 Uw MDL-arts heeft u 6-Mercaptopurine (merknaam Purinethol) voorgeschreven voor de behandeling van de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. Om

Nadere informatie

Afweer: 3 Barrières / Wat / Waar

Afweer: 3 Barrières / Wat / Waar Afweer: 3 Barrières / Wat / Waar ASPECIFIEKE AFWEER Primaire / Externe bescherming (fysieke barrière) (AANGEBOREN) Secundaire / Interne bescherming (cellulaire / biochemische barrière) SPECIFIEKE AFWEER

Nadere informatie

Rubella Synoniemen: rodehond, German measles, Röteln

Rubella Synoniemen: rodehond, German measles, Röteln Rubella Synoniemen: rodehond, German measles, Röteln B06 Bijlage I Rubella en zwangerschap, richtlijnen voor de praktijk Beleid naar aanleiding van een (mogelijk) contact (zie toelichting 1) Inventariseer

Nadere informatie

Mevalonaat Kinase Deficientië (MKD) (of Hyper IgD syndroom)

Mevalonaat Kinase Deficientië (MKD) (of Hyper IgD syndroom) www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro Mevalonaat Kinase Deficientië (MKD) (of Hyper IgD syndroom) Versie 2016 1. WAT IS MKD 1.1 Wat is het? Mevanolaat kinase deficiëntie (MKD) is een genetische

Nadere informatie

Behandeling met tocilizumab (RoActemra )

Behandeling met tocilizumab (RoActemra ) REUMATOLOGIE Behandeling met tocilizumab (RoActemra ) bij reumatoïde artritis BEHANDELING Behandeling met tocilizumab (RoActemra ) Uw reumatoloog heeft u tocilizumab (RoActemra ) voorgeschreven voor de

Nadere informatie

Samenvatting voor niet-ingewijden

Samenvatting voor niet-ingewijden Het immuun systeem Het immuun systeem is erg complex en vele celtypes dragen bij aan de bescherming tegen virussen en bacteriën. Voor het begrip van dit proefschrift zijn vooral de T cellen van belang.

Nadere informatie

No time to lose Lessen van de Ebola epidemie 2014

No time to lose Lessen van de Ebola epidemie 2014 No time to lose Lessen van de Ebola epidemie 2014 Marit de Wit Artsen zonder Grenzen KAMG congres 2014 Ebola 1976 en 2014 1976 Een blauwe thermosfles arriveert in Antwerpen Eén buisje bloed was nog heel

Nadere informatie

Datum 19 september 2014 Betreft Beantwoording vragen van de leden van Laar en Sjoerdsma over de strijd tegen Ebola

Datum 19 september 2014 Betreft Beantwoording vragen van de leden van Laar en Sjoerdsma over de strijd tegen Ebola Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 Den Haag Bezuidenhoutseweg 67 2594 AC Den Haag Postbus 20061 Nederland www.rijksoverheid.nl DSH-2014.500215 Datum 19 september 2014

Nadere informatie

Azathioprine (Imuran ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

Azathioprine (Imuran ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Azathioprine (Imuran ) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Ziekenhuis Gelderse Vallei Uw behandelend arts en/of verpleegkundige heeft met u gesproken over het gebruik van Azathioprine (Imuran )

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2001 2002 27 925 Terroristische aanslagen in de Verenigde Staten Nr. 14 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van

Nadere informatie

Servicepunt van de Hiv Vereniging Nederland Tel. 020-689 2577 Bereikbaar van maandag t/m vrijdag, tussen 14.00 en 22.00 uur

Servicepunt van de Hiv Vereniging Nederland Tel. 020-689 2577 Bereikbaar van maandag t/m vrijdag, tussen 14.00 en 22.00 uur Nuttige adressen: Servicepunt van de Hiv Vereniging Nederland Tel. 020-689 2577 Bereikbaar van maandag t/m vrijdag, tussen 14.00 en 22.00 uur Aids SOA infolijn Tel. 0900-204 2040 (10 eurocent per minuut)

Nadere informatie

Kinderziekten en de risico s in de zwangerschap. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie

Kinderziekten en de risico s in de zwangerschap. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie Kinderziekten en de risico s in de zwangerschap Afdeling Verloskunde/Gynaecologie Waterpokken Na een besmetting duurt het 2 tot 3 weken tot de eerste ziekteverschijnselen zich aandienen. Waterpokken zijn

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER, 25 microgram / dosis, oplossing voor injectie Polyoside buiktyfusvaccin Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u of uw kind wordt gevaccineerd want

Nadere informatie

MAVENCLAD (Cladribine)

MAVENCLAD (Cladribine) De Europese gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel MAVENCLAD. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan deze informatie

Nadere informatie

Samenvatting voor de niet medisch onderlegde lezer

Samenvatting voor de niet medisch onderlegde lezer Etnische verschillen in overleving bij dialysepatiënten in Europa. De rol van demografische, klinische en psychosociale factoren. Nieren hebben de belangrijke taak om afvalproducten en vocht uit het lichaam

Nadere informatie

Informatie over het norovirus

Informatie over het norovirus Informatie over het norovirus 2 Net als in andere Nederlandse ziekenhuizen en zorginstellingen komt er in het Ommelander Ziekenhuis Groningen af en toe buikgriep onder patiënten voor. Vaak is het norovirus

Nadere informatie

CGM/160310-01 Advies: Omlaagschaling werkzaamheden met gg-vesicular stomatitis Indiana virus

CGM/160310-01 Advies: Omlaagschaling werkzaamheden met gg-vesicular stomatitis Indiana virus Aan de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu Mevrouw S.A.M. Dijksma Postbus 20901 2500 EX Den Haag DATUM 10 maart 2016 KENMERK ONDERWERP CGM/160310-01 Advies: Omlaagschaling werkzaamheden met gg-vesicular

Nadere informatie

Inleiding Wat is Methotrexaat? Voor welke patiënten is Methotrexaat geschikt? Wanneer mag Methotrexaat niet gebruikt worden?

Inleiding Wat is Methotrexaat? Voor welke patiënten is Methotrexaat geschikt? Wanneer mag Methotrexaat niet gebruikt worden? METHOTREXAAT 1173 Inleiding In deze folder vindt u informatie over de werking en bijwerkingen van Methotrexaat. De folder is bedoeld voor psoriasispatiënten die behandeld worden met Methotrexaat. Wat is

Nadere informatie

CMV, EBV, Toxoplasma. Diagnostiek. Inge Gyssens Dienst infectieziekten Internist infectioloog

CMV, EBV, Toxoplasma. Diagnostiek. Inge Gyssens Dienst infectieziekten Internist infectioloog CMV, EBV, Toxoplasma Diagnostiek Inge Gyssens Dienst infectieziekten Internist infectioloog Man, 50 jaar Sinds 8d uit Thailand, 1 maand verblijf (nieuwe partner aldaar) Branderig gevoel ter hoogte van

Nadere informatie

Het vaccin waarmee de meisjes worden geïnjecteerd, beschermt onder andere tegen HPV18.

Het vaccin waarmee de meisjes worden geïnjecteerd, beschermt onder andere tegen HPV18. Examentrainer Vragen HPV-vaccinatie Baarmoederhalskanker is een vorm van kanker die relatief vaak voorkomt bij vrouwen. De ziekte kan zijn veroorzaakt door een infectie met het humaan papillomavirus (HPV).

Nadere informatie

Kennelhoest - Infectieuze tracheobronchitis (infectieuze ontsteking van luchtpijp en bronchiën) bij honden

Kennelhoest - Infectieuze tracheobronchitis (infectieuze ontsteking van luchtpijp en bronchiën) bij honden Omschrijving Oorzaken Verschijnselen Diagnose Therapie Prognose Omschrijving Een Infectieuze tracheobronchitis is de medische term die een groep van besmettelijke, respiratoire (luchtweg) aandoeningen

Nadere informatie

Mazelen. Coschap Huisarts- en Sociale geneeskunde Huisartsenpraktijk P.A.J. van de Kar Jiske Sloekers

Mazelen. Coschap Huisarts- en Sociale geneeskunde Huisartsenpraktijk P.A.J. van de Kar Jiske Sloekers Mazelen Coschap Huisarts- en Sociale geneeskunde Huisartsenpraktijk P.A.J. van de Kar Jiske Sloekers 25-04-2019 Wat is mazelen? Virusinfectie morbellivirus Aerogene druppel verspreiding Primaire infectie

Nadere informatie

6,9. Werkstuk door een scholier 1909 woorden 27 juni keer beoordeeld. Wat is Aids?

6,9. Werkstuk door een scholier 1909 woorden 27 juni keer beoordeeld. Wat is Aids? Werkstuk door een scholier 1909 woorden 27 juni 2004 6,9 17 keer beoordeeld Vak ANW Wat is Aids? Het Aids-virus, dat staat voor aquired immune deficiency syndrome, wordt veroorzaakt door het HIV-virus.

Nadere informatie

Behandeling van Hepatitis C

Behandeling van Hepatitis C Behandeling van Hepatitis C MDL-centrum IJsselland Ziekenhuis www.mdlcentrum.nl Inleiding Uw behandelend arts heeft bij u Hepatitis C geconstateerd. De MDL-verpleegkundige gaat u begeleiden bij het behandelen

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG. Datum 29 augustus 2014 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG. Datum 29 augustus 2014 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Rijnstraat 50 2515 XP DEN HAAG T 070 340 79 11 F 070 340 78

Nadere informatie

2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING. Actief bestanddeel: Gezuiverd capsulair Vi polyoside van Salmonella typhi (stam Ty2): 25 microgram

2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING. Actief bestanddeel: Gezuiverd capsulair Vi polyoside van Salmonella typhi (stam Ty2): 25 microgram SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL TYPHIM Vi, 25 microgram/dosis, oplossing voor injectie Polyoside buiktyfusvaccin 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Eén dosis

Nadere informatie

SAMENVATTING VOOR NIET-INGEWIJDEN Kattenkrabziekte. Diagnostische en klinische aspecten van Bartonella henselae infectie

SAMENVATTING VOOR NIET-INGEWIJDEN Kattenkrabziekte. Diagnostische en klinische aspecten van Bartonella henselae infectie 166 Samenvatting SAMENVATTING VOOR NIET-INGEWIJDEN Kattenkrabziekte. Diagnostische en klinische aspecten van Bartonella henselae infectie Deel I Introductie In de introductie van dit proefschrift (Hoofdstuk

Nadere informatie

BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1 1. NAAM VAN HET DIERGENEESMIDDEL Proteq West Nile suspensie voor injectie voor paarden 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke dosis van 1 ml

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Samenvatting Samenvatting In dit proefschrift getiteld Relatieve bijnierschorsinsufficiëntie in ernstig zieke patiënten De rol van de ACTH-test hebben wij het concept relatieve bijnierschorsinsufficiëntie

Nadere informatie