Ketenzorg voor COPD ZIO REGIO MAASTRICHT/ HEUVELLAND HERZIENE VERSIE 2013, VERSIE 4.0

Transcriptie

1 Ketenzorg voor COPD 2013 ZIO REGIO MAASTRICHT/ HEUVELLAND HERZIENE VERSIE 2013, VERSIE 4.0

2 Let op In dit protocol ketenzorg COPD wordt de totale eerstelijns COPD zorg beschreven. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen gecontracteerde en niet gecontracteerde zorg. In 2013 is de ketenzorg COPD ook gecontracteerd voor de volgende onderdelen: - Diëtetiek is gecontracteerd voor alle mensen met COPD (dus GOLD 1 t/m 4) die aan de inclusiecriteria voldoen. - Voor bewegen is per 1 januari 2013 een individuele intake gecontracteerd en een eventuele follow up voor patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen. Op de website van ZIO ( staan de gecontracteerde fysiotherapeuten voor de COPD zorg weergegeven.

3 Inhoudsopgave VOORWOORD 3 HOOFDSTUK 1: INLEIDING COPD 4 HOOFDSTUK 2: METHODE De ontwikkeling van ketenzorg Het ontwikkelingsproces Verantwoordelijkheden van de betrokken partijen Implementatietraject Evaluatie van de ketenzorg COPD Populatie De patiënt Analyse 10 HOOFDSTUK 3: DE ZORGSTANDAARD Preventie Diagnostiek Behandeling Monitoring 12 HOOFDSTUK 4: HET ZORGPROTOCOL Inleiding Tijdsperiode Declareren van zorgkosten Uitvoering taken conform het zorgprotocol Contactgegevens ZIO Het protocol Schematische weergave ketenzorg COPD Vroege onderkenning COPD Diagnostiek Behandeling Individueel zorgplan Medicamenteuze behandeling Informatie, voorlichting en educatie Leefstijl Stoppen met roken Gezond gewicht Bewegen Management van exacerbaties Monitoring Verwijs- en inclusiecriteria Criteria voor terugverwijzing De zorgprofielen 30

4 4.4 Taken en verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners De huisarts De praktijkondersteuner De doktersassistente De longverpleegkundige De longarts De diëtist De fysiotherapeut De kwaliteitsindicatoren 32 LITERATUURLIJST 33 BIJLAGEN 1 Overzicht werkgroepen 34 2 Patiëntenfolder 35 3 Prestatie-indicatoren 38 4 Educatie-checklist 41 5 NHG-behandeldoelen 43 6 Gebruik van de spirometer 44 7 Zorgprofielen 48

5 Voorwoord In oktober 2008 is de ketenzorg COPD in de regio Maastricht-Heuvelland gecontracteerd. Momenteel worden 3300 mensen met COPD in de regio conform de ketenzorg behandeld. Het doel van de ketenzorg COPD is het leveren van kwalitatief hoogstaande, inzichtelijke, toegankelijke én betaalbare zorg voor mensen met COPD. De huisarts is medisch eindverantwoordelijk voor de ketenzorg binnen de huisartsenpraktijk. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) vindt ketenzorg belangrijk en geeft (financiële) ondersteuning aan de uitvoering van eerstelijns ketenzorg. In de afgelopen twee jaar zijn er veel landelijke ontwikkelingen geweest binnen de COPD-zorg. In 2010 werd de zorgstandaard COPD geïntroduceerd door de LAN (Long Alliantie Nederland) die als leidraad geldt voor deze zorgstandaard. Van deze zorgstandaard COPD werd ook een patiëntenversie ontwikkeld met medewerking van het LongFonds. Daarnaast bracht het CBO (kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg) een herziening van de richtlijn diagnostiek en behandeling van COPD uit. Deze landelijke ontwikkelingen hebben bijgedragen om het COPD protocol uit 2008 te herzien. Daarnaast werden er vanuit ZIO in 2010 twee nieuwe ketens ontwikkeld voor de hart- en vaatziekten en voor de GGZ. Vanuit ZIO willen we streven naar zoveel mogelijk uniformiteit in de ketenzorg vandaar dat de opbouw van de zorgstandaarden zoveel mogelijk identiek zijn geworden. Deze zorgstandaard ketenzorg COPD had een tijdelijk karakter aangezien de verwachting was dat eind 2012 de ziektelast voor COPD geoperationaliseerd zou zijn. Dit proces zal echter langere tijd gaan duren. In de tussentijd zal de voorlopige operationalisatie van de ziektelast COPD, van de COPD & Astma huisartsenadvies groep, CAHAG, worden gehanteerd. Ook zijn in deze herziene versie de kwaliteitsindicatoren aangepast op basis van de nieuwe landelijke kwaliteitsindicatoren die door de Long Alliantie Nederland zijn opgesteld. Daarnaast zijn de zorgprofielen van COPD op basis van de ervaringen uit de praktijk aangepast en is de consultatie in de tweedelijn verder uitgewerkt. Door al deze ontwikkelingen heeft de werkgroep besloten om deze zorgstandaard ketenzorg COPD niet in klapper uit te geven maar voorlopig alleen op de website van de ZIO te plaatsen. 3

6 HOOFDSTUK 1: INLEIDING 1.1 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Diseases (COPD), ofwel chronische obstructieve longaandoeningen, is een verzamelnaam voor longaandoeningen die zich kenmerken door een niet of niet geheel omkeerbare luchtwegobstructie. De obstructie is gewoonlijk progressief en is meestal geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de longen en prikkels van buitenaf, zoals roken of kleine gasdeeltjes. Genezing van COPD is niet mogelijk, maar de ziektelast kan wel verminderd worden en de progressie van de klachten is af te remmen. Toch ervaren mensen met COPD vaak een zware en in de tijd steeds toenemende ziektelast waaronder bijvoorbeeld ook moeheid en depressiviteit. In Nederland wordt de prevalentie van COPD geschat op 2.4% bij mannen en op 1.7% bij vrouwen. Daarmee heeft Nederland meer dan mensen met COPD. Uit onderzoek blijkt dat dit de komende jaren (nog) sterk zal toenemen. Daarnaast dient rekening te worden gehouden met onderdiagnostiek, met name bij mensen met een lichtere ziektelast. Waarschijnlijk komt bij één op de drie oudere rokers een niet gediagnosticeerde COPD voor. Naast het feit dat COPD een veel voorkomende aandoening is, is het ook een ernstige ziekte die gepaard gaat met een hoge mortaliteit. Zo was COPD in 2006 verantwoordelijk voor 4,6% van alle sterfgevallen. Waarschijnlijk is COPD over vijf jaar wereldwijd gezien de derde doodsoorzaak. Door een meer efficiënte afstemming van de zorg, alsmede door ervoor te zorgen dat de juiste zorg op de juiste plaats wordt geboden, kan aan de stijgende zorgvraag worden voldaan. Hierbij is het belangrijk dat de zorg wordt afgestemd op de individuele behoeften van de patiënt. Ook de economische impact van COPD is groot, niet alleen vanwege de stijgende kosten voor medische zorg maar ook vanwege de indirecte kosten. Zo is COPD op dit moment de vijfde oorzaak van arbeidsverzuim. Een probleem is hoe de ziekte te kwalificeren en te kwantificeren. De GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) richtlijn deelt de ernst van het COPD in volgens longfunctie (spirometrie) criteria. Hierbij zijn twee waarden bepalend, te weten: de éénsecondewaarde (FEV1) als percentage van voorspeld (na luchtwegverwijding); deze waarde zegt iets over de ernst; de verhouding tussen FEV1 en de Forced Vital Capacity (FVC); deze verhouding bepaalt of er sprake is van obstructie. Tabel 1: Indeling van de ernst van COPD volgens GOLD-criteria Ernst FEV1/FVC FEV 1 % voorspelde Prevalentie waarde I licht < 70% > 80% 28% II matig < 70% 50 80% 54% III ernstig < 70% 30 50% 15% IV zeer ernstig < 70% < 30% 3% 4

7 In de praktijk blijkt echter dat alleen het gebruik van deze indeling (de ernst van de luchtwegobstructie) onvoldoende inzicht geeft in de ziektelast, in de prognose en in de kwaliteit van leven. Andere factoren zijn medebepalend voor de ernst van COPD, namelijk de ernst van de kortademigheid, klachten zoals hoesten en het opgeven van slijm, de ernst en frequentie van exacerbaties, beperkingen van het inspanningsvermogen, de aanwezigheid van comorbiditeit. Ook de mate waarin de patiënt erin slaagt zich aan zijn stoornis aan te passen speelt een belangrijke rol bij de ervaren ziektelast en de ervaren kwaliteit van leven. Daarom wordt in deze zorgstandaard een andere indeling gehanteerd dan te doen gebruikelijk, namelijk: mensen met COPD met een lichte, matige of ernstige ziektelast. Dit betekent overigens niet dat de GOLD-classificatie volledig wordt losgelaten 1. Met name in de diagnosefase blijft de ernst van de luchtwegobstructie als onderdeel van de GOLDclassificatie een belangrijke parameter bij het beoordelen van de fysiologische toestand van de patiënt. Belangrijk voor (de behandeling van) de patiënt met COPD is dat hij zelf (weer) controle krijgt over het verloop van de ziekte. Medicamenteuze therapie alleen is onvoldoende. COPD als longaandoening met systemische effecten vraagt om een geïntegreerde aanpak, waarbij ziekte-uitleg, educatie, zelfmanagement, rookstop-begeleiding, medicatiebegeleiding, (gezond) bewegen, c.q. het aanbieden van een (individueel) beweegprogramma, optimalisatie van de voedingstoestand, exacerbatiemanagement en reactivatie of zelfs revalidatie een rol spelen. Het vernieuwen en/of veranderen van de zorg voor (chronisch) zieken is een veelomvattende taak. Wagner et al.(wagner, Austin et al. 1996) ontdekte gemeenschappelijke kenmerken bij succesvolle interventies die de kwaliteit van zorg voor chronisch zieken bevorderden. Deze gemeenschappelijke kenmerken bundelde hij in het Chronic Care Model (Wagner, Austin et al. 1996). De kernelementen van dit model zijn de ondersteuning van het zelfmanagement, het ontwerp van het zorgproces, middelen om besluitvorming te ondersteunen en het gebruik van klinische informatiesystemen. Het Chronic Care Model kan als uitgangspunt worden gehanteerd bij de opzet van de ketenzorg COPD. Ketenzorg wordt gedefinieerd als een vorm van zorg die, toegesneden op de behoefte van de patiënt, wordt verleend op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen alle zorgverleners, gedurende het gehele traject van preventie, diagnose, behandeling en (na)zorg. Er is sprake van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deelverantwoordelijkheden (LAN 2010). Om deze ketenzorg te financieren is door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Diagnose Behandel Combinatie (DBC) geïntroduceerd. Een DBC is zowel een instrument dat de zorg voor een (chronische) ziekte in een eerstelijns keten beschrijft als een instrument voor structurele bekostiging van de zorg in de keten. Bij een eerstelijns keten DBC draagt de huisarts de eindverantwoordelijkheid voor de zorgverlening van een patiënt. Een keten DBC dekt alle zorg benodigd in het traject van diagnosestelling tot nazorg van de mens met de chronische ziekte waarvoor de DBC van toepassing is. De beleidsregel Innovatie voor nieuwe zorgprestaties van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) maakt het mogelijk om kortdurend (maximaal drie jaar) en kleinschalig te experimenteren met eerstelijns keten DBC. Het gaat dan specifiek om vernieuwingen in het zorgproces voor een groep van patiënten met dezelfde soort zorgvraag. Voor de 1 De verwachting is dat begin 2013 landelijk een classificatie wordt gemaakt voor ziektelast. Daarom is het begrip ziektelast niet verder in deze standaard toegelicht. 5

8 (chronische) ziekte Diabetes Mellitus type 2 werd ten eerste gestart met het ontwikkelen van eerstelijns keten DBC s.(duimel-peeters, Ars et al. 2007) Gezien de noodzaak voor een geïntegreerde benadering van zorg voor (chronisch) zieken is per 1 januari 2010 de beleidsregel prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen van kracht gegaan (Nederlandse Zorgautoriteit 2010). Deze beleidsregel geldt specifiek voor Diabetes Mellitus type 2 en Cardiovasculair risicomanagement en beoogt de patiënt centraal te stellen binnen de organisatie van de zorg (vraagsturing). Per 1 juli 2010 is deze beleidsregel uitgebreid met COPD. Gezien de huidige ontwikkelingen wordt de huidige eerstelijns keten dbc COPD geëvalueerd en aangepast aan de nieuwe ontwikkelingen op landelijk gebied en de ervaringen van de betrokkenen bij de ketenzorg COPD. Met de herziening van de zorgstandaard COPD wordt beoogd de kwaliteit van zorg voor mensen met COPD in de regio Maastricht/ Heuvelland te blijven verbeteren. Met ketenzorg COPD wordt beoogd de kwaliteit van zorg voor mensen met COPD te optimaliseren door het leveren van kwalitatief hoogstaande geïntegreerde eerstelijnszorg tegen beheersbare en bestuurbare kosten. 6

9 Hoofdstuk 2: Methode 2.1 De ontwikkeling van ketenzorg In deze paragraaf wordt ingegaan op het ontwikkelingsproces van de ketenzorg COPD, de verantwoordelijkheden van de betrokken partijen, het implementatietraject en de wijze van evalueren Het ontwikkelingsproces Bij de ontwikkeling van ketenzorg COPD is in 2007 gestart met het opstellen van een zorgstandaard. Een zorgstandaard (ofwel het theoretisch kader) beschrijft uit welke zorgonderdelen goede eerstelijns zorg dient te bestaan en is gebaseerd op nationale en internationale richtlijnen. Een zorgstandaard wordt ontwikkeld door een multidisciplinaire werkgroep. De zorgstandaard wordt door de multidisciplinaire werkgroep vervolgens vertaald in een zorgprofiel. Een zorgprofiel beschrijft per zorgonderdeel 1) welke zorgverleners betrokken zijn; 2) wat de tijdsbesteding is per zorgverlener; 3) de frequentie waarin het zorgonderdeel vóórkomt; 4) voor wie (welk percentage van de patiënten) het zorgonderdeel relevant is. Voor de ontwikkeling van zorgprofielen maakt de multidisciplinaire werkgroep hoofdzakelijk gebruik van de eigen inhoudelijke expertise. De zorgprofielen worden door de ZIO vertaald in een kostprijsberekening. Daarnaast worden door de multidisciplinaire werkgroep ook verwijscriteria, streefwaarden en kwaliteitsindicatoren benoemd. Samen vormen alle onderdelen het zorgprotocol, dat de eerstelijns ketenzorg vertegenwoordigt. Het zorgprotocol heeft een levensduur van 1 jaar en wordt gedurende het traject geëvalueerd. Dit protocol is de herziene versie 4.0 voor Verantwoordelijkheden van de betrokken partijen ZIO is de hoofdcontractant voor de regio Maastricht - Heuvelland en is verantwoordelijk voor de afsluiting van een ketenzorg contract met de zorgverzekeraars. Daarnaast is ZIO eindverantwoordelijk voor de te leveren prestatie en het bijbehorende budget, en sluit ZIO contracten over prijs, kwaliteit en volume van zorg af met onderaannemers, zoals individuele huisartsen. Als hoofdcontractant biedt de ZIO iedere gekwalificeerde zorgverleners een deelcontract aan. ZIO is ook eindverantwoordelijk voor de ontwikkeling en implementatie van de ketenzorg COPD. Hierbij moet worden opgemerkt dat de zorginhoudelijke aspecten van de ketenzorg COPD een gezamenlijke verantwoordelijkheid kennen van de werkgroep ketenzorg COPD en ZIO. De opdracht om eerstelijns ketenzorg voor COPD te ontwikkelen heeft ZIO bij de multidisciplinaire werkgroep ketenzorg COPD neergelegd (zie bijlage 1). De leden van de werkgroep werkten gezamenlijk de randvoorwaarden uit die aan eerstelijns ketenzorg gesteld moeten worden, waarbij de werkgroepleden expertise leverden ten aanzien van diagnostiek, behandeling, verwijsbeleid en communicatiewijze. De opdracht van deze werkgroep is naast het ontwikkelen van de ketenzorg ook het monitoren en evalueren van de inhoud van eerstelijns keten COPD. De werkgroepleden voerden tevens binnen de eigen beroepsgroep discussies over de (randvoorwaarden van) ketenzorg. 7

10 Patiënten met COPD dienen ook betrokken te worden de ketenzorg COPD om advies te kunnen geven over de vormgeving en uitvoering. Deze cliëntenparticipatie dient op korte termijn gestalte te krijgen Implementatietraject Veranderingen in de zorg gaan veelal langzaam en een veranderingsproces kost tijd.(grol, Wensing et al. 2005). Het is daarom van belang dat de praktijkvoering in de huisartsenpraktijk optimaal wordt ondersteund. Dit vereist een gedegen implementatietraject met aandacht voor onder andere communicatie, protocollen, ICT en een scholingsaanbod (Frederix, e.a. 2007). Bij de start van de ketenzorg COPD heeft zowel een inhoudelijke scholing als een informatiebijeenkomst (kick-off) over de opzet en uitvoering van de ketenzorg plaatsgevonden. Bij de kick-off bijeenkomst werden alle betrokken zorgverleners in de COPD zorg uitgenodigd en stond MediX, het zorgprotocol en de financiering centraal. De inhoudelijke scholing op het gebied van COPD wordt jaarlijks door ZIO aangeboden aan zowel huisartsen als praktijkondersteuners. Onderwerpen worden in samenspraak met de werkgroep ketenzorg COPD opgesteld. Deze scholing is verplicht voor huisartsen en praktijkondersteuners. Ook patiënten zullen de komende periode intensiever bij de ketenzorg COPD worden betrokken. Bij de ontwikkeling maar ook bij de uitvoering zijn patiënten een belangrijk onderdeel van de keten. Nadere informatie over de rol van de patiënt staat beschreven in paragraaf Evaluatie van de ketenzorg COPD Na de start van de ketenzorg COPD staat het continue evalueren van de ketenzorg centraal. Gedurende het contractjaar vinden daarom verschillende activiteiten plaats om de ketenzorg te evalueren en te optimaliseren. Ten eerste komt de werkgroep ketenzorg COPD één keer per twee maanden bij elkaar komen om de ketenzorg COPD te evalueren, monitoren en zo nodig aan te passen aan de nieuwste (inter)nationale (wetenschappelijke) inzichten. Ten tweede is regelmatige afstemming met patiënten en inzicht in de tevredenheid van patiënten van groot belang. Om de tevredenheid in kaart te brengen zal gebruik worden gemaakt van schriftelijke vragenlijsten, zoals de Patient Assessment of Chronic Illness Care (PACIC) vragenlijst. De resultaten van deze vragenlijst worden meegenomen in de evaluatie van de ketenzorg en de opstelling van een verbeterplan voor een volgend contractjaar. Tot slot verzorgt ZIO aan de hand van de kwaliteitsindicatoren (bijlage 3) jaarrapportages en regiobrede benchmark voor individuele huisartsenpraktijken. 2.2 Populatie De regio Maastricht- Heuvelland heeft ongeveer inwoners. De regio kenmerkt zich door een bevolkingsafname in de afgelopen jaren. De verwachting is dat in het zuiden van Limburg het 8

11 inwonersaantal de komende jaren verder zal afnemen. Deze afname is onder andere het gevolg van de vergrijzing van de bevolking. De gezondheid van de inwoners van Zuid-Limburg is jarenlang negatief beïnvloed door het mijnverleden en de aanwezigheid van industrie. Ondanks het feit dat de gezondheid van de Limburgers momenteel sterk is verbeterd, blijft de gezondheid achter bij de gezondheid van de Nederlandse bevolking. De (gezonde) levensverwachting ligt in Limburg nog altijd lager dan het landelijke gemiddelde. Voor de Limburgse bevolking vormen diabetes en obesitas een serieuze bedreiging. Vooral het aantal mensen met obesitas is de afgelopen jaren sterk gegroeid. In totaal heeft 35% van de bevolking in Zuid Limburg obesitas. Het aantal rokende mensen in de regio ligt op 32% van de bevolking dit tegenover 27% van de Nederlandse bevolking. In Nederland wordt de prevalentie van COPD geschat op 2.4% bij mannen en 1.7% bij vrouwen. Dit komt neer op COPD-patiënten in Nederland (uitgegaan van inwoners in Nederland Wanneer deze cijfers op de regio Maastricht-Heuvelland worden toegepast betekent dit dat ongeveer 3530 mensen in de regio COPD hebben. De incidentie zal hoger liggen gezien het aantal rokers in Zuid Limburg en het mijnverleden. Eind 2012 waren er 4188 patiënten met COPD in MediX geregistreerd. In de regio Maastricht-Heuvelland werken 86 huisartsen die zich allen hebben aangesloten bij ZIO (58 huisartsenpraktijken). In totaal zijn 52 praktijkondersteuners werkzaam bij de verschillende huisartspraktijken. In de regio is één academisch ziekenhuis aanwezig en zijn verschillende eerste- en tweedelijns gezondheidszorgorganisaties en individuele zorgverleners actief. 2.3 De patiënt Zelfmanagement is een belangrijk concept binnen de zorg voor chronisch zieken. Voor patiënten met een chronische ziekte is zelfmanagement een dagelijks onderdeel van hun leven omdat zij elke dag keuzes maken om hun eigen ziekte zo goed mogelijk te managen.(bodenheimer, Lorig et al. 2002) Het ondersteunen van zelfmanagement behoort daarom ook een belangrijk onderdeel te zijn bij de COPD-zorg. Het is hierbij belangrijk dat per patiënt een zorgbehandelplan wordt opgesteld. Het is belangrijk dat patiënten betrokken worden bij het ontwikkelen en evalueren van de ketenzorg COPD. Hierbij is het ook van belang inzicht te krijgen in de tevredenheid van de patiënten over de geleverde zorg en de ervaren kwaliteit van leven. Deze zaken kunnen aan de hand van schriftelijke vragenlijsten in kaart worden gebracht. Momenteel ligt er een opdracht om patiënttevredenheid binnen de ketenzorg te meten zowel voor COPD als voor de andere (chronische) aandoeningen. Om de zorg voor de patiënten inzichtelijker te maken, is het belangrijk dat patiënten informatie krijgen over enerzijds relevante aspecten van COPD en anderzijds het behandeltraject. Hiervoor is een patiëntenfolder opgesteld die in bijlage 2 staat weergegeven. In deze folder over de ketenzorg staat onder andere gemeld dat in het kader van kwaliteitsverbetering van de zorg patiëntgegevens (geanonimiseerd) worden geanalyseerd. Mocht een patiënt hier bezwaar tegen hebben, dan kan dit worden gemeld en worden de gegevens niet gebruikt. Daarnaast staat ook informatie op de website van ZIO ( over COPD alsmede de financiering van de ketenzorg COPD. De folder is generiek en wordt voor de ketenzorg diabetes, COPD en hart- en vaatziekten gebruikt. 9

12 2.4 Analyse Om de kwaliteit van zorg te monitoren is een monitoringssysteem gefaciliteerd via een elektronisch patiëntendossier (i.e. MediX). De geleverde zorg, zowel de consulten als informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt, wordt door de zorgverleners geregistreerd in MediX. Hiervoor zijn speciale COPD-kaarten gemaakt waarin zowel de patiëntgegevens als het behandelplan wordt vastgelegd. Daarnaast biedt MediX ondersteuning aan zorgverleners tijdens het behandeltraject door het benoemen van zorggerelateerde aandachtsgebieden op basis van de ingevoerde data. Echter, het oordeel van de zorgverlener en de patiënt zijn als vanzelfsprekend leidend. MediX is toegankelijk voor alle betrokken zorgverleners. Naast monitoringssyteem voor de kwaliteit van zorg functioneert MediX tevens als factureringssysteem voor de geleverde zorg binnen de ketenzorg. Daarnaast wordt aan de hand van de kwaliteitsindicatoren (zie paragraaf 4.5) de kwaliteit en de registratie van de zorgverlening gemeten en getoetst. Deze gegevens worden onder andere gebruikt voor jaarrapportages en regiobrede benchmark. 10

13 Hoofdstuk 3: De zorgstandaard De zorgstandaard COPD beschrijft de noodzakelijke onderdelen van de COPD-zorg op basis van actuele wetenschappelijk onderbouwde inzichten (evidence based), inzichten uit de praktijk van zorgaanbieders (practice based) en patiënten (patiëntenperspectief). De zorgstandaard beschrijft hoe de COPD-zorg het beste kan worden georganiseerd, wat de rol van de patiënt hierbij is en hoe zorgverleners patiënten kunnen ondersteunen. De zorgstandaard beschrijft dus de normen waaraan COPD-zorg moet voldoen. De zorgstandaard is een middel om duidelijk te maken wat zorgverleners, patiënten en zorgverzekeraars mogen verwachten van de COPD-zorg. Door duidelijke informatie aan patiënten krijgen zij meer inzicht in de COPD en hun eigen rol hierin. Zorgaanbieders kunnen hierdoor hun aanbod afstemmen op de verwachtingen van patiënten. Zorgverzekeraars kunnen op basis van deze zorgstandaard onderhandelen over de prijs en de kwaliteit van de zorg. De doelgroep voor deze zorgstandaard zijn de zorgverleners betrokken bij de COPD-zorg. De zorgstandaard wordt in dit hoofdstuk beschreven aan de hand van de verschillende onderdelen van het zorgcontinuüm, te weten preventie, diagnostiek, behandeling en monitoring. 3.1 Preventie Bij nagenoeg alle chronische aandoeningen is preventie van belang, uiteraard in samenhang met een goede behandeling. De klassieke indeling van preventie, namelijk primaire, secundaire en tertiaire preventie wordt steeds meer losgelaten en de nieuwe indeling die het College van Zorgverzekeringen (CVZ) hanteert wordt toegepast. Een belangrijk kenmerk van de CVZ indeling is dat onderscheid wordt gemaakt tussen collectieve en individu-gerichte preventie.(kroes, Mastenbroek et al. 2007) CVZ hanteert de volgende vierdeling: Universele preventie richt zich op de algemene bevolking die niet gekenmerkt wordt door het bestaan van verhoogd risico op ziekte. Selectieve preventie richt zich (ongevraagd) op (hoog)risicogroepen in de bevolking. Geïndiceerde preventie richt zich op individuen die veelal nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel risicofactoren of symptomen Zorggerelateerde preventie (richt zich op individuen met een ziekte of een of meerdere gezondheidsproblemen). Deze zorgstandaard beperkt zich tot individuele zorgverlening dus tot individu-gerichte preventie namelijk de geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. De zorggerelateerde preventie is een onderdeel van goede behandeling. Geïndiceerde preventie binnen de COPD richt zich op case-finding namelijk het gericht opsporen van patiënten met een verhoogd risico op COPD. Hierbij is het wenselijk dat (ex-)rokende mensen (> 10 pakjaar) met chronische hoest en/of meer dan twee infecties van de lage luchtwegen per jaar actief op de diagnose COPD onderzocht worden. De geïndiceerde preventie richt zich op het stoppen met roken aangezien roken de meest relevante risicofactor is voor COPD. 11

14 3.2 Diagnostiek Bij de ziekte COPD spelen vele variabelen een rol. Deze dienen afhankelijk van de zorgvraag van de patiënt in kaart te worden gebracht. Hierbij is het van belang dat de patiënt geen andere relevante aandoeningen heeft die om behandeling vragen en soortgelijke klachten laten zien als bij COPD. Voor het stellen van de diagnose COPD is anamnese, lichamelijk onderzoek en longfunctieonderzoek een voorwaarde. Bij het stellen van de diagnose dient men bedacht te zijn op de overlap met astma. Voor het bepalen van de ziektelast (licht-matig-ernstig) van de patiënt is het in kaart brengen van een aantal parameters van belang zoals onder andere longfunctie, klachten (CCQ), beperkingen (MRCdyspnoe), adaptatie, voedingstoestand (gewichtsverlies en BMI), exacerbaties en co-morbiditeit. Een landelijke werkgroep komt waarschijnlijk medio 2013 met een definitie van de term ziektelast met de bijbehorende parameters om ziektelast te operationaliseren. Mochten huisarts en praktijkondersteuner diagnostische problemen ondervinden dan kan de longarts worden geconsulteerd. 3.3 Behandeling Afhankelijk van de ernst van de COPD en de ervaren ziektelast zal een individueel zorgbehandelplan worden opgesteld. In dit plan staat de zorgvraag, de oorzaak en de ervaren beperkingen, de NHG- (zie bijlage 5) en de persoonlijke behandeldoelen, de behandelinterventies etc. weergegeven. Het uiteindelijke doel voor de patiënt is afname van het aantal klachten en verbetering van de kwaliteit van leven. De behandeling bestaat, afhankelijk van de zorgvraag, uit de onderstaande onderdelen: - Informatie, voorlichting en educatie - Stoppen met roken - Bewegen - Voeding en dieet - Management van dyspnoe, hoesten en sputum - Medicamenteuze behandeling (incl. influenzavaccinatie) - Zuurstoftherapie - Management van exacerbaties 3.4 Monitoring Gezien het soms chronische progressieve, maar ook grillige verloop van COPD is het van belang dat er regelmatig een follow-up is. Hierdoor kunnen veranderingen in de gezondheidstoestand tijdig gesignaleerd worden en kan de zorg op de veranderde zorgvraag worden aangepast. De frequentie en de plaats van de monitoring kan van patiënt tot patiënt en van moment tot moment verschillen. De wijze van monitoring wordt met de patiënt besproken en vastgelegd in het individueel zorgbehandelplan. In de regel is de eerstelijn verantwoordelijk voor de monitoring van de COPDpatiënt met lichte ziektelast en de tweedelijn voor de COPD-patiënt met ernstige ziektelast. Bij een matige ziektelast zal er vaak sprake zijn van gedeelde zorg. Hierbij zijn afspraken tussen de behandelaars noodzakelijk over wie primair verantwoordelijk is voor de monitoring en met welke additionele parameters. 12

15 Hoofdstuk 4: Het zorgprotocol 4.1 Inleiding Vanuit ZIO is een eerstelijns ketenzorg COPD ontwikkeld, geëvalueerd en aangepast. De ketenzorg COPD is een regionale uitwerking van de zorg beschreven in de CBO-richtlijn diagnostiek en behandeling COPD (CBO, 2010), NHG-standaard COPD (2007), de zorgstandaard COPD (LAN 2010) en de patiëntenversie van de zorgstandaard COPD (Astmafonds & LAN 2010). Met de ketenzorg COPD wordt beoogd op een geprotocolleerde en gestructureerde wijze (in overeenstemming met de geldende richtlijnen en standaarden) kwalitatief hoogstaande, inzichtelijke, toegankelijke en betaalbare ketenzorg te leveren aan mensen met COPD. In dit hoofdstuk is het zorgprotocol beschreven. Het zorgprotocol beschrijft het wat, wanneer en hoe van de ketenzorg COPD binnen de regio Maastricht/Heuvelland. Het zorgprotocol richt zich specifiek op de diagnostiek, behandeling en follow-up van COPD. In de eerste paragraaf is gestart met een overzicht van alle praktische informatie betreffende de ketenzorg COPD. Paragraaf 2 bevat het protocol, waarna in paragraaf 3 de bijbehorende zorgprofielen aan bod komen. Vervolgens zijn in paragraaf 4 alle taken en verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners beschreven. De kwaliteitsindicatoren zijn tot slot zijn in paragraaf 5 uitgewerkt Tijdsperiode De ketenzorg COPD is vanaf 1 oktober 2008 gecontracteerd. Deze aangepaste zorgstandaard en protocol voor de ketenzorg COPD is voor 1 jaar gecontracteerd namelijk Declareren van zorgkosten De zorgverlening binnen de ketenzorg COPD wordt door ZIO, op basis van de registratie in MediX, aan u of uw werkgever uitbetaald. Deze kosten worden niet gedeclareerd bij de zorgverzekeraar Uitvoering taken conform het zorgprotocol De zorgverleners binnen de ketenzorg COPD handelen conform de voor de beroepsgroep geldende standaarden en richtlijnen en wijken daarvan af indien het belang van de patiënt daartoe aanleiding geeft. Het zorgprotocol COPD beschrijft de basiszorg en laat ruimte over voor bijsturing bij complicaties en extra benodigde zorg. In overleg met de patiënt (en de huisarts) kan een zorgverlener bijvoorbeeld besluiten patiënten minder vaak of korter te zien. Hierdoor blijft meer tijd over voor patiënten die extra zorg behoeven. Door het leveren van maatwerk zal in totaliteit een hogere kwaliteit zorg geleverd worden tegen dezelfde kosten. Hierbij moet worden opgemerkt dat indien gemiddeld meer dan de maximaal vastgestelde tijd wordt besteed aan de patiënt dit voor ZIO niet te declareren is bij de zorgverzekeraars. Mocht om bepaalde redenen de tijdsbesteding aanzienlijk oplopen, dan wordt overleg met ZIO over het vinden van een oplossing aanbevolen. 13

16 4.1.4 Contactgegevens ZIO Mocht u vragen en/of opmerkingen hebben over de ketenzorg COPD en/of het registreren van de zorg, dan kunt u contact opnemen met ZIO: ZIO Marianne Frederix, coördinator chronische zorg Wilhelminasingel 81, 6221 BG Maastricht T: / E: m.frederix@zio.nl W: 14

17 4.2 Het protocol In deze paragraaf wordt het zorgproces binnen de ketenzorg COPD weergegeven. De paragraaf start met een schematische weergave van de ketenzorg COPD. Vervolgens treft u informatie aan over het opsporen en diagnosticeren van patiënten. Daaropvolgend wordt het beleid binnen de behandelmodules en de generieke modules beschreven en de verwijs- c.q. consultatiecriteria en terugverwijscriteria. De paragraaf sluit met taken en verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners in de ketenzorg COPD en de kwaliteitsindicatoren. 15

18 4.2.1 Schematische weergave ketenzorg COPD Protocol ketenzorg COPD Patiënt met luchtwegproblematiek Diagnose COPD? nee Geen ketenzorg COPD ja Module Behandeling COPD in de eerste lijn Advies over behandelbeleid (optioneel) Door ketenpoli COPD ja Generieke module gewenst? ja Generieke modules - Stoppen met roken - Gezond gewicht - Bewegen nee Exacerbatie en/of progressie ziektebeeld? nee Behandeling binnen ketenzorg COPD? nee Ketenzorg COPD sluit - Behandeling in tweede lijn - Overlijden patiënt 16

19 Diagnostiek COPD in de eerstelijn Protocol ketenzog COPD 1. Consult huisarts 2. Verdenking COPD? ja Consult POH 4. Vervolgconsult huisarts 6. Aanvullende diagnostiek ja 5. Aanvullende diagnostiek noodzakelijk? nee 7. Advies ketenpoli gewenst? ja 8. Behandeladvies longarts aan huisarts nee nee 9. Verdere behandeling COPD nodig? ja 10. Behandeling COPD in de eerste lijn? nee ja 11. Module Behandeling COPD in de eerste lijn 12. Ketenzorg COPD sluit / einde 17

20 Behandeling COPD in de eerstelijn Protocol ketenzorg COPD 1. Module Behandeling COPD in de eerste lijn 2. Opstellen behandelplan 3. Generieke module gewenst? nee ja 4. Generieke modules - Stoppen met roken - Gezond gewicht - Bewegen 5. Uitvoeren behandelplan ja 6. Evaluatie behandelplan 7. Behandeldoelen bereikt? nee 10. Advies ketenpoli gewenst? ja ja 8. Folow-up 11. Module Ketenpoli nee 9. Exacerbatie en/of progressie ziektebeeld? 18

21 4.2.1 Vroege onderkenning COPD Tabel 1. Spreekuurbezoeker met mogelijk COPD bij huisarts Spreekuurbezoeker met mogelijk COPD bij huisarts Mensen die roken of hebben gerookt ( minimaal 10 pakjaren) Met chronische hoest en/of > 2 infecties van de lagere luchtwegen per jaar Deze mensen kunnen in eerste instantie op COPD worden onderzocht door middel van spirometrie. Deze module is niet binnen de ketenzorg COPD gecontracteerd Diagnostiek Bij de ziekte COPD spelen vele variabelen een rol. Mede afhankelijk van de zorgvraag van de patiënt dienen al deze variabelen in kaart te worden gebracht. In de onderstaande tabel staat het diagnostische traject voor COPD beschreven. Tabel 2: Diagnostisch traject COPD Onderdelen Voorgeschiedenis Ervaren klachten* Hyperreactiviteit Hoesten en sputum Roken Familiale anamnese Medicatiegebruik Lichamelijke activiteit Beperkingen* Comorbiditeit Exacerbaties Beroep/ Hobby s / Ziekteverzuim Inspanningsvermogen Middelomtrek Gewicht (BMI) (Gewichtsverlies / -verloop)* Lengte (berekening BMI) Auscultatie en percussie longen Cortonen Perifeer oedeem Éénsecondewaarde (FEV1)* Reversibiliteit FEV1/ FVC (FER) Verloop FEV1 (beide na bronchusverwijding) FVC *Parameters voor nadere analyses ziektelast Verzamelmethode Anamnese Anamnese m.b.v. CCQ Anamnese Anamnese Anamnese Anamnese Anamnese Anamnese Anamnese m.b.v. MRC-dyspnoe Anamnese Anamnese Anamnese Anamnese Lichamelijk onderzoek Lichamelijk onderzoek Lichamelijk onderzoek Lichamelijk onderzoek Lichamelijk onderzoek Lichamelijk onderzoek Spirometrie Spirometrie Spirometrie Spirometrie Spirometrie 19

22 Op basis van de verkregen gegevens wordt beoordeeld of er sprake is van COPD en wordt de GOLDclassificatie bepaald. Op basis van een groot deel van deze parameters kan ook de ziektelast van de patiënt kunnen worden beoordeeld. De verwachting is dat in 2012/2013 de operationalisatie van de ziektelast door een landelijke werkgroep van de Long Alliantie Nederland (LAN) is gerealiseerd. In de tussentijd maken we gebruik van de operationalisatie van de ziektelast die CAHAG heeft opgesteld (Smeele, 2011) (zie bijlage 5). De huisarts deelt de diagnose COPD mee aan de patiënt. In samenspraak met de patiënt zal een individueel zorgplan worden opgemaakt met algemene NHG- en persoonlijke behandeldoelen (zie bijlage 5). Indien nadere analyse noodzakelijk is kan de longarts worden geconsulteerd (zie paragraaf 4.2.7) Behandeling Er zijn vijf elementen die centraal staan in de behandeling; het individueel zorgplan, medicamenteuze behandeling, informatie, voorlichting en educatie, leefstijlbegeleiding, en management van exacerbaties Individueel zorgplan Voor iedere patiënt met COPD zal een zorgbehandelplan worden opgesteld waarin alle onderdelen die van belang zijn in de behandeling worden vastgelegd. Ook de verantwoordelijkheden van de verschillende zorgverleners wordt in dit plan vastgelegd. Het individuele zorgplan heeft als doel de integrale gezondheidstoestand van de patiënt te verbeteren. Het zorgplan beschrijft de zorgvraag, de oorzaken van de ervaren beperkingen, de behandeldoelen (zie ook bijlage 5), de behandelinterventies etc. Het uiteindelijke doel is de afname van het aantal klachten en verbetering van kwaliteit van leven. Op basis van de doelstellingen vindt de frequentie van monitoring plaats Medicamenteuze behandeling Mensen met COPD komen in aanmerking voor een medicamenteuze behandeling met als primair doel het verminderen van de klachten, het optimaliseren van de kwaliteit van leven, het verbeteren van het inspanningsvermogen, het zo mogelijk verbeteren van de longfunctie en het (zo mogelijk) verminderen van het aantal exacerbaties. Op langere termijn is het doel het zo mogelijk voorkomen of vertragen van de achteruitgang van de longfunctie, uitstellen of voorkomen van complicaties en invaliditeit (incl. kwaliteit van leven). Belangrijke aandachtspunten bij de medicamenteuze behandeling zijn: Juiste toedieningsvorm en uniformiteit van toedieningsvormen; Goede hanteerbaarheid/ inhalatietechniek bij het gebruik van medicatie en de inhalatiehulpmiddelen; Therapietrouw en correctie van onder- en overmatig gebruik; Bijwerkingen van de medicatie. Bij mensen met COPD gaat de voorkeur uit voor de toediening van geneesmiddelen per inhalatie. Daarnaast komen alle mensen met COPD in aanmerking voor een griepvaccinatie. 20

23 Patiënten met COPD worden met kort- (KWLV) en/of langwerkende (LWLV) luchtwegverwijders symptomatisch behandeld voor hun klachten en exacerbaties. Deze middelen hebben geen effect op het beloop van de longfunctie (FEV 1 ). Ga bij nieuwe patiënten met COPD na welke luchtwegverwijder of combinatie van luchtwegverwijders het meest werkzaam is. Hierbij kunnen de onderstaande stappen worden gevolgd: - Start kortwerkende luchtwegverwijder (KWLV) - Bij onvoldoende verbetering na 2 weken wisselen van KWLV of voeg een andere KWLV toe. - Bij het niet behalen van de behandeldoelen start een onderhoudsbehandeling met een LWLV en een KWLV zo nodig. - Patiënten met 2 exacerbaties per jaar overwegen proefbehandeling ICS Indien de behandeldoelen, ondanks bovenstaand medicatiebeleid, niet worden bereikt kan in overleg met de longarts de opties van een theofyllinepreparaat of een onderhoudsbehandeling met azithromycine (bij zeer frequente exacerbaties, > 3 per jaar) worden overwogen Informatie, voorlichting en educatie Voor alle mensen met COPD zijn voorlichting en educatie over een gezonde levenswijze bij COPD en omgaan met de gevolgen van het ziekteverloop essentieel. Een goed geïnformeerde patiënt heeft kennis over en inzicht in zijn ziekte, zijn behandeling en in de gevolgen voor zijn dagelijkse leven. Goede voorlichting over en educatie over alle facetten die COPD met zich meebrengt stelt de patiënt in staat om meer verantwoordelijkheid voor zijn ziekte te nemen en de kwaliteit van leven zo goed mogelijk te houden (zie bijlage 4) Leefstijl Leefstijl is belangrijk bij mensen met COPD. In de onderstaande tabel staan algemene leefstijladviezen weergegeven die voor ieder mens van belang zijn. Tabel 3. Algemene leefstijladviezen Thema s Adviezen Niet roken Stopadvies (Chavannes, Kaper et al. 2007; Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2009) Het rookgedrag regelmatig bespreken met de patiënt (bij voorkeur tijdens ieder consult) Voldoende bewegen Bij voorkeur tenminste 5 dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoorts Gezond eten Adviezen conform de schijf van vijf (Voedingscentrum) o Eet gevarieerd o Eet niet te veel en beweeg o Eet minder verzadigd vet. Tevens wordt geadviseerd om minimaal eenmaal en bij voorkeur tweemaal per week (vette) vis te eten o Eet veel groente, fruit en brood 21

24 Beperk het gebruik van alcohol Zorg voor een optimaal gewicht Zorg voor een goed psychosociaal welbevinden o Ga veilig met uw voedsel om De folder Eet gezond! Schijf van vijf (Voedingscentrum) aan de patiënt meegeven Voor vrouwen geldt een maximum van twee glazen per dag, voor mannen een maximum van drie glazen per dag met twee onthoudingsdagen per week Streef naar een BMI tussen de 21 kg/m 2 en de 27 kg/m 2 of middelomtrek van < 80 cm voor vrouwen en <94 voor mannen Voor een effectieve gewichtsreductie is zowel uitbreiding van lichamelijke activiteit als aanpassing van het voedingspatroon van belang Besteedt aandacht aan psychosociale factoren die een gezonde leefstijl belemmeren Psychosociale factoren kunnen desgewenst nader worden onderzocht en behandeld binnen de eerstelijns ketenzorg GGZ (Stichting RHZ 2009) Onder leefstijl bij mensen met COPD wordt binnen dit ketenzorg COPD protocol drie onderdelen onderscheiden namelijk roken, bewegen en gezond gewicht. Deze drie leefstijlmodules worden ook gehanteerd in de ketenzorg hart- en vaatziekten en diabetes. Deze leefstijlmodules, ook wel generieke modules genoemd, worden ook binnen deze ketenzorg COPD gehanteerd Stoppen met Roken Voor mensen met COPD is stoppen met roken veruit de meest effectieve behandelingsoptie om een (versnelde) achteruitgang van de longfunctie en progressie van de ziekte te voorkomen. Sinds kort is er landelijk een zorgmodule stoppen met roken ontwikkeld. In dit COPD protocol willen we conform dit landelijke protocol de begeleiding bij stoppen met roken hanteren (Partnership Stoppen met Roken, 2009). Stoppen met roken kan zowel individueel als in groepsverband plaatsvinden. Wanneer de patiënt de voorkeur geeft aan een individueel traject zal hij of zij begeleidt worden door de praktijkondersteuner conform tabel 5. Wanneer de keuze voor een groepsprogramma gemaakt wordt, dient de patiënt doorverwezen te worden naar een groepsinterventie programma in de regio. De individuele en de groepsinterventie kan gecombineerd worden met nicotinevervangende middelen zoals pleisters en kauwgum en/of medicatie. Tabel 4. Inclusiecriteria voor de generieke module stoppen met roken Inclusiecriteria generieke module stoppen met roken 1 De patiënt rookt De patiënt is gemotiveerd om te stoppen met roken 2 1 De patiënt moet aan alle criteria voldoen 2 De zorgverlener en de patiënt besluiten samen of de patiënt voldoende gemotiveerd is om te stoppen met roken. Patiënten die ongemotiveerd zijn om te stoppen krijgen komen niet in de module stoppen met roken terecht. Wel wordt door de huisarts en/of praktijkondersteuner toestemming gevraagd om in een volgend consult terug te komen op de rookstatus en de motivatie om te stoppen(chavannes, Kaper et al. 2007) Tabel 5. De minimale interventie strategie H-MIS uitgevoerd door de praktijkondersteuner (STIVORO 2006; Chavannes, Kaper et al. 2007) 22

25 De minimale interventie strategie H-MIS De H-MIS bestaat uit 6 stappen: Stap 1: Rookprofiel afnemen Stap 2: Motivatie verhogen Stap 3: Barrières inventariseren en bespreken Stap 4: Stopafspraak maken Stap 5: Hulpmiddelen bespreken Stap 6: Nazorg en follow-up De H-MIS wordt vanaf stap 5 aangevuld met farmacotherapie wanneer aan één van de volgende criteria wordt voldaan: Patiënt rookt 10 sigaretten per dag Patiënt rookt < 10 sigaretten per dag en wenst naast de H-MIS ook farmacotherapie Stappenplan farmacotherapie(chavannes, Kaper et al. 2007) Stap 1: nicotinevervangende middelen Stap 2: nortriptyline, bupropion of varenicline Indien het de patiënt niet lukt om te stoppen met roken conform de H-MIS, maar de patiënt is echter wel gemotiveerd, dan kan de patiënt naar andere interventies worden verwezen bijvoorbeeld een groepsinterventie (zie paragraaf 4.2.7) Gezond gewicht Bij COPD-patiënten met een ernstige ziektelast wordt de prognose van de ziekte vooral bepaald door het gewicht(sverlies). Aan een COPD-patiënt met een verminderde voedingstoestand wordt nadat andere oorzaken van deze voedingstoestand zijn uitgesloten, gestart met voedingsadviezen door de POH. Indien dit geen gewichtstoename oplevert wordt een voedingsinterventie aangeboden gecombineerd met een inspanningsinterventie. De inclusiecriteria staan in tabel 6 weergegeven. Bij een COPD-patiënt met een matige of ernstige ziektelast en overgewicht (BMI 30 kg/m2) wordt eerst voedingsadviezen door de POH uitgevoerd. Indien dit geen effect heeft is een dieetinterventie geïndiceerd indien andere medische redenen gewichtsreductie vereisen (zie tabel 8). De behandeling is naast gewichtsvermindering ook gericht op behoud van spiermassa door het intensiveren van lichamelijke inspanning en een adequate inname van eiwitten en energie. Tabel 6. Inclusiecriteria voor de module gezond gewicht bij COPD (bij ondergewicht) Inclusiecriteria generieke module gezond gewicht 1 De patiënt heeft een BMI 21 kg / m 2 De patiënt heeft ongewenst gewichtsverlies, te weten 5% of meer binnen een maand of 10% of meer binnen een periode van 6 maanden De patiënt heeft een VVM-i bij mannen 16 kg/m 2 of bij vrouwen 15 kg/ m 2 1 De patiënt moet aan minimaal één criterium voldoen Tabel 7. Inclusiecriteria voor de module gezond gewicht COPD (bij overgewicht) Inclusiecriteria module gezond gewicht bij COPD 2 BMI 30 kg/m 2 en de patiënt is gemotiveerd om zijn gedrag te veranderen Andere medische redenen een gewichtsreductie vereisen 23

26 2 De patiënt dient aan alle twee de criteria te voldoen. Tabel 8. Dieetadvisering binnen de generieke module gezond gewicht uitgevoerd door de diëtist (bij ondergewicht) Dieetadvisering binnen de generieke module gezond gewicht (ondergewicht) Doel: Het handhaven van een goede voedingstoestand en/ of een slechte voedingstoestand verbeteren. Indien verbetering niet mogelijk is, dient verslechtering voorkomen te worden. Dieetkenmerken: gebaseerd op Elsevier dieetbehandelprotocol (energie, eiwit, vitaminen en mineralen en specifieke nutriënten van belang voor COPD patiënten) Behandelplan: Het behandelplan van de diëtist wordt als volgt vormgegeven: Eerste consult diëtist (intake) Acties: bespreken ziektebeeld in relatie tot depletie en voedingsbeleid, afnemen voedingsanamnese met betrekking tot huidige en gebruikelijke voeding, stellen dietistische diagnose, persoonlijk behandelplan en wijzen op het bestaan van patiëntenverenigingen voor COPD en evt. schriftelijke informatie. Vervolgconsulten Acties: evalueren informatie, dieettoepassing en beleving van de voeding, zonodig aanpassen en uitleggen voedingsbeleid, motiveren van patiënt, begeleiden van gedragsverandering en het overleg met andere betrokkenen. Laatste consult (follow-up) Acties: Duidelijk maken dat indien noodzakelijk (bijv. opnieuw gewichtsverlies) contact opgenomen en het geven van adviezen voor de lange termijn. Tabel 9. Dieetadvisering binnen de generieke module gezond gewicht uitgevoerd door de diëtist (bij overgewicht) Dieetadvisering binnen de generieke module gezond gewicht (overgewicht) Doel: Het verkrijgen van een goed lichaamsgewicht, 5-10% gewichtsvermindering geeft al een aantoonbaar vermindering van gezondheidsrisico s. Dieetkenmerken: gebaseerd op Elsevier dieetbehandelprotocol (energie, verhouding koolhydraten, eiwit en vetten, vocht) Behandelplan: Het behandelplan van de diëtist wordt als volgt vormgegeven: Eerste consult diëtist (intake) Acties: bespreken risicofactoren in relatie tot voeding rekening houdend met medicatie, in kaart brengen concrete hulpvraag en motivatie ( extern eetgedrag, emotioneel eetgedrag), afnemen voedingsanamnese ook in relatie tot sociale context, stellen dietistische diagnose, persoonlijk behandelplan en doelen bepalen, uitleg dieet(kenmerken), praktische opdracht (eetdagboek) en evt. schriftelijke informatie. Vervolgconsult 1 Acties: evalueren dieettoepassing/eetdagboek, motivatie en kennisniveau, effect verandering in het eetgedrag. In kaart brengen belemmerende en bevorderende factoren. Aanpassen behandelplan zonodig en aanvullende adviezen geven om gedragsverandering te bereiken en vol te houden. Vervolgconsult 2 Acties: Evaluatie en beoordelen effect, instructie over variatie, praktische tips en toepassing bij bijzondere 24

27 situaties en aanvullende productinformatie. Adviezen voor de lange termijn. Vervolgconsult 3 t/m 6 (maandelijks) Acties: evaluatie beoordelen effect, vooral ondersteunen en begeleiden t.a.v. gedragsverandering en motivatie, tijdig signaleren terugval, praktische tips en toepassing bij bijzondere situaties en aanvullende productinformatie. Adviezen voor de lange termijn Bewegen Bij veel patiënten met COPD is sprake van inactiviteit. Bewegen is belangrijk vanwege de invloed op de ernst van de klachten, de beperkingen, kwaliteit van leven en het medische zorggebruik. Uit een assesment wordt duidelijk in hoeverre er sprake is van een inactieve leefstijl, fysieke beperkingen en wat de hieruit vloeiende zorgvraag is. De eenvoudigste vorm van een interventie is een beweegadvies op maat door de POH. Uitgangspunt is dat patiënten met een lichte tot matige ziektelast in principe kunnen meedoen aan reguliere sport- en beweegactiviteiten. Indien reguliere activiteiten niet tot de mogelijkheid behoren, kan gebruik worden gemaakt van een beweegprogramma COPD. In de regio Maastricht Heuvelland heeft FyNet een beweegprogramma COPD opgezet (FyNet, 2010). Een aantal fysiotherapeuten is opgeleid ( voor het uitvoeren van het beweegprogramma COPD conform het handboek (FyNet, 2010). Dit beweegprogramma is nog maar gedeeltelijk vergoed binnen de ketenzorg COPD. Voor patiënten met een ernstige ziektelast kan multidisciplinaire revalidatie geïndiceerd zijn. Tabel 10. Inclusiecriteria voor de module beweegprogramma COPD Inclusiecriteria generieke module beweegprogramma COPD - Mensen met COPD GOLD 2, 3 of 4 - Een MRC score van 2, en - Die actief moeten blijven of nog onvoldoende lichamelijk actief zijn, en/of - Een klinisch of poliklinisch revalidatieprogramma hebben doorlopen. Tabel 11. Behandeling binnen de module beweegprogramma COPD Behandeling binnen generieke module beweegprogramma COPD Eenmalig consult COPD Individueel traject Groepstraject Follow-up Een eerste gesprek met bijbehorende testen die gezien kunnen worden als een inclusieintake voor het beweegprogramma. Hierin beoordeelt de fysiotherapeut of een patiënt geïncludeerd kan worden in het beweegprogramma, bespreekt de doelstellingen met de patiënt, motiveert, geeft educatie en uitleg en neemt vragenlijsten af. Bestaat uit 1 intake van 1 uur en 8 consulten van een half uur. Tijdens het assesment wordt een nulmeting uitgevoerd aan de hand van fysieke testen. Tijdens de 8 overige consulten leren patiënten ademhalingstechnieken, worden krachtoefeningen geïntroduceerd en worden inspanningstesten gedaan. Na het individuele traject volgt een groepstraject van ongeveer 3 maanden. In een groep van 3 à 4 deelnemers wordt aandacht besteedt aan aerobe training, krachttraining en UAE s (unsupported arm excercises) en ademhalingsoefeningen gedaan. Met name de UAE s en ademoefeningen worden in groepsverband uitgevoerd. Twee follow-up consulten vinden plaats; 6 maanden en 12 maanden nadat het 25