Masterthese Klinische Ontwikkelingspsychologie Oud en Nieuw:

Transcriptie

1 Masterthese Klinische Ontwikkelingspsychologie Oud en Nieuw: Een Vergelijking van Twee Tests ter Diagnostiek van ADHD Marco Grote Beverborg Studentnr.: Datum: UvA begeleider: Dr. A.M.L. Collot D Escury Koenigs Externe begeleider: Drs. W.X.M. Geraets

2 Bij deze bedank ik de heer drs. W.X.M. Geraets voor het beschikbaar stellen van zijn praktijk voor kinder en jeugdpsychiatrie en psychotherapie te Düsseldorf en zijn ondersteuning bij de realisering van dit onderzoek. Tevens wil ik mijn collega S. Haubold bedanken voor zijn grote hulp bij de statistische analyse van de testresultaten. Als laatste bedank ik Dr. A.M.L. Collot D Escury voor haar begeleiding en wetenschappelijke ondersteuning bij dit onderzoek en het prettige, flexibele contact gedurende deze tijd

3 Abstract ADHD is een veelvoorkomende psychische aandoening die bij veel kinderen voor aanzienlijke ontwikkelingsproblemen zorgt op grond van aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. Bij de diagnostiek van ADHD worden veel verschillende instrumenten gebruikt, waaronder de BRIEF, AVL en de Conners Rating Scales. Meer recent wordt veel gewerkt met de Test of Everyday Attention for Children (TEA Ch). Deze manuele test meet uitsluitend aandachtscapaciteiten. Onlangs is een nieuwe test ter diagnostiek van ADHD ontwikkeld, de computergestuurde QB Test. Deze meet naast aandacht ook hyperactiviteit en impulsiviteit en zou op grond daarvan beter moeten voorzien in de behoeften van psychiaters en psychologen in de klinische praktijk. In dit onderzoek is getracht de TEA Ch en de QB Test te vergelijken. Beide tests zijn bij 25 kinderen uit een psychiatrische praktijk afgenomen en vergeleken op grond van aandachtsmeting en de toevoeging van waardes voor hyperactiviteit en impulsiviteit bij de QB Test. De resultaten tonen geen significante correlaties tussen de aandachtsmetingen, noch een significant verschil tussen selectie op grond van aandachtsmeting van de TEA Ch en metingen voor hyperactiviteit en impulsiviteit van de QB Test. Dit zou op een verschil in meetconstruct kunnen duiden, namelijk dat beide tests verschillende eigenschappen meten, die beide onder de naam aandacht gepresenteerd worden. Een andere mogelijke verklaring ligt in de kleine steekproefgrootte, waardoor eventuele verschillen geen statistische significantie hebben. Inhoudsopgave 1. Inleiding ADHD Diagnostiek Dubbel Werk 5 2. Methode Proefpersonen De TEA Ch De QB Test Procedure Resultaten Aandacht Hyperactiviteit en Impulsiviteit Discussie Conclusie Literatuur

4 1. Inleiding 1.1 ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is in Nederland één van de meest voorkomende psychische aandoeningen met de oorsprong in de kindheid. Volgens besteed een Nederlandse kinderpsychiater gemiddeld 25 tot 30 procent van zijn tijd aan deze stoornis. ADHD kenmerkt zich door aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. Deze symptomen kunnen in drie combinaties voorkomen bij kinderen, namelijk het type aandachtstekort, het type hyperactiviteit en impulsiviteit en het gecombineerde type (Comer, 2008). Aandachtstekort betekent dat het kind zijn aandacht niet of moeilijk kan focussen, wat ook wel een concentratiestoornis wordt genoemd. Hyperactiviteit houdt in dat het kind motorisch onrustig is. Onder impulsiviteit wordt verstaan dat het kind handelt zonder na te denken over zijn gedrag en zonder consequenties in te zien. Deze symptomen treden gewoonlijk op voor het zevende levensjaar en zorgen door hun persistentie vaak voor moeilijkheden in de ontwikkeling van het kind. Enerzijds gaat ADHD gepaard met cognitieve problemen. Executieve functies, zoals plannen en zelfregulatie zijn vaak onderontwikkeld (Barkley, 1997, Pennington & Ozonoff, 1996). Kinderen met ADHD hebben meestal grote problemen op school en blijven achter ten opzichte van leeftijdsgenoten in hun academische ontwikkeling (Biederman et al., 2004). Anderzijds ondervinden zij veel hinder in hun sociale leven. Het familieleven wordt sterk beïnvloed wanneer één van de kinderen ADHD heeft. Dit uit zich onder andere door negatieve interacties, ongehoorzaamheid en veel controle vanuit de ouders (Mash & Johnston, 1982). Bij leeftijdsgenoten zijn ADHD ers vaak ongeliefd, worden afgewezen en ontvangen weinig sociale steun, waardoor ze vaak ongelukkig zijn (Demaray & Elliot, 2001). ADHD is dus een serieuze aandoening met grote gevolgen voor de cliënt en zijn directe omgeving. Er bestaan veel theorieën over de mogelijke oorzaak van ADHD. Er wordt, vanwege de erfelijkheid onder meer van uitgegaan dat het een rudimentaire eigenschap is, die zich in de evolutie gunstig heeft bewezen voor jagers en krijgers (Shelley Tremblay & Rosén, 1996). Deze opvatting vindt echter niet veel ondersteuning. Een verklaring die meer steun vindt komt uit de neuropsychologie. Er wordt van uitgegaan dat ADHD voortkomt uit een tekort aan de neurotransmitters dopamine en norepinephrine en het functioneren van hun receptoren (Cook et al., 1995, Mash & Wolfe, 2005, Swanson et al., 1998). Beide hebben een activerende werking op het zenuwstelsel. Door medicatie gericht op de productie of heropname van deze neurotransmitters kunnen de symptomen van ADHD tijdelijk verminderd worden. 1.2 Diagnostiek Over de jaren zijn er verschillende methoden ontstaan ter diagnostiek van ADHD bij kinderen. In het verleden werd de diagnose ADHD gesteld op grond van een klinisch interview, gedragsobservaties en beoordelingslijsten voor ouders en leraren (Barkley, 1998 in Heaton et al., 2001). In de jaren 90 is echter de behoefte ontstaan ADHD op een objectievere manier vast te stellen. Dit resulteerde in het gebruik van enkele reeds bestaande en de ontwikkeling van nieuwe psychologische tests, zoals de BRIEF, de Conners Rating Scales, en de Test of Everyday Attention for Children (TEA Ch) uit 1999, die zeer bekend is geworden

5 De TEA Ch is een paper and pencil test voor kinderen in de leeftijdscategorie van 6 tot 16, bestaande uit negen subtests, die samen volgehouden aandacht, aandachtscontrole en selectieve aandacht meten. Volgehouden aandacht gaat over hoe lang het kind zich kan concentreren. Aandachtscontrole zegt iets over de vaardigheid de aandacht om te schakelen van de ene taak naar een andere. Tot slot betekent selectieve aandacht dat de concentratie gericht kan worden op een enkel aspect, waarbij distractoren buiten beschouwing worden gelaten (Berk, 2006, Heaton et al., 2001, Manly et al., 2001). De TEA Ch onderscheidt zich van andere tests doordat deze verschillende aspecten van aandacht gemeten worden en door de goede resultaten die ermee behaald zijn (Heaton et al., 2001, Manly et al., 2001). Heaton et al. (2001) vergeleken bijvoorbeeld de scores van 63 kinderen die door een klinisch psycholoog op grond van een interview en vragenlijsten met ADHD waren gediagnosticeerd met de resultaten van 23 kinderen waar op vergelijkbare wijze ADHD werd uitgesloten. Zij kwamen tot de conclusie dat de kinderen met ADHD significant slechter presteerden op drie van de vijf subtests die volgehouden aandacht meten. De test meet echter uitsluitend de aandachtscapaciteiten van kinderen. De aspecten hyperactiviteit en impulsiviteit, worden geheel buiten beschouwing gelaten. Om ADHD te kunnen diagnosticeren dienen deze symptomen wel te worden meegenomen in de diagnostiek. Zo niet worden zowel het hyperactieve type als het gecombineerde type over het hoofd gezien. Psychiaters en psychologen dienen bij hun oordeel wel rekening te houden met deze symptomen, maar moeten hierbij vertrouwen op hun klinische observatie en inschatting, omdat de testpsychologie niet in hun behoeften voorziet. Met de ontwikkeling van tests zoals de TEA Ch is er dus een kloof ontstaan tussen de klinische praktijk en de testpsychologie. Als antwoord op dit probleem heeft de firma QB Tech uit Zweden in samenwerking met de universiteiten van Uppsala en Harvard in 2002 een computergestuurde test ontwikkeld, die zowel ter diagnostiek als bij de instelling op medicatie en de evaluatie van een behandeling kan dienen, omdat de taak niet geleerd kan worden. Dit is de zogenaamde QB Test. Deze test pretendeert alle symptomen van ADHD te meten, dus zowel aandacht als impulsiviteit en hyperactiviteit. De test is beschikbaar in twee variaties voor verschillende leeftijdsgroepen: QB Test (6 12 jaar) en QB Test plus (12 jaar en ouder). Het kind zit bij de QB Test op een afstand van 0,4 m voor een beeldscherm en moet alleen bij het zien van een bepaalde stimulus op een knop drukken, bij andere stimuli niet. Zo worden impulscontrole en aandacht gemeten. Hyperactiviteit wordt bepaald door een camera die door middel van een sensor op het hoofd van het kind alle hoofdbewegingen gedurende de taak meet. Het gebruik van de QB Test breidt zich langzaam uit over Europa en Amerika. Het grote succes blijft nog uit, doordat er nog te weinig over bekend is. In Nederland wordt de test nog niet gebruikt. 1.3 Dubbel Werk In de praktijk worden beide tests naast elkaar gehanteerd. Bij een verdacht op ADHD wordt meestal in eerste instantie de TEA Ch afgenomen, om eventuele aandachtsproblemen vast te stellen. Dikwijls wordt in een later stadium besloten ook nog een QB Test af te nemen, om impulsiviteit en hyperactiviteit te exploreren wanneer de TEA Ch onopvallend was, of om meer zekerheid te krijgen wat betreft de diagnose en de resultaten van de TEA Ch. Daarnaast wordt de QB Test ook gebruikt om te kijken of en hoe een kind op medicatie reageert. Dit is mogelijk, omdat de QB Test geen leereffect heeft, in tegenstelling tot de TEA Ch. Dat betekent dat de QB Test meermaals kan worden afgenomen, zonder dat kinderen door oefening significant beter - 5 -

6 worden in de uitvoering van de taak. Op de subtests van de TEA Ch wordt bij herhaling wel beter gepresteerd, doordat het kind oefent en strategieën kan ontwikkelen. Daarvoor is bij de QB Test geen tijd. Omdat beide tests hetzelfde pretenderen te meten, namelijk aandacht, lijkt het dubbelzinnig beide tests af te nemen. Wanneer beide tests werkelijk hetzelfde meten, zou de afname van slechts één test tijd, materiaal en geld sparen. Tevens zou het kind dan minder belast worden en minder lesuren verzuimen wegens psychologische consulten. Bij het vergelijken van de eigenschappen van beide tests, valt de hoge mate van efficiëntie van de QB Test op. Als men kijkt naar de complicaties van de TEA Ch, lijkt de QB Test veel effectiever wat betreft testduur en de verscheidenheid aan data. De TEA Ch kan namelijk slechts één type ADHD adequaat ontdekken, en wel het type aandachtstekort. De QB Test kan daarentegen alle types onderscheiden. Een ander nadeel van de TEA Ch is het sterke plafond effect dat optreedt, naarmate de kinderen ouder worden. Dit is te verklaren doordat vooral volgehouden aandacht verbeterd naarmate kinderen met ADHD ouder worden (Brocki, Tillman, & Bohlin, 2008). De QB Test heeft een speciale variant die dit probleem voorkomt, de QB Testplus. Hierdoor kan voor follow up onderzoek gebruik worden gemaakt van dezelfde test, wat voorkomt dat een vertekend beeld ontstaat door gebruik van andere tests. Daarnaast duurt de afname van de QB Test 20 minuten, tegenover een ruim uur voor de TEA Ch. Tot slot is te verwachten dat QB Test door minder interpersoonlijk contact objectiever is dan de TEA Ch, omdat een eventuele invloed van de testleider nagenoeg wordt uitgesloten. Een proefleider kan namelijk de testresultaten beïnvloeden door ongewilde afwijking van de gestandaardiseerde protocollen. De QB Test lijkt dus de kloof tussen de klinische praktijk en de testpsychologie te kunnen verkleinen omdat hij beter voorziet in de behoeften van de psychiaters en psychologen. Het lijkt er zelfs op dat de QB Test de TEA Ch zou kunnen vervangen. Om dit te concluderen dient men er zeker van te zijn dat de test werkelijk ADHD meet. De constructvaliditeit van de QB Test dient dus onderzocht te worden. Voor dit soort onderzoek wordt vaak gebruik gemaakt van de effectgrootte AUC (Area Under Curve) of van een within subjects design waarbij de test met een andere test vergeleken wordt in termen van sensitiviteit, specificiteit en correlatie. Deze laatste methode zal in dit onderzoek gehanteerd worden, om te onderzoeken of de aandachtsmeting van de QB Test vergelijkbaar is met die van de TEA Ch. Verwacht wordt, dat beide tests evenveel en dezelfde kinderen met aandachtsproblemen selecteren, omdat ze beide hetzelfde meten. Daarnaast zal in dit onderzoek worden gekeken of de QB Test op grond van zijn metingen van impulsiviteit en hyperactiviteit een toegevoegde waarde heeft in vergelijking met de TEA Ch. Hierbij wordt verwacht dat de QB Test kinderen met ADHD selecteert, die op de TEA Ch normaal gescoord hebben. Om deze vragen te kunnen beantwoorden worden de testresultaten van een groep kinderen tussen 6 en 12 jaar vergeleken. Zij bevinden zich in de diagnostische fase in een praktijk voor kinderpsychiatrie en psychotherapie, waar beide tests bij alle kinderen worden afgenomen - 6 -

7 2. Methode 2.1 Proefpersonen 40 Ouders van cliënten uit de praktijk voor kinder en jeugdpsychiatrie en psychotherapie van Drs. W.X.M. Geraets te Düsseldorf werden in de periode van januari tot juni 2011 schriftelijk benaderd met de vraag of de recent verkregen testresultaten van hun kinderen voor dit onderzoek benut mochten worden. 25 Van hen gaven toestemming de testresultaten te gebruiken, waaronder 4 meisjes en 21 jongens. Alle kinderen bevonden zich in de diagnostische fase in de praktijk van Drs. Geraets, waar zij met uiteenlopende klachten waren aangemeld. 2.2 De Tea Ch De TEA Ch is een test om aandachtproblematiek te meten bij kinderen tussen 6 en 16 jaar. De test bestaat uit negen subtests, die volgehouden aandacht, selectieve aandacht en aandachtscontrole pretenderen te meten. Vijf van deze tests zijn auditief, waarbij gebruik wordt gemaakt van geluidsfragmenten op een cd. Twee subtests zijn dubbeltaken waarbij een al eerder afgenomen auditieve taak gecombineerd wordt met een zoektaak die visueel of auditief is. Er bestaan twee parallelvormen van de TEA Ch waardoor men een kind eventueel kan hertesten. Voor het onderzoek wordt de Duitse vertaling van de TEA Ch gebruikt, de gegevens over de betrouwbaarheid, validiteit en de normering zijn derhalve gebaseerd op de Duitstalige variant. De test hertest betrouwbaarheid van de individuele subtests varieert van r =.65 tot r =.87. De validiteit is relatief hoog. De normering bestaat uit percentielscores voor verschillende leeftijdsgroepen. Een overzicht van de subtests en de schalen die ze meten: Volgehouden aandacht: Score: Sky Search Parallel: Score Parallel: Walk, Don t Walk: Code Transmission: Selectieve Aandacht: Sky Search: Map Mission: Het kind moet auditieve stimuli stil tellen. Het kind moet tegelijkertijd auditieve stimuli tellen en visuele stimuli zoeken en omcirkelen Het kind moet tegelijkertijd auditieve stimuli tellen en uit een nieuwsbericht de naam van een dier horen. Het kind moet voetstappen markeren bij het horen van een toon, tenzij deze toon direct gevolgd wordt door een tweede toon. Het kind luistert naar een lange, monotone reeks getallen en moet telkens wanneer hij twee vijven achter elkaar hoort zeggen welk getal daaraan voorafging. Het kind moet visuele stimuli zoeken en omcirkelen op een blad met veel distractors. Het kind moet in één minuut zoveel mogelijk target symbols omcirkelen op een landkaart

8 Aandachtscontrole: Creature Counting: Opposite Worlds: Het kind moet zo snel en correct mogelijk visuele stimuli tellen, waarbij regelmatig gewisseld wordt tussen vooruit en achteruit tellen. Het kind moet zo snel mogelijk de getallen 1 en 2 in een lange reeks oplezen. In de same world zegt het bij het zien van een 1 ook één en bij 2 ook twee. In de opposite world zegt het bij het zien van 1 twee en bij het zien van 2 één. Score: In het handboek van de TEA Ch wordt beschreven dat scores een klinische significantie hebben wanneer ze meer dan 1,5 standaarddeviatie onder het gemiddelde liggen. Dit komt overeen met een percentielscore van 10 (Horn & Jäger, 2006). In dit onderzoek zal een kind met aandachtsproblemen worden geselecteerd wanneer minstens één subtest van de schaal volgehouden aandacht meer dan 1,5 standaarddeviatie onder het gemiddelde ligt. Dit is gebaseerd op het onderzoek van Heaton et al. (2001) die vonden dat kinderen met ADHD significant slechter scoorden dan gezonde kinderen, met name op drie van de vijf subtests van deze schaal. Tevens vergroot het de vergelijkbaarheid met de QB Test, die ook vooral volgehouden aandacht meet, omdat het kind zich gedurende 15 minuten op één taak moet concentreren. 2.3 De QB Test De QB Test is een gecomputeriseerde taak, waarbij kinderen gedurende 15 minuten 450 stimuli te zien krijgen terwijl ze bij het zien van een bepaalde stimulus een knop moeten indrukken. Hierbij hebben zij een hoofdband om met een sensor, die gevolgd wordt door een camera. Op deze manier beoogt de test aandacht, impulsiviteit en hyperactiviteit te meten. De test is geschikt voor kinderen van 6 tot 12 jaar, daarboven moet gebruik worden gemaakt van een andere variant, namelijk QB Test plus, die in dit onderzoek geen relevantie heeft. Uit een groep van 259 kinderen zonder bekende psychische aandoening en 13 kinderen met ADHD gediagnosticeerd naar DSM IV richtlijnen, classificeerde de QB Test 85 procent van de kinderen met ADHD en 92 procent van de controlegroep correct (Discriminant validity of QBTest, z.j.). Uit een onderzoek onder 50 kinderen, 28 met en 22 zonder ADHD, uit het Torbay Hospital in Groot Brittannie bleek een sensitiviteit van 96 procent en een specificiteit van 81 procent. De resultaten van de QB Test zijn vergeleken met de klinische diagnose van psychiaters uit het ziekenhuis (Sharma & Singh, 2009). De resultaten op de QB Test blijken niet te correleren met intelligentie (Association between IQ and QBTest Performance, z.j.). De resultaten van QB Test plus correleren niet met computerervaring (No correlation between computer experience or computer/video game experience and QBTest Plus performance, z.j.). Gezien de grote gelijkenis tussen beide tests, is de generaliseerbaarheid van dit feit aannemelijk

9 De opzet van de QB Test De uitgewerkte QB Test geeft de volgende waardes: Activiteit: Bewegungszeit: Distanz: Fläche: Mikrobewegungen: Bewegungssimplizität: Aandacht: Reaktionszeit Variation: Auslassfehler: Reaktionszeit: Normaliziert Variation: Impulsiviteit: Impulsfehler: Zufall: Fehlerrate: Hoeveel procent van de tijd heeft het kind bewogen. Wat is de afstand die de sensor op het hoofd van het kind tijdens de test heeft afgelegd. Over welke oppervlakte vonden de bewegingen tijdens de test plaats. Het aantal bewegingen van meer de 1 mm gedurende de test. Hoe complex zijn de gemaakte bewegingen? Zijn de bewegingen bijvoorbeeld lineair? ADHD ers bewegen namelijk meer, maar minder complex dan andere mensen. de standaardafwijking van de reactietijd. Het aantal stimuli waarop niet is gereageerd. De gemiddelde tijd tussen het aanbieden van de stimulus en de reactie van het kind. De standaardafwijking van de reactietijd gedeeld door de reactietijd maal 100. Het aantal stimuli waarop gereageerd is, waar niet op gereageerd had moeten worden. Het aantal keren dat de reactie op een stimulus tegelijk valt met het aanbieden ervan wordt aangeduid als toeval, omdat een dergelijke reactiesnelheid niet mogelijk is. Het percentage foute antwoorden. Score: De ruwe testdata van de QB Test worden opgestuurd naar de firma QB Tech in Zweden. Zij mailen de uitgewerkte resultaten terug in de vorm gestandaardiseerde testscores, genaamd Q waardes en percentielscores. Deze scores worden gegeven voor elke separate testwaarde. De scores hebben een klinische significantie wanneer de Q waarde 1,5 wat overeenkomt met een percentielscore van 94. (QB Test Technical Manual, 2006). Dit betekent dat kinderen die hoger scoren dan het 94 ste percentiel significant van het gemiddelde van normale kinderen afwijken. In dit onderzoek zal een kind met aandachtsproblemen, hyperactiviteit of impulsiviteit worden geselecteerd wanneer tenminste één Q waarde van de desbetreffende subschaal groter of gelijk is aan 1,

10 2.4 Procedure Uit financiële reden is besloten beide tests af te nemen bij kinderen die zich in de diagnostische fase bevinden in de praktijk voor kinder en jeugdpsychiatrie en psychotherapie van Drs. W.X.M. Geraets in Düsseldorf. Zodoende wisten ouders, noch kinderen ten tijde van de testafname van het onderzoek. Nadat beide tests waren afgenomen, werden de ouders schriftelijk benaderd met de vraag of de testresultaten van hun kinderen geanonimiseerd voor dit onderzoek gebruikt mochten worden. Beide tests werden op verschillende dagen afgenomen, waarbij de volgorde toevallig was. De tijd tussen beide tests was nooit meer dan drie weken. De kinderen kwamen met hun ouders op afspraak naar de praktijk en namen plaats in de wachtkamer. Daar werden de kinderen door de onderzoeker opgehaald en meegenomen naar één van de testruimtes. De ouders wachten in de wachtkamer of konden hun tijd vrij besteden. De testruimtes in de praktijk van Drs. Geraets zijn kamers van vierkante meter, waarin zich een bureau, enkele stoelen en een kleine selectie aan speelgoed bevinden. De ruimtes zijn wit geschilderd, goed geïsoleerd en opgeruimd, zodat de cliënt zo min mogelijk wordt afgeleid door externe factoren. In de testruimte werd een kort algemeen gesprek gevoerd, om het kind op zijn gemak te stellen. Vervolgens werd de test afgenomen, zoals in de handleiding van de test staat voorgeschreven. Beide tests maken gebruik van gestandaardiseerde instructies. De afname van de TEA Ch duurt ca minuten, de QB Test minuten. Aansluitend werd het kind teruggebracht naar de wachtkamer, waar het door de ouders werd opgewacht. 3. Resultaten Van de 40 benaderde ouders gaven 25 toestemming de testdata van hun kind voor onderzoeksdoeleinden te gebruiken. Wegens de auditieve en visuele stimuli zijn dove of slechthorende kinderen en kinderen met epilepsie van tevoren van deelname aan het onderzoek uitgesloten. 25 proefpersonen zijn dus meegenomen in de analyses. 3.1 Aandacht Allereerst wordt gekeken hoeveel kinderen met aandachtsproblemen elke test selecteert, waarbij de criteria worden gehandhaafd, die in de testhandleidingen beschreven staan. Beide variabelen zijn dus dichotoom. De resultaten staan in tabel 1. QB-Test geen AHDH wel ADHD Total TEA-Ch Geen adhd wel adhd Total Tabel 1. Uit deze tabel blijkt een sensitiviteit van 30 procent en een specificiteit van 67 procent. De McNemar toets voor gepaarde proporties toont aan, dat de totale aantallen per test niet significant van elkaar verschillen (p =.774)

11 Om verder te kijken of de aandachtsmetingen van beide tests iets met elkaar te maken hebben, zijn er een aantal exploratieve analyses gedaan. Allereerst is gekeken op hoeveel subtests van de schaal volgehouden aandacht bij de TEA Ch de proefpersonen een percentielscore van minder dan tien behaalden, vergeleken met hoeveel Q Waardes van de schaal aandacht bij de QB Test groter zijn dan 1,5. In tabel 2. staat een beschrijving van beide variabelen. Tabel 3. toont de kruistabel met de frequenties. Aantal TEA-Ch <10 Aantal QB aandacht > 1,5 N Valid Missing 0 0 Mean 1,24 1,24 Std. Deviation 1,165 1,091 Variance 1,357 1,190 Skewness,694 -,101 Std. Error of Skewness,464,464 Kurtosis -,291-1,645 Std. Error of Kurtosis,902,902 Minimum 0 0 Maximum 4 3 Tabel 2. Aantal QB aandacht > 1, Total Aantal TEA-Ch < Total Tabel 3. Subtests TEA Ch: Score, Sky Search Parallel, Score Parallel, Walk, don t Walk en Code Transmission. Q Waardes QB: Reaktionszeit Variation, Auslassfehler, Reaktionszeit en Normaliziert Variation. De scheefheid van de verdeling doet vermoeden dat de variabelen niet normaal verdeeld zijn. De Kolmogorov Smirnov test bevestigt dit vermoeden (voor TEA Ch D (25) =.222, p<.05; voor QB Test D (25) =.317, p<.001). Wegens de ordinale data en het feit dat de data niet normaal verdeeld zijn wordt bij het onderzoeken van een correlatie gebruik gemaakt van Spearman s rho. De waardes hiervan zijn vergelijkbaar met Pearson s correlatiecoëfficiënt, die varieert van 1 tot 1, waarbij 0 gelijk staat aan geen correlatie. 1 Is een sterk negatieve en

12 een sterk positieve correlatie. Beide variabelen lijken enigszins te correleren, maar deze correlatie blijkt niet significant (ρ =.256, p =.108). Om uit te sluiten dat de QB Test meerdere soorten aandacht meet, is ook het totaal aantal subtests met een percentielscore kleiner dan tien per proefpersoon van de TEA Ch vergeleken met het aantal Q Waardes dat groter is dan 1,5 op de schaal aandacht bij de QB Test. In Tabel 4. staat een beschrijving van de variabele met het totaal aantal subtests met percentielscore < 10 op de TEA Ch. Tabel 5. geeft wederom een kruistabel met de vergelijking van beide variabelen. Totaal aantal Subtests TEA-Ch < percentiel 10 N Valid 25 Missing 0 Mean 2,44 Std. Deviation 2,501 Variance 6,257 Skewness,563 Std. Error of Skewness,464 Kurtosis -1,352 Std. Error of Kurtosis,902 Minimum 0 Maximum 7 Tabel 4. Aantal QB aandacht >1, Total Totaal aantal TEA-Ch < Total Tabel 5. Subtests TEA Ch: Score, Sky Search Parallel, Score Parallel, Walk, don t Walk, Code Transmission, Sky Search, Map Mission, Creature Counting en Opposite Worlds. Q Waardes QB: Reaktionszeit Variation, Auslassfehler, Reaktionszeit en Normaliziert Variation

13 Ook de nieuwe variabele totaal aantal TEA Ch >10 is niet normaal verdeeld (D(25) =.238, p<.001). De correlatie tussen beide tests wordt door bijbetrekking van de gehele TEA Ch kleiner en minder significant (ρ =.165, p =.206). Tot slot is nog onderzocht of de tests hoger correleren, wanneer de percentielscores waarbij aandachtsproblematiek wordt vastgesteld gelijk worden getrokken. Een Q Waarde van 1,5 op de QB Test komt overeen met percentielscore 94. Bij de TEA Ch is daarom gekeken op hoeveel subtests van de schaal volgehouden aandacht gelijk aan of kleiner dan percentiel vijf is gescoord (zes is door de normering niet mogelijk). Zo worden bij de TEA Ch en de QB Test de slechtste vijf procent respectievelijk zes procent geselecteerd. Hierdoor is het verschil slechts één procent tegenover vier procent bij de eerdere vergelijkingen. Tabel 6. geeft een beschrijving van de variabele TEA Ch < 5. Tabel 7. is de kruistabel waarin beide variabelen vergeleken worden. TEA-Ch < 5 N Valid 25 Missing 0 Mean,68 Std. Deviation,852 Variance,727 Skewness 1,138 Std. Error of Skewness,464 Kurtosis,735 Std. Error of Kurtosis,902 Minimum 0 Maximum 3 Tabel 6. Aantal QB aandacht >1, Total TEA-Ch < Total Tabel 7. Subtests TEA Ch: Score, Sky Search Parallel, Score Parallel, Walk, don t Walk en Code Transmission. Q Waardes QB: Reaktionszeit Variation, Auslassfehler, Reaktionszeit en Normaliziert Variation. De variabele TEA Ch < 5 is ook niet normaal verdeeld (D (25) =.307, p<.001). Door verandering van de kritische waarde van de TEA Ch wordt de correlatie met de QB Test nog kleiner en minder significant (ρ =.131, p =.267)

14 3.2 Hyperactiviteit en Impulsiviteit Om de vraag te beantwoorden of de metingen van de QB Test voor hyperactiviteit en impulsiviteit een toegevoegde waarde hebben, moet eerst worden gekeken of op grond van deze waardes kinderen met uitsluitend hyperactiviteit en impulsiviteit worden geselecteerd. Zoals in tabel 9. kan worden waargenomen is dit slechts bij één proefpersoon het geval. Wanneer beide variabelen worden samengevat in dichotome variabelen kan de McNemar toets voor gepaarde proporties worden uitgevoerd. Deze toont dat de QB Test niet significant meer kinderen selecteert op grond van de waardes voor hyperactiviteit en impulsiviteit dan op grond van de waardes voor aandacht (p =.375). In tabel 8. staan de kenmerken van de nieuwe variabelen Aantal QB hyp > 1,5, aantal QB imp >1,5 en aantal QB Hyp/Imp > 1,5, die weergeven hoeveel Q Waardes respectievelijk van de schalen hyperactiviteit, impulsiviteit en de combinatie van die twee groter of gelijk zijn aan 1,5. Aantal QB hyp > 1,5 Aantal QB imp > 1,5 Aantal QB Hyp/Imp >1,5 N Valid Missing Mean,88,12 1,0000 Std. Deviation 1,481,332 1,44338 Variance 2,193,110 2,083 Skewness 1,561 2,491 1,446 Std. Error of Skewness,464,464,464 Kurtosis,926 4,563,753 Std. Error of Kurtosis,902,902,902 Minimum 0 0,00 Maximum 4 1 4,00 Tabel 8. Aantal QB Hyp/Imp >1,5,00 1,00 2,00 4,00 Total Aantal QB aandacht > 1, Total Tabel 9. Q Waardes: Aandacht: Reaktionszeit Variation, Auslassfehler, Reaktionszeit en Normaliziert Variation. Hyperactiviteit: Bewegungszeit, Distanz, Fläche, Mikrobewegungen en Bewegungssimplizität. Impulsiviteit: Impulsfehler, Zufall en Fehlerrate

15 Op grond van de tabel 9. lijken beide variabelen wel met elkaar te correleren. Omdat ook Aantal QB Hyp/Imp >1,5 niet normaal verdeeld is (D (25) =.300, p<.001) en een ordinale schaal hanteert, wordt wederom gebruik gemaakt van Spearman s rho. Uit de analyse blijken beide variabelen significant en in hoge mate positief met elkaar te correleren (ρ =.668, p <.001). Vervolgens wordt gekeken hoe het verband is tussen de totale TEA Ch score en de gecombineerde waardes voor hyperactiviteit en impulsiviteit op de QB Test. Tabel 10. laat de kruistabel zien. Aantal QB Hyp/Imp >1,5,00 1,00 2,00 4,00 Total Totaal aantal TEA-Ch < Total Tabel 10 Subtests TEA Ch: Score, Sky Search Parallel, Score Parallel, Walk, don t Walk, Code Transmission, Sky Search, Map Mission, Creature Counting en Opposite Worlds. Q Waardes QB: Hyperactiviteit: Bewegungszeit, Distanz, Fläche, Mikrobewegungen en Bewegungssimplizität. Impulsiviteit: Impulsfehler, Zufall en Fehlerrate.. Uit tabel 10. blijkt dat vijf proefpersonen door de QB Test zijn geselecteerd op grond van hun waardes voor hyperactiviteit en impulsiviteit, die door de TEA Ch als onopvallend worden beschouwd. Andersom zijn er tien proefpersonen door de TEA Ch met aandachtsproblemen geselecteerd die op de QB Test geen hyperactiviteit of impulsiviteit laten zien. Een significante correlatie kan worden uitgesloten (ρ =.065, p =.378). Beide variabelen zijn wederom samengevat in dichotome variabelen. McNemar s toets voor gepaarde proporties toont dan dat beide variabelen niet significant verschillen in het aantal kinderen dat ze selecteren (p =.302). Vanwege de hoge correlatie tussen de aandachtsmeting en de gecombineerde hyperactiviteits en impulsiviteitswaardes is de samenhang tussen de drie QB Test variabelen onderzocht. De variabelen voor hyperactiviteit en impulsiviteit zijn beide niet normaal verdeeld (hyperactiviteit: D (25) =.364, p<.001; impulsiviteit: D (25) =.521, p<.001) en ordinaal geschaald, vandaar dat Spearman s rho wordt gebruikt om de correlaties te beschrijven. Aandacht blijkt significant hoog positief te correleren met hyperactiviteit (ρ =.526, p <.05), maar niet significant met impulsiviteit (ρ =.254, p =.221). Hyperactiviteit en impulsiviteit hangen ook niet significant samen (ρ =.270, p =.193). Op grond van de correlatie tussen de aandachtsmeting en de waardes voor hyperactiviteit is ook een totaal vergelijk opgesteld tussen het aantal opvallende subtests van de complete TEA Ch en het totaal aantal opvallende Q Waardes van QB Test. In tabel 11. staat de nieuwe variabele voor de complete QB Test samengevat. Tabel 12. is de kruistabel van beide complete tests

16 QB_total N Valid 25 Missing 0 Mean 2,2400 Std. Deviation 2,29637 Variance 5,273 Skewness,847 Std. Error of Skewness,464 Kurtosis -,207 Std. Error of Kurtosis,902 Minimum 0 Maximum 7 Tabel 11. QB_total,00 1,00 2,00 3,00 4,00 6,00 7,00 Total Totaal aantal TEA-Ch < Total Tabel 12. Subtests TEA Ch: Score, Sky Search Parallel, Score Parallel, Walk, don t Walk, Code Transmission, Sky Search, Map Mission, Creature Counting en Opposite Worlds. Q Waardes QB: Aandacht: Reaktionszeit Variation, Auslassfehler, Reaktionszeit en Normaliziert Variation. Hyperactiviteit: Bewegungszeit, Distanz, Fläche, Mikrobewegungen en Bewegungssimplizität. Impulsiviteit: Impulsfehler, Zufall en Fehlerrate. De variabele QB_total is niet normaal verdeeld (D (25) =.195, p<.05) en ordinaal geschaald, vandaar dat de correlatie wederom in Spearman s rho wordt uitgedrukt. De complete tests blijken niet met elkaar te correleren (ρ =.073, p =.364)

17 4. Discussie Met dit onderzoek zijn de aandachtsmetingen van de Test of Everyday Attention for Children (TEA Ch) en de QB Test met elkaar vergeleken, om vast te stellen of beide tests hetzelfde meten. Op grond van de verkregen data lijkt dit niet aannemelijk, omdat er geen significante correlatie is gevonden tussen de beide aandachtsvariabelen. Tevens is onderzocht of de QB Test een toegevoegde waarde heeft in vergelijking met de TEA Ch door zijn metingen voor hyperactiviteit en impulsiviteit. Ook dit lijkt niet het geval; er is geen significant verschil gevonden in het aantal kinderen dat op grond van de TEA Ch is geselecteerd en het aantal op grond van de waardes voor hyperactiviteit en impulsiviteit van de QB Test. De totale aantallen geselecteerde kinderen verschillen niet significant van elkaar, immers selecteert de QB Test 15 proefpersonen met en 10 zonder aandachtsproblemen tegenover respectievelijk 17 met en 8 zonder door de TEA Ch. In totaal is echter maar bij drie kinderen door beide tests een aandachtsproblematiek uitgesloten en zijn er tien kinderen die op beide tests positief scoren. Dit betekent dat 12 van de 25 proefpersonen door een test zijn geselecteerd en door de andere test zijn uitgesloten van aandachtsproblematiek. Wanneer de QB Test wordt afgezet tegen de TEA Ch leidt dit tot een sensitiviteit van 30 procent en een specificiteit van 67 procent. De tests selecteren dus wel ongeveer evenveel kinderen, maar niet dezelfde kinderen. Er is wel een kleine correlatie van r =.256 gevonden tussen het aantal subtests kleiner of gelijk aan percentielscore 10 van de schaal volgehouden aandacht op de TEA Ch en het aantal Q Waardes groter of gelijk aan 1,5 op de schaal aandacht van de QB Test, maar deze correlatie bleek niet significant (p =.108). Dit doet vermoeden dat beide tests toch wel iets met elkaar te maken zouden kunnen hebben en de QB Test dus meer kinderen selecteert die ook door de TEA Ch geselecteerd zijn, dan kinderen die op de TEA Ch onopvallend presteerden. Daarom is getracht een oorzaak te vinden voor het gebrek aan significantie. Dit is echter niet gelukt. Het ligt noch aan het feit, dat de QB Test meer soorten aandacht meet, want wanneer de score op gehele TEA Ch met de aandachtsscore op de QB Test wordt vergeleken, neemt de correlatie af ten opzichte van het vergelijk met de schaal volgehouden aandacht en de p waarde voor significantie neemt toe. Noch ligt het aan het verschil in de kritische waarde waarbij wordt besloten dat een kind opvallend is, want ook wanneer subtests van de TEA Ch als opvallend worden gezien wanneer ze gelijk aan of kleiner dan percentielscore vijf zijn, daalt de correlatie met de QB Test en stijgt de p waarde voor significantie. Een onbevestigd vermoeden doet zich ook op bij het vergelijk van de TEA Ch met de metingen voor hyperactiviteit en impulsiviteit van de QB Test. Op grond van de literatuur over de drie subtypes van ADHD is het aannemelijk dat dit verschil ook in de metingen zichtbaar zou zijn. Weliswaar zijn er vijf proefpersonen geselecteerd op basis van hun scores voor hyperactiviteit en impulsiviteit, die door de TEA Ch niet zijn opgemerkt voor aandachtsproblemen en staan daartegenover tien proefpersonen die door de TEA Ch zijn geselecteerd en niet opvallen in de QB Testwaardes voor hyperactiviteit en impulsiviteit. Doch deze aantallen zijn niet significant in vergelijking met de totale steekproef. De TEA Ch lijkt niet te correleren met de waardes voor hyperactiviteit en impulsiviteit van de QB Test, maar ook deze bevinding ontbreekt statistische significantie. Opvallend is de significante, hoge, positieve correlatie tussen de aandachtsmeting en de waardes voor hyperactiviteit van de QB Test. Tot slot is nog een vergelijking opgesteld van beide complete tests. Hieruit blijkt geen significante correlatie, maar uit de kruistabel wordt duidelijk dat de waardes van de proefpersonen verspreid zijn over de gehele tabel, en dat het aantal proefpersonen met dezelfde score varieert van één tot maximaal vier. Deze resultaten zijn verassend in het licht van de meetpretenties en psychometrische eigenschappen van beide tests. Beide tests beogen aandacht te meten, zijn goed gevalideerd en worden veel gebruikt in de dagelijkse praktijk. Daar voor beide vraagstellingen wel aanwijzingen zijn gevonden in de data, zijn er mogelijk andere verklaringen waarom de

18 resultaten van dit onderzoek niet aan de verwachtingen voldoen. Allereerst is de steekproef in dit onderzoek erg klein uitgevallen, waardoor eventueel gevonden correlaties en verschillen niet snel significant zijn. Dit blijkt duidelijk uit de slotvergelijking van beide complete tests. Bovendien bestaat de proefpersoonpopulatie uit kinderen die zich in de diagnostische fase in een psychiatrische praktijk bevinden. Daaruit kan worden afgeleid dat de steekproef geen representatieve afspiegeling van de maatschappij is, omdat naar verwachting bovengemiddeld veel proefpersonen van deze steekproef problemen hebben met hun concentratie. De hoge correlatie tussen de QB Testwaardes zou bijvoorbeeld kunnen duiden op een overrepresentatie van kinderen met het gecombineerde subtype ADHD of op een overgevoeligheid van de QB Test voor hyperactiviteit. Beide aannames zijn plausibel, daar de steekproef geen representatieve afspiegeling van de maatschappij is en de QB Test hyperactiviteit meet met bewegingen van één millimeter. Andere factoren die de onderzoeksresultaten mogelijk beïnvloedt hebben zijn de eigenschappen van beide tests. Enerzijds wordt een computertaak vergeleken met een paperand pencil test. Het is aannemelijk dat de proefleider bij de TEA Ch meer invloed heeft op de resultaten dan bij de computergestuurde QB Test. Zo is het mogelijk dat de onderzoeker niet altijd 100 procent correct werkt en niet alle kinderen exact gelijk behandeld, ook al wordt dit wel van hem verwacht. Anderzijds is de vergelijkbaarheid van beide scoringssystemen mogelijk niet optimaal. Immers worden manuele scores vergeleken met digitale scores, die zeer waarschijnlijk nauwkeuriger zijn. Daarnaast is het aantal subscores boven of onder de kritische waarde als maat voor vergelijking genomen. Daarbij is niet met zekerheid te zeggen dat aandachtsproblematiek toeneemt met het aantal subtests dat boven of onder de kritische waarde ligt. Al deze factoren samen maken het onmogelijk directe conclusies uit dit onderzoek te trekken. Daarvoor zal vervolgonderzoek noodzakelijk zijn. Bij eventueel toekomstig onderzoek waarbij de TEA Ch en de QB Test worden vergeleken is het belangrijk voor een steekproef te zorgen die groot genoeg is om significantie van gevonden correlaties en verschillen aan te tonen. Daarnaast moet er met de selectie van proefpersonen rekening worden gehouden, in verband met de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten. Een ander punt waaraan aandacht moet worden besteed is de hyperactiviteitsmeting van de QB Test. Aangezien kinderen met ADHD meer, maar minder complex bewegen dan andere kinderen, zou de waarde voor bewegingssimpliciteit ook uitsluitsel moeten kunnen geven over een eventuele ADHD diagnose. Daarom moet worden nagedacht over een transformatie van beide testscores in een intervalschaal, waarbij alle metingen apart worden meegenomen, zodat alle scores dezelfde eenheid hebben en duidelijk is of en in welke mate er aandachtsproblemen bestaan. Dit zorgt ervoor dat beide tests op subtest/q Waarde niveau kunnen worden vergeleken. Om te onderzoeken hoe goed de QB Test ADHD meet, om de kloof tussen de klinische praktijk en de testpsychologie te verkleinen, is echter meer nodig dan het vergelijk met de TEA Ch alleen. De QB Test zou dan in een ROC (Ruimte onder de Curve) onderzoek moeten worden vergeleken met zowel de TEA Ch als ook met andere diagnostische instrumenten, zoals de BRIEF en de Conners Rating Scales en tevens een onafhankelijk psychologisch of psychiatrisch oordeel. Eventueel zou men zelfs ertoe over kunnen gaan de concentraties van dopamine en norepinephrine in de hersenen te meten, om de correlaties met deze waardes te vergelijken. Het voordeel hiervan is de onafhankelijkheid van deze waardes als maatstaaf voor ADHD. Het nadeel zijn de aanzienlijke extra kosten die dit met zich mee zou brengen, zowel financieel als in termen van extra werk en moeite voor de proefpersonen. Op grond van ontbrekende significantie van de gevonden resultaten en bovenstaande tekortkomingen van dit onderzoek, kunnen de resultaten niet worden gegeneraliseerd. Vervolgonderzoek is nodig om te bepalen of beide tests hetzelfde meten en of de QB Test daadwerkelijk efficiënter is dan de TEA Ch en beter voorziet in de behoeften van psychiaters en psychologen in de klinische praktijk

19 4.1 Conclusie Het feit dat de gevonden resultaten niet significant zijn kan twee redenen hebben. Enerzijds zouden beide tests daadwerkelijk iets anders kunnen meten. Dit impliceert dat van een van beide de meetpretentie moet worden bijgesteld om verwarring te voorkomen. Anderzijds zou de onderzoeksopzet niet optimaal kunnen zijn. Gezien de te kleine steekproef en de andere tekortkomingen lijkt dit waarschijnlijker. Al met al kan op grond van dit onderzoek niet gesteld worden dat de QB Test hetzelfde meet als de TEA Ch. Vooralsnog blijft het dus noodzakelijk beide tests aan te bieden in de praktijk. De resultaten sluiten de grote waarde van de QB Test voor de klinische praktijk echter niet uit en nodigen uit tot vervolgonderzoek om met behulp van de QB Test de kloof tussen de behoeften van psychiaters en psychologen uit het praktische werkveld en de wetenschappelijke testpsychologie te verkleinen

20 5. Literatuur Barkley, R.A. (1997). Behavioral Inhibition, Sustained Attention, and Executive Functions: Constructing a Unifying Theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121, Berk, L.E. (2006). Child Development (7th ed.). Boston: Pearson. Biederman, K., Monuteaux, M.C., Doyle, A.E., Seidman, L.J., Wilens, T.E., Ferrero, F., Morgan, C.L., & Faraone,S.V. (2004). Impact of Executive Function Deficits and Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) on Academic Outcomes in Children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, Brocki, K. C., Tillman, C. M., & Bohlin, G. (2008). CPT performance, motor activity, and continuous relations to ADHD symptom domains: A developmental study. European Journal of Developmental Psychology, 0, Comer, J. (2008). Fundamentals of Abnormal Psychology (5th ed.). New York: Worth. Cook, E.H., Stein, M.A., Krasowski, M.D., Cox, N.J., Olkon, D.M., Kieffer, J.E., & Leventhal, B.L. (1995). Association of Attention Deficit Dissorder and the Dopamine Transporter Gene. American Journal of Human Genetics, 56, Demaray M.K., & Elliot, S.N. (2001). Perceived Social Support by Children with Characteristics of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. School Psychology Quarterly, 16, Heaton, S. C., Reader, S. K., Preston, A. S., Fennell, E. B., Puyana, O. E., Gill, N., & Johnson, J. H. (2001). The Test of Everyday Attention for Children (TEA Ch): Patterns of Performance in Children With ADHD and Clinical Controls. Child Neuropsychology, 7, Horn, R., & Jäger, S. (2006). TEA Ch Test of Everyday Attention: Deutsche Adaption. Frankfurt am Main: Hacourt Test Services GmbH. Manly, T., Nimmo Smith, I., Watson, P., Anderson, V., Turner, A., & Robertson, I. H. (2001). The Differential Assessment of Children s Attention: The Test of Everyday Attention for Children (TEA Ch), Normative Sample and ADHD Performance. Journarl of Child Psychology and Psychiatry, 42, Mash, E.J., & Johnston, C. (1982). A Comparison of Mother Child Interactions of Younger and Older Hyperactive and Normal Children. Child Development, 53, Mash, E.J., & Wolfe, D.A. (2005). Abnormal Child Psychology. Belmont: Wadsworth. Pennington, B.F., & Ozonoff, S. (1996). Executive functions and developmental psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, QB tech (2006). QB Test Technical Manual. Per mail ontvangen op 23 November QB tech (z.j.). Association between IQ and QBTest Performance. Per mail ontvangen op 3 juni QB tech (z.j.). Background to QBTest. Per mail ontvangen op 3 juni QB tech (z.j.). Discriminant Validity of QBTest. Per mail ontvangen op 3 juni

21 QB tech (z.j.). No correlation between computer experience or computer/video game experience and QBTest Plus performance. Per mail ontvangen op 3 juni Sharma, A., & Singh, B. (2009). Evaluation of the role of Qb testing in ADHD. Archives of Disease in Childhood, 94, (Supplement 1):A72. Shelley Tremblay, J.F., & Rosén, L.A. (1996). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: An Evolutionary Perspective. The Journal of Genetic Psychology, 157, Swanson, J.M., Sunohara, G.A., Kennedy, J.L., Regino, R., Fineberg, E., Wigal, T., Lerner, M., Williams, L., LaHoste, G.J., & Wigal, S. (1998). Association of the Dopamine Receptor D4 (DRD 4) Gene with a Refined Phenotype of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): A Family Based Approach. Molecular Psychiatry, 3,