UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Farmaceutische Zorg Academiejaar Toepassing van de MAI-score bij het opsporen van geneesmiddelgerelateerde problemen bij ouderen Eline LONNEVILLE Eerste master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. apr. H. Robays Commissarissen Prof. dr. W. Lambert Dr. S. Timmers

2 AUTEURSRECHT De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit de masterproef. 25 mei 2010 Promotor Prof. apr. H. Robays Auteur Eline Lonneville

3 DANKWOORD Het schrijven van een thesis is een serieuze opdracht. Ik heb dan ook heel wat hulp en steun gekregen van enkele mensen, die ik hiervoor in het bijzonder wens te danken. Eerst en vooral dank ik prof. apr. H. Robays, voor de algemene leiding van mijn masterproef en de kans die ik gekregen heb dit onderzoek in het Universitair Ziekenhuis Gent te mogen uitvoeren. Daarnaast dank ik apr. A. Somers, die mij uitstekend heeft begeleid bij het schrijven van deze masterproef en bij het bepalen van de MAI-scores. Uiteraard dank ik ook prof. dr. M. Petrovic, voor zijn bijdrage bij het bepalen van de MAIscores. Tenslotte dank ik mijn ouders, mijn zus, mijn broer en mijn vrienden voor hun steun bij het schrijven van deze thesis.

4 INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING DEFINITIES BIJ GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN INCIDENTIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN OORZAKEN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN KWETSBAARHEID VAN OUDEREN IDENTIFICATIE VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN Algemeen De Beers-lijst Het Assessing Care Of the Vulnerable Elder (ACOVE) project De Medication appropriateness index (MAI) GEVOLGEN VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN STRATEGIEËN OM HET GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN TE VERMIJDEN OBJECTIEVEN METHODEN STUDIEOPZET EN DATACOLLECTIE INCLUSIE-EN EXCLUSIECRITERIA HET BEPALEN VAN DE MAI-SCORE Medische voorgeschiedenis en het medicatieprofiel Laboresultaten Het bepalen van de MAI-score: de criteria Indicatie Contra-indicatie Keuze Dosis Posologie Interacties Duur Bijwerkingen Voorbeeld: berekening van de MAI score van één patiënt Gegevens van de patiënt Bepalen van de MAI-score voor deze patiënt STATISTISCHE ANALYSE... 24

5 4. RESULTATEN DEMOGRAFISCHE GEGEVENS GENEESMIDDELEN BIJ GERIATRISCHE PATIËNTEN Aantal geneesmiddelen per patiënt Aantal geneesmiddelen in functie van het geslacht Aantal geneesmiddelen in functie van de leeftijd Soort geneesmiddelen Soort geneesmiddelen in functie van het geslacht Soort geneesmiddelen in functie van de leeftijd GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN Score per geneesmiddel Score per patiënt Score per criterium RISICOFACTOREN OP EEN GENEESMIDDELGERELATEERD PROBLEEM Geslacht Leeftijd Aantal geneesmiddelen BETROUWBAARHEID VAN DE MAI-SCORE Overeenkomst tussen de MAI-scores van apotheker en arts Geneesmiddelen Criteria Relatie tussen de MAI-score en een geneesmiddelgerelateerde opname DISCUSSIE IDENTIFICATIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BETROUWBAARHEID VAN DE MAI-SCORE Verband tussen de MAI-score en een geneesmiddelgerelateerde opname Inter-rater variabiliteit VOOR- EN NADELEN VAN DE MAI-SCORE HET GEBRUIK VAN DE MAI-METHODE IN DE TOEKOMST TOEKOMSTPLANNEN MET BETREKKING TOT DEZE STUDIE CONCLUSIES LITERATUURSLIJST... 47

6 LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ACOVE ADE ADR AF ALAT ASAT BCFI COPD DRHA EPD GGT Hb HDL ICC INR LDL MAI P-marg P-neg Po P-pos T4 TSH UZG VKF Assessing Care Of the Vulnerable Elder Adverse Drug Event Adverse Drug Reaction Alkalisch Fosfatase Alanine aminotransferase Aspartaat aminotransferase Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie Chronic Obstructive Pulmonary Disease Geneesmiddelgerelateerde opname (Engelse term: Drug Related Hospital Admission) Elektronisch Patiënten Dossier Gamma-GlutamylTransferase Hemoglobine High Density Lipoprotein intraclass correlation coefficient International Normalized Ratio Low Density Lipoprotein Medication Appropriateness index Kans op matige overeenkomst Kans op negatieve overeenkomst Percentage van overeenkomst Kans op positieve overeenkomst Thyroxine Thyroïd Stimulerend Hormoon Universitair Ziekenhuis Gent Voorkamer Fibrillatie

7 1. INLEIDING 1.1. DEFINITIES BIJ GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN Uit onderzoek is gebleken dat ouderen erg gevoelig zijn voor geneesmiddelgerelateerde problemen. Deze zijn dan ook vaak de oorzaak van een ziekenhuisopname bij deze leeftijdsgroep. In de literatuur worden echter verschillende definities gehanteerd bij het bespreken van geneesmiddelgerelateerde problemen. Om misverstanden te voorkomen, is het noodzakelijk bepaalde begrippen duidelijk te definiëren (Somers et al., 2007). Een medicatiefout is een te vermijden gebeurtenis dat niet correct gebruik van het geneesmiddel kan veroorzaken en waarbij schade aan de patiënt kan worden berokkend (ASHP, 1998; van den Bemt & Egberts, 2002; Somers et al., 2007). Medicatiefouten komen voor op verschillende niveaus, zoals bij het voorschrijven, het afleveren, het bereiden, het toedienen en het innemen van de geneesmiddelen (Somers et al., 2007; van den Bemt et al., 2000). Bij geneesmiddelgerelateerde problemen wordt een onderscheid gemaakt tussen intrinsieke en extrinsieke toxiciteit. Bij intrinsieke toxiciteit worden de problemen veroorzaakt door de chemische en farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel zelf. Bij extrinsieke toxiciteit daarentegen worden de problemen veroorzaakt door de handelingen die met het geneesmiddel worden uitgevoerd (van den Bemt & Egberts, 2002). Daarnaast is er een verschil tussen de begrippen adverse drug reaction (ADR) en adverse drug event (ADE). Een ADR is elk schadelijk, onopzettelijk en ongewenst effect van een geneesmiddel dat wordt gebruikt in normale dosis voor de preventie, diagnose of behandeling van een bepaalde ziekte. Het komt voor afhankelijk van de nier- en leverfunctie van de patiënt, de ernst van de aandoening en bij alcoholmisbruik. Therapeutische nalatigheid, geneesmiddelmisbruik en opzettelijke en accidentele vergiftiging zijn geen oorzaken van een ADR. Ook wanneer bijwerkingen worden veroorzaakt door fouten in geneesmiddeltoediening of door het innemen van te veel of te 1

8 weinig geneesmiddel, wordt niet gesproken over een ADR (Lazarou et al., 1998; van den Bemt et al., 2000). De ongewenste reacties worden onderverdeeld in verschillende types. Daarbij zijn de type A en type B reacties het belangrijkst. Type A reacties zijn gerelateerd aan de farmacologische activiteit van het geneesmiddel en zijn voorspelbaar. Antihypertensiva kunnen bijvoorbeeld bij sommige patiënten hypotensie veroorzaken. Type B reacties kunnen niet voorspeld worden. Het zijn eerder ongewone bijwerkingen, zoals allergie, overgevoeligheid,... Het zijn immunologische en idiosyncratische reacties (Chan et al., 2001; Routledge et al., 2004; Een adverse drug event (ADE) is breder dan ADR. Hierbij horen de normale bijwerkingen van geneesmiddelen, maar ook de ongewenste effecten die voorkomen wanneer het geneesmiddel niet correct wordt toegediend (Lazarou et al., 1998). Bates en zijn collega s (1995) voerden onderzoek naar de relatie tussen medicatiefouten en geneesmiddelbijwerkingen. Figuur 1.1 is gebaseerd op hun bevindingen en stelt de bovenstaande definities schematisch voor. Doordat er onduidelijkheid bestaat over de prevalentie van de problemen, is dit slechts een illustratie. De omvang van de cirkels stemt dus niet overeen met de realiteit. Medicatiefout A. B. C. D. ADR E ADE FIGUUR 1.1: SCHEMATISCHE VOORSTELLING VAN MEDICATIEGERELATEERDE PROBLEMEN (Bates et al., 1995; ASHP, 1998) 2

9 In Figuur 1.1 stelt A de medicatiefouten voor waarbij geen schade aan de patiënt wordt berokkend. Het zijn fouten die kunnen vermeden worden. B stelt de medicatiefouten voor waarbij de patiënt schade ondervindt. Deze fouten kunnen vermeden worden, omdat ze worden veroorzaakt door vergissingen in dosis of indicatie. Bij C horen de schadelijke ongewenste bijwerkingen die voorkomen bij het gebruik van geneesmiddelen in een correcte dosis en voor de juiste indicatie. Deze ongewenste effecten kunnen vermeden worden omdat ze te voorspellen zijn. Het zijn type A bijwerkingen. D stelt de bijwerkingen voor die niet kunnen voorspeld worden. Daarbij zijn geen vergissingen gemaakt wat het voorschrijven, bereiden, afleveren en toedienen van het geneesmiddel betreft. Deze bijwerkingen kunnen niet vermeden worden. Het zijn type B bijwerkingen. Tot slot stelt E de te verwachten bijwerkingen voor die niet worden veroorzaakt door medicatiefouten en die niet kunnen vermeden worden. Het haarverlies bij een chemotherapie is hier een voorbeeld van (ASHP, 1998; Bates et al., 1995). Polyfarmacie is vaak de oorzaak van geneesmiddelgerelateerde problemen. Daarmee wordt bedoeld dat de patiënt meerdere geneesmiddelen tegelijkertijd inneemt. Daarnaast kan het ook wijzen op overmatig en onnodig geneesmiddelengebruik, waarbij geneesmiddelen worden ingenomen terwijl er geen indicatie voor terug te vinden is bij de patiënt (Hajjar et al., 2005) INCIDENTIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN Lazarou et al. (1998) hebben gevonden dat 4.7% van de patiënten werden opgenomen in het ziekenhuis doordat ze een ernstig ongewenst effect doormaakten na gebruik van een geneesmiddel. Bij 2.1% van de patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis werd een ADR vastgesteld tijdens opname. De algemene incidentie van ernstige ADRs bedroeg 6.7%. Daarnaast waren er ook ongewenste effecten met een fatale afloop. Zo liep het bij 0.32% van de patiënten met een ADR fout af. Wanneer ook rekening gehouden wordt met de minder ernstige bijwerkingen, zien we dat 15.1% van de gehospitaliseerde patiënten ofwel zijn opgenomen door een ongewenst effect ofwel een ongewenst effect krijgen tijdens hospitalisatie (Lazarou et al., 1998; Vingerhoets et al., 2005). 3

10 Uit onderzoek is gebleken dat 76.2% van alle ADR s type A reacties zijn en 23.8% type B reacties. Heel wat ongewenste reacties kunnen dus vermeden worden (Lazarou et al., 1998; Vingerhoets et al., 2005) OORZAKEN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN Geneesmiddelgerelateerde problemen kunnen verschillende oorzaken hebben. Zo kan het geneesmiddel zelf verantwoordelijk zijn voor de ongewenste effecten of worden de problemen veroorzaakt door vergissingen bij het voorschrijven, het innemen en het opvolgen van het geneesmiddel of door een verkeerde dosis (Gurwitz & Rachon, 2002). De meest voorkomende medicatiegerelateerde problemen zijn medicatiefouten, overdosering, verslaving aan het geneesmiddel, therapieontrouw en therapeutisch falen (van den Bemt et al., 2000). Ontwenningsverschijnselen worden ook als geneesmiddelgerelateerde problemen gezien die kunnen vermeden worden (Hanlon et al, 2000). Bepaalde geneesmiddelen hebben een hoger risico op geneesmiddelgerelateerde problemen, namelijk geneesmiddelen met inwerking op het centraal zenuwstelsel, geneesmiddelen met vertraagde vrijstelling, geneesmiddelen met een nauwe therapeutisch-toxische index, geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door Cytochroom P450, geneesmiddelen met anticholinergische eigenschappen en geneesmiddelen die orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken (Dieleman, 2007; Somers et al., 2007). Wanneer een bepaalde diagnose werd gesteld, maar niet wordt behandeld met een gepaste farmacotherapie, is er een geneesmiddelgerelateerd probleem (Jeffery, 1999). Daartegenover worden ook vaak geneesmiddelen ingenomen terwijl er geen indicatie voor terug te vinden is bij te patiënt. Deze geneesmiddelen zijn nutteloos of hebben geen effect (Hajjar et al., 2005). Medicatiefouten worden onderverdeeld in 4 groepen, namelijk voorschrijffouten, transcriptie- of overschrijffouten, afleverfouten en toedienfouten (van den Bemt & Egberts, 2002). 4

11 Om geneesmiddelen correct voor te schrijven is een goede diagnose, begrijpen van de pathofysiologie van de aandoening en kennis van de farmacologie van het geneesmiddel vereist (Hanlon et al., 1992). Doordat ouderen vaak meerdere chronische aandoeningen hebben en meerdere geneesmiddelen op hetzelfde moment innemen, is het voorschrijven van geneesmiddelen geen gemakkelijke taak voor de arts (Schmader et al., 1994). Fouten hierbij komen dan ook vaak voor en leiden tot bijwerkingen en verhoogde morbiditeit (Samsa et al., 1994). De arts kan verschillende voorschrijffouten maken. Op het voorschrift ontbreken vaak essentiële geneesmiddelen, waardoor het effect van de therapie sterk afneemt. Daarnaast worden soms te veel geneesmiddelen voorgeschreven, die weinig tot niet bijdragen tot het genezingsproces van de patiënt. Er kunnen ook vergissingen gebeuren bij het kiezen van de dosis en de posologie van de geneesmiddelen (Spinewine et al., 2007; van den Bemt & Egberts, 2002; Dieleman, 2007). Therapeutische fouten zoals contra-indicatie, interacties en foute indicatie komen vaak voor. Bij de helft van de patiënten met een ADR worden geneesmiddelen voorgeschreven die gecontra-indiceerd of overbodig zijn (van den Bemt & Egberts, 2002; van den Bemt et al., 2000; Dieleman, 2007). De beslissing om een bepaald geneesmiddel voor te schrijven is afhankelijk van de hoeveelheid kennis en informatie waarover de arts beschikt. De mening van de arts kan hierbij beïnvloed worden door verschillende factoren. Enerzijds tracht de arts rekening te houden met de voorkeur van de patiënt, waardoor vaak minder efficiënte geneesmiddelen worden voorgeschreven (Strujt et al., 2009). Anderzijds schrijft de arts onterecht geneesmiddelen voor op basis van leeftijd, geslacht, Het fenomeen waarbij geneesmiddelen worden voorgeschreven enkel en alleen omdat de patiënt oud is, wordt leeftijdsdiscriminatie genoemd. Tenslotte kunnen voorschrijffouten ook ontstaan door slechte communicatie tussen de verschillende artsen die de patiënt behandelen (Spinewine et al., 2007). Overschrijffouten treden op bij het vertalen of overschrijven van het voorschrift van de arts. De geneesmiddelen worden dan verkeerd ingegeven in de apotheekcomputer (van den Bemt & Egberts, 2002). Bij afleverfouten ligt de fout bij de apotheker. De geneesmiddelen werden correct voorgeschreven door de arts en correct ingegeven in de apotheekcomputer, maar 5

12 verkeerd verwerkt door de apotheker. Hierbij wordt het geneesmiddel in een verkeerde toedieningsvorm of een verkeerde dosis afgeleverd. Er worden ook vaak fouten gemaakt bij het bereiden van de geneesmiddelen (van den Bemt & Egberts, 2002). Tenslotte gebeuren er fouten bij het toedienen van het geneesmiddel. Het geneesmiddel wordt in een verkeerde dosis of op het verkeerde tijdstip ingenomen. Sommige patiënten zijn therapieontrouw en nemen hun geneesmiddel niet in (van den Bemt & Egberts, 2002). In het ziekenhuis zijn toedienfouten uiteraard te wijten aan vergissingen van verpleegkundigen KWETSBAARHEID VAN OUDEREN Ouderen zijn erg gevoelig voor geneesmiddelbijwerkingen. Hiervoor zijn een aantal factoren verantwoordelijk. Ten eerste is de verandering in fysiologie bij ouderen erg belangrijk. De nier- en leverfunctie nemen af en er is een toename van de vetwaterratio waardoor het verdelingsvolume kleiner wordt. Naast deze farmacokinetische veranderingen, grijpen ook farmacodynamische veranderingen plaats. Wijzigingen in de interactie tussen het geneesmiddel en zijn doelwit, veranderingen in de receptordichtheid en receptorgevoeligheid en een gewijzigde homeostase zijn daar voorbeelden van (Vingerhoets et al., 2005; Dieleman, 2007; Somers et al., 2007). Deze farmacokinetische en farmacodynamische veranderingen verlopen niet synchroon bij ouderen. Ook binnen eenzelfde individu kan het verouderingsproces verschillen tussen de verschillende organen en weefsels (Petrovic & Somers, 2008a). Bepaalde risicofactoren op een ADR komen bij ouderen vaker voor. Deze risicofactoren omvatten een laag lichaamsgewicht, ouder dan 85 jaar, meer dan 6 chronische aandoeningen, een renale klaring van minder dan 50 ml/min en een ADR in de voorgeschiedenis (Hanlon et al., 2000). Daarnaast gebruiken ouderen vaak meerdere geneesmiddelen op hetzelfde moment (=polyfarmacie), waardoor niet alleen interacties tussen geneesmiddelen of met bepaalde aandoeningen kunnen optreden, maar ook de therapietrouw afneemt (Vingerhoets et al., 2005; Petrovic et al., 2008b). Daarbij kan het sociale aspect een grote rol spelen. Het is immers bewezen dat alleenwonende ouderen een grotere kans op therapieontrouw hebben (Petrovic & Somers, 2008a). Ouderen kunnen problemen ondervinden bij het correct uitvoeren van de therapie. Ze slagen er vaak niet in om het voorschrift of de 6

13 blijsluiter te lezen door het te kleine lettertype. Daarnaast kunnen ze door geheugenstoornissen of verminderde cognitieve capaciteiten het voorschrift niet onthouden. Het is voor hen ook moeilijk om bepaalde verpakkingen te openen. Tenslotte zijn ouderen niet altijd in staat hun geneesmiddelen op een correcte manier in te nemen. Daarbij ondervinden ze onder andere problemen bij het halveren van tabletten en het hanteren van de inhalatietechniek (Spinewine et al., 2007; Dieleman, 2007) IDENTIFICATIE VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN Algemeen Geneesmiddelgerelateerde problemen kunnen op verschillende manieren worden opgespoord. Enerzijds is er de expliciete methode, waarbij eventuele problemen aan de hand van lijsten worden teruggevonden. Een dergelijke lijst werd onder meer opgesteld door Beers en zijn medewerkers (1991) en omvat geneesmiddelen die best worden vermeden bij ouderen. Voor het hanteren van deze lijst is geen klinische kennis vereist. Via het ACOVE-project (Assessing Care Of the Vulnerable Elder) werden verschillende criteria voor goed geneesmiddelengebruik verder uitgewerkt voor oudere, ambulante patiënten. Hierbij werden allerlei indicaties beschreven met hun farmacologische behandeling, dosis, therapieduur, interacties,... Anderzijds is er de impliciete methode, waarbij het geneesmiddelgebruik beoordeeld wordt door een arts of een apotheker. Deze methode is niet reproduceerbaar omdat de uitkomst afhankelijk is van de medische kennis waarover de arts of apotheker beschikt. Door gedetailleerd te beschrijven hoe de verschillende criteria moeten geïnterpreteerd worden, zoals bij de Medication Appropriateness Index (MAI) het geval is, kan de betrouwbaarheid van deze methode stijgen (Samsa et al., 1994; Spinewine et al., 2007; Kassam et al., 2003; Fitzgerald et al., 1997). Bij de impliciete methode wordt het volledig medicatieprofiel van de patiënt gecontroleerd, terwijl bij de expliciete methode eerder de geneesmiddelen afzonderlijk worden bestudeerd (Fitzgerald et al., 1997) De Beers-lijst De Beers-lijst werd opgesteld in 1991 en aangepast in 1997 en Geneesmiddelen die een groter risico inhouden dan dat ze voordelig zijn voor de patiënt, werden op de lijst geplaatst. Vermijden van deze middelen kan het aantal 7

14 geneesmiddelgerelateerde problemen terugdringen (Beers et al., 1991; Vingerhoets et al., 2005; Spinewine et al., 2007). Hierdoor zal slechts een klein deel van de problemen worden opgelost, aangezien de meeste problemen te wijten zijn aan interacties, slechte monitoring of ontbrekende geneesmiddelen (Spinewine et al., 2007). De lijst is opgebouwd uit 2 tabellen, namelijk een tabel met geneesmiddelen die altijd moeten vermeden worden of waarvan de dosis niet mag overschreden worden en een tabel met geneesmiddelen die bij een bepaalde aandoening moeten vermeden worden. Een voorbeeld van de Beers-lijst wordt weergegeven in Tabel 1.1 (Beers et al, 1991; Vingerhoets et al., 2005). TABEL 1.1: VOORBEELD VAN DE BEERS-LIJST (Beers et al., 1991; Vingerhoets et al., 2005) Geneesmiddelen die vermeden moeten worden onafhankelijk van aandoening of conditie Te vermijden medicatie Reden Hartmiddelen Disopyramide Methyldopa Analgetica NSAIDs Psychofarmaca Barbituraten Langwerkende benzodiazepines Amfetamine Het meest negatief inotroop en sterk anticholinerg Bradycardie Risico op maag- en darmbloedingen, nierfalen, hypertensie, hartfalen Ernstig verslavend en veel bijwerkingen Verlengde sedatie en verhoogd risico op val- en heupbreuken. Risico op afhankelijkheid, hypertensie, angina en myocardinfarct Geneesmiddelen die vermeden moeten worden afhankelijk van aandoening of conditie Aandoening Te vermijden medicatie Reden Hartfalen Medicatie met hoge natriumconcentratie Negatief inotroop effect Ulcus van maag of duodenum Aritmieën NSAIDs, acetylsalicylzuur Tricyclische antidepressiva Depressie Obesitas Methyldopa Olanzapine Ontstaan of verergeren van ulcus Verergeren van ritmestoornissen en verlengen QT-tijd Verergeren depressie Toename eetlust en gewicht Bij het toepassen van de lijst, moeten we er ons bewust van zijn dat niet alle schadelijke middelen op de lijst worden weergegeven. Daarnaast is het soms noodzakelijk toch geneesmiddelen voor te schrijven die op de lijst aanwezig zijn. De lijst kan dus niet strikt gehanteerd worden. Het is wel bruikbaar als hulpmiddel om kritisch de medicatie van oudere patiënten te beoordelen (Vingerhoets et al., 2005). 8

15 Er bestaat discussie over het gebruik van de Beers-lijst. Daar zijn verschillende redenen voor. Ten eerste is het niet altijd even duidelijk welke geneesmiddelen op de lijst moeten staan en welke niet. Daarnaast verdwijnen heel wat geneesmiddelen van de markt en worden nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld. Hierdoor moet de Beers-lijst vaak aangepast worden. De recentste aanpassing dateert uit Een ander probleem is dat de Beers-lijst opgesteld is in Amerika. Er staan dan ook heel wat geneesmiddelen op de lijst die niet op de markt zijn in België. Sommige middelen worden bij ons ook veel minder gebruikt. De lijst kan dus slechts voor een kleine groep geneesmiddelen in België worden gehanteerd (Gurwitz &Rachon, 2002; Vingerhoets et al., 2005) Het Assessing Care Of the Vulnerable Elder (ACOVE) project Bij ouderen is het doel van gezondheidszorg anders dan bij jongeren. Zo wordt de kwaliteit van het leven steeds belangrijker dan de levensduur naarmate mensen ouder worden. In het ACOVE-project werd dan ook geprobeerd de levenskwaliteit te bepalen bij oudere patiënten en kwetsbare ouderen te identificeren. Dit zijn patiënten ouder dan 65jaar met een lage levensverwachting of functionele achteruitgang (Wenger & Shekelle, 2001). Er werden criteria uitgewerkt voor goed geneesmiddelengebruik bij oudere, ambulante patiënten. Deze criteria omvatten 22 pathologieën, syndromen of klinische situaties met in totaal 236 indicatoren wat behandeling, monitoring en preventie van ongewenste geneesmiddeleneffecten betreft (Wenger & Shekelle, 2001; Somers et al., 2007). Tabel 1.2 geeft enkele voorbeelden uit het ACOVE-project weer (Petrovic & Somers, 2008a). Het ACOVE-project biedt verschillende voordelen ten opzichte van de Beers-lijst. Er wordt rekening gehouden met geriatrische aandoeningen zoals dementie, depressie en functionele achteruitgang. Daarnaast maakt behandeling, preventie, monitoring en documentatie deel uit van het project. Bovendien wordt het verkeerd voorschrijven van geneesmiddelen aangepakt (Spinewine et al., 2007). 9

16 TABEL 1.2: VOORBEELDEN VAN START, MONITORING EN HEROVERWEGING VAN HET GEBRUIK VAN EEN GENEESMIDDEL VOLGENS ACOVE-INDICATOREN Indicatie Kwaliteitsindicatoren voor start van een geneesmiddel Diabetes Diabetes met proteïnurie Hartfalen met linkerventrikelejectiefractie < 40% Kwaliteitsindicatoren voor monitoring van een geneesmiddel Geneesmiddel Digoxine Anticoagulans Anticoagulans Kwaliteitsindicatoren voor heroverweging van het gebruik van een geneesmiddel Meer dan 2 keer gevallen in het laatste jaar Cognitieve stoornissen ondervoeding Behandeling Laaggedoseerd aspirine ACE-remmer ACE-remmer Monitoring Plasmaspiegelbepaling binnen een week Bepaling stollingsstatus (INR) 4 dagen na start Bepaling stollingsstatus (INR) minstens om de 6 weken Benzodiazepinen Anticholinergica Cholinesteraseremmers De Medication appropriateness index (MAI) De MAI-score werd ontwikkeld in 1992 en heeft als doel geneesmiddelgerelateerde problemen op te sporen bij geriatrische patiënten. Geneesmiddelen worden beoordeeld op vlak van effectiviteit en veiligheid, waardoor de geschiktheid van geneesmiddelen kan bepaald worden (Hanlon et al., 1992; Hanlon et al., 2004). Per geneesmiddel worden 10 criteria beoordeeld. Deze criteria werden gedefinieerd en geïllustreerd aan de hand van voorbeelden zodat ze op de juiste manier worden geïnterpreteerd. Het geneesmiddel kan per criterium geschikt, matig geschikt of ongeschikt zijn (Hanlon et al., 1992; Schmader et al., 1994; Hanlon et al., 2004; Spinewine et al., 2006; Spinewine et al., 2007). Daarnaast werd aan elk criterium een gewicht toegekend. Deze kan de waarden 1, 2 of 3 aannemen, waarbij de waarde 3 een hoger belang van het criterium weergeeft. Tabel 1.3 geeft alle criteria weer met hun respectievelijk gewicht. Wanneer het geneesmiddel een geschikte keuze is voor het criterium, krijgt het een score van 0 punten. Bij een matig geschikt geneesmiddel, wordt het gewicht vermenigvuldigd met 0.5 om de score te bepalen. Als het geneesmiddel ongeschikt is voor het criterium, is de score gelijk aan de ponderatie. Vervolgens worden 10

17 alle scores opgeteld per geneesmiddel en per criterium. Per geneesmiddel kan een maximale score van 18 punten behaald worden. Er wordt ook een totale score gemaakt. Een hoge totale MAI-score wijst op een minder geschikte combinatie aan geneesmiddelen (Hanlon et al., 1992; Hanlon et al., 2004; Stuijt et al., 2009). Om de MAI-score gemakkelijk te kunnen beoordelen, kan de totale score worden onderverdeeld in 5 groepen, namelijk 0, 1-5, 6-10, en meer dan 20 (Hanlon et al., 2004). TABEL 1.3: CRITERIA VAN DE MEDICATION APPROPRIATENESS INDEX (Hanlon et al., 1992; Hanlon et al., 2004) Criterium 1. Indicatie 2. Effectiviteit 3. Dosering 4. Correcte toediening 5. Interacties 6. Contra-indicatie 7. Praktische toediening 8. Dubbele therapie 9. Therapieduur 10. Goedkoper alternatief Ponderatie Uit onderzoek is gebleken dat de criteria dosering, praktische toediening en kostprijs de hoogste totale score behalen (Hanlon et al., 2004). Onnodige polyfarmacie kan opgespoord worden door de criteria indicatie, effectiviteit en dubbele therapie (Spinewine et al., 2007). Volgens Schmader en zijn collega s (1994) wordt een hogere score verwacht bij inname van cardiovasculaire en respiratoire geneesmiddelen en geneesmiddelen met inwerking op het centraal zenuwstelsel. Via de MAI score krijgen we een goed inzicht in de geschiktheid van geneesmiddelen, maar deze methode heeft ook zijn beperkingen. Zo worden bepaalde geneesmiddelgerelateerde problemen zoals ongewenste effecten, therapieontrouw en ondergebruik, niet opgespoord (Spinewine et al., 2006; Fitzgerald et al., 1997). Daarnaast is nauwkeurige informatie over de medische voorgeschiedenis van de patiënt en zijn medicatiegebruik vereist om een MAI-score te kunnen berekenen. Vaak is deze informatie echter onvolledig waardoor een foute MAI-score wordt bekomen. Tenslotte 11

18 werd de MAI-score in vorige studies slechts bij een beperkte groep patiënten bepaald, waardoor de resultaten moeilijk te veralgemenen zijn (Hanlon et al., 2004) GEVOLGEN VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN Hanlon et al. (2000) hebben gevonden dat geneesmiddelgerelateerde problemen kunnen resulteren in een extra behoefte aan gezondheidszorg, een extra geneesmiddel, een spoed- of ziekenhuisopname of een bijkomend labonderzoek. Ongewenste geneesmiddeleffecten leiden met andere woorden tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. De kosten voor gezondheidszorg kunnen door geneesmiddelgerelateerde problemen dan ook hoog oplopen (Hanlon et al., 2000; Routledge et al., 2004). Na hartziekten, kanker, hartaanval, pulmonaire ziekte en ongelukken zijn ongewenste geneesmiddeleffecten de zesde meest voorkomende doodsoorzaak (Lazarou et al., 1998; Routledge et al., 2004) STRATEGIEËN OM HET GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN TE VERMIJDEN De arts kan bij het voorschrijven beroep doen op bepaalde computersystemen (Computerised physician order entry system). Deze begeleiden de arts via standaardvoorschriften met correcte dosissen en posologie bij het kiezen van een geschikte farmacotherapie (Gurwitz & Rachon, 2002). Bij nierinsufficiëntie zal de arts rekening moeten houden met dosisaanpassingen. Ook geneesmiddelen met een nauwe toxisch-therapeutische marge dienen met de nodige voorzichtigheid te worden voorgeschreven (Somers et al., 2007; Petrovic et al., 2008b). Het medisch dossier van de patiënt kan elektronisch bijgehouden worden. Wanneer ongewenste effecten, geneesmiddelinteracties, contra-indicaties en allergische reacties op geneesmiddelen mogelijk zijn, kan de arts hiervoor gewaarschuwd worden via deze computersystemen (van den Bemt et al., 2000). De communicatie tussen artsen en apothekers wordt verbeterd door het gebruik van gedrukte voorschriften, omdat de apotheker het vaak onleesbare handschrift van de arts niet meer hoeft te ontcijferen. In het ziekenhuis kan het elektronisch voorschrift 12

19 gekoppeld worden met het logistiek management, zodat geen apart voorschrift naar de apotheek dient gestuurd te worden. Het systeem wordt echter in weinig ziekenhuizen gebruikt (Gurwitz & Rochon, 2002). Voorschrijffouten in het ziekenhuis kunnen worden tegengegaan door de aanwezigheid van een ziekenhuisapotheker op elke afdeling. Patiënten krijgen immers een betere zorg wanneer arts en apotheker overleggen en samenwerken (van den Bemt et al., 2000; Dieleman, 2007). Daarnaast kunnen apothekers tal van geneesmiddelgerelateerde problemen voorkomen door na te gaan of er risicovolle geneesmiddelen op het voorschrift van de patiënt staan, informatie te geven over alternatieve behandelingsvormen en geneesmiddelgerelateerde problemen te melden aan de huisarts. Bij patiënten die meer dan 5 geneesmiddelen moeten innemen, is het voor de apotheker echter niet altijd even gemakkelijk om de kans op een ADR in te schatten. In dat geval is het zelfs vaak zo dat het geneesmiddel dat het meest wordt voorgeschreven aan ouderen de boosdoener is (Hanlon et al., 2000). In de transmurale zorg is de overdracht van de thuismedicatie en de ontslagmedicatie erg belangrijk. Via de ontslagbrief kunnen de doorgevoerde wijzigingen in de farmacotherapie en aandachtspunten voor de opvolging van de patiënt meegedeeld worden aan de huisarts (Somers et al., 2007; Petrovic et al., 2008b). Om de therapietrouw te verbeteren, is het belangrijk de patiënt te betrekken in de therapiekeuze en voldoende in te lichten over de behandeling. Daarbij kan geschreven materiaal, zoals folders en patiëntenbrieven, een ondersteunende rol spelen. Een patiënt onthoudt immers slechts 20% van de mondelinge informatie. Wanneer er ook beeldmateriaal aan te pas komt, stijgt dit percentage tot 80% (Petrovic et al., 2008b). 13

20 2. OBJECTIEVEN Geneesmiddelgerelateerde problemen komen vaak voor bij ouderen en doen de behoefte aan gezondheidszorg stijgen. Het is dan ook van belang deze problemen tijdig op te sporen om ze te kunnen voorkomen. Daarbij is de MAI-score een handig hulpmiddel. In deze studie gaan we de bruikbaarheid en de betrouwbaarheid van de MAIscore na. Van 50 patiënten verzamelen we de reden van opname, de medische problemen en het medicatieprofiel bij opname. Vervolgens wordt de MAI-score van deze patiënten bepaald door 2 personen. De overeenkomst tussen beide scores wordt via de kappastatistiek nagegaan. Daarbij zal ook het percentage van overeenkomst en de positieve, matige en negatieve overeenkomst worden berekend. Vervolgens controleren we bij welke geneesmiddelklasse de meeste problemen voorkomen. Verschillende factoren kunnen een risico vormen op een geneesmiddelgerelateerd probleem, namelijk leeftijd, aantal geneesmiddelen en geslacht. We gaan dan ook na of er een verband is tussen deze factoren en een hoge MAI-score. Tenslotte wordt de relatie tussen een geneesmiddelgerelateerde opname en de MAI-score gecontroleerd. 14

21 3. METHODEN 3.1. STUDIEOPZET EN DATACOLLECTIE In 2008 werden 100 patiënten gevraagd deel te nemen aan een onderzoek waarbij geprobeerd werd een praktische en eenvoudige methode te ontwikkelen voor detectie van patiënten met een verhoogd risico op een ADR. Daarnaast werd nagegaan of bij deze patiënten een geneesmiddelgerelateerd probleem de oorzaak was van de ziekenhuisopname (Drug Related Hospital Admission of DRHA). Om deze studie uit te mogen voeren, werd toestemming gevraagd aan het Ethisch comité van het universitair ziekenhuis Gent (UZG). Vervolgens werd het onderzoek zowel mondeling als schriftelijk toegelicht aan de patiënt, waarna deze een toestemmingsformulier ondertekende. Indien de patiënt wilsonbekwaam was, werd toestemming gevraagd aan de wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt. Binnen 48u na opname werden enkele vragen aan de patiënt gesteld die peilen naar de algemene toestand waarin de patiënt zich bevond en het geneesmiddelengebruik van de patiënt voor opname. Daarnaast kon het medisch dossier via elektronisch patiënten dossier (EPD) worden ingekeken. De resultaten van dit onderzoek werden nog niet gepubliceerd. In ons retrospectief onderzoek trachten we aan de hand van de gegevens die verzameld werden in 2008 de betrouwbaarheid van een aangepaste MAI-score te bepalen. Deze aangepaste versie van de MAI-score wordt verder in deze masterproef uitvoerig besproken. Er worden 50 patiënten geselecteerd waarvan de MAI-score zal berekend worden door 2 personen, namelijk een ziekenhuisapotheker (bijgestaan door een studente farmaceutische wetenschappen) en een artsgeriater. Na het bepalen van de score bij 15 patiënten wordt de interpretatie van de verschillende criteria vergeleken. De manier waarop de criteria worden beoordeeld, wordt voor beide personen gelijkgesteld. Wanneer informatie ontbreekt om de criteria op een correcte manier te kunnen beoordelen, wordt het geneesmiddel als geschikt beschouwd voor het criterium. Vervolgens wordt de MAI-score van de overige 35 patiënten door beide personen afzonderlijk bepaald. De grote verschillen tussen de score van de arts en die van de apotheker worden opgespoord bij alle 50 patiënten en besproken. Hierna wordt de score aangepast indien het standpunt van de arts of apotheker was gewijzigd. Vervolgens worden de MAI-scores van beide personen vergeleken en de overeenkomst wordt 15

22 statistisch berekend via de kappastatistiek. Om inzicht te krijgen in de totale MAI-scores van de patiënten, werden deze in 6 groepen ingedeeld volgens de classificatie van Hanlon et al. (2004), namelijk 0-0.5, 1-5, , , en >20. We bepalen het verband tussen de MAI-score en verschillende factoren, namelijk aantal en type geneesmiddelen, leeftijd en geslacht. Daarnaast gaan we ook na bij welke geneesmiddelklasse en bij welk criterium de hoogste MAI-score wordt verkregen. Tenslotte kijken we of er een verband bestaat tussen een geneesmiddelgerelateerde opname en de MAI-score van de patiënt INCLUSIE-EN EXCLUSIECRITERIA Alle patiënten die opgenomen werden op de afdeling geriatrie van het UZG en 65 jaar zijn of ouder werden gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Daarbij was schriftelijke toestemming van de patiënt of van zijn wettelijke vertegenwoordiger vereist. Oncologische patiënten met een chemotherapie werden geweigerd. Daarnaast werden ook patiënten die overgebracht werden uit intensieve zorgen niet in het onderzoek opgenomen. Het onderzoek wordt uitgevoerd bij 50 patiënten HET BEPALEN VAN DE MAI-SCORE De MAI-methode werd reeds uitvoerig besproken in de inleiding van deze masterproef. Om de MAI-score te bepalen, hebben wij de originele methode echter wat aangepast. Daarbij werden 5 criteria behouden, namelijk indicatie, interacties, contraindicatie, therapieduur en dosis. Het criterium goedkoper alternatief werd geschrapt omdat het als minder belangrijk werd beschouwd. Ook het criterium dubbele therapie werd niet opgenomen in de aangepaste MAI-score. Dit criterium werd immers als onderdeel van het criterium interacties gezien. Daarnaast werden de criteria effectiviteit, correcte toediening en praktische toediening vervangen door de criteria juiste keuze en posologie. Tenslotte werd een nieuw criterium gecreëerd, namelijk bijwerkingen. Uit voorgaande studies is immers gebleken dat de problemen veroorzaakt door ongewenste geneesmiddeleffecten te weinig worden benadrukt in de originele MAI-score (Hanlon et al., 1992; Kassam et al., 2003). Na het doorvoeren van deze aanpassingen ligt de totale MAI-score per geneesmiddel tussen 0 en 15. De ponderatie per criterium is weergegeven in Tabel

23 TABEL 3.1: PONDERATIE VAN DE CRITERIA BIJ DE AANGEPASTE MAI-SCORE Criterium 1. Indicatie 2. Juiste keuze 3. Contra-indicatie 4. Dosis 5. Bijwerkingen 6. Juiste Posologie 7. Interacties 8. Duurtijd Ponderatie Bij het toepassen van de MAI-score is het van belang de volledige medische voorgeschiedenis van de patiënt te kennen. Daarnaast kunnen we relevante informatie uit de laboresultaten halen. Uiteraard moeten we ook het medicatieprofiel van de patiënt bij opname opvragen om daarvan de MAI-score te berekenen. Indien gegevens ontbreken om een geneesmiddel bij een bepaald criterium te beoordelen, nemen we aan dat het geneesmiddel geschikt is voor dat criterium Medische voorgeschiedenis en het medicatieprofiel. De medische voorgeschiedenis kunnen we terugvinden in het EPD (medisch dossier en ontslagbrief). Daarnaast vinden we ook informatie over het geneesmiddelengebruik van de patiënt terug. We noteren de geneesmiddelen die de patiënt nam voor opname in het ziekenhuis Laboresultaten Het is van belang de laboresultaten in te kijken bij het beoordelen van de geneesmiddelen. Vaak is het immers zo dat geneesmiddelen ongewenste effecten veroorzaken die terug te vinden zijn in de laboresultaten. Daarnaast kunnen bepaalde aandoeningen opgemerkt worden die niet in de medische voorgeschiedenis werden vermeld. In Tabel 3.2 worden de labowaarden weergegeven (inclusief de gebruikte referentiewaarden) die het meeste werden toegepast in deze studie. 17

24 TABEL 3.2: REFERENTIEWAARDEN BIJ HET BEOORDELEN VAN DE LABORESULTATEN Parameter Nierfunctie Creatinineklaring Leverfunctie Gamma-glutamyltransferase (GGT) Alkalische fosfatase (AF) Alanine Aminotransferase (ALAT) Aspartaat Aminotransferase (ASAT) Bloedstollingstijd INR (International Normalized Ratio) Schildklierfunctie TSH (Thyroïd stimulerend hormoon) T4 (Thyroxine) Ionen Natrium Kalium Calcium Cholesterolwaarden HDL (High Density Lipoprotein) LDL (Low Density Lipoprotein) Andere Urinezuur Glucose Hemoglobine (Hb) ml/min (bij ouderen) 9 36 U/L U/L 7 31 U/L 0 31 U/L µu/ml ng/dl mmol/l mmol/l mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl g/l g/dl Referentiewaarde normaal coumarinetherapie: profylaxe en behandeling van veneuze trombose, van longembool, preventie van systhemische embolen, voorkamerfibrillatie (VKF), veneus tromboëmbolisme en arteriële trombose bij antifosfolipidesyndroom coumarinetherapie: postmyocardinfarct, mechanische hartkleppen Het bepalen van de MAI-score: de criteria Indicatie We gaan na of er een diagnose werd gesteld waarvoor de patiënt het geneesmiddel neemt. Er moet een symptoom, een ziekte, een teken of een aandoening aanwezig zijn bij de patiënt waarvoor het geneesmiddel wordt voorgeschreven (Hanlon et al., 1992). 18

25 Contra-indicatie Ouderen lijden vaak aan meerdere aandoeningen. Daardoor worden bepaalde geneesmiddelen beter vermeden. Nier- en leverinsufficiëntie, maag- en darmaandoeningen en cardiovasculaire ziekten zijn vaak voorkomende contra-indicaties. Inname van het geneesmiddel kan deze aandoeningen verergeren Keuze Er kan een indicatie zijn voor behandeling met een geneesmiddel, maar de vraag stelt zich of het gekozen geneesmiddel wel de juiste keuze is. Er wordt bij dit criterium telkens nagedacht of er een beter alternatief bestaat binnen dezelfde of een andere farmacologische klasse Dosis De dosis is erg belangrijk bij het hanteren van een therapie. De geneesmiddelconcentratie ter hoogte van de biofase moet immers hoog genoeg zijn om effectief te zijn, maar mag de maximaal veilige concentratie niet overschrijden Posologie Naast de dosis is ook de posologie van belang om de plasmaconcentratie binnen het farmacotherapeutisch raam te houden. Daarbij wordt rekening gehouden met het doseringsschema (aantal toedieningen per dag) Interacties Er kunnen vaak interacties tussen geneesmiddelen optreden. Daarbij zullen de geneesmiddelen elkaars effect zowel farmacokinetisch als farmacodynamisch versterken of afzwakken. Bij dit criterium probeerden we te zoeken naar klinisch relevante geneesmiddelinteracties Duur Bepaalde geneesmiddelen, zoals de hypnotica, sedativa en anxiolytica, worden beter niet chronisch ingenomen, omdat ze dan tolerantie en afhankelijkheid kunnen 19

26 opwekken. Daarnaast worden geneesmiddelen vaak te lang ingenomen, zelfs als er geen indicatie meer voor is (overbodige therapie) Bijwerkingen Wanneer we de bijsluiters raadplegen van geneesmiddelen, merken we op dat deze heel wat bijwerkingen kunnen veroorzaken. Dit is dan ook een belangrijk aspect wanneer we geneesmiddelgerelateerde problemen opsporen. Bij dit criterium hanteerden we niet het mogelijke bijwerkingsprofiel, maar gingen we na of een ongewenst effect wel degelijk aanwezig was bij de patiënt Voorbeeld: berekening van de MAI score van één patiënt Gegevens van de patiënt De patiënt werd doorgestuurd door de huisarts naar het ziekenhuis wegens een vermoeden van hartdecompensatie. De patiënt was een aantal weken geleden gevallen waardoor hij erg veel pijn had. Daarnaast had de patiënt osteoporose en COPD (=Chronic obstructive pulmonary disease). Er waren ook klachten van obstructieve mictie en melena. Omwille van pijnklachten nam de patiënt een viertal weken voor opname naproxen. Vlak na opname werd een endoscopie uitgevoerd waarbij refluxoesofagitis graad A werd ontdekt. Tenslotte waren bij deze patiënt ook leverproblemen bekend. Belangrijke laboresultaten worden samengevat in Tabel 3.3. TABEL 3.3: BELANGRIJKE LABORESULTATEN BIJ DEZE PATIËNT Parameter Waarde Betekenis GGT AF Creatinineklaring Klaring (50kg) Hemoglobine (Hb) 295 U/L 435 U/L 36 ml/min 36 ml/min 10.8 g/dl Verhoogd Verhoogd Verlaagd Verlaagd Verlaagd Bij opname werd gepeild naar het geneesmiddelgebruik van de patiënt. We merken daarbij op dat het gebruik van naproxen reeds gestopt was. Tabel 3.4 geeft een overzicht van de ingenomen geneesmiddelen voor opname en hun respectievelijke dosis, farmaceutische vorm en posologie. 20

27 TABEL 3.4: GENEESMIDDELGEBRUIK BIJ OPNAME Geneesmiddel Dosis Farmaceutische vorm Posologie 1. Paracetamol 2. Alendronaat 3. Calcium 4. Fenoterol 5. Ipratropium 6. Fluticason 7. Zolpidem 1 g 10 mg 1 g 50 µg 20 µg 250 µg 10 mg Bruistablet Tablet Bruistablet puffer puffer puffer tablet Indien nodig 1 tablet per dag 1 bruistablet per dag Indien nodig Indien nodig 2 puffs per dag 1 tablet per dag Bepalen van de MAI-score voor deze patiënt We gaan eerst na of er bij ieder geneesmiddel een indicatie terug te vinden is bij de patiënt. Paracetamol wordt gebruikt om de pijn te bestrijden bij osteoporose en willicht ook naar aanleiding van de pijn na het vallen vier weken geleden. Voor het behandelen van de osteoporose wordt alendronaat en calcium toegediend. De patiënt lijdt ook aan COPD, waarvoor fenoterol, ipratropium en fluticason wordt voorgeschreven. Als laatste wordt zolpidem ingenomen bij slaapproblemen. Deze aandoening is echter niet terug te vinden in de medische voorgeschiedenis van de patiënt. Er bestaat dus twijfel over de reden tot inname van zolpidem, waardoor we het geneesmiddel matig geschikt beschouwen voor dit criterium. Elk geneesmiddel krijgt een score van 0 punten voor indicatie, behalve zolpidem. Deze krijgt 1.5 punten voor dit criterium. Bij het 2 e criterium controleren we of de patiënt contra-indicaties heeft waardoor bepaalde geneesmiddelen beter worden vermeden. Bij de patiënt zijn leverproblemen gekend, waardoor gebruik van paracetamol tegenaangewezen is. Dit geneesmiddel is matig geschikt voor contra-indicatie en krijgt de score van 1 punt. Ook zolpidem is gecontra-indiceerd bij leverfalen, waardoor het dezelfde score krijgt als paracetamol bij dit criterium. Alendronaat is ongeschikt bij gastro-intestinale aandoeningen, zoals refluxoesofagitis. Het geneesmiddel krijgt dan ook een score van 2 punten bij dit criterium. Vervolgens kijken we of het geneesmiddel een goede keuze is bij de behandeling van de aandoening. Alle geneesmiddelen zijn een goede eerste keuze, behalve zolpidem. Bij intern vastgelegde richtlijnen is gesteld dat bij slaapproblemen de voorkeur nog steeds 21

28 uitgaat naar de halflangwerkende benzodiazepines. Zolpidem is hierdoor matig geschikt als goede keuze en krijgt dan ook 1.5 punten als score. Bij het volgend criterium gaan we na of de juiste dosis werd voorgeschreven. Bij zolpidem is dit niet het geval. Bij verminderde leverfunctie en bij ouderen moet de dosis van dit geneesmiddel gehalveerd worden tot 5 mg per dag. De dosis ligt bij deze patiënt te hoog, waardoor het geneesmiddel bij dit criterium matig geschikt is en dus 1 punt toegewezen krijgt. Daarna controleren we de posologie bij ieder geneesmiddel. Bij deze patiënt wordt elke dag 10 mg alendronaat voorgeschreven. Het is echter beter 1 keer per week 70 mg alendronaat in te nemen. Daardoor krijgt dit geneesmiddel bij posologie de score van 0.5 punten. Wat betreft interacties hebben we gevonden dat bij gelijktijdige inname van calcium en alendronaat de resorptie van deze laatste daalt. Hierdoor zijn beide geneesmiddelen matig geschikt bij dit criterium en krijgen ze allebei een half punt bij dit criterium. Bij het voorlaatste criterium gaan we na of de behandelingsduur correct is. Slaapmiddelen worden beter niet chronisch ingenomen, omdat zij tolerantie en afhankelijkheid kunnen opwekken. Zolpidem is voor dit criterium ongeschikt en krijgt de score van 1 punt. Als laatste controleren we of deze patiënt last heeft van bijwerkingen van de geneesmiddelen. De verlaagde waarde voor hemoglobine wijst op anemie dat kan veroorzaakt worden door paracetamol. Daarnaast kan dit geneesmiddel ook verantwoordelijk zijn voor de gedaalde leverfunctie. Gezien het hoge natriumgehalte in bruistabletten worden deze beter vermeden bij hart- en vaatziekten. Natrium kan deze aandoeningen namelijk verergeren. Door de vele bijwerkingen die de paracetamol bruistablet bij deze patiënt veroorzaakt, is dit geneesmiddel volledig ongeschikt bij dit criterium en krijgt het 2 punten toegewezen. Ook calcium wordt als bruistablet 22

29 ingenomen en is daardoor matig geschikt bij dit criterium. Tenslotte is zolpidem verantwoordelijk voor de spierzwakte waardoor de patiënt wellicht gevallen is. Het krijgt hierdoor 2 punten toegewezen. Naast voorgaande problemen, merken we bij deze patiënt ook ondergebruik op. Bij de behandeling van osteoporose dient calcium immers in combinatie met vitamine D te worden toegediend. Dit probleem wordt echter niet opgenomen in de MAI-score. Tenslotte is het bij deze patiënt interessant om een zogenaamde medicamenteuze cascade op te merken. De patiënt is gevallen door het gebruik van zolpidem. Daarbij heeft deze zich bezeerd, waardoor de pijnstiller naproxen werd voorgeschreven. Hierop volgde een episode van melena, die behandeld werd met omeprazole. De berekening voor de MAI-score bij deze patiënt is weergegeven in Tabel 3.5. De totale MAI-score voor deze patiënt bedraagt Dit is een vrij hoge score gezien deze patiënt slechts 7 geneesmiddelen inneemt. Een geneesmiddelgerelateerd probleem kan bij deze patiënt verwacht worden. Het grootste probleem situeert zich bij zolpidem. Met een totale score van 8 punten, is het aangeraden de inname van dit geneesmiddel te staken. Daarnaast is het beter paracetamol in gewone comprimés in te nemen. Het gebruik van alendronaat wordt best gestopt totdat de refluxoesofagitis verbetert. Daarna kan het eventueel herstart worden, maar mag het niet gelijktijdig met calcium worden gebruikt. Het is echter beter om de osteoporose te behandelen met calcium in combinatie met vitamine D en de alendronaat volledig te stoppen. Wat criteria betreft wordt de hoogste score gezien bij het criterium bijwerkingen. 23

30 indicatie Contraindicatie Juiste keuze Dosis Juiste posologie Interacties Duurtijd Bijwerkingen TABEL 3.5: DE MAI-BEREKENING VOOR DEZE PATIËNT Ponderatie Totaal 1 Paracetamol 1g bruistablet IN Alendronaat 10 mg comp. 1 /dag 7h ,5 0, Calcium 1g 1x /dag , ,5 4 Fenoterol 50µg puff IN Ipratropium 20 µg puff IN Fluticason 250 mcg puff 2x /dag zolpidem 10mg 1/d 21h 1,5 1 1, Totale score 1,5 4,0 1,5 1,0 0,5 1,0 1,0 5,0 15, STATISTISCHE ANALYSE De overeenkomst tussen de score berekend door de apotheker en de arts kan op verschillende manieren worden nagegaan. Het percentage van overeenkomst (po) wordt bepaald door het aantal keer dat de groepen het eens waren over de geschiktheid van het geneesmiddel te delen door het totaal aantal geneesmiddelen dat in het onderzoek werd opgenomen (Kundel & Polansky, 2003). Naast het percentage van overeenkomst, wordt ook de positieve (p-pos), matige (p-marg) en negatieve overeenkomst (p-neg) bepaald. Deze geven een beter inzicht over de mate waarin de scores van beide personen overeenstemmen indien het geneesmiddel respectievelijk geschikt, matig geschikt en ongeschikt is. De positieve overeenkomst wordt berekend door het aantal geschikte geneesmiddelen waarvan de arts en de apotheker het eens zijn te vermenigvuldigen met twee en te delen door de som van het totaal aantal geschikte geneesmiddelen bij de arts en het totaal aantal geschikte geneesmiddelen bij de apotheker. De matige overeenkomst en de negatieve overeenkomst worden op analoge manier berekend. We passen vervolgens ook de kappastatistiek toe. Hierbij wordt rekening gehouden met toevallige overeenkomst, bijvoorbeeld wanneer bij twijfel gekozen wordt voor geschikt terwijl beide groepen er niet zeker van zijn. De kappawaarde kan 24