Depressie en Verslaving: Een Wederkerig Effect?

Transcriptie

1 Depressie en Verslaving: Een Wederkerig Effect? Juliette W. Kooij Universiteit van Amsterdam Datum: Bachelorthesis: tweede versie Student nummer: Supervisor: Reinout Wiers Abstract: 120 woorden Thesis: 7194 woorden

2 Abstract De adolescentie is een periode die gepaard gaat met een verhoogd risico op het ontwikkelen van problematiek als depressie en verslaving. Bovendien lijken depressie en verslaving elkaar te beïnvloeden. De richting van deze invloed was echter nog onduidelijk. In dit literatuuroverzicht is daarom gekeken of er sprake is van een wederkerige invloed tussen depressie en verslaving. Naast de mogelijke wederzijdse beïnvloeding is er gekeken naar de risicofactoren sekse, persoonlijkheidstrekken en leeftijd. Uit dit literatuuronderzoek blijkt dat er sprake is van een wederkerig effect, waarbij de risicofactoren richting geven. Bij meisjes gaat depressie vaker vooraf aan verslaving, terwijl bij jongens verslaving vaker vooraf gaat aan depressie. Neuroticisme en extraversie lijken bij deze invloed een rol te spelen, net als een hogere leeftijd. 1

3 Inhoudsopgave Inleiding: Depressie en verslaving, een wederkerige beïnvloeding De invloed van depressie op het ontwikkelen van verslaving De invloed van verslaving op de ontwikkeling van depressie. 8 Middelenmisbruik, frequentie en hoeveelheid Alcohol, tabak en cannabis Risicofactoren...11 Sekseverschillen Persoonlijkheidstrekken Leeftijd Conclusie en discussie. 18 Literatuur 22 2

4 Depressie en verslaving, een wederkerige beïnvloeding Erikson (1968) beschrijft de adolescentie als een ontwikkelingsperiode, waarin jonge mensen op zoek gaan naar hun eigen identiteit. Het is een onzekere tijd die gepaard kan gaan met diverse moeilijkheden. De kenmerkende problematiek in deze periode heeft betrekking op experimenteel middelengebruik en het ervaren van sombere gevoelens. Beide factoren kunnen vanzelf verdwijnen na de adolescentie, het is echter ook mogelijk dat deze uitmonden in een ernstiger vorm. Het experimentele gebruik kan overgaan in regelmatig gebruik, wat kan leiden tot het ontwikkelen van een verslaving ( De sombere gevoelens kunnen depressie tot gevolg hebben. Uit onderzoek blijkt bovendien, dat depressie en verslaving vaak samen optreden en elkaar kunnen beïnvloeden (Boyle & Offord, 1991). Hoe deze factoren elkaar beïnvloeden is echter nog niet duidelijk. Het is mogelijk dat de depressie vooraf gaat aan het middelenmisbruik maar een omgekeerde volgorde is ook mogelijk (Ross, 2004). Zo laat eerder cross-sectioneel onderzoek zien dat meervoudig alcoholgebruik is geassocieerd met een hoger risico op depressieve symptomen en depressie (Graham, Massak, Demers & Rehm, 2007). Ander onderzoek laat zien dat het hebben van een depressie wordt geassocieerd met een hoger risico op verslaving (Clark, Jacob & Mezzich, 1994). Uit de genoemde onderzoeken blijkt dat er wordt gezocht naar een causaliteit van ofwel depressie op verslaving ofwel van verslaving op depressie. Maar is het wel verstandig om van een causale relatie te spreken? Is het, gegeven de aanwezige tegenstrijdigheid, niet beter om te spreken van een wederkerig effect? Dit literatuuroverzicht zal inzicht bieden over de mogelijke aanwezigheid van een wederkerig effect bij de ontwikkeling van depressie en verslaving. Wanneer er gekeken wordt naar de ontwikkeling van verslaving kunnen er twee paden worden onderscheiden. Het externaliserende pad naar verslaving en het internaliserende pad naar verslaving. Bij het externaliserende pad spelen sensatie zoeken en impulsiviteit een belangrijke rol. Sensatie zoeken wordt gedefinieerd als de voortdurende neiging om gevarieerde, nieuwe en intense ervaringen en gevoelens te beleven. Dergelijke intense ervaringen worden gecreëerd door het nemen van fysieke en sociale risico s (Zuckerman, 2001). Impulsiviteit wordt gedefinieerd als het onvermogen om aandacht te hebben voor de mogelijke consequenties van gedrag; er is een gebrek aan het inhiberen van impulsen (Whiteside & Lynam, 2003). Zowel een hoge mate van sensatie zoeken als een hoge mate van impulsiviteit leidt volgens eerder onderzoek tot een verhoogd risico op middelenmisbruik en verslaving (Sher, 1991; Whitmore et al., 1997). Omdat sensatie zoeken en impulsief gedrag sterker geassocieerd zijn met jongens dan met meisjes, wordt verwacht dat het 3

5 externaliserende pad bij jongens een grotere rol speelt bij de ontwikkeling van verslaving dan bij meisjes (Wagner, 2001). Een mogelijke verklaring voor dit verschil wordt gegeven door Hill (2002, aangehaald in Prinzie, 2004). Volgens Hill (2002) draagt testosteron bij aan het vertonen van externaliserende gedragingen. Omdat het hormoon in grotere mate voorkomt in het lichaam van jongens, wordt verwacht dat zij meer impulsief- en sensatiegedrag vertonen dan meisjes. Een verslaving zal zich bij jongens dus vaker via dit pad ontwikkelen Bij het internaliserende pad spelen depressie en stemmingswisselingen een belangrijke rol. De term depressie verwijst naar de aanwezigheid van een gedeprimeerde stemming of verlies van belangstelling of welbevinden (DSM-IV-TR, 2000). Volgens cognitieve theorieën ontwikkelen depressieve mensen een bias van extreem negativisme dat gericht is op henzelf, de wereld en de toekomst (Beck, 1972). Een hoge mate van depressiviteit lijkt een voorspellende waarde te hebben voor verslaving (King, Lacono, & McGue, 2004). Omdat emotionele stoornissen vaker voor komen bij meisjes dan bij jongens wordt verwacht dat het internaliserende pad een grotere rol bij meisjes speelt bij het ontwikkelen van een verslaving (Wu, Hoven, Okezie, Fuller & Cohen, 2008). Vanwege de focus op het wederkerig effect tussen depressie en verslaving zal dit literatuuroverzicht zich voornamelijk richten op het internaliserende pad. Volgens het internaliserende pad speelt depressie een rol bij de ontwikkeling van verslaving. Deze aanname wordt bevestigd door eerder onderzoek van Riggs, Baker, Milkulich, Young en Crowly (1995) waaruit bleek dat depressie voorafgaat aan verslaving. Omgekeerd lijkt middelenmisbruik de ontwikkeling van depressie ook te beïnvloeden. Zo blijken verslaafde adolescenten driemaal vaker te lijden aan depressie dan niet-verslaafde adolescenten (Armstrong & Costello, 2002). Deze tegengestelde bevinding past niet binnen het internaliserende pad maar duidt mogelijk wel op een wederkerig effect; depressie beïnvloedt verslaving en verslaving beïnvloedt depressie. Naast dit mogelijke wederkerig effect kan er gedacht worden aan achterliggende factoren die de aanwezigheid van beide stoornissen verklaren, bijvoorbeeld het verschil in sekse. Volgens het internaliserende pad is de ontwikkeling van verslaving bij meisjes sterker geassocieerd met depressie dan jongens. Maar betekent dit dat er minder depressieve verslaafde jongens zijn dan depressieve verslaafde meisjes? Een andere factor die mogelijk een achterliggende rol speelt bij de ontwikkeling van depressie en verslaving zijn persoonlijkheidsfactoren. Een veelgebruikt persoonlijkheidsmodel is de Big Five. Big Five gaat ervan uit dat alle menselijke karaktereigenschappen terug te voeren zijn op een vijftal domeinen: Openheid, 4

6 Consciëntieusheid, Extraversie, Vriendelijkheid ( Agreeableness ) en Neuroticisme. Neuroticisme lijkt geassocieerd met een motief om te drinken met het doel de negatieve emotionele toestand te verminderen (Kuntsche, von Fischer, & Gmel, 2008). Vriendelijkheid en Consciëntieusheid lijken gelinkt te zijn aan zowel het drinkmotief om de positieve emotionele staat te vergroten als het drinkmotief om de negatieve emotionele staat te verminderen. De genoemde onderzoeken bieden geen eenduidig beeld, om deze reden zijn er verschillende modellen die de relatie tussen depressie en verslaving verklaren. Het eerste model is de Zelf-Medicatie Theorie (Millman & Botvin, 1983, aangehaald in Wu et al., 2008 ). Dit houdt in dat individuen met een psychische stoornis (in dit geval depressie) middelen gebruiken om de aanwezige symptomatologie te verlichten. Uit onderzoek met dieren bleek dat het consumeren van ethanol (alcohol) op korte termijn leidt tot een verhoging van het serotonine gehalte in het lichaam. Deze verhoging heeft een prettig en tevreden gevoel tot gevolg. Dit zou wellicht verklaren waarom mensen alcohol gebruiken als zelfmedicatie voor depressie. Hetzelfde geldt voor bijvoorbeeld cannabis met andere werkzame stoffen. Het eerste model gaat er vanuit dat depressie vooraf gaat aan verslaving. Het tweede model gaat er vanuit dat verslaving vooraf gaat aan depressie (Hovens, Cantwell, & Kiriakos, 1994, aangehaald in Wu et al., 2008). Uit dieronderzoek bleek dat bij het stoppen van toediening met ethanol, na een continue inname van ethanol van 3 tot 5 weken, het serotoninegehalte significant daalde. Een daling van het serotoninegehalte leidt tot een daling van stemming. Dit verklaart het depressieve gevoel. Het derde model gaat er van uit dat verslaving en depressie een gedeelde origine hebben en het resultaat zijn van gemeenschappelijke kwetsbaarheden zoals genetische- en omgevingsfactoren (Prescott, Aggen, & Kendler, 2000, aangehaald in Wu et al., 2008). Figuur 1: Depressie en verslaving (Millman en Botvin, 1983; Hovens et al., 1994; Prescott et al., 2000) 5

7 Op dit moment wordt er gebruik gemaakt van drie modellen die de invloed van depressie en verslaving proberen te verklaren, hierdoor is het moeilijk om een compleet beeld te krijgen van de aanwezige invloeden die betrekking hebben op depressie en verslaving. Het is daarom van belang om na te gaan of er sprake is van een wederkerig effect. Indien dit het geval is, zal het mogelijk zijn om één model te creëren dat inzicht biedt in de relatie tussen depressie en verslaving, waardoor er wel een compleet beeld verkregen kan worden. Een dergelijk model is niet alleen van belang voor een duidelijker beeld binnen de wetenschap, ook in de praktijk is dit handig. Adolescenten met comorbide verslaving en depressie hebben namelijk een slechtere klinische prognose en lopen een groter risico op mentale en lichamelijke gebreken wanneer zij volwassen zijn (Kesseler et al., 2003). Een model waarin duidelijk is welke factoren een rol spelen, maakt het maakt mogelijk toekomstige problemen te voorkomen. Dit literatuuroverzicht zal inzicht geven over de vraag of er sprake is van een wederkerige effect bij de ontwikkeling van depressie en verslaving. In het eerste deel zal worden ingegaan op de effecten van depressie bij de ontwikkeling van verslaving. Vervolgens zal in het tweede deel duidelijk worden wat het effect van verslaving is op de ontwikkeling van depressie. Tot slot zal er worden ingegaan op de risicofactoren die van invloed zijn bij de ontwikkeling van zowel depressie als verslaving. Dit zijn sekse, persoonlijkheidsfactoren en leeftijd. 1. De invloed van depressie op het ontwikkelen van verslaving De huidige prevalentie van depressieve adolescenten in Nederland bedraagt 6,7 procent ( Een percentage als dit is zorgwekkend; depressie heeft namelijk een diversiteit aan problematiek tot gevolg (Hahesy et al., 2002, aangehaald in Saraceno et al., 2011). Uitgaande van het eerste model, de Zelf-Medicatie theorie (Millman & Botvin, 1983, aangehaald in Wu et al., 2008) zal depressie een belangrijke rol innemen bij het ontwikkelen van een verslaving. Om een duidelijk beeld te scheppen over de mogelijke wederkerige invloed van depressie en verslaving, zal eerst gekeken worden wat de invloed is van depressie op de ontwikkeling van verslaving. Verslaving blijkt in sterkere mate gelinkt te zijn aan depressieve adolescenten met ADHD dan bij non-depressieve adolescenten met ADHD. Vermindering van depressie lijkt bovendien gepaard te gaan met een vermindering van het middelenmisbruik. Warden e.a. 6

8 (2012) lieten zien dat deelnemers (303) waarvan het non-nicotine middelengebruik werd gemeten, de adolescenten met een comorbide depressie meer dagen drugs en alcohol gebruikten dan adolescenten zonder comorbide depressie. Drugsgebruik werd gemeten aan de hand van een urinetest. Er werd gecontroleerd op de aanwezigheid van onder andere amfetamine, cocaïne, opiaten en THC. Hieruit bleek dat depressieve adolescenten zich minder dagen onthielden van drugs. Dit komt overeen met eerder onderzoek waarbij gerapporteerde depressie is geassocieerd met ernstiger vormen van middelenmisbruik en verslaving (Whitmore et al., 1997). Het is echter van belang kritisch te blijven bij de studie van Warden e.a. (2012), aangezien de deelnemers geselecteerd werden op basis van hun diagnose ADHD. ADHD blijkt vanwege de bijbehorende impulsiviteitproblemen een risicofactor die van invloed is op het ontwikkelen van verslaving. De impulsiviteitsproblemen passen binnen het externaliserende pad. Om een beter beeld te krijgen of depressie invloed heeft op de ontwikkeling van verslaving is het van belang een representatieve steekproef te gebruiken. Een toevoeging aan het onderzoek van Warden e.a (2012) wordt gegeven door een ander onderzoek (Hingson, Zha & Weitzman, 2009). Aan het onderzoek namen 206 studenten mee, waarbij alcoholconsumptie werd gemeten aan de hand van the Daily Drinking Questionnaire (DDQ). Alcoholgerelateerde problemen werden gemeten door middel van de Young Adult Alcohol Consequences Questionnaire en depressie werd gemeten aan de hand van de Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CESD). Uit de resultaten bleek dat depressieve symptomen geassocieerd zijn met alcoholproblemen. Dit resultaat komt overeen met eerder onderzoek waarbij depressieve symptomen kunnen leiden tot een motief om te drinken om de negatieve gevoelens te verminderen; De Zelf-Medicatie theorie (Millman & Botvin, 1983, aangehaald in Wu et al., 2008). Het hierboven beschreven onderzoek geeft aan dat depressie inderdaad invloed heeft op het ontwikkelen van een verslaving. Een bevestigend resultaat volgt uit de studie van Saraceno e.a. (2011). Bij 4220 kinderen met een gemiddelde leeftijd van tien jaar werd aan de hand van vier items uit de Semi-Structured Assessment for Genetics of Alcoholism (SSAGA) de mate en frequentie van het alcoholgebruik gemeten. Depressieve symptomen werden gemeten door middel van een zelfrapportage-instrument, de Short Mood and Feelings Questionnaire (SMFQ). De aanwezigheid van depressieve symptomen in de kindertijd bleek geassocieerd met negen procent meer risico op problematisch alcoholgebruik in de adolescentie. Bovendien stijgt het risico met 27 procent bij kinderen met een ernstige vorm van depressie in vergelijking met kinderen met een lage mate van depressie. De aanwezigheid 7

9 van meerdere depressieve symptomen duidt op een grotere negativiteit en somberheid, wat een ernstiger middelenmisbruik en verslaving tot gevolg heeft. Depressie heeft invloed op het ontwikkelen van later middelenmisbruik en verslaving bij adolescenten. Vanuit de Zelf-Medicatie theorie van Millman en Botvin (1983, aangehaald in Wu et al., 2008) komt dit vanwege de verlichtende werking van verdovende middelen op de depressieve staat. Khantzian (1997, aangehaald in McCarty, 2009) voegt hieraan toe dat alcohol en gerelateerde drugs de illusie creëren van antidepressiva omdat zij tijdelijk de negatieve en sombere gevoelens van depressie weg kunnen nemen. Daarnaast blijkt de mate van depressie invloed te hebben op de mate van middelenmisbruik. Een ernstige vorm van somberheid leidt tot een grotere motivatie deze problemen weg te drinken en heeft dus een ernstiger mate van middelenmisbruik en verslaving tot gevolg. 2. De invloed van verslaving op de ontwikkeling van depressie Middelenmisbruik, frequentie en hoeveelheid Ernstig drankgebruik onder scholieren en studenten wordt de laatste jaren herkend als een groot probleem (Hingson, Zha, & Weitzman, 2009). Resultaten uit de College Alcohol Study, een nationaal onderzoek onder studenten, laten zien dat frequent ernstig alcohol gebruik impact heeft op onder andere de academische vaardigheden, sociale relaties en de gezondheid van de jongeren (Weichsler & Nelson, 2008). Onduidelijk is nog wat de invloed is van verslaving op depressie. De frequentie van alcoholgebruik en drugsinname lijkt het risico op het ontwikkelen van depressie te beïnvloeden. Een grotere frequentie van gebruik van zowel alcohol als drugs draagt bij aan een groter risico op het ontwikkelen van depressie. Er kan ook gesproken worden van een omgekeerd effect, zo zal depressie minder vaak voorkomen bij mensen die incidenteel drinken. De hoeveelheid van alcoholinname en drugsgebruik heeft echter geen voorspellende waarde voor de ontwikkeling van depressie (Torikka, Kaltiala-Heino, Rimpela, Rimpela & Rantanen, 2001). Deze conclusie werd getrokken uit een onderzoek waaraan jongeren tussen 14 en 16 jaar deelnamen. Depressie werd gemeten aan de hand van de verkorte versie van de BDI. Alcohol en drugsgebruik werd gemeten aan de hand van variabelen over de frequentie van inname. Hier kwamen vragen naar voren als Hoe vaak gebruik je alcohol?. Bijbehorende alternatieven waren hierbij: één keer in de week tot meerdere malen per maand. 8

10 Een overeenkomstig resultaat werd gevonden aan de hand van een vergelijkbare studie waarin de Child Depression Inventory (CDI) werd gehanteerd in plaats van de BDI. Dit is eveneens een zelfrapportageinstrument dat gebruikt wordt voor het meten van depressie (Espada et al., 2011). Ook hier blijkt dat de hoeveelheid van middelengebruik niet gelinkt is aan de ontwikkeling van depressie maar dat frequentie van middelengebruik wel degelijk invloed heeft op depressie. Levels van depressie stijgen indien er meer dan drie drankjes in de week worden gedronken, de levels dalen indien er niet meer dan 1 à 2 drankjes in de week worden gedronken. Een verklaring voor de gevonden resultaten is dat verslaving een symptoom kan zijn van een nog ongeïdentificeerde depressiestoornis (DeMilio, 1989) of dat deze middelen worden gebruikt als coping mechanisme. Deze laatste verklaring zou aansluiten bij het tweede model waarin verslaving een voorspellende waarde heeft voor het ontwikkelen van depressie (Bukstein, Brent, & Kaminer, 1992). Zowel de studie van Torikka e.a. (2001) en Espada e.a. (2011) laten zien dat inname van verslavende middelen invloed heeft op de ontwikkeling van depressie. Bovendien speelt volgens hen de frequentie van gebruik hierin een rol. Ook volgens Chinet e.a. (2006) speelt frequentie van middelengebruik een rol bij de ontwikkeling en intensiteit van depressie. Uit het onderzoek bleek dat een vermindering van middelenmisbruik gepaard gaat met een vermindering van depressie en een stabiel hoog of laag middelengebruik gepaard gaat met stabiel hoog of laag level van depressie. Uit de resultaten bleek echter ook dat een vermeerdering van middelengebruik niet gepaard gaat met een hoger level van depressie. Deze laatste conclusie komt niet overeen met de eerdere bevindingen waarbij levels van depressie stegen indien de frequentie van het middelengebruik steeg (Torrika et al., 2001; Espada et al., 2011). Een verklaring dat er bij de studie van Chinet e.a. (2006) geen sprake is van een stijging van het risico op depressie bij een vermeerdering van middelengebruik, is dat er aan het onderzoek van Chinet e.a. (2006) enkel patiënten uit een gezondheidscentrum met mentale problemen deelnamen. Er was bij deze deelnemers al sprake van een hoog level van depressie, een stijging van de depressieve klachten was daardoor in mindere mate mogelijk ondanks de stijging van het middelengebruik. Torikka e.a. (2001) en Espada e.a. (2011) maakten gebruik van een sample van schoolkinderen. Bij deze kinderen was geen sprake van ernstige depressieve levels bij de start van het onderzoek. Het ontwikkelen van een hoger level van depressie na een grotere inname is dan ook mogelijk in tegenstelling tot de sample die werd gebruikt bij Chinet e.a. (2006). Het lijkt daarom ook aannemelijk dat middelenmisbruik en verslaving invloed hebben op de ontwikkeling van depressie. Het tweede model (Hovens, Cantwell, & Kiriakos, 1994) lijkt hiermee te worden bevestigd. Ook 9

11 kan er gesproken worden van een parallelle relatie tussen beide factoren; een frequenter gebruik heeft een groter risico op depressie tot gevolg, minder gebruik heeft een kleiner risico tot gevolg. De hoeveelheid van inname van deze middelen is echter niet geassocieerd met een verhoogd of verlaagd risico op depressie. Alcohol, tabak en cannabis De beschreven onderzoeken focussen zich voornamelijk op alcohol, tabak en cannabisgebruik. Wanneer er gekeken word naar middelengebruik en verslaving over het algemeen lijken deze factoren geassocieerd te zijn met de ontwikkeling van depressie. Welke invloed deze middelen onafhankelijk hebben op de ontwikkeling van depressie en verslaving is nog onduidelijk. Uit een onderzoek waaraan 707 Spaanse adolescenten deelnamen, bleek dat alcohol het meest gebruikte verslavende middel was (38.8%), daarna volgden tabak (21.8%) en cannabis (11.6%). Alcohol en tabak werden bovendien geassocieerd met een hoger risico op depressie; voor cannabis was deze associatie niet significant (Espada et al., 2011). De onderzoekers concludeerden hieruit dat er onderscheid gemaakt kan worden bij de invloed die de verschillende middelen hebben op de ontwikkeling van depressie. De resultaten moeten echter wel met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Cultuur kan namelijk invloed hebben op het middelengebruik. Culturen verschillen in normen, waarden en acceptatie rondom middelengebruik. Dit kan afwijkende resultaten tot gevolg hebben. Zo blijkt uit een Zwitserse studie dat frequent cannabisgebruik tijdens de adolescentie wel is geassocieerd met een verhoogd risico op een depressieve stoornis (Grella, Hser, Joshi, & Rounds-Bryant, 2001). Een infrequent gebruik lijkt geen effect te hebben op deze ontwikkeling (Degen hardt et al., 2003, aangehaald in Marmorstein & Ianconb, 2011). Een zelfde resultaat werd gevonden door een studie van Marmorstein en Iancono (2011). Aan het onderzoek namen 1252 Amerikaanse adolescenten deel die op hun 17 e, 20 e en 24 e jaar getoetst werden aan de hand van de Structured Clinical Interview van de DSM-III-R waarmee de mate van depressie werd gemeten en de Substance Abuse Module of the Composite International Diagnostic Interview (CIDI-SAM), die werd gebruikt om een beeld te krijgen van het cannabisgebruik en afhankelijkheid. Op basis van de resultaten veronderstellen de onderzoekers dat een cannabisverslaving een voorspellende waarde heeft voor de ontwikkeling van latere depressies. Dit kan volgens hen niet enkel verklaard worden door de negatieve stemming die de adolescent op den duur zal ervaren als gevolg van de gevaarlijke stoffen in het lichaam maar ook door de psychosociale consequenties die een cannabisverslaving heeft tijdens de 10

12 adolescentie, onder andere werkeloosheid, criminaliteit en falen op school. De genoemde factoren zullen een rol spelen bij de associatie tussen cannabismisbruik en de ontwikkeling van een latere depressie. De beschreven onderzoeken laten zien dat alcohol, tabak en cannabis invloed hebben op de ontwikkeling van depressie. Er is echter nog geen duidelijkheid over de individuele invloed die deze middelen kunnen hebben op depressie. Zo zijn er tegenstrijdige resultaten gevonden wat betreft de associatie tussen cannabis en depressie. Dit is echter te verklaren door een mogelijk cultuurverschil in normen en waarden en de beschikbaarheid van de middelen tussen de landen. Het onderzoek van Saraceno e.a. (2011) werd afgenomen bij Spaanse kinderen, terwijl het onderzoek van Marmorstein en Iancono (2011) bij Amerikaanse kinderen werd afgenomen. Dit cultuurverschil verklaart ook mogelijk het verschil in de resultaten. Bij het trekken van conclusies over de middelen is het daarom van belang rekening te houden met de cultuur van de persoon in kwestie. Middelenmisbruik heeft invloed op de ontwikkeling van depressie op latere leeftijd. Zowel alcohol als tabak en cannabis lijken middelen te zijn die deze relatie beïnvloeden. Welke rol de middelen spelen is waarschijnlijk afhankelijk van de cultuur en/of land waarin het middelengebruik plaatsvindt. Elke land kent namelijk zijn eigen regels omtrent middelengebruik en deze kunnen de mate van gebruik, maar wellicht ook het effect van gebruik, beïnvloeden. Welk specifieke effect elk middel heeft op depressie is daarom nog niet duidelijk. 3. Risicofactoren Sekseverschillen Comorbide alcohol- en mentale problemen lijken vaker voor te komen bij vrouwen dan bij mannen (Golding, Pembrey & Jones, 2001, aangehaald in Saraceno et al., 2011). Longitudinale studies laten bovendien zien dat depressieve symptomen een sterkere voorspellende waarde hebben voor de ontwikkeling van verslaving bij vrouwen dan bij mannen. Wellicht is er zelfs geen enkele sprake van een associatie tussen depressieve symptomen en verslaving bij mannen (Marmorstein, 2009, aangehaald in Saraceno et al., 2011). Deze bevindingen suggereren dat sekse een rol speelt ten aanzien van het samen voorkomen en ontwikkelen van depressie en verslaving. Er heerst echter nog veel onduidelijkheid over deze aanname. Zo laat een andere studie namelijk zien er geen sprake is 11

13 van een sekseverschil bij het ontwikkelen van depressieve- en verslavingssymptomen (Brook et al., 1998, aangehaald in Wu et al., 2008). ` Onderzoek naar depressie laat zien dat meisjes vaker gediagnostiseerd worden met depressie dan jongens. Jongens nemen daarentegen meer alcohol tot zich dan meisjes. Ondanks deze verschillen lijkt er geen sekseverschil aanwezig in het percentage verslaafde jongens en meisjes (Wu et al., 2008). Aan de hand van NIMH-Diagnostic Interview Schedule for Children (DSM-III-R) waarmee depressieve symptomatologie en middelenmisbruik gemeten werd, bleek dat alcoholafhankelijkheid slechts bij één procent van niet-depressieve adolescenten voorkwam. Alcoholafhankelijkheid bij depressieve meisjes bleek vier maal hoger dan bij niet-depressieve meisjes. Bij jongens lag dit percentage twaalf maal hoger dan bij niet-depressieve jongens. Wu e.a. (2008) concludeerden hieruit dat er sprake is van een sekseverschil bij de associatie tussen depressie en alcoholmisbruik. Depressie lijkt een sterkere voorspellende waarde te hebben voor verslaving bij jongens dan bij meisjes. De associatie bleef bij jongens bovendien significant wanneer er gecontroleerd werd op mogelijke confounding factors. Wanneer er bij meisjes gecontroleerd werd op confounding factors, bleek de associatie niet langer aanwezig te zijn. De gevonden resultaten komen overeen met de bevindingen van de Great Smoky Mountain Study (Costello et al., 1999, aangehaald in Wu e.a. (2008), waarin enkel een significante associatie werd gevonden tussen depressie en middelenmisbruik bij jongens. Op basis van de studie van Wu e.a. (2008) lijkt depressie een sterkere voorspellende waarde te hebben voor jongens dan voor meisjes. Dit is een onverwachte uitkomst. Volgens de eerder genoemde paden, het externaliserende en het internaliserende, volgen jongens vaker het externaliserende pad en meisjes het internaliserende pad. Dit betekent dat depressie een sterkere voorspellende waarde zou moeten hebben bij de ontwikkeling van verslaving bij meisjes dan bij jongens. Een mogelijke verklaring voor deze onverwachte uitkomst bij Wu e.a. (2008) is dat de studie gebruikt maakte van een cross-sectioneel design. Het gevolg van dit design is dat er bij de gevonden associatie niet gesproken kan worden van een causale relatie. Het is daarom niet uitgesloten dat verslaving vooraf ging aan de depressie in plaats van andersom. Dit zou passen binnen het externaliserende pad naar verslaving. Uit de studie van Nolen-Hoekstra (1994, aangehaald in Whitmore, 1997) blijkt dat vrouwen kwetsbaar zijn voor de Toxic-Triangle, deze bestaat uit eetstoornissen, alcoholisme en depressie. De kwetsbaarheid voor de Toxic-Triangle bij vrouwen wordt veroorzaakt doordat vrouwen vaker rumineren als reactie op stress. Ruminatie wordt gedefinieerd als een respons op een depressieve stemming, waarbij repetitief gefocust wordt op het feit dat men 12

14 depressief is (Skitch & Abela, 2008). Zowel mannen en vrouwen die rumineren zijn kwetsbaarder voor het ontwikkelen van depressie en verslaving. Ruminatie wordt om deze reden dan ook gezien als een belangrijke factor bij de relatie tussen depressie en verslaving (Skitch & Abela, 2008). Verschillend onderzoek laat zien dat maladaptieve aandacht voor een depressieve stemming is geassocieerd met middelenmisbruik, dat als vlucht wordt gebruikt bij het depressieve zelfbewustzijn (Baumeister, 1992). Ruminatie komt voornamelijk voor bij adolescente meisjes. Dit zou verklaren waarom depressie vaker voorkomt bij meisjes dan bij jongens. Deze kwetsbaarheid betekent echter niet dat verslaving ook daadwerkelijk vaker voorkomt bij meisjes. Uit ander onderzoek blijkt namelijk geen significant verschil wanneer gekeken werd naar het percentage verslaafde jongens en meisjes (Thomas, Deas & Grindlinger, 2003). Dit is te verklaren door het externaliserende pad dat jongens belopen. Vanwege hun grotere drang naar sensatie zoeken en impulsieve gedrag, lopen zij via deze weg een groter risico op het ontwikkelen van een verslaving. Dit heeft mogelijk tot gevolg dat er geen verschil wordt gevonden in het aantal verslaafde jongens en meisjes maar wel dat er een verschil gevonden wordt in het aantal depressieve verslaafde jongens en meisjes. Overeenkomstige resultaten werden gevonden in een studie naar de relatie tussen conduct disorder (CD), ADHD, depressie en verslaving (Whitmore et al, 1997). Aan het onderzoek namen 82 meisjes en 285 jongens deel tussen de 13 en 19 jaar. Allen werden blootgesteld aan een testbatterij van verschillende diagnostische interviews. Uit de resultaten bleek een associatie tussen depressie en verslaving. Deze associatie gold voornamelijk voor depressieve meisjes. Bij jongens bleken zowel CD, ADHD en depressie significant gecorreleerd met verslaving. Dit komt overeen met het externaliserende pad waarin impulsiviteit geassocieerd is met het ontwikkelen van verslaving. Een belangrijk symptoom van ADHD is namelijk impulsiviteit. Daarnaast bleken depressieve symptomen vaker voor te komen bij vrouwen dan bij mannen. Deze bevinding past binnen het internaliserende pad. Whitmore e.a. (1997) concludeerde hieruit dat zowel adolescente jongens en meisjes comorbide stoornissen hebben die gerelateerd zijn aan hun verslaving, welke comorbide stoornissen verslaving beïnvloeden, verschilt per sekse. Voor jongens lijken zowel CD, ADHD als depressie belangrijke oorzaken te zijn voor verslaving terwijl depressie de primaire gerelateerde factor is bij vrouwen. Uit de beschreven onderzoeken blijkt dat er sprake is van een sekseverschil wanneer er wordt gekeken naar de ontwikkeling van depressie en verslaving. Meisjes worden vaker gediagnosticeerd met depressie. Verslaving zal bij meisjes om deze reden vaker een gevolg zijn van depressie. Jongens nemen een grotere hoeveelheid middelen tot zich dan meisjes en 13

15 experimenteren vaker met middelengebruik. Dit valt mogelijk te verklaren door het externaliserende pad waarin naar voren komt dat jongens een sterkere drank hebben tot sensatie zoeken en meer impulsief gedrag vertonen dan meisjes. Verslaving zal bij jongens dan ook vaker de oorzaak zijn van depressie. Er blijkt echter geen significant verschil in het percentage verslaafde jongens en meisjes. Dit wordt verklaard door de verschillende paden die jongens en meisjes belopen bij de ontwikkeling van verslaving, het externaliserende pad en het internaliserende pad. Beide leiden tot verslaving. Hierdoor zal het aantal verslaafde jongens en meisjes op een gelijk niveau blijven ondanks het verschil in aantal depressieve jongens en meisjes. Persoonlijkheidstrekken Een groeiend aantal onderzoeken laat zien hoe persoonlijkheidskenmerken mogelijk het ontwikkelen van depressie en verslaving kunnen beïnvloeden (Caspi and Shiner, 2006, aangehaald in Mackie, Castellanos-Ryan & Conrod, 2011). Wanneer er gekeken wordt naar persoonlijkheidskenmerken wordt er vaak gebruik gemaakt van de Big Five persoonlijkheidstrekken. Ook wordt er vaak onderscheid gemaakt tussen hopeloosheid en angstsensitiviteit als persoonlijkheidskenmerken. Beide reflecteren naar de lage orde facetten van het persoonlijkheidsconstruct neuroticisme. Welke rol de persoonlijkheidstrekken spelen bij de relatie tussen depressie en verslaving lijkt echter nog onduidelijk. Er blijkt een associatie aanwezig tussen persoonlijkheidstrekken, depressie en alcoholgebruik (Mackie et al., 2011). Bij 393 jongeren met een gemiddelde leeftijd van 13 jaar werd gekeken naar angstsensitiviteit, hopeloosheid, impulsiviteit en sensatie zoeken aan de hand van SURPS, een 23-item zelfrapportageschaal. In de SURPS lijkt angstsensitiviteit negatief gerelateerd te zijn aan alcoholgebruik. Adolescenten die hoog scoren op deze factor, rapporteerden een lager alcoholgebruik. Sensatie zoeken lijkt gerelateerd te zijn aan de mate van alcoholgebruik. Hopeloosheid bleek gerelateerd aan zowel depressie als alcoholgebruik. Individuen die hoog scoren op impulsiviteit en een grote mate van alcoholinname rapporteren, laten minder vaak een vermindering zien in depressieve symptomen. Mackie e.a. (2011) veronderstellen op basis van de gevonden resultaten dat persoonlijkheidsfactoren een rol spelen bij de ontwikkeling van depressie. Angstsensitiviteit, sensatie zoeken en hopeloosheid bleken gerelateerd aan de mate van middelenmisbruik. Adolescenten die hoog scoren op één van deze factoren lopen een hoger dan wel lager risico op het ontwikkelen van een verslaving, afhankelijk van de persoonlijkheidstrek. Hopeloosheid lijkt bovendien gerelateerd aan depressie. Iemand die hoog scoort op deze 14

16 persoonlijkheidstrek loopt een groter risico op het ontwikkelen van een depressieve stoornis. Het onderzoek van Mackie e.a. (2011) richtte zich echter niet de persoonlijkheidsfactoren zoals genoemd in de Big Five. Maar wellicht spelen deze persoonlijkheidsfactoren ook een rol. In een onderzoek naar de relatie tussen de Big Five en motieven voor drankgebruik (Theakston, Stewart, Dawson, Knowlden-Loewen, & Lehman, 2004) waaraan 581 jongvolwassen drinkers deelnamen, bleek dat een lage mate van neuroticisme gelinkt leek te zijn aan het coping motief van drinken. Dit houdt in dat men drinkt omwille van het verlichten van het negatief affect. Ook lage extraversie lijkt gelinkt aan dit coping motief. Een hoge mate van extraversie lijkt echter eerder gelinkt aan het opwindingsmotief ( Enhancement motive ). Dit houdt in dat er gedronken wordt om de positieve interne staat te verhogen.vriendelijkheid blijkt negatief gecorreleerd te zijn met zowel drinkkwantiteit als alcoholproblemen. De onderzoekers concludeerden dat er sprake is van een coping motief en een opwindingsmotief bij drinken. Littlefield e.a. (2011) lieten zien in welke mate genetische variabiliteit in coping motieven bijdragen aan de genetische covariantie tussen persoonlijkheid en alcoholmisbruik. De bevindingen uit het onderzoek suggereren dat genetische variatie in persoonlijkheidstrekken significant gerelateerd zijn aan genetische variatie in coping motieven. Bovendien lijkt er een robuuste link aanwezig tussen neuroticisme en coping motieven. Aan het onderzoek namen 2904 vrouwelijke tweelingen deel, met een gemiddelde leeftijd van 22 jaar. Zij werden getest op fenotypische en genetische associaties tussen persoonlijkheidsdimensies, interne drinkmotieven, copingmotieven en alcoholverslaving. Een belangrijke beperking aan dit onderzoek heeft betrekking op de steekproef; deze selectie bestond enkel uit vrouwelijke tweelingen. Het is op basis van deze sample niet mogelijk een generalisatie te maken naar de bevolking. Mogelijk verschillen mannen en vrouwen van elkaar wat betreft aanwezige persoonlijkheidsfactoren. Bovendien kan het zijn dat tweelingen zich onderscheiden van andere mensen als het gaat om persoonlijkheidstrekken. Een vergelijkbare studie met een meer diverse steekproef is daarom van belang. In een vergelijkbaar onderzoek werd wel onderscheid gemaakt tussen mannen en vrouwen. Dit zorgt voor een betere generaliseerbaarheid. Daarnaast is door deze onderzoeksvorm mogelijk een eventueel sekseverschil omtrent persoonlijkheidstrekken aan te tonen. Aan het onderzoek namen 3032 volwassenen mee tussen de 25 en 74 jaar; er werd gekeken naar een sekseverschil tussen de persoonlijkheidstrekken en de invloed op depressie en verslaving (Goodwin & Gotlib, 2004). Het bleek dat er sprake was van een sekseverschil. Levels van neuroticisme, vriendelijkheid, extraversie en consciëntieusheid waren significant 15

17 hoger bij vrouwen dan bij mannen. Bovendien leken vrouwen in grotere mate geassocieerd met depressie dan mannen. Er werd verondersteld dat neuroticisme een belangrijke rol speelt bij de relatie tussen sekse en depressie. Omdat neuroticisme geassocieerd is met depressie en neuroticisme in sterkere mate voorkomt bij vrouwen, kan worden verklaard waarom depressie vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen. De beschreven studies laten zien dat persoonlijkheidsfactoren van invloed zijn bij de ontwikkeling van depressie en verslaving. De gevonden resultaten moeten echter met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden omdat de leeftijd van de deelnemers uit de beschreven onderzoeken een relatief hoog was. Afgevraagd kan worden of de gevonden resultaten generaliseerbaar zijn voor adolescenten. Er heerst namelijk een discussie over de continuïteit van persoonlijkheidsfactoren. De resultaten uit de studies kunnen daarom niet zomaar worden overgenomen. Er kan wel een nuance gemaakt worden. Onderzoek naar persoonlijkheidsfactoren laat zien dat er bepaalde trekken voorafgaan aan impulsiviteit en emotionaliteit, wat kan leiden tot verslaving (Zucker & Gomberg, 1986, aangehaald in Sher, 1991). Indien dit het geval is, zullen de depressieve of verslaafde deelnemers uit de studies al op jongere leeftijd de bepaalde persoonlijkheidstrekken laten zien die hier mee geassocieerd zijn. Uit de beschreven studies kan worden aangenomen dat angstsensitiviteit en sensatie zoeken geassocieerd lijken te zijn met overmatig alcoholgebruik. Hopeloosheid lijkt geassocieerd met zowel alcoholmisbruik als depressieve symptomen. Wanneer er gekeken wordt naar de persoonlijkheidstrekken van de Big Five lijken deze significant gerelateerd te zijn aan genetische variatie. Zo lijkt een lage mate neurotisisme en extraversie gelinkt te zijn aan het coping motief voor drinken. Een hoge mate van extraversie lijkt eerder gelinkt aan het opwindingsmotief. Ten slotte lijken hoge levels van neuroticisme geassocieerd met een hogere mate van depressie. Vrouwen worden in sterkere mate geassocieerd met neuroticisme. Dit zou kunnen verklaren waarom depressie vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen. Wel is het nodig om vervolg onderzoek te doen gericht op adolescenten. Leeftijd Iemands leeftijd kan bepalend zijn voor het gemak dat men aan alcohol en andere middelen kan komen. Er wordt daarom een toename van alcoholgebruik verwacht wanneer de middelen legaal toegankelijk zijn voor de jongeren. Deze vergemakkelijking heeft mogelijk een stijging van het aantal verslaafde adolescenten tot gevolg. Daarnaast kan leeftijd een rol spelen bij de ontwikkeling van depressie. Er is namelijk een groot aantal adolescenten dat de 16

18 puberteit als een moeilijke en sombere periode ervaart (Boyle & Offord, 1991). In een onderzoek naar depressie en verslaving kwam een cross-sectionele associatie naar voren tussen depressie en verslaving. De associatie bleek het sterkst aanwezig bij vrouwen op latere leeftijd (24+) (McCarty et al, 2009). Aan het onderzoek namen 776 adolescenten deel die tot hun volwassenheid gevolgd werden. Zij werden geïnterviewd op 24-, 27- en 30- jarige leeftijd aan de hand van de Diagnostic Interview Schedule (DIS). Achttien items van de DIS werden gebruikt om een depressieve episode aan te geven van het afgelopen jaar. Veertien items werden gebruikt om de mate van alcoholafhankelijkheid van het afgelopen jaar aan te geven. Het bleek dat de aanwezigheid van een depressieve episode op een leeftijd van 27 jaar het risico vergroot op het ontwikkelen van een verslaving op 30- jarige leeftijd bij vrouwen. Een beperking van het onderzoek is echter dat de adolescenten pas voor het eerst op hun 24 e geïnterviewd werden. Het is daardoor niet duidelijk of adolescenten een groter risico lopen bij het ontwikkelen van depressie en verslaving. Warden e.a. (2011) lieten zien dat ook meisjes jonger dan 27 jaar een verhoogd risico lopen op depressie en verslaving. Wel concludeerde hij dat oudere meisjes een groter risico lopen dan jongere meisjes. Het ging hier echter om jongeren tussen de 13 en 18 jaar. McCarty e.a. (2009) en Warden e.a. (2011) trokken dezelfde conclusie bij verschillende leeftijdscategorieën. Dit toont aan dat de term oud een relatief begrip is. Meer duidelijkheid over leeftijd als risicofactor bleek uit een andere studie. Uit deze studie kwam naar voren dat jongeren voor het eerst met alcohol en drugs experimenteerden tussen 12 en 18 jarige leeftijd. De gemiddelde leeftijd van dit experimentele gedrag was 15 jaar (Taylor, 2011). Er zijn diverse verklaringen voor deze ontwikkeling. Adolescenten bevinden zich in een periode waarin alcohol en drugs plotseling eenvoudiger beschikbaar zijn. Bovendien willen zij deel uitmaken van een sociale groep en kunnen zij zich tenslotte vaak boos en/of somber voelen. Deze factoren kunnen bijdragen een aan sterkere mate van middelengebruik en de ontwikkeling van depressie (Taylor, 2011). Een recente studie gebaseerd op de AddHealth sample bevestigde de bevindingen van Taylor (2011). De studie toonde aan dat een hoog level van depressieve symptomen bij een leeftijd tussen de 11 en 21 geassocieerd waren met sterkere alcoholproblemen op een leeftijd tussen de 11 en 23, en 18 en 28. Bovendien bleek deze link sterker voor meisjes (Saraceno et al., 2011). Naast het grotere risico van een hogere leeftijd op het ontwikkelen van depressie en verslaving, lijkt leeftijd eveneens gelinkt te zijn aan het type middel dat gebruikt wordt door de adolescenten (Thomas, et al., 2003). Meisjes beginnen eerder dan jongens met roken maar jongens experimenteren op jongere leeftijd met drugs. Jongens gebruiken vaak eerst 17

19 marihuana en alcohol terwijl meisjes vaak eerst alleen beginnen met alcohol. Aan het onderzoek namen 82 meisjes en 285 jongens deel tussen de 13 en 19 jaar. Allen namen deel aan een testbatterij van verschillende diagnostische interviews. Ook hiermoeten de resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Er is namelijk sprake van een groot verschil tussen de sample grootte van mannen en vrouwen. Wellicht is het aanwezige verschil in effect daardoor veroorzaakt. Leeftijd lijkt net als persoonlijkheidstrekken invloed te hebben op depressie en verslaving. Het effect hangt echter wel samen met de aanwezigheid van depressie. Voornamelijk oudere depressieve meisjes lijken een groter risico te lopen op het ontwikkelen van een verslaving. Leeftijd heeft ook invloed op het te gebruiken middel. Alcohol is onder adolescenten het meest gebruikte middel. Waarschijnlijk is dit te verklaren door het feit dat dit het eerste legale te verkrijgen middel is door de adolescenten. 4. Conclusie en Discussie In dit literatuuroverzicht is gekeken of er sprake is van een wederkerigeffect tussen depressie en verslaving. Uit de besproken onderzoeken is gebleken dat depressie invloed heeft op de ontwikkeling van verslaving. Vanwege het verzachtende effect van alcohol, tabak en cannabis worden deze middelen gebruikt om het sombere gevoel te verminderen. Deze bevinding past binnen de Zelf-Medicatie theorie waarin depressie vooraf gaat aan verslaving (Millman & Botvin, 1983, aangehaald in Wu et al., 2008). Bovendien is gebleken dat de ernst van de depressie de verslaving lijkt te beïnvloeden. Hoe ernstiger de depressie, hoe groter de kans op een ergere vorm van verslaving. Verslaving lijkt omgekeerd ook het risico op depressie te beïnvloeden. De frequentie van middelengebruik lijkt hierbij een rol te spelen; een frequenter gebruik heeft een groter risico op depressie tot gevolg, infrequent gebruik heeft een kleiner risico op depressie tot gevolg. De hoeveelheid van inname van deze middelen lijkt niet geassocieerd met een verhoogd of verlaagd risico op depressie. Zowel depressie als verslaving lijken elkaar te beïnvloeden; depressie kan vooraf gaan aan verslaving en omgekeerd kan verslaving vooraf gaan aan depressie en beide lijken elkaar negatieve effect te versterken. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er sprake is van een wederkerig effect. Het wederkerige effect wordt beïnvloed door een aantal factoren, respectievelijk sekse, persoonlijkheidsfactoren en leeftijd. Er lijkt sprake te zijn van een sekseverschil wanneer er wordt gekeken naar de relatie tussen depressie en verslaving. Meisjes worden 18

20 vaker dan jongens gediagnosticeerd met depressie. De richting van het wederkerige effect zal bij meisjes daarom vaker lopen van depressie naar verslaving. Deze richting past binnen het internaliserende pad naar verslaving. Bij jongens was de associatie tussen depressie en verslaving minder sterk. Ondanks dat was er geen sekseverschil in het aantal verslaafde jongens en meisjes. Dit laatste valt mogelijk te verklaren door het externaliserende pad naar verslaving. Bij jongens zal verslaving daarom ook vaker vooraf gaan aan depressie in plaats van omgekeerd. Persoonlijkheidsfactoren die een rol lijken te spelen bij depressie en verslaving zijn conscientieusheid, extraversie en neuroticisme. Een lage mate van neurotisisme en extraversie lijkt gerelateerd te zijn aan het coping motief voor drinken. Een hoge mate van extraversie lijkt eerder gelinkt aan het opwindingsmotief. Ten slotte lijken vrouwen sterker geassocieerd met neuroticisme en zijn als gevolg daarvan kwetsbaarder voor het ontwikkelen van depressie dan mannen. Deze laatste conclusie past binnen het internaliserende pad. De laatste factor waar naar gekeken werd was leeftijd. Leeftijd lijkt net als sekse en persoonlijkheidfactoren invloed te hebben op depressie en verslaving. Het effect hangt samen met de aanwezigheid van depressie. Voornamelijk oudere depressieve meisjes lijken een groter risico te lopen op het ontwikkelen van een verslaving. Bij de besproken onderzoeken zijn er enkele beperkingen die van invloed kunnen zijn op de betrouwbaarheid en generaliseerbaarheid van de resultaten. Bijna elke studie maakte gebruik van zelfrapportagevragenlijsten. Dit kan implicaties hebben voor de resultaten vanwege de mogelijkheid op sociaalwenselijke antwoorden (Brener, Billy & Grady, 2003). Depressieve of verslaafde adolescenten kunnen zich schamen voor hun beperking en zullen als gevolg daarvan wellicht het aantal depressieve symptomen en/of middelenmisbruik onder rapporteren, wat een positiever beeld tot gevolg kan hebben. Ondanks dat de hoogst mogelijke externe validiteit gewenst is, zal een tekortkoming als sociaalwenselijke antwoorden in bijna elk psychologisch onderzoek voorkomen. Een verbetering in vervolgonderzoek zou kunnen zijn dat depressie wordt gemeten door een getrainde psycholoog aan de hand van de symptomatologie zoals beschreven in de DSM. Op deze manier zal er voor wat betreft depressie een objectiever beeld verkregen kunnen worden dan bij zelfrapportage. Een oplossing voor de rapportage van middelenmisbruik is ingewikkelder. Observatie zou ideaal zijn; op deze manier zou kunnen worden afgeturfd wanneer en hoe vaak en welk middel door een specifieke adolescent wordt gebruikt. Deze methodiek is echter onhaalbaar onder andere omdat personen niet 24 uur per dag gevolgd kunnen worden met een camera. Een longitudinale studie is op basis van een dergelijk onderzoeksopzet ook niet mogelijk. 19

21 Uitgaande van deze nadelen is zelfrapportage, ondanks het gevaar op sociaalwenselijke antwoorden, toch de beste manier om achter bepaald gedrag van adolescenten te komen. Wel zouden er extra vragenlijsten afgenomen kunnen worden bij de ouders en/of docenten en/of leeftijdsgenoten van de adolescent. De gevonden resultaten zouden met elkaar vergeleken kunnen worden. Op deze manier kan een betere betrouwbaarheid worden bewerkstelligd ten aanzien van de gegevens rondom het middelenmisbruik van de adolescent. Een andere tekortkoming in deze studie betreft de risicofactoren waar naar gekeken is. Op dit moment zijn enkel sekse, persoonlijkheidstrekken en leeftijd betrokken bij de invloed op depressie en verslaving. Invloed vanuit de omgeving wordt hier buiten gelaten. Omgeving is echter een factor die een sterke invloed kan hebben op iemands gedrag. Vervolgonderzoek zou zich kunnen richten op de invloed van omgevingsfactoren bij de ontwikkeling van depressie en verslaving. Ook is het van belang te kijken naar protectieve factoren. Niet elke jongere die lijdt aan depressie zal een verslaving ontwikkelen, en niet elke verslaafde jongere zal depressief worden. Om een verklaring voor dit effect te vinden zal men zich moeten richten op factoren die een positieve invloed hebben op de ontwikkeling van depressie en verslaving. De bevindingen van het onderzoek hebben inzicht gegeven in de wederkerige relatie tussen depressie en verslaving. Wanneer er een terugkoppeling gemaakt wordt naar de drie beschreven modellen uit de inleiding, blijkt dat deze modellen op zichzelf te kort schieten om de relatie tussen depressie en verslaving te verklaren. De modellen gaan namelijk uit van causale relaties tussen depressie en verslaving. Het is echter nodig een model te creëren waaruit blijkt dat zowel depressie als verslaving elkaar beïnvloeden en dat er diverse factoren zijn die dit effect beïnvloeden zodat duidelijk wordt dat er sprake is van een wederkerig effect. Een model dat een beter beeld geeft van de wederkerige invloed van depressie en verslaving zou er op als volgt uit kunnen zien: Figuur 2: Wederkerig effect van depressie en verslaving 20