3.2 Afwijkende defecatie

Transcriptie

1 3.2 Afwijkende defecatie Ten gevolge van een aandoening en/of beperking in het spijsverteringsstelsel kunnen defecatieproblemen ontstaan. Zo kunnen bijvoorbeeld darmtumoren leiden tot obstipatie en ontstekingen van de darmen tot diarree. Ook aandoeningen en/of beperkingen buiten het spijsverteringsstelsel, zoals een dwarslaesie, een stofwisselingsstoornis of een allergie kunnen tot een verstoring van het normale defecatiepatroon leiden. Daarnaast is een ongezond leefpatroon, bijvoorbeeld te weinig bewegen, teveel alcoholinname of het eten van onvoldoende vezelrijk voedsel, vaak verantwoordelijk voor de verstoring van het defecatiepatroon. Voor een indeling van de belangrijkste defecatieproblemen wordt op deze cd-rom gebruikt gemaakt van de indeling zoals de North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2003) deze heeft beschreven Diarree Men spreekt van diarree indien het ontlastingspatroon van de cliënt wordt gekenmerkt door frequente uitscheiding van vloeibare, vormloze ontlasting. Diarree gaat meestal gepaard met een onaangenaam, drukkend gevoel in de buik, samen met plotseling optredende krampen, darmgeruis en misselijkheid. Bij diarree is de darmpassagetijd van het opgenomen voedsel tekort. De voedingsstoffen worden hierdoor onvoldoende opgenomen en het darmvocht wordt onvoldoende geresorbeerd. Door het te grote vocht- en voedselverlies gaat diarree gepaard met een vermindering van de algehele fysieke conditie. Aanhoudende diarree kan leiden tot uitdroging en een mineralentekort Oorzaken Diarree kan veroorzaakt worden door: Angst en stress: Stressvolle situaties kunnen leiden tot diarree. Bij sommigen mensen leidt stress afwisselend tot diarree of obstipatie. Dan spreekt men van een prikkelbare, spastische darm (irritable bowel syndrome). Voeding: Sommigen voedingsmiddelen, in het bijzonder fruit of fruitdrankjes, alcohol, te gekruid of te vet voedsel kunnen de darmwand irriteren en daarmee diarree veroorzaken. Ook enkele geneesmiddelen, zoals antibiotica, hebben een laxerende werking. Bij mensen met een voedselallergie of voedselintolerantie veroorzaakt de inname van het allergeen vaak diarree. (bijv. melkproducten of tarwe). Micro-organismen: In Nederland wordt plotselinge diarree het meest veroorzaakt door virussen. Minder vaak dan virussen zijn bacteriën de boosdoeners. De diarreeveroorzakende micro-organismen dringen meestal samen met voedsel het lichaam binnen. Hoe minder ons lichaam al contact gehad heeft met het micro-organisme hoe groter de kans is op een infectie. Daarom hebben mensen die op reis zijn een groter risico op diarree. Ook kleine kinderen hebben, omdat hun afweersysteem nog niet voldoende functioneert, eerder last van diarree. De meeste virale en bacteriële infecties zijn ongevaarlijk. Uiterst zelden echter dringen bacteriën de darmwand binnen (zoals bij sommige salmonella-infecties). De diarree gaat dan gepaard met bloederige, slijmerige stoelgang en hoge koorts. Bij deze symptomen dient een arts geraadpleegd te worden. Defecatie TransferPunt VaardigheidsOnderwijs 1

2 Darmaandoeningen: Ontstekingen van de dikke darm, waaronder de ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa en kanker in het maagdarmstelsel, kunnen diarree tot gevolg hebben Potentiële problemen Diarree kan erg vervelend zijn. De buikkrampen kunnen pijnlijk zijn. Daarnaast wordt de cliënt in zijn dagelijkse bezigheden beperkt, doordat hij in de buurt moet blijven van een toilet. De aandrang om te defeceren komt namelijk zeer plotseling en is meteen heel heftig. Vocht, elektrolyten en voedingsstoffen krijgen bij diarree weinig kans om opgenomen te worden door het lichaam. Hieraan kan dus een tekort ontstaan, waardoor het lichaam verzwakt. Om deze reden moet zeker bij ernstige en langdurige diarree de arts worden gewaarschuwd. Doordat er veel dunne ontlasting langs de anus naar buiten komt, kan dit gebied geïrriteerd raken, waardoor er wondjes ontstaan rondom de anus. Deze wondjes worden weer geprikkeld door de dunne ontlasting waardoor de wondjes nog meer geïrriteerd raken. Dit alles wordt nog versterkt door een vochttekort. Voor mensen die een aantal dagen last hebben van diarree zullen de sociale gevolgen beperkt blijven tot het tijdelijk uit de roulatie zijn van het arbeidsproces en het sociale leven. Voor de mensen die chronisch last hebben van diarree zullen de sociale gevolgen veel groter zijn. Zij moeten altijd gemakkelijk een toilet kunnen bereiken. Daarnaast kan er schaamte ontstaan voor de onaangename ontlastingsgeuren. Het gevolg kan zijn dat iemand zich steeds minder onder de mensen durft te begeven, met als gevolg een sociaal isolement Interventies De verpleegkundige activiteiten in verband met diarree zullen er op gericht zijn om de diarree en de gevolgen te voorkomen en te verlichten. Mogelijke interventies zijn: observeren van de frequentie, de vorm, de kleur, de geur van de ontlasting van de cliënt en de aanwezigheid van vreemde voorwerpen; wees hierbij alert op 'valse diarree verzamelen van feces voor onderzoek in opdracht van de arts uitleg geven over onderzoeken om achter de oorzaak te komen, zoals een gastroscopie of een rectoscopie het in de gaten houden van de vocht- en elektrolytenhuishouding door onder andere te letten op de turgor van de huid, het gewicht en het bijhouden van een vochtbalans het letten op het ontstaan van huidirritaties rondom de anus ten gevolge van irritatie door de feces. navragen bij de cliënt of hij laxerende middelen gebruikt samen met de cliënt in kaart brengen van zijn voedingspatroon en aan de hand van dit voedingspatroon uitleg geven over laxerende en stoppende voeding de cliënt stimuleren om regelmatig kleine hoeveelheden te eten en te drinken in plaats van in één keer grote hoeveelheden toewijzen van een bed aan de cliënt dicht bij het toilet of zorgen voor een postoel naast het bed of in ieder geval zorgen voor een gemakkelijke bereikbaarheid van het toilet of po hygiënisch verzorgen van de cliënt en vooral het gebied rond de anus op de juiste wijze verzorgen van eventuele wondjes rond de anus verstrekken van medicatie in opdracht van de arts. Defecatie TransferPunt VaardigheidsOnderwijs 2

3 Valse diarree Men spreekt van valse diarree of paradoxale diarree, indien de diarree veroorzaakt wordt door een dikke prop ingedroogde feces die het rectum afsluit. In feite is er sprake van obstipatie, waarbij dunne ontlasting langs de prop naar buiten lekt. Bij valse diarree verliest de cliënt kleine beetjes dunne ontlasting. Daarbij klaagt de cliënt over een vol gevoel en ervaart hij weinig eetlust Voeding (diarree) Er zijn verschillende geneesmiddelen tegen diarree beschikbaar. De werking van de middelen berust op het absorberen of aan zich binden van darmvocht. De darminhoud dikt hierdoor in waardoor de darmpassagetijd wordt verlengd en het lichaam weer voldoende tijd krijgt om de voedingsstoffen op te nemen. Naast geneesmiddelen hebben ook een groot aantal voedingsmiddelen een stoppende werking. Voorbeelden van stoppende voeding zijn: witbrood, crackers, beschuit selderie meelspijzen, zoals macaroni, spaghetti maïsproducten en kokos witte rijst slappe thee banaan bosbessensap kaneel geraspte appel wortelsap en wortelsoep Obstipatie Obstipatie is een vertraagde stoelgang. De dikke darm onttrekt vocht aan de darminhoud. Wat achter blijft, zijn afvalstoffen die uiteindelijk de ontlasting vormen. Spiersamentrekkingen (peristaltiek) in de dikke darm duwen de ontlasting naar de endeldarm. Het meeste water is er dan uit geabsorbeerd en de ontlasting is dan vrij stevig. Als de dikke darm te veel water aan de ontlasting onttrekt, wordt de ontlasting hard en droog, wat de stoelgang bemoeilijkt. Obstipatie wordt ook wel constipatie genoemd. Bij een normaal functionerend defecatiepatroon verschilt de frequentie van defeceren per individu. Het kunnen stellen van de diagnose Obstipatie varieert dan ook van cliënt tot cliënt. De diagnose wordt gesteld indien het ontlastingspatroon van de cliënt gekenmerkt wordt door een verminderde frequentie én de ontlasting hard en ingedroogd is. In de regel spreken we van obstipatie bij een stoelgang van minder dan 3 keer per week, waarbij de ontlasting minder dan 80 procent water bevat en daardoor ongewoon droog is. Vaak gaat obstipatie gepaard met een vol en drukkend gevoel, pijn in de buikstreek, pijnlijke stoelgang en soms hoofdpijn. De North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) noemt bovenstaande obstipatie, colon-obstipatie. Defecatie TransferPunt VaardigheidsOnderwijs 3

4 Oorzaken Obstipatie ontstaat indien één of meer van de volgende vijf factoren aanwezig zijn: Ontlasting bevat te weinig vocht: Als de dikke darm te veel water aan de ontlasting onttrekt, wordt de ontlasting hard en droog, wat de stoelgang bemoeilijkt. Te weinig vocht in de ontlasting kam worden veroorzaakt door: onvoldoende vochtinname, verhoogde onttrekking van vocht bij bijvoorbeeld menstruatie of zwangerschap. Ontlasting heeft te weinig volume Door een te klein fecesvolume wordt de peristaltiek van de darmen onvoldoende geprikkeld. Hierdoor wordt de darmpassagetijd verlengd waardoor er meer vocht dan goed is uit de feces wordt onttrokken. Te weinig fecesvolume kan worden veroorzaakt door onvoldoende inname van vezelrijk voedsel of door het innemen van onvoldoende voedsel. Darmperistaltiek is onvoldoende: De darmpassagetijd is verlengd waardoor er meer vocht dan goed is uit de feces wordt onttrokken. Onvoldoende peristaltiek kan worden veroorzaakt door te weinig bewegen, bepaalde medicijnen (opiaten), gewenning aan laxantia, een verminderde schildklierwerking, neurologische aandoeningen, emotionele spanningen, zwangerschap en verandering in dagelijkse gewoonten. Uitstellen van defeceren: Door het uitstellen van de stoelgang droogt de ontlasting in. Pijn tijdens het defeceren, bijvoorbeeld tengevolge van aambeien, kloofjes of zweertjes bij de anus is een belangrijke oorzaak voor het uitstelgedrag. Ook gebrek aan privacy, bijvoorbeeld tijdens een ziekenhuisopname, schaamtegevoelens en het onvoldoende de tijd nemen voor de stoelgang kan leiden tot uitstellen van het defeceren. Obstructie in de darm: Ten gevolge van littekenweefsel of tumoren in de dikke darm kan obstipatie optreden. In de meeste ernstige situatie, waarbij de darm door de obstructie totaal is afgesloten, kan het voorkomen dat de feces door middel van braken wordt uitgescheiden Potentiële problemen Als gevolg van de obstipatie krijgt de cliënt last van een opgezette, volle en pijnlijke buik. Dit heeft weer tot gevolg dat zijn eetlust afneemt. Obstipatie is op zich zelf meestal geen ernstige aandoening, maar het kan tot complicaties leiden. Door hard persen kunnen de bloedvaten rond de anus opzetten en bekneld raken. Dat veroorzaakt aambeien (hemorroïden), gezwollen, pijnlijke weefsels bij de anus. Ook kan door hard persen een klein stukje slijmvlies van de endeldarm uit de anus naar buiten stulpen, dat wordt een rectale prolaps genoemd. Het intensief en langdurig persen kan ook leiden tot een verlaagde hartfrequentie en een verhoogde druk binnen de schedel of in het oog. Dit vraagt om extra aandacht bij risicogroepen, zoals cliënten met hartklachten, cliënten na een oogoperatie en cliënten met bloedvatproblemen in het hoofd. Zij moeten zoveel mogelijk het persen vermijden Interventies De verpleegkundige activiteiten in verband met obstipatie zullen er op gericht zijn om de obstipatie en de gevolgen ervan te voorkomen en te verlichten. Mogelijke activiteiten zijn: observeren van het normale defecatiepatroon (de tijd, de vorm, de omvang en frequentie) Defecatie TransferPunt VaardigheidsOnderwijs 4

5 observeren van klachten die wijzen op obstipatie, zoals een vol en drukkend gevoel, pijn in de buikstreek en een pijnlijke stoelgang manueel verwijderen van feces indien er een ophoping van feces in het rectum zit, zoals bij 'valse diarree' verzorgen van eventueel aanwezige aambeien, kloofjes of zweertjes bij de anus in opdracht van de arts rectale laxantia inbrengen bij cliënten die niet mogen persen of bij ernstige obstipatie de cliënt aanmoedigen om te bewegen en uitleg geven over de functie hiervan samen met de cliënt zijn voedingspatroon in kaart brengen en aan de hand van dit voedingspatroon uitleg geven over laxerende en stoppende voeding de cliënt aanmoedigen om meer te drinken (tenzij een contra-indicatie aanwezig is) de cliënt aanmoedigen om op vaste momenten naar het toilet te gaan om te defeceren (voor veel mensen is dit 30 minuten na het ontbijt) de cliënt aanmoedigen om zich te ontspannen tijdens het defeceren in opdracht van de arts laxerende medicatie verstrekken Ervaren obstipatie Men spreekt van ervaren obstipatie indien de cliënt zijn defecatiepatroon als obstipatie ervaart terwijl er feitelijk geen sprake is van obstipatie. Indien een cliënt met ervaren obstipatie laxantia, klysma s of zetpillen inneemt heeft hij, als gevolg van het misbruik van de middelen, het risico van juist obstipatie of diarree. Bij een cliënt met ervaren obstipatie is er vooral sprake van een kennistekort over een normaal defecatiepatroon en de variatie per individu in dit patroon. De verpleegkundige activiteiten in verband met ervaren obstipatie en het 'misbruik' maken van laxantia zullen er op gericht zijn om de cliënt inzicht te geven in de wijze waarop hij een normaal defecatiepatroon kan verkrijgen zonder gebruik te maken van bovengenoemde hulpmiddelen. Mogelijke activiteiten zijn: observeren van het normale defecatiepatroon (de tijd, de vorm, de omvang en frequentie) in kaart brengen van het gebruik van laxantia, klysma's en zetpillen navragen en vaststellen wat volgens de cliënt een normaal defecatiepatroon is duidelijk maken wat het gebruik van laxantia, klysma's en zetpillen kan veroorzaken aanbieden van alternatieven voor deze hulpmiddelen in de vorm van laxerende voeding duidelijk maken dat het defecatiepatroon per individu kan verschillen Laxeren Voor het laxeren van een cliënt, ter opheffing van obstipatie, kan gebruik gemaakt worden van verschillende middelen: laxerende voeding laxerende orale medicatie laxerend zetpil of klysma. Indien de ingedroogde ontlasting een harde prop vormt voor de anus kan de obstipatie door middel van het manueel verwijderen van de feces geschieden. Defecatie TransferPunt VaardigheidsOnderwijs 5

6 De laxerende werking van voeding kan berusten op: toename van de darminhoud, het prikkelen van de peristaltiek of het soepel maken van de darminhoud. Sommigen voedingsmiddelen werken volgens meerdere principes. Voedingsmiddelen die de darminhoud vergroten: vezelrijke gekookte groenten, zoals bloemkool, sperziebonen broccoli volkoren producten, zoals volkoren brood niet gezeefde vruchtensappen rauwe groente, koolsoorten, peulvruchten, fruit noten en rozijnen. Voedingsmiddelen die de darmperistaltiek bevorderen: koffie, alcoholhoudende en koolzuurhoudende dranken hardgebakken en gekruide gerechten groenten die gasvorming bevorderen zoals prei, uien en koolsoorten. Voedingsmiddelen die de darminhoud soepel maken: pruimen suikerbevattende voedingsmiddelen zoals ontbijtkoek, stroop, honing, koek gebak en pannenkoeken yoghurt, karnemelk. Laxerende orale medicatie is te onderscheiden in: week- en glijmiddelen, volume vergrotende preparaten en middelen die de darmperistaltiek prikkelen. In het bijzonder de peristaltiek bevorderende middelen hebben de eigenschap dat het lichaam went aan de dosering. Bij langdurige inname is een luie darm dan een mogelijke complicatie. Naast orale medicatie zijn er ook laxerende zetpillen en (micro)klysma s Incontinentie voor feces Men spreekt van incontinentie voor feces indien de cliënt geen controle heeft over de lozing van ontlasting. De schatting is dat in Nederland tot mensen incontinent zijn van feces Oorzaken De oorzaken hebben over het algemeen te maken met een aandoening of afwijking in de sluitspieren, met ontstekingen in het darmstelsel of met een afwijking in het zenuwstelsel, welke de signalen moet doorgeven voor het sluiten en openen van de uitwendige sluitspier. Bij cliënten met een dwarslaesie kan deze zenuwgeleiding gestoord zijn, waardoor geen signaal wordt gegeven op welk moment de uitwendige sluitspier open of dicht moet. Hierdoor hebben deze cliënten geen controle over de ontlasting. Bij cliënten met een rectumcarcinoom is de kans groot dat de sluitspieren aangetast zijn, waardoor het afsluitmechanisme niet werkt. Er zijn ook cliënten waarbij het continentiemechanisme wel werkt, maar die belemmerd zijn in hun mobiliteit. Zij kunnen het toilet niet op tijd bereiken doordat ze slecht ter been zijn en zijn daardoor incontinent. Aandoeningen en beperkingen die incontinentie tot gevolg kunnen hebben zijn: emotionele spanningen Defecatie TransferPunt VaardigheidsOnderwijs 6

7 geneesmiddelen, zoals laxantia en antibiotica verwardheid en dementie afname van de spierspanning en zenuwgeleiding door ouderdom aantasting van het continentiemechanisme na een bevalling een dwarslaesie of c.v.a. bewusteloosheid, waardoor de motorische controle is verdwenen ontstekingen van de dikke darm, waaronder de ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa een geestelijke handicap of een motorische stoornis waardoor het toilet niet (op tijd) bereikt wordt een depressie een rectumcarcinoom en andere aandoeningen van de darmen een operatie van de darmen verzakking van het rectum door te hard te persen Potentiële problemen Incontinentie voor feces kan erg vervelend zijn. De cliënt kan zich ervoor schamen en zal er niet of nauwelijks over willen praten. Hij zal daarom zoveel mogelijk proberen om de incontinentie te voorkomen, door minder te eten en te drinken en door veel naar het toilet te gaan. Daarnaast kunnen de sociale gevolgen groot zijn. Door de schaamte voor de geur en de incontinentie kan hij zich erg ongemakkelijk voelen in gezelschap. De kans is groot dat de cliënt gezelschap gaat vermijden. Met als gevolg een sociaal isolement. Doordat er continu ontlasting langs de anus naar buiten komt, kan dit gebied geïrriteerd raken, waardoor er wondjes ontstaan rondom de anus. Deze wondjes worden weer geprikkeld door de ontlasting waardoor de wondjes nog meer geïrriteerd raken. Incontinentie kan ook een grote invloed hebben op de seksuele activiteit. Er is altijd de angst van de incontinentie. Daarnaast zijn de geuren van de ontlasting onaangenaam. Het gevolg kan zijn dat de seksuele activiteit sterk zal afnemen Interventies De verpleegkundige interventies in verband met incontinentie van feces zullen er op gericht zijn om de continentie te bevorderen en/of de gevolgen van de incontinentie, te voorkomen of te verminderen. Mogelijke activiteiten zijn: zo mogelijk samen met de cliënt in kaart brengen van het ontlastingspatroon, zoals de frequentie, het tijdstip, de vorm, de kleur, de geur van de ontlasting van de cliënt en de aanwezigheid van vreemde voorwerpen in de gaten houden van de vocht- en elektrolytenhuishouding door onder andere te letten op de turgor van de huid, controle van het gewicht, huidirritaties rondom de anus en het bijhouden van een vochtbalans samen met de cliënt in kaart brengen van zijn voedingspatroon en aan de hand van dit voedingspatroon uitleg geven over laxerende en stoppende voeding verzamelen van feces voor onderzoek in opdracht van de arts uitleg geven over onderzoeken om achter de oorzaak te komen, zoals een elektromyografie en een anale manometrie toewijzen van een bed aan de cliënt dichtbij het toilet of zorgen voor een postoel naast het bed; in ieder geval zorgen voor een gemakkelijke bereikbaarheid van toilet of po direct reageren op de vraag van de cliënt om de po hygiënisch verzorgen van de cliënt en vooral het gebied rond de anus Defecatie TransferPunt VaardigheidsOnderwijs 7

8 huidbeschermende middelen aanbrengen op de huid die in aanraking komt met de feces opstellen en uitvoeren van een zindelijkheidstrainingsprogramma, indien dit voor de cliënt van toepassing is goed verzorgen van eventuele wondjes gebruik maken van het juiste incontinentiemateriaal (disposabele opvangmateriaal) en dit materiaal regelmatig vervangen. de cliënt attenderen op bijvoorbeeld de anaaltampon of fecesopvangzak instrueren van de cliënt om (als hij dit kan) zijn bekkenbodemspieren te oefenen bewaken van de privacy; voorkomen van verbale of non-verbale afkeuring aanbieden van de po op die momenten van de dag waarop de cliënt meestal defeceert. Defecatie TransferPunt VaardigheidsOnderwijs 8