Aanmeldingsformulier Woonzorgarrangement. Wonen met Zorg. Gaarne ingevuld en ondertekend toezenden aan:
|
|
- Casper Abbink
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanmeldingsformulier Woonzorgarrangement Wonen met Zorg Gaarne ingevuld en ondertekend toezenden aan: Postadres Aanmeldsecretariaat Wonen met Zorg Nicolaas van Akenstraat RG Den Haag
2 Informatie over Wonen met Zorg die U moet weten voordat U het formulier invult m.b.t. zorgzwaartepakketten: Wanneer komt u in aanmerking voor Wonen met Zorg? Divisie Wonen met Zorg stelt zich tot doel de kwaliteit van leven van langdurig zorgafhankelijke psychiatrische patiënten te bevorderen door het realiseren van vraaggestuurde woonzorgarrangementen/zorgprogramma s. Deze zorgprogramma s worden gekenmerkt door een naadloos aansluitend pakket van wonen, psychiatrische zorg en psychiatrische woonbegeleiding en dagactiviteiten. Binnen Divisie Wonen met Zorg wordt zowel klinische zorg als in beperkte mate ambulante zorg verleend aan patiënten indien voldaan wordt aan de volgende in- en exclusiecriteria: Inclusiecriteria: - langdurige zorgafhankelijkheid met psychiatrische problematiek, eventueel in combinatie met somatische problematiek - ernstige verstoring dagelijks functioneren door psychiatrische symptomen en invaliditeit waardoor persoonlijke en maatschappelijk teloorgang ontstaat en/of gevaar voor patiënt/samenleving - niet in staat is om met transmurale zorg en/of woonbegeleiding in de maatschappij te functioneren, dit door de aard, ernst en omvang van de psychiatrische problematiek en hieruit voortvloeiende psychiatrische invaliditeit - intensieve tot zeer intensieve psychiatrische zorg en woonbegeleiding zijn beiden noodzakelijk en onlosmakelijk met elkaar verbonden - leeftijd > 18 jaar - in het bezit zijn dan wel in aanmerking komen voor een CIZ indicatie voor (zeer) intensieve zorg en behandeling Exclusiecriteria: - actuele en/of specifieke medische psychiatrische behandeling is nog noodzakelijk/mogelijk (zoals primaire en actuele verslavingsproblematiek, primaire geronto-psychitrische problematiek) - primaire psychogeriatrische problematiek als hoofddiagnose (cognitieve achteruitgang is in het verpleeghuis geen exclusie, mits er op as I of II een andere hoofddiagnose bestaat) - primaire verstandelijk beperkingen (zwakbegaafdheid en zwakzinnigheid) Zorgzwaartebekostiging Mensen met een langdurige ziekte of handicap kunnen niet altijd zelfstandig wonen. De zorg die zij nodig hebben wordt uitgedrukt in een zorgzwaartepakket. Het zorgzwaartepakket bepaalt ook hoeveel geld een verblijfsinstelling krijgt voor een cliënt. Deze manier van financieren heet zorgzwaartebekostiging. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) geeft de indicatiebesluiten af bepaalt welk zorgzwaartepakket daarbij hoort. 1 Een zorgzwaartepakket (ZZP) is een omschrijving van hoeveel en welk soort zorg en begeleiding iemand toegewezen heeft gekregen. ZZP s zijn een onderdeel van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De AWBZ maakt onderscheid tussen zorg thuis en zorg met verblijf. Heeft u zorg met verblijf nodig, dan krijgt u een ZZP. Inhoud zorgzwaartepakket In het ZZP staat welke soort en hoeveel uren zorg en ondersteuning u nodig heeft. Bijvoorbeeld verpleging en verzorging, wonen, begeleiding, medische behandeling en aanvullende diensten. In de praktijk bevat het pakket meestal een combinatie van verzorging, verpleging en begeleiding. U ontvangt een beschrijving van uw zorgzwaartepakket bij de indicatie die u van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) ontvangt. Samen met de zorgverlener bepaalt u de invulling van de zorg. Deze afspraken staan in uw zorgplan. 1 Op de termijn zal dit vervangen worden door de Wet Maatschappelijk Ondersteuning (WMO) en de Wet Langdurige Zorg (WLZ) Pagina 2 van 18
3 Verschillende zorgzwaartepakketten Niet iedereen heeft evenveel zorg nodig. Daarom zijn er verschillende ZZP s. De nummering van de zorgzwaartepakketten gaat van 1B tot en met 7B en van 1C tot en met 6C. De B-pakketten gaan over voortgezet verblijf dat nodig is vanwege uw behandeling. De C-pakketten gaan over verblijf dat nodig is voor mensen die niet goed zelfstandig kunnen wonen. Zorgzwaartepakketten binnen Wonen met Zorg Bij de verschillende woonvormen binnen wonen horen verschillende zorgzwaartepakketten. Om in aanmerking te komen voor een specifieke woonvorm dient u dan ook over het juiste B pakket te beschikken: B4, B5, B6 of B7. Voor het verpleeghuis geldt een B6 of een ZZP 6 V&V. Toelichting V&V: dit zorgzwaartepakket is voor de sector verpleging en verzorg ontwikkeld. 6 V&V: Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging. Bij het niet hebben van een indicatie wordt er na één jaar opname alsnog een ZZP aangevraagd. Als er bij aanmelding nog geen indicatie heeft plaatsgevonden dan dient de verwachting te zijn dat men bij de aanvraag na één jaar klinische opname minimaal voor een ZZP B4 in aanmerking komt. Pagina 3 van 18
4 1. Algemene gegevens patiënt, verwijzer en aanmelding 1.1 Persoonsgegevens Achternaam M/V Voornamen Geboortedatum Geboorteland patiënt Geboorteland vader en moeder Woonplaats Nationaliteit Levensbeschouwing Culturele achtergrond Verblijfsstatus BSN-nummer In Nederland wonend sinds Burgerlijke staat Kinderen (aantal) Opleiding (hoogst genoten) Beroep 1.2 Woongegevens patiënt Woonadres Postcode Plaats Telefoon Huidig verblijfadres patiënt is hetzelfde als woonadres anders, namelijk: Sinds Pagina 4 van 18
5 1.3a Gegevens aanmelding Voor welke woonvorm meldt u patiënt aan? Individueel wonen Plevier klinisch Plevier ambulant Stern Cluster Open Wonen Zeer intensief (groepswonen) ORIO Duinroos Helmgras Zeester Cluster Gesloten Wonen Woon Centrum Ouderen (WCO) VPH Dorestad 1.3b Gegevens aanmelding Wat is de aanleiding voor aanmelding van de patiënt? Pagina 5 van 18
6 1.4 Gegevens behandelaar/verwijzer Naam behandelaar M/V Functie Naam verwijzer M/V Functie Patiënt is bekend sinds Verwijzende instantie Verwijzende afdeling Adres Postcode en plaats Telefoon adres 1.5 Indicatie CIZ indicatie WMO indicatie Naam indicatiestellingsorgaan Naam indicatiesteller Datum afgifte 1.6 Contactpersoon Achternaam M/V Voorletter(s) Adres Postcode en plaats Relatie tot patiënt Telefoon adres Pagina 6 van 18
7 1.7 Gegevens ziektekostenverzekering Naam zorgverzekeraar Polisnummer 1.8 Inkomensbeheer patiënt zelf bewindvoerder curator financieel beheerder anders, namelijk: Naam Adres Postcode en plaats Telefoon adres 1.9 Financiële inkomsten arbeid uitkering, wat voor uitkering: anders, namelijk: Registratienummer Naam uitkerende instantie Naam contactpersoon Adres Postcode en plaats Telefoon adres Pagina 7 van 18
8 1.10 Schulden Zijn er schulden bekend? ja nee Indien ja, graag toelichten: Is er een schuldhulpverleningstraject gestart? ja nee Indien ja Naam schuldhulpverlener Telefoon adres 1.11 Huisarts Naam M/V Adres Postcode en plaats Telefoon 1.12 Ruimte voor eventuele opmerkingen Pagina 8 van 18
9 2. Oriëntatie wonen 2.1 Hoe wilt u het liefst wonen? individueel wonen groepswonen open afdeling gesloten afdeling ouderen woonzorg psychiatrisch verpleeghuis 2.2 Welke voorzieningen/faciliteiten moeten er in de woonvorm aanwezig zijn? gezamenlijke ruimte/huiskamer gezamenlijk eten zelfstandig kunnen koken aanpassingen i.v.m. lichamelijke beperking warme maaltijdverzorging mogelijkheid kleding te laten wassen mogelijkheid zelf kleding te wassen anders, namelijk: 2.3 Welke wensen heeft u met betrekking tot de aanwezigheid van begeleiding? Pagina 9 van 18
10 3. Beperkingenlijst intramurale zorgarrangementen 3.1 Oriëntatiestoornissen Heeft de patiënt problemen met oriëntatie (in tijd, plaats, ruimte en persoon)? 0: geen probleem, er is geen hulp nodig 3.2 Cognitieve functies (psychosociale functies) Heeft de patiënt problemen met cognitieve functies (concentratie, geheugen, denken en perceptie)? 0: geen probleem, er is geen hulp nodig 3.3 Psychosociaal welbevinden Heeft de patiënt problemen met psychosociaal welbevinden (angstig, moedeloos, depressief, belangstelling, betrokkenheid, gemis van persoonlijke relaties en/of gemis van gewaardeerde sociale rollen)? 0: geen probleem, er is geen hulp nodig 3.4 Sociale redzaamheid (relaties en contacten) Heeft de patiënt problemen met het aangaan, opbouwen en onderhouden van sociale relaties? 0: geen probleem, er is geen hulp nodig 3.5 Sociale redzaamheid Heeft de patiënt problemen met het deelnemen aan het maatschappelijk leven (vrijetijdsbesteding buitenshuis, gebruik maken van algemene voorzieningen, zich redden in winkels e.d.)? 0: geen probleem, er is geen hulp nodig 3.6 Communicatie Heeft de patiënt beperkingen bij de communicatie (begrijpen wat anderen zeggen en zich begrijpelijk maken naar anderen)? Pagina 10 van 18
11 3.7 Besluitnemings- en oplossingsvaardigheden Heeft de patiënt beperkingen bij het oplossen van problemen, het nemen van besluiten en het inschatten van gevolgen? 3.8 Initiëren en uitvoeren van eenvoudige taken Heeft de patiënt beperkingen bij het initiëren en uitvoeren van eenvoudige taken (tafel dekken, de was doen, koken, etc.)? 3.9 Initiëren en uitvoeren van complexe taken Heeft de patiënt beperkingen bij het initiëren en uitvoeren van complexere taken (werkritme, een taxi regelen, administratie)? 3.10 Dagelijkse routine Heeft de patiënt beperkingen bij het regelen van de dagelijkse routine (structuur aanbrengen dagindeling, dagelijkse activiteiten plannen en uitvoeren)? 3.11 Huishoudelijk leven Heeft de patiënt beperkingen bij het huishoudelijk leven (boodschappen doen, maaltijden bereiden, opruimen, licht poetswerk, schoonmaken)? 3.12 Mobiliteit Heeft de patiënt beperkingen ten aanzien van het zich bewegen en verplaatsen (lichaamspositie veranderen, transfers maken, voortbewegen binnenhuis )? Pagina 11 van 18
12 3.13 Ondersteuning kleine ADL Heeft de patiënt ondersteuning bij kleine ADL nodig (bv. Steunkousen aantrekken, prothese aanbrengen, tanden poetsen of veters strikken)? 3.14 Wassen en kleden Heeft de patiënt ondersteuning nodig bij het wassen en kleden? 3.15 Eten en drinken Heeft de patiënt ondersteuning nodig bij het eten en drinken (feitelijk eten en drinken maar ook het er op letten dat patiënt (goed) eet en drinkt)? 3.16 Toiletgang Heeft de patiënt ondersteuning nodig bij de toiletgang? 3.17 Zelfverwondend of zelfbeschadigend gedrag Is bij de patiënt sprake van zelfverwondend of zelfbeschadigend gedrag? 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig 3.18 Verbaal agressief gedrag Is bij de patiënt sprake van verbaal agressief gedrag? 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig Pagina 12 van 18
13 3.19 Lichamelijk agressief gedrag Is bij de patiënt sprake van lichamelijk agressief gedrag? 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig 3.20 Destructief gedrag Is bij de patiënt sprake van destructief gedrag? 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig 3.21 Manipulatief gedrag Is bij de patiënt sprake van manipulatief gedrag? 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig 3.22 Dwangmatig gedrag Is bij de patiënt sprake van dwangmatig gedrag? 0: dit gedrag komt niet voor, er is geen hulp nodig 3.23 Aard psychiatrische problematiek Is bij de patiënt sprake van psychiatrische problematiek en zo ja, welke aard heeft deze problematiek? - Passief: de problematiek is onder controle, geen (voortdurende) specifieke aandacht nodig, meestal stabiel medicatiegebruik - Actief: er is sprake van floride psychiatrische problematiek, er is veel/voortdurende specifieke aandacht nodig, regelmatig bijstelling/bewaking van medicatie is nodig. 0: niet van toepassing, de patiënt heeft geen psychiatrische problematiek 1: de patiënt heeft psychiatrische problematiek van passieve aard 2: de patiënt heeft psychiatrische problematiek van actieve aard 3.24 Aard begeleidingsdoel Wat is het centrale doel van de begeleiding die de patiënt wordt geboden? In geval van ontwikkelingsgerichte begeleiding wordt een structurele verbetering nagestreefd, zoals o.a. bij revalidatie of trainingssituaties. 1: de begeleiding is gericht op stabilisatie en continuering van de situatie 2: de begeleiding is ontwikkelingsgericht, doel is structurele verbetering 3: er wordt begeleiding geboden bij (geleidelijke) achteruitgang 4: er wordt begeleiding geboden gedurende de terminale of eindfase van het leven Pagina 13 van 18
14 3.25 Probleemgedrag aanvullingen aanwezig behandeling in het verleden Gebruik van softdrugs Ja Nee Ja Nee Ja Nee Gebruik van harddrugs Ja Nee Ja Nee Ja Nee Alcoholmisbruik Ja Nee Ja Nee Ja Nee Medicatiemisbruik Ja Nee Ja Nee Ja Nee Onaangepast seksueel gedrag Ja Nee Ja Nee Ja Nee Suïcidaal gedrag Ja Nee Ja Nee Ja Nee Brandgevaarlijk Ja Nee Ja Nee Ja Nee Diefstal Ja Nee Ja Nee Ja Nee Vernieling van eigendommen Ja Nee Ja Nee Ja Nee Afwezigheid zonder bericht Ja Nee Ja Nee Ja Nee 3.26 Zo nodig toelichten Pagina 14 van 18
15 4. Medisch-psychiatrische gegevens 4.1 Juridische status patiënt Vrijwillig IBS Rechterlijke Machtiging Artikel 2 Artikel 16 Artikel 14 (met voorwaarden) Artikel 37 Looptijd tot: TBS proefverlof met voorwaarden Looptijd tot: Anders, namelijk: 4.2 Diagnose volgens DSM IV As I As II As III As IV As V Huidige GAF Hoogste GAF Pagina 15 van 18
16 4.3 Medicatie Overzicht medicatiegebruik a.u.b. als bijlage toevoegen. Verstrekkingswijze: In eigen beheer Door derden Medicatietrouw Ja Nee Ja Nee Ja Nee 4.4 Psychiatrisch toestandsbeeld Wanen/gedesorganiseerd denkproces Stemmingsstoornis Hallucinaties Ja Nee Ja Nee Ja Nee Anders, namelijk: Is er inzicht in zijn/haar psychiatrische ziekte? Ja Nee 4.5 Decompensaties/terugval door psychiatrische problematiek Wanneer hebben de laatste twee decompensaties plaatsgevonden? Zijn er factoren bekend die tot decompensatie/terugval leiden? Zo ja, welke zijn dit? Geef een beschrijving van hoe een decompensatie/terugval eruitziet; beschrijf de uitingsvorm. Pagina 16 van 18
17 4.4 Kort overzicht GGZ behandeling/begeleiding over de afgelopen 5 jaar Naam instelling Aard behandeling/begeleiding Van (datum) Tot (datum) 4.5a Inschatting mate van psychiatrische invaliditeit ten gevolge van ziektebeeld door verwijzer CGI (Clinical Global Impression) 1: Geen symptomen 2: Twijfelachtige symptomen; kan bij de bovengrens van de normale limieten liggen 3: Lichte symptomen 4: Matige symptomen 5: Matig ernstige symptomen 6: Ernstige symptomen 7: Extreem ernstige symptomen 4.5b Inschatting mate van psychiatrische invaliditeit ten gevolge van ziektebeeld door patiënt 1: Het vormt geen probleem voor mij. Ik kan alles en ondervind geen hinder. 2: Twijfelachtige beperkingen en heb heel soms lost, maar eigenlijk is alles normaal. 3: Lichte beperkingen en ik heb af en toe last. Eigenlijk heb ik daar geen hulp voor nodig. 4: Matige beperkingen en ik heb zeer regelmatig last. 5: Matig ernstige beperkingen en ik heb zeer regelmatig last. 6: Ernstige beperkingen en ik heb heel vaak last. Ik heb ook vaak hulp nodig. 7: Extreem ernstige beperkingen en ik heb altijd last. Ik heb ook altijd hulp nodig. 4.6 Somatische gegevens Pagina 17 van 18
18 5. Akkoordverklaring patiënt en verwijzer voor aanmelding 5.1 Akkoordverklaring Ondergetekenden verklaren zich akkoord met de aanmelding bij de aanmeldingscommissie Wonen met Zorg Parnassia Patiënt geeft toestemming voor het doorgeven van de aanmeldingsgegevens aan de aanmeldingscommissie Wonen met Zorg Parnassia Patiënt geeft toestemming aan de aanmeldingscommissie om indien nodig aanvullende informatie op te vragen bij de verwijzer Patiënt Verwijzer Datum Plaats Handtekening Datum Plaats Handtekening Gaarne dit formulier, met een kopie van de indicatie en een kopie van ID kaart/paspoort en ziektekostenverzekering, toesturen naar het aanmeldsecretariaat Wonen met Zorg (adresgegevens staan vermeld op de voorkant van de aanmeldformulier). Bij wilsonbekwaamheid van patiënt Wettelijk vertegenwoordiger Datum Plaats Handtekening Pagina 18 van 18
Wonen met Zorg. Aanmeldformulier Woonzorgarrangement. Gaarne ingevuld en ondertekend toezenden aan:
Wonen met Zorg Aanmeldformulier Woonzorgarrangement Gaarne ingevuld en ondertekend toezenden aan: Postadres Nicolaas van Akenstraat 15 2553 RG Den Haag Informatie over Wonen met Zorg die U moet weten voordat
Nadere informatieAanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse
Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse Beschermd Wonen Begeleid Zelfstandig Wonen Individuele begeleiding Volledig Pakket Thuis Aanmeldingsformulier toezenden aan: Stichting Anton Constandse Afdeling
Nadere informatieAanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse
Aanmeldingsformulier Stichting Anton Constandse Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier toezenden aan: Stichting Anton Constandse Servicebureau cliëntsupportzaken De Werf 15 III 2544 EH Den Haag telefoon:
Nadere informatie69 Zorgzwaartepakketten
DC 69 Zorgzwaartepakketten verstandelijk gehandicapten 1 Inleiding Cliënten die zorg in het kader van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) nodig hebben, kunnen aanspraak maken op een budget daarvoor.
Nadere informatieZorgzwaartepakketten Sector GGZ Versie 2013
Zorgzwaartepakketten Sector GGZ Versie 2013 Enschede, december 2012 AR/12/2534/izzp ZZP 1B GGZ Voortgezet verblijf met begeleiding (B-groep) voor verzekerden jonger dan drieëntwintig jaar Deze cliëntgroep
Nadere informatiePrestaties Zorgzwaartepakketten GGZ
Prestaties Zorgzwaartepakketten GGZ Sector GGZ GGZ-B Voortgezet verblijf met begeleiding _ 1B GGZ Deze cliëntgroep heeft vanwege een psychiatrische aandoening een vorm van behandeling (geneeskundige zorg)
Nadere informatieOnderwerp: Beleidsregels en nadere regel maatschappelijke ondersteuning Maassluis Vlaardingen Schiedam 2015 (Bijlage 3)
Officiële uitgave van de gemeente Maassluis Nummer:27 Datum Bekendmaking: 8 december 214 GEMEENTEBLAD Onderwerp: Beleidsregels en nadere regel maatschappelijke ondersteuning Maassluis Vlaardingen Schiedam
Nadere informatieAANBOD ZORGARRANGEMENT WOON-ZORGCENTRUM
WOON ZORGCENTRUM VOOR OUDEREN, PENNEMES 7, 1502 WV ZAANDAM T E L E F O O N: 075-6504110- F A X: 075-6504129 E-M A I L: I N F O@ P E N N E M E S. NL - W E B S I T E : W W W.PENN E M E S.NL K AM E R V A
Nadere informatieBijlage 7: Profielen zorgzwaartepakketten ggz
Bijlage 7: Profielen zorgzwaartepakketten ggz zzp 3B ggz Voortgezet verblijf met intensieve begeleiding Deze patiëntgroep heeft vanwege een psychiatrische aandoening een vorm van maakt. Daarnaast is intensieve
Nadere informatieBijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz
Bijlage 6: Profielen zorgzwaartepakketten ggz zzp 3B ggz Voortgezet verblijf met intensieve begeleiding Deze patiëntgroep heeft vanwege een psychiatrische aandoening een vorm van behandeling (geneeskundige
Nadere informatieZorgzwaartepakketten GGZ
Zorgzwaartepakketten GGZ Deze versie II van de pakketindeling GGZ is gebaseerd op de pakketindeling van 11 oktober 2006. Het Ministerie van VWS heeft de NZa op 18 oktober 2006 gevraagd om op basis van
Nadere informatieMelding Beschermd wonen en begeleiding
Melding Beschermd wonen en begeleiding Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding
Nadere informatieBij deze cliënten is niet of in geringe mate sprake van gedragsproblematiek en psychiatrische problematiek.
en VG Wonen met begeleiding en verzorging (VG03) De volwassen cliënten functioneren sociaal beperkt zelfstandig. De cliënten wordt een veilige en vertrouwde leef- en werkwoonomgeving geboden. Het tijdsbesef
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieAanmeldformulier Zorg
Aanmeldformulier Zorg Met dit formulier kunt u zorg aanvragen bij de Socned Zorg & Coaching. Mocht u vragen hebben over de inhoud van dit formulier dan kunt u bellen met (074-3490006) Formulier + aanvullende
Nadere informatieAANBOD ZORGARRANGEMENTEN OP DE VERPLEEGAFDELING.
WOON ZORGCENTRUM VOOR OUDEREN, PENNEMES 7, 1502 WV ZAANDAM T E L E F O O N: 075-6504110- F A X: 075-6504129 E-MAIL: INFO@PENNEMES.NL - WEBSITE : WWW. P E N N E M E S.NL K A M E R V A N KOOPHANDEL 41.232.103
Nadere informatieMelding Beschermd wonen
Melding Beschermd wonen Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding per beveiligde
Nadere informatiebeslisregels advisering toeleiding cliënten naar ZZP s ZZP s, Pilot ZZBI Kernprogrammateam CIZ versie
Beslisregels advisering toeleiding cliënten naar ZZP s, Pilot ZZBI project ZZBI auteur(s) versie status Kernprogrammateam CIZ Concept datum 30 maart 2006 onze referentie bijlage(n) 2 onderwerp beslisregels
Nadere informatieZorgzwaartepakketten GGZ
Zorgzwaartepakketten GGZ Dit overzicht van de ZZP s voor de GGZ is een optimalisering van de pakketten zoals die voorlagen na afloop van de pilot in het voorjaar van 2006 (kenmerk AW/06/ 2089). In overleg
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieOverzicht van de zorgprofielen voor VG en LVG
Overzicht van de zorgprofielen voor VG en LVG Sector Verstandelijk Gehandicapt (VG) VG Wonen met begeleiding en verzorging VG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging VG Wonen met intensieve begeleiding
Nadere informatiePrestaties Zorgzwaartepakketten V&V
Prestaties Zorgzwaartepakketten V&V Sector Verpleging & Verzorging VV Beschut wonen met enige begeleiding _ 1 VV Deze cliëntgroep heeft enige begeleiding nodig, in een beschutte woonomgeving, omdat ze
Nadere informatieMeldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding
Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding 1 Uw gegevens Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener
Nadere informatieMeldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding
Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding 1 Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener
Nadere informatieBijlage bij Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarieven zorgzwaartepakketten (CA-379) 1. Zorgzwaartepakketten sector Verpleging & Verzorging (V&V)
Bijlage bij Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarieven zorgzwaartepakketten (CA-379) 1. Zorgzwaartepakketten sector & Verzorging (V&V) en Verzorging (V&V) Voor de sector V&V zijn tien ZZP s vastgesteld.
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling
Nadere informatieZorgzwaartepakketten Sector GZ Versie 2013
Zorgzwaartepakketten Sector GZ Versie 2013 Enschede, december 2012 AR/12/2535/izzp . ZZP s GGZ VG Gehandicaptenzorg Verstandelijk gehandicapt AR/12/2535/izzp december 2012 Pagina 2 van 37 ZZP 1 VG Wonen
Nadere informatieAlgemeen Formulier Aanmelding Zodiak. Persoonlijke gegevens cliënt Achternaam: Voorna(a)m(en): m v
Algemeen Formulier Aanmelding Zodiak Persoonlijke gegevens cliënt Achternaam: Voorna(a)m(en): m v Geboortedatum: Woonadres: Geboorteplaats: Nationaliteit: Geloofs-/Levensovertuiging: Burgerlijke staat:
Nadere informatiePrestatiebeschrijvingen Zorgzwaartepakketten GHZ
Prestatiebeschrijvingen Zorgzwaartepakketten GHZ Sector Gehandicaptenzorg VG Wonen met enige begeleiding ZZP 1 VG voor verzekerden jonger dan drieëntwintig jaar Deze cliëntgroep functioneert sociaal redelijk
Nadere informatieSector Verpleging en verzorging (VV) VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg. VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging
(Tekst geldend op: 19-01-2015) Regeling langdurige zorg Bijlage A. bij artikel 2.1 van de Regeling langdurige zorg TWK: Voor deze bijlage is een wijziging met terugwerkende kracht gepubliceerd. Zie opmerking
Nadere informatieAanmeldformulier Baalderborg Groep
Aanmeldformulier Baalderborg Groep Datum aanmelding: Persoonsgegevens: Achternaam: Voornamen: Roepnaam: Geboortedatum: Burgerlijke staat: Nationaliteit: Geslacht: M / V BSN nummer: Postcode: Woonplaats:
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieAanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland
Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland Gegevens verwijzer Verwijzende instantie Contactpersoon Functie Straat Huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer Emailadres Te bereiken op Maandag
Nadere informatieZorgzwaartepakketten Sector V&V
Zorgzwaartepakketten Sector V&V Versie 2013 Enschede, december 2012 AR/12/2533/izzp Zorgzwaartepakketten sector & Verzorging 2013 ZZP 3 VV Beschut wonen met begeleiding en intensieve verzorging Deze cliëntgroep
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER DEELTIJD EN KLINIEK YULIUS AUTISME
Autisme T 088 40 50 600 info@yulius.nl AANMELDINGSFORMULIER DEELTIJD EN KLINIEK YULIUS AUTISME HET AANMELDFORMULIER BESTAAT UIT DEEL A EN DEEL B. Na invulling deel A digitaal versturen naar aanmeldinginfo-kjpass@yulius.nl
Nadere informatieSociale redzaamheid Stabilisatie. (Geleidelijke) achteruitgang
Bijlage 1 Voorbeeld Zorgzwaartepakket ZZP 4 VV BESCHUT WONEN MET DEMENTIEZORG CLIËNTPROFIEL Deze cliëntengroep heeft vanwege matige dementiële problematiek, eventueel in combinatie met langdurende psychiatrische
Nadere informatierelevante correspondentie of verslaglegging over behandeling/begeleiding tot nu toe nee: wat is de geschatte zorgzwaarte, de te verwachten ZZP?.
Aanmeldingsformulier Zorgtoewijzingscommissie LGGZ Na invulling mét bijlagen sturen naar: GGZ Oost Brabant, t.a.v. Zorgbureau, Kluisstraat 2, 5427 EM BOEKEL Telefoonnummer 0492 84 45 22 Datum:.. Naam cliënt(e):..
Nadere informatieAanmelding behandeling
Afdeling Neuropsychiatrie Adres Franz Leharstraat 141 3069 MN Rotterdam Telefoon 088-358 76 88 Fax 088-358 4013 / 010-2200 1226 / 0848365492 E-mail Ons kenmerk Onderwerp Rotterdam Aanmeld.neuro@bavo-europoort.nl
Nadere informatieONDERSTAANDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN
Aanmeldformulier Externe aanmeldingen voor Cluster Ontwikkelingsstoornissen Klinisch Orthopsychiatrische woonvoorziening Workhome Medium care/high care (MC/HC) Perspectief Ambulant Second opinion Behandeling
Nadere informatieAanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg
In te vullen door mid-office DZIJ Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg Datum binnenkomst; Voor een goede afhandeling van uw aanmelding verzoeken wij U het basisformulier volledig in te vullen
Nadere informatieGezinsleden Familienaam Voornaam Geboortedatum Relatie (bv ouder/verzorger/broer/zus/oom etc)
Bureau Jeugdzorg Flevoland Aanvraag formulier voor GGZ AWBZ indicatie 1. Gegevens van uw kind Als uw kind 16 jaar en ouder is mag hij/zij zelf de zorg aanvragen. Uw zoon of dochter dient in ieder geval
Nadere informatieTotaaloverzicht Zorgzwaartepakketten
Totaaloverzicht Zorgzwaartepakketten Enschede, 14 juli 2006 AW/06/2026/zba dr. P.G.M. Jansen Inhoudsopgave 1. Toelichting zorgzwaartepakketten...3 1.1...3 1.2...3 1.3...6 ZZP's Geestelijke Gezondheidszorg...7
Nadere informatieALGEMEEN AANMELDFORMULIER PRINSENSTICHTING. Persoonlijke gegevens cliënt Achternaam: Voorna(a)m(en): m v
ALGEMEEN AANMELDFORMULIER PRINSENSTICHTING Persoonlijke gegevens cliënt Achternaam: Voorna(a)m(en): m v Geboortedatum: Woonadres: Nationaliteit: Geboorteplaats: Mobiel: Geloofs-/Levensovertuiging: BSN-nummer:
Nadere informatieZorgzwaartepakketten sector GZ
Zorgzwaartepakketten sector GZ Enschede, 24 augustus 2006 PB/06/2235/zba dr. P.G.M. Jansen Versie 24-08-2006 Zorgzwaartepakketten sector GZ Inhoudsopgave 1. Toelichting zorgzwaartepakketten...3 1.1...3
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen
Nadere informatieZorgzwaartepakketten sector GGZ Versie 2010
Zorgzwaartepakketten sector GGZ Versie 2010 30uni 2009 PJ/09/1642/imz Inhoudsopgave 1. Toelichting zorgzwaartepakketten...3 1.1...3 1.2...3 1.3...6 2. Overzicht zorgzwaartepakketten GGZ...7 PJ/09/1642/imz,
Nadere informatie1. Persoonlijke gegevens van de patiënt
AANMELDFORMULIER VGGNet Specialistische ggz. VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een licht verstandelijke
Nadere informatieZorgzwaartepakketten sector V&V
Zorgzwaartepakketten sector V&V Enschede, 14 juli 2006 AW/06/2091/zba dr. P.G.M. Jansen Zorgzwaartepakketten sector V&V Inhoudsopgave 1. Toelichting zorgzwaartepakketten... 3 1.1... 3 1.2... 3 1.3... 6
Nadere informatieInformatie over zorgzwaartepakketten
Informatie over zorgzwaartepakketten voor cliënten, familie en andere betrokkenen Voor wie is deze folder? Deze informatie is voor mensen met psychiatrische problemen die voor langere tijd bij GGZ ingeest
Nadere informatieMelding Beschut of Beschermd wonen
Melding Beschut of Beschermd wonen 1 Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding
Nadere informatie1. Persoonlijke gegevens van de patiënt
AANMELDINGSFORMULIER VGGNet VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een lichte verstandelijke beperking of moeilijklerendheid.
Nadere informatieAanmeldformulier kinderdagcentrum
KDC Villa Flevoloo info@villaflevoloo.nl 0320-285533 Aanmeldformulier kinderdagcentrum Algemeen Datum van invullen invuller Contactgegevens invuller Welke hulp vraagt u aan? Korte omschrijving van de zorgvraag:
Nadere informatieAanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis
Aanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis 1. Uw persoonlijke gegevens Het gaat hier om degene die zorg nodig heeft. Man Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt)
Nadere informatieAANMELDFORMULIER TRIAGE, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING
1. Persoonsgegevens Achternaam Roepnaam Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Postcode + woonplaats Mobiel Huidig adres betreft: Bij ouders Zelfstandig Familie/kennissen Zorginstelling Emailadres 1 Burgerservicenummer
Nadere informatieZorgzwaartepakketten Sector V&V Versie 2014
Zorgzwaartepakketten Sector V&V Versie 2014 December 2013 AR/12/2533/izzp Zorgzwaartepakketten sector & Verzorging 201 4 ZZP 4 VV Beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging Deze
Nadere informatieMAGENTAZORG. Indicatiewijzer 1 mei 2017
MAGENTAZORG Indicatiewijzer 1 mei 2017 Inhoudsopgave 03 Inleiding 04 Cliëntprofiel zzp 4 VV (Beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging) 05 Cliëntprofiel zzp 5 VV (Beschermd wonen
Nadere informatieAANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE
AANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE Postadres Centrale Toegang Noord-Veluwe: Postbus 3, 7200 AA Zutphen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij de Centrale Toegang van de GGD Noord-
Nadere informatieZorgzwaartepakketten Sector GGZ Versie 2012
Zorgzwaartepakketten Sector GGZ Versie 2012 Enschede, juni 2011 PJ/11/1480/imz Inhoudsopgave 1. Toelichting zorgzwaartepakketten GGZ... 3 1.1...3 1.2 Functies en totaaltijd per week...3 1.3...5 2. Overzicht
Nadere informatieAanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello
Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello Betreft aanmelding voor Wonen Woonbegeleiding Persoonsgegevens Achternaam: Voorvoegsel: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: Geboortedatum:
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieMeldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang
IJsselland Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang Waarvoor is dit formulier? Wilt u zich melden voor beschermd wonen
Nadere informatieAanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen
Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieBIJLAGE A BIJ ARTIKEL 2.1 VAN DE REGELING LANGDURIGE ZORG
BIJLAGE A BIJ ARTIKEL 2.1 VAN DE REGELING LANGDURIGE ZORG en integraal pakket als bedoeld in artikel 3.3.1, eerste lid, van het Besluit langdurige zorg (met conversietabel ZZP s Algemene Wet Bijzondere
Nadere informatieZorgzwaartepakketten. informatie voor cliënten
Zorgzwaartepakketten informatie voor cliënten Inhoud 1 Inleiding 1 Wat is een zorgzwaartepakket (ZZP)? 1 Wie bepaalt hoeveel zorg ik krijg? 2 Hoe weet ik of ik een ZZP-indicatie moet aanvragen? 2 Zijn
Nadere informatieZwaarwegend adviesformulier Beschermd wonen 18+
Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 058 233 83 88 info@sdfryslan.nl www.sdfryslan.nl Datum ontvangst melding hulpvraag of verlenging bij wijk-/gebiedsteam: Zwaarwegend adviesformulier
Nadere informatieAanmeldingsformulier cliënten Bolwerk Zorggroep In te vullen door de cliënt (of wettelijk vertegenwoordiger) Pagina 1 van 6
Pagina 1 van 6 Uw persoonlijk gegevens 1 Geboortedatum.. Geslacht man vrouw Geboorteplaats Burgerlijke staat Ongehuwd/gehuwd/gescheiden/weduwe/weduwnaar/samenwonend/onbekend 2 Nationaliteit BSN-nummer
Nadere informatieBijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp s ggz
BELEIDSREGEL Prestaties en tarieven gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg Kenmerk Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld:
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning
(dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam
Nadere informatieWet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit
Wet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit Wanneer kan ik Wlz aanvragen? Als u blijvend intensieve zorg nodig heeft, dan kan het zijn dat u in aanmerking komt voor zorg vanuit de Wet langdurige
Nadere informatieGelet op de artikelen 2, derde lid, en 17, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ en artikel 15, tweede lid, van het Zorgindicatiebesluit;
Regeling van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 december 2010, Z/VU-3037764, houdende wijziging van de Regeling zorgaanspraken AWBZ in verband met het nader regelen van de
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanmelding behandeling
Afdeling Neuropsychiatrie Adres Franz Leharstraat 141 3069 MN Rotterdam Telefoon 088-358 53 54 Fax 088-358 4013 E-mail Ons kenmerk Onderwerp Rotterdam Aanmeld.neuro@bavo-europoort.nl aanmeldformulier Behandelcentrum
Nadere informatieZorgzwaartepakketten Sector GZ
Zorgzwaartepakketten Sector GZ Inhoudsopgave 1. Toelichting zorgzwaartepakketten... 3 1.1... 3 1.2... 3 1.3... 6 2. Overzicht zorgzwaartepakketten GZ... 7 3. ZZP s GGZ VG... 10 4. ZZP s GZ LVG... 20 5.
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieToelichting+ terug keer garantie bij het Aanmeldformulier behandeling met (tijdelijk) verblijf de Rotonde Specialistisch centrum VB-GGZ
e-mail: screening@derotonde.st-er.nl Toelichting+ terug keer garantie bij het Aanmeldformulier behandeling met (tijdelijk) verblijf de Rotonde Specialistisch centrum VB-GGZ a.u.b. zorgvuldig doorlezen.
Nadere informatieAanmeldformulier Regionale Toegang voor Beschermd Wonen en Maatschappelijke Opvang
Aanmeldformulier Regionale Toegang voor Beschermd Wonen en Maatschappelijke Opvang U kunt de Regionale Toegang bereiken via regionaletoegang@utrecht.nl of bel 030-286 3302. 1 Wie bent u? Geboortenaam Tussenvoegsel
Nadere informatieInleiding. Toelichting op aanvraagprocedure
Inleiding U heeft het aanvraagpakket van Bureau Jeugdzorg gedownload in verband met een (her)aanvraag AWBZ in de vorm van PGB/ZIN of ZZP c.q. verblijfsindicatie. Dit pakket bevat: Een uitleg over de procedure
Nadere informatie2. Gegevens instelling en hoofdbehandelaar die namens cliënt deze aanvraag indient
Aanvraag Voortgezet GGZ-Verblijf onder de zorgverzekeringswet Versie 1.0 (Voor een algemene toelichting voor het invullen van dit formulier zie onder toelichting 1) Dossierkenmerk (In te vullen door Menzis)
Nadere informatieDit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.
DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd
Nadere informatieHuisvesting Cliënt heeft eigen adres maakt geen gebruik van een adres via Maaszicht.
Aanbod Maaszicht Toelichting per product: Opsporing en toeleiding Maaszicht krijgt regelmatig aanmeldingen van en voor jongeren voor wie niet direct duidelijk is voor welke zorg zij nodig hebben. Dit kan
Nadere informatieBijlage 1. Criteria ondersteuning, dagactiviteiten, kortdurend verblijf
Bijlage 1. Criteria ondersteuning, dagactiviteiten, kortdurend verblijf Als bedoeld in hoofdstuk 6, paragraaf 2. 1. Ondersteuning Ondersteuning thuis zijn activiteiten gericht op het bevorderen van zelfredzaamheid
Nadere informatieZorgzwaartepakketten sector GZ Versie 2010
Zorgzwaartepakketten sector GZ Versie 2010 30 juni 2009 PJ/09/1643/imz Inhoudsopgave 1. Toelichting zorgzwaartepakketten...3 1.1...3 1.2...3 1.3...6 2. Overzicht zorgzwaartepakketten GZ...7 3. ZZP's Gehandicaptenzorg,
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier
Nadere informatie1. Alle dagbesteding inclusief vervoer gaat naar de gemeente (Wmo en Jeugdwet). Ook de dagbesteding van cliënten met een hoog zzp.
17 misverstanden over de Wet langdurige zorg (Wlz) Per 1 januari 2015 komt de Wet langdurige zorg (Wlz) in de plaats van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De Wlz is van toepassing op cliënten
Nadere informatieZorgzwaartepakketten sector V&V Versie 2009
Zorgzwaartepakketten sector V&V Versie 2009 4 november 2008 PJ/08/2877/imz Inhoudsopgave 1. Toelichting zorgzwaartepakketten V&V...3 1.1...3 1.2...3 1.3...6 2. Overzicht zorgzwaartepakketten V&V...7 PJ/08/2877/imz,
Nadere informatieAanvraagformulier hulp in de huishouding
hulp in de huishouding (niet invullen) Reg.nr: W.P. nr: Datum ontvangst: Dit gedeelte altijd invullen 1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd (geregistreerd) Partnerschap Weduw(e)(naar)
Nadere informatieDeel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel
Nadere informatieZorgzwaartepakketten sector GGZ Versie 2009
Zorgzwaartepakketten sector GGZ Versie 2009 1 september 2008 PJ/08/2062/imz Inhoudsopgave 1. Toelichting zorgzwaartepakketten...3 1.1...3 1.2...3 1.3...6 2. Overzicht zorgzwaartepakketten GGZ...7 PJ/08/2062/imz,
Nadere informatieAanvraagformulier voor GGZ AWBZ (her)indicatie Bureau Jeugdzorg Haaglanden/Zuid-Holland
Aanvraagformulier voor GGZ AWBZ (her)indicatie Bureau Jeugdzorg Haaglanden/Zuid-Holland Betreft de aanvraag een herindicatie? Nee Ja, huidige indicatiebesluit geldig tot 1. Jeugdige Voornamen: Roepnaam:
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie
Nadere informatieInstructie scoren cliënten in ZZP VG8
Instructie scoren cliënten in ZZP VG8 Naar aanleiding van signalen uit het veld en nader onderzoek heeft het ministerie van VWS besloten om binnen de huidige groep cliënten met ZZP VG5 een onderscheid
Nadere informatiePaspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer
Heeft u graag eerst een oriënterend gesprek over de mogelijkheden binnen S&L Zorg of vragen over dit formulier? Dan kunt u contact opnemen met het cliëntserviceteam; zij helpen u graag verder. clientserviceteam@slzorg.nl
Nadere informatieWet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit
Wet langdurige zorg (Wlz) Van aanvraag tot besluit CiZ_A5_WLZ_WT_15-06-15_def#2.indd 1 19-06-15 10:58 Als u blijvend intensieve zorg nodig heeft, dan kan het zijn dat u in aanmerking komt voor zorg vanuit
Nadere informatiede behandelaar of huisarts mee te sturen. In deze verklaring moet het volgende worden vermeld: een
Toelichting bij aanvraagformulier AWBZ-indicatie (PGB/ZIN) U dient deze aanvraag bij Bureau Jeugdzorg in, omdat u uw kind in aanmerking wilt laten komen voor zorg die bekostigd wordt op basis van de Algemene
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar
Nadere informatieOHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier zittend ziekenvervoer. Gegevens aanvrager
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier zittend ziekenvervoer Gegevens aanvrager Relatienummer Voorletter(s) en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoon 1 Telefoon
Nadere informatieBijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp s ggz
Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp s ggz De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzp-ggz b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding,
Nadere informatieAANMELDFORMULIER SCREENING, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING
1. Persoonsgegevens Achternaam Roepnaam Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Mobiel Huidig adres betreft: Bij ouders Zelfstandig Familie/kennissen Zorginstelling Emailadres 1 Burgerservicenummer
Nadere informatieAanmeldingsformulier
1.1 Persoonlijke informatie cliënt Persoonlijke Informatie Voorletters en roepnaam Achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Burger Service Nummer Telefoonnummer cliënt Email adres cliënt
Nadere informatie