Op welke wijze kan de Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid leren van ongevallen?

Transcriptie

1 We zullen leren! Op welke wijze kan de Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid leren van ongevallen? Aad van t Hoff Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid

2 We zullen leren! Op welke wijze kan de Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid leren van ongevallen? Afstudeeropdracht Opleiding Hogere Veiligheidskunde Stichting Post Hoger Onderwijs Veiligheidskunde Cursusgroep HVK E2 Opdrachtgever Regionale brandweer Zuid-Holland Zuid Dordrecht Scriptiebegeleiding Geeske Rustenburg Hogere veiligheidskundige en arbeidshygiënist Auteur Aad van t Hoff Dordrecht November 2009 Deze scriptieversie is openbaar. Bij de voorplaat Een gebroken hoofdwaterleiding in San Fernando Valley veroorzaakt op 8 september 2009 een gat in de weg en daardoor een tweede incident. Een van de brandweerwagens onderweg naar het incident rijdt in het gat in de weg. Alle vier de inzittenden zijn ongedeerd. De brandweerwagen is beschadigd. 2

3 Inhoudsopgave Samenvatting Inleiding Algemene inleiding Aanleiding onderzoek Doel en afbakening van het onderzoek Onderzoekmethoden Opbouw van de scriptie De brandweer Taak en verantwoordelijkheid De brandweerorganisatie in Nederland De Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid Cultuuraspecten van de brandweer Arbo- organisatie en ontwikkelingen Theoretische onderbouwing Ongevallen en fouten De noodzaak om te leren van ongevallen Leren van meldingen en signalen Leren in een organisatie Leren is denken en doen Systeem voor organisatorisch leren Voorbeeld van een praktijk ongeval Ongevalanalyse in relatie met organisatorisch leren Veldonderzoek Onderzoek bij drie andere organisaties Du-Pont de Nemours Brandweer Zweden Brandweer Den Haag Analyse Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid Leren van (eigen) ongevallen en incidenten Onderzoek van (eigen) ongevallen Leren van ernstige duikongevallen De noodzaak om het leren te verbeteren Diversen SWOT-analyse Quickscan vier organisaties Conclusies en aanbevelingen Conclusies Aanbevelingen Aanbevelingen voor het heden Aanbevelingen voor de toekomst...34 Literatuurlijst Lijst van afkortingen Bijlage 1 Interview vragen Bijlage 2 Interviewresultaat gesloten vragen Bijlage 3 Warm - koud en veiligheidsketen 3

4 Samenvatting Aanleiding De brandweer leert nauwelijks van eigen ongevallen en dan nog eerder bij toeval dan georganiseerd. Deze conclusie werd in 2004 gelanceerd door de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid naar aanleiding van een groot onderzoek naar het veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel. De conclusie wordt in de jaren daarna tot op de dag van vandaag nog herhaald in vrijwel ieder onderzoekrapport, al dan niet naar aanleiding van een dodelijk ongeval met brandweerpersoneel. Als deze vaststelling van de Inspectiedienst ook geldt voor de Regionale brandweer Zuid-Holland Zuid (RBZHZ), lopen de brandweerkorpsen in deze regio dan ook het risico fouten te maken die anderen ook al gemaakt hebben? Doel Het doel van de scriptie is antwoord te vinden op de vraag of de conclusie van de inspectiedienst dat de brandweer nauwelijks leert van ongevallen ook van toepassing is op de Regionale brandweer Zuid-Holland Zuid. Tegelijkertijd is onderzocht op welke wijze het leren van ongevallen en incidenten verbeterd kan worden. Werkwijze Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden zijn elf functionarissen van de RBZHZ geïnterviewd. De geïnterviewden zijn mensen die al jaren werkzaam zijn binnen de organisatie en deze goed kennen. Ten behoeve van het onderzoek zijn drie organisaties met ervaring op het gebied van leren bezocht om informatie te ontvangen over de wijze waarop zij omgaan met leerpunten. Het betreft Brandweer Den Haag, Du Pont de Nemours Dordrecht en Södertörns brandförsvarsförbundeen en Attunda brandkåren beiden brandweerdepartementen in de regio Stockholm Zweden. Voor het theoretisch kader is gezocht in literatuur, studiemateriaal en op internet en verder is een aantal malen gesproken met de kwartiermaker van het programma Verbeteren Lerend Vermogen Brandweer van de NVBR. Ook is gebruik gemaakt van diverse locale bronnen. Resultaat en advies De RBZHZ leert te weinig van ongevallen en incidenten. Slechts incidenteel wordt er geleerd, maar het is niet georganiseerd, de systematiek ontbreekt. Het is nog geen strategische keuze van het management en de logische koppeling tussen arbeidsveiligheidsvraagstukken (koud) en operationeel optreden (warm) ontbreekt. Het draagvlak voor, en de noodzaak om te leren van ongevallen en incidenten, is overduidelijk. Om te kunnen leren van ongevallen en incidenten zijn drie zaken van belang. Een informatie en documentatie systeem, een open meldingscultuur (vrij van oordeel) en absolute steun van het management binnen de organisatie. Geadviseerd wordt een fulltime leeragent of leercoördinator aan te stellen die begint met het opzetten van een systematisch organisatorisch leersysteem. Leren van missers vergt geduld en een gefaseerde aanpak. Het komt de operationele kwaliteit en de veiligheid op termijn zeker ten goede. Vervolgadvies Het aanstellen van een leercoördinator is een eerste stap. Het opzetten en introduceren van een systematisch organisatorisch leersysteem en het werken aan een open meldingscultuur zou de eerste opdracht aan de leercoördinator moeten zijn. Geadviseerd wordt om na verloop van een paar jaar een verdiepingsslag te maken met een volledig regionaal leeragentschap, ondersteund door een veiligheidsbeheerssysteem. Het vergt een behoorlijke investering, maar de brandweer (veiligheid) is die investering meer dan waard. 4

5 1 Inleiding 1.1 Algemene inleiding Het bestrijden van branden en ongevallen is voor de brandweer dagelijks werk. De brandweer is specialist in het redden van mens en dier, bestrijden van branden en incidenten met gevaarlijke stoffen en hulpverlening bij verkeers- en waterongevallen. Andere taken van de brandweer zijn voorlichting en controle op preventieve maatregelen ten aanzien van brand- en rampenbestrijding. De Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid heeft voor al deze taken specialistische kennis binnen haar organisatie. In dit document zal de Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid zoveel mogelijk met de afkorting RBZHZ worden aangeduid. 1.2 Aanleiding onderzoek De brandweer leert nauwelijks van eigen ongevallen en dan nog eerder bij toeval dan georganiseerd.[12] Deze conclusie werd in 2004 gelanceerd door de Inspectie OOV 1 naar aanleiding van een groot onderzoek naar het veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel. [12] De conclusie wordt in de jaren daarna tot op de dag van vandaag 2 nog herhaald in vrijwel ieder onderzoekrapport, al dan niet naar aanleiding van een dodelijk ongeval met brandweerpersoneel. Als deze vaststelling van de Inspectiedienst ook geldt voor de Regionale brandweer Zuid-Holland Zuid, lopen de brandweerkorpsen in deze regio dan ook het risico fouten te maken die anderen ook al gemaakt hebben? Het werk van brandweerpersoneel is gevaarlijk en om die reden mag je verwachten dat leren (van elkaar) hoog op de agenda staat. Landelijk is er echter nauwelijks registratie en kennisuitwisseling ten aanzien van ongevallen op dit moment. Alleen de ernstige ongevallen waarbij doden zijn te betreuren krijgen landelijke bekendheid. Bij het verschijnen van de ongevalrapporten is een van de reacties die regelmatig te horen is dat een dergelijke gebeurtenis ons niet zo snel zal overkomen. [14] Het niet uitwisselen van informatie is niet nieuw, ook Van Duin [7] komt in zijn studie tot de slotsom dat overheidsorganisaties hun ervaringen en lessen onvoldoende verspreiden en delen. Het beroep van brandweerman is een van de gevaarlijkste beroepen in Nederland concludeert Rosmuller [19] aan de hand van een Total Recordable Rate (TRR) vergelijking 3 met andere branches. Ook komt Rosmuller tot de conclusie dat het merendeel van de ongevallen voorkomen had kunnen en moeten worden. Voorkoombaar omdat er over het algemeen geen sprake was van redding die extra risico s rechtvaardigt en omdat de risico s die brandbestrijding met zich meebrengt bekend hadden moeten zijn. Sinds 2000 zijn in Nederland 13 brandweermensen omgekomen tijdens oefeningen en repressieve werkzaamheden en over een periode van ruim 20 jaar genomen komt het neer op een gemiddelde van anderhalve dode brandweerman per jaar. [15] 1 De Inspectie voor Openbare Orde en Veiligheid ook wel afgekort als Inspectie OOV of IOOV 2 De Onderzoeksraad Voor Veiligheid komt in haar rapport De Punt oktober 2009 o.a. tot de conclusie: de brandweer maakt voor haar kennisontwikkeling te weinig gebruik van ervaringsgegevens uit de praktijk. Er vindt geen systematische registratie en evaluatie plaats van branden en ongevallen. 3 TRR = Aantal ongelukken (inclusief gewonden) x /uren taakuitoefening per jaar. 5

6 1.3 Doel en afbakening van het onderzoek Doel Het doel van de scriptie is antwoord te vinden op de vraag of de conclusie van de inspectiedienst dat de brandweer nauwelijks leert van ongevallen ook van toepassing is op de RBZHZ. Tegelijk wil ik onderzoeken op welke wijze het leren van ongevallen en incidenten verbeterd kan worden. Om daar antwoord op te vinden zijn vier vragen geformuleerd: Hoe leert de RBZHZ van eigen ongevallen? Hoe leert de RBZHZ van ongevallen bij andere brandweerkorpsen? Is er bij de RBZHZ een noodzaak om het leren van ongevallen te verbeteren? Hoe zou het leren van ongevallen verbeterd kunnen worden? Afbakening Het onderzoek en de aanbevelingen richten zich zoveel mogelijk op de RBZHZ. Landelijke ontwikkelingen ten aanzien van leren bij de brandweer zijn niet los te zien van wat er in de regio gebeurt. Om die reden zijn recente ontwikkelingen meegenomen. Er wordt ingegaan op het organisatorisch leren voor zover het toepasbaar is voor de RBZHZ met betrekking tot het leren van ongevallen. De cultuur van de brandweer is beperkt meegenomen in het onderzoek om de scope van het onderzoek te beperken. Daar waar de cultuur een relatie heeft tot de aanbevelingen of waar de cultuur het lerend vermogen direct raakt, is wel een verbinding gelegd. Niet in deze scriptie opgenomen is het proactief leren bijvoorbeeld door het bedenken van scenario s en daar maatregelen (barrières) tegenover te zetten zodat ongevallen worden voorkomen. 1.4 Onderzoekmethoden Om de vier vragen uit paragraaf 1.3 te kunnen beantwoorden heb ik onderzoek gedaan binnen en buiten de eigen organisatie. Interviews Elf mensen van de RBZHZ zijn geïnterviewd. De geïnterviewden zijn allen mensen die al jaren werkzaam zijn binnen de RBZHZ en de organisatie goed kennen. De interviews zijn uitgewerkt en ter controle nagelezen door de geïnterviewden. Daarnaast is een gesprek gevoerd met de kwartiermaker van het programma Verbeteren Lerend Vermogen Brandweer van de NVBR. Andere organisaties Drie andere (brandweer) organisaties zijn bezocht, waarbij gesprekken zijn gevoerd met verantwoordelijken over de organisatie rondom het leren en de ervaringen op dit gebied. Brandweer Den Haag, één van de grotere brandweerkorpsen van Nederland; Veiligheidsdienst van Du Pont de Nemours Dordrecht, groot productiebedrijf van o.a. kunstharsen, koelmiddelen, fluorproducten, etc. Södertörns brandförsvarsförbundeen en Attunda brandkåren. Twee brandweerdepartementen in de regio Stockholm Zweden. Landelijke netwerkdag Ook heb ik een landelijke netwerkdag van het bovenstaande programma Verbeteren Lerend Vermogen Brandweer van de NVBR bezocht. 6

7 Documentatie en literatuur Het theoretisch kader is gezocht in literatuur, studiemateriaal en op internet. Het materiaal is vooral gebruikt om het onderzoek te verdiepen, ondersteunen en te dienen als referentiekader om uitkomsten en beweringen te toetsen. De geraadpleegde informatiebronnen zijn opgenomen in de literatuurlijst. Verder is gebruik gemaakt van interne documentatie met betrekking tot registratie van incidenten, evaluatierapporten, Risico-inventarisatie en -evaluatie, ongevalmeldingen en ongevalonderzoeken. 1.5 Opbouw van de scriptie De scriptie is als volgt opgebouwd. Hoofdstuk 2 bevat algemene informatie over de taak en verantwoordelijkheid van de brandweer en op welke wijze de brandweer in Nederland en de regionale brandweer Zuid-Holland Zuid georganiseerd zijn. In dit hoofdstuk komen verder de cultuuraspecten van de hulpverleners aan de orde en de ontwikkelingen die gaande zijn ten aanzien van arbeidsomstandigheden en leren. In hoofdstuk 3 is de theoretische onderbouwing opgenomen. Aan de hand van de begrippen single-loop en double-loop leren van Argyris wordt uitgelegd op welke wijzen het leren plaatsvindt in organisaties. Aan de orde komt welke structuur nodig is om te kunnen leren en wat daarbij bruikbare informatie is. Aan de hand van een ongeval uit de praktijk wordt het belang van ongevalanalyse verder onderbouwd. Het onderzoek op welke wijze de RBZHZ leert van eigen ongevallen en incidenten en hoe drie andere organisaties dat doen is opgenomen in hoofdstuk 4. Hoofdstuk 5 bevat de conclusies en de aanbevelingen die de organisatie kunnen helpen bij het opzetten van een leersysteem dat toepasbaar is binnen de RBZHZ. Noot: Af en toe wordt in dit document de benaming brandweerman gebruikt. Daarmee wordt niet bedoeld dat de tekst alleen betrekking heeft op mannelijk brandweerpersoneel. Er is louter in verband met de leesbaarheid gekozen voor de mannelijke vorm. 7

8 2 De brandweer 2.1 Taak en verantwoordelijkheid De organisatie en taken van de brandweer zijn wettelijk bepaald en vastgelegd in de Brandweerwet en de Wet rampen en zware ongevallen 4. De brandweer heeft als kerntaak het voorkomen en bestrijden van brand en ongevallen. Ofwel: Het voorkomen, beperken en bestrijden van brand, het beperken van brandgevaar, het voorkomen en beperken van ongevallen bij brand en al hetgeen daarmee verband houdt; Het beperken en bestrijden van gevaar voor mensen en dieren bij ongevallen anders dan brand; Het beperken en bestrijden van rampen. Tijdens de rampenbestrijding is de brandweer verantwoordelijk voor de volgende processen: Coördinatie van multidisciplinair optreden bij ongevallen en rampen; Bestrijden van brand en emissie van gevaarlijke stoffen; Redden en technische hulpverlening; Meten van gevaarlijke stoffen; Waarschuwen van de bevolking; Ontsmetten van mens en dier; Besmettingscontrole en ontsmetting. 2.2 De brandweerorganisatie in Nederland Tot voor kort hadden 450 gemeenten in Nederland een zelfstandig brandweerkorps. Omdat gemeenten de brandweertaak steeds meer gezamenlijk oppakken of onderbrengen in een regionaal verband worden dit er steeds minder. De Wet op de veiligheidsregio s zorgt voor versnelling van dit proces 5. Op het moment dat deze wet wordt aangenomen betekent dit dat de meeste korpsen in Nederland worden ondergebracht in één van de 25 veiligheidsregio s 6. In de RBZHZ zal dit uiterlijk in 2013 zijn gerealiseerd. Het uiteindelijke resultaat is dat elke regio bestaat uit één korps dat bestaat uit de voormalige gemeentelijke korpsen uit de regio. De brandweerkorpsen zijn verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg & Rampenbestrijding (NVBR). De NVBR is de branchevereniging van en voor de brandweer en rampenbestrijding in Nederland. De vereniging ondersteunt de brandweer en alle bij de rampenbestrijding betrokken organisaties bij hun zorg voor de fysieke veiligheid van de Nederlandse samenleving. De vereniging pakt zaken op die van belang zijn voor alle aangesloten korpsen. Per onderwerp of aandachtsveld vormen mensen uit het veld, op vrijwillige basis, tijdelijk of voor langere duur een netwerk, werkgroep of projectgroep 7. 4 De tekst in paragraaf 2.1 is ontleend aan diverse bronnen op internet. 5 De Wet op de veiligheidsregio s ligt op dit moment ter instemming bij de Eerste Kamer. 6 Gemeenten worden niet verplicht om het brandweerkorps onder te brengen in een veiligheidsregio. Het korps moet dan wel aan hoge eisen voldoen. In de praktijk zal dat moeilijk te realiseren zijn voor een lokaal korps. 7 De tekst is ontleend aan de internetsite van de NVBR 8

9 2.3 De Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid De Regionale Brandweer is onderdeel van de Veiligheidsregio Zuid-Holland Zuid. De regio omvat de 19 gemeenten in de Hoeksche Waard, de Drechtsteden en Alblasserwaard- Vijfheerenlanden. Deze 19 gemeenten werken op het gebied van brandweerzorg samen in de RBZHZ. De RBZHZ voert vooral brandweertaken uit die het gemeentelijk niveau overstijgen of efficiënter gezamenlijk kunnen worden uitgevoerd. Van de 19 gemeenten binnen Zuid-Holland Zuid hebben 18 gemeenten een eigen lokale brandweer. Alleen hun brandweercommandanten maken onderdeel uit van de Regionale Brandweer. De gemeente Dordrecht heeft zijn brandweertaak en personeel volledig overgedragen aan de RBZHZ. In totaal zijn bij deze korpsen circa 950 brandweervrijwilligers actief. Figuur 1 Organogram Regionale Brandweer ZHZ Ongeveer 130 medewerkers zijn in dienst van de Regionale Brandweer. Hiervan maken zo n 60 beroepsbrandweermensen deel uit van de uitrukdienst voor de gemeente Dordrecht. Zij zijn opgesplitst in drie ploegen, die 24 uur per dag, zeven dagen in de week, paraat staan om brandweerzorg te verlenen, zowel binnen de gemeente Dordrecht als in de regio. Naast de 60 beroepsbrandweerlieden zijn nog 30 vrijwilligers beschikbaar. Deze vrijwilligers vullen de gaten die in de planning ontstaan bij oefeningen, in vakantieperiodes, weekeinden en bij ziekte. Ook worden zij ingezet bij grotere calamiteiten. De overige medewerkers met een regionaal dienstverband houden zich vooral bezig met het voorkomen van incidenten, rampen of crises en het voorbereiden van de rampenorganisatie voor het geval deze zich toch voordoen. Een aantal van deze kantoormedewerkers hebben een dubbelfunctie en zijn naast hun reguliere kantoorbaan gedurende kantoortijden ook inzetbaar op de eerstelijns hulpverlening. De opleiding van de vrijwilligers en die van de Repressieve kantoordienst medewerkers (RKD-ers) verschilt niet van die van de beroeps. Binnen de brandweerorganisaties worden uitdrukkingen zoals warme en koude organisatie of processen gebruikt. De veiligheidsketen, die bestaat uit vijf schakels, is een ander begrip binnen de brandweer. De begrippen zijn uitgewerkt in bijlage 3. 9

10 2.4 Cultuuraspecten van de brandweer Een bevelvoerder vertelt: Een brand in een gebouw met een stalen constructie. Het gebouw is grotendeels afgebrand en is opgegeven. Mijn mensen weten dat het instortingsgevaar groot is. Ik geef als bevelvoerder expliciet de opdracht: Jullie gaan niet naar binnen. Later blijken er toch een paar naar binnen gegaan te zijn. Als ik vraag: waarom doen jullie dat, dat is toch levensgevaarlijk?, zeggen ze; Er was nog vuur en we konden er niet op een andere manier bijkomen. De tekst geeft de gedrevenheid van brandweerpersoneel weer en is omleend aan het boek Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel. [12] De cultuur van de operationele dienst wordt gekenmerkt door: het voor elkaar opkomen; gevaarsbeleving; actiegericht niet denken, maar doen; gaan voor het redden van mensen; informele organisatie; intensief persoonlijk contact en sterke onderlinge band; opkomen voor brandweerbelangen en sterke beroepstrots; wederzijdse afhankelijkheid. 8 9 [4] het zijn heel sociale, hulpvaardige mensen. Van die mensen waar je altijd s avonds om tien uur terecht kunt omdat je auto het niet doet. [12] Niet alle in het lijstje hierboven genoemde cultuuraspecten zijn even sterk aanwezig binnen de operationele diensten van de RBZHZ. Wel herkenbaar zijn de wederzijdse afhankelijkheid bij operationeel optreden en de gedrevenheid voor de brandweer en de taak waar zij voor staat. Het is een sterk hiërarchische cultuur met een grote waardering voor de operationele zijde van de organisatie. Een burger wordt niet vanzelfsprekend betrokken bij operationele zaken. Lochem en Verhallen constateren volgens Van Duin [7] dat bureauproducten bij officieren minder bevrediging geven dan een geslaagd repressief optreden en dat deelname aan historische incidenten voor aanzien zorgt. Een opvallend kenmerk van de cultuur is de geringe ontwikkeling van de nazorg, de zogenaamde vijfde schakel, in de veiligheidsketen. Is de klus geklaard dan stapt de brandweer op en laat de slachtoffers over aan de andere hulpdiensten. De schrijvers Lochem en Verhallen beschrijven hier voornamelijk de geringe belangstelling voor de geredde slachtoffers. Daarnaast is het niet ondenkbaar dat de andere aspecten (rapportage en evaluatie) van de nazorg onvoldoende aandacht krijgen. Bij implementatie van verbetermaatregelen bij de brandweer moet volgens de IOOV als gevolg van het te los omgaan met normen en regels enerzijds veel aandacht besteed worden aan het overtuigen van de doelgroep en anderzijds de vrijblijvendheid worden teruggedrongen.[14] 2.5 Arbo- organisatie en ontwikkelingen De brandweer heeft arbozorg niet branchebreed georganiseerd. Daardoor is er geen eenduidig landelijk brandweer arbeidsomstandighedenbeleid. Dat komt voornamelijk door de wijze waarop de brandweer is georganiseerd. Zie paragraaf 2.2. Wel zijn er enkele landelijke initiatieven op het gebied van de arbeidsomstandigheden die een relatie hebben met het lerend vermogen van de (lokale) brandweren

11 RI&E methode(n) voor de brandweer Sinds 2004 is onder de vlag van de NVBR een Arboplatform (platform arbeidsveiligheid repressieve taakstelling) actief dat is samengesteld uit een aantal veiligheidskundigen. Eén van de producten van het platform is de Leidraad inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief optreden, de zogenaamde warme RI&E methode voor de brandweer. De RI&E is in 2006 binnen de branche gepresenteerd en ingevoerd. Inmiddels is deze methode volledig ingeburgerd bij regionale en lokale brandweren. Een verdiepende RI&E specifiek voor de reddingsduikers is bijna gereed. Arbocatalogus De brandweer in Nederland heeft geen uitgebreide verzameling doctrines 10 zoals militaire organisaties die wel kennen. Wel is er eenduidige les en leerstof voor brandweerpersoneel. In de praktijk blijkt echter dat elk korps zijn eigen werkwijze en regels en wijze van optreden hanteert. Een arbocatalogus 11 zou een goede aanvulling en aansluiting kunnen zijn op de les en leerstof. Op dit moment ligt een advies bij de NVBR om een arbocatalogus voor de branche samen te stellen. De opdracht tot uitvoering is tijdens het schrijven van deze scriptie nog niet gegeven. Een mogelijke oorzaak is de onduidelijkheid wie verantwoordelijk is voor de opdrachtverstrekking: de branchvereniging NVBR, de Vereniging van Nederlandse gemeenten (VNG), het ministerie van BZK als verantwoordelijke voor de rampenorganisatie of de afzonderlijke gemeenten als de werkgevers. Zolang niet een van deze organisaties de verantwoordelijkheid en de kosten op zich neemt is de totstandkoming afhankelijk van individuele initiatieven. Leeragentschap Er is in opdracht van de NVBR een plan van aanpak voor een Programma verbeteren lerend vermogen Brandweer (leeragentschap), beter leren van incidenten bij brandweeroptreden, opgesteld. Het door de Raad van Regionaal Commandanten vastgestelde plan (doorlooptijd tot juni 2011) zal een bijdrage moeten leveren aan het leren veiliger te werken bij de brandweer. Op de netwerkdag voor het regionaal leeragentschap, juni , is gesproken over wat een regionaal leeragentschap tot een succes zou kunnen maken. Daarbij zijn vijf deelprojecten cq voorwaarden geformuleerd die nog verder moeten worden uitgewerkt: 1. De plaats bepalen van het leeragentschap in de organisatie. Het leeragentschap bewaakt aanbevelingen uit geleerde lessen en sluist dit door naar de actiehouder; 2. Een gestandaardiseerde evaluatiemethode voor incidenten; 3. Trainen leren in de frontlinie van de staf op het herkennen van belangrijke signalen; 4. Het vormgeven van de kwaliteitszorg. Best practices delen en successen vieren; 5. Werken aan een omgeving waar openheid gewaardeerd wordt. Brandweeronderwijsraad De NVBR pleit voor het oprichten van een Brandweeronderwijsraad 13. Het ernstige waterongeval in Terneuzen en de brand in De Punt [16] laten volgens de NVBR zien dat praktijkervaringen van de korpsen tijdig moeten worden vertaald in onderwijs en bijscholing. Regionale leeragenten en duikcoördinatoren zullen daarbij belangrijke input aan moeten leveren voor een landelijk leersysteem waardoor lessen uit eerdere ongevallen snel en breed gedeeld kunnen worden binnen de brandweer. Bron: 16 okt Doctrines zijn een verzameling leerstellingen of dogma's die niet ter discussie staan. 11 Een Arbocatalogus (genoemd in de memorie van toelichtingen van de arbowet 2007) is een brancheinstrument om eigen specifieke middelvoorschriften op het gebied van arbeidsomstandigheden vast te leggen om zo aan de door de overheid gestelde arbo-doelvoorschriften te kunnen voldoen. Elke branche/sector zou op 1 januari 2010 moeten beschikken over een eigen catalogus. 12 Nieuwsbericht 27 juli Op dit moment is er geen centraal orgaan dat de verantwoordelijkheid kan nemen voor het verwerken van regionale ervaringen van incidenten en (bijna) incidenten. 11

12 Landelijke database voor incidenten en ongevallen De Landelijke Faciliteit Rampenbestrijding (LFR) van het ministerie van BZK 14 heeft in augustus 2008 het initiatief genomen om een landelijke ongevallen database voor brandweerongevallen op te zetten en te beheren. Doel van de database is, volgens het project initiatie document om analyses uit te kunnen voeren naar de risico s van het brandweervak om hiermee de veiligheid van het repressief optreden te vergroten. Dit initiatief heeft tot op heden nog geen vervolg gekregen. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) houdt een incidentendatabase bij. Uit deze statistieken komen echter geen bruikbare gegevens om de veiligheid van brandweeroptreden te analyseren. Ook de IOOV en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid (OVV) beschikken niet over een database waarin alle incidenten met brandweerpersoneel is opgenomen. 14 Sinds 1 januari 2007 werkt de LFR als agentschap van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. De missie van de LFR geeft aan voor wie de LFR werkt: "Het agentschap is een landelijke faciliteit ten behoeve van de partners in de veiligheid met als centrale rol de multidisciplinaire ondersteuning waaronder bijstand en operationele logistiek. Bron: 12

13 3 Theoretische onderbouwing 3.1 Ongevallen en fouten Definitie Een bedrijfs- of arbeidsongeval kent vele definities. Hieronder is de definitie gegeven die de RBZHZ hanteert. Een arbeidsongeval is een ongewilde, plotselinge gebeurtenis die schade heeft veroorzaakt aan bijvoorbeeld de gezondheid, het milieu of materiaal/materieel. Het gaat om een plotselinge gebeurtenis met schade die tijdens de arbeid of als direct gevolg van de werkzaamheden heeft plaatsgevonden. Er moet dus een causaal verband zijn tussen de schade en het werk. De mate en de aard van de schade is hier niet aan de orde. Er wordt ook geen onderscheid gemaakt tussen psychische-, materiële- of lichamelijke schade. De RBZHZ beschouwt milieuschade ook als een arbeidsongeval. In de definitie betekent ongewild dat degenen die bij het ongeval betrokken zijn geen vooropgezet plan mogen hebben gehad om een ongeval te veroorzaken. Zodra er sprake is van opzet of moedwil gaat het dus niet om een bedrijfs- of arbeidsongeval. Fouten zijn niet te vermijden Een fout leidt niet zelden tot een ongeval, maar fouten zijn nooit helemaal te voorkomen. Mensen maken nu eenmaal fouten en zullen dat ook altijd blijven doen. Eén van de oorzaken van ongevallen en fouten wordt veroorzaakt door het mechanisme dat de menselijke hersenen geneigd zijn over te stappen op de automatische piloot als de situatie op een eerdere ervaring lijkt. [20] Gevolg hiervan is dat de uitzonderingen niet of te laat worden onderkend en hierdoor, bij het ontbreken van barrières een ongeval niet meer kan worden afgewend. Tijdige herkenning of het inbouwen van veiligheden kunnen de aantallen fouten terugdringen. 3.2 De noodzaak om te leren van ongevallen Als er geen ernstige ongevallen zouden kunnen plaatsvinden, zou de noodzaak om te leren niet zo groot zijn. Het is de schade en het leed dat voorkomen moet worden. Het is nu eenmaal een feit dat er meestal eerst iets flink mis moet gaan voordat het besef doordringt dat verandering noodzakelijk is. Dit mechanisme is niet nieuw. Het spreekwoord dat `de put pas gedempt wordt als het kalf verdronken is` is niet van gisteren. De kennis dat de put gedempt moet zijn voordat het kalf geboren wordt, is echter veelal wel al bekend. Het leed na een ongeval Een ongeval met letsel, de dood of grote schade, heeft een enorme impact op mensen. Niet alleen de betrokkene, maar ook familie, collega s, de organisatie en in een enkel geval een hele gemeenschap worden getroffen door het leed. Wanneer achteraf uit onderzoek blijkt dat een dergelijk ongeval voorkomen had kunnen worden, indien de beschikbare kennis gedeeld en geleerd was, zorgt dat voor een tweede schok. De conclusie van het ongeval met brandweerpersoneel bij `De Punt` in Tynaarlo is daar een schrijnend voorbeeld van 15. [6] 15 De commissie Helsloot komt bij het onderzoek naar de brand bij `De Punt` tot de conclusie dat het ongeval met de drie omgekomen brandweermensen te voorkomen was geweest. De opleiding, oefeningen en procedures gericht op de binnenaanval houden onvoldoende rekening met de arbeidsrisico s. De omgekomen brandweermensen treft geen enkele blaam. 13

14 Voorkomen van herhaling Van organisaties die met meerdere ploegen in continudienst werken, zoals bedrijven in de zware industrie, is bekend dat fouten door andere ploegen soms letterlijk worden herhaald. [20] Dergelijke situaties komen volgens de IOOV [12] ook bij de brandweer voor. Het kunnen beschikken over kennis en inzicht van eerdere (bijna) ongevallen is van groot belang om toekomstige ongevallen te kunnen voorkomen. Wanneer deze informatie gedeeld wordt kunnen anderen er van leren zonder dat ze het aan den lijve hebben ondervonden. Wettelijk vereiste Ongevallen zijn manifest geworden risico s. Wanneer zich een ongeval voordoet moet worden nagegaan of de risico s juist zijn aangepakt en wat nodig is om herhaling te voorkomen 16. Artikel 3 van de Arbeidsomstandighedenwet stelt dat de werkgever verantwoordelijk is voor een beleid dat gericht is op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden en zorg draagt voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers. Bronaanpak, de aanpak van de onderliggende oorzaken, heeft daarbij de voorkeur voor andere maatregelen zoals collectieve- individuele- of persoonlijke beschermingsmaatregelen. Werknemers hebben niet alleen de verplichting 17 om onveilige situaties te melden, maar zijn daarbij zelfs een kostbare en onmisbare informatiebron. Figuur 2. Onherstelbaar beschadigde brandweerhelm Foto. L. Vlasblom Praktijkvoorbeeld: Tijdens demonstraties met een nieuwe blusmethode (okt. 2009) komt brandweerpersoneel in aanraking met extreme hitte en vuur. Personeel belandt onverwacht in een onveilige situatie. Enkele brandweerhelmen zijn daarbij zwaar beschadigd, het personeel heeft geen letsel opgelopen. Overige redenen Behalve het voorkomen van een boete van de Arbeidsinspectie zijn financiële schade, imagoschade en de continuïteit van de bedrijfsvoering belangrijke redenen om (herhaling van) ongevallen te voorkomen. De RBZHZ besteedt veel tijd aan planvorming, oefenen en evalueren. Voorbereiding en evaluatie heeft meerwaarde als bedachte processen, werken in de praktijk, het effect gemeten wordt en als deze bijgestuurd worden op basis van evaluaties. De Deming- of PDCA cirkel moet helemaal worden doorlopen teneinde de operationele kwaliteit van het werk voortdurend te verbeteren. Figuur 3 De Deming of PDCA verbetercirkel 16 Arbowet 2007 memorie van toelichting 17 In artikel 11, lid e, van de Arbowet vermeld dat werknemers de opgemerkte gevaren voor de veiligheid of de gezondheid terstond ter kennis moeten brengen aan de werkgever of degene die met de leiding is belast. 14

15 3.3 Leren van meldingen en signalen Leren van ongevallen suggereert dat er eerst iets moet zijn misgegaan voordat je iets kunt leren 18. Na onderzoek naar de achterliggende oorzaak of oorzaken weet je wat er voortaan anders zou moeten. Daadwerkelijke ongevallen vormen in de regel slechts het topje van de ijsberg. Alleen leren van een daadwerkelijk ongeval is om die reden te beperkt omdat er kostbare informatie verloren gaat. Figuur 4. De IJsbergtheorie van Bird. Ongevallen vormen slechts het topje van de ijsberg 19. Afb: COVW opleidingen bv Onder de top van de ijsberg bevinden zich namelijk de bijna-ongevallen, onveilige situaties, bekende en nog onbekende veiligheidsknelpunten inclusief de ongeregistreerde incidenten. Deze onderliggende informatie is nog waardevoller omdat er geleerd kan worden zonder dat er eerst sprake is van (ernstig) letsel of grote schade. Zodra sprake is van ongevallen onder eigen personeel wordt de situatie bedreigend en bestaat de kans dat mensen zich afkeren van het leerproces 20. Om die reden zijn alle signalen die wijzen op tekortkomingen op het gebied van de veiligheid voor het personeel in beginsel nog belangrijker voor het leren dan het leren van daadwerkelijke ongevallen. 18 Leren volgens Van Dale: 1 onderwijs geven; onderwijzen 2 vaardigheid in iets (laten) krijgen: al doende leert men 3 in het geheugen opnemen: een les ~ 4 zich kennis of vaardigheid proberen eigen te maken. 19 De getallen in de figuur zijn algemeen aanvaard. De juiste getallen van de brandweer zijn niet bekend. 20 Foekens MCDM (leergang 7) Onderzoek lerend vermogen op repressief gebied Brandweer Den Haag. 15

16 Op welke wijze kan de Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid leren van ongevallen? 3.4 Leren in een organisatie Een organisatie kan niet leren. Omdat een organisatie bestaat uit individuen en alleen op basis daarvan is een organisatie in staat om te leren, zowel individueel of als collectief. Organisatorisch Leren (OL) is meer dan de som van de individuen in de organisatie. Het geleerde wordt verankerd in het organisatorisch geheugen van de organisatie zodat de kennis blijft als mensen vertrekken Leren is denken en doen Eerst denken en dan doen is wat bevelvoerders in de opleiding geleerd wordt. Een mentale taak-risico-analyse (denken) moet altijd voorafgaan aan de beslissing op welke wijze een incident moet worden bestreden (doen). Van Duin [7] citeert Etheredge die zegt dat leren bestaat uit de tweeslag denken en doen, ofwel kennisverwerving enerzijds en handelen anderzijds. Onder kennisverwerving wordt ondermeer verstaan het verzamelen en analyseren van gegevens. Het doen is de feitelijke implementatie en uitvoering van de uitkomsten. Leren kent daarnaast verschillende niveaus. Argyris benoemt drie niveaus van organisatorisch leren namelijk single-loop, double-loop en deutero leren. [7] Single-loop leren Single-loop leren is de eenvoudigste vorm van organisatorisch leren en wordt ook het vaakst toegepast. Het is het leerproces waarbij handelingen worden gecorrigeerd binnen de bestaande structuur, veronderstellingen en normen. De organisatie zelf wijzigt daarbij nauwelijks. Het is een vorm van symptoombestrijding. Men zoekt naar de directe oorzaak van het probleem, maar de achterliggende oorzaken worden niet onderzocht. Bij single-loop leren wordt onderscheid gemaakt in individueel single-loop leren en organisatorisch single loop leren. Zie ook figuur 6 op pagina 17. Het voorbeeld hieronder illustreert het verschil. Voorbeeld: Bij het koelen van een vat met gevaarlijke explosieve stoffen loopt plotseling de waterdruk terug. Een gevaarlijke situatie ontstaat voor personeel en omgeving. In de hectiek blijkt één van de slangen niet volgens de procedure uitgerold en gecontroleerd te zijn. Individueel single-loop leren. De knoop wordt door de waterploeg verwijderd en er is weer voldoende waterdruk. Degene die de slag heeft uitgerold heeft er van geleerd. In de nabespreking komt het nog even aan de orde en daarmee is de kous af. Figuur 5: Foto uit eigen archief. Herkomst onbekend Organisatorisch single-loop leren. In de nabespreking van de inzet wordt het opgevat als een onveilige situatie die men vermeldt in het incident rapport. Het leeragentschap besluit het voorval breder bekend te maken zodat het bijdraagt aan het veiligheidsbewustzijn dat een eenvoudige oorzaak kan leiden tot grote operationele risico s. Volgens Van Duin [7] kent single-loop leren twee interessante, dimensies namelijk: Kwaliteitsverbetering doordat menselijk en operationeel handelen op zo n wijze wordt beïnvloed dat nieuwe (bijna) ongevallen kunnen worden voorkomen. Effectiviteitsverbetering omdat door de geleerde lessen de hulpverlening bij nieuwe incidenten beter functioneert. 16

17 Figuur 6 Organisatorisch single- en double-loop leren (afgeleid van Argyris) Double-loop leren Dit is een meer ingrijpende vorm van leren. De organisatiewaarden zoals bestaande veronderstellingen en normen veranderen mee bij de aanpassingen ten behoeve van fouten. Er is geen sprake van symptoombestrijding. Er wordt onderzocht hoe onregelmatigheden in de toekomst kunnen worden voorkomen. De individuele lessen die geleerd zijn bij een hulpverleningsinzet krijgen zo hun weerslag op het collectieve niveau. De aanpassingen kunnen diep ingrijpen in de (inzet) procedures en leiden in een enkel geval tot aanpassing van de les- en leerstof. Bij double-loop leren gaat het om het vermogen om opnieuw naar de situatie te kijken en daarbij ook achterliggende normen ter discussie te stellen. [8] Ongevalonderzoek en analyse zijn hierbij onmisbaar. Het double-loop leren wordt in paragraaf aan de hand van een praktijkvoorbeeld toegelicht. Deutero leren Dit treedt op wanneer men leert dat, en op welke wijze, single-loop en double-loop leren uitgevoerd moet worden. Het bewustzijn speelt daarin een cruciale rol. Het bewustzijn van onwetendheid motiveert immers het leren. Belemmeringen Volgens Van Duin [7] kunnen er diverse barrières in organisaties zijn die de overgang van single loop naar double-loop leren belemmeren: 1: De mate van bureaucratisch handelen van de organisatie, zoals weinig stimulans om zelfstandig te denken en te handelen. Een hiërarchische structuur verhindert vrije uitwisseling van informatie; 2: De wijze waarop omgegaan wordt met verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Als successen worden beloond en fouten en misstappen worden gestraft zullen fouten zoveel mogelijk worden verborgen; 3: Discrepantie tussen dat wat gezegd wordt en wat gedaan wordt. Werknemers kunnen de indruk wekken dat zij weten wat zij doen en wat de problemen zijn zonder dat ze daadwerkelijk de problemen doorzien of er adequaat mee omgaan. Vergroten van het leervermogen Het leervermogen is volgens Van Duin [7] te vergroten door: 1: Een open en reflectieve organisatie. Bespreken van en confronteren met fouten zou gestimuleerd moeten worden. Fouten zijn leermomenten en fouten mogen niet, zoals dat in bureaucratische organisaties vaak gebeurt, verzwegen worden. 2: Complexe problemen van meerdere kanten te bekijken. Er moet voorkomen worden dat problemen worden gesimplificeerd tot bijvoorbeeld technische mankementen. 3: Flexibiliteit in het planningsproces van de organisatie (afdelingen), zodat er ruimte is om eventuele veranderingen door te kunnen voeren. Een grote starheid van het planningsproces verhindert het double-loop leren. 4: Structuren, processen en instrumenten te ontwikkelen om de principes te implementeren. 17

18 3.4.2 Systeem voor organisatorisch leren In 2005 introduceert Koornneef 21 het systeem voor organisatorisch leren (SOL-model) voor de brandweer [12]. Het model dat gebaseerd is op het SOL-model dat Argyris heeft ontwikkeld, bevat elementen die het leren van ongevallen bij de brandweer mogelijk moet maken. De drie belangrijkste elementen zijn werkproces, leeragentschap en organisatorisch geheugen. Zie ook figuur 7. Werkproces Werkzaamheden voortvloeiend uit de taakstelling van de brandweer Organisatorisch geheugen Een verzameling van procedures, protocollen, geleerde lessen en onderzoeken, enz. Leeragent Een leeragent zorgt voor afwikkeling van meldingen en incidentrapporten en moet daartoe methodologisch 22 zijn toegerust. Leeragentschap Team van deskundigen binnen het vakgebied of met een relatie tot het werkproces of gebeurde. Relevant management Dit zal bij de brandweer in de regel de (regionaal) commandant zijn. Figuur 7 Systeem voor organisatorisch leren De wisselwerking ( ) tussen de elementen Organisatorisch leren valt of staat met de wisselwerking tussen de elementen. De interacties hebben het volgende doel en functie: Van werkproces richting leeragentschap melden van ongevallen en incidenten Van leeragentschap richting werkproces lessen n.a.v. ongevallen en incidenten Van werkproces richting organisatorisch geheugen controle op de geleerde lessen Van organisatorisch geheugen richting werkproces nieuwe en aangepaste lessen Leeragentschap richting organisatorisch geheugen en vise versa: Casusinformatie uitwisseling zoals: gegevens betreft incident, lessen, evaluaties, etc. Het ontbreken van een enkel element of interactie duidt erop dat de organisatie niet systematisch leert. Verder merkt Koornneef op dat een leeragentschap alleen goed kan functioneren als een goed toegeruste leeragent de ondersteunende rol op zich neemt. [12] 21 Floor Koornneef sectie Veiligheidskunde van het Risk Centre TU Delft presenteerde op het IOOV congres (2005) het SOL-model. Deelonderzoek 2, Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel. [12] 22 `Methodologisch` is kennis van wetenschappelijke methoden, de procedures en werkwijzen, die moeten worden gebruikt om kennis te verwerven en om de wetenschap vooruit te helpen. Elke vakdiscipline heeft eigen methoden en technieken en vaak ook een specifieke organisatie met onderzoekers, leerstoelen en vakliteratuur. Bron Wikipedia. 18

19 3.4.3 Voorbeeld van een praktijk ongeval Inleiding Het ongeval heeft zich voorgedaan bij de RBZHZ en is onderzocht. Het onderzoeksrapport is overgedragen aan de Landelijke Faciliteit Rampenbestrijding (LFR) met het verzoek in overleg te treden met de leverancier en verbetermaatregelen op te stellen. De LFR heeft, met onderstaande brief, op de regionale brandweerkorpsen op de hoogte gesteld. Bij de brandweer in Dordrecht (onderdeel van de Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid) heeft zich tijdens een oefening, genaamd groot watertransport (najaar 2008) een ongeval met letsel voorgedaan. Bij deze oefening werd gebruik gemaakt van het zogeheten slangopneemsysteem of HRU (hose recovery unit). Een brandwacht heeft hierbij met de hand klem gezeten in dit apparaat en daarbij een botje in de hand gebroken. Het ongeval is gezien de kracht van het apparaat nog relatief goed afgelopen. Tijdens het naar binnen halen van de 150 mm slang ontstond er een slag in de slang. Deze liep hierdoor vast in het opneemapparaat. Toen de HRU was gestopt wilde de assistent de slag uit de slang verwijderen. Zij kreeg hiervoor toestemming van de bediener van het apparaat. Op het moment dat de assistent met de handen in het apparaat zat, besloot de bediener voor de zekerheid de noodstop in te drukken. Door het indrukken van de noodstop viel één van de drukrollen onverwacht met grote kracht op de hand van de assistent. Het ongeval is onderzocht op technisch/fysische, organisatorische en persoonsgebonden factoren. De directe oorzaak bleek een defect aan het hoofdventiel op het voertuig voor de hydraulische aansturing te zijn. Door het defecte ventiel functioneerde de noodstopfunctie niet meer op een veilige wijze. Het falen is niet direct te herkennen. Naar aanleiding van het ongevalonderzoek is het gebruik van de HRU geëvalueerd. De volgende maatregelen worden genomen. Ten eerste een wijziging in de werkwijze zodat de noodstopvoorziening van het apparaat voor elk gebruik gecontroleerd wordt op de juiste werking. Bijgaand de gewijzigde handleiding en een gewijzigde instructie(sticker) voor op het apparaat. Figuur 8 De HRU in de stand: drukrol omhoog. Foto en onderzoek: A.R. van t Hoff De volledige nieuwe handleiding is bijgevoegd. Wellicht ten overvloede wijs ik u er op dat de HRU conform deze handleiding gebruikt dient te worden. Verzoek is om de oude handleiding te vernietigen en het personeel over dit ongeval te informeren. Ten tweede is om de noodstopinstallatie tijdens het periodiek onderhoud door eigen (technisch red.) personeel te laten controleren, een hydraulisch systeem schema gevoegd. Analyse van de opvolging van de maatregelen en aanbevelingen bij RBZHZ Okt Intern ongevalrapport gereed en uitgezet in de eigen organisatie. De interne aanbeveling om de oefenkaarten en de praktijk instructie te verbeteren is opgenomen in de RI&E van Brandweer Dordrecht. Nov De LFR gevraagd de noodstop te laten onderzoeken op werking en veiligheid. Jul De brief van de LFR wordt gestuurd naar alle regionale brandweerkorpsen 23. Sept Brandweer Den Haag heeft de aanbevelingen van de LFR overgenomen 24. Okt Bij de RBZHZ is nog niets ondernomen n.a.v. de brief van de LFR. Okt De brief is n.a.v. deze constatering opnieuw onder de aandacht gebracht. De aanbevelingen van de LFR zijn alsnog uitgezet in de organisatie. 23 De veiligheidskundige (onderzoeker van het ongeval) ontvangt geen afschrift van de brief. 24 Op 4 september vond in het kader van dit onderzoek een interview plaats bij brandweer Den Haag. Het ongeval in Dordrecht en de genomen maatregelen kwamen ter sprake. 19

20 3.5 Ongevalanalyse in relatie met organisatorisch leren Ongevalrapporten worden, om begrijpelijke redenen, niet altijd met gejuich ontvangen. Niet zelden wordt in een ongevalrapport de vinger op de zere plek gelegd en dat kan hard aankomen. Het doel van intern ongevalonderzoek is in de regel herhaling van soortgelijke ongevallen te voorkomen en waarheidsvinding door te zoeken naar de bronoorzaken. De schuldvraag is daarbij niet aan de orde. Lastig is wel dat bij ernstige ongevallen gelijktijdig onderzoeken lopen door Justitie of de Arbeidsinspectie. Deze organisaties zijn ook op zoek naar de oorzaken, maar dan met het doel te onderzoeken of sprake is van overtredingen of strafbare feiten 25. Betrokkenen zien dit verschil niet altijd met het risico dat dit het draagvlak van intern onderzoek ondermijnt. Leerpunten door analyse Het in paragraaf beschreven praktijkongeval is uitvoerig geanalyseerd. Zowel intern als door de leverancier van het apparaat is gezocht naar de achterliggende oorzaken en de gevolgen. Dit heeft geleid tot een groot aantal leer- en verbeterpunten waarvan er enkele zijn opgenomen in de tekst van de LFR. Het voorbeeld illustreert het nut en de noodzaak van ongevalanalyse. Het ongeval van Dordrecht is door de analyse een leerkans geworden voor alle brandweerkorpsen met een dergelijk apparaat. Voordeel van een analysemethode is dat het de onderzoeker dwingt vanuit verschillende invalshoeken te kijken naar een incident. Leerpunten moeten vervolgens verwerkt worden in de les en leerstof of toch minimaal leiden tot het verbeteren van oefenen en operationeel optreden. De Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderstreept in een recent ongevalonderzoek dat geleerd moet worden van praktijksituaties en door middel van systematische evaluatie. 26 Figuur 9 Bow-Ti of vlinderdasmodel. Incident onderzoek richt zich op oorzaken en gevolgen van incidenten. 25 De Onderzoeksraad Voor Veiligheid ligt bij het ongevalonderzoek na de crash van een Turks vliegtuig op 25 februari 2009 overhoop met Justitie. De black box is in handen van de Onderzoeksraad Voor Veiligheid. Maar Justitie wil, ten behoeve van het strafrechtelijk onderzoek, een kopie van de vluchtgegevens en de gesprekken uit de cockpit. De Raad weigert dat af te staan. De onderzoeksraad vindt dat meewerken aan een strafrechtelijk onderzoek de onafhankelijke positie van de raad ondermijnt. Bron: 26 De Onderzoeksraad Voor Veiligheid (OVV) komt op 7 oktober 2009 in haar eindrapport naar de oorzaken van het ongeval in De Punt tot de conclusie dat de brandweeropleidingen nog veel te weinig gebruikmaken van praktijkgevallen. Oorzaak is volgens de OVV dat er geen systematische evaluatie plaatsheeft van branden en ongevallen. 20