Identificatie therapeutisch project. EN via naar:

Transcriptie

1 1 Aanvraagdossier voor een Therapeutisch project GGZ in het kader van Art. 56, 2, alinea 1, 3 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verstrekkingen en uitkeringen Document terug te sturen ter attentie van: RIZIV Directie verzorgingsinstellingen en diensten Tervurenlaan Brussel EN via naar: psy@riziv.fgov.be Voorbehouden RIZIV Datum ontvangst: Partners: Gewest: Prior/ niet-prior: Identificatie therapeutisch project Benaming project: Therapeutisch project suïcide bij ouderen Noord West-Vlaanderen Leeftijdsdoelgroep: Ouderen (65+) Pathologiedoelgroep: Ouderen met chronische stemmingsstoornissen, met een suïcidepoging of een verhoogd risico op suïcide. Administratieve coördinatie (belast met de administratieve en financiële relaties met het RIZIV en de verzekeringsinstellingen) Naam instelling/ dienst/ groepering/ CGG (centrum geestelijke gezondheidszorg)/ GDT die administratief coördinator is: GDT West-Vlaanderen zal, op onderstaand adres, voor de goedgekeurde therapeutische projecten in West-Vlaanderen een administratieve kracht voorzien. (bijlage 9). Naam: Samenwerkingsinitiatief Thuiszorg Regio Brugge Adres: Torhoutse Steenweg Postcode: + gemeente: 8200 Brugge Riziv-nummer instelling/ dienst/ groepering/ GDT (indien van toepassing): Naam contactpersoon: Isabelle Lahousse Tel. Nummer: 050/ adres: sit-isabelle@kbav.be

2 2 Identificatie van de partners Vul in onderstaande kadertjes de gegevens van de partners van het therapeutische project in. Indien er voor bepaalde van onderstaande categorieën meerdere partners zijn, kunnen deze toegevoegd worden door het kopiëren van de desbetreffende tekstvakjes. Het kan hier nooit gaan om een individuele verstrekker. A. Verplichte en ondertekenende partners (Zie basisnota ) 1. Psychiatrisch Ziekenhuis of Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis Naam dienst/ instelling: PAAZ Gezondheidszorg Oostkust Adres: Graaf Jansdijk 162 Postcode + gemeente: 8300 Knokke -Heist Riziv-nummer: 7/10392/36/000 Naam contactpersoon en telefoonnummer: Dobbelaere Erik 050/ Naam dienst/ instelling: Psychiatrisch ziekenhuis Onze Lieve Vrouw Adres: Koning Albert 1 laan 8 Postcode + gemeente: 8200 St. Michiels Brugge Riziv-nummer: Naam contactpersoon en telefoonnummer: Ingrid Van Daele 050/ Naam dienst/ instelling: PAAZ A.Z. St. Jan Adres: Ruddershove 10 Postcode + gemeente: 8000 Brugge Riziv-nummer: 7/10049/88/000 Naam contactpersoon en telefoonnummer: Bruyneel Filip 050/ Naam dienst/ instelling: PAAZ A.Z. Damiaan Adres: Gouwelozestraat 100 Postcode + gemeente: 8400 Oostende Riziv-nummer: Naam contactpersoon en telefoonnummer: Steeman Johan 059/

3 3 2. Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg of pilootproject PZT of Outreaching FOD Volksgezondheid Naam centrum voor geestelijke gezondheidszorg: v.z.w. Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg Prisma Adres (maatschappelijke zetel): Astridlaan 35 Postcode + gemeente: 8370 Blankenberge Naam contactpersoon en telefoonnummer: Berkers Marc 050/ Naam centrum voor geestelijke gezondheidszorg: v.z.w. Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg Noord West-Vlaanderen Adres (maatschappelijke zetel): Langestraat 113 Postcode + gemeente: 8000 Brugge Naam contactpersoon en telefoonnummer: Desmit Filip 059/ Dienst in het kader van de eerstelijnsgezondheidszorg Naam dienst/ instelling/ groepering: Samenwerkingsinitiatief Thuiszorg Oostkust Adres: De Vrièrestraat 49 Postcode + gemeente: 8301 Knokke-Heist Type verstrekker sector van activiteit: Riziv-nummer (indien van toepassing): Naam contactpersoon en telefoonnummer: Hermans Karel 050/ Naam dienst/ instelling/ groepering: Samenwerkingsinitiatief Thuiszorg Regio Brugge Adres: Torhoutse Steenweg 272 Postcode + gemeente: 8200 Brugge Type verstrekker sector van activiteit: Riziv-nummer (indien van toepassing): Naam contactpersoon en telefoonnummer: Isabelle Lahousse 050/ Naam dienst/ instelling/ groepering: Samenwerkingsinitiatief Thuiszorg Regio Oostende Adres: Huize Willy Kooi Hospitaalstraat 35 Postcode + gemeente: 8400 Oostende Type verstrekker sector van activiteit: Riziv-nummer (indien van toepassing): Naam contactpersoon en telefoonnummer: Ethel Bolle 059/

4 4 Naam dienst/ instelling/ groepering: De diensten voor Gezinszorg West-Vlaanderen ( Solidariteit voor het Gezin, Familiehulp, Familiezorg en Thuiszorg Bond Moyson) Adres: Nieuwsstraat 4 Postcode + gemeente: 8000 Brugge Type verstrekker sector van activiteit: Dienst voor gezinszorg Riziv-nummer (indien van toepassing): Naam contactpersoon en telefoonnummer: Francine Heijl 050/ B. Niet-verplichte, deelnemende maar niet ondertekenende partners (Voorbeelden: zie basisnota 2.1.) 1. Huisartsen: Naam dienst/ instelling/ groepering: HABO Adres: Karel de Stoutelaan 164/1 Postcode + gemeente: 8000 Brugge Type verstrekker sector van activiteit: huisartsenkring Brugge-Oostkust Riziv-nummer (indien van toepassing): Naam contactpersoon en telefoonnummer: Dr. Michel Goetinck 050/ Naam dienst/ instelling/ groepering: Huisartsenkring Middenkust Adres: Blauwkasteelstraat 6, Raverszijde 33 Postcode + gemeente: 8400 Oostende Type verstrekker sector van activiteit: huisartsenkring Oostende Riziv-nummer (indien van toepassing): Naam contactpersoon en telefoonnummer: Dr. Seurynck Naam dienst/ instelling/ groepering: Wemehak Adres: Hubert d Ydewallestraat 20 Postcode + gemeente: 8730 Beernem Type verstrekker sector van activiteit: huisartsenkring Beernem, Maldegem, Aalter Riziv-nummer (indien van toepassing): Naam contactpersoon en telefoonnummer: Dr. Michiels

5 5 2. Psychiatrische Zorg Thuis: Naam dienst/ instelling/ groepering: PZT Brugge-Beernem Adres: Nieuwe Gentweg 146 Postcode + gemeente: 8000 Brugge Type verstrekker sector van activiteit: pilootproject Psychiatrische Thuiszorg Riziv-nummer (indien van toepassing): Naam contactpersoon en telefoonnummer: Christine Descamps 050/ Naam dienst/ instelling/ groepering: PZT Oostende Adres: Huize Willy Kooi Hospitaalstraat 35 Postcode + gemeente: 8400 Oostende Type verstrekker sector van activiteit: Vrijwillig initiatief Psychiatrische Thuiszorg Riziv-nummer (indien van toepassing): Naam contactpersoon en telefoonnummer: Ethel Bolle 059/ Naam dienst/ instelling/ groepering: PZT Oostkust Adres: De Vrièrestraat 49 Postcode + gemeente: 8301 Knokke-Heist Type verstrekker sector van activiteit: Vrijwillig initiatief Psychiatrische Thuiszorg Riziv-nummer (indien van toepassing): Naam contactpersoon en telefoonnummer: Hermans Karel 050/ C. Deelnemende niet ondertekende partners (Zie basisnota ) 1. Psychiatrisch Ziekenhuis of Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis Naam dienst/ instelling: Sint-Amandus Psychiatrisch Centrum Adres: Reigerloostraat 10 Postcode + gemeente: 8730 Beernem Riziv-nummer: 7/20/982/19 Naam contactpersoon en telefoonnummer: Rik Ouvry 050/ Naam dienst/ instelling: PAAZ A.Z. St. Lucas Adres: St. Lucaslaan 29 Postcode + gemeente: 8310 Assebroek Riziv-nummer: 7/10140/94/000 Naam contactpersoon en telefoonnummer: Vande Walle Eric 050/

6 6 I. Doelgroep, werkingsgebied en algemeen objectief van het project. Voorbehouden RIZIV VOORBEHOU DEN RIZIV OMSCHRIJVING a. Tot welke leeftijdsklasse richt het project zich? VERWIJZING NAAR BASISNOTA Precisering Ouderen 65+ b. Geef de DSM IV of ICD 9 of ICD10 codes van de pathologiegroepen van het project. Er zijn meerdere codes mogelijk Omschrijving Depressieve stoornis recidiverend Dysthyme stoornis Bipolaire I stoornis recidiverend Bipolaire II stoornis Met suïcidepoging of verhoogd risico op suïcide Code DSM IV : AS 1 : F F F F F c. De omgevingsfactoren werden omschreven onder pt. IV d. d. Bespreek de algemene doelstelling van het project. Definieer hiertoe de doelstellingen en ambities in termen van de te verwachte meerwaarde en de resultaten die het project nastreeft en

7 7 Het project moet in de eerste plaats zorgen voor de zorgcontinuïteit en het verhogen van de levenskwaliteit voor patiënten uit de doelgroep. De populatie 65+ met stemmingsstoornissen is een belangrijke risicogroep m.b.t. suïcide. Momenteel zijn er weinig of geen initiatieven die een antwoord bieden op de zorgvraag van deze kwetsbare groep. Belastende factoren (alleenzijn, zorg weigeren, financiële problemen, moeilijke toegankelijkheid tot zorg, ) maken dat deze groep moeilijk in de GGZ terechtkomt of zich niet naar de GGZ wenst te begeven. Zij blijven of komen snel weer terug in de thuissituatie (Bijlage 1) Op deze wijze worden 1 ste lijnszorg, mantelzorgers, vaak geconfronteerd met deze patiënten Het project dient dan ook aan de patiënt en zijn omgeving het behandeltraject te verzekeren en op te volgen met als doel de mantelzorg zoveel mogelijk te ondersteunen en steunfiguren in het thuismilieu te benoemen en/of te behouden. De secundaire doelstelling van het project situeert zich eerder op het niveau van de zorgverleners zelf waarbij de actoren gaandeweg de zorg op elkaar afstemmen, op casusniveau overleg plegen ten einde opdrachten toe te wijzen, een zorgtraject uit te tekenen op basis van de behoeften van de patiënt naar de meest passende hulpverlener, communicatie rond en met de patiënt en de mantelzorg te voeren en info-overdracht te verzekeren. Het aanvullen van elkaars competentie en het alert maken t.a.v. de suïcidale problematiek is hierbij zeker een bijkomende doelstelling. e. Definieer het werkingsgebied. Het werkingsgebied wordt verdeeld over de 3 GDT s van de regio Noord West-Vlaanderen: Oostkust tot Oostende, Groot Brugge en Beernem. Totaal inwoners. f. Zijn er binnen hetzelfde werkingsgebied andere projectvoorstellen die zich richten tot dezelfde doelgroep? Neen g. De hierna volgende documenten dienen als bijlage bij dit aanvraagdossier gevoegd te worden (gelieve de bijlagen te nummeren).

8 8 1. Een bewijs dat een formele oproep tot samenwerking werd ingediend bij het overlegplatform(en) voor geestelijke gezondheidszorg waarvan de kandidaatindieners afhangen, vb. brief, uittreksel verslag vergadering overlegplatform, (zie bijlage nr. 2, 3) 2. Een bewijs dat de GDT s en pilootprojecten van de FOD Volksgezondheid ( PZT en Outreaching of andere) die tot hetzelfde werkingsgebied behoren en de voorzieningen met een psychosociale Rizivrevalidatieovereenkomst werden uitgenodigd om een rol als partner in het project op zich te nemen. (zie bijlage nr 2, 3) 3. De brief waarmee het dossier, ter informatie, werd meegedeeld aan het/de overlegplatform(en) tot wiens (deel van het) werkingsgebied het project behoort. (zie bijlage nr.4 en 4.1.) h. Degenen die een ontwerp van therapeutisch project indienen waarbij niet aan de in punt van de basisnota vermelde voorwaarden wordt voldaan dienen tevens te motiveren dat inspanningen werden geleverd om te voldoen aan deze minimale vereisten inzake partners. Indien nodig kunnen hiertoe ook bijlagen worden toegevoegd en Het project werd ingediend conform de voorwaarden.

9 II. Continuïteit en zorg op maat Voorbehouden RIZIV /20 9 VOORBEHOUDEN RIZIV OMSCHRIJVING a. Beschrijf hoe de inbreng van de diverse partners bij verschillende zorgvragen (= op patiëntniveau) op elkaar zal worden afgestemd. VERWIJZING NAAR BASISNOTA Binnen de stuurgroep voor het project zal het zorgaanbod van de verschillende partners in het project duidelijk worden gedefinieerd (cfr. Spiller). Op casusniveau van de patiënt, worden alle partners die mogelijk een antwoord kunnen geven aan de zorgvraag van de patiënt uitgenodigd. De inhoudelijke coördinator organiseert het eerste casusoverleg rond de patiënt samen met alle partners. De daarop volgende casusoverlegmomenten worden door de zorgbemiddelaar georganiseerd. Op het overleg wordt de zorgvraag van de patiënt duidelijk geïdentificeerd gezien het de doelstelling van het project is om zorg op maat te leveren. Binnen dit overleg worden acties en taken toegewezen aan de verschillende partners. Eventuele hiaten en overlappingen worden in dit overleg eveneens zoveel mogelijk weggewerkt. Zo deze hiaten of overlappingen een structureel probleem vormen dienen deze in de stuurgroep gebracht te worden zodat een eventuele herdefiniëring van het zorgaanbod kan besproken worden. Dit zal o.a. ook de bedoeling zijn van het transversaal overleg. De gemaakte afspraken worden vastgelegd in een zorgplan voor de patiënt. Dit zorgplan wordt toegevoegd aan het thuiszorg - communicatieschriftje zodat de continuïteit van het zorgproces tussen de patiënt en de betrokken hulpverleners maximaal wordt ondersteund

10 b. De algemene doelstelling van de therapeutische projecten werd als volgt omschreven: complementariteit van partners leidt tot een betere continuïteit in de verzorging en biedt zorg op maat aan de patiënten. Hoe zal uw project concreet deze doelstelling waarmaken? Het is duidelijk dat er op vandaag voor de doelgroep niet echt zorg op maat kan geleverd worden. De eerstelijnspartners proberen in de mate van het mogelijke de patiënt toch naar één of andere vorm van hulp te krijgen. Het is hen ook niet steeds even duidelijk welke andere partners eventueel zouden kunnen betrokken worden om aan de specifieke noden van de patiënt tegemoet te kunnen komen. De patiënt is meestal ook nog niet bekend bij de CGGZ of de residentiële hulpverlening. De huisarts zal in de meeste gevallen dan ook dikwijls de eerste partner zijn. Ook de zorgnood bij de patiënt is niet steeds dezelfde, zodat de prikkel ontbreekt om toch naar de toekomst toe concrete maatregelen te nemen die kunnen van nut zijn bij een nieuwe verhoogde zorgvraag. Het aanbrengen van een patiënt in het project moet dit voorkomen. Via het overleg op casusniveau wordt een verdere omschrijving van de probleemstelling gegeven en kunnen hiaten in de zorgverlening aan de oppervlakte komen.. Op dat ogenblik zal het noodzakelijk zijn om met de verschillende partners een zorgplan op te stellen dat tegemoet komt aan de noden van de patiënt en waarbij de therapeutische aanpak tussen de verschillende zorgpartners wordt vastgelegd. Overlappingen dienen hierbij evengoed vermeden te worden als hiaten. Op het ogenblik van een bepaalde nood aan zorg bij de patiënt hoeft dan niet meer geïmproviseerd te worden maar weet elke partner zijn rol in het behandelingstraject dat, in optimale omstandigheden, ook liefst met de patiënt zelf, of zijn vertegenwoordiger, wordt afgesproken. Het zal daarom noodzakelijk zijn dat bij de opstart van het project, in de stuurgroep, het zorgaanbod van alle partners modulair omschreven wordt ( nieuw begrippenkader GGZ). Dit zorgaanbod, gekend bij alle partners, moet het uittekenen van een zorgtraject voor de patiënt vergemakkelijken.

11 c. Welke modaliteiten van concrete samenwerking werden afgesproken tussen de partners? Om de samenwerking tussen de verschillende partners te garanderen en te ondersteunen worden voor het project een stuurgroep en een adviesteam opgericht, en wordt een inhoudelijk coördinator aangesteld. Daarnaast wordt op lokaal niveau, rond de plaatselijke GDT, het casusoverleg georganiseerd. Voor de stuurgroep hebben alle hogervernoemde, zowel verplichte en ondertekenende als niet verplichte en niet ondertekenende partners hun deelname bevestigd. De stuurgroep omschrijft de zorgmodules die specifiek zijn voor de doelgroep; gaande van de indicatiestelling, de behandelingsmogelijkheden, mogelijkheden aan begeleiding en bijscholing, ondersteuning, crisishantering, e.d. De stuurgroep volgt de verzamelde good practices uit het casusoverleg op en zorgt dat er een globaal eindadvies hieromtrent wordt geformuleerd. De stuurgroep wordt gecoördineerd door de indiener van het project en komt trimestriëel samen. Per GDT regio zal een adviesteam worden opgericht dat wordt voorgezeten door de inhoudelijke coördinator. Alle, voor de regio, aangestelde zorgbemiddelaars hebben toegang tot het adviesteam. Het adviesteam volgt de lopende begeleidingen op, bespreekt concrete knelpunten die uit het casusoverleg naar voorkomen, detecteert structurele noden en knelpunten en geeft deze door aan de stuurgroep en bespreekt samen met de inhoudelijke coördinator de eventuele inclusie van een nieuwe tenlasteneming. De inhoudelijk coördinator bewaakt de inhoudelijke samenhang van het project door actieve deelname in de stuurgroep en het adviesteam. De inhoudelijk coördinator is minimaal op één casusoverleg per patiënt per jaar aanwezig naast het eerste casusoverleg rond de patiënt samen met alle verplichte partners.. Het casusoverleg gebeurt lokaal rond de lokale GDT s.de organisatie van het casusoverleg gebeurt door één van de zorgpartners die de rol van zorgbemiddelaar op zich neemt. Deze bepaalt, liefst in overleg met de patiënt of zijn vertegenwoordiger en de huisarts, de plaats en datum van het overleg. Voor de administratieve ondersteuning wordt door de GDT s van West-Vlaanderen een administratieve kracht aangeworven die alle goedgekeurde projecten in West- Vlaanderen administratief zal ondersteunen. Op deze wijze worden de vaste werkingskosten per project zo minimaal mogelijk gehouden. (bijlage 9)

12 d. Welke concrete modaliteiten in geval van transfer van de patiënt van de ene vorm van tenlasteneming naar een andere, werden afgesproken Om de continuïteit in het behandelingstraject te garanderen dient een individueel zorgplan te worden opgesteld waarbij de inbreng van alle partners zo volledig mogelijk wordt omschreven zodat de ten lasteneming door een volgende zorgpartner probleemloos zou kunnen verlopen. De voorwaarde hierbij is wel dat alle beschikbare informatie, observaties, bijkomend gemaakte afspraken, mee zijn opgenomen in het zorgplan. Het best gebeurt de transfer tijdens het casusoverleg, doch indien het zorgplan goed wordt bijgehouden is dit geen noodzaak voor een overdracht tussen de partners. De overdracht gebeurt dan telefonisch, waarbij de huidige zorgverlener een meer geschikte partner contacteert en afspraken maakt omtrent het tijdstip van de overdracht. De overdracht wordt dan op het eerstvolgende casusoverleg gewoon meegedeeld. Voor een vlotte samenwerking is het zorgplan, dat de patiënt doorheen het project volgt, onontbeerlijk. Dit zorgplan ligt steeds bij de patiënt thuis ter inzage of vergezelt de patiënt bij een eventuele opname. Gezien binnen de GDT s het thuiszorg- communicatieschriftje een ontwikkeld en geapprecieerd communicatiemiddel is zal het zorgplan hieraan toegevoegd worden. e. Staaf de ervaring en/of de expertise van elk van de partners m.b.t. de doelgroep

13 13 De actuele ervaring en expertise van de verschillende GGZ partners wordt het best weergegeven in Spiller: modulering in de Geestelijke Gezondheid De psychiatrische ziekenhuizen en de PAAZ- diensten van de deelnemende ziekenhuizen hebben op gebied van de GGZ voldoende ervaring en expertise om patiënten in de doelgroep te behandelen éénmaal de patiënt de stap heeft gezet naar de residentiële hulpverlening. Bij sommige partners zijn specifieke voorzieningen aanwezig voor ouderenpsychiatrie. De CGGZ beschikken over de noodzakelijke expertise om binnen een ambulant kader gepaste en verantwoorde zorg te verlenen aan patiënten uit de doelgroep. Vanuit het Overlegplatform GGZ Noord- West-Vlaanderen werd gestart met een werkgroep suïcidepreventie. Dit initiatief betekent zeker een ondersteuning naar het project. De SIT s en GDT s hebben als kerntaak voor de patiënt thuis de meest optimale zorg aan te bieden. Zij beschikken hiervoor over een zeer uitgebreide waaier van mogelijkheden die ook voor de GGZ van nut kan zijn. Ondertussen werd reeds veel expertise opgedaan in het ontwikkelen van zorgplannen en het werken met zorg op maat. Het pilootproject en de vrijwillige initiatieven Psychiatrische Thuiszorg zijn dé partners om psychiatrische zorg tot bij de patiënt te brengen. Zij hebben ondertussen zeker reeds expertise opgebouwd rond individueel casusoverleg en afstemming binnen een netwerk. De eerstelijnspartners kennen het best de noden van hun patiënt en kunnen best inschatten welke vorm van tenlasteneming voor de patiënt aanvaardbaar zal zijn. f. Hoe zal de opmaak en de opvolging van het plan van tenlasteneming per patiënt verlopen?

14 Op het casusoverleg, georganiseerd door één van de zorgpartners die als zorgbemiddelaar optreedt, worden de eventuele verschillende partners van het project of eventuele externe partners samengebracht. De patiënt zelf, of zijn vertegenwoordiger, en de huisarts nemen bij voorkeur deel aan dit overleg. Hierbij zijn de deelnemers aan het overleg belast met: Het bepalen van de zorgnoden. Het maken en vastleggen van afspraken en modaliteiten omtrent alle vormen van hulpverlening en wie deze zal uitvoeren. De oriëntatie van de patiënt naar de meest passende hulpverlener Het opvolgen van de evolutie en zonodig bijsturen van het behandelingstraject. Hierbij zijn de opmerkingen en observaties van alle partners in het zorgplan onmisbaar. Het bespreken en oplossen van knelpunten in de samenwerking. Via het zorgplan kan opgevolgd worden in welke mate het uitgetekende zorgtraject aan de noden van de patiënt beantwoordt. Hiervoor moeten de zorgpartners in dit zorgplan alle opmerkingen, observaties, suggesties noteren, zodat deze bij een eerstvolgend overleg kunnen besproken worden en er eventueel kan bijgestuurd worden. Deze verslaggeving zal tevens van nut zijn als de patiënt van de ene vorm van tenlasteneming wordt doorgestuurd naar een andere, of wanneer twee of meerdere zorgpartners, elk binnen hun eigen zorgdomein, de patiënt volgen. 14

15 g. Hoe zal het plan van tenlasteneming gecommuniceerd worden onder de partners? en De uiteindelijke beslissing van tenlasteneming van de patiënt wordt zo snel mogelijk na de beslissing aan alle betrokken partners meegedeeld in de vorm van een verslag waarin naast de identiteit van de patiënt en/of zijn vertegenwoordiger, de namen van alle deelnemende partners of organisaties worden vermeld, de naam van de zorgbemiddelaar, de naam van de verantwoordelijke huisarts en verantwoordelijke psychiater, de beschrijving van de zorgnoden en de gemaakte afspraken op vlak van de aard en de modaliteiten van de zorgverlening en de verstrekkers ervan, de voorgestelde oriëntatie van de patiënt naar de meest passende zorgverlener. Het verslag dient ook te vermelden of er reeds een zorgplan werd opgemaakt waarin bovengaande items zijn opgenomen en of dit reeds bij de patiënt aanwezig is of tegen welke datum dit zal gebeuren. Het verslag wordt opgenomen in het thuiszorg- communicatieschriftje dat steeds bij de patiënt thuis ter inzage ligt of de patiënt vergezelt bij een eventuele opname. h. Beschrijf hoe de communicatie naar de patiënt en zijn omgeving toe zal verlopen m.b.t. de mogelijke gevolgen voor zowel de patiënt als voor zijn entourage van een tenlasteneming binnen het therapeutisch project De patiënt, of zijn vertegenwoordiger, dient, door de aanvrager tot tenlasteneming (de zorgbemiddelaar), formeel op de hoogte gebracht te worden van de beslissing tot ten lasteneming. Hierbij dienen de mogelijkheden van het project besproken te worden, de gevolgen van de ten lasteneming verduidelijkt te worden, en de grote lijnen van het behandelings- en zorgplan dat wordt voorgesteld uitgelegd te worden. Voor de ten lastenneming definitief kan zijn dient, bij voorkeur, een schriftelijke toestemming door de patiënt of zijn vertegenwoordiger, gegeven te worden. Alle wijzigingen ten aanzien van het oorspronkelijke zorgplan, resultaat van de overlegvergaderingen, dienen zo snel mogelijk aan de patiënt of zijn vertegenwoordiger te worden meegedeeld door de zorgbemiddelaar, indien zij niet bij het overleg aanwezig waren. Ook alle andere eventuele zorgpartners die niet op het overleg aanwezig waren dienen op de hoogte te worden gebracht. Dit kan ook onder de vorm van een verslag van het overleg gebeuren dat terug te vinden is in het thuiszorg- communicatieschriftje.

16 16 III. Vernieuwend karakter van het project Voorbehouden RIZIV../20 VOORBEHOUDEN RIZIV OMSCHRIJVING a. Op welke vlakken is het kandidaat-project vernieuwend t.o.v. het zorgaanbod dat vandaag is georganiseerd via diverse reglementeringen? Het is belangrijk om de volgende elementen te beschrijven : 1. het belang van de valorisatie van het overleg en de samenwerking tussen de partners van de intramurale en extramurale geestelijke gezondheidszorg en de partners van de eerstelijnszorg, 2. de wijze van optimalisering van de mogelijkheden en bekwaamheden van de partners. VERWIJZING NAAR BASISNOTA 1.5. In het project zijn zowel verschillende eerstelijnswerkers en organisaties, als de residentiele zorg, partners. Enerzijds wordt door de eerstelijns partners op vandaag ervaren dat de doelgroep onvoldoende wordt bereikt op gebied van GGZ. Er is een reële zorgnood die geen invulling vindt omdat de patiënt niet open staat voor deze vorm van hulpverlening waarvoor dikwijls nog een zekere schroom bestaat, of de voorgestelde therapie niet volgt, maar ook dat bij de eerstelijnspartners niet steeds alle mogelijkheden van ondersteuning of hulp gekend zijn. Het overleg moet de verschillende partners samenbrengen en samen, volgens een ieders bekwaamheid, een invulling proberen te zoeken voor de zorgvraag van de patiënt Anderzijds zijn er voor patiënten die toch terechtkomen bij gespecialiseerde ambulante of residentiële zorg, en die zeer snel terug naar het thuismilieu migreren, geen of onvoldoende structuren van overleg of opvolging van zorg voorzien. Doorstroming van informatie vanuit de voorzieningen naar de thuiszorg gebeurt evenmin op gestructureerde wijze. Het overleg op casusniveau moet juist voorkomen dat patiënten bij deze overgang in een zorgvacuüm terechtkomen.

17 17 b. Geef een beschrijving van het objectief maatschappelijke reïntegratie, zoals het in uw project zal beoogd worden. De beoogde doelgroep is een op heden voor veel partners een onbekende patiëntengroep. Vooral de mantelzorgers krijgen er in toenemende mate mee te maken maar botsen dikwijls op onwil of schaamte van de patiënt om met zijn problemen professionele hulp te zoeken. Er wordt dan ook opgemerkt dat deze groep ouderen veelal sociaal geïsoleerd leeft, zeker wanneer ook nog eens de partner wegvalt. Door de patiënt op te nemen in het project is het de bedoeling dat de verschillende partners die met de patiënt in contact komen op dezelfde golflengte komen, de verschillende noden van de patiënt benoemen, zorgen voor de veiligheid van de patiënt en zijn omgeving, door samen de patiënt te oriënteren naar professionele hulp of de mantelzorger professioneel te ondersteunen. De patiënt wordt op die manier uit zijn isolement gehaald en zijn levenskwaliteit en zelfbeeld zouden hierdoor toch moeten verbeteren. Zeker het nauw betrekken bij dit alles van de patiënt of zijn vertrouwenspersoon, kan hier sterk toe bijdragen. c. Beschrijf hoe uw project via overleg en coördinatie kan komen tot een meerwaarde inzake continuïteit en zorg op maat en dit alles in het kader van een tenlasteneming in een netwerk van partners

18 Meerwaarde op niveau van de hulp- en zorgverleners: Verbetering van de communicatie door duidelijke taakafspraken te maken, disciplines op eenzelfde lijn te brengen en garanties in te bouwen voor een goede informatieoverdracht. De doorstroming van patiënten te bevorderen naar het meest gepaste zorgaanbod op een bepaald moment in het behandelingstraject. Het samenbrengen van verschillenden disciplines met hun complementaire bekwaamheden. Het beter op de hoogte zijn van, en inzetten van, de mantelzorgers uit de omgeving van de patiënt zodat de sociale integratie bevorderd wordt. Meerwaarde op niveau van de patiënt: Verhogen van de kwaliteit van leven. Doorbreken van het isolement. Ontvangen van zorg die op het gepaste tijdstip aan de noden voldoet zonder haperingen indien tussen zorgverleners moet geswitcht worden. Behouden of herstellen van de vertrouwensbanden met de mantelzorgers uit de omgeving. Hopelijk een actieve betrokkenheid in het zorgtraject door de patiënt. Meerwaarde op niveau van de familie of de mantelzorg: Betere ondersteuning Stimuleren en activeren van de betrokkenheid bij het behandelingstraject. Verlagen van de drempel naar professionele hulp 18

19 d. Welke voordelen biedt dit project de patiënt vergeleken met de bestaande structuren? Geef een beschrijving van de medische en de sociale behoeften van de voorgestelde tenlasteneming. Toon aan: - op welk punt de samenwerking tussen de partners bijdraagt tot een betere tenlasteneming van de patiënt dan het individuele werk van elke partner afzonderlijk; - op welk punt de samenwerking tussen de partners iedere partner in staat stelt zijn zorgaanbod af te stemmen op de behoeften van de patiënten Voor de patiënt zou de tenlasteneming de verzekering moeten inhouden van de continuïteit van de zorgverlening ongeacht welke zijn zorgnood op een bepaald ogenblik is. De doelgroep bereikt op dit ogenblik onvoldoende de professionele hulpverlening en wordt bijgestaan door een onvoldoende op zijn taak voorbereide hulpverlener. Door het uitbouwen van het project gaan de zorgpartners meer en meer op elkaar afgestemd geraken en wordt het duidelijk wie, op welk ogenblik, wat en waar kan doen. Door opname in het project wordt de kans dat een patiënt in een zorgvacuüm terecht komt sterk verminderd. Ook voor de mantelzorger is de taak niet langer meer een individuele last die hij moet dragen maar weet hij zich gesteund door een team van partners die hetzelfde doel voor ogen hebben,nl; de patiënt op elk ogenblik te oriënteren naar de meest geschikte hulpverlener. Dit hoeft dus per se niet steeds de mantelzorger zijn. Ook voor de professionele hulpverlener in de ambulante of residentiele setting biedt de tenlasteneming van de patiënt het voordeel dat hij verzekerd is van gedeelde zorg en continuïteit van zorg.

20 e. Welke andere voordelen biedt dit project in vergelijking met de bestaande structuren? Toon aan: - hoe de samenwerking tussen de partners het mogelijk maakt onnodige overlappingen in het zorgaanbod te voorkomen; - hoe de samenwerking tussen de partners het mogelijk maakt tegemoet te komen aan de zorgbehoeften die de individuele partners niet kunnen invullen. 20 In de huidige structuren proberen alle zorgpartners naar eigen inzicht een invulling te geven aan een zorgvraag die op een bepaald ogenblik wordt gesteld zonder zich hierbij af te vragen of de geboden zorg inderdaad voldoende is of zonder zich ervan bewust te zijn dat deze zorg reeds door een andere partner geheel of gedeeltelijk wordt ingevuld. Ook het onbekend zijn van de bijkomende mogelijkheden die andere partners kunnen aanbieden, zorgen ervoor dat individuele zorgverleners zich soms hulpeloos voelen wanneer zij aan bepaalde noden of verwachtingen niet kunnen beantwoorden. Het samenbrengen van zowel de zorgnoden als de diverse vormen van zorgaanbod in het overleg op casusniveau moet dit verhinderen.

21 21 IV. Karakteristieken doelgroep Voorbehouden RIZIV../15 VOORBEHOUDEN RIZIV OMSCHRIJVING a. Bespreek de coherentie tussen de leeftijdsgroep en de psychiatrische problematiek. VERWIJZING NAAR BASISNOTA

22 In bijlage 5 (Gezondheidsenquête van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid) blijkt dat in de leeftijdscategorie van de doelgroep in % zelfgerapporteerde depressies voorkwamen. Het gemiddelde voor Vlaanderen ligt wel enigszins lager met 5.3% dan het nationaal gemiddelde van 6.3%, maar blijft voor de doelgroep toch een belangrijk percentage. Voor de zorgregio van het project met inwoners, en waarbij inwoners tot de doelgroep 65+ behoren, betekent dit concreet dat 5,3% of personen een depressie hebben gemeld in de laatste 12 maanden. Bijlage 8.1 tot 8.4 :Het Belgisch tijdschrift voor sociale zekerheid, 4 de trimester 2004 schrijft dat liefst 43% van de personen die depressief zijn geen enkele vorm van behandeling voor hun symptomatologie hebben opgezocht. De overgrote meerderheid van hen (86%) had zelfs nog nooit een consultatie bij een medisch specialist overwogen, Hoewel huisartsen ook in deze Europese studie spilfiguur bleken te zijn in de hulpverlening aan personen met een depressie, was het ook maar eens te meer duidelijk hoe moeilijk zij het soms hebben met het herkennen en behandelen van algemene mentale ziektes. Bovendien bleken zij ook veelvuldig moeilijkheden te ervaren met het doorverwijzen naar een meer gespecialiseerde arts, Uit dit artikel blijkt duidelijk het belang van depressiviteit als een belangrijke oorzaak van morbiditeit of ziekte. Het artikel stelt ook dat naar schatting 75-80% van de depressies is recurrent en 15-20% van de depressieve patiënten ontwikkelt een chronische depressie. Dit betekent dat van de hoger vermelde personen met een zelfgerapporteerde depressie er 20% of 792 personen een chronische depressie kunnen ontwikkelen In bijlage 6 (Gezondheidsenquête België 2004) geeft het percentage zelfmoordgedachten weer en het percentage dat effectief een zelfmoordpoging heeft ondernomen. Hoewel deze cijfers voor de doelgroep lager zijn dan bij de populatie onder de 65 jaar vertegenwoordigen zij toch een belangrijker groep ouderen. Opvallende is de groep vrouwen tussen de 65 en 74 jaar die in beide tabellen een beduidend groter percentage vertegenwoordigen. Voor de zorgregio komt het aantal personen uit de doelgroep met zelfmoordgedachten (gemiddeld percentage van ca 6%) uit op Wat aanzienlijk is. Het percentage personen uit de doelgroep die effectief een zelfmoordpoging hebben ondernomen (gemiddeld percentage van ca 2%) uit op In bijlage 7 het sterftecijfer voor zelfmoord per geslacht en per leeftijdsgroep in België. Hieruit blijkt de significante stijging van het aantal gelukte zelfmoorden bij mannen boven de 65 jaar en de eerder matige stijging van het aantal gelukte zelfmoorden bij vrouwen boven de 65 jaar. 22

23 b. Motiveer het complex karakter van psychiatrische problematiek Bijlage 8,1 tot 8,4 illustreert duidelijk de complexheid van de problematiek en de moeilijkheden die met de diagnostiek gepaard gaan.. De DSM IV classificatie spreekt van een Majeure depressieve stoornis indien, de depressieve stemming of verlies van interesse of plezier minstens 2 weken aanhouden. Wij spreken van een depressieve periode als ten minste 3 van de volgende symptomen bijna elke dag aanwezig zijn geweest binnen een periode van 2 weken en ten minste symptoom 1 of 2 vastgesteld worden: 1. Depressieve stemming 2. Duidelijke vermindering van interesse of plezier 3. Duidelijk gewichtsverlies of toename 4. Psychomotorische agitatie of remming 5. Insomnia of hypersomnia 6. Vermoeidheid of verlies van energie 7. Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens 8. Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie 9. Terugkerende gedachten aan dood, terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen. De stemmingsstoornis (DSM IV AS I) kan gepaard gaan of een samenhang vertonen met een persoonlijkheidsstoornis (DSM IV AS II) die de complexiteit en het langdurig karakter van de problematiek kan verklaren: Cluster A: paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis Cluster B: antisociale, borderline, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornis Cluster C: vermijdende, afhankelijke en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Tenslotte kunnen de lichamelijke toestand (DSM IV - AS III) en eventuele psychosociale problemen zoals negatieve levensgebeurtenissen, omgevingsproblemen, etc (DSM IV - AS IV) de klinische toestand beïnvloeden of beïnvloed hebben."

24 c. Motiveer het (potentieel) langdurig (chronisch) karakter van psychiatrische problematiek Uit bijlage 8.1 tot 8.4 wordt zoals hoger reeds werd aangehaald melding gemaakt dat 75 tot 80% van de depressies recurrent zijn en 15 tot 20% van de depressieve patiënten een chronische depressie ontwikkelen. Voor de zorgregio betekent dit een populatie van personen ouder dan 65 jaar. Zie ook punt b gezien de complexiteit van het probleem verband houdt met risico op langdurigheid: hoe complexer, hoe meer risico op herval. d. Verduidelijk, aan de hand van bijkomende omgevingsfactoren, welke patiënten uit de vastgestelde leeftijdscategorie en met de gedefinieerde psychiatrische problematiek in aanmerking zullen worden genomen. Deze specifieke inclusiecriteria zullen bepalend zijn om patiënten toe te laten in het therapeutische project Als bijkomende omgevingsfactoren moeten minstens 3 van de 6 aspecten aanwezig zijn: 1. Gezinsproblemen: overlijden familielid, gezondheidsproblemen in het gezin, uiteenvallen van het gezin door vervreemding, huis verlaten, onenigheid tussen de kinderen, 2. Andere sociale of intermenselijke problemen: overlijden of verlies van partner, sociale isolatie, allen wonen, armoede, tekortschieten van maatschappelijke steun, aanpassing aan nieuwe levensfase (pensionering), 3. Woonproblemen: slechte behuizing, dakloosheid, onenigheid met de buren, afgelegen wonen, dure huurprijzen in sommige regio s 4. Financiële problemen: armoede, onvoldoende financiën, onvoldoende uitkering, 5. Problemen met de toegankelijkheid van gezondheidsdiensten 6. Andere psychosociale problemen: onenigheid met hulpverleners buiten de familie (huisarts)? Niet beschikbaar zijn van hulp thuis, weigeren van hulp thuis? De patiënten moeten een lage (lager dan 50) GAF score optekenen (gecorreleerd aan suïcidegedachten, preoccupatie met suïcide, suïcidepoging). Er moet een hiaat zijn in zorgcontinuïteit: zorgvermijders, ontbreken van zorgcontext, ontbreken mantelzorg, ontbreken van specifieke hulpverlening,

25 V. Verbintenissen van de partners Voorbehouden RIZIV../15 25 VOORBEHOUDEN RIZIV OMSCHRIJVING VERWIJZING NAAR BASISNOTA a. Hoe zullen de financiële middelen die ter beschikking gesteld worden door het Riziv aangewend worden? Een percentage van het vaste bedrag zal besteed worden aan een administratieve kracht (A1 niveau) die voor alle goedgekeurde projecten in West-Vlaanderen de administratie van de projecten gaat ondersteunen. Een resterend gedeelte van het vaste bedrag, afhankelijk van het aantal goedgekeurde projecten, zal besteed worden voor de financiering van de inhoudelijke coördinator (A1 niveau met ervaring in de psychiatrie). Het aanvullend bedrag, afhankelijk van het aantal geïncludeerde patiënten zal gebruikt worden ter financiering van de variabele kosten, in het bijzonder voor de tijd die wordt besteed aan het overleg van de actoren rond de patiënt b. Geef een beschrijving van de onderlinge verbintenissen van de partners over de zorg- en dienstverlening aan de patiënt. Wie zal wat, waar, wanneer en hoe doen? Hoe wordt het overleg rond de patiënt opgevat? Welk is de geschatte frequentie? Op inhoudelijk vlak zijn de deelnemers aan het overleg rond de patiënt belast met: - het bepalen van de zorgnoden van de geïncludeerde patiënt - het maken van afspraken op vlak van de aard en modaliteiten van de te verstrekken hulpen/ of zorgverlening evenals de verstrekkers ervan - het oriënteren van de patiënt naar de meest passende behandelaar(s) en/ of zorgaanbieder(s) - het opvolgen van de evolutie en zonodig bijsturen van het zorgplan; - het bespreken en zo mogelijk oplossen van knelpunten in de samenwerking Voor elke patiënt wordt gedurende het eerste jaar minstens één keer per trimester een overlegvergadering georganiseerd (dus minimaal 4x/ jaar). In het 2 de jaar wordt voor elke geïncludeerde patiënt minstens 3x/ een overlegvergadering gepland (dus minimaal 1 per 4 maanden). Afhankelijk van de aard en de ernst van de problemen kan een hogere overlegfrequentie aangewezen zijn

26 c. Geef een beschrijving van de onderlinge verbintenissen van de partners over de organisatie en coördinatie van de hulpverlening en de zorg aan de patiënten Zie reeds hoger d. Hoe zullen partners elkaar ontmoeten? Hoe rapporteren? Welke informatie zullen zij onder elkaar verdelen? 1.5. Alle betrokken partners zullen elkaar op stuurgroepniveau trimestriëel ontmoeten. Van dit overleg wordt een verslag gemaakt dat aan alle partners wordt bezorgd. Het adviesteam deelt de beslissing tot ten lasteneming van de patiënt in de vorm van een verslag mee aan de indiener van de vraag (de zorgbemiddelaar)zodat deze met de patiënt of zijn vertegenwoordiger contact kan opnemen en om de schriftelijke toestemming kan vragen. Indien dit is gebeurt organiseert de inhoudelijke coördinator samen met de zorgbemiddelaar het eerste casusoverleg met de verschillende betrokken partners. Van dit overleg wordt een verslag opgemaakt. Tijdens het eerst casusoverleg wordt eveneens het zorgplan opgesteld dat wordt toegevoegd aan het reeds bestaande thuiszorg- communicatieschriftje van de GDT, aangevuld met de psycho-sociale zorgkaart.

27 VI. Het werkingsgebied 27 A. Omschrijving en mogelijke prevalentie Voorbehouden RIZIV../10 VOORBEHOUDEN RIZIV OMSCHRIJVING Komt het werkingsgebied overeen met een potentieel van tussen de 30 patiënten en de 50 à 60 patiënten die effectief zullen behandeld worden binnen het therapeutische project. Motiveer. Geef hiertoe een beschrijving van: - de activiteitszone: totaal aantal kinderen, volwassenen of ouderen in het werkingsgebied en het geschatte voorkomen van de gekozen doelgroep binnen het werkingsgebied: vb: X patiënten per 1000 kinderen/volwassenen/ouderen. - de sociale impact van de psychiatrische problematiek van de beschouwde leeftijdsklasse, in de sociale en geografische context waarin het project zal worden uitgewerkt; - het sociaal-economische leefmilieu van de regio. Het werkingsgebied bestaat uit inwoners Zoals hoger reeds werd vermeld en afgeleid naar de zorgregio en de doelpopulatie (bijlage 5: Gezondheidsenquête van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid) betekent dit concreet dat personen een depressie hebben gemeld in de laatste 12 maanden. Hiervan kunnen er (bijlage 8.1 tot 8.4) 792 personen een chronische depressie ontwikkelen. Daarnaast (bijlage 6) zijn er voor de zorgregio en de doelgroep toch personen met zelfmoordgedachten en zelfmoorden. Ondanks de lagere cijfers voor Vlaanderen en de doelgroep 65+ blijkt uit bovengaande cijfers toch dat in de zorgregio voldoende personen betrokken zijn om zonder problemen 45 patiënten te kunnen includeren. Om vlot en afgestemd op elkaar te kunnen werken wordt een indeling in de 3 subregio s aangehouden: Regio Brugge, Beernem, Torhout ( inwoners) welke 20 patiënten vertegenwoordigen. Regio Oostende ( inwoners) welke 17 patiënten vertegenwoordigen. Regio Oostkust ( inwoners) welke 8 patiënten vertegenwoordigen. VERWIJZING NAAR BASISNOTA 1.4.

28 B. Complementariteit projecten binnen eenzelfde werkingsgebied 28 Indien er zich binnen hetzelfde werkingsgebied andere projectvoorstellen richten tot dezelfde doelgroep, identificeer dan deze andere projecten en geef een beschrijving van de complementariteit van de verschillende projecten (in geval er teveel projecten worden ingediend kan een fusie van deze projecten voorgesteld worden) Er is geen ander projectvoorstel binnen het werkingsgebied dat zich richt tot dezelfde doelgroep. VII. Zelfevaluatie Voorbehouden RIZIV../10 VOORBEHOUDEN RIZIV OMSCHRIJVING a. Op welke wijze zullen de partners aan zelfevaluatie doen t.o.v. de vastgestelde doelstellingen? O.a. gegevensverzameling, analyse van de geregistreerde gegevens, overlegmomenten, modaliteiten voor eventuele aanpassingen van de werking van het project. VERWIJZING NAAR BASISNOTA

29 Een eerste vorm van zelfevaluatie is zeker reeds de evaluatie van de cijfers naar het inhoudelijke van het project: Hoeveel patiënten werden ten laste genomen? Wordt het vooropgestelde cijfer gehaald? Hoeveel patiënten stappen uit het project, de reden hiervoor en waar worden zij nadien opgevangen? Van waar komende patiënten met de bedoeling na te gaan of alle delen van de zorgregio ook effectief worden bereikt? Welke zijn de zorgpartners en hoe dikwijls werden zij ingezet? Zij er eventueel partners die niet worden ingezet en beter niet langer in het project blijven? Welke zijn de externe zorgpartners en hoe dikwijls werden zij ingezet? Dienen zij eventueel vaste partners te worden in het project. Hoeveel overlegmomenten werden er georganiseerd en met weke partners? Daarnaast dient ook de werking zelf geëvalueerd te worden aan de hand van bv. de verslagen van de stuurgroepen en het casusoverleg: Welke problemen worden ondervonden en hoe werden deze opgelost? Waar lukt de samenwerking niet, zijn er toch nog hiaten? Wat zijn de signalen die bij de patiënt worden opgevangen? Wordt de patiënt er uiteindelijk beter van? Is hij meer sociaal geïntegreerd? Zijn de symptomen onder controle, Hoeveel hospitalisaties waren er? Hoeveel heropnames?. Zeker ook het financiële luik dient geëvalueerd te worden: Welke is de verhouding tussen de gefinancierde kost voor het project en de reëel gemaakte kosten? Ook de kostprijs van overlegmomenten die niet gefinancierd worden dient in rekening te worden gebracht. O.a. de overlegtijd voor de vergaderingen van de stuurgroepen, adviesgroepen en overlegmomenten waarvoor sommige deelnemers geen vergoeding ontvangen. 29

30 b. Welke parameters worden voor deze zelfevaluatie vastgelegd? Zie VII a

31 VIII. Inbreng van de patiënt en van zijn familie Voorbehouden RIZIV../5 31 VOORBEHOUDEN RIZIV OMSCHRIJVING Welke betrokkenheid en inbreng wordt verwacht van de patiënt en zijn mantelzorgers op het individueel cliëntniveau en op het projectniveau? VERWIJZING NAAR BASISNOTA De patiënt, of zijn vertegenwoordiger, en de zorgbemiddelaar worden actief betrokken in het overleg. Ten slotte wordt het project opgezet voor de patiënt en zijn onmiddellijke zorgomgeving. Zij bepalen mee het zorgtraject door duidelijk aan te geven welke de zorgnoden zijn. De partners in het project zoeken samen hoe een invulling wordt gegeven aan deze zorgnoden. In het overleg geeft de patiënt of vertrouwenspersoon en de zorgbemiddelaar aan,in welk mate het aanbod als voldoende wordt beschouwd of waar er nood is aan bijsturing. IX. Wetenschappelijke ondersteuning Voorbehouden RIZIV../5 VOORBEHOUDEN RIZIV OMSCHRIJVING VERWIJZING NAAR BASISNOTA Voeg, indien mogelijk, enkele wetenschappelijke referenties (eventueel kopies) ter ondersteuning van het project aan uw aanvraagdossier toe.

32 Ik verklaar dat alle bovenstaande gegevens correct zijn. 32 Ik verklaar hierbij op eer dat de financiële middelen die in het kader van de therapeutische projecten worden toegekend geen aanleiding zullen geven tot dubbele financiering van het in het project vooropgestelde overleg en de coördinatie (zie punt.1.6. basisnota Algemeen principe ) Handtekening van elk van de partners: zie bijkomende formulieren die integraal deel uitmaken van dit aanvraagdossier. Naam partner: PAAZ A.Z. Gezondheidszorg Oostkust Naam verantwoordelijke: Yvan Fonteyne Functie: Verpleegkundig directeur Handtekening: Naam partner: PAAZ A.Z. St. Jan Naam verantwoordelijke: Peter Vankerschaever Functie: ziekenhuisdirecteur Naam verantwoordelijke: Dr. Hans Rigauts Functie: hoofdgeneesheer-directeur Handtekening: Naam partner: A.Z. Damiaan Naam verantwoordelijke: Jaak Droesbeke Functie: algemeen directeur Handtekening: Naam partner: Psychiatrisch ziekenhuis Onze Lieve Vrouw Naam verantwoordelijke: Vera Lmbert Functie: algemeen directeur Handtekening: Naam partner: v.z.w. Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg Prisma Naam verantwoordelijke: Marc Berckers Functie: algemeen coördinator Handtekening: Naam partner: SIT Oostkust + PTZ Oostkust Naam verantwoordelijke: Dr. Bogaert Functie: Voorzitter Handtekening: Naam partner: v.z.w. Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg Noord West- Vlaanderen Naam verantwoordelijke: Philip Marroyen Functie: directeur coördinator Handtekening: Naam partner: SIT Brugge Naam verantwoordelijke: Dr. Hutsebaut Functie: Voorzitter Handtekening: Naam partner: SIT Oostende + PTZ Oostende Naam verantwoordelijke: Dr. Seurinck Functie: Voorzitter Handtekening: Naam partner: Diensten Gezinszorg West- Vlaanderen Naam verantwoordelijke: Francine Heijl Functie: directeur Handtekening