Westfriesgasthuis, Postbus AR Hoorn Afdeling revalidatie t.a.v. rugpijn spreekuur. Geachte heer/mevrouw,

Transcriptie

1 Geachte heer/mevrouw, U bent door uw huisarts verwezen naar het multidisciplinaire rugpijn spreekuur van het Westfriesgasthuis i.v.m. sinds enige maanden bestaande rugklachten die niet of nauwelijks lijken te verbeteren. In dit spreekuur wordt u gezien door een revalidatiearts en/of orthopeed om uw rugklachten te beoordelen. Eventueel kunt u, afhankelijk van uw klachten, ook gezien worden door een neuroloog, anesthesist of in rugklachten gespecialiseerde fysiotherapeut. Dit kan betekenen dat het spreekuur een aanzienlijk deel van de ochtend of middag in beslag neemt. De belangrijkste vraag voor u is waarschijnlijk of er aanwijsbare oorzaken zijn voor het ontstaan en aanhouden van uw rugpijnklachten. Middels een gesprek en lichamelijk onderzoek zullen wij een antwoord proberen te geven op uw vraag. Zoals uw huisarts reeds met u heeft overlegd is er voor aanhoudende rugklachten bij de grootste groep patiënten echter geen duidelijke oorzaak te vinden en spreken we van a-specifieke lage rugklachten. Het is dan met name van belang te achterhalen welke factoren bij u het herstel tegenwerken. Om voor u en ons zoveel mogelijk duidelijkheid te krijgen vragen we u deze uitgebreide vragenlijst in te vullen en op te sturen naar; Westfriesgasthuis, Postbus AR Hoorn Afdeling revalidatie t.a.v. rugpijn spreekuur. Na ontvangst ontvangt u een uitnodiging voor dit spreekuur, alsmede verdere informatie over de gang van zaken. Met vriendelijke groet, W.M. Scheepstra, J.A. Zondervan & H. Honing, revalidatieartsen E.C. Kraaneveld, orthopedisch chirurg N.Rosenberg, neuroloog A.Schipper, anesthesist L. v/d Vijver & J. Blom, fysiotherapeuten

2 Vragenlijst pijnklachten Naam en voornamen:... Geboortedatum:... Leest u deze vragenlijst eerst rustig door en vult u dan de antwoorden in die voor u van toepassing zijn. Zet een kruis in het hokje bij het juiste antwoord. Probeer de antwoorden zo kort mogelijk te houden. 1. Hoe en wanneer is de pijn begonnen en hoe is het verloop geweest? Gebruik zonodig voor uw antwoord een los bijgevoegd vel Waar heeft u pijn Waar begint de pijn De pijn straalt uit naar Rechts Links Rechts Links Rechts Links Hoofd Gezicht Nek Hals Schouder Bovenarm Elleboog Onderarm Hand Vingers Borst Bovenbuik Onderbuik De zij Rug Kruis Stuitje Geslachtsorgaan Heup Bovenbeen Knie Onderbeen Voet Tenen..

3 3. Geef op deze tekening de plaats van de pijn aan. 4. Welke omschrijving past het best bij uw pijn? Zet een kruis in de kolom(men) die voor u van toepassing zijn. Trekkend Brandend Ontmoedigend Zwellend Stekend Kloppend Drukkend Gloeiend Kriebelend Verschrikkelijk Koliekachtig Uitputtend Met scheuten Borend Dof Snijdend Toen uw pijnklachten begonnen Momenteel Overweldigend Samenpersend Vernietigend Koud Prikkelend Gelijkmatig Verdoofd In aanvallen Mild Knagend Afschuwelijk Scherp Snoerend Op een plaats Uitstralend Vermoeid Verscheurend... Krampachtig... Toen uw pijnklachten begonnen Momenteel

4 5. Heeft de pijn zich in de loop van de tijd uitgebreid naar: Hoofd Gezicht Nek Hals Schouder Bovenarm Elleboog Onderarm Hand Vingers Borst Bovenbuik Rechts Links Rechts Links Onderbuik De zij Rug Kruis Stuitje Geslachtsorgaan Heup Bovenbeen Knie Onderbeen Voet Tenen 6. Waar voelt u de pijnklachten? Diep Oppervlakkig Buiten het lichaam 7. Hoe ervaart u de pijn? Licht Zeer onaangenaam Ondraaglijk Irritant Bijna onhoudbaar 8. Sinds wanneer heeft u pijn? 1 Week tot 1 maand 6 Maanden tot 1 jaar 5 Jaar tot 10 jaar 1 Maand tot 3 maanden 1 Jaar tot 2 jaar Meer dan 10 jaar 3 maanden tot 6 maanden 2 Jaar tot 5 jaar 9. Zijn de pijnklachten in de loop der tijd toegenomen? Nee Laatste maand Laatste jaar Ja, geleidelijk Laatste half jaar 10. Hoe vaak heeft u last van de pijn? Voortdurend 1 Maal in de week Meer dan 1 maal in de maand 1 Maal per dag Meer dan 1 maal in de week Meer dan 1 maal per dag 1 Maal in de maand 11. Hoelang duurt de pijn? Voortdurend Minuten Dagen Seconden Uren Weken

5 12. Op welk moment van de dag is de pijn het hevigst? Steeds gelijk s Middags s Nachts s Morgens s Avonds 13. Verergert de pijn door: Het weer Alcohol Kauwen Opwinding Roken Menstruatie Inspanning Medicijnen Overgangsjaren Boosheid Honger Anders, nl. Blijdschap Eten 14. Hebben familieleden dezelfde, of bijna dezelfde pijnklachten? Zo ja, bij wie?. 15. Kunt u de pijn op de een of andere manier verminderen? Nee Door warmte Door kou Door druk Anders, nl.. Door beweging Door stilhouden Door bepaalde houding aan te nemen; welke houding? Neemt u medicijnen voor de pijn? Zo ja, welke medicijnen, hoe vaak per dag, welke sterkte? (zo nauwkeurig mogelijk omschrijven) Welk medicijn helpt het best? 17. A. Slaapt u goed? Ja Nee, ik kan niet inslapen Nee, ik kan niet doorslapen Nee, ik word steeds door de pijn wakker Nee, ik kan door de pijn niet inslapen B. Hoeveel uur slaapt u per nacht? 18. Wat is naar uw mening de oorzaak van de pijnklachten? 19. Denkt u dat uw pijnklachten lichamelijk en/of geestelijk van oorsprong zijn? Lichamelijk Geestelijk niet Een beetje gedeeltelijk voornamelijk helemaal 20. Wat verwacht u van dit rugpijn spreekuur?

6 Algemene vragenlijst Lees deze vragenlijst rustig door en vul de antwoorden in die voor u van toepassing zijn. Zet een kruisje in het juiste hokje. Mocht de ruimte voor het toelichten onvoldoende zijn, schrijf dan op een bijgevoegd vel verder. Leeft uw Vader Ja Nee Moeder Ja Nee Zo ja, zijn ze gezond: Indien nee, graag toelichten Vader Ja Nee... Moeder Ja Nee... Indien overleden, waaraan en op welke leeftijd: Vader... Moeder... Heeft u: in leven overleden Broers Aantal Zusters Aantal Zo ja, zijn ze gezond: Indien nee, graag toelichten Broers Ja Nee... Zusters Ja Nee... Indien overleden, waaraan en op welke leeftijd: Broers... Zusters... Bent u: Sinds wanneer (jaartal): Gehuwd Ja Nee... Ongehuwd alleenstaand Nee Ja... Ongehuwd samenwonend Nee Ja... Gescheiden Nee Ja... Weduwe/weduwnaar Nee Ja... Heeft u: Kinderen Nee Ja, aantal... Kleinkinderen Nee Ja, aantal... Hoe is uw: Indien slecht, geef toelichting Relatie met familie Goed Slecht.. Gezinsrelatie Goed Slecht... Opleiding: Geen Beroepsopleiding Lager onderwijs Universitair Middelbaar onderwijs Anders, nl.... Hobby s...

7 Werk Ja Nee Indien nee, hoe brengt u uw dag door? (Gebruik zonodig een los bijgevoegd vel) Werkeloos Nee Ja Indien ja, hoelang:... Z.W. Nee Ja W.A.O. Nee Ja...% afgekeurd Gepensioneerd Nee Ja Voelt u zich in uw werk: Indien nee, toelichten Tevreden Ja Nee... Geslaagd Ja Nee... Gewaardeerd Ja Nee... Tevreden met algemene levenssituatie: Indien nee, toelichten Gezin Ja Nee... Sexueel Ja Nee... Werk Ja Nee... Financieel Ja Nee... Komen of kwamen er bij uw (groot)ouders, broers of zusters, een of meer van de volgende ziektes voor? Zo ja, bij wie? Rheuma Kanker Gewrichtspijnen Tuberculose Rugklachten Opname psychiatrische instelling Ruggemergziekte Drankzucht Hersenaandoening Zelfmoord Beroerte Ziekte die met pijn gepaard gaat Hart- en vaatziekten Anders, nl... Bijzonderheden: Voelt u zich afgezien van uw pijnklachten Gezond Ja Nee In staat tot lichamelijke inspanning Ja Nee Doet u aan sport Ja Nee Hebt u lichaamsgebreken Nee Ja, nl:... Gewicht:... kg Toegenomen Afgenomen Gelijk gebleven

8 Rookt u? Nee Ja Hoeveel:... Gebruikt u alcohol? Nee Ja Hoeveel:... Gebruikt u medicijnen? Nee Ja Welke: Bent u overgevoelig voor medicijnen? Nee Ja Welke:... Bent u weleens verslaafd geweest Nee Ja Welke:... aan medicijnen? Bent u in het verleden weleens door een van de volgende specialisten onderzocht? Zo ja, in welk ziekenhuis, wanneer, waarom en door welke specialist: Welk ziekenhuis Wanneer Waarom Naam specialist Neuroloog Psychiater Neurochirurg Kaakchirurg Algemeen chirurg Orthopaed Rheumatoloog Internist Cardioloog Gynaecoloog Uroloog KNO-arts Oogarts Huidarts Allergoloog Revalidatiearts... Bent u weleens behandeld door een: Wanneer Fysiotherapeut Manueel therapeut Acupuncturist Magnetiseur Kruidendokter Ander Waarom

9 Heeft u weleens een operatie ondergaan? Nee Ja Indien ja; vul onderstaande tabel in Waar Wanneer Waarom Bent u weleens in het ziekenhuis opgenomen? Nee Ja Indien ja; vul onderstaande tabel in Waar Wanneer Waarom Heeft u weleens een ernstig ongeval gehad? Nee Ja Indien ja, wat waren de gevolgen? Heeft u weleens last van: Duizeligheid Nee Ja Oedeem Nee Ja Maagpijn-branden Nee Ja Flauwtes Nee Ja Lang hoesten Nee Ja Geelzucht Nee Ja Bloedarmoede Nee Ja Benauwdheid Nee Ja Verstopping Nee Ja Toevallen Nee Ja Kortademigheid Nee Ja Pijn bij het plassen Nee Ja Eetlustgebrek Nee Ja Bloed opgeven Nee Ja Heeft u weleens geleden aan: Rheuma Nee Ja Bronchitis Nee Ja Galstenen Nee Ja Hernia v.d. rug Nee Ja Asthma Nee Ja Blaasklachten Nee Ja Ischias Nee Ja Longontsteking Nee Ja Eczeem Nee Ja Zenuwziekte Nee Ja Hartziekten Nee Ja Huidziekten Nee Ja Overspannen Nee Ja Maagklachten Nee Ja Geslachtsziekten Nee Ja Tropische ziekten Nee Ja Darmklachten Nee Ja Suikerziekte Nee Ja Oorontsteking Nee Ja Nierziekten Nee Ja Vaatziekte Nee Ja Oogontsteking Nee Ja Nierstenen Nee Ja Hooikoorts Nee Ja Tuberculose Nee Ja Indien ja, zonodig toelichten: Voor vrouwen: Verloopt uw menstruatie normaal? ja Nee Hoelang duurt uw mensturatieperiode?... Datum laatste menstruatie?... Heeft u een verzakking van de baarmoeder? Nee Ja Heeft u een ontsteking in een eierstok gehad? Nee Ja Heeft u een vleesboom of gezwel gehad? Nee Ja

10 Geef van onderstaande beweringen door middel van een cijfer (1 t/m 4) aan in welke mate u het eens of oneens bent met deze bewering. De betekenis van de cijfers is als volgt; 1 = in hoge mate mee oneens 2 = enigszins mee oneens 3 = enigszins mee eens 4 = in hoge mate mee eens 1. Ik ben bang om bij het doen van lichaamsoefeningen letsel op te lopen Als ik me over de pijn heen zou zetten, dan zou hij erger worden Mijn lichaam zegt me dat er iets gevaarlijk mis mee is Mijn pijn zou waarschijnlijk minder worden als ik lichaamsoefeningen zou doen Mijn gezondheidstoestand wordt door anderen niet serieus genoeg genomen Door mijn pijnprobleem loopt mijn lichaam de rest van mijn leven gevaar Mijn pijn betekent dat er sprake is van letsel Als mijn pijn erger wordt door iets, betekent dat nog niet dat het gevaarlijk is Ik ben bang om per ongeluk letsel op te lopen De veiligste manier om te voorkomen dat mijn pijn erger wordt is gewoon oppassen dat ik geen onnodige bewegingen maak Ik had wellicht minder pijn als er niet iets gevaarlijks aan de hand zou zijn met mijn lichaam Hoewel ik pijn heb, zou ik er beter aan toe zijn als ik lichamelijk actief zou zijn Mijn pijn zegt me wanneer ik moet stoppen met lichaamsoefeningen doen om geen letsel op te lopen Voor iemand in mijn toestand is het echt af te raden om lichamelijk actief te zijn Ik kan niet alles doen wat gewone mensen doen, omdat ik te gemakkelijk letsel oploop Zelfs als ik ergens veel pijn door krijg, geloof ik niet dat dat gevaarlijk is Ik zou geen lichaamsoefeningen hoeven te doen wanneer ik pijn heb

11 Screeningsvragenlijst voor acute rug-, nek- of schouderpijn (Linton & Halldén, 1996) Geautoriseerde Nederlandse vertaling (A.M.J. Kole-Snijders, W. Sillen, A. Willen, P.H.T.G. Heuts & J.W.S. Vlaeyen, 2000) Datum van ziekmelding: Wanneer bent u voor de eerste keer met deze klachten bij de huisarts geweest?..... Lees de vragen aandachtig door en beantwoord elke vraag zorgvuldig. Denk niet te lang na over de vragen. Het is wel van belang dat u elke vraag beantwoordt. Er is altijd een antwoord mogelijk voor uw situatie. 2x 1. Waar heeft u pijn? Kruis alle plaatsen aan die van toepassing zijn. tellen Nek schouders hoge rug lage rug been.. 2. Hoeveel dagen heeft u in de afgelopen 18 maanden niet kunnen werken vanwege pijnklachten? Kruis een hokje aan. 0 dagen (1) 1-2 dagen (2) 3-7 dagen (3) 8-14 dagen (4) dagen (5) 1 maand (6) 2 maanden (7) 3-6 maanden (8) 6-12 maanden (9) meer dan 1 jaar (10).. 3. Hoe lang heeft u de huidige pijnklachten? Kruis een hokje aan. 0-1 weken (1) 1-2 weken (2) 3-4 weken (3) 4-5 weken (4) 6-8 weken (5) 9-11 weken (6) 3-6 maanden (7) 6-9 maanden (8) 9-12 maanden (9) meer dan 1 jaar (10).. 4. Is uw werk zwaar of eentonig? Omcirkel het cijfer van uw keuze. Helemaal niet Zeer zwaar of eentonig 5. Hoe zou u de pijn beoordelen die u de afgelopen week hebt gehad? Omcirkel een cijfer. Geen pijn Ergst denkbare pijn 6. Hoe erg was uw pijn gedurende de afgelopen drie maanden gemiddeld? Omcirkel een cijfer. Geen pijn Ergst denkbare pijn 7. Hoe vaak hebt u gemiddeld de laatste drie maanden periodes van pijn gehad? Omcirkel een cijfer. Nooit Altijd 8. Als u rekening houdt met alles wat u doet om met de pijn om te gaan, in welke mate bent u op een gemiddelde dag in staat om de pijn te verminderen? Omcirkel een cijfer. Kan de pijn helemaal Kan de pijn niet verminderen totaal verminderen 9. Hoe gespannen of angstig hebt u zich in de afgelopen week gevoeld? Omcirkel een cijfer. Helemaal niet gespannen Zeer gespannen of angstig of angstig 10. Hoeveel last hebt u in de afgelopen week gehad van sombere gevoelens? Omcirkel een cijfer. Helemaal niet Zeer vaak 11. Hoe groot is volgens u het risico dat uw huidige pijn blijft bestaan? Omcirkel een cijfer. Geen risico Zeer groot risico

12 12. Hoe groot is volgens u de kans dat u binnen zes maanden weer aan het werk bent? Omcirkel een cijfer. Geen kans zeer grote kans 13. Als u rekening houdt met uw werkzaamheden, de leiding, salaris, promotiekansen en collega s, hoe tevreden bent u dan met uw werk? Omcirkel een cijfer. Helemaal niet tevreden Volledig tevreden 14. Lichamelijke inspanning verergert mijn pijn. Volledig oneens Volledig eens 15. Een toename van pijn is een teken dat ik moet stoppen met wat ik aan het doen ben tot de pijn is verminderd. Volledig oneens Volledig eens 16. Met de huidige pijn zou ik mijn normale werk niet moeten doen. Volledig oneens Volledig eens 17. Ik kan gedurende een uur lichte werkzaamheden doen. Kan ik niet Kan ik doen zonder vanwege pijn dat pijn mij hindert 18. Ik kan een uur wandelen Kan ik niet Kan ik doen zonder Vanwege pijn dat pijn mij hindert 19. Ik kan gewone huishoudelijke taken verrichten. Kan ik niet Kan ik doen zonder Vanwege pijn dat pijn mij hindert 20. Ik kan boodschappen doen. Kan ik niet Kan ik doen zonder Vanwege pijn dat pijn mij hindert 21. Ik kan s nachts slapen. Kan ik niet Kan ik doen zonder Vanwege pijn dat pijn mij hindert Totaal..