Is er een toekomst voor een globaal medisch en preventiedossier (GMPD)?

Transcriptie

1 Is er een toekomst voor een globaal medisch en preventiedossier (GMPD)? Musschoot Melissa HAIO Promotor: Sara Willems Co-promotor: Dr. Diego Schrans Praktijk-opleider: Dr. Johan Ledegen 0

2 Samenvatting Huisartsgeneeskunde spitst zich vooral toe op curatieve aspecten. Preventieve maatregelen komen minder aan bod. Nochtans speelt de huisarts een belangrijke rol in de preventieve aanpak van medische problemen, dit wordt onder andere benadrukt door de verschillende standaarden die over de loop van de jaren ontwikkeld zijn om het medisch handelen van de huisarts in zake preventieve onderwerpen te ondersteunen. Ondanks het belang van preventie gaat in de dagelijkse praktijkvoering de meeste aandacht naar de acute problemen van de patiënt. Dit praktijkproject wil extra aandacht besteden aan mogelijke preventieve maatregelen. Vertrekkend vanuit het globaal medisch dossier (GMD) worden risicopatiënten uitgenodigd op een preventieconsult, waar verschillende preventiegerichte onderwerpen aan bod zullen komen. Op die manier wordt voor elke individuele patiënt een jaarplanning opgesteld met voorgestelde preventieve acties die de patiënt kan ondernemen. De voorgestelde onderzoeken of acties die de patiënt kan laten uitvoeren kan hem een idee geven wat voor hem specifiek van belang is om bepaalde aandoeningen zo veel mogelijk te vermijden of, indien ziekte reeds aanwezig is, het optreden van verwikkelingen zo lang mogelijk uit te stellen. Om het project af te bakenen wordt de aandacht vooral gevestigd op risicopatiënten. Als inclusiecriteria nemen we: 1) patiënten met diabetes type 2 en/of 2) patiënten met een voorgeschiedenis van een myocardinfarct, een CVA of een cardiovasculaire interventie (stent of overbrugging) en/of 3) patiënten met hypertensie en een body mass index (BMI) 30. Chronische patiënten in een rusthuis of op huisbezoek worden geëxcludeerd. Patiënten die voldoen één of meer inclusiecriteria worden, tijdens het afsluiten van het globaal medisch dossier, geïnformeerd over het praktijkproject en uitgenodigd op het preventiegericht consult. Eind februari krijgt elke patiënt die voldoet aan de inclusievoorwaarden nog een patiëntenbrief toegestuurd met extra informatie over het doel van het project en hoe ze hieraan kunnen deelnemen. 1

3 Tijdens het extra consult komen onderwerpen aan bod waar preventie een rol in speelt. De keuze van de onderwerpen is grotendeels gebaseerd op beschikbare literatuurgegevens. De volgende onderwerpen komen tijdens het preventiegericht consult aan bod: socioeconomische gegevens, persoonlijke antecedenten, familiale anamnese, borstkankerscreening, cervixkankerscreening, prostaatkankerscreening, diabetes, osteoporose, vaccinaties en cardiovasculaire risicofactoren. De doelstelling van het praktijkproject is om op een aantal vragen een antwoord te vinden: 1) Is er interesse van de patiënt uit om aan een preventiegericht consult deel te nemen? Als doel wordt een deelname van 60% vooropgesteld. 2) Is dit als huisarts haalbaar. Hoeveel tijd zal hiervoor nodig zijn en is dit makkelijk integreerbaar in een drukke praktijk? 3) Volgt de patiënt die aanwezig was op zo n extra consult de voorstellen? Hebben ze aandacht besteed aan de op hun maat opgestelde jaarplanning? Welke adviezen hebben ze gevolgd, en welke niet? Wat zijn de redenen om dit niet te doen? 4) Is er een verschil tussen de patiënt die aanwezig was op het preventieconsult en die patiënt die hiervoor geen interesse toonde? Hiervoor hebben we een controle groep samengesteld, bestaande uit patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria maar niet op het consult aanwezig waren. Concreet hebben we gekeken of er een verschil is in HbA1c waarde bij de diabetespatiënten uit beide groepen en het krijgen van een griepvaccin. Eind februari worden 429 GMD s afgesloten. Na exclusie van de patiënten die enkel op huisbezoek worden gezien blijven nog 398 GMD s over. 51 patiënten hiervan voldoen aan de inclusiecriteria en komen in aanmerking voor het preventiegericht consult, 30 mannen en 21 vrouwen. Aan 24 patiënten wordt, tijdens het afsluiten van het GMD, informatie gegeven over het praktijkproject. De 27 andere patiënten worden tijdens het afsluiten van het GMD niet op de hoogte gebracht, zij krijgen enkel informatie over het project via de patiëntenbrief. Uiteindelijk zijn zeventien patiënten aanwezig op het preventiegericht consult (= 33,3%). De eerste doelstelling, namelijk het bereiken van 60 % van de patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria, is niet bereikt. Patiënten die zowel een mondelinge als een schriftelijke uitnodiging tot deelname hebben ontvangen hebben een grotere participatiegraad dan patiënten die enkel een schriftelijke uitnodiging hebben ontvangen. 2

4 Voor het preventieconsult wordt één uur per patiënt vrij gehouden. Samen met het uitnodigen van de patiënten en het verzamelen van de gegevens na één jaar neemt dit project, ondanks de lage opkomst, veel tijd in beslag. Indien de opkomst hoger zou zijn, zou de opzet van dit project wat moeilijk haalbaar zijn. Bij alle patiënten worden samen 152 preventieve acties voorgesteld. Op het einde van 2008 zijn 111 acties ook effectief uitgevoerd (= 73%). De redenen voor het niet opvolgen van de voorgestelde acties zijn divers. Het niet nuttig vinden, financiële redenen, geen aandacht voor de voorgestelde jaarplanning waardoor die wordt vergeten zijn redenen die de patiënten aangeven voor het niet uit laten voeren van bepaalde preventieve acties. Wanneer de actieve groep (patiënten aanwezig op het preventieconsult) vergeleken wordt met een controle groep (patiënten niet aanwezig) zien we dat de actieve groep een hogere plaatsingsgraad van het griepvaccin heeft. De gemiddelde HbA1c waarde in de controle groep is duidelijk hoger dan in de actieve groep. Hierbij dient de bedenking worden gemaakt dat patiënten die wel aanwezig zijn misschien meer met hun gezondheid begaan zijn waardoor deze cijfers vertekend kunnen zijn en waardoor de invloed van het extra consult overschat kan worden. 3

5 Inhoudstafel 1. Inleiding.. p 6 2. Waarom gekozen voor dit thema p 8 3. Doelstelling. p 9 4. Literatuuronderzoek... p Overlopen socio-economische gegevens.. p Persoonlijke antecedenten en overlopen van de verslagen van specialisten... p Familiale anamnese.... p Cardiovasculaire aandoeningen. p Borstkanker p Cervix- en baarmoederkanker p Colorectale kanker. p Prostaatkanker p Diabetes. p Longkanker p Hypertensie en hypercholesterolemie p Borstkankerscreening p Cervixkankerscreening... p Prostaatkankerscreening p Diabetes type 2. p Patiënten zonder diabetes.. p Patiënten met diabetes p Vaccinaties p Griepvaccin p Pneumococcenvaccin. p Tetanusvaccin. p Osteoporose... p Bepalen van het cardiovasculair risico. p Verantwoording van de onderzoeksmethodiek... p 27 4

6 6. Resultaten p Hoeveel en welke patiënten hebben interesse voor het praktijkproject p Welke preventieve voorstellen worden gevolgd... p Vergelijking actieve groep versus controle groep... p Griepvaccin p HbA1c waarde p Discussie.. p Besluit.. p Persoonlijk besluit... p Nieuwe onderzoeksvragen. p Referenties.. p Bijlage p Dankwoord. p 49 5

7 1. Inleiding Tijdens de dagelijkse praktijkvoering wordt vaak, o.a. wegens tijdsgebrek, weinig aandacht besteed aan preventie. Patiënten komen met een specifieke klacht, vaak zelfs meerdere klachten, waardoor preventie niet altijd aan bod komt. Nochtans is preventie een belangrijk aspect in de huisartsgeneeskunde. Dit wordt onder andere benadrukt door de verschillende standaarden die over de loop van de jaren ontwikkeld zijn om het medisch handelen van de huisarts in zake preventieve onderwerpen te ondersteunen. Het belang van preventie en de rol van de huisarts hierin vinden we ook terug in de definitie van het specialisme huisartsgeneeskunde van de WONCAeurop (World Organization of Family Doctors) 1 : Huisartsen zijn medisch specialisten die zijn opgeleid in de basisprincipes van hun discipline. Zij zijn persoonsgeoriënteerde artsen, in de eerste plaats verantwoordelijk voor het verlenen van integrale en continue zorg aan ieder individu dat medische hulp zoekt, ongeacht leeftijd, sekse of aandoening. Zij zorgen voor individuen in de context van hun familie, hun leefomgeving en hun cultuur, met uitgesproken respect voor de autonomie van de patiënt. Zij erkennen dat zij ook een professionele verantwoordelijkheid hebben voor de gemeenschap. Bij het overleg met patiënten over het behandelingsbeleid integreren zij fysieke, psychische, sociale en culturele factoren, inclusief de manier waarop mensen zin geven aan leven, ziekten en overlijden. Daarbij maken zij gebruik van de kennis en het vertrouwen dat voortspruit uit het herhaalde contact met de patiënt. De professionele rol van huisartsen bestaat uit de bevordering van gezondheid en gezond gedrag, het voorkomen van ziekte, alsmede het aanbieden van behandeling, zorg en palliatie. Dit doen ze direct of via de diensten van anderen, al naar gelang de gezondheidsbehoeften en de middelen die de gemeenschap beschikbaar stelt. Waar nodig staan ze de patiënten bij om toegang te krijgen tot deze diensten. Zij moeten hun verantwoordelijkheid nemen voor de ontwikkeling en het onderhoud van de eigen vaardigheden, persoonlijk evenwicht en waarden, als een basis voor effectieve en veilige patiëntenzorg. We willen het Globaal Medisch Dossier als basis gebruiken om, bij vooraf gedefinieerde risicopatiënten, extra aandacht te bieden aan preventieve maatregelen. Dit in de vorm van een extra, preventiegericht consult. Het doel is om bij die risicopatiënten een jaarplanning op te stellen met voorgestelde preventieve acties die de patiënt kan ondernemen. 6

8 Het Globaal Medisch Dossier (GMD) is een instrument om de zorgkwaliteit te bevorderen via het verzamelen van alle relevante gegevens op één plaats. Het zorgt voor een verbetering van de gegevensuitwisseling tussen de huisarts en de geneesheer-specialist, waardoor onnodige herhalingen van technische onderzoeken vermeden wordt. Een andere doelstelling van het GMD is het optimaliseren van de tenlasteneming van patiënten die lijden aan specifieke pathologieën. Bij die patiënten is vaak een nauwe samenwerking tussen de huisarts en specialist vereist. Deze samenwerking kan concrete vormen aannemen, zo kunnen zorgtrajecten worden opgesteld die moeten verhinderen dat patiënten te laat naar de geneesheer-specialist worden doorverwezen of dat de specialist de functie van de huisarts overneemt. Het GMD zal eveneens bijdragen tot een verzameling van geanonimiseerde epidemiologische gegevens inzake Volksgezondheid en het versterken van de vertrouwensband met de patiënt en het responsabiliseren van de patiënt. Het GMD omvat de socio-administratieve gegevens van de patiënt, zijn medische voorgeschiedenis, een lijst met medische problemen, verslagen van geneesheren en andere zorgverleners en de behandeling van chronische aandoeningen. Persoonlijke notities van de arts maken geen deel uit van het globaal medisch dossier. Het afsluiten of verlengen van het globaal medisch dossier gebeurt op vraag van de patiënt en geeft hem een vermindering van de persoonlijke bijdrage met 30% voor huisbezoeken en raadplegingen indien de patiënt ouder is dan 75 jaar en/of chronisch ziek is. Voor de andere patiënten is de vermindering beperkt tot de raadpleging 2. 7

9 2. Waarom gekozen voor dit thema? De eerste stap in het maken van een praktijkproject is het kiezen van het onderwerp. De keuze om iets te doen rond preventie is er snel gekomen: als huisarts wordt je het meest geconfronteerd met het curatieve aspect van huisartsgeneeskunde, waarna ik me de vraag stelde hoe ervoor gezorgd kan worden dat patiënten nièt geconfronteerd worden met bepaalde aandoeningen. Wanneer dan toch bepaalde aandoeningen voorkomen, hoe kan ervoor gezorgd worden dat die optimaal onder controle gehouden worden, zodat mogelijke verwikkelingen niet of zo laat mogelijk optreden. Na de keuze gemaakt te hebben om iets te doen rond preventie, heb ik samen met mijn praktijkopleider nagedacht hoe we dit praktisch konden uitvoeren. Op basis van literatuurgegevens, voornamelijk de bestaande richtlijnen, werden de verschillende topics geselecteerd die zeker aan bod dienen te komen tijdens het preventiegericht consult. Er bestaan reeds verschillende richtlijnen rond preventieve acties, wat wijst op het belang hiervan, doch rees bij ons het vermoeden dat die richtlijnen nog niet voldoende toegepast worden in onze praktijk. Deze stelling is gebaseerd op een vermoeden, we hebben er niet eerst onderzoek naar gedaan. Vertrekkend vanuit het GMD, een mogelijke manier om patiënten uit te nodigen, willen we patiënten uitnodigen voor een extra preventiegericht consult om op die manier hun gezondheid op punt te stellen aan de hand van mogelijke preventieve acties. 8

10 3. Doelstelling Het uiteindelijk doel van deze MANAMA is op een aantal vragen een antwoord te vinden. 1/ Is er interesse van de patiënt uit om aan een preventiegericht consult deel te nemen? Als doel wordt een deelname van 60% vooropgesteld. 2/ Is dit als huisarts haalbaar. Hoeveel tijd zal hiervoor nodig zijn en is dit makkelijk integreerbaar in een drukke praktijk? 3/ Volgt de patiënt die aanwezig was op zo n extra consult de voorstellen? Hebben ze aandacht besteed aan de op hun maat opgestelde jaarplanning? Welke adviezen hebben ze gevolgd, en welke niet? Wat zijn de redenen om dit niet te doen? 4/ Is er een verschil tussen de patiënt die aanwezig was op het preventieconsult en die patiënt die hiervoor geen interesse toonde? Hiervoor hebben we een controle groep samengesteld, bestaande uit patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria maar niet op het consult aanwezig waren. Concreet hebben we gekeken of er een verschil is in HbA1c waarde bij de diabetespatiënten uit beide groepen en het krijgen van een griepvaccin. 9

11 4. Literatuuronderzoek Vooreerst wordt er nagekeken hoe de patiënten kunnen uitgenodigd worden. Op de website van het RIZIV staat de nodige informatie over het Globaal Medisch dossier, de wettelijke omkadering ervan en de mogelijkheid om patiënten met een globaal medisch dossier uit te nodigen voor preventiegerichte taken 2. De keuze van de topics die tijdens het preventieconsult aan bod komen is gebaseerd op de beschikbare richtlijnen, zodat het handelen wetenschappelijk onderbouwd is. Vooreerst wordt er gekeken naar de Belgische standaarden die via Domus Medica ter beschikking zijn. Waar geen Belgische standaard wordt gevonden, wordt gekeken naar de Nederlandse standaarden. Wanneer ook daar geen duidelijke richtlijnen gevonden worden, hebben we ons gebaseerd op wetenschappelijke gegevens verkregen via CEBAM ( Hieronder volgt een overzicht van de topics die aan bod komen tijdens het preventiegericht consult met hun wetenschappelijke achtergrond OVERLOPEN SOCIO-ECONONOMISCHE GEGEVENS De socio-administratieve gegevens van de patiënt dienen altijd in het dossier genoteerd te worden tijdens het afsluiten van het GMD 2. Tijdens het extra consult wordt het dossier verder optimaal aangevuld. Er wordt gekeken of het adres en het telefoonnummer correct is ingevuld. Soms verhuizen patiënten of veranderen ze hun telefoonnummer zonder dat dit wordt aangepast in hun dossier. Dit kan voor problemen zorgen bij het aanvragen van een huisbezoek of wanneer je als arts uw patiënt telefonisch wenst te bereiken. De mutualiteitsgegevens, met rijksregisternummer, worden aangevuld. Er wordt eveneens geïnformeerd naar de opleiding, het beroep en de familiale status van de patiënt PERSOONLIJKE ANTECEDENTEN EN OVERLOPEN VAN DE VERSLAGEN VAN SPECIALISTEN Er wordt een duidelijke inventaris opgesteld van de medische voorgeschiedenis van de patiënt. Met welke ziekten is de patiënt gekend. Welke chirurgische ingrepen heeft hij ondergaan. Daarnaast worden de verslagen van de specialisten die zich in het medisch dossier bevinden kort overlopen. Op die manier wordt nagegaan bij welke specialist de patiënt opgevolgd wordt en bij wie hij op controle moet, zodat dit zeker niet vergeten wordt. 10

12 4.3. FAMILIALE ANAMNESE De familie van de patiënt wordt overlopen om een beeld te krijgen van welke medische problematiek voorkomt in de familie. Steunend op zoveel mogelijk wetenschappelijke richtlijnen kan dan beslist worden of het noodzakelijk of aangeraden is om bij de patiënt zelf specifieke onderzoeken of opvolgingen te plannen. Specifieke aandachtspunten zijn cardiovasculaire aandoeningen, borstkanker, cervixkanker, ovariumkanker/baarmoederkanker, colorectale kanker, prostaatkanker, longkanker, diabetes, hypertensie en hypercholesterolemie Cardiovasculaire aandoeningen Bij elke patiënt wordt het cardiovasculair risiconiveau bepaald met behulp van het cardiovasculair algoritme (zie verder) 3. Een positieve familiale anamnese van een ischemisch event bij de vader of broer < 55 jaar of bij de moeder of zus < 65 jaar is voor de individuele patiënt een cardiovasculaire risicofactor. Afhankelijk van het totale risicoprofiel van de patiënt, aan de hand van het cardiovasculair algoritme, wordt het verder verloop met de patiënt afgesproken (zie verder) Borstkanker Er wordt nagevraagd of er in de familie eerste of tweede graads verwanten (derde graads verwanten zijn niet relevant) zijn met borstkanker (en ovariumkanker), zowel langs moederszijde als langs vaderszijde, hun leeftijd op het ogenblik van de ontdekking en het bilateraal voorkomen van tumoren. Familiale risico s met steeds een bescheiden tot hoog risico zijn: borstkanker bij een mannelijk familielid in de eerste of de tweede graad; ovariumkanker bij een familielid in de eerste of de tweede graad; een glioma of een corticale bijniertumor op kinderleeftijd bij een familielid in de eerste of de tweede graad; gecompliceerde patronen van multipele kankers in de familie op jonge leeftijd; twee of meer gevallen van borstkanker op een leeftijd jonger dan 50 jaar in de familie langs vaderszijde; sarcoma bij een familielid jonger dan 45 jaar; moeder tijdens de zwangerschap behandeld met DES (diethylstilbestrol) en Ashkenazisch-joodse afkomst 4. 11

13 Om het individueel risico van de patiënt in te schatten wordt gebruik gemaakt van de tabel uit de Domus Medica richtlijn Borstkankerscreening (tabel 1). Bij een normaal risico is het risico op borstkanker niet veel groter dan dat van de algemene bevolking. Bij die patiënten is mammografische screening niet aangewezen voor de leeftijd van 50 jaar. Bij patiënten met een bescheiden risico kan vanaf 35 jaar gestart worden met een screening door MRI en vanaf 40 jaar met een jaarlijkse mammografische screening, eventueel aangevuld met een klinisch onderzoek van de borsten en de regionale lymfeklieren. Dit in samenwerking met de tweede lijn. Wanneer sprake is van een hoog risico wordt de patiënt best opgevolgd in samenwerking met de derde lijn en een centrum dat gespecialiseerd is in genetische counseling. Bij deze patiënten kan genetische screening aangewezen zijn. 12

14 Aantal verwanten met Mammacarcinoom bij Mammacarcinoom bij Mammacarcinoom bij mammacarcinoom tenminste één tenminste één tenminste één vrouwelijk familielid vrouwelijk familielid vrouwelijk familielid ontdekt < 40 jaar ontdekt tussen 40 en 50 ontdekt 50 jaar jaar Één eerstegraads Bescheiden risico Unilateraal: normaal risico Bilateraal: bescheiden risico Normaal risico Twee eerstegraads Hoog risico Bescheiden risico Bescheiden risico Drie eerstegraads Hoog risico Hoog risico Hoog risico Één tweedegraads Normaal risico Unilateraal: normaal risico Bilateraal: bescheiden risico Normaal risico Twee tweedegraads Bescheiden risico Bescheiden risico Normaal risico Drie tweedegraads Hoog risico Hoog risico Hoog risico Één eerstegraads Één tweedegraads Bescheiden risico Bescheiden risico Bescheiden risico Één eerstegraads Twee tweedegraads Hoog risico Hoog risico Hoog risico Tabel 1: Risico op borstkanker op basis van familiale anamnese. Tabel overgenomen uit de Domus Medica richtlijn Borstkankerscreening 13

15 Cervix- en baarmoederkanker Tijdens het extra consult wordt nagevraagd of er familieleden zijn die reeds behandeld zijn geweest voor cervixkanker. Baarmoederhalskanker is niet erfelijk, maar hier navraag naar doen kan helpen om de patiënt te stimuleren zichzelf op regelmatige basis te laten onderzoeken (zie verder). Over baarmoederkanker bestaat geen richtlijn en geen goede screening. We hebben de afspraak gemaakt om iedere patiënt met een positieve familiale anamnese van baarmoederkanker voor te stellen zich te laten onderzoeken door de gynaecoloog, indien dit nog niet gebeurd is, en zich verder te laten opvolgen door de gynaecoloog indien hij dit nodig vindt Colorectale kanker Bij de start van dit praktijkproject was er nog geen richtlijn over screening naar colonkanker. Gezien de gekende familiale predispositie werd daarom beslist om patiënten met één eerste graads verwant of twee of meerdere tweede graads verwanten met colorectale kanker door te sturen voor een coloscopie. Het verder beleid kon dan gebeuren volgens het advies van de gastro-enteroloog. Ondertussen heeft Domus Medica een richtlijn gepubliceerd waarin gesteld wordt om iedere patiënt ouder dan 50 jaar screening op colorectale kanker aan te bieden 5. Als screeningsmethode wordt de Fecaal Occult Bloed Test (FOBT) aanbevolen. Patiënten met risicofactoren worden best vanaf 40 jaar gescreend door middel van optische colonoscopie. De volgende risicofactoren worden weerhouden: - Eerstegraadsverwanten bij wie de diagnose voor de leeftijd van 60 jaar werd gesteld. - Meer dan één eerstegraadsverwant ongeacht de leeftijd waarop de diagnose werd gesteld. - Erfelijke aandoeningen: HNPCC (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer); FAP (Familiale Adenomateuze Polyposis). - Patiënten met persoonlijke antecedenten van adenomateuze poliepen. - Mensen die al een resectie ondergingen voor colorectale kanker. - Patiënten die al meer dan acht jaar lijden aan colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn. 14

16 - Patiënten met acromegalie. - Patiënten met ureterosigmodostomie. - De combinatie van rectaal bloedverlies met lossere stoelgang en/of verhoogde stoelgangsfrequentie die langer dan zes weken duurt. - Veranderingen in het stoelgangspatroon, langer durend dan zes weken, ook zonder rectaal bloedverlies. - Rectaal bloedverlies zonder anale symptomen. - Anaal bloedverlies bij mensen ouder dan 60 jaar. Bij mensen met een negatieve FOBT wordt aanbevolen die regelmatig te herhalen, met een interval van minimaal 12 maanden en maximaal 24 maanden. Een positieve FOBT moet steeds gevolgd worden door een coloscopie. Na een negatieve coloscopie volstaat het de screening pas na 10 jaar te herhalen Prostaatkanker Wanneer prostaatkanker in de familie voorkomt bestaat er een groter risico dat een man de ziekte krijgt. Toch wordt systematische screening met de PSA test en rectaal toucher niet aanbevolen (zie verder) 6, zodat, ook al is er een positieve familiale anamnese, we prostaatkankerscreening niet systematisch hebben toegepast. We starten met de patiënt goed te informeren over de voor- en nadelen van de test, om hem zelf te laten beslissen of hij al dan niet screening wenst Diabetes Patiënten bij wie eerstegraads verwanten aanwezig zijn met diabetes type 2 hebben een verhoogd risico om zelf diabetes te ontwikkelen. Alle patiënten vanaf 45 jaar met eerstegraads verwanten met type 2 diabetes worden gescreend, zoals de Domus Medica richtlijn aanraadt (zie verder) 7. 15

17 Longkanker Over het familiaal voorkomen van longkanker is weinig beschreven. Roken is nog steeds de belangrijkste risicofactor op het ontwikkelen van longkanker. Uit studies blijkt dat het screenen naar longkanker aan de hand van een RX thorax, sputumonderzoek of CT thorax lijdt tot een vroegtijdige opsporing van longkanker. Er is echter geen evidentie dat vroegtijdige detectie leidt tot een betere behandeling of een grotere overleving. Het regelmatig screenen aan de hand van een RX thorax blijkt zelfs eerder schadelijk te zijn Begin 2009 is eveneens een review verschenen die het systematisch screenen naar longkanker niet aanraadt 13. Wanneer in de familie longkanker voorkomt en de patiënt is een roker, wordt rookstop sterk aanbevolen. Andere onderzoeken worden niet aangeraden Hypertensie en hypercholesterolemie Wanneer bij eerstegraads verwanten hypertensie en/of hypercholesterolemie voorkomt, wordt, indien dit nog niet is gebeurd, bij de patiënt de bloeddruk gemeten en een labo ter bepaling van de lipiden uitgevoerd. Bij afwijkende resultaten wordt gehandeld volgens het individueel risicoprofiel (zie verder) BORSTKANKERSCREENING Borstkanker is de frequentste kanker bij vrouwen en vormt een belangrijk gezondheidsprobleem. Bij één vrouw op negen wordt borstkanker gediagnosticeerd voor de leeftijd van 75 jaar. Het is de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen onder de 70 jaar, bijna één op twintig vrouwen sterft aan borstkanker 4. In 2001 is de overheid gestart met een systematisch bevolkingsonderzoek naar borstkanker bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar. Bij deze groep vrouwen wordt een tweejaarlijkse screeningsmammografie gratis aangeboden. De beoogde participatiegraad bedraagt 75%. Tot op heden werd deze doelstelling niet bereikt, zo was er in de periode een participatiegraad van 35,3%. Als huisarts kan je helpen de participatie te ondersteunen en de participatiegraad te verhogen. Een hoge participatiegraad heeft geen invloed op het voordeel voor de individuele vrouw. Elke vrouw die deelneemt aan het bevolkingsonderzoek reduceert haar risico om te overlijden aan borstkanker. Een hoge participatiegraad is wel van belang voor de volksgezondheid: hoe hoger de deelnamegraad, hoe groter de sterftereductie op bevolkingsniveau (tabel 2). 16

18 Participatie aan borstkankerscreening 100% 40% 70% 28% 60% <20% Sterftereductie op populatieniveau Tabel 2: Invloed van de participatiegraad op de sterftereductie op populatieniveau. Tabel overgenomen uit de Domus Medica Richtlijn Borstkankerscreening. Bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar is er een significante daling van de mortaliteit ten gevolge van borstkanker met minstens 25 % wanneer ze aan de tweejaarlijkse borstkankerscreening deelnemen. Er is tevens een blijvend overlevingsvoordeel en dit neemt met de tijd significant toe. Mammografische screening is in deze leeftijdsgroep ook vanuit gezondheidseconomisch standpunt erg rendabel. Vrouwen jonger dan 50 jaar hebben een beperkt voordeel van screenen. Er is minder evidentie voor een mortaliteitsreductie in deze groep, er bestaat een grotere kans op valspositieve en vals-negatieve resultaten, en ook gezondheidseconomisch is er een negatief advies. Voorlopig is er onvoldoende evidentie om het bevolkingsonderzoek uit te breiden tot deze leeftijdsgroep. Het familiaal voorkomen van borstkanker is momenteel het enige risico dat een mammografische screening vóór de leeftijd van 50 jaar te starten, kan rechtvaardigen. Vrouwen met een positieve familiale anamnese en/of drager van een genmutatie hebben een verhoogd risico op borstkanker (zie eerder). Op basis van een gezondheidseconomisch argument stopt op de leeftijd van 69 jaar het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Gezien de hoge levensverwachting van vrouwen hanteren verschillende richtlijnen de leeftijdsgrens van 75 jaar, bij afwezigheid van ernstige comorbiditeit. Tijdens het extra consult worden alle vrouwen tussen 50 en 69 jaar die nog niet hebben deel genomen aan het bevolkingsonderzoek aanbevolen een screeningsmammografie te laten uitvoeren, alsook die vrouwen bij wie de screeningsmammografie reeds meer dan 2 jaar geleden is. 17

19 Bij vrouwen jonger dan 50 jaar wordt rekening gehouden met een mogelijks familiale belasting. Bij een negatieve familiale anamnese wordt geen screeningsmammografie aangeraden. Bij vrouwen ouder dan 69 jaar zonder belangrijke comorbiditeit wordt een screeningsmammografie eveneens aangeraden CERVIXKANKERSCREENING Cervixkanker staat in België op de vijfde plaats na borst-, colon-, ovarium- en rectumkanker. Wereldwijd is cervixkanker de tweede meest frequent voorkomende kanker bij vrouwen. Een vroegtijdige opsporing aan de hand van een uitstrijkje beïnvloedt het verloop en de prognose gunstig 14. Cervixkanker ontwikkelt zich na een persisterende HPV infectie. De HPV typen worden onderverdeeld in hoogrisicotypen en laagrisicotypen (of niet-oncogene typen). De laagrisico HPV typen spelen een rol in het ontstaan van CIN1 (Cervical Intra-epitheal Neoplasie, lichte dysplasie) en CIN2 (matige dysplasie) letsels. De hoogrisicotypen zijn verantwoordelijk voor CIN3 (ernstige dysplasie) letsels en cervixkanker. Gemiddeld verloopt er dertien jaar tussen het ontstaan van een CIN afwijking en cervixkanker. Niet elke virusinfectie leidt tot cervixkanker. Ongeveer 70-80% van de vrouwen met een cytologisch normaal uitstrijkje kan het virus binnen het jaar na infectie opruimen. Bij 20% van de vrouwen ontstaat na infectie een CIN afwijking. Hiervan kan het overgrote deel het virus alsnog opruimen, waarop de CIN afwijking verdwijnt. Persistentie van het virus is een absolute voorwaarde om te leiden tot cervixkanker. Er bestaan verschillende risicofactoren bij de ontwikkeling van cervixkanker. Vrouwen boven de 30 jaar hebben vaker invasieve vormen van cervixkanker. Vrouwen met wisselende sexuele contacten hebben een verhoogd risico op besmetting met het HPV virus. Bij vrouwen uit een lagere socio-economische klasse is een groter mortaliteitsrisico vastgesteld. Bij HIVpatiënten is er een fulminanter verloop van dysplasie naar cervixkanker. 18

20 De Vlaamse Stuurgroep Cervixkankerscreening beveelt aan om iedere vrouw tussen 25 en 64 jaar om de drie jaar te screenen. Het eerste uitstrijkje wordt na één jaar best herhaald om valsnegatieven te vermijden. Boven 65 jaar mag met screenen worden gestopt wanneer de twee laatste uitstrijkjes negatief zijn. Afhankelijk van de beoordeelbaarheid en het voorkomen van eventuele letsels zal de cytopatholoog een advies geven voor follow-up. Een screeningsinterval van 3 jaar is voldoende. Dit laat bij 90,8% van de vrouwen met voorheen een normaal uitstrijkje toe pathologie te detecteren vooraleer een progressie naar invasief cervixcarcinoom plaats vindt. Jaarlijkse screening geeft een beperkte winst. Patiënten met een HIV infectie moeten frequenter gescreend worden. De andere risicofactoren (oudere leeftijd, promiscuïteit, lage socio-economische klasse) behoeven geen frequentere screening. De screeningsgraad is momenteeel niet goed gekend. Men poogt een participatiegraad van 85% van de doelgroep te halen. Jonge vrouwen worden vaak overscreend, oudere vrouwen, vrouwen met een lagere socio-economische status en migranten zijn vaak onderscreend. Overscreening heeft een negatieve invloed op de kosten-effectiviteit van het screeningsprogramma. Tijdens het extra consult hebben we ons gebaseerd op de Domus Medica richtlijn Cervixkankerscreening en de adviezen van de Vlaamse Stuurgroep Cervixkankerscreening. Bij alle patiënten tussen 25 en 64 jaar wordt de screeningsstatus nagegaan. Indien er nog geen uitstrijkje werd uitgevoerd, of indien dit meer dan drie jaar geleden was, wordt een nieuw uitstrijkje aanbevolen. Patiënten boven 64 jaar bij wie nog geen screeningsonderzoek naar cervixkanker werd uitgevoerd, of bij wie het laatste uitstrijkje afwijkingen vertoonde, worden aangeraden alsnog een uitstrijkje te laten uitvoeren. 19

21 4.6. PROSTAATKANKERSCREENING Zoals eerder vermeld is er onvoldoende evidentie om routinematige screening met de PSA test en rectaal toucher aan te bevelen of af te raden. De sensitiviteit en specificiteit van de PSA-test zijn niet duidelijk. Het bepalen van de PSA is zeker niet specifiek voor prostaatcarcinoom. Het rectaal toucher en een PSA bepaling kunnen prostaatkanker wel vroegtijdig opsporen, maar het is niet aangetoond dat een vroegtijdige detectie en behandeling het lijden van de patiënt en de mortaliteit vermindert 6,15. De onderzoeken die gedaan worden om te zien of een patiënt met een verhoogde PSA test kanker heeft, zijn een nieuwe PSA bepaling, een scanner of naaldbiopsie. Deze onderzoeken kunnen oncomfortabel zijn en risico s inhouden, zoals een infectie of uitzonderlijk een bloeding veroorzaken. Mogelijke behandelingen zijn het chirurgisch wegnemen van de prostaat, bestraling of een afwachtende houding aannemen. Er is geen duidelijke evidentie dat mannen die zich laten behandelen langer zullen leven dan mannen die dit niet wensen te doen. De meeste richtlijnen raden screening af of laten de beslissing over aan de patiënt. Ze zijn het erover eens dat routinematig screenen onaanvaardbaar is als de patiënt niet op de hoogte is van de gevolgen van de test en enkel een optie is voor patiënten met een levensverwachting van meer dan tien jaar. Dit is ook het standpunt van Domus Medica, die wij hebben gevolgd. Ook wij hebben de beslissing aan de patiënt gelaten DIABETES TYPE 2 Diabetes is wereldwijd een belangrijk gezondheidsprobleem. Vermoed wordt dat tegen 2010 zes procent van de wereldbevolking aan diabetes zal lijden. Diabetes type 2 is een ernstige en frequente aandoening die leidt tot acute en chronische complicaties. Er is tevens een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. Vroegtijdige opsporing kan de progressie naar ernstige complicaties vertragen 7. 20

22 Patiënten zonder diabetes Een screening van de hele bevolking wordt niet aangeraden wegens de ongunstige kosten-batenverhouding. De richtlijn Diabetes Mellitus type 2 van Domus Medica raadt aan elke patiënt ouder dan 65 jaar te screenen voor diabetes. De beste methode hiervoor is een bepaling van de glycemie op een nuchter veneus bloedstaal. Wanneer de nuchtere glycemie normaal is (< 100mg/dl), volstaat het om een nieuwe bepaling te doen na drie jaar. Bij een gestoorde nuchtere glycemie (tussen 100 en 126 mg/dl) is een herhaling na één jaar aanbevolen. Wanneer de glycemie 126 mg/dl bedraagt, moet de diagnose van diabetes gesteld worden (na een tweede meting ter bevestiging) en een behandeling gestart worden. Patiënten die in de voorgeschiedenis een zwangerschapsdiabetes of stress hyperglycemie hebben doorgemaakt, behoeven een jaarlijkse screening. Andere risicogroepen die dienen gescreend te worden zijn: personen die behandeld worden met medicatie (corticoïden, atypische neuroleptica; protease-inhibitoren) of lijden aan aandoeningen die diabetes kunnen veroorzaken ( alcoholisme; pancreaslijden); personen vanaf 45 jaar met eerstegraads verwanten met diabetes type 2; personen vanaf 45 jaar met kenmerken van het metabool syndroom en personen met symptomen of klachten die suggestief zijn voor diabetes type Patiënten met diabetes Bij diabetici is een strikte begeleiding en opvolging noodzakelijk met als doel hun welzijn te bevorderen, hun cardiovasculair risico te beperken en acute en chronische verwikkelingen tijdig op te sporen. Volgens de Domus Medica richtlijn is een driemaandelijkse opvolging van de diabetespatiënt een must. Daarnaast zullen jaarlijks een aantal extra onderzoeken dienen te gebeuren ter opsporing van verwikkelingen en beperking van het cardiovasculair risico (tabel 3). 21

23 Bij diagnose - Rust ECG - Aspirine aan lage dosis starten bij secundaire preventie - Controle bij een oogarts Driemaandelijks - Nuchtere glycemie + HbA1c bepalen (streefdoel HbA1c < 7%) - Rookgedrag nagaan en rookstop adviseren - Gewichtscontrole - Lichaamsbeweging stimuleren - Bloeddruk controleren en optimaliseren (streefdoel < 130/80 mmhg) - Controle geneesmiddelen - Angorklachten, dyspnoe en nausea bij inspanningen systematisch navragen Jaarlijks - Advies van een diëtiste - Bepaling van cholesterol, HDL, LDL, triglyceriden en creatinine (streefdoel LDL < 100mg/dl) - Screening naar microalbuminurie - Controle bij een oogarts - Voetonderzoek: controle op wondjes, statiekafwijkingen, sensibiliteit met behulp van een monofilament, pulsaties Tabel 3: Optimale opvolging van diabetespatiënten. Bij alle patiënten die deelnemen aan het proefproject en in aanmerking komen voor screening naar diabetes, wordt een glycemie bepaling via een nuchtere bloedafname voorgesteld. Bij de patiënten met diabetes wordt bovenstaande tabel gebruikt als uitvalsbasis voor een optimaal opvolgingsplan. 22

24 4.8. VACCINATIES Griepvaccin Vaccinatie tegen het influenzavirus beschermt hoogrisicopatiënten tegen de complicaties van een influenzainfectie. Het vermindert het risico op hospitalisatie, ernstige complicaties zoals virale pneumonie en secundaire bacteriële pneumonie, en overlijden. Tot de hoogrisico groep behoren patiënten met diabetes, hartziekten, astma en andere longaandoeningen, chronische nierziekten en patiënten met een gedaalde immuniteit. Ook bij 65-plussers beschermt het vaccin tegen ernstige complicaties en overlijden na een influenzainfectie. Vaccinaties worden het best uitgevoerd vanaf de tweede helft van oktober tot de eerste helft van november en dienen elk jaar herhaald te worden 16. Aan elke patiënt, aanwezig op het preventiegericht consult, die aan een van de voorwaarden voldoet wordt een griepvaccin aangeraden Pneumococcenvaccin Wetenschappelijk onderzoek kan (nog) niet aantonen dat het pneumococcenvaccin werkzaam is in het voorkomen van pneumokokkenpneumonie bij hoogrisicopatiënten en ouderen. Er zijn wel reeds studies die een beschermend effect van het vaccin in de preventie van invasieve pneumococceninfecties bij ouderen hebben aangetoond. De Domus Medica richtlijn Preventie van ernstige pneumococceninfecties bij volwassenen beveelt het vaccin aan bij patiënten met een sterk verhoogd risico op fulminant verlopende pneumococceninfecties, namelijk patiënten met functionele of anatomische asplenie. Bij patiënten met een verhoogd risico op invasieve pneumococceninfecties wordt de mogelijkheid van vaccinatie besproken. Dit zijn patiënten vanaf 50 jaar met chronische cardiovasculaire aandoeningen, chronische longaandoeningen, alcoholmisbruik en patiënten ouder dan 65 jaar. Deze patiënten worden geïnformeerd over de werkzaamheid van het vaccin, de veiligheid, kostprijs en mogelijke nevenwerkingen van het vaccin. Alle patiënten routinematig hervaccineren wordt niet aanbevolen. Patiënten met functionele en anatomische asplenie en ouderen boven 65 jaar worden best éénmalig gehervaccineerd na vijf jaar

25 Tijdens het preventief consult hebben we ons gebaseerd op deze richtlijn: patiënten die behoren tot een risicogroep worden aanbevolen zich te laten vaccineren met het pneumococcenvaccin Tetanusvaccin Dankzij een goed vaccinatiebeleid is tetanus vrij zeldzaam geworden in de Westerse landen. In België werd in 1959 gestart met de universele vaccinatie. Iedereen komt in aanmerking voor de vaccinatie, met een specifieke aandacht voor personen geboren voor 1959, bij hen komen de meeste gevallen van tetanus voor daar zij vaak niet of onvolledig gevaccineerd zijn. Het vaccinatieschema bestaat uit drie vaccinaties: één op moment nul, het tweede vaccin na één maand en het derde vaccin na twaalf maanden. Daarna volstaat het om telkens na tien jaar een nieuw vaccin toe te dienen. Patiënten waarbij het laatst toegediende vaccin meer dan 20 jaar geleden is of patiënten waar de vaccinatiestatus niet gekend is, worden best terug aan een volledig vaccinatieschema onderworpen 18. Ook deze richtlijn wordt gebruikt tijdens het preventieconsult OSTEOPOROSE Osteoporose is een belangrijke oorzaak van heupfracturen, wervelindeukingsfracturen en polsfracturen. Het kan opgespoord met behulp van een botdichtheidsmeter. Doch is een algemene screening van de bevolking niet zinvol 19. We hebben ons voor dit praktijkproject gebaseerd op de tabel uit de NHG richtlijn Osteoporose. Patiënten met een risicoscore 4 worden voorgesteld een botdensitometrie te laten uitvoeren (tabel 4). 24

26 Risicofactor Risicoscore Geslacht Doorgemaakte wervelfractuur 1 4 M en V Langdurig gebruik van een hoge dosis corticoïden 2 (> 3 maanden; > 7,5mg/dag) 4 M en V Fractuur doorgemaakt na het vijftigste levensjaar 4 V Leeftijd > 70 jaar 2 V Leeftijd > 60 jaar 1 V Heupfractuur bij een eerstegraads familielid 1 V Gewicht < 60 kg 1 V Ernstige immobiliteit 1 V Tabel 4: Indicaties voor botdensitometrie. Tabel overgenomen uit de NHG standaard Osteoporose. 1 Bij meer dan één wervelfractuur bestaat er een indicatie voor preventieve medicamenteuze therapie zonder voorafgaande botdichtheidsmeting. 2 Bij postmenopauzale vrouwen en mannen > 70 jaar; en bij patiënten bij wie de dosis > 15 mg/dag is, bestaat er een indicatie voor preventieve medicamenteuze therapie zonder voorafgaande botdichtheidsmeting BEPALEN VAN HET CARDIOVASCULAIR RISICO Hart- en vaataandoeningen zijn een belangrijke oorzaak van vroegtijdige sterfte en gedaalde levenskwaliteit. Een vroegtijdige opsporing en aanpak van risicofactoren kan de sterfte doen dalen en de levenskwaliteit verbeteren 3. Ook hier hebben we ons gebaseerd op de bestaande richtlijnen, namelijk de Domus Medica richtlijn Globaal cardiovasculair risicobeheer. Bij elke patiënt hebben we het individueel cardiovasculair risico berekend om zo een aanpak op maat voor te stellen. Bij elke patiënt tussen 40 en 75 jaar worden de volgende risicofactoren na gegaan: leeftijd 50 jaar; een bloeddruk 140/90 mmhg of het innemen van bloeddrukmedicatie; roken; diabetes type 2; een voorgeschiedenis van een ischemisch incident (cardiaal, cerebraal of perifeer); een positieve familiale anamnese van ischemie (< 55 jaar bij vader/broer, < 65 jaar bij moeder/zus). Aan de hand van het cardiovasculair algoritme en de SCORE tabel wordt de patiënt ingedeeld volgens zijn cardiovasculair risico: hoog, matig of laag. De adviezen die worden gegeven verschillen volgens het individueel risico (tabel 5). 25

27 Iedereen Leefstijlveranderingen - Rookstop - Gezonde voeding volgens de voedingsdriehoek - Lichaamsbeweging: vijf maal per week 30 minuten Hoog risico - Acetylsalicylzuur mg - Statine ongeacht de lipidenwaarde - Strikte bloeddrukregeling (streefdoel < 140/90 mmhg) - Postmyocardinfarct: bètablokker noodzakelijk - Bij diabetes type 2: bloeddruk < 130/80 mmhg; bij microalbuminurie een ACE-I starten - Follow-up 3-4 maal/jaar zonder nieuwe risico-evaluatie Matig risico - Strikte bloeddrukcontrole (streefdoel < 140/90 mmhg) - Aspirine en/of statine overwegen, afhankelijk van andere risicofactoren - Follow-up 1 maal/jaar met een herevaluatie van het risico Laag risico - Enkel leefstijlveranderingen - Follow-up 1maal/3-4 jaar met een herevaluatie van het risico Tabel 5: adviezen volgens het cardiovasculair risico. 26

28 5. Verantwoording van de onderzoeksmethodiek Om het project af te bakenen wordt niet de ganse patiëntenpopulatie uitgenodigd op het preventiegericht consult. Enkel patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria ontvangen een uitnodiging. Als inclusiecriteria hebben we genomen: 1) patiënten met diabetes type 2 en/of 2) patiënten met een voorgeschiedenis van een myocardinfarct, een CVA of een cardiovasculaire interventie (stent of overbrugging) en/of 3) patiënten met hypertensie en een body mass index (BMI) 30. Chronische patiënten in een rusthuis of op huisbezoek worden geëxcludeerd. De keuze van de inclusiecriteria is gebaseerd op de belangrijke morbiditeit en vaak co-morbiditeit, waar een goede opvolging belangrijk is. Vanaf januari 2008 kunnen patiënten een globaal medisch dossier afsluiten in onze praktijk. Patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria worden tijdens het consult aangesproken over de studie en uitgenodigd voor het preventieconsult. Eind februari 2008 worden die patiënten nogmaals uitgenodigd via een patiëntenbrief (bijlage 1). Zij die geïnteresseerd zijn kunnen vanaf 10 maart 2008 telefonisch een afspraak maken voor dit extra consult, en dit tot 31 mei Om iedere patiënt op een gelijke manier te benaderen tijdens het preventiegericht consult wordt geopteerd dat één arts (ikzelf) de consultaties zal uit voeren. Om te vermijden dat dit mogelijks een reden van de patiënt kan zijn om niet deel te nemen aan het praktijkproject, een parameter die moeilijk te controleren valt, wordt dit niet vermeld in de patiëntenbrief. Wanneer de patiënt telefonisch een afspraak maakt voor het extra consult, kan hij evenwel opteren dit bij de opleider te laten doen doch dit hebben we niet aangemoedigd. Tijdens het consult wordt gebruik gemaakt van een draaiboek. Dit bevat een overzicht van alle onderwerpen die dienen aan bod te komen. Het draaiboek bevat per topic de indicaties voor verder onderzoek of screening, vanaf welke leeftijd, de methodiek, de frequentie, Zo krijgt elke patiënt de juiste adviezen. De onderwerpen die aan bod komen zijn: socioeconomische gegevens, persoonlijke antecedenten, familiale anamnese, borstkankerscreening, cervixkankerscreening, prostaatkankerscreening, diabetes, osteoporose, vaccinaties en cardiovasculaire risicofactoren. Dit zijn onderwerpen die voor ons belangrijk zijn, waar preventie vaak een centrale rol in speelt, waar in de literatuur vaak over gesproken wordt en daardoor de nodige aandacht verdienen. 27

29 Na het consult krijgt elke patiënt een tabel mee met de adviezen die voor hem belangrijk zijn. Zo kan hij op elk moment nakijken wat bij hem specifiek aanbevolen is (tabel 6). Onderzoek/controle/actie P U P U P U Tabel 6 : Tabel met voorgestelde onderzoeken. P: te plannen actie. U: uitgevoerde actie. Begin 2009 wordt nagekeken of de patiënten de adviezen ook effectief gevolgd hebben. Allereerst worden de dossiers overlopen. Wanneer er gegevens ontbreken, wordt de patiënt telefonisch gecontacteerd om na te vragen wat hij wel en niet heeft opgevolgd. Tevens wordt er gevraagd naar mogelijke redenen van het niet volgen van de adviezen. Patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria maar geen interesse toonden voor het preventiegericht consult (controlegroep) worden gematched aan de groep die wel aanwezig was (actieve groep). Matching gebeurt op basis van pathologie (inclusiecriteria), geslacht, leeftijd en comorbiditeit. Bij hen wordt de vaccinatiestatus voor het griepvaccin nagekeken, en de HbA1c waarden die gekend zijn in Deze gegevens worden gebruikt om een vergelijking te maken met de actieve groep. 28

30 6. Resultaten 6.1. HOEVEEL EN WELKE PATIËNTEN HEBBEN INTERESSE VOOR HET PRAKTIJKPROJECT. In de maanden januari en februari 2008 worden 429 GMD s afgesloten. 31 hiervan worden afgesloten door chronische patiënten die enkel op huisbezoek worden gezien. Zij worden geëxcludeerd waardoor nog 398 GMD s overblijven. 51 patiënten hiervan (51/398 = 12,8%) voldoen aan de inclusiecriteria, 30 mannen en 21 vrouwen. De verdeling volgens de inclusiecriteria is als volgt: tien patiënten met diabetes; vijftien patiënten wegens een voorgeschiedenis van AMI, CVA of cardiovasculaire interventie; vijftien patiënten met hypertensie en een BMI 30; negen patiënten met diabetes én hypertensie en een BMI 30; twee patiënten met diabetes, hypertensie, een BMI 30 én een voorgeschiedenis van een AMI, CVA of cardiovasculaire interventie (tabel 7). Inclusiecriterium Man Vrouw Diabetes 4 6 Voorgeschiedenis AMI,CVA of 13 2 cardiovasculaire interventie Hypertensie en BMI Diabetes + hypertensie en BMI Diabetes + hypertensie en BMI voorgeschiedenis AMI, CVA of cardiovasculaire interventie Totaal Tabel 7: Verdeling volgens geslacht en inclusiecriteria van de patiënten die in aanmerking komen voor het preventieconsult. Aan 24 patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria wordt, tijdens het afsluiten van het GMD, informatie gegeven over het praktijkproject. Hiervan zeggen achttien patiënten interesse te hebben om hieraan deel te nemen, zes mensen zijn niet geïnteresseerd. De redenen voor de desinteresse zijn uiteenlopend. Vier patiënten vinden dat ze reeds voldoende opgevolgd worden, één patiënt geeft aan dat hij geen negatieve dingen wil te weten komen, een andere patiënt vermeldt dat hij reeds voldoende frequent op consultatie dient te komen en dat dit tijdens een standaardconsultatie aan bod moet komen. De 27 andere patiënten worden tijdens het afsluiten van het GMD niet op de hoogte gebracht, dit omwille van verschillende redenen: tijdsgebrek, het wordt vergeten,... 29

31 Eind februari 2008 krijgt elke patiënt een patiëntenbrief met de nodige informatie in verband met het praktijkproject. Eind mei 2008 toonden uiteindelijk zeventien patiënten (17/51 = 33,3%) interesse voor het preventiegericht consult, vijf mannen (5/30 = 16,7%) en twaalf vrouwen (12/21 = 57,1%). Van de achttien patiënten die tijdens de consultatie aangeven interesse te vertonen voor het preventieconsult zijn uiteindelijk tien patiënten aanwezig (10/18 = 55,5%). Eén patiënt die aanvankelijk meldt niet geïnteresseerd te zijn in het praktijkproject, komt uiteindelijk wel. Van de 24 patiënten die tijdens het afsluiten van het GMD informatie krijgen én een brief thuis hebben ontvangen, zijn er elf gekomen (11/24 = 45,8%). Van de 27 die enkel een brief hebben gekregen, zijn er zes gekomen (6/27 = 22,2%) (afbeelding 1). Afbeelding 1 51 patiënten komen in aanmerking voor het preventieconsult 24 patiënten worden aangesproken over het preventieconsult 27 patiënten worden niet aangesproken Achttien patiënten hebben interesse voor zo n consult Zes patiënten zijn niet geïnteresseerd Tien patiënten zijn aanwezig op het consult (= 55,6%) Eén patiënt is toch aanwezig op het consult (=16,7%) Brief opgestuurd Van de 24 patiënten die aangesproken werden én een brief hebben ontvangen zijn er elf aanwezig (= 45,83%) Van de 27 patiënten die niet werden aangesproken maar wel een brief hebben ontvangen zijn er zes aanwezig (= 22,22%) 30