TOEZICHTKADER GOED BESTUUR

Transcriptie

1 TOZCHTKDR GOD BSTUUR nleiding en vernieuwd toezichtkader goed bestuur in een tijd waarin het debat over bestuurlijke verantwoordelijkheid volop gaande is. Waarom en waarom nu? n 2011 kwam de nspectie voor de Gezondheidszorg (GZ) voor het eerst met een toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid. Het debat over goed bestuur was ook toen niet nieuw. Nu vijf jaar later, agenderen de externe toezichthouders het onderwerp opnieuw om in verbinding en dialoog te blijven met bestuurders in de zorg. Transities in de zorg vragen continue om reflectie op dit onderwerp.. Zorgaanbieders staan niet langer op zichzelf, maar zijn verweven in netwerken van zorgaanbieders, gemeenten en verzekeraars. Toezicht wil aansluiten bij deze ontwikkelingen door situationeel te stimuleren en evenwicht in sanctioneren en vertouwen te realiseren en daarmee professioneel handelen te bevorderen. Burgers moeten erop kunnen vertrouwen dat wanneer zij zorg nodig hebben, deze van goede kwaliteit is en betaalbaar.. De nspectie voor de Gezondheidszorg en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebben als externe toezichthouders in de zorg tot taak om de publieke belangen te waarborgen. Zij zien erop toe dat zorginstellingen goede en betaalbare zorg leveren en daarbij continu werken aan de verbetering van de zorg. Meestal is stimulering voldoende om het gewenste resultaat te bereiken. Daar waar één of meer publieke belangen onvoldoende worden behartigd treedt het externe toezicht proportioneel op. Om transparant te zijn over wat de externe toezichthouders van zorgaanbieders verwachten is dit gezamenlijke toezichtkader opgesteld. Met één gezamenlijk toezichtkader willen de GZ en de NZa de herkenbaarheid en transparantie van het externe toezicht vergroten en recht doen aan de samenhang tussen de verschillende publieke belangen in de zorg. De basis voor het toezicht zijn de wettelijke kaders en het beleidskader van de minister en staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Goede zorg vraagt om goed bestuur. Het veld is daarnaast bezig met opstellen en herzien van de eigen veldnormen, zoals de Zorgbrede Governance code. De uitkomsten hiervan zijn input voor de verdere verfijning van dit toezichtkader. Goede en betaalbare zorg vraagt om goede besturing. Dat vraagt naast zorginhoudelijke en bedrijfsmatige aspecten ook veel van de cultuur binnen een organisatie. Onderwerpen als integriteit, omgevingsbewustzijn, transparantie en de wil om steeds te verbeteren zijn voor externe toezichthouders daarom onderdeel van de oordeelsvorming over goed bestuur. Zorgaanbieders kennen een grote diversiteit. Doorgaans zullen kleine zorgaanbieders niet altijd een raad van bestuur en/of een raad van toezicht hebben. Dat neemt niet weg dat ook voor hen dit toezichtkader van toepassing is en de externe toezichthouders kunnen toetsen of zij hieraan voldoen. Grote complexe zorgaanbieders hebben vaak diverse organisatievormen (zoals een medisch specialistisch bedrijf) of werken met onderaanneming. Ook in deze situaties blijven bestuurders verantwoordelijk voor goed bestuur en voor het eenduidig beleggen van verantwoordelijkheden in de organisatie. De externe toezichthouders zullen daarom de bestuurder aanspreken op eventuele risico s die hieruit voortkomen. 1

2 r worden steeds hogere eisen gesteld aan bestuurders en raden van toezicht. Zij staan door de maatschappelijke veranderingen en veranderingen in de organisatie van de zorg in Nederland in toenemende mate voor dilemma s en onzekerheden. Het is van belang hierover intern en extern het gesprek aan te gaan en verbinding te zoeken met betrokkenen om zo tot de juiste belangenafweging en besluitvorming te komen. Bestuurders hebben daarom de afgelopen jaren, naast veel aandacht voor regels en beheersing van risico s, meer en meer de aandacht gevestigd op waarden. Goed besturen vraagt om een goede balans aanbrengen tussen systemen enerzijds en waarden anderzijds. De externe toezichthouders volgen deze ontwikkelingen en stimuleren vanuit het toezicht de verdere professionalisering van bestuurders en intern toezichthouders. Door het onderwerp goed bestuur te agenderen willen de extern toezichthouders hieraan bijdragen. 2

3 Doel van het toezichtkader goed bestuur De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg is in eerste instantie neergelegd bij private zorgaanbieders en private zorgverzekeraars. Van deze partijen wordt ondernemerschap verwacht en ze krijgen daarvoor een hoge mate van autonomie. De borging van de publieke belangen is in wetgeving verankerd. Daarop zien de externe toezichthouders toe. Voor goed bestuur staan de hierop betrekking hebbende wetten 1 nader beschreven in het beleidskader Goede zorg vraagt om goed bestuur alsmede de uitleg van het handhavinginstrumentarium van de externe toezichthouders. Het toezicht door de GZ en de NZa richt zich op de publieke belangen in de zorg. Dit doen zij door toe te zien op wet- en regelgeving Publieke belangen Goede zorg (kwaliteit & veiligheid) Zorg wordt veilig, doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht verleend. Deze zorg is tijdig en afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Hierbij worden de rechten van de patiënten in acht genomen en worden zij met respect behandeld. De GZ ziet hierop toe. Betaalbaarheid Geld dat voor zorg beschikbaar is, wordt zinnig en zuinig besteed. De NZa onderzoekt of zorgaanbieders de geleverde zorg correct registeren en declareren. Transparantie van(kwaliteits)informatie Voor een goede werking van het stelsel is het van belang dat de beschikbare informatie beter op burgers is afgestemd. Mensen moeten redelijkerwijs in staat zijn om met vertrouwen een weloverwogen keuze te maken voor een zorgaanbieder die het beste aan hun wensen voldoet. De NZa houdt toezicht op de transparantie van (kwaliteits)informatie door zorgaanbieders. Het doel van dit toezichtkader is om: 1. Het onderwerp goed bestuur agenderen en bestuurders stimuleren om te komen tot veldnormen die aansluiten bij de maatschappelijke ontwikkelingen; 2. Goed bestuur in de zorg bevorderen om de publieke belangen te borgen; 3. De relatie tussen de interne en de externe toezichthouder verduidelijken. 1. Het onderwerp goed bestuur agenderen en de bestuurders stimuleren om te komen tot veldnormen die aansluiten bij de maatschappelijke ontwikkelingen De GZ en de NZa willen met het publiceren van dit toezichtkader en het daarbij behorende instrumentarium (handreikingen, onderzoeken, self-assessments, e.d.) het onderwerp goed bestuur agenderen en daarmee het gesprek met en tussen bestuurders, koepels en verenigingen stimuleren. Nieuwe veldnormen vormen input voor de doorontwikkeling van dit toezichtkader. Zowel bestuurders als interne toezichthouders hebben baat bij normen die door het veld zelf gemaakt en 1 De Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz), de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi), de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) 3

4 gedragen worden. Herijken van de huidige veldnormen, zoals de zorgbrede governancecode en de gedragscode voor bestuurders, hoort daarbij. 2. Goed bestuur in de zorg bevorderen om de publieke belangen te borgen Zorgaanbieders zijn verantwoordelijk voor het leveren van goede betaalbare zorg. Dit vraagt veel van de professionaliteit van de bestuurder waaronder ook van zijn of haar gedrag. Bestuurders hebben een voorbeeldfunctie in de organisatie. Voor hen en de interne toezichthouders gelden (gedrags)codes, die niet vrijblijvend zijn. Ontwikkelen en professionaliseren 2 hoort daarbij. Voor de externe toezichthouders is het van belang dat in de cultuur van de organisatie terug te zien is dat leren en verbeteren vanzelfsprekend is. 3. De relatie tussen de interne en de externe toezichthouder verduidelijken xtern en intern toezicht staan op zichzelf en hebben een duidelijk gedefinieerde eigen taak. De focus van de interne toezichthouder is vooral gericht op de organisatie zelf, terwijl de externe toezichthouder de publieke belangen bewaakt. Voor de interne toezichthouder is een belangrijke taak weggelegd. Deze heeft als werkgever van de bestuurder een toetsende en controlerende taak. Zij moet daarvoor een goed beeld hebben van wat in en om de organisatie speelt. en goede, maar ook kritische dialoog met de bestuurder past hierbij. De interne toezichthouder ziet toe op sturing, risico s en gedrag en geeft feedback. Zij maakt dilemma s bespreekbaar, maar stuurt ook bij wanneer dit nodig is. Dit kan zij doen door de juiste vragen te stellen en niet alleen af te gaan op de informatie van de bestuurder maar ook zelf actief informatie in te winnen. en positief kritische houding helpt om de besturing scherp te houden. xtern toezicht is gericht op het bewaken van de publieke belangen in de zorg. Dit doen de externe toezichthouders door informatie te verzamelen en te toetsen, verbetering te stimuleren en te corrigeren waar risico s gevonden worden. Daar waar stimuleren en corrigeren tot onvoldoende resultaat leidt, spreekt de externe toezichthouder de bestuurder, en indien nodig, de interne toezichthouder hierop aan. Omdat de bestuurder wettelijk eindverantwoordelijk is zal de externe toezichthouder in principe niet buiten de bestuurder om in gesprek gaan met de interne toezichthouder. 2 Zowel de Nederlands vereniging van Directeuren in de Zorg (NVDZ) als de Nederlandse Vereniging voor Toezichthouders in de Zorg (NVTZ) stimuleren deze professionalisering en maken programma s om dit te faciliteren 4

5 Handreiking goed bestuur: de verantwoordelijkheden nader beschreven De GZ en de NZa maken met dit toezichtkader duidelijk wat zij van bestuurders en interne toezichthouders verwachten. Dit toezichtkader gaat in op de specifieke rollen van GZ en NZa. Het laat zien waar de gezamenlijkheid zit en waar de verschillen. Zorgaanbieders hebben de ruimte om eigen beleid te maken voor goed bestuur zodat goede zorg voor iedereen toegankelijk en betaalbaar is. De bestuurder is hiervoor eindverantwoordelijk en de interne toezichthouder ziet erop toe dat dit goed gebeurt. De burger moet hierop kunnen vertrouwen. n dit toezichtkader is een visualisatie opgenomen om goed bestuur in beeld te brengen. Deze visualisatie gaat uit van de driedeling: cultuur, systemen en resultaten. Bij cultuur staat het HO van de sturing van de organisatie centraal. Hoe geeft de bestuurder leiding, hoe worden besluiten genomen en hoe praat men met elkaar? Van de bestuurder mag voorbeeldgedrag verwacht worden. n systemen ligt meer het WT van de organisatie opgeslagen. Het beschrijft de structuren en processen die nodig zijn om wet- en regelgeving en veldnormen in de praktijk handen en voeten te geven. De resultaten laten zien wat alle inspanningen opleveren. Cultuur, systemen en resultaten moeten voldoende aandacht hebben in de organisatie en op een voldoende niveau aantoonbaar aanwezig en geborgd zijn zodat door bestuurders continu gewerkt wordt aan het verbeteren van de zorg. De legitimatie van de externe toezichthouders ligt in het toezicht op naleving van wet- en regelgeving en veldnormen. De visualisatie geeft de onderwerpen weer, die in de organisatie verankerd horen te zijn en waarover bestuurders desgevraagd verantwoording af moeten kunnen leggen. Op de eerste plaats aan de interne stakeholders/toezichthouder, maar waar dit gevraagd wordt ook aan de externe toezichthouders. 5

6 HT DK: CULTUUR De externe toezichthouders hebben te maken met de cultuur binnen een zorginstelling.. Naast kwaliteitssystemen, worden elementen als omgangsvormen en aanspreekgedrag toenemend belangrijk voor het waarborgen van goede zorg. en angstcultuur of afrekencultuur blokkeert het lerend vermogen en kan een bedreiging zijn voor de patiëntveiligheid. Om de cultuur binnen een zorginstelling zo goed mogelijk te objectiveren zijn instrumenten nodig. ndien er sprake is van een rechtvaardige cultuur binnen een zorginstelling, stellen zij zich terughoudend op. Waar de cultuur onveilig is, spreken zij de bestuurder hierop aan. De meer menselijke kant van de organisatie staat hier centraal in de vorm van waarden en gedrag. Daarbij gaat de aandacht onder andere uit naar: 1. Openheid en integer; het bestuur weegt conflicterende doelen en belangen zorgvuldig en beziet beslissingen voor de organisatie altijd in hun effect op de belangen van patiënten, op die van intern betrokkenen en op het publieke belang; 2. Omgevingsbewust en participatief; het bestuur weet wat er speelt in en om haar organisatie. Het zorgt voor voldoende in- en tegenspraak in de organisatie om risico s tijdig te signaleren en bestrijden. Zij maakt hiervoor gebruik van de kennis en ervaring van patiënten, professionals en medewerkers; 3. Doelgericht en doelmatig; het bestuur springt doelmatig en rechtmatig om met publieke middelen. Het heeft hier een visie op en draagt deze uit. Bij problemen treedt het bestuur daadkrachtig op; 4. Lerend en zelfreinigend; het bestuur verbetert zijn prestaties en die van de organisatie voortdurend en richt de organisatie hier op in. Dit geldt zowel voor het primair proces van de zorgverlening als voor de ondersteunende processen van het financieel/administratief beheer; 5. Verantwoordend en transparant: het bestuur is bereid zich regelmatig en ruimhartig jegens de omgeving te verantwoorden over het gevoerde beleid, de kwaliteit van de zorg en de financiële verantwoording. De interne toezichthouder moet opkomen voor de belangen van de patiënten en onafhankelijk van de bestuurder informatie inwinnen.. D PJLRS: D SYSTMN Het dak steunt op de pijlers van de systemen voortkomend uit wet- en regelgeving en veldnormen. Deze zijn voor de GZ anders dan voor de NZa. Voor het toezicht van de GZ zijn de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) van belang. Ook wordt aansluiting gezocht bij de governancecode van het veld. De GZ kijkt onder andere naar de volgende (niet uitputtend) systemen: Kwaliteit & veiligheid 1. en kwaliteitssysteem voor het bewaken, beheersen en verbeteren van de kwaliteit van zorg; 2. en intern risicobeheersings- en controlesysteem; 3. en systeem voor het veilig melden van incidenten; 4. Borging van kwalitatief en kwantitatief voldoende personeel en materieel met toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden voor het verlenen van goede zorg. De zorgaanbieder stuurt aantoonbaar op het goed functioneren van haar zorgprofessionals, heeft zicht op het functioneren van haar medewerkers en treft maatregelen indien dit niet zo is; 5. Deskundigheidseisen voor de raad van bestuur en raad van toezicht zoals gesteld in de zorgbrede governancecode. 6

7 Voor het toezicht van de NZa zijn de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) van belang. De NZa kijkt onder andere naar de volgende (niet uitputtend) systemen: Correcte administratie & declaratie 1. een helder declaratieproces; 2. periodieke rapportages over de compliance op het gebied van registreren en declareren van zorg; 3. een centrale kennisorganisatie voor registreren en declareren van zorg; 4. onafhankelijke positionering van de interne auditfunctionaris (of afdeling); 5. heldere afspraken over de overlegstructuren over registratie & declaratie in de organisatie; 6. risicoanalyses en monitoring ten aanzien van correct registreren en declareren, Transparantie van (kwaliteits)informatie 1. Helderheid over de eigenschappen van aangeboden producten en diensten, in ieder geval informatie over tarieven en kwaliteit en over wachttijden; 2. s de informatie doeltreffend, juist, inzichtelijk en vergelijkbaar voor de doelgroep?; 3. s er voor alle groepen consumenten keuze-informatie beschikbaar? HT FUNDMNT: D RSULTTN Uiteindelijk gaat het erom dat als burgers zorg nodig hebben, deze van goede kwaliteit en betaalbaar is. Cultuur en systemen moeten de voorwaarden leveren voor een professioneel werk- en leerklimaat en resultaten die aansluiten bij de verwachtingen en behoeften van een patiënt. De GZ en NZa verwachten dat bestuurders kunnen aangeven wat de resultaten van de organisatie zijn en welke interventies zij plegen om risico s te beheersen. GZ: De GZ verwacht dat bestuurders naast verplichte metingen, zoals clienttevredenheid, medewerkerstevredenheid en audits, in gesprek gaat met stakeholders intern en extern over welke onderzoeken daadwerkelijk bijdragen tot verbetering van de zorg. Van belang is dat de onderzoeken iets toevoegen en dat de uitkomsten gebruikt worden voor professionalisering, waar zowel patiënten als medewerkers baat bij hebben. Met deze uitkomsten kunnen zij richting geven aan een cyclisch proces tot het verbeteren van de zorg. NZa: Om te bepalen of (1) zorgaanbieders de geleverde zorg correct registeren en declareren en er geen duurdere zorg wordt verleend of meer gedeclareerd wordt dan nodig is; (2) er in voldoende mate sprake is van transparantie van (kwaliteits)informatie en informatie volledig en toegankelijk is, maakt de NZa gebruik van diverse instrumenten, zoals meldingen & signalen, selfassesments en normbelevingsscans. n voorkomende gevallen kan aan bestuurders een bestuurdersverklaring worden gevraagd. De self-assesments en normbelevingsscans helpen bestuurders een beeld te vormen van de staat van de eigen organisatie en dragen bij aan een cyclisch proces van leren en verbeteren. Voor de externe toezichthouders zijn niet alleen de resultaten van belang. Het gaat vooral om het gesprek over deze uitkomsten, de oorzaken en de systematische opvolging van de verbeteracties. Daarbij is de verwachting dat de interne toezichthouders deze gesprekken stimuleert, eventueel hieraan deelneemt en de verbeteracties monitort. 7

8 Hoe werken de extern toezichthouders vanuit hun eigen verantwoordelijkheid? De GZ kijkt vanuit haar verantwoordelijkheid naar de kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg. Zij kijkt daarbij vanuit het burgerperspectief in eerste instantie naar de uitkomsten van zorg. Dus eigenlijk van onder naar boven in de visualisatie. Vindt naleving van wetgeving en veldnormen plaats, voelt de patiënt zich gehoord en krijgen en nemen de professionals hun verantwoordelijkheden? De focus van de GZ is gericht op organisaties en onderwerpen met de grootste risico s. Periodiek bepaalt GZ waar en op welke thema s deze risico s zich bevinden. Voor het opstellen van een risicoprofiel van de sector en van de specifieke aanbieder verzamelt GZ gegevens uit diverse informatiebronnen, zoals de (verplichte) meldingen aan GZ, de bevindingen uit inspectiebezoeken en gesprekken, het jaardocument maatschappelijke verantwoording, zorginhoudelijke indicatoren en cliëntwaarderingen. Het risicoprofiel varieert per sector van inhoud en vorm en volgt daarmee deels de dynamiek in de sector en maatschappij. De thema s die in bepaalde perioden specifiek aandacht krijgen, vermeldt de GZ onder andere in haar meerjarenbeleidsplan en in het jaarwerkplan. Voor die instellingen waar de GZ pro-actief op toeziet, stelt zij een toezichtstrategie op alsmede een toezichtplan. Wanneer de GZ op grond van (toezichts)informatie zorgen heeft over de kwaliteit van de zorg bij een zorgaanbieder en op grond van de eigen informatievergaring het idee heeft dat er problemen zijn in systemen, cultuur of uitkomsten of andere factoren (life events zoals bestuurswisselingen en fusies) waardoor risico s niet of onvoldoende voortvarend opgepakt en opgelost worden, dan spreekt zij het bestuur hierop aan. n een zogenaamd bestuursgesprek bespreekt de GZ het risico in de context van de bevindingen van de totale organisatie. fhankelijk van de ernst van de risico s, de onderwerpen, ervaringen uit het verleden en de samenstelling van het bestuur, kan ook de interne toezichthouder bij dit gesprek uitgenodigd worden. De NZa kijkt vanuit haar verantwoordelijkheid voor de publieke belangen naar betaalbaarheid, toegankelijkheid en transparantie van (kwaliteits)informatie. Zij doet dit door toezicht op correcte administratie & declaratie en transparantie rondom kwaliteitsgegevens door zorgaanbieders. Daarnaast zijn in de Wmg de verantwoordelijkheden rond continuïteit van zorg nader bepaald en de verplichting opgenomen tot een fusie-effectrapportage, waarin relevante stakeholders betrokken moeten zijn. De rechtmatigheidstoets loopt in eerste instantie via de zorgverzekeraars. Bij concrete signalen van foutieve en frauduleuze declaraties, treedt de NZa op richting zorgaanbieders. Het toezicht van de NZa is risicogestuurd en probleemgericht. De NZa verzamelt en analyseert informatie om inzicht te krijgen in de naleving van regels en de problemen die zich daarbij kunnen voordoen. Op basis hiervan vormt de NZa zich een oordeel. Daarbij is niet alleen aandacht voor illegaal gedrag maar ook voor legaal, maar schadelijk gedrag. Dit oordeel leidt tot een aanpak van de belangrijkste problemen met de meest effectieve en efficiënte - combinatie van - instrumenten. Voor de thema s waarop de NZa actief toeziet, stelt zij een toezichtstrategie op. Wanneer de NZa op grond van (toezichts)informatie signalen heeft dat er niet correct wordt gedeclareerd of de transparantie van (kwaliteits)informatie niet op orde is; of er sprake is van problemen of risico s die onvoldoende voortvarend worden opgepakt of opgelost, dan spreekt zij het bestuur hierop aan. n een zogenaamd wenkbrauwgesprek bespreekt de NZa haar bevindingen met de bestuurder. n voorkomende gevallen kan ervoor worden gekozen ook de interne toezichthouder bij dit gesprek uit te nodigen. ls er sprake is van misbruik, oneigenlijk gebruik of fraude, dan grijpt de NZa direct in. De GZ en NZa Omdat er een verwevenheid kan zijn tussen tekortkomingen/risico s op het gebied van kwaliteit en veiligheid met rechtmatig declareren en/of transparantie, kunnen de beide externe toezichthouders, elkaar proactief informeren over casuïstiek op het gebied van goed bestuur, voor 8

9 zover dit wettelijk is toegestaan. Dit doen zij op basis van het al bestaande samenwerkingsprotocol. Uiteraard handelen beide toezichthouders daarbij op basis van de voor hen geldende wet- en regelgeving. Nota bene De professional De zorgprofessionals hebben de verantwoordelijkheid om volgens standaarden en richtlijnen te werken en te melden als dit om wat voor reden niet of onvoldoende mogelijk is. en zorgprofessional werkt nooit alleen. De structuur en communicatie binnen de organisatie en het klimaat op een afdeling spelen bijvoorbeeld een rol bij de uitvoering van het werk. Organisaties worden daarbij steeds groter en zijn vaak onderdeel van vele netwerken. Deze toenemende complexiteit brengt risico s met zich mee. Het is aan de bestuurder om te organiseren dat signalen van afwijkingen vroegtijdig beschikbaar komen, zodat hierop geanticipeerd kan worden. De inspectie schreef in de Staat voor de Gezondheidszorg in 2013 dat sturen op het functioneren van medewerkers de kwaliteit en veiligheid ten goede komt. Zij verwacht van bestuurders dat zij de organisatie hierop ingericht hebben. 9

10 GZ K W L T T & V L G H D Verantwoord en transparant Systemen kwaliteit & veiligheid Kwaliteitssysteem Risicobeheersings- & controlesysteem RvT (intern toezicht) RvB Cultuur Open en integer Omgevingsbewust RvB en participatief Doelgericht en doelmatig Lerend en zelfreinigend Verantwoord en transparant Systemen betaalbaarheid & transparantie Correct declareren en registreren Transparantie van (kwaliteits)informatie: voldoende keuze-informatie voor burgers NZa B T L B R H D & T R N S P R N T Resultaat: goede en betaalbare zorg voor alle burgers Hoe werken de extern toezichthouders? Burger Hoe werken de extern toezichthouders van uit hun eigen verantwoordelijkheid met dit model? 10