Diagnostische en prognostische waarde van B-type-natriuretische peptiden bij hartfalen of bij aanwijzingen daarvoor

Transcriptie

1 capita selecta Diagnostische en prognostische waarde van B-type-natriuretische peptiden bij hartfalen of bij aanwijzingen daarvoor J.H.Rutten, F.Boomsma en A.H.van den Meiracker Het biologisch actieve B-type-natriuretisch peptide of breinnatriuretisch peptide (BNP) en het biologisch inactieve N-terminaal probnp (NT-proBNP) zijn door het hart geproduceerde stoffen die aan de circulatie worden afgegeven en vooral informatie geven over de vullingsdrukken van het hart. De accuratesse van BNP-plasmaspiegels voor de diagnostiek van hartfalen is vergelijkbaar met die van NT-proBNP-plasmaspiegels. Voor beide peptiden zijn betrouwbare assays ontwikkeld, waarvan sommige bruikbaar zijn voor snelle diagnostiek op een eerstehulpafdeling. Zowel in groepen patiënten met hartfalen als in de algemene bevolking is er een verband tussen BNPen NT-proBNP-plasmaspiegels en het risico op cardiovasculaire sterfte, na correctie voor traditionele risicofactoren. Bevolkingsonderzoek middels BNP- of NT-proBNP-bepalingen om patiënten met hartfalen vroegtijdig op te sporen kan niet worden aangeraden wegens de te lage specificiteit: de plasmaspiegel van BNP of NT-proBNP wordt behalve door hartfalen beïnvloed door leeftijd, geslacht, body-mass index, nierfunctie en longcapaciteit. Er zijn aanwijzingen dat introductie van een snelle BNP-bepaling op de eerstehulpafdeling voor patiënten die zich melden met acute dyspnoe, leidt tot een doelmatigere diagnostiek en behandeling. Sequentiële bepaling van BNP- of NT-proBNP-plasmaspiegels bij klinische of poliklinische patiënten met hartfalen kan helpen de behandeling te optimaliseren, waardoor de met hartfalen samenhangende ziekte en sterfte afnemen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: Biomarkers zijn stoffen die meestal in bloed, plasma of serum worden bepaald en die informatie geven over de aan- of afwezigheid en/of de ernst van een aandoening. Een bekende biomarker is troponine T, waarmee hartspiercelverval kan worden vastgesteld. B-type-natriuretisch of breinnatriuretisch peptide (BNP) en N-terminaal probnp (NT-proBNP) zijn biomarkers die informatie geven over de vullingsdrukken van het hart en daardoor bruikbaar zijn bij de diagnostiek van hartfalen. In de 4 jaar na onze vorige publicatie in dit tijdschrift 1 is er veel gepubliceerd over de prognostische en diagnostische waarde van plasma-bnp- en -NT-proBNP-bepalingen. Hierna bespreken wij, na een korte inleiding omtrent fysiologische aspecten en assay-eigenschappen van BNP en NT-proBNP, de mogelijke klinische toepassingen van deze bepalingen bij patiënten met hartfalen of met aanwijzingen hiervoor. Erasmus MC-Centrum, afd. Inwendige Geneeskunde, Huispost D 432, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. Hr.J.H.Rutten, arts in opleiding tot internist; hr.dr.f.boomsma, biochemicus; hr.dr.a.h.van den Meiracker, internist. Correspondentieadres: hr.dr.a.h.van den Meiracker (a.vandenmeiracker@erasmusmc.nl). fysiologische aspecten BNP is voor het eerst beschreven in 1988 na isolatie uit varkenshersenen. Spoedig bleek dat BNP vooral afkomstig is uit de hartspier en dat het, overeenkomstig het eerder ontdekte atriale natriuretische peptide (ANP), beschouwd kan worden als een cardiaal hormoon. BNP wordt als een prohormoon (probnp) gesynthetiseerd in cardiomyocyten, vooral in die van de ventrikels. Tijdens de uitstorting in de circulatie splitst probnp zich in equimolaire hoeveelheden BNP en NT-proBNP. BNP is een peptide van 32 aminozuren en is biologisch actief; NT-proBNP is een peptide van 76 aminozuren en is biologisch inactief. BNP en NT-proBNP worden in fysiologische omstandigheden continu in geringe hoeveelheden geproduceerd en vrijgegeven in de circulatie. De regulatie van de synthese vindt vooral plaats op het niveau van de genexpressie, waarbij toename van de ventriculaire wandspanning de belangrijkste prikkel is. De effecten van BNP komen tot stand na binding aan de natriuretische receptor in de diverse doelorganen. De belangrijkste effecten zijn natriurese en diurese, vasodilatatie, en remming van renine- en aldosteronafgifte, waardoor de voor- en de nabelasting van het hart afnemen. BNP wordt geklaard via binding aan klaringsreceptoren, via proteolyse door het endotheliale neutrale endopeptidase en via renale 2553

2 extractie. NT-proBNP wordt deels geklaard door renale extractie. De halfwaardetijd van BNP bedraagt 20 min, die van NT-proBNP 120 min. Dit verklaart dat de plasmaconcentratie van NT-proBNP veel hoger is dan die van BNP. BNP- en NT-proBNP-waarden zijn gemiddeld hoger bij vrouwen dan bij mannen en hoger bij ouderen dan bij jongeren. De plasmaspiegel van beide biomarkers is omgekeerd evenredig met de creatinineklaring en de body-mass index (BMI). assays Zowel BNP als NT-proBNP kan bepaald worden middels volledig automatische, commercieel verkrijgbare assays. Voor beide markers zijn tests ontwikkeld. De beschikbare tests hebben een redelijke tot grote precisie. De plasmaspiegels worden uitgedrukt in pmol/l of pg/ml. De omrekeningsfactor voor BNP is 1 pg/ml = 0,29 pmol/l en die voor NT-proBNP is 1 pg/ml = 0,12 pmol/l. De BNP-waarden die met de diverse assays worden verkregen, zijn niet zonder meer vergelijkbaar en er is geen eenduidige omrekeningsfactor voor de vergelijking van BNP met NT-proBNP. Bij kamertemperatuur is BNP in bloed na toevoeging van edetinezuur (EDTA) stabiel gedurende minstens 24 h en NT-proBNP gedurende minstens 72 h. prognostische aspecten Diverse studies hebben laten zien dat de plasmaspiegels van BNP en NT-proBNP correleren met de ernst van hartfalen zoals vastgesteld op grond van klinische en echocardiografische parameters. 2-6 Het is daarom niet verwonderlijk dat beide biomarkers voorspellers zijn van met hartfalen samenhangende ziekte en sterfte In enkele studies is de voorspellende waarde van BNP vergeleken met die van NTproBNP. In de grootste studie, waarin 3916 patiënten met chronisch symptomatisch hartfalen waren geïncludeerd, bleken BNP en NT-proBNP vrijwel even goede voorspellers te zijn van de totale sterfte, maar NT-proBNP bleek een statistisch significant betere voorspeller voor de gecombineerde uitkomstmaat ziekte en sterfte en voor ziekenhuisopname als gevolg van hartfalen. 10 Niet alleen bij patiënten met hartfalen, maar ook bij de algemene bevolking blijken BNP en NT-proBNP na correctie voor traditionele risicofactoren van hart- en vaatziekten voorspellers te zijn van sterfte en hartfalen, alsmede van atriumfibrilleren, beroerten en ischemische hartziekten Naar aanleiding van deze bevindingen zouden BNP- of NT-proBNP-bepalingen gebruikt kunnen worden ter identificatie van hoogrisicopatiënten. diagnostiek van hartfalen Diagnostiek in de populatie. Hartfalen is een aandoening met een hoge morbiditeit en sterfte en met een stijgende prevalentie door vergrijzing en sterk verbeterde overleving na een hartinfarct. 13 Bij tijdig stellen van de diagnose kan in een vroege fase een behandeling worden begonnen met medicijnen waarvan bewezen is dat ze de morbiditeit en sterfte kunnen verminderen, zoals angiotensineconverterend-enzym(ace)-remmers en β-blokkers. De afgelopen jaren is een groot aantal studies gepubliceerd waarin men de testkenmerken van BNP en NT-proBNP heeft onderzocht om te bepalen of hiermee op populatieniveau hartfalen kan worden gediagnosticeerd respectievelijk uitgesloten Echocardiografie, al of niet gecombineerd met de klinische verschijnselen, was in deze studies de gouden standaard. De conclusie van deze studies is dat een normale testuitslag hartfalen met een grote mate van waarschijnlijkheid uitsluit. Zo blijkt uit een recent gepubliceerd nomogram dat bij een geschatte voorafkans van hartfalen van 20% de achterafkans daalde naar 2,9%. 15 Een afwijkende testuitslag maakt hartfalen echter niet veel waarschijnlijker; de BNP- en NT-proBNP-plasmaspiegels worden namelijk door een groot aantal factoren beïnvloed en kunnen ook verhoogd zijn bij andere aandoeningen, zoals chronische obstructieve longziekte (COPD) en nierinsufficiëntie. Zo is bij een ongeselecteerde populatie de kans op hartfalen bij een abnormale testuitslag soms niet groter dan 2%. 14 Door de afkapwaarden te corrigeren voor leeftijd, geslacht, nierfunctie en BMI kan men de testkenmerken verbeteren. Vanwege deze matig positief voorspellende waarde kan screening op hartfalen op populatieniveau met een BNP- of NT-proBNP-bepaling niet worden aanbevolen: te veel personen zouden voor aanvullende diagnostiek in aanmerking komen. Diagnostiek op de eerstehulpafdeling. Acute kortademigheid is een belangrijke reden voor verwijzing naar een eerstehulpafdeling. Voor een snelle, doeltreffende behandeling is het essentieel om te weten of de kortademigheid al of niet berust op hartfalen. Een aantal studies heeft laten zien dat dit onderscheid met een snelle BNP- of NT-proBNP-bepaling nauwkeuriger te maken is dan met een klinische beoordeling, en zowel voor BNP als voor NT-proBNP zijn afkapwaarden gedefinieerd die voor dit doel bruikbaar zijn (tabel). In een gerandomiseerde studie is tevens onderzocht of een snelle BNP-bepaling op de eerstehulpafdeling leidt tot een doelmatigere behandeling van patiënten die zich wegens acute kortademigheid daar presenteren. 18 Deze studie liet zien dat kennis van de plasma-bnp-spiegel voordelen bood ten opzichte van onbekendheid met deze waarde: er trad een belangrijke afname van het aantal opnamen op, zowel op de algemene afdeling (75 versus 85%) als op de 2554

3 Enkele testkenmerken van BNP en NT-proBNP bij het aantonen of uitsluiten van hartfalen bij patiënten die zich op de eerstehulpafdeling meldden met acute dyspnoe* bepaling afkap- PVW NVW oppervlakte refewaarde (in %) (in %) onder de rentie (in pg/ml) ROC-curve BNP alle leeftijden ,83 2 NT-proBNP leeftijd patiënten: 3 < 50 jaar , jaar ,85 > 75 jaar ,85 alle leeftijden ,83 BNP = B-type-natriuretisch of breinnatriuretisch peptide; NT-proBNP = N-terminaal probnp; PVW = positief voorspellende waarde; NVW = negatief voorspellende waarde; ROC = receiver operating characteristics. *Uitgesloten werden patiënten met een serumcreatininewaarde > 200 μmol/l, dyspnoe na thoraxtrauma of een acuut coronair syndroom. Gebaseerd op de resultaten van 3 studies. intensivecareafdeling (15 versus 24%), zonder dat de sterfte toenam. De conclusie van de auteurs is dat een snelle BNPbepaling bij deze patiëntencategorie leidt tot een doelmatigere diagnostiek en behandeling, waardoor onnodige onderzoeken, ziekenhuisopname en intensieve zorg worden voorkomen en kosten worden bespaard. Of deze conclusie ook geldt voor andere ziekenhuizen, moet nader onderzoek uitwijzen. In het Erasmus MC, Rotterdam, loopt momenteel zo n onderzoek met NT-proBNP als biomarker. Diagnostiek in de eerste lijn. In de NHG-standaard Hartfalen wordt aangegeven dat bij vermoeden van hartfalen op grond van anamnese en klinisch onderzoek kan worden overwogen een plasma-bnp- of -NT-proBNP-bepaling te laten verrichten. 19 De uitslag kan men gebruiken om te beslissen of er een echocardiografisch onderzoek of een verwijzing naar een cardioloog nodig is. In enkele studies is de diagnostische waarde onderzocht van BNP- en NT-proBNPbepaling bij eerstelijnspatiënten met aanwijzingen voor hartfalen Deze studies laten zonder uitzondering een hoge negatief voorspellende waarde zien: 88-98%. De positief voorspellende waarde is veel lager, met een variatie van 32-70%. Omdat een normaal ecg de diagnose hartfalen eveneens vrij onwaarschijnlijk maakt, is in enkele studies de diagnostische accuratesse van een ecg vergeleken met die van een BNP-bepaling; tevens is de meerwaarde van een BNP-bepaling plus ecg ten opzichte van alleen een ecg onderzocht. Echocardiografie werd hierbij als gouden standaard gebruikt. 22 Niet geheel onverwacht blijkt er geen significant verschil in sensitiviteit te zijn tussen een ecg en een BNP-bepaling. Wel is de BNP-bepaling specifieker dan het ecg voor de diagnose hartfalen : bij de bepaling zijn er minder fout-positieve uitslagen. Toevoeging van een BNP-bepaling aan het ecg resulteert niet in een grotere sensitiviteit. Op grond hiervan zou kunnen worden besloten om slechts één van beide onderzoeken te gebruiken bij vermoeden van hartfalen in de eerste lijn. Hierbij moet wel worden aangetekend dat een normaal ecg bij de genoemde patiëntencategorie minder vaak voorkomt dan een normale BNP- of NT-proBNP-uitslag, zodat patiënten vaker voor aanvullende diagnostiek worden doorgestuurd als op het ecg wordt afgegaan. diagnostiek van diastolisch hartfalen Bij 40-60% van de patiënten met het klinisch syndroom hartfalen is de systolische functie ongestoord; men spreekt dan van hartfalen met gehandhaafde systolische functie of van diastolische disfunctie. Hierbij is de vulling van het hart bemoeilijkt, bijvoorbeeld door fibrosering of hypertrofie. Bij diastolische disfunctie zijn de plasma-bnp- en -NT-proBNP-spiegels verhoogd, zij het in mindere mate dan bij systolisch hartfalen In tegenstelling tot echocardiografie kan een BNP- of NT-proBNP-bepaling geen onderscheid helpen maken tussen systolische en diastolische cardiale disfunctie. Dit onderscheid is momenteel klinisch van ondergeschikt belang omdat het geen consequenties heeft voor de medicamenteuze behandeling. beoordelen van de ernst van hartfalen en de effectiviteit van de behandeling Patiënten die opgenomen worden met gedecompenseerd hartfalen, ook wel nat hartfalen genoemd, hebben hoge plasmaspiegels van BNP en NT-proBNP. Diverse studies hebben laten zien dat succesvolle behandeling, leidend tot daling van de verhoogde vullingsdrukken in het hart, gepaard gaat met een daling van de waarden van natriuretische peptiden Op grond hiervan is gesuggereerd dat men herhaalde bepalingen van BNP, naast klinische beoordeling, kan gebruiken om de effectiviteit van de ingestelde behandeling te controleren; de patiënt zou pas uit het ziekenhuis ontslagen kunnen worden wanneer een bepaalde streefwaarde is bereikt. 27 Inmiddels zijn enkele kleinere studies gepubliceerd waarin is onderzocht in hoeverre verandering van de spiegel van natriuretische peptiden tijdens klinische behandeling van hartfalen, of de spiegel bij ontslag, voorspellende waarde heeft voor heropname wegens hartfalen of voor sterfte Uit deze studies blijkt dat onder patiënten bij wie de BNP- of NT-proBNP-spiegel daalde tijdens klinische behandeling, minder heropnamen wegens 2555

4 hartfalen en minder sterfgevallen voorkwamen dan onder patiënten bij wie de betreffende spiegel niet daalde of zelfs steeg Overigens kan de variatie van BNP- en NT-proBNPplasmaspiegels bij patiënten met stabiel chronisch hartfalen aanzienlijk zijn Zo liet een onderzoek waarin 6 patiënten met stabiel chronisch hartfalen 6 weken werden gevolgd en wekelijks werden geprikt een intra-individuele variatie zien van gemiddeld 41% (uitersten: 4-232%) voor BNP en van 35% (8-103%) voor NT-proBNP. 31 In een andere studie, waar met een interval van 1 week bij 20 patiënten met stabiel chronisch hartfalen bloed werd geprikt, werd een lagere intra-individuele variatie gezien: 16% (3-59%) voor BNP en 8% (0-47%) voor NT-proBNP. 32 Het aanpassen van de behandeling van hartfalen aan een bepaalde streefwaarde van BNP of NT-proBNP is een aantrekkelijk concept; het is in een inmiddels klassieke studie onderzocht. 33 In dit prospectieve onderzoek werd de vooraf gestandaardiseerde medicamenteuze behandeling van patiënten met gedecompenseerd hartfalen ingesteld op basis van een NT-proBNP-streefwaarde of op basis van een klinische score. Na een mediane follow-upperiode van 9,5 maanden was het aantal patiënten dat werd opgenomen wegens hartfalen of dat was overleden kleiner in de NT-proBNPgroep dan in de groep waarbij de klinische score werd gehanteerd. De resultaten van deze studie konden in een recent onderzoek met BNP als biomarker worden bevestigd. 34 conclusies Dankzij een groot aantal studies is de plaats die BNP en NT-proBNP innemen als diagnostisch instrument bij hartfalen of het vermoeden ervan thans redelijk bepaald. Er kan worden geconcludeerd dat deze biomarkers een vergelijkbare diagnostische accuratesse hebben. Bij stabiel chronisch hartfalen laat NT-proBNP echter een kleinere intraindividuele variatie zien dan BNP, hetgeen wellicht samenhangt met de langere halfwaardetijd van NT-proBNP. De bepaling van BNP of NT-proBNP in de eerste lijn kan helpen de diagnose hartfalen te verwerpen, waarbij moet worden aangetekend dat een normaal ecg deze diagnose eveneens met vrijwel 100% waarschijnlijkheid uitsluit. Klinische en poliklinische behandeling van patiënten met chronisch hartfalen op basis van BNP- of NT-proBNP-streefwaarden is aantrekkelijk omdat de beoordeling van de ernst van hartfalen op grond van klinische waarneming niet altijd nauwkeurig is. Uit thans lopende studies zal moeten blijken of deze aanpak uiteindelijk leidt tot een afname van met hartfalen samenhangende ziekenhuisopnamen en sterfte. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 19 april 2007 Literatuur 1 Boomsma F, Meiracker AH van den. Atrium natriuretisch peptide en B-type-natriuretisch peptide: van laboratorium naar kliniek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147: Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc P, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med. 2002;347: Januzzi JL, Kimmenade R van, Lainchbury J, Bayés-Genís A, Ordonez- Llanos J, Santalo-Bel M, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J. 2006;27: Maisel A, Hollander JE, Guss D, McCullough P, Nowak R, Green G, et al. Primary results of the Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT). A multicenter study of B-type natriuretic peptide levels, emergency department decision making, and outcomes in patients presenting with shortness of breath. J Am Coll Cardiol. 2004;44: Januzzi JL, Camargo CA, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen AA, Krauser DG, et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol. 2005;95: Groenning BA, Raymond I, Hildebrandt PR, Nilsson JC, Baumann M, Pedersen F. Diagnostic and prognostic evaluation of left ventricular systolic heart failure by plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide concentrations in a large sample of the general population. Heart. 2004;90: Doust JA, Pietrzak E, Dobson A, Glasziou PP. How well does B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure: systematic review. BMJ. 2005;330: Alehagen U, Lindstedt G, Levin LA, Dahlström U. Risk of cardiovascular death in elderly patients with possible heart failure. B-type natriuretic peptide (BNP) and the aminoterminal fragment of ProBNP (N-terminal probnp) as prognostic indicators in a 6-year follow-up of a primary care population. Int J Cardiol. 2005;100: Hülsmann M, Berger R, Mörtl D, Gore O, Meyer B, Pacher R. Incidence of normal values of natriuretic peptides in patients with chronic heart failure and impact on survival: a direct comparison of N-terminal atrial natriuretic peptide, N-terminal brain natriuretic peptide and brain natriuretic peptide. Eur J Heart Fail. 2005;7: Masson S, Latini R, Anand IS, Vago T, Angelici L, Barlera S, et al. Direct comparison of B-type natriuretic peptide (BNP) and aminoterminal probnp in a large population of patients with chronic and symptomatic heart failure: the Valsartan Heart Failure (Val-HeFT) data. Clin Chem. 2006;52: Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP, Omland T, et al. Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events and death. N Engl J Med. 2004;350: McKie PM, Rodeheffer RJ, Cataliotti A, Martin FL, Urban LH, Mahoney DW, et al. Amino-terminal pro-b-type natriuretic peptide and B-type natriuretic peptide: biomarkers for mortality in a large communitybased cohort free of heart failure. Hypertension. 2006;47: Mosterd A, Hoes AW, Bruyne MC de, Deckers JW, Linker DT, Hofman A, et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population; the Rotterdam Study. Eur Heart J. 1999;20: Doust JA, Glasziou PP, Pietrzak E, Dobson AJ. A systematic review of the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure. Arch Intern Med. 2004;164:

5 15 Battaglia M, Pewsner D, Jüni P, Egger M, Bucher HC, Bachmann LM. Accuracy of B-type natriuretic peptide tests to exclude congestive heart failure: systematic review of test accuracy studies. Arch Intern Med. 2006;166: Richards M, Nicholls MG, Espiner EA, Lainchbury JG, Troughton RW, Elliott J, et al. Comparison of B-type natriuretic peptides for assessment of cardiac function and prognosis in stable ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 2006;47: Bayés-Genís A, Santaló-Bel M, Zapico-Muñiz E, López L, Cotes C, Bellido J, et al. N-terminal probrain natriuretic peptide (NT-proBNP) in the emergency diagnosis and in-hospital monitoring of patients with dyspnoea and ventricular dysfunction. Eur J Heart Fail. 2004;6: Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, Martina B, Schindler C, Buser P, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med. 2004;350: Rutten FH, Walma EP, Kruizinga GI, Bakx HCA, Lieshout J van. NHGstandaard Hartfalen. Huisarts Wet. 2005;48: Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Poole-Wilson PA, et al. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet. 1997;350: Landray MJ, Lehman R, Arnold I. Measuring brain natriuretic peptide in suspected left ventricular systolic dysfunction in general practice: cross-sectional study. BMJ. 2000;320: Fuat A, Murphy JJ, Hungin APS, Curry J, Mehrzad AA, Hetherington A, et al. The diagnostic accuracy and utility of B-type natriuretic peptide test in a community population of patients with suspected heart failure. Br J Gen Pract. 2006;56: Krishnaswamy P, Lubien E, Clopton P, Koon J, Kazanegra R, Wanner E, et al. Utility of B-natriuretic peptide levels in identifying patients with left ventricular systolic or diastolic dysfunction. Am J Med. 2001; 111: Lubien E, DeMaria A, Krishnaswamy P, Clopton P, Koon J, Kazanegra R, et al. Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction: comparison with Doppler velocity recordings. Circulation. 2002; 105: Kazanegra R, Cheng V, Garcia A, Krishnaswamy P, Gardetto N, Clopton P, et al. A rapid test for B-type natriuretic peptide correlates with falling wedge pressures in patients treated for decompensated heart failure: a pilot study. J Card Fail. 2001;7: Knebel F, Schimke I, Pliet K, Schattke S, Martin S, Borges AC, et al. NT-ProBNP in acute heart failure: correlation with invasively measured hemodynamic parameters during recompensation. J Card Fail. 2005;11(5 Suppl):S Maisel AS. Use of BNP levels in monitoring hospitalized heart failure patients with heart failure. Heart Fail Rev. 2003;8: Cheng V, Kazanegra R, Garcia A, Lenert L, Krishnaswamy P, Gardetto N, et al. A rapid bedside test for B-type peptide predicts treatment outcomes in patients admitted for decompensated heart failure: a pilot study. J Am Coll Cardiol. 2001;37: Bettencourt P, Azevedo A, Pimenta J, Friöes F, Ferreira S, Ferreira A. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients. Circulation. 2004;110: Logeart D, Thabut G, Jourdain P, Chavelas C, Beyne P, Beauvais F, et al. Predischarge B-type natriuretic peptide assay for identifying patients at high risk of re-admission after decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004;43: Bruin S, Fokkema MR, Römer JWP, DeJongste MJL, Dijs FPL van der, Ouweland JMW van den, et al. High intraindividual variation of B-type natriuretic peptide (BNP) and amino-terminal probnp in patients with stable chronic heart failure. Clin Chem. 2004;50: Schou M, Gustafsson F, Nielsen PH, Madsen LH, Kjaer A, Hildebrandt PR. Unexplained week-to-week variation in BNP and NTproBNP is low in chronic heart failure patients during steady state. Eur J Heart Fail. 2007;9: Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA, Nicholls MG, Richards AM. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet. 2000;355: Jourdain P, Jondeau G, Funck F, Gueffet P, le Helloco A, Donal E, et al. Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve outcome in heart failure: the STARS-BNP Multicenter Study. J Am Coll Cardiol. 2007;49: Abstract Diagnostic and prognostic value of B-type natriuretic peptides in heart failure or signs of heart failure Biologically active B-type natriuretic peptide or brain natriuretic peptide (BNP) and biologically inactive N-terminal probnp (NT-proBNP) are secreted into the bloodstream by the heart and provide primarily information regarding the filling pressures in the heart. The accuracy of plasma BNP levels in the diagnosis of heart failure is comparable to that of plasma NT-proBNP levels. Reliable assays have been developed for both peptides, some of which can be used for rapid diagnosis in the emergency clinic. In both groups of patients with heart failure and the general population, there is a relationship between the plasma BNP and NT-proBNP levels and the risk of cardiovascular death, after correction for the traditional risk factors. Screening studies using the determination of BNP or NT-proBNP levels in order to detect patients with heart failure at an early stage cannot be recommended because their specificity is too low: in addition to heart failure, the plasma BNP or NT-proBNP level is affected by age, gender, body mass index, renal function, and pulmonary capacity. There are indications that the introduction of a rapid BNP determination for patients that present to the emergency clinic with acute dyspnoea will lead to more effective diagnosis and treatment. Sequential determinations of the plasma BNP or NT-proBNP levels in inpatients and outpatients with heart failure can help to optimise the treatment, thus decreasing the morbidity and mortality that are associated with heart failure. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: