Of gaan we liever wandelen in het park?

Transcriptie

1 Of gaan we liever wandelen in het park? Huisartsenbeurs 24 maart 2012 CRP sneltest Praten en Prikken in de Praktijk Rogier Hopstaken

2 Stichting Gezondheidscentra Eindhoven 10 centra pt 50 huisartsen pt 35 professionals 5 HA + VS Doen huisartsen óók aan onderzoek? Jullie hebben geluk

3 Pneumonie expert Anamnese ziek Lich ond - Sputum - Bloedkweken - Longfoto 1 - Longfoto 2 infiltraat CRP 480 mg/l Rogier Hopstaken Hoestgroep

4 Agenda Prescriptie AB Pneumonie Prikken Praten Plaats in de praktijk a t i ë n t Antibiotica 80% humane antibiotica door HA voor LWI van LLWI is acute bronchitis acute bronchitis behandeld met antibiotica

5 Acute bronchitis en pneumonie Antibioticum? neen ja Risicogroepen

6 Resistentie en antibioticagebruik 60 Taiwan, China Penicillin-resistant - S. pneumonia (%) 50 Spain 40 USA 30 Greece Portugal 20 Ireland Canada Luxembourg Iceland Italy Austria 10 UK Belgium Germany Australia Sweden Finland Denmark 0 Netherlands Norway France 40 Total antibiotic use (DDD/1000 population/day) Source: Albrich. Emerg Infect Dis 2004 Crowding In tegenstelling tot kou vatten zijn pilsje vatten en virus vatten bij Brabants carnaval aan de orde van de dag. stelling thesis R.Hopstaken (2005)

7 Kinderdagverblijf?

8 P Prescriptie AB Pneumonie Prikken Praten Plaats in de praktijk Directe auscultatie

9 Laennec Met of zonder stethoscoop?

10 Diagnostische studies: voorspellers van pneumonie zwakke voorspellers koorts LO voegt weinig toe Klinische diagnose vaak niet goed Afwijkende auscultatie Belangrijkste reden om AB voor te schrijven Veel onnodige AB voorschriften Hopstaken, Fam Pract 2005

11 Hoe komt dat nou? Geheimen van de huisarts

12 Af te handelen Geheimen van de huisarts Peace man!

13 Pneumonie uit het boek Pneumonie in de HA praktijk!

14 Vertrouwen in gewoontes Ik verbind u door met mijn assistente P Prescriptie AB Pneumonie Prikken Praten Plaats in de praktijk

15 Almirall + - Lagerström CRP Hopstaken Flanders Falk Melbye Müller Holm Vd Meer Waarde CRP voor pneumonie volgens onderzoekers No test is perfect Van der Meer BMJ 2005

16 Perfecte test Receiver operating curve sensitivity Area under the curve 100% 1-specificity Perfecte test bestaat niet! koorts CRP Hopstaken Brit J Gen Pract 2003

17 CRP en bacteriële infectie 1,0 0,8 leucocytes auc Sensitivity 0,6 0,4 ESR auc CRP auc ,2 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 - Specificity Hopstaken J Clin Epidemiol 2005 CRP Beste voorspeller van pneumonie Toevoegen ná A/LO Uitsluiten van pneumonie als CRP <20mg/l Slechte/matige voorspeller van bacterië infectie Point of care!

18 CRP point of care test C-reactieve proteïne Ontstekingsparameter in bloed Sensitief, niet-specifiek Vingerprik Resultaat < 2-4 minuten (<8 to 250 mg/l) P Prescriptie AB Pneumonie Prikken Praten Plaats in de praktijk

19 Antibiotica Kuurtje Patiënt geneest Recept = einde consult Patiënt wil het? Over uitleg antibiotica ik hing altijd een beetje lang verhaal op van, ja, blablabla. Dan dacht ik, ik snap er zelf niks meer van wat ik nu aan t zeggen ben, maar het zal wel goed zijn.

20 Communicatieve vaardigheden Conclusie Communicatieve vaardigheden kunnen worden verbeterd door praktijkgerichte, contextgebonden training Cals Patient Educ Couns 2007 Hoort u mij? Consultvaardigheden hulpvraag angsten verwachtingen mening over antibiotica virale bacteriële verhaal is verwarrend ziekte duurt lang, maar geneest goed vangnet

21 I M P A C 3 T + CRP - + Communication - CRP test 3 min. Communication strategy Management Diary 10 GPs patients Communication strategy Management Diary 10 GPs patients CRP + Comm. Communication CRP test 3 min. Management Diary 10 GPs patients Management Diary 10 GPs patients CRP Usual Care Cals Brit Med J 2009

22 + CRP - + Communication - 23% 39% CRP + Comm. Communication 33% 68% CRP Usual Care Cals BMJ 2009 Herstel

23 Ervaringen huisartsen Zeer positief Zorg: matig verhoogde CRP testuitslagen Cals Fam Pract 2010 CRP gestuurd voorschrijven < 20 mg/l geen antibioticum mg/l > 100 mg/l Uitgesteld antibioticum antibioticum Voeg CRP toe na anamnese en lichamelijk onderzoek!

24 CAPRESA Gebruik van CRP poct Minder antibiotica Minder inwisselen van uitgesteld recept: 23% vs 73% Grotere tevredenheid bij pt Cals Ann of Fam Med 2010 Food for researchers IMPAC 3 T trial BMJ 2009 CAPRESA trial Ann Fam Med 2010 GPs competence in communication PEC 2007 GPs attitudes towards CRP testing Fam Pract 2009 Predictors of reconsultation BJGP 2009 Prioritising interventions for acute cough Implem Science minute consultation on acute cough BMJ 2010 Economic evaluation J Eval Clin Pract 2010

25 Mission completed? IMPAC 3 T CAPRESA

26 P Prescriptie AB Pneumonie Prikken Praten Plaats in de praktijk Wens tot implementatie? Waarmee zou u aan de slag willen in uw praktijk? 1. praten 2. prikken 3. beiden 2% 9 votes 14% 50 votes 13% 46 votes 4. geen van beiden 71% 258 votes 84%

27

28 1 uur geaccrediteerd - gratis Sluit aan bij NHG Standaard 2 feb

29 Implementatieproject (2011) Scholing 10 GC, 46 HA Tevredenheid pt, ha en ass Procesevaluatie Tevredenheid (stelling) patiënten (N=367) Ik ben blij dat de vingerprik is afgenomen zeer sterk mee eens sterk mee eens mee eens mee oneens sterk mee oneens

30 Tevredenheid over CRP poct als instrument om zorg voor de patiënt te verbeteren huisartsen (42) assistentes (40) 10 0 zeer tevreden tevreden ontevreden POCT structuur HA PA ZD POCT server ZV HIS CRP LIS huisartsenpraktijk laboratorium POCT: glucose, hb, urine, d-dimeer, HA = huisarts PA = praktijkassistent ZD = ZorgDomein ZV = zorgverzekeraar

31 NABIJ ZINNIG ZUINIG CRP poct in de huisartsenpraktijk Nieuwe POCT? CRP apparatuur getest nieuwe studies gratis CRP apparatuur en -testen

32 Buikklachten 1 e lijnsbewijs? Common sense Diverticulitis (EH): drukpijn li onder, afwezigheid braken, CRP>50mg/l NHG Standaard Diverticulitis - ondersteunen diagnose (>20mg/l) - onderscheid ongecompliceerd - gecompliceerd (>100mg/l) CRP poct Denemarken

33 Noordelijke grens met Nederland CRP poct in Nederland 2014 Praktijken zonder CRP poct 99,9% 25%?

34 Dank u r.hopstaken@saltro.nl Extra slides

35

36 Houtjes-touwtjes diagnostiek CRB predictieregel

37 Indications chosen by GP no diagnosis 8% abdomen 29% other 8% lower respiratory tract infections RTI 55% (LRTI) Use of CRP PoC tests in Dutch IMPACT study

38 Antibiotic exposure by CRP categories 75 control CRP Antibiotic exposure (% of patients) < >100 CRP test result 140 (54%) 62 (24%) 37 (14%) 19 (7%)

39 Cals BJGP ESR/CRP - pneumonia OR OR OR OR 12.6 sensitivity (%) OR OR 4.7 ESR auc 0.77 CRP auc 0.87 Equality test AUCs : p=0.02 Hopstaken Br J Gen 0Pract specificity (%)

40 Changing prescribing behaviour The why of change Bacterial resistance Diagnostic uncertainty Patient s agenda The how of change CRP point of care test Communication skills training

41 Enhanced communication Competence Short term + Longer term + Does Performance? Time-efficient Shows how Competence Performance AB prescribing Patient satisfaction / enablement Knows how Knows PEC 2007 Communicatietraining Simulatiepatiënten Peer-review transcripten Combinatie van algemene en OLWI items SP 1 Communicatie SP 2 training 1 wk 1 wk Suggesties?

42 IMPAC 3 T trial Differentiating serious and self-limiting illness (DISEASE) C-reactive protein point of care testing Non-medical influences within consultation (ILLNESS) Enhanced communication training practice GP evidence patient Top 20 incidentie 1 BLWI (R74) 51/ Hoest (R05) 34/ Acute sinusitis (R75) 22/ Acute bronchitis (R78) 22/ Otitis media (H71) 16/1000

43 Meeste BLWI Rhinosinusitis Young Lancet 2008 Antibiotics not justified

44 Stelling Bacteriën die zich niet aanpassen aan de Nederlandse cultuur moeten het land uit. Perfecte test Receiver operating curve sensitivity Area under the curve 100% 1-specificity

45 Hoeveel pt met OLWI geeft u een AB mee? <30% 30-60% >60% Hoe denken we over ons voorschrijfgedrag? Hoeveel patiënten (OLWI) geeft u antibiotica? 1. < 30% % 3. > 60% 7% (24 votes) 34% (122 votes) 59% (218 votes)

46

47 Hoe tevreden bent u over uw bezoek aan de dokter? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% extreem tevreden erg tevreden redelijk tevreden enigszins tevreden niet erg tevreden helemaal niet tevreden onbekend Bacteriële resistentie

48 Top 20 incidence 1 URTI (R74) 51 / Cough (R05) 34/ Acute sinusitis (R75) 22/ Acute bronchitis (R78) 22/ Otitis media (H71) 16/1000 Wat is POCT? `Point of care testing` (POCT) is een methode om een laboratoriumtest uit te voeren naast of in de buurt van (het bed van) de patiënt; De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de testen ligt bij de klinisch chemicus

49 Introductie nieuwe POCT Medisch-inhoudelijke argumenten Diagnostische meerwaarde Hoge incidentie Lage incidentie bij ernstige ziekte Resultaat direct beschikbaar Bepalend voor beleid NHG standaarden Technologie Accuraat Betrouwbaar Veilig Robuust Onderhoud Introductie nieuwe POCT

50 Introductie nieuwe POCT/zelftesten Maatschappij Onnodige gezondheidsrisico s vermijden Autonomie patiënt Angst Media Service Introductie nieuwe POCT Veranderingen gezondheidszorg (1) Verschuiving 2 e naar 1 e lijn Klassieke grenzen tussen lijnen vervagen Zorgketens Vergrijzing Screening en preventie Praktijkondersteuners

51 Veranderingen gezondheidszorg (2) Bedreigingen volksgezondheid (bacteriële resistentie, pandemie) Marktwerking Introductie nieuwe POCT Introductie nieuwe POCT Professionalisering huisartsen Meer samenwerken Kwaliteitsbeleid Accreditering Service Being watched

52 POCT = history and physical exam? United Kingdom Scandinavië Nederland? d-dimeer CRP cardiale markers? urine analyser? calprotectine? Strep A test?? Meerwaarde voor huisarts

53 Saltro en POCT Kansen of bedreigend? Nu of nooit? Lab of servicestation? Arm of rijk? Inkrimpen of groeien? D-dimeertest

54 Diagnostisch algoritme DVT NHG standaard DVT: beslisregel Item Punten 1. Mannelijk geslacht 1 2. Gebruik orale anticonceptie 1 3. Aanwezigheid maligniteit 1 4. Operatie ondergaan in de laatste maand 1 5. Afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart 1 6. Uitgezette venen van het been 1 7. Verschil maximale kuitomvang > 3 cm 2

55 Diagnostisch algoritme DVT 10 pt per jaar 2.5 pt per jaar