ANGST EN DENTOFOBIE: ZOWEL BIJ PATIENT ALS PRACTICUS?

Transcriptie

1 KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN FACULTEIT GENEESKUNDE DEPARTEMENT MONDGEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Capita selecta tot verkrijgen van de graad van master in de tandheelkunde ANGST EN DENTOFOBIE: ZOWEL BIJ PATIENT ALS PRACTICUS? Dominique Van der Veken Prof. Dr. Dominique Declerck

2 INHOUDSTAFEL Inhoudstafel 2 Afkortingen 5 Samenvatting 6 Summary 7 Voorwoord 8 Inleiding 9 DEEL 1: Literatuurstudie A. Vraagstelling B. Methodiek C. Resultaat C I: Angstdefinitie en differentiatie C1.1 Nut van angstbegrip in de tandheelkundige praktijk C1.2 Angstdefinitie C1.3 Algemene angstprincipes C1.4 Pathologische angst C1.5 Neurobiologie van angst C1.6 Genetische aspecten van angst C II: Etiologie en determinanten van angst en fobie C2.1 Etiologie van angst en fobie C2.1.1 Directe conditionerende ervaringen C2.1.2 Modeling C2.1.3 Persoonlijkheidspredispositie C2.2 Etiologie van angst bij kinderen C2.3 Hiërarchie van angst uitlokkende factoren C2.4 Traumata buiten de tandheelkundige omgeving C2.5 Longitudinale ontwikkeling van angst voor tandheelkundige behandelingen C III: Diagnose en screening van angst C3.1 Belang van diagnose en screening C3.2 Diagnose o.b.v. fysische en psychologische kenmerken bij patiënten C3.3 Meest voorkomende psychometrische evaluatiemethodes C3.3.1 Psychometrische evaluatiemethodes voor volwassenen C3.3.2 Psychometrische evaluatiemethodes voor kinderen C IV: Gevolgen en vicieuze cirkel van angst C4.1 Vicieuze cirkel en factoren gerelateerd met angst en fobie C4.2 Gevolgen van angst en fobie voor de algemene mondgezondheid C4.3 Consultatiegedrag bij angstige personen C4.4 Gevolgen voor het psychosociale welzijn en de levenskwaliteit

3 -C V: Prevalentie van angst en fobie C5.1 Probleem bij onderzoek prevalentie C5.2 Prevalentie van angst en fobie in de maatschappij C5.2.1 Prevalentie van angst en specifieke fobie in de maatschappij C5.2.2 Prevalentie van angst voor de tandarts en dentofobie in de maatschappij C5.2.3 Prevalentie van dentofobie in de tandartspraktijk C5.3 Correlatie van angst voor de tandarts en dentofobie met andere angsten en fobieën C5.4 Relatie tussen demografische factoren bij angst voor de tandarts en dentofobie C5.4.1 Geslacht C5.4.2 Leeftijd C5.4.3 Etniciteit C5.4.4 Sociaal-economische condities C VI: Behandeling van angst en fobie C6.1 Omgang met angst in de algemene tandartspraktijk C6.2 Niet-medicatie gebonden anxiolyse methoden C6.2.1 Systematische desensitisatie C6.2.2 Modeling C6.2.3 Coping-strategieën C6.2.4 Relaxatie C6.2.5 Hypnose C6.3 Medicatie gebonden anxiolyse methoden C6.3.1 Orale sedativa C6.3.2 Inhalatie-sedatie met N₂O/O₂ C6.3.3 Intraveneuze sedatie en narcose D. Discussie E. Conclusie DEEL 2: Enquête bij studenten en tandartsen 54 A. Vraagstelling B. Methodiek C. Resultaat van de enquête bij studenten C I: Socio-demografisch profiel C II: Praktijkprofiel...57 C III: Perceptie van angst bij patiënten C IV: Eigen mondgezondheid en ervaring van tandheelkundige behandeling

4 D. Resultaat van de enquête bij tandartsen D I: Socio-demografisch profiel D II: Praktijkprofiel D III: Perceptie van angst bij patiënten D IV: Eigen mondgezondheid en ervaring van tandheelkundige behandeling. 64 E. Discussie E I: Socio-demografisch profiel E II: Praktijkprofiel E III: Perceptie van angst bij patiënten E IV: Eigen mondgezondheid en ervaring van tandheelkundige behandeling.. 70 F. Conclusie Appendix A: Enquête studenten Appendix B: Enquête tandartsen Appendix C: Tabellen prevalentie Bibliografie 85 4

5 AFKORTINGEN ACTH CDAS CFSS-DS CRH DAQ DAS DBS DCQ DFS DFS DMFS DMFT DSM EMG ESEMeD FIS fmri FPQ-III GABA GAS HAQ HHB-as HPA-axis KU Leuven LOE-DEQ LUTV MC1R gen mdas MKA OHRQoL PTSS STAI UGent UZ Leuven VAS-score VPT VUB VVT Adrenocorticotropic Hormone Corah s Dental Anxiety Scale Children s Fear Survey Schedule-Dental Subscale Corticotropin-Releasing Hormone Dental Anxiety Question Dental Anxiety Scale Dental Beliefs Scale Dental Cognitions Questionnaire Dental Fear Survey Dental Fear Schedule Decayed/Missing/Filled Surfaces Decayed/Missing/Filled Teeth Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Elektromyografie European Study on Epidemiology of Mental Disorders Facial Image Scale functional Magnetic Resonance Imaging Fear of Pain Questionnaire-III Gamma-Aminoboterzuur Gegeneraliseerde Angststoornis Hierarchical Anxiety Questionnaire Hypothalamische-Hypofysaire-Bijnier-as Hypothalamic-Pituitary-Adrenal-axis Katholieke Universiteit Leuven Level Of Exposure-Dental Experiences Questionnaire Leuvense Universitaire Tandheelkundige Vereniging Melanocortin-1 Receptor gen modified Dental Anxiety Scale Mond-,Kaak- en Aangezichtschirurgie Oral Health-Related Quality of Life Post-Traumatisch Stresssyndroom State-Trait Anxiety Inventory Universiteit Gent Universitair Ziekenhuis Leuven Visual Analogue Scale-score Venham Picture Test Vrije Universiteit Brussel Verbond der Vlaamse Tandartsen 5

6 SAMENVATTING Angst ervaren door patiënten tijdens een tandartsbezoek is een frequent voorkomend fenomeen. Tussen 4% en 20% van de algemene bevolking vreest het bezoek aan de tandarts. Ongeveer 4% van de populatie zou lijden aan dentofobie. Hoewel de technische vooruitgang in de laatste decennia enorm gestegen is merken we dat de angst voor de tandarts niet spectaculair gedaald is. Angst is een emotie die door iedereen gekend is. Angst wordt vaak gezien als een negatieve, onplezierige en soms zelfs schaamtevolle emotie. Oorspronkelijk is angst echter een overlevingsmechanisme dat zijn oorsprong vindt in de natuurlijke selectie. De oorzaken van angst en fobie in de tandheelkundige praktijk zijn multifactorieel en complex van aard. Er kunnen drie algemene routes onderscheiden worden waaruit angst kan ontstaan, dit zijn de zogenaamde pathways of fear. Allereerst bestaan er directe conditionerende ervaringen, daarnaast modeling en tenslotte een dispositie om angst te ontwikkelen. Daarnaast spelen traumatische ervaringen buiten de tandheelkundige setting, cognitieve vaardigheden en socio-demografische factoren een rol. Algemeen kan men ervan uitgaan dat invasieve behandelingen, met weefselbeschadiging en mogelijke pijn, het meest angstwekkend zijn. Een tandarts dient attent te zijn op angstsignalen. Observatie, conversatie, exploratie en onderzoek kunnen helpen bij het in kaart brengen van het probleem. Tandheelkundige angst kan ernstige gevolgen hebben voor de mondgezondheid en het psychisch welzijn van personen. Angst kan dus niet beschouwd worden als iets triviaals. Behandeling kan door middel van niet-medicatie gebonden anxiolyse methoden of met behulp van medicatie. Ook belangrijk is een goede verstandhouding tussen tandarts en patiënt en een op angstreductie gerichte behandelstijl. Zelden wordt aan tandartsen gevraagd hoe zij zelf tandheelkundige behandelingen ervaren. Onderzoeken hierover lijken onbestaande. Aan de hand van een enquête wordt onderzocht hoe frequent Vlaamse tandartsen zelf naar de tandarts gaan, hoe zij zelf behandelingen ervaren en wat zij de meest angstwekkende aspecten vinden van een tandheelkundige behandeling. Deze enquête werd verzonden naar 1733 tandartsen, er werd een pilot-studie uitgevoerd bij studenten van de KU Leuven. 6

7 SUMMARY Anxiety experienced by patients during a visit to the dentist is a frequent problem. Between 4% and 20% of the population is afraid of seeing the dentist. About 4% of the population is said to suffer from dentophobia. Even though in the last decennia technological progress has increased significantly, we can observe that the fear for the dentist has not diminished in a spectacular way. Anxiety is an emotion known by all. It is often considered a negative, unpleasant and sometimes even humiliating emotion. However, anxiety is originally a mechanism of survival, of which natural selection is the source. The causes of anxiety and phobia in dentistry are multifactorial and complex. Three general ways can be distinguished, from which anxiety can occur, these are called the pathways of fear. First and foremost are the direct conditioning experiences, next is the notion of modeling and finally there can be a disposition to develop anxiety. Furthermore, traumatic experiences outside of the dental setting, cognitive skills and socio-demographic factors also play a part. In general one can assume that invasive treatment, with damage caused to tissue and possible pain, is the most frightening. A dentist has to be attentive to signals of fear. Observation, conversation, exploration and research can help in identifying the problem. Fear of dentistry can have serious consequences for oral health and psychological wellbeing. As such, fear is not to be discarded as trivial. It can be treated either by means of anxiolytic methods that do not involve medication, or with the help of medication. Equally important are a relation of good understanding between the dentist and his patient and a style of treatment that is aimed at reducing anxiety. On the other hand, dentist are seldomly asked how they themselves do experience dental treatments. There appears to be no research on this matter. A survey was conducted to inquire how frequently Flemish dentists see a dentist themselves, how they experience treatments and which aspects of dental treatment they find the most frightening. This survey was sent to 1733 dentist and a pilot-study was conducted among students of the University of Leuven. 7

8 VOORWOORD Mijn capita selecta is tot stand gekomen tussen september 2011 en april Graag had ik nog enkele personen bedankt die hebben bijgedragen tot de totstandkoming van dit werkstuk. Allereerst wil ik mijn promotor, Prof. Dr. Declerck, bedanken voor haar goede ideeën, geduld en motiverende aanpak. Mede dankzij haar lessen ontwikkelde ik mijn interesse voor angstige patiënten en dentofobici. Dankzij haar kreeg ik de kans hierover mijn capita selecta te maken. Daarnaast had ik graag Prof. Dr. De Laat en Anne Gaspar bedankt aangezien zij het mogelijk hebben gemaakt dat mijn enquête naar alle LUTV leden werd verzonden. Ook had ik graag alle studenten en tandartsen bedankt die mijn enquête ingevuld hebben. Ik ben Mirjam Sanders en Nele Van Houdt zeer dankbaar voor hun taalkundige en tandheelkundige adviezen. Ook wil ik mijn ouders bedanken, zonder wie dit alles nooit tot stand gekomen zou kunnen zijn. 8

9 INLEIDING Angst ervaren door patiënten tijdens een tandartsbezoek is een frequent voorkomend fenomeen. Hoewel in de laatste decennia de technische vooruitgang in de tandheelkunde enorm gestegen is merken we dat de angst voor de tandarts niet spectaculair gedaald is (Koster et al., 2003; Heft et al., 2007, Armfield et al., 2007). In onderzoek wordt bijna steeds gefocused op patiënten, wat logisch lijkt. Toch lijkt het ook interessant om eens te kijken hoe tandartsen zelf tandheelkundige behandelingen ervaren wanneer zij behandeld worden. Angst voor de tandarts en dentofobie is een bijzonder interessant onderwerp waarbij de aandacht niet ligt op de technische en praktische kant van de tandheelkunde maar eerder op de menselijke. Elke dag werken tandartsen met mensen, een goed inzicht in de gevoelens en emoties van mensen kan alleen maar leiden tot betere tandartsen. Dit werk bestaat uit twee delen. Het eerste deel vestigt de aandacht op de patiënt. We onderzoeken door middel van literatuurstudie wat nu precies angst en fobie inhouden, de oorzaken en determinanten van deze fenomenen en de gevolgen. Daarnaast bespreken we bondig hoe een tandarts angst bij patiënten kan herkennen en dit kan objectiveren. De prevalentie van angst en fobie in de maatschappij wordt uitgebreid besproken. Tot slot geven we nog een summiere samenvatting van de behandelingsmogelijkheden bij angstige patiënten en fobici. In het tweede deel vestigen we onze aandacht op de zorgverlener zelf. Dit doen we door middel van een bevraging aangezien hieromtrent geen literatuur beschikbaar is. Er werd een enquête afgenomen bij tandartsstudenten en tandartsen. Hierin wordt onderzocht hoe zij zelf hun mondgezondheid ervaren en hoe zij omgaan met het ondergaan van een tandheelkundige behandeling. In deze enquête willen we nagaan hoe vaak tandartsen zelf naar de tandarts gaan en hoe hun perceptie is van de door hun ondergane behandelingen. Zouden tandartsen zelf angst hebben voor bepaalde behandelingen aangezien zij beter bekend zijn met de consequenties van dergelijke behandelingen? 9

10 Deel 1: Literatuurstudie A. VRAAGSTELLING Wat is de gangbare terminologie omtrent angst? Wat zijn de oorzaken, gevolgen en mogelijke behandelingen van patiënten met angst voor de tandheelkundige situatie? En hoe frequent komt angst voor bij onze patiënten? Om deze vragen te kunnen beantwoorden is een literatuuronderzoek nodig dat een duidelijk overzicht geeft van de in de literatuur beschikbare informatie. Er wordt getracht de verschillende aspecten van deze complexe problematiek bondig te bespreken. Niet alles zal uitgebreid besproken kunnen worden, daarvoor is dit onderwerp te divers. Daarom wordt gefocused op bepaalde aspecten. De behandeling van angstige patiënten zal bijvoorbeeld minder uitgebreid besproken worden. B. METHODIEK Om al deze informatie te vergaren en te synthetiseren werd een literatuuronderzoek uitgevoerd. Allereerst werd een inhoudstafel opgesteld die gestructureerd weergaf wat allemaal onderzocht kon worden in dit werk. Er werd besloten tot het opstellen van een zestal hoofdstukken die de belangrijkste aspecten van angst en dentofobie belichten. Deze zijn: angstdefinitie en differentiatie, de etiologie en determinanten van angst en fobie, de diagnose en screening van angst, de gevolgen en vicieuze cirkel van angst, de prevalentie van angst en fobie en de behandeling van angst en fobie. Selectie van de artikels gebeurde tussen oktober 2011 en juni Allereerst werd op pubmed, wiley online library en limo gezocht naar artikelen. Onze zoektermen waren steeds gerelateerd met het in de inhoudstafel vermelde hoofdstuk. Artikels die volledig geconsulteerd konden worden en een hoog evidentieniveau hadden werden geselecteerd. Voornamelijk case-control studies waren beschikbaar. Case reports werden niet geselecteerd. De bronvermelding van interessante artikelen werd daarna gebruikt om nieuwe wetenschappelijke artikelen op te zoeken via google scholar. Wanneer een voldoende aantal artikelen beschikbaar was per hoofdstuk (er werd gestreefd naar een twintigtal artikelen per hoofdstuk) werden deze gelezen en samengevat. Vervolgens werden deze samenvattingen gebruikt om een tekst uit te schrijven die verbanden en contradicties tussen de verschillende auteurs trachtte weer te geven. 10

11 C. RESULTAAT C I: Angstdefinitie en differentiatie Angst is een emotie die iedereen al wel eens ervaren heeft. Angst wordt vaak gezien als een negatieve, onplezierige en soms zelfs schaamtevolle emotie. Oorspronkelijk is angst echter een overlevingsmechanisme (Bear et al., 2007; de Jongh, 2006; Weiner, 2011). Angst zal een prooi in staat stellen het maximum van haar fysieke capaciteiten te benutten waardoor haar overlevingskansen toenemen. In se is angst dus een positieve eigenschap die ontstaan is door natuurlijke selectie (Marks en Nesse, 1994). C1.1 Nut van angstbegrip in de tandheelkundige praktijk In de tandheelkundige praktijk worden we vaak geconfronteerd met angstige patiënten, al staan we er misschien niet altijd bij stil. Oosterink et al. (2009b) rapporteerden een waarde van 24,3% voor de prevalentie van dentale angst in een onderzoek bij 1959 Nederlandse volwassenen. Toch is het momenteel in de meeste anamneselijsten die door tandartsen gebruikt worden nog geen standaardprocedure om te screenen naar angst bij de patiënt (Weiner, 2011). In een tandheelkundige praktijk kan men geconfronteerd worden met veel verschillende vormen van angst. Personen met uitgesproken angst voor de tandarts kunnen ook lijden aan een variatie van angst-, stemmings-, persoonlijkheids- en gedragsstoornissen alsook aan specifieke fobieën (Raciene, 2004; Armfield, 2007). Adequate kennis omtrent angst kan ervoor zorgen dat tandartsen een meer patiëntgerichte benadering toepassen, waardoor behandelingen voor angstige patiënten makkelijker worden. Nog steeds is er niet overal een adequate biopsychosociale benadering van de patiënt doorgedrongen, al zien we dat er in de laatste decennia wel een enorme verbetering heeft plaatsgevonden (Weiner, 2011). Angstreductie wordt vaak beschouwd als een erg tijdsconsumerende en onnodige bezigheid. Initieel zal men langer en in meerdere sessies met een patiënt moeten werken om de oorzaken van de angst op te sporen en te elimineren. Wanneer dit echter gebeurd is zullen behandelingen vlotter verlopen, zullen patiënten minder hun afspraken vergeten of afbellen en zal men regelmatiger durven komen waardoor tandheelkundige problemen vroegtijdig opgespoord en verholpen kunnen worden. Angstreductie zou dus aan het begin van elke behandeling bij een angstige patiënt een plaats moeten krijgen (de Jongh, 2004; Heft et al., 2007). 11

12 C1.2 Angstdefinitie Vaak worden angst, vrees, paniek, schrik en fobie als synoniemen gebruikt. Dit is echter niet correct. Enkling et al. (2006) definieert angst (anxiety) voor de tandarts als volgt: Dental anxiety is the term used to apply to all psychological and physiological variations of a more or less strong but not pathological feeling of fear in conjunction with a dentist s appointment or stimuli relating to dental treatment. Angst voor de tandarts is eigenlijk een foutieve benaming aangezien een onderzoek uitgevoerd door Oosterink et al. (2009b) heeft uitgewezen dat, van 67 angstuitlokkende stimuli in de tandheelkundige situatie, de tandarts als persoon pas op de 66 ste plaats kwam. Slechts 0,3% van de ondervraagden vond de tandarts extreem angst uitlokkend. Correcter is dus te spreken over angst voor de tandheelkundige situatie of angst bij de tandarts. Vrees (fear) is een normale emotionele reactie op een waargenomen bedreiging of gevaar die door het intellect gestuurd wordt. Een adaptieve reactie ontstaat om energie te mobiliseren, het verstand te scherpen en de reflexen te verhogen. Bij angst (anxiety) speelt vrees een centrale component, maar de reactie op de uitlokkende factor is excessief en inadequaat. Ik vrees een schorpioen en ga hem uit de weg, maar als ik met een even heftige reactie reageer op een lieveheersbeestje ben ik angstig (Bear et al., 2007; Skaret & Soevdsnes, 2004; Weiner, 2011). Als angst uitgroeit tot een toestand van hopeloze agitatie met flauwtes, ademnood, hartkloppingen, duizeligheid en gevoelens van onlust spreken we van paniek. Schrik is een reflexmatige lichamelijke reactie op een onverwachte en intense prikkel (bijvoorbeeld een hard geluid) en is geassocieerd met een plotseling opkomend gevoel van angst (Bear et al., 2007). Een fobie is een angstreactie die met een specifieke trigger is verbonden en hoewel de persoon inziet dat de angst zinloos en ongewenst is zal hij toch proberen deze trigger te vermijden (Schmidbauer, 2008). C1.3 Algemene angstprincipes Angst kan aangeboren of verworven zijn. Vanaf de geboorte zal een muis bang zijn voor een kat, deze angst is aangeboren. Een kind hoeft slechts éénmaal een heet vuur aan te raken om hier angst voor te verwerven. Angst kan door allerhande gebeurtenissen onstaan en versterkt worden, maar kan ook afzwakken of helemaal verdwijnen (de Jongh, 2006). Onze perceptie vertelt ons of er sprake is van een bedreiging of niet. De bedreiging kan fysiek, sociaal of mentaal van aard zijn. Als er een bedreiging is dan kan er een angstreactie ontstaan. Angst is geassocieerd met een groot aantal lichamelijke symptomen: Bleekheid, pilomotor erectie, dilatatie van de pupillen, cardiospasme, hyper/hypo gastrointestinale secretie, tachycardie, spastische contractie van de pylorus, spierspanning, droge keel en mond, maaglast, nausea, braken, ademmoeilijkheden, hyperperistaltiek en verhoogde flow van adrenaline. Ook kunnen een groot aantal psychische gevoelens voorkomen zoals innerlijk gevoel van bedreiging, hartkloppingen, geïrriteerdheid, gevoel flauw te vallen, verlies van eetlust, slapeloosheid en een nood om weg te lopen of zich te verbergen (Weiner, 2011). 12

13 In de literatuur wordt er ook een onderscheid gemaakt tussen state anxiety (toestandsangst) en trait anxiety (dispositieangst). State anxiety is de reactie van een individu op een specifiek object, gebeurtenis of situatie. Deze varieert in intensiteit en kan fluctueren in functie van de tijd. Zo zal een individu een hogere state anxiety ondervinden voor een tandheelkundige behandeling en zal deze dalen wanneer de behandeling voorbij is. Trait anxiety is een vrijwel stabiel reactiepatroon en wordt gekarakteriseerd als een deel van de persoonlijkheid. Dat patroon is voor een belangrijk deel afhankelijk van wat men op dit gebied heeft meegemaakt en de persoonlijke dynamiek van de persoon (Yusa et al., 2004; de Jongh, 2006; Weiner, 2011). C1.4 Pathologische angst Angst kan abnormaal of pathologisch worden. In dit opzicht spreken we van angststoornissen (de Jongh, 2004). Angst wordt gekenmerkt door het richten van de aandacht op het verwerken van bedreigende informatie, angststoornissen daarentegen zijn geassocieerd met een cognitieve vertekening ten opzichte van deze gepercipieerde bedreiging (Marcin en Nemeroff, 2003). Weiner (2011) spreekt in dit opzicht over objectieve of echte angst wanneer er effectief een bedreiging aanwezig is en het lichaam hier adequaat op reageert. Hij spreekt van subjectieve of geanticipeerde angst wanneer deze geassocieerd wordt met onaangename reacties of gevoelens en wanneer deze niet verdwijnt wanneer de angstopwekkende stimulus wordt verwijderd. Psychische stoornissen worden geclassificeerd aan de hand van de vierde versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, kortweg DSM-IV. Dit handboek wordt door psychiaters en psychologen gebruikt en onderscheidt zestien hoofdcategorieën van psychische stoornissen. De angststoornissen zijn hier een onderdeel van. Deze categorie bevat vervolgens een 7-tal vormen van pathologische angst (de Jongh, 2004). Deze 7 angststoornissen hebben als gemeenschappelijk kenmerk dat ze worden uitgelokt door onschadelijke stimuli en dat ze aanleiding geven tot negatieve cognities en risico-overschatting. De angst gaat gepaard met fysische symptomen zoals autonome, neurologische, gastro-intestinale, circulatoire en respiratoire klachten en problemen met het bewegingsapparaat (American Psychiatric Association, 2010). Daarnaast heeft elke angststoornis zijn eigen specifieke kenmerken zoals de stimuli waardoor deze wordt uitgelokt, het patroon van klinische symptomen, de mate van vermijdingsgedrag en de cognitieve misinterpretaties geassocieerd met de angststimulus (de Jongh, 2004). 13

14 Hieronder worden de verschillende angststoornissen beknopt besproken aangezien het voor een tandarts nuttig kan zijn hiertussen een differentiatie te maken (American Psychiatric Association, 2010; Dit kan behulpzaam zijn bij een correcte behandeling of doorverwijzing van patiënten. 1. Gegeneraliseerde angststoornis (GAS) Mensen met GAS zijn vrijwel voortdurend nerveus en zien op tegen allerlei dagdagelijkse gebeurtenissen. Pas als andere groepen van angststoornissen uitgesloten zijn, wordt aan een GAS gedacht. Soms is het onderscheid tussen een GAS en een paniekstoornis niet makkelijk te maken. Iemand met een GAS vreest allerlei dagelijkse bezigheden (Bear et al., 2007; Rada et al., 2004). 2. Paniekaanval Dit is een plotseling gevoel van ernstige bedreiging dat optreedt zonder waarschuwing en zonder aanwijsbare aanleiding. De aanval kent een plots begin, een opbouw naar een hoogtepunt en houdt slechts een beperkte periode aan (10-30 minuten). Symptomen zijn onder andere borstpijn, misselijkheid, duizeligheid, tintelend gevoel en ademnood. Een typisch kenmerk is anticipatieangst 1 (American Psychiatric Association, 2010; Rada et al., 2004). 3. Sociale fobie/sociale angststoornis Angst die veroorzaakt wordt door blootstelling aan bepaalde types van sociale of prestatiegerichte situaties. Dit lijdt tot vermijding van situaties (bv. spreken in het openbaar) en veiligheidsgedrag (bv. alcoholgebruik om zich moed in te drinken). Ook is er vaak anticipatieangst aanwezig (Marcin en Nemeroff, 2003). 4. Post-traumatische stressstoornis (PTSS) De oorzaak van een dergelijke angststoornis is een zeer ingrijpende gebeurtenis (bv. seksueel geweld). Herbeleving van de gebeurtenis kan optreden, geassocieerd met hyperarousalsymptomen en vermijding van stimuli die geassocieerd worden met het trauma. Deze personen kunnen ook dissociëren 2 (de Jongh, 2004; Alden et al., 2008; American Psychiatric Association, 2010). 5. Agorafobie Een angststoornis met extreme vermijding van situaties waarin men moeilijk kan wegkomen of waarin men niet eenvoudig hulp kan krijgen. Fobici van dit type voelen zich vooral thuis veilig. Agorafobici voelen zich minder veilig hoe verder ze van huis weg zijn en mijden drukke gelegenheden, openbaar vervoer, etc. Agorafobie komt vaak voor in associatie met paniekaanvallen (American Psychiatric Association, 2010). 6. Obsessieve compulsieve stoornis Angst gekenmerkt door obsessies (dwanggedachten) en compulsies (dwanghandelingen). De stoornis veroorzaakt een verstoring in het alledaags functioneren van de persoon in kwestie (American Psychiatric Association, 2010). 1 Anticipatieangst: letterlijk verwachtingsangst. D.i. een angst om opnieuw een angstige situatie mee te maken. 2 Werkwoord afgeleid van dissociatie. Een dissociatie is een moment waarbij de geest van een persoon zich als het ware voor een bepaalde duur afsluit van de realiteit. Vaak als gevolg van herinneringen aan ernstige gebeurtenissen in het verleden. 14

15 7. Specifieke of enkelvoudige fobie Dit is een extreme angst voor specifieke situaties die gewoonlijk vermeden worden. Een fobicus wordt gehinderd in zijn dagelijkse leven door deze angstreactie en realiseert zich dat deze reactie onredelijk en overdreven is. Er zijn heel veel verschillende fobieën. In het angstenboek van Wolfgang Schmidbauer worden ongeveer 320 fobieën beschreven. Dentofobie of odontofobie kunnen we zien als een situatiegebonden specifieke fobie (Enkling et al., 2006; Schmidbauer, 2008; Oosterink et al., 2009b). C1.5 Neurobiologie van angst Allereerst moet een bedreigende stimulus, ook wel stressor genoemd, waargenomen worden vooraleer een stress-respons kan ontstaan. Dit gebeurt door middel van onze zintuigen. Kenmerkend voor angststoornissen is dat de stress-respons verstoord is, deze kan optreden bij een niet aanwezige stressor of bij een stressor die niet bedreigend is. Als reactie op een angststimulus zijn er twee afzonderlijke reactiekanalen of routes namelijk een snelle en een langzame (Bear et al., 2007; de Jongh, 2006). Ons perifeer zenuwstelsel bestaat uit een somatisch en een autonoom deel. Het autonome deel bestaat uit een sympatisch en een parasympatisch systeem en reguleert de expressie van emoties. Wanneer er sprake is van gevaar zal het sympathische deel instaan voor de fight-or flightresponse (vecht-of vluchtreactie). Deze stellen het lichaam in staat tot actie en vormen het snelle deel van de stress-respons. De fight-or flightresponse worden gemedieerd door de neurotransmitter adrenaline die geproduceerd wordt in het bijniermerg en vrijkomt in de bloedbaan. De hypothalamus, een deel van het centrale zenuwstelsel, controleert de autonome preganglion neuronen van het sympatische systeem. In normale, niet stressvolle omstandigheden, overheerst de activiteit van het parasympatische systeem. Dit systeem reguleert het conserveren van energie en brengt het lichaam terug naar een normale situatie (Bear et al., 2007; de Jongh, 2006). Het langzame deel van de stress-respons wordt gemedieerd door de HPA-axis 3 in het centrale zenuwstelsel. De hypothalamus zorgt bij bedreigende stimuli voor de vrijzetting van CRH 4 in de bloedvaten die leiden naar het voorste deel van de hypofyse, de adenohypofyse. Hierdoor wordt deze klierstructuur gestimuleerd tot het vrijzetten van ACTH 5 dat in de bloedbaan terecht komt en de bijnierschors aanzet tot de productie van cortisol. Cortisol mobiliseert energie door de insulineproductie stil te leggen waardoor de lever glucose begint af te scheiden. Tevens onderdrukt cortisol het immuunsysteem. Wanneer cortisollevels te hoog worden, detecteert de hippocampus dit en inhibeert deze de CRH-vrijzetting door de hypothalamus. Bij chronische blootstelling aan stressoren kan de hippocampus inkrimpen waardoor het stress-systeem ontregeld raakt (Bear et al., 2007; de Jongh, 2006). 3 HPA-axis (hypothalamic-pituitary-adrenal axis) = HHB-as (hypothalamische-hypofysaire-bijnier as). 4 CRH: corticotropin-releasing hormone 5 ACTH: adrenocorticotropic hormone 15

16 In het centrale zenuwstelsel spelen de amygdala en de hippocampus een belangrijke rol in de regulatie van de HPA-axis. De amygdala speelt een rol bij het aanleren van angstresponsen en stimuleert de CRH-release door de hypothalamus. De hippocampus onderdrukt de CRH vrijzetting en leidt zo tot het beëindigen van de stress-respons. De prefrontale cortex speelt een rol bij het doorspelen van informatie over de stressor naar de amygdala en de hippocampus (Bear et al., 2007; de Jongh, 2006). Bij personen die lijden aan bepaalde angsstoornissen heeft men kunnen aantonen door middel van fmri 6 dat de activatie van de amygdala ongeschikt verliep. Ook een verminderde activiteit van de hippocampus en een verhoogde activiteit in de prefrontale cortex bleken geassocieerd te zijn met het voorkomen van angsstoornissen (Bear et al., 2007). C1.6 Genetische aspecten van angst Studie bij tweelingen toonde aan dat genetische overerfbaarheid van de voorbeschiktheid voor fobieën een significante, maar geen alomvattende, rol speelt in de etiologie van fobische stoornissen. Naast genetische factoren spelen ook omgevingsfactoren, zoals bijvoorbeeld opvoeding een belangrijke rol. Ook onderzoek bij muizen bevestigt de relatie tussen genetische- en omgevingsfactoren. Wanneer BALB/c-muizen 7, die meer angst vertonen, als pleegmoeder een C57- muis 8, die een twee maal hogere frequentie van likken en verzorgen kent, krijgen worden de BALB/cmuizen significant minder angstig (Marcin en Nemeroff, 2003). Binkley et al. (2009) konden aantonen dat een genetische variant van het MC1R gen 9 een rol zou spelen bij angst. Deze variant komt frequenter voor bij roodharige personen, zij zouden hierdoor meer resistent zijn tegen subcutane lokale anesthesie waardoor ze een verhoogde angst voor de tandarts zouden kunnen ontwikkelen. De oorzaken van angst voor de tandheelkundige stituatie en dentofobie zullen verder besproken worden in het hoofdstuk over de etiologie van dentofobie. 6 fmri: functional magnetic resonance imaging 7 BALB/c muis: Voor laboratoriumonderzoek gefokte, albino muizen die afstammen van de huismuis. Ze zijn de meest gebruikte stam voor dierenproeven op muizen. 8 C57 muis: Een frequent gebruikt type muis bij laboratorium onderzoek, voornamelijk bij genetisch onderzoek in relatie met verschillende pathologieën. Vaak wordt deze muis ook wel C57 black 6, C57BL/6 of black 6 genoemd. Deze muis is zwart. 9 MC1R gen: melanocortin-1 receptor gene: Speelt vooral bij personen met een blanke huid en rood haar een rol in de hersenen. De receptor die voorkomt uit dit gen maakt deel uit van de pathway die instaat voor het verwerken van pijn en angst. 16

17 C II: Etiologie en determinanten van angst en fobie C2.1 Etiologie van angst en fobie Belangrijk bij het behandelen van patiënten met angst is om na te gaan wat de precieze oorzaak is van deze angst. Een correct blootgelegde oorzaak zal immers een goede indicator zijn voor mogelijke behandelingen. De oorzaken van angst in de tandheelkundige situatie en dentofobie zijn multifactorieel en complex van aard (Koster et al., 2003; Hmund en Walsh, 2007; Tickle et al., 2009). Men kan drie algemene routes onderscheiden waaruit angst kan ontstaan, dit zijn de zogenaamde pathways of fear. Allereerst heeft men de directe conditionerende ervaringen, daarnaast modeling en tenslotte persoonlijkheidspredispositie (de Jongh, 2006). Weiner (2011) classificeert de etiologie van angst tweevoudig. Angst kan van exogene oorsprong zijn wanneer deze ontstaat door conditionering of modeling. Endogeen is die angst die zijn oorsprong vindt in de kwetsbaarheid voor angststoornissen (Locker et al., 1999a; Weiner, 2011). C2.1.1 Directe conditionerende ervaringen De grote meerderheid van de personen die angst vertonen bij de tandarts rapporteerden één of meerdere onprettige ervaringen die hun angst zouden kunnen verklaren (Maggirias en Locker, 2002; Economou 2003; Van Wijk en Hoogstraten, 2005; de Jongh, 2006). Wanneer een negatieve of pijnlijke gebeurtenis plaatsvindt bij de tandarts leidt dit bij de meeste mensen tot een angstreactie. Een pijnlijk incident en de hierop volgende angstreactie vormen een directe oorzaak-gevolg relatie. Mensen hebben de neiging om verbanden te leggen tussen omgevingsfactoren en op zichzelf staande negatieve gebeurtenissen. Wanneer men bijvoorbeeld pijn ervaart tijdens een behandeling kan men dit mogelijk associëren met typisch tandheelkundige zaken zoals bijvoorbeeld het geluid van de tandartsboor. Vervolgens kan angst ontstaan op basis van de door Ivan Pavlov beschreven klassieke conditionering. Na een pijnlijke ervaring kan hetzelfde geluid van de boor angst opwekken bij het individu, zelfs zonder dat er pijn mee geassocieerd is. Een pijnlijke gebeurtenis kan men zien als een ongeconditioneerde stimulus. Een omgevingsfactor die geassocieerd wordt met de negatieve gebeurtenis en angst uitlokt noemt men de geconditioneerde stimulus. De angstreactie die optreedt als gevolg van de geconditioneerde stimulus is de geconditioneerde respons (de Jongh, 2006; Oosterink et al., 2009a; Broos, 2011). Negatieve ervaringen kunnen van variabele aard zijn. Er zijn de negatieve ervaringen die gerelateerd zijn aan de tandheelkundige behandeling zoals invasieve behandelingen, pijn, gedrag van de tandarts, emotionele respons op een behandeling en verontrustende verhalen van belangrijke anderen. Daarnaast zijn er ook nog negatieve ervaringen die niet gerelateerd zijn met de tandheelkundige setting maar wel hun effect kunnen hebben op de behandeling zoals bijvoorbeeld verkrachting en fysieke verwonding (Oosterink et al., 2009a). De gevolgen van traumatische ervaringen zijn afhankelijk van de context waarin ze gebeuren. Ook belangrijk zijn de empathie en persoonlijkheid van de tandarts (Locker et al., 1999b). Tandartsen dienen beducht te zijn met kritiek op patiënten; wanneer een tandarts zeer negatief reageert op iemands mondgezondheid kan dit aanleiding geven tot vermijdingsgedrag (Gale, 1972; Moore et al., 2004). 17

18 Locker et al. (1996) merkten op dat drie op vier ondervraagden in hun onderzoek ooit een negatieve ervaring had meegemaakt. Bij 71% was dit een pijnlijke ervaring, 23% had angstige gevoelens ervaren en 9% had een schaamtevolle ervaring meegemaakt. Volgens dit onderzoek was de aard van de negatieve ervaring belangrijker dan de leeftijd waarop deze plaatsvond voor het ontwikkelen van angst. Koster et al. (2003) merken op dat angstige en niet-angstige patiënten verschillen in de hoeveelheid gerapporteerde negatieve ervaringen. Vrijwel alle dentofobici hebben reeds een traumatische ervaring meegemaakt. Bij de niet-angstige patiënten had slechts 10% een traumatische ervaring meegemaakt. Deze gegevens liggen in de lijn van Nederlands onderzoek waaruit bleek dat 86,5% van de angstige patiënten een traumatische tandheelkundige ervaring had meegemaakt, meestal als kind (de Jongh et al., 2003). De latente inhibitietheorie van Davy stelt dat een aantal positieve en neutrale ervaringen bij de tandarts werken als een buffer tegen de ontwikkeling van traumatische associaties (Locker et al., 1999a; Maggirias en Locker, 2002; Koster et al. 2003; Van Wijk en Hoogstraten, 2005). Pijn speelt een heel belangrijke rol bij conditionering, het is één van de meest krachtige conditionerende ervaringen bij de ontwikkeling van dentofobie (Oosterink et al., 2009a). In een onderzoek naar de perceptie van pijn tijdens tandheelkundige behandelingen vond men dat twee op vijf, van degenen die minstens één tandartsbezoek hadden in de laatste vijf jaar, pijn rapporteerden (Maggirias en Locker, 2002). Een Australisch onderzoek concludeerde dat zeer angstige patiënten de neiging hebben pijn die ze zouden voelen te overschatten voorafgaande aan tandheelkundige procedures. Ook overschatten deze patiënten de ervaren pijn wanneer hen later gevraagd wordt hieraan terug te denken (Hmud en Walsh, 2007). Maggirias en Locker (2002) merken wel op dat men onmiddellijk na de behandeling vaak minder pijn rapporteerde dan men verwacht had voor de behandeling. Angstige personen rapporteren niet alleen sneller pijn dan niet angstige personen, ze rapporteren ook ernstigere pijn (Maggirias en Locker, 2002). C2.1.2 Modeling Modeling, vicarious learning of modelleren duiden allen hetzelfde fenomeen aan. Angst wordt overgedragen van de ene persoon op een andere. Vaak wordt de angst overgedragen van een ouder op een kind, angst bij ouders heeft namelijk een sterk modellerende functie voor kinderen. In verschillende onderzoeken is er een hoge correlatie aangetoond tussen de mate van angst bij de moeder en haar kinderen (Koster et al., 2003; Hmud en Walsh, 2007; Oliveira en Colares, 2009). Modelleren gebeurt vooral als het gedrag betreft van mensen die belangrijk gevonden worden, zoals ouders (de Jongh, 2006). Locker et al. (1999a) merken op dat een familiegeschiedenis van angst voor de tandarts enkel predictief is voor het ontstaan van angst in de kindertijd. Ook overdracht van negatieve en bedreigende stereotypische gedachten over tandheelkunde kunnen ertoe leiden dat een persoon angst ontwikkelt. Evenals indirecte negatieve ervaringen door observatie van gezinsleden, bekenden of de media (Koster et al., 2003; de Jongh, 2006; Méndez et al., 2006; Tickle et al., 2009). Een prospectief onderzoek, dat angst voor de tandheelkundige situatie onderzocht bij kinderen, toonde aan dat angst zowel op de leeftijd van vijf als negen jaar sterk geassocieerd was met een geschiedenis van extractie, onregelmatig tandartsbezoek en een angstige ouder (Tickle et al., 2009). 18

19 C2.1.3 Persoonlijkheidspredispositie Ontwikkeling en instandhouding van angst voor de tandheelkundige situatie worden vaak beïnvloed door persoonlijkheidskenmerken (Koster et al., 2003; de Jongh et al., 2006; Hmud en Walsh, 2007). Natuurlijk kunnen hier grote individuele verschillen gevonden worden, niet elke patiënt zal immers in eenzelfde tandheelkundige context hetzelfde reageren (Pieterse et al., 2007). Timide personen, personen met overdreven zorgelijke gedachten en personen met een hogere mate van zelfbewustzijn hebben meer angst voor de tandarts dan anderen (Economou, 2003; Raciene, 2004). Ook de manier waarop pijn ervaren en verwerkt wordt is afhankelijk van de individuele psychologische dispositie (Maggirias en Locker, 2002). Gevoelens van machteloosheid en schaamte in de tandheelkundige situatie zijn ook een belangrijke factor bij de vermijding van tandheelkundige behandeling (Moore et al., 2004). De Jongh et al. (2006) merkten op dat 60,3% uit een populatie van 141 angstige personen voldeed aan alle diagnostische criteria van een specifieke fobie. Daarentegen kan niet geconcludeerd worden dat angst voor de tandarts exclusief voorkomt bij personen met een hoger angstlevel (Raciene, 2004). Ook cognitieve vaardigheden spelen in dit opzicht een rol. Angstige patiënten zouden meer negatieve cognities 10 hebben dan niet-angstige patiënten volgens de Jongh et al. (1994). Dit wordt echter tegengesproken door Kent en Gibbons (1987), zij ondervonden dat sommige angstige patiënten weinig negatieve cognities hadden en dat sommige niet-angstige patiënten er veel hadden. In de literatuur bestaat er wel een consensus over het feit dat angstige personen meer moeite blijken te hebben om negatieve gedachten te controleren. Controle blijkt een belangrijke mediator tussen negatieve cognities en angst voor de tandarts (de Jongh et al., 1994; Locker et al., 1999b; de Jongh et al., 2003). Negatieve cognities over de tandheelkundige behandeling handelen vaak over controleverlies, flauwvallen, het krijgen van een paniekaanval, pijn en onverwachte gebeurtenissen die zouden kunnen optreden. C2.2 Etiologie van angst bij kinderen Onderzoek van Locker et al. (1999a) bracht aan het licht dat 50,9% van de angstige patiënten hun angst had verworven in de kindertijd, 22% tijdens de adolescentie en 27,1% op een volwassen leeftijd. Angst bij de tandarts wordt vaak gezien als een angst die ontstaat in de kindertijd en persisteert tot op latere leeftijd. Het grootste percentage angstige personen wordt echter gevonden tussen de leeftijd van 40 en 64 jaar. Een mogelijke verklaring is dat dit een periode is waarbij meer fysieke beperkingen, toegenomen ziekte en toegenomen bewustzijn omtrent de eigen gezondheid opgemerkt worden (Armfield et al., 2006). In het deel dat handelt over de prevalentie zal dieper ingegaan worden op het verband tussen angst bij de tandarts en de leeftijd. 10 Cognities = psychische processen die te maken hebben met zaken als begrip, kennis, herinneringen, geheugen en informatieverwerking 19

20 Mogelijk spelen conditionerende ervaringen en modeling een belangrijke rol voor het ontstaan van angst op kinderleeftijd, terwijl de algemene psychologische toestand een meer prominente rol speelt bij het ontstaan van angst op de volwassen leeftijd (Locker et al., 1999a). Hoe jonger een kind is, des te kwetsbaarder en des te eerder het angst ontwikkelt na een vervelende of tegenvallende behandeling (de Jongh, 2006; Oliviera en Colares, 2009). Net daarom is het belangrijk om een aantal positieve en neutrale ervaringen te ontwikkelen bij kleine kinderen, deze werken als een buffer tegen de ontwikkeling van angst bij een tegenvallende behandeling, dit is de reeds hierboven vermelde latente inhibitietheorie van Davy (Locker et al., 1999a; Maggirias en Locker, 2002; Koster et al. 2003; Van Wijk en Hoogstraten, 2005). Er is nog maar weinig informatie beschikbaar over hoe angst evolueert bij jonge kinderen. Onderzoek van Tickle et al. (2009) concludeerde dat angst voor de tandheelkundige situatie geen stabiel fenomeen was. Bijna de helft (45,7%) van de kinderen die angstig was op vijf jaar was dit nog steeds op negen jaar. Meer dan de helft van de onderzochte kinderen (54,3%) die op vijf jaar angstig was, was dit dus niet meer op een leeftijd van negen jaar. Terwijl tussen vijf en negen jaar 11,7% van de kinderen angst ontwikkelde. C2.3 Hiërarchie van angst uitlokkende factoren In een tandartspraktijk zijn er vele zaken die bij een angstige patiënt een angstrespons kunnen uitlokken. Een nadeel bij een aantal studies die angst uitlokkende factoren opspoort is dat ze slechts een beperkt aantal angst uitlokkende stimuli onderzoeken. Daarnaast gebruiken sommige studies de dental fear schedule (DFS) die eigenlijk ontwikkeld is om de ernst van trait anxiety 11 te meten. Bovendien is er vaak een grote variatie in samenstelling van de steekproeven en steekproefgroottes wat het trekken van conclusies bemoeilijkt (Pieterse et al., 2007; Oosterink et al., 2008a). Bij onderzoek naar angst uitlokkende stimuli merkte men iets verrassends op. Mensen met sterke angst en mensen met weinig tot geen angst rangschikken deze stimuli op ongeveer dezelfde manier. Angstige patiënten gaven wel een hogere angstscore aan deze factoren dan de minder angstige personen (Gale, 1972). Algemeen kan men ervan uitgaan dat invasieve behandelingen, met weefselbeschadiging en mogelijke pijn, het meest angstwekkend zijn. De verstandhouding tussen tandarts en patiënt was ook een relevante factor. Het minst angstwekkend zijn niet invasieve behandelingen en objecten die met de hygiëne te maken hebben zoals de veiligheidsbril en labojas van de tandarts (Gale, 1972; Pieterse et al., 2007; Oosterink et al., 2008a). De drie meest angstwekkende zaken gevonden door Gale waren: een extractie, het boren in een tand en een tandarts die zegt dat je slechte tanden hebt (1972). Oosterink et al. (2008a) vonden als meest angst uitlokkende factor het krijgen van een tandheelkundige operatieve ingreep. Op de tweede en derde plaats werden respectievelijk het wegbranden van tandvlees en een wortelkanaalbehandeling gevonden. Volgens Pieterse et al. (2007) was een wortelkanaalbehandeling het meest angst uitlokkend en volgden daarna het niet voldoende verdoofd zijn en het wegbranden van tandvlees. De tandarts als persoon lokt meestal weinig angst uit (Oosterink et al., 2008a). 11 Trait anxiety = dispositieangst, cf. paragraaf CI: Angstdefinitie en -differentiatie 20

21 C2.4 Traumata buiten de tandheelkundige omgeving Angst voor de tandarts is gerelateerd met andere angsten en psychologische aandoeningen (Locker et al., 1999b). Mensen die een traumatische gebeurtenis meemaken buiten de tandartspraktijk kunnen de gevolgen hiervan soms ervaren tijdens een behandeling. Het is dus niet onbelangrijk om een complete psychologische voorgeschiedenis te hebben van zeer angstige patiënten vooraleer interventies gepland worden (Moore et al., 2004). Stalker et al. (2005) merken bijvoorbeeld op dat ongeveer 13% van de vrouwen en 5-10% van de mannen in hun kinderjaren seksueel misbruikt zijn. Het is dus zeer goed mogelijk dat tandartsen regelmatig patiënten behandelen met een dergelijk trauma. In het onderzoek van de Jongh et al. (2008) werd een associatie gevonden tussen de frequentie van voorgaande traumatische tandheelkundige gebeurtenissen en de frequentie van algemene traumatische gebeurtenissen. Onderzoek van Oosterink et al. (2009a) kon daarentegen geen significante relatie tussen traumata buiten de tandheelkundige setting en een pathologische vorm van angst voor de tandheelkundige situatie of dentofobie aantonen. C2.5 Longitudinale ontwikkeling van angst voor tandheelkundige behandelingen Het onderzoek van Thomson et al. (2009) stelde zich tot doel om het angst-traject over een langere termijn weer te geven m.b.v. longitudinale cohortanalyse. Bij een groep van 828 Nieuw-Zeelandse kinderen deed men metingen op de leeftijd van 15, 18, 26 en 32 jaar. Angst bij de tandarts werd gemeten op de verschillende leeftijden d.m.v. de Dental Axiety Scale (DAS) en men deed klinische onderzoeken om de mondgezondheid in kaart te brengen. Een zestal trajecten, die de evolutie doorheen de tijd van angst voor de tandarts weergaven, werden gevonden: stable non-anxious trajectory (39,6%), stable non-anxious medium trajectory (37,8%), recovery trajectory (1,6%), adultonset anxious trajectory (7,7%), stable anxious trajectory (7,2%), late-adolescent-onset anxious trajectory (5,9%). Deze trajecten worden weergegeven in figuur 1. figuur 1: Longitudinale ontwikkeling van angst (Thomson et al., 2009). 21

22 Men concludeerde dat angst steeg bij 13,6% van de ondervraagden, stabiel bleef bij 84,5% en daalde bij slechts 1,6%. Vijf van de gevonden trajecten waren lineair terwijl de late-adolescent-onset anxious trajectory kwadratisch was. Mannen waren de grootste groep in de stable nonanxious low trajectory, in de overige trajecten was het aandeel vrouwen groter dan het aandeel mannen. Personen in de adult-onset anxious trajectory, de stable anxious trajectory en de late-adolescent-onset trajectory vertoonden het grootste cariësgehalte en verlies van tanden. Personen die in deze trajecten voorkwamen hadden eveneens de laagste frequentie van periodiek tandartsbezoek. Personen die een slechte mondverzorging hebben en een lage frequentie van tandartsbezoek werden gevonden in de hogere stabiele angstgroepen of de stijgende angstgroepen. De personen in de stable non-anxious trajectory hadden de laagste gemiddelde DMFS scores op elke leeftijd. Hieruit kan men concluderen dat angst gerelateerd was met de mondgezondheid, de frequentie van tandartsbezoek en persoonlijkheidskenmerken (Thomson et al., 2009). 22

23 C III: Diagnose en screening van angst C3.1 Belang van diagnose en screening Beoordeling van tandheelkundige angst in de tandheelkundige praktijk is belangrijk omwille van twee redenen. Allereerst als een hulpmiddel voor de tandarts bij het behandelen van angstige patiënten, daarnaast wordt het mogelijk psychologische factoren op te sporen die vermijdingsgedrag kunnen uitlokken. Vaak wordt gewerkt met vragenlijsten die door de patiënt ingevuld kunnen worden tijdens het wachten in de wachtzaal, thuis of bij een initieel consult. Het zo grondig mogelijk nagaan van de angstuitlokkende factoren en tandheelkundige voorgeschiedenis van een patiënt vormen de beste garantie tegen onnodige stress en faling van de behandeling (Weiner, 2011). Ook voor onderzoeksdoeleinden en het vergelijken van angstreducerende behandelingen is het nuttig om het angstniveau bij patiënten te kunnen beoordelen en vergelijken (Corah, 1969; Dailey et al., 2001). Weiner (2011) merkt op dat de grote meerderheid van de tandartsen nog nooit een vragenlijst gebruikte voor het beoordelen van angst bij hun patiënten. In een Brits onderzoek bij 269 tandartsen, die interesse toonden in het behandelen van angstige patiënten, vond men dat slechts 20% van de ondervraagden screeningsvragenlijsten bij volwassenen gebruikte en slechts 17% gebruikte een dergelijke vragenlijst bij kinderen (Dailey et al., 2001). C3.2 Diagnose o.b.v. fysische en psychologische kenmerken bij patiënten Een tandarts dient attent te zijn op angstsignalen. Observatie (wat valt er aan de patiënt te zien), conversatie (het gesprek met de patiënt en de manier waarop dat verloopt), exploratie (het stellen van extra vragen vooraleer een diagnose te kunnen stellen) en onderzoek zijn factoren waar rekening mee gehouden dient te worden bij angstige patiënten. Men kan onderzoeken of een patiënt angstig is met behulp van vragenlijsten, door het meten van de hartslag, door de concentraties aan stresshormonen zoals cortisol te bepalen of door het geleidingsniveau van de huid, wat een maat is voor de activiteit van de zweetklieren, te berekenen (Johnsen et al., 2003; de Jongh, 2006). De mogelijkheid van tandartsen om stress-gerelateerd gedrag bij patiënten te detecteren neemt toe met het aantal jaren praktijkervaring. Als tandarts is het belangrijk de patiënt aan te moedigen zijn emoties kenbaar te maken (Baron et al., 1990). Fysiologische verschijnselen die waargenomen kunnen worden zijn vaak subtiel. Zo kan men soms een verhoogde zweetsecretie, met name ter hoogte van de bovenlip, waarnemen. Ook een verhoogde spierspanning, hogere lichaamstemperatuur, nausea, dilatatie van de pupillen en veranderingen in de ademhaling kunnen indicatief zijn voor een angstige patiënt. Een snellere hartslag kan men meten, maar is soms ook waar te nemen ter hoogte van de bloedvaten bij de slapen en/of in de hals (de Jongh, 2006; Weiner, 2011). 23

24 Angstgedrag kan zeer gevarieerd zijn. Angstige personen kunnen onzeker of aarzelend overkomen, maar ook somber, boos of agressief. Een tandarts moet letten op de manier waarop de patiënt zich gedraagt. Zo kunnen angstige patiënten soms vraaggedrag vertonen, dit houdt in dat patiënten hun onzekerheid omtrent de situatie tot uitdrukking brengen in het voortdurend stellen van vragen. Ook proberen sommige angstige personen, vaak onbewust, de behandeling te onderbreken door water te drinken of bijvoorbeeld veelvuldig te hoesten. Ook een verhoogde neiging tot kokhalzen wordt meer frequent opgemerkt bij angstige patiënten (de Jongh, 2006). Baron et al. (1990) concludeerden dat vaardigheden in non-verbale communicatie leiden tot een grotere patiëntentevredenheid en een positievere evaluatie van de zorgverstreker aangezien men hierdoor sneller ongemak bij patiënten kan opmerken. Uit hun onderzoek bleek ook dat het gedrag in de wachtzaal en de praktijkruimte van patiënten die zichzelf als zeer angstig categoriseerden niet verschilde van het gedrag van niet-angstige patiënten. C3.3 Meest voorkomende psychometrische evaluatiemethodes Het is belangrijk dat meetinstrumenten betrouwbaar en kosten-efficiënt zijn. Daarnaast dienen deze aangepast te zijn aan de cultuur van de te onderzoeken populatie (Buchanan en Niven, 2002; Acharya, 2008). In de literatuur worden veel verschillende vragenlijsten gebruikt, die specifieke deelaspecten van tandheelkundige angst meten en ontwikkeld zijn voor specifieke populaties. Zo werkt de Dental subscale of the Children s Fear Survey Schedule (CFSS-DS) bijvoorbeeld goed op groepsniveau, maar werd deze niet geëvalueerd als een diagnostisch instrument op een individueel niveau (Klingberg en Broberg, 2007). The Level Of Exposure-Dental Experiences Questionnaire (LOE- DEQ) is een voorbeeld van een vragenlijst die peilt naar een specifiek deelaspect van tandheelkundige angst. De LOE-DEQ is een instrument dat de graad van negatieve ervaringen, zowel binnen als buiten de tandheelkundige setting, meet (Oosterink et al., 2008b). Er bestaat eveneens een grote variatie in de criteria en cut-off scores die gebruikt worden. Vaak wordt de beoordeling van de mate van angst overgelaten aan het individu (Oosterink et al., 2009b). Belangrijk bij deze psychometrische vragenlijsten is de validity, internal consistency en test-retest reliability. De validity, validiteit of geldigheid van een test is de mate waarin de test meet wat hij zou moeten meten. De validiteit van een test is afhankelijk van een correcte steekproef, accuraatheid van de metingen volgens vooraf vastgelegde criteria en de manier waarop deze metingen worden samengevat en uitgedrukt. Deze validiteit is een gradatie, het is niet zo dat de ene test valide is en de andere niet. Wel is de ene test meer valide dan een andere. Internal consistency of interne consistentie geeft weer of de verschillende onderdelen van een meetinstrument hetzelfde fenomeen meten. De interne consistentie wordt weergegeven met behulp van Cronbach s alpha, dit is een getal tussen nul en één. Hoe meer dit getal één benadert, hoe hoger de interne consistentie. De test-retest reliability of herhaalbaarheid is één van de manieren waarop men de precisie van meerdere metingen kan weergeven (Lesaffre et al., 2009). 24

25 Enkele veelgebruikte vragenlijsten voor volwassenen zijn de Dental Anxiety Scale (DAS), modified Dental Anxiety Scale (mdas), Kleinknecht s Dental Fear Survey (DFS), Dental Beliefs Scale (DBS), Fear of Pain Questionnaire-III (FPQ-III), Spielberger s State-Trait Anxiety Inventory (STAI), Dental Cognitions Questionnaire (DCQ) en Dental Anxiety Question (DAQ). Voor kinderen wordt frequent gebruik gemaakt van de Venham picture test (VPT) en de Facial Image Scale (FIS) (McNeil en Rainwater, 1998; Neverlien, 1990; Dailey et al., 2001; Raciene 2004; Yusa et al., 2004; Enkling et al., 2006; Viinikangas et al., 2007; Armfield, 2010). Hieronder zullen enkele van deze psychometrische instrumenten wat uitgebreider besproken worden. C3.3.1 Psychometrische evaluatiemethodes voor volwassenen Dental Anxiety Scale (DAS) Deze vragenlijst tracht angstige van niet-angstige patiënten te onderscheiden in de tandartspraktijk en is de meest gebruikte vragenlijst in tandheelkundig angstonderzoek. De vragenlijst werd ontwikkeld door de Amerikaanse tandarts Norman L. Corah in 1969 en meet de trait anxiety (dispositieangst) bij patiënten. In de literatuur wordt deze daarom ook wel eens Corah s Dental Anxiety Scale of cdas genoemd. Deze vragenlijst kan zelfstandig door de patiënt ingevuld worden en bestaat uit vier vragen die peilen naar de patiënt zijn subjectieve gevoelens met betrekking tot de volgende tandheelkundige situaties: voorafgaand aan een tandartsbezoek, tijdens het wachten in de wachtzaal, voorafgaand aan het boren in een tand en voorafgaand aan een scaling van de tanden (Corah, 1969; Dailey et al., 2001; de Jongh, 2006; Acharya, 2008; Weiner, 2011). Er zijn telkens vijf antwoordmogelijkheden per vraag. Op elke vraag wordt een score van één (helemaal geen angst) tot vijf (zeer angstig) gegeven. De minimale score voor de DAS bedraagt vier, de maximale twintig. Een patiënt met een score van 9-12 heeft een matige angst met specifieke stressoren die besproken dienen te worden, een score van geeft een hoog angstniveau aan en een score van duidt op ernstige angst (of fobie) die specifieke therapie behoeft (Corah, 1969). Deze vragenlijst is zeer kort, eenvoudig te begrijpen en kosten-efficiënt (Corah, 1969; Stouthard et al., 1995; Kvale et al., 1998; Raciene 2004; Acharya, 2008). Enkling et al. (2006) merken wel op dat geen informatie wordt verkregen over de specifieke aspecten die door de patiënt gevreesd worden. Stouthard et al. (1995) geven als kritiek op de DAS dat er geen theoretische basis is voor de manier waarop deze werd opgebouwd. modified Dental Anxiety Scale (mdas) De mdas is een aanpassing van de DAS die werd voorgesteld door Humpris et al. in In vergelijking met de DAS bevat deze een extra vraag over lokale anesthesie. De mdas bestaat dus uit 5 vragen en heeft een minimale score van 5 en maximale score van 25. Een score van 19 of hoger duidt op een hoge angst voor de tandheelkundige situatie (Acharya, 2008). Dailey et al. (2001) vonden in een onderzoek bij 269 britse tandartsen dat de mdas de meest gebruikte screeningsmethode was bij volwassen patiënten. 25

26 Spielberger s State-Trait Anxiety Inventory (STAI) Deze schaal werd ontwikkeld door Charles Spielberger vanaf Deze vragenlijst wordt frequent gebruikt in psychologisch onderzoek voor het meten van twee afzonderlijke angstconcepten: state anxiety (toestandsangst) en trait anxiety (dispositieangst). De definities van state anxiety en trait anxiety werden reeds weergegeven onder punt C1.3. De STAI bestaat uit twee afzonderlijke delen. De STAI-trait schaal (STAI-T) meet trait anxiety en bevat 20 verklaringen die personen vragen te beschrijven hoe ze zich algemeen voelen. De STAI-state schaal (STAI-S) meet state anxiety en bevat 20 verklaringen die vragen hoe een persoon zich voelt op een bepaald moment. Elke verklaring heeft vier antwoordmogelijkheden waardoor voor zowel de STAI-S als de STAI-T de bekomen score kan variëren tussen 20 en 80. Hoe hoger de bekomen waarde, hoe hoger het angstniveau van de patiënt (Spielberger et al., 1970; Raciene,2004). Een Noors onderzoek geeft weer dat door middel van de DAS 90% van de angstige patiënten en 85% van de referentie patiënten correct werden gediagnosticeerd. Met behulp van de STAI-S werden 80% van de angstige patiënten en 79% van de referentie patiënten correct ingedeeld. Hun conclusie was dat, hoewel de STAI-S oorspronkelijk niet ontwikkeld werd om een onderscheid te maken tussen angstige en niet-angstige patiënten, dit toch mogelijk is met deze vragenlijst (Kvale et al., 1998). De STAI-S is gevoelig voor de omstandigheden waaronder deze wordt afgenomen en zou dus beïnvloed kunnen worden door eerst de STAI-T af te nemen. De STAI-T is daarentegen ongevoelig voor de situatie waarin deze wordt afgenomen. Bijgevolg wordt aangeraden de STAI-S af te nemen voorafgaand aan de STAI-T (Spielberger et al., 1970). Dental Cognitions Questionnaire (DCQ) De DCQ werd ontwikkeld om de negatieve cognities en de relatie met angst beter te kunnen onderzoeken. Het is een zelfrapportage instrument om de frequentie en geloofwaardigheid van negatieve, aan de tandheelkundige behandeling gerelateerde gedachten en overtuigingen weer te geven. De DCQ bestaat uit 38 vragen, het eerste gedeelte bestaat uit 14 negatieve overtuigingen over de tandheelkunde, het tweede gedeelte bestaat uit 24 voorbeelden van negatieve zelfspraak tijdens de behandeling. Voor elk item wordt aan de patiënt gevraagd in welke mate hij/zij in deze gedachte gelooft door hiervoor een percentage te geven variërend tussen 0% (ik geloof deze gedachte helemaal niet) en 100% (ik ben er absoluut van overtuigd dat deze gedachte juist is). Er wordt eveneens gevraagd of deze gedachte wel of niet bij de patiënt opkomt als hij weet dat hij naar de tandarts moet. Voor het scoren van de DCQ moet het aantal wel reacties worden opgeteld tot een negatieve cognitiescore. Personen met een score hoger dan 13 worden beschouwd als angstig en hoger dan 19 als zeer angstig. Daarnaast wordt een gemiddelde waarde van de mate van de cognities berekend (de Jongh, 2006). 26

27 Dental Anxiety Question (DAQ) De Dental Anxiety Question is de vraag: are you afraid of going to the dentist?. In sommige onderzoeken is er slechts een beperkte mogelijkheid om te vragen naar tandheelkundige angst, hiervoor kan men dan de DAQ gebruiken. De DAQ bevat vier antwoordmogelijkheden: No; A little; Yes, quite; Yes, very. Bijgevolg kan een score van één (No) tot vier (Yes, very) bekomen worden die een indicatie geeft over de mate van tandheelkundige angst. De DAQ is sterk gecorreleerd met alle vier items van de DAS en vertoont beloftevolle kwaliteiten in het meten van algemene angst in een tandheelkundige situatie. Natuurlijk geeft deze slechts beperkte informatie (Neverlien, 1990; Viinikangas et al., 2007). C3.3.2 Psychometrische evaluatiemethodes voor kinderen Bij de evaluatiemethodes voor kinderen moet rekening gehouden worden met drie factoren. Allereerst is de validiteit van het instrument van belang, daarnaast moet de beoordelingsmethode geschikt zijn om gebruikt te worden bij kinderen en ten slotte moet deze praktisch en eenvoudig te gebruiken zijn door de tandarts (Buchanan en Niven, 2002). Facial Image Scale (FIS) Dit psychometrisch instrument is zeer eenvoudig toe te passen bij jonge kinderen. Men laat een vijftal getekende gezichten zien die een emotie variërend van zeer blij tot zeer droevig tot uiting brengen (figuur 2). Het kind kiest daarna de emotie die uitdrukt wat hij/zij op dat moment ervaart. Er wordt een score gegeven van één (zeer blij) tot vijf (zeer droevig). De FIS meet state anxiety en kan niet enkel benut worden voor prevalentie-onderzoek maar ook voor het opstellen van een individuele diagnose en behandelplan. Een score van vier of vijf op de FIS duidt op mogelijk angstige emoties ervaren door het kind. Mogelijk kan men meerdere malen tijdens de behandeling de FIS gebruiken (Buchanan en Niven, 2002). figuur 2: De Facial Image Scale (Buchanan en Niven, 2002) 27

28 Venham Picture Test (VPT) figuur 3: De Venham Picture Test (Venham et al., 1977) In de VPT worden acht paren figuren gepresenteerd, waarvan elk een jongetje voorstelt dat verschillende emoties uitdrukt (figuur 3). De kinderen moeten van elk paar de tekening aanduiden die het beste hun emoties uitdrukt. Wanneer kinderen de angstige figuur aanduiden krijgen zij voor dat paar de score één, wanneer zij de niet-angstige figuur aanduiden krijgen zij voor dat paar de score nul. De som van deze scores geeft het aantal keer weer dat de angstige figuur werd aangeduid. De score varieert bijgevolg tussen nul (niet angstig) en acht (zeer angstig) (Venham et al., 1977; Buchanan en Niven, 2002). Buchanan en Niven (2002) geven in hun onderzoek aan dat deze test relatief makkelijk te gebruiken is. Als beperkingen merken zij op dat de tekeningen steeds een jongetje voorstellen en dat de tekeningen soms dubbelzinnig zijn waardoor de VPT meer tijdsconsumerend is in vergelijking met de FIS. 28

29 C IV: Gevolgen en vicieuze cirkel van angst C4.1 Vicieuze cirkel en factoren gerelateerd met angst en fobie Berggren suggereerde in 1984 de vicieuze cirkel van tandheelkundige angst. Dit multidimensioneel concept tracht de gevolgen van tandheelkundige angst in een logische volgorde weer te geven en benadrukt hoe angst zichzelf in stand kan houden. Een goed begrip van deze vicieuze cirkel laat toe de gevolgen van tandheelkundige angst en dentofobie beter te begrijpen (Armfield et al., 2007). De verschillende stappen in de vicieuze cirkel werden onderzocht in afzonderlijke onderzoeken en zullen in dit hoofdstuk systematisch besproken worden. In de onderstaande figuur (figuur 4) is de volledige vicieuze cirkel weergegeven. Vrees voor tandheelkundige objecten en situaties leidt tot vermijdingsgedrag, wat op zijn beurt aanleiding geeft tot een verslechtering van de mondgezondheid. Een verslechterde mondgezondheid leidt op zijn beurt tot meer invasieve en pijnlijke behandelingen (wanneer toch behandeling gezocht wordt) waardoor de bestaande angst verergert of in stand gehouden kan worden. Daarnaast onstaat door een slechtere mondgezondheid een negatief zelfbewustzijn en een verminderde levenskwaliteit. Hierdoor zal men behandeling vermijden uit schaamte en schuldgevoel, waardoor de mondgezondheid verder taant. De vicieuze cirkel kan dus gezien worden als een perpetuum mobile indien niet ingegrepen wordt (Armfield et al., 2007; de Jongh et al., 2011). -Eitner et al., Vázquez et al., Schuller et al., Eitner et al., Wigen et al., Armfield et al., 2009 slechtere mondgezondheid en meer extensieve problemen pijnlijke tandheelkundige ingrepen -Eli et al., Meng et al., 2007 vermijding behoud of verergering van de bestaande angst -Locker en Liddell, Skaret et al., Pohjola et al., 2007 Negatieve zelfevaluatie o.b.v. de mondgezondheid en verminderde levenskwaliteit -Cohen et al., Abrahamson et al., Locker, Mehrstedt et al., Kumar et al., Vermaire et al., Pohjola et al., 2009 figuur 4: Vicieuze cirkel van tandheelkundige angst (Armfield et al., 2007; de Jongh et al., 2011) 29

30 C4.2 Gevolgen van angst en fobie voor de algemene mondgezondheid Een Fins onderzoek onderzocht de relatie tussen angst en mondverzorging bij 5557 personen. Hieruit bleek dat personen die meer angst vertoonden minder regelmatig en minder frequent op consultatie gingen bij een tandarts, ze een minder goede mondgezondheid hadden en vaker rokers waren (Pohjola et al., 2008). Deze gegevens worden ondersteund door het onderzoek van Locker en Liddell (1991). Uit hun onderzoek bleek dat angstige personen minder geneigd waren gebruik te maken van tandheelkundige dienstverlening, minder tevreden waren over tandheelkundige zorg, vaker edentaat waren en een slechtere mondgezondheid ervaarden. In verscheidene onderzoeken werd de associatie tussen angst, cariës en parodontale problematiek onderzocht. In de literatuur wordt er algemeen van uit gegaan dat angstige personen een hoger aantal gecariëerde tanden hebben en een groter aantal ontbrekende tanden. Ook hebben angstige personen vaker een kleiner aantal gevulde tanden en een kleiner aantal volledig gezonde tanden (Schuller et al., 2003; Eitner et al., 2006; Meng et al., 2007; Armfield et al., 2009). Een onderzoek bij 5364 Australische volwassenen toonde aan dat angst significant geassocieerd was met een groter aantal gecariëerde tanden, meer ontbrekende tanden en een hogere DMFT-score 12. De resultaten hiervan zijn weergegeven in de onderstaande grafiek (figuur 5). Angst bleek daarentegen niet geassocieerd met gingivitis en parodontitis. Personen die zichzelf als extreem angstig beschouwden hadden bijna tweemaal zo veel onbehandelde gecariëerde tanden als personen zonder angst. Deze personen zouden tevens 58,7% meer ontbrekende tanden hebben dan nietangstige personen (Armfield et al., 2009). Een onderzoek bij 374 Duitse soldaten wees uit dat er slechts kleine, niet significante verschillen tussen de DMFS-score 13 van de angstige en niet-angstige personen waren (Eitner et al., 2006). figuur 5: Cariëservaring gerelateerd tot angstniveau (Armfield et al., 2009) 12 DMFT= Decayed/Missing/Filled Teeth = Som van het aantal aangetaste, ontbrekende en gevulde tandelementen. 13 DMFS= Decayed/Missing/Filled Surfaces = Som van het aantal aangetaste, ontbrekende en gevulde tandoppervlakken. 30

31 Bij kinderen werd cariës op de leeftijd van vijf jaar geassocieerd met gedragsproblemen tijdens voorgaande afspraken, één of meer gemiste afspraken, tandheelkundige angst en ouders die rapporteerden geen vaste tandarts te hebben. Kinderen met angst bleken duidelijk meer gecariëerde en minder behandelde tandoppervlakken te hebben dan kinderen zonder angst (Wigen et al., 2009). Soms wordt geopperd dat angstige personen vaker hun tanden zouden poetsen om zo hun mondgezondheid beter op peil te houden om tandartsconsultaties te kunnen vermijden (Schuller et al., 2003; Pohjola et al., 2008). Uit een onderzoek van Pohjola et al. (2008) bleek dat vijfenzestig plussers die tweemaal per dag poetsten significant minder angst hadden dan degene die minder dan tweemaal per dag poetsten. Voor de overige leeftijdscategorieën werd er weliswaar geen verband gevonden tussen de frequentie van tanden poetsen en angst. Ook de resultaten uit het onderzoek van Schuller et al. (2003) spraken deze hypothese tegen. Individuen met lage tandheelkundige angst vertoonden een betere objectieve mondhygiëne dan deze met hoge tandheelkundige angst. C4.3 Consultatiegedrag bij angstige personen Angstige personen hebben angst voor welbepaalde aspecten van de tandheelkundige behandeling en vermijden daarom vaak consultaties bij een tandarts. Vermijding impliceert dat hun mondgezondheid onvoldoende gecontroleerd en verzorgd wordt door een professionele zorgverlener, waardoor de kans op verscheidene orale pathologieën toeneemt. Vermijding van tandheelkundige visites verhindert deze personen tevens om hun angst te laten uitdoven door middel van niet-traumatische, tandheelkundige ervaringen. Wanneer angstige personen alsnog een tandarts consulteren zijn hun problemen vaak zo uitgesproken dat er een grotere kans bestaat op invasievere en pijnlijkere behandelingen (Skaret et al., 2000; Schuller et al., 2003; Pohjola et al., 2007; Armfield et al., 2007). Tandheelkundige angst is geassocieerd met lange intervallen tussen tandartsbezoeken, episodisch gebruik van tandheelkundige diensten, een toegenomen gebruik van urgentiehulp en een hogere kans op zelfmedicatie (Kumar et al., 2009; Pohjola et al., 2007). Pohjola et al. (2007) kwamen tot de conclusie dat, in bijna alle leeftijdscategorieën, patiënten met een onregelmatig consultatiegedrag een grotere kans hadden om tot de groep die zeer angstig was voor een tandartsbezoek te behoren. Volgens hen kunnen onregelmatige consultaties in 41% van de gevallen toegeschreven worden aan angst. Hoewel angstige individuen soms gedwongen worden om een tandarts te consulteren en hierdoor eigenlijk hun angst gedeeltelijk overwinnen gaat dit effect vaak verloren omwille van invasievere en pijnlijkere ingrepen. Australisch onderzoek bevestigt dat consultatiepatronen bij angstige individuen vaker symptoomgedreven zijn. Behandeling wordt voornamelijk gezocht voor behandeling van urgente problemen en de verlichting van pijn (Armfield et al., 2007). De Jongh et al. (2011) zagen dat hoe langer tandheelkundige zorg vermeden werd, hoe groter de schaamte en sociale inhibitie werd. Dit suggereert dat hoe langer men behandeling vermijdt, hoe meer men een negatieve evaluatie door de tandarts vreest. Dit verhindert mede dat er behandeling gezocht wordt. 31

32 Ook voor tandartsen kan de behandeling van angstige personen stressvol zijn. Vaak zijn angstige personen moeilijker te behandelen, duren de behandelingen langer en zijn de patiënten minder tevreden met de zorg die ze krijgen (Locker en Liddell, 1991; Vázquez et al., 2008; Pohjola et al., 2007). Een deel van de angst kan toegewezen worden aan de verwachting van pijn en een verhoogde pijnperceptie. Angstige patiënten zullen hierdoor vaker méér pijn ervaren tijdens tandheelkundige behandelingen waardoor de tevredenheid daalt (Eli et al., 2003; Meng et al., 2007; Vázquez et al., 2008). Een Amerikaans onderzoek wees uit dat tandheelkundige angst en angst voor pijn een negatief effect hebben op het consultatiegedrag en op de mondgezondheid (Meng et al., 2007). Personen die op jonge leeftijd regelmatig naar de tandarts gaan doen dit mogelijk ook vaker op latere leeftijd, ondanks hun angst (Pohjola et al., 2007). Deze bevindingen kunnen gezien worden als een bevestiging van de latente inhibitietheorie van Davy die stelt dat een aantal positieve en neutrale ervaringen bij de tandarts werken als een buffer tegen de ontwikkeling van traumatische associaties (Locker et al., 1999a; Maggirias en Locker, 2002; Koster et al. 2003; Van Wijk en Hoogstraten, 2005). Onderzoek van Skaret et al. (2000) kwam daarentegen tot de constatatie dat personen met een hoge frequentie van gemiste en geannuleerde afspraken op de leeftijd van twaalf tot achttien jaar dit gedrag behouden tijdens de periode tussen achttien en twintig jaar. Er wordt wel opgemerkt dat angst slechts één van de vele factoren is gerelateerd tot onregelmatige consultaties en uitstellen van tandheelkundige zorg bij adolescenten. C4.4 Gevolgen voor het psychosociale welzijn en de levenskwaliteit De psychologische gevolgen van dentofobie en tandheelkundige angst worden bondig weergegeven in een citaat van Locker (2003): Many fears and phobias, particulary those which are chronic, cause distress and impairment over long periods of time, may interfere with growth and development, undermine personality functioning and increase vulnerability to other psychopathology. Hiermee wordt weergegeven dat de meerderheid van de personen die angstig is voor de tandarts negatieve psychologische of sociale gevolgen ervaart naast de vermijding van tandheelkundige zorg en een gecompromitteerde mondgezondheid (Locker, 2003). De invloed op het dagelijkse leven mag niet onderschat worden. Een onderzoek door Berggren bij angstige patiënten constateerde dat 52% van de respondenten problemen ondervond tijdens sociale activiteiten, 46% tijdens de vakantie, 41% in familierelaties, 37% op het werk, 25% tijdens vrijetijdsbesteding en 14% bij huishoudelijke taken (Cohen et al., 2000). De impact die tandheelkundige angst op een individu s leven kan hebben is wijdverspreid en dynamisch. In een Brits onderzoek werden de gevolgen van tandheelkundige angst op het dagdagelijkse leven geclassificeerd volgens vijf hoofdcategoriëen zijnde: fysiologische-, cognitieve-, gedragsmatige-, gezondheids- en sociale-gevolgen (Cohen et al., 2000). 32

33 Volgens Pohjola et al. (2009) ervaren personen met grote tandheelkundige angst de gevolgen voornamelijk op psychologisch en sociaal vlak en minder op fysisch of functioneel vlak. Ook een onderzoek bij 137 dentofobici in Hamburg bemerkte dat tandheelkundige angst compromitterend werkt op het psychologisch welzijn, de vitaliteit en het sociaal functioneren. Bij angstigere personen wordt vaker een lagere oral health-related quality of life (OHRQoL) 14 gedetecteerd (Mehrstedt et al., 2004; Vermaire et al., 2007; Pohjola et al., 2009). Kumar et al. (2009) berekende dat personen met grote tandheelkundige angst 2,34 maal meer kans hebben op een slechtere OHRQoL dan personen met een laag angstniveau. Ook hadden personen die nooit een tandarts bezocht hadden een slechtere OHRQoL dan degenen die een tandarts bezochten in de jongste drie jaar. Vaak vinden patiënten het moeilijk om hun angst te uiten en schaamt men zich hiervoor. Een belangrijk aspect van de vicieuze cirkel is een sterk gevoel van schaamte, zeker na vele jaren van vermijding, gerelateerd aan gevoelens van zelfbestraffing en een negatief zelfbeeld (Armfield et al., 2007). Uit een onderzoek bij 1207 personen bleek dat 51,8% van de angstige personen zich ridicuul voelden omwille van hun angst en 34,8% verborg zijn angst voor andere personen (Locker, 2003). Er heerst nog steeds een taboe rond het uiten van angsten. Diepte interviews met twintig volwassen dentofobici brachten aan het licht dat verscheidene personen zich niet in de mogelijkheid voelden om hun angst met andere personen te bespreken. Groepstherapie kan deze angst bespreekbaar maken doordat de angst wordt herkend bij andere personen (Cohen et al., 2000). Tandartsen dienen zich er van bewust te zijn dat de expressie van tandheelkundige angst een complex probleem is waarbij verschillende factoren interageren. Empathie en goede communicatie zijn nodig om angstige personen naar behoren te kunnen helpen (Abrahamsson et al., 2002). Behandeling van angstige personen dient primair gericht te zijn op de reductie van angst en vervolgens pas op verbetering van de mondgezondheid. Door eerst de angst, die de oorzaak van vermijding en deterioratie van de mondgezondheid is, aan te pakken zal men een verbeterde levenskwaliteit kunnen nastreven en kan verdere behandeling vergemakkelijkt worden. Reductie van tandheelkundige angst is significant geassocieerd met verbetering van de OHRQoL, terwijl oppuntstelling van de mondgezondheid niet significant geassocieerd is met een verbetering van de OHRQoL. Behandeling van angstige personen is gerelateerd met een merkbare verbetering van de mondgezondheid, de reductie van tandheelkundige angst en de verbetering van de levenskwaliteit (Vermaire et al., 2007). 14 OHRQoL=Oral health-related quality of life, d.i. de impact van de subjectief ervaren mondgezondheid op de levenskwaliteit. Het wordt gezien als een multidimensioneel concept dat beoordeelt hoe orofaciale invloeden het welzijn beïnvloeden. Het welzijn wordt dan omschreven als het geheel van functionele, psychologische en sociale factoren evenals de ervaring van pijn en/of ongemak. 33

34 C V: Prevalentie van angst en fobie C5.1 Problemen bij prevalentieonderzoek Bij een epidemiologisch onderzoek kan men de incidentie of de prevalentie meten. Vaak worden deze twee termen door elkaar gebruikt of gezien als synoniemen. Incidentie is het aantal nieuwe gevallen van een ziekte/aandoening per tijdseenheid, per aantal van de bevolking. Prevalentie daarentegen geeft aan hoeveel mensen, uit een geselecteerd aantal op een bepaald moment, aan een ziekte lijden (Lesaffre et al., 2009). Hoewel specifieke fobieën één van de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen zijn, zijn hieromtrent verrassend weinig goede epidemiologische studies gevoerd (Stinson et al. 2007). Vaak zijn epidemiologische gegevens onvergelijkbaar om verschillende redenen. Veelal worden verschillende meetmethodes gebruikt, gebruiken onderzoekers een verschillende manier van meten (bv. variabele cut-off scores 15 ), baseert men zich op verschillende definities en wordt de interpretatie van wat angst is aan het individu overgelaten (Oosterink et al., 2009b). Bij epidemiologisch onderzoek is een correcte steekproeftrekking noodzakelijk die representatief is voor de groep waarover men uitspraken wil doen. Wanneer men op populatieniveau uitspraken wil doen zal een representatieve, gerandomiseerde steekproef noodzakelijk zijn. Een correcte selectie en interpretatie van de gegevens dringt zich op om een valabel onderzoek te voeren. Onderzoekers moeten bias 16 vermijden (Smith en Heaton, 2003; Lesaffre et al., 2009). Onderzoek van Fredrikson et al. (1996) en van Heft et al. (2007) toont aan dat de manier waarop naar angstige gevoelens wordt gevraagd tot prevalentieverschillen leidt. Zowel mannen als vrouwen rapporteerden eerder dread (=ontzetting) dan fear (=vrees) voor pijn bij de tandarts. Geconcludeerd kon worden dat mannen en vrouwen meer bereid zijn hun angstige gevoelens jegens tandheelkundige behandelingen tot uiting te brengen wanneer een meer sociaal geaccepteerd vocabularium werd gebruikt. De validiteit, interpretatie en betrouwbaarheid van vragenlijsten die angst in de tandheelkundige situatie meten is tot op heden een punt van discussie (Ragnarsson, 1998; Oosterink et al., 2009b). Daarnaast heeft elk land een eigen leefcultuur die de prevalentie van gezondheidsaandoeningen bepaalt, ook de variatie in structuur en organisatie van de gezondheidszorg zijn hierbij bepalend (Bruffaerts et al., 2004). Een oplossing hiervoor is het hanteren van internationaal vastgelegde criteria en definities. Voor de classificatie van fobieën kan men zich baseren op de criteria aangegeven in de DSM-IV of deze van de International classification of diseases (Oosterink et al., 2009b). 15 Voorbeeld. van variabele cut-off scores: in de studie van Liddel en Locker worden personen met DAS>13 beschouwd als problematic dental anxiety, in de studie van Locker et al. spreek men vanaf DAS 15 van highly anxious. 16 Bias: vertekening van de verzamelde gegevens. 34

35 Voor het meten van angst voor de tandheelkundige situatie wordt frequent gebruik gemaakt van de DAS, nadeel is dat deze ontwikkeld werd voor volwassenen. Er zijn geen onderzoeken over hoe deze metingen functioneren bij kinderen en adolescenten (Klingberg en Broberg, 2007). DAS is ook eerder een screeningsinstrument voor het opsporen van angstige personen in de tandartspraktijk dan een valabel onderzoeksinstrument (Oosterink et al., 2009b). C5.2 Prevalentie van angst en fobie in de maatschappij C5.2.1 Prevalentie van angst en specifieke fobie in de maatschappij In sommige onderzoeken wordt er bij het meten van de prevalentie een differentiatie gemaakt tussen de lifetime prevalentie en de 12-maanden prevalentie. Bij deze laatste onderzoekt men of een aandoening aanwezig was een jaar voorafgaand aan het interview, de lifetime prevalentie gaat na of een individu ooit in zijn leven aan de te onderzoeken aandoening heeft geleden (Bruffaerts et al., 2004; Stinson et al., 2007). Onderzoek bij 1959 Nederlandse volwassenen wees uit dat 20,4% geen angst had, hiervan waren 71,4% mannen en 28,6% vrouwen. Uit deze steekproef gaf 79,6% (1560 personen) aan voor minstens één item angst te hebben. Angst voor slangen kwam het meest voor, gevolgd door hoogtes, fysische verwonding en de tandarts (24,3% vertoonde angst voor de tandarts). Van de ondervraagden vertoonde 11,8% minstens één specifieke fobie (Oosterink et al., 2009b). Frederikson et al. (1996) vonden voor een specifieke fobie een prevalentie van 19,9% in een onderzoek bij 704 volwassenen tussen 18 en 70 jaar in de regio van Stockholm. Resultaten van prevalenties omtrent specifieke fobie uit andere onderzoeken worden weergegeven in tabel 1 (cf. Appendix C). In België zijn er zeer weinig goede studies uitgevoerd naar het voorkomen van angsten en fobieën. Het artikel van Bruffaerts et al. (2004) publiceert de resultaten van de European Study on Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) en bevat resultaten over de mentale gezondheid bij 2419 Belgen. Hieruit bleek dat 10,7% van de ondervraagden een jaar voorafgaand aan het onderzoek een mentale stoornis vertoonden, 6% hiervan waren angststoornissen. Angststoornissen zijn dus zeer veel voorkomende psychologische aandoeningen, waarmee ongeveer 1 miljoen Belgen ooit te maken kreeg. Ongeveer een tiende (6,8%) meldde ooit in zijn/haar leven een specifieke fobie gehad te hebben, waarvan ongeveer 3,1% in het jaar voorafgaand aan het onderzoek. Daling in sociale tevredenheid en toename in omgevingsgevaar zouden verantwoordelijk zijn voor de toename van angst in de populatie. Economische factoren spelen mogelijk slechts een kleine rol in de toename of afname van angstprevalenties (Smith en Heaton, 2003). 35

36 Zorgwekkend is dat slechts weinig mensen effectief behandeling zoeken voor hun angststoornis of fobie. In het onderzoek van Stinson et al. (2007) wordt aangegeven dat slechts 8% van de fobici behandeling hadden gezocht. De gemiddelde leeftijd waarop men een eerste behandeling onderging was 31,3 jaar. Men berekende eveneens dat de gemiddelde duurtijd van een specifieke fobie ongeveer 20 jaar bedroeg. Uit een ander onderzoek bleek dat er, bij een groot percentage (46%) van de ondervraagden met specifieke fobie, sprake was van een chronische aandoening of merkte men terugvalverschijnselen op (Bruffaerts et al, 2004). Kortom, behandeling wordt vaak laattijdig gezocht en is niet eenvoudig. C5.2.2 Prevalentie van angst voor de tandarts en dentofobie in de maatschappij Vaak is het moeilijk om een duidelijke grens te trekken tussen angst bij de tandarts en dentofobie. Dit geldt niet alleen zo in de klinische situatie maar ook bij het voeren van onderzoek. In de literatuur vindt men voor angst bij de tandarts meestal een cijfer tussen 4% en 20% (Enkling et al., 2006). Maar ook hogere cijfers worden gevonden: Ragnarsson (1998) rapporteerde 29% angstigen terwijl bij Enkling et al. (2006) 23% van de ondervraagden een medium angstniveau hadden en 17% een hoog angstniveau. Maar nog extremere waardes kunnen gevonden worden, tot zelfs 40% of hoger. Probleem is dat er in veel onderzoek gewerkt wordt met verschillende maatstaven en verschillende gradaties van angst. Bovendien zullen ook niet alle ondervraagden hun angst durven toegeven (de Jongh, 2004). Enkling et al. (2006) merkten op dat tot zelfs 98% van de geïnterviewden occasioneel stress of spanning ervaren tijdens een tandartsbezoek. De prevalenties van angst bij de tandarts, in de geconsulteerde literatuur, worden weergegeven in tabel 2 (cf. Appendix C). Angst voor de tandarts kan gezien worden als een ernstige en stabiele toestand die gedurende lange tijd aanwezig blijft (Oosterink et al., 2009a). Ook voor de prevalentie van dentofobie kunnen heel uiteenlopende waardes gevonden worden. Volgens Oosterink et al. (2009b) komt dentofobie bij 3,7% van de ondervraagden voor, waardoor dit de meest voorkomende specifieke fobie zou zijn. Op de tweede plaats vond men een fobie voor hoogtes en op de derde plaats arachnofobie 17. Bij Frederikson et al. (1996) bevond dentofobie zich op een gedeelde negende plaats samen met een fobie voor bliksem met een percentage van 2,1%. In hun onderzoek was een fobie voor hoogtes het meest prevalent, dit kwam voor bij 7,5% van de respondenten. Soms bekomt men voor dentofobie veel hogere percentages, dit kan oplopen tot zelfs 11%. Waarschijnlijk komt dit omdat deze studies zich niet baseerden op de criteria voor een specifieke fobie zoals weergegeven in de DSM-IV, maar op de DAS of HAQ 18 (Liddell en Locker, 1997; Enkling et al., 2006). De prevalenties voor dentofobie worden weergegeven in tabel 3 (cf. Appendix C). 17 Arachnofobie: fobie voor spinnen 18 DAS: dental anxiety scale, HAQ: Hierarchical anxiety questionnaire 36

37 C5.2.3 Prevalentie voor dentofobie in de tandartspraktijk Als men het gemiddelde van de totale dentofobie prevalentie uit tabel 2 berekent, (de waardes van Ragnarsson beschouwd als twee afzonderlijke waardes) bekomt men een percentage van 5,3%. Als men dus als tandarts bijvoorbeeld per dag twintig patiënten heeft dan kan men ervan uitgaan dat men elke dag één fobicus tegenkomt. Een goed lezer zal begrijpen dat dit niet correct is, want zoals reeds in hoofdstuk CI (Angstdefinitie en differentiatie) vermeld werd is vermijdingsgedrag inherent aan fobieën. Waarschijnlijk zal men dus bijna zelden of nooit een fobicus tegenkomen in de tandartspraktijk, behalve wanneer deze met zeer erge pijn of een ander ernstig probleem kampt en een bezoek aan de tandarts niet te vermijden is (de Jongh, 2004). Veel onderzoeken gaan daarom ook een steekproef selecteren op openbare plaatsen zodat ook fobici opgenomen kunnen worden in de resultaten. Ook dit is niet helemaal correct en ook hier zal bias optreden aangezien agorafobici en mensen met paniekstoornissen vaak openbare gelegenheden mijden waardoor deze gegevens vatbaar zijn voor vertekening (Oosterink et al., 2009b). C5.3 Correlatie van angst voor de tandarts en dentofobie met andere angsten en fobieën Mentale stoornissen en met name angststoornissen komen vaak voor in associatie met andere aandoeningen. Dit kunnen andere angststoornissen zijn, maar ook depressie, middelenmisbruik (bv. alcohol, drugs, medicatie), stemmings-en gedragsstoornissen of andere psychologische aandoeningen (Frederikson et al., 1996; Locker et al., 2001a; Bruffaerts et al., 2004; Stinson et al., 2007). Het gemiddeld aantal angsten bij personen met een specifieke fobie was drie. Wanneer men een specifieke fobie ervaart voor meerdere zaken noemt men dit een multiple specifieke fobie. Wanneer de angstreactie slechts uitgelokt kan worden door één stimulus spreekt men van een enkelvoudige of monosymptomatische specifieke fobie (Frederikson et al., 1996). Paniekstoornis met agorafobie is de angststoornis die het meest geassocieerd blijkt te zijn met specifieke fobie (Stinson et al., 2007). Locker et al. (2001a) toonden aan dat mensen die zeer angstig waren voor de tandarts (DAS 15) een hogere kans hadden om gediagnosticeerd te worden met één of meer psychologische stoornissen. Maar dat personen met een matige angst (DAS 13 of 14) een grotendeels gelijkaardig psychologisch profiel vertoonden met niet-angstige personen. Een meerderheid (72,2%) van de ondervraagden met DAS 15 had één of meer DSM-III-R diagnoses 19 t.o.v. slechts 45,3% van de ondervraagden met DAS 13 of 14. Ook constateerde men dat angstige individuen met psychologische stoornissen meer kans hadden om hun angst gedurende langere tijd te behouden. 19 DSM-III-R: vroegere publicatie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, gepubliceerd in In 1994 verscheen de vernieuwde versie, de DSM-IV. 37

38 Uit onderzoek bij 1019 personen in Seattle bleek dat 22,4% van de groep die zeer angstig was voor de tandarts twee of meer bijkomende angsten rapporteerde vergeleken met 11,2% uit de groep die matige angst bij de tandarts vertoonde. Vrouwen hadden twee maal meer kans om multipele angsten te vertonen dan mannen en niet-blanken rapporteerden meer multipele angsten dan blanken. Men kon echter geen grote verschillen in frequentie van multiple angsten aantonen tussen verschillende leeftijdsgroepen (Fiset et al, 1989). Personen met een hogere comorbiditeit ervaren meer sociale- en professionele dysfunctie en beperkingen bij dagelijkse activiteiten dan mensen met een enkelvoudig probleem. Ook kon een sterke associatie aangetoond worden tussen specifieke fobieën en alcohol-, drug- en nicotineverslaving (Stinson et al., 2007). C5.4 Relatie tussen demografische factoren bij angst bij de tandarts en dentofobie In dit deel gaan we systematisch het hierboven weergegeven cijfermateriaal correleren met de belangrijkste demografische factoren. Geslacht, leeftijd, etniciteit en sociaal-economische condities worden vaak gebruikt om een steekproef te definiëren en spelen een belangrijke rol bij het vergelijken van prevalenties. Via deze kenmerken kunnen we nagaan hoe de risicopopulaties, voor het ontwikkelen van dentofobie en angst bij de tandarts, eruit zien. C5.4.1 Geslacht Als we tabel 2 bekijken, zien we dat vrouwen steeds een iets hoger percentage van angst bij de tandarts vertonen t.o.v. mannen. Als we naar de percentages in tabel 3 kijken, zien we dat ook hier vrouwen meestal een hoger percentage scoren dan mannen, behalve bij het onderzoek van Frederikson et al. (1996) waar geen significant verschil aangetoond werd tussen mannen en vrouwen. In de meeste studies vertonen vrouwen een iets hoger angstniveau dan mannen, in enkele studies vindt men geen prevalentieverschil tussen beide geslachten (Frederikson et al., 1996; Liddell en Locker, 1997; Ragnarsson, 1998; Locker et al., 2001a; Enkling et al., 2006; Heft et al., 2007; Klingberg en Broberg, 2007; Oosterink et al.,2009b). Hiervoor kunnen verschillende verklaringen gegeven worden. Liddell en Locker (1997) gaan ervan uit dat dit komt door verschillende attitudes van mannen en vrouwen t.o.v. pijn en controle. In dit opzicht konden Locker et al. (2001a) aantonen dat vrouwen meer de neiging hebben negatieve tandheelkundige ervaringen te rapporteren dan mannen. Vrouwen zouden ook meer geneigd zijn om pijn na een tandheelkundige behandeling te onthouden dan mannen (Heft et al., 2007). Vrouwen lijken pijn meer te vermijden dan mannen, accepteren het minder en hebben er meer angst voor dan mannen. Pijnlijke ervaringen zouden daarentegen wel een grotere impact hebben op mannen dan op vrouwen. Vrouwen zouden bij een tandartsbezoek ook een hoger verlangen naar controle hebben en zouden minder controle ervaren bij de tandarts (Liddell en Locker, 1997). 38

39 Een ander belangrijk aspect zouden de verschillen in het uitdrukken van gevoelens zijn. Mannen vertonen lagere angstlevels, maar zouden meer pijn verwachten voorafgaand aan de behandeling. Ook zou de traditionele mannelijke geslachtsrol ertoe leiden dat mannen hun angstige gevoelens minder uiten dan vrouwen. Eveneens zouden sociaal-culturele normen ertoe kunnen aanzetten dat mannen minder pijn rapporteren uit schaamte (Ragnarsson, 1998; Heft et al., 2007; Enkling et al., 2006). Sociale transmissie van angsten en fobieën kan mogelijks eenvoudiger en sneller plaatsvinden bij vrouwen dan bij mannen. Mannen zouden ook meer blootgesteld kunnen worden aan hun angsten waardoor ze ermee leren omgaan en hun angsten verminderen (Fredrikson et al. 1995). Een andere verklaring zou kunnen zijn dat prevalentieverschillen tussen mannen en vrouwen voortkomen uit bias of onvoldoende precisie van de metingen in onderzoeken. Deze laatste verklaring lijkt weinig waarschijnlijk aangezien zeer veel verschillende studies toch een prevalentieverschil tussen mannen en vrouwen bekomen (Heft et al., 2007). Ragnarsson (1998) merkt op dat er voor de puberteit weinig tot geen verschil qua angst is tussen jongens en meisjes en dat pas na de puberteit meer angst bij vrouwen gemeten wordt. C5.4.2 Leeftijd Mensen kunnen hun angsten overwinnen, maar kunnen er ook bij krijgen met het vorderen van de tijd. Angst kan toenemen of afnemen in functie van de tijd. Prevalenties van angst variëren tussen verschillende leeftijdscategorieën. Vaak merkt men dat in de kindertijd en bij jong volwassenen (ongeveer tot 21 jarige leeftijd) er een verhoogde angst is. Vervolgens treedt er een sterke daling op en vindt men gedurende de volwassenheid een stabiele curve die opnieuw toeneemt naarmate men de 60 jaar nadert. In de 60-plus groep vindt men lagere prevalenties voor angst bij de tandarts (Fiset et al., 1989; Liddell en Locker, 1997; Ragnarsson, 1998; Oosterink et al., 2009a). Tegenstrijdig hieraan is het onderzoek van Enkling et al. (2006) waaruit bleek dat de groep van 20-30jarigen het hoogste angstlevel had. Zij merken op dat dit vreemd is aangezien deze groep net minder negatieve ervaringen gehad zou hebben dan oudere personen. Mogelijks ontstaat angst voor de tandarts in de kinderjaren en adolescentie en persisteert deze tot op volwassen leeftijd, in tegenstelling tot andere kinderangsten (Fiset et al. 1989). Milde vrees en angst valt bij kinderen steeds te verwachten en is consistent met de normale ontwikkeling. Voor hun is de tandarts een relatief onbekende persoon en is de tandheelkundige setting niet vertrouwd (Klingberg & Broberg, 2007). 39

40 Liddell en Locker (1997) verklaren de verschillende prevalenties in de afzonderlijke leeftijdscategorieën op een gelijkaardige manier als prevalentieverschillen tussen mannen en vrouwen: de houding t.o.v. pijn en controle zouden aan de basis liggen. Oudere personen vermijden pijn minder en hebben er minder angst voor dan jongeren. Men kon echter wel geen leeftijdsverschil aantonen voor de aanvaarding van pijn. Men gaat er dus van uit dat oudere personen meer goede ervaringen hebben kunnen opbouwen bij de tandarts waardoor hun angstniveau lager zou zijn. Uit hun onderzoek bleek ook dat oudere personen minder verlangen naar controle hadden en ze een groter gevoel van controle hadden tijdens de behandeling dan jongeren. Ouderen zouden betere coping skills ontwikkeld hebben gedurende hun leven in tegenstelling tot jongeren (Oosterink et al., 2009a). Uit een onderzoek bij kinderen bleek dat in de groep met een goede mondgezondheid de jongere kinderen tweemaal meer kans hadden om angstig te zijn bij de tandarts dan de oudere kinderen. Bij de kinderen met een slechte mondgezondheid bleek de hoeveelheid angst echter gelijk te zijn voor de jongere en oudere kinderen. In de groep met een goede mondgezondheid bleek de angst evenwel minder langdurend te zijn dan in de groep met een slechte mondgezondheid (Raadal et al., 1995). C5.4.3 Etniciteit Het is een uitdaging om de prevalentie van angst te vergelijken tussen verschillende rassen; er worden hieromtrent namelijk weinig grote internationale studies gevoerd. Uit een Amerikaanse studie bleek de prevalentie voor specifieke fobieën lager te zijn bij Aziaten en Hispanics 20 dan bij blanken en zwarten (Stinson et al., 2007). Niet-blanken rapporteerden in het onderzoek van Fiset et al. (1989) meer multiple angsten dan blanken. Verschillen tussen rassen lijken eerder klein te zijn en slechts een beperkte rol te spelen. C5.4.4 Sociaal-economische condities Armoede is een risicofactor voor gedragsproblemen en mentale stoornissen bij kinderen (Raadal et al., 1995). Specifieke fobieën komen frequenter voor bij personen met een lager inkomen dan bij personen met een hoger inkomen (Stinson et al., 2007). In het jaar voor het onderzoek van Smith en Heaton (2003) had ongeveer 1/3 van de volwassenen in de Verenigde Staten geen tandarts bezocht. De drie belangrijkste redenen hiervoor waren: een laag inkomen, geen verzekering voor tandheelkundige behandeling en angst voor de tandheelkundige situatie. Opleiding speelt hierin een zekere rol. Hogeropgeleiden vertonen vaker lagere DMFT-scores dan lageropgeleiden en vertonen minder angst. Sommige onderzoekers vinden een correlatie tussen sociale klasse/opleiding en angst, terwijl anderen dit verband niet vinden (Ragnarsson, 1998). 20 Hispanics zijn Amerikaanse inwoners met een achtergrond uit Ibero-Amerikaanse landen (Spanje, Portugal en hun voormalige kolonies in Latijns-Amerika). 40

41 In landelijke streken zijn de gemeten angstprevalenties hoger dan in stedelijke gebieden. Dit komt hoofdzakelijk door een mindere bereikbaarheid van tandheelkundige zorg en een lagere frequentie van tandartsbezoek (Ragnarsson, 1998). Enkling et al. (2006) en Locker et al. (2001b) geven aan dat het angstniveau correleert met de lengte van de periode waarin men de tandarts mijdt. 41

42 CVI: Behandeling van angst en fobie Als tandarts moeten we steeds rekening houden met het feit dat we een uniek individu behandelen. De beste therapie voor één persoon is mogelijk inefficiënt bij een andere persoon. Ook bestaat er een grote heterogeniciteit tussen de verschillende onderzoeken om behandelingsmethodes adequaat te vergelijken. Tot op heden is er nog steeds nood aan goede langetermijn onderzoeken die de effecten van een anxiolysebehandeling in een breder tijdskader kunnen situeren (Vassend et al., 2000; Peltier, 2009). Bij het selecteren van een behandeling moet men de behandeling kiezen waarbij de kans dat de patiënt afhaakt zo minimaal mogelijk is (Aartman et al., 1999). Wanneer we de effecten van angstreductie op het algemene spanningsniveau bekijken merken we op dat personen die een succesvolle angstreductiebehandeling ondergingen een verbetering merkten op psychosociaal en psychosomatisch vlak. De behandeling van tandheelkundige angst kan een positieve verandering van het zelfvertrouwen met zich meebrengen, sociale relaties beïnvloeden en het dagdagelijkse leven van een persoon positief stimuleren. Vaak kan eveneens een reductie in de algemene angst worden opgemerkt (Vassend et al., 2000; Kvale et al., 2002). C6.1 Omgang met angst in de algemene tandartspraktijk De tandarts en de patiënt hebben soms een controversieel standpunt over de aard van het primaire probleem. Terwijl tandartsen vaak denken in termen van orale pathologie en procedures ervaren angstige personen vaak de angst in se als het fundamentele probleem. Goede communicatieve vaardigheden en een empathische behandelaar kunnen ervoor zorgen dat de tandarts en zijn patiënt een zelfde behandeldoel nastreven (Peltier, 2009). Bij de behandeling van angstige patiënten is een op angstreductie gerichte behandelstijl primordiaal. Een goede verstandhouding tussen tandarts en patiënt is essentieel. Ook het verschaffen van de nodige informatie om irrationele opvattingen bij te stellen en het beheersbaar maken van behandelingen is belangrijk. Zo dient de patiënt steeds de mogelijkheid te hebben om de behandeling te onderbreken wanneer hij dit nodig acht, het afspreken van handsignalen kan hierbij een goede hulp zijn (Pawlicki, 1991; Locker et al., 1999b; de Jongh et al., 2004; Ng et al., 2004). Onderzoek van Hmud en Walsh (2007) toonde aan dat zeer angstige patiënten de neiging hebben pijn die ze zouden voelen te overschatten. Tijdens een tandheelkundige behandeling van een angstige persoon moet nauwlettend op een efficiënte pijncontrole worden toegezien (Vassend et al., 2000). 42

43 Als tandarts is het mogelijk de behandelaanpak te modificeren zodat behandelingen eenvoudiger worden voor angstige personen. Pawlicki (1991) geeft enkele zeer concrete tips hieromtrent: -Eenvoudigere procedures vroeger in het behandelplan plaatsen, hierdoor wordt de kans gegeven aan patiënten om hun zelfvertrouwen te laten groeien. -Voldoende tijd nemen voor adequate anesthesie. -Patiënten aanmoedigen (vb. leg nadruk op de zaken die men goed doet) en empathisch zijn. -Vragen wat voor de patiënt moeilijke of angstige aspecten zijn van een tandheelkundige behandeling. -Vragen wat u als tandarts kan doen om de behandeling gemakkelijker te laten verlopen. Personen met een milde vorm van angst kunnen meestal goed behandeld worden door de eigen tandarts. De Jongh et al. (2004) stellen dat dit niet geldt voor personen met een zeer grote behandelachterstand, belemmerende psychische symptomen of een fobie voor specifieke aspecten van de tandheelkundige situatie. Bij deze personen kan een doorverwijzing naar een gespecialiseerde tandarts, een centrum voor bijzondere tandheelkunde of een behandeling in samenspraak met een psycholoog of psychiater aangewezen zijn. Er zijn nog veel onopgeloste vragen over de voorkeuren van patiënten met betrekking tot de persoonlijkheid en het voorkomen van de behandelaar. Een onderzoek bij 121 studenten probeerde hier een antwoord op te geven. Angstige respondenten verkozen in 93% van de gevallen een vriendelijke tandarts boven een gereserveerde tandarts. Een tandarts die graag praatte werd door 82% van de angstige personen verkozen boven een zwijgzame behandelaar. De meeste van deze respondenten (56%) onderhielden het liefst een strikt professionele relatie met hun behandelaar. Het meest opvallende verschil tussen de angstige en niet-angstige personen in dit onderzoek was evenwel de voorkeur voor het geslacht van de tandarts. Een mannelijke tandarts werd verkozen door 77% van de angstige personen t.o.v. 52% van de niet-angstige personen. Van de angstige mannen verkoos 93% een mannelijke tandarts in vergelijking met 73% van de angstige vrouwen. Men concludeerde dat een mannelijke tandarts vaker verkozen werd aangezien dit de historische norm is (Bare en Dundes, 2004). Algemeen wordt geacht dat een tandarts op een kalme manier en met zelfvertrouwen te werk gaat (Pawlicki, 1991). Kudo et al. (2008) onderzochten het effect van geluid op de cerebrale doorbloeding en merkten dat geluiden, geassocieerd met de tandheelkundige praktijk, de cerebrale doorbloeding beïnvloeden. Dit effect was wel afhankelijk van de voorgaande ervaringen van een patiënt. Muziek, met name klassieke muziek, zou een rustige omgeving kunnen creëren en fysiologische relaxatie bevorderen (Bare en Dundes, 2004). Ook bleek muziek effectief in het reduceren van angst en pijn bij kinderen die medische en tandheelkundige procedures ondergingen (Klassen et al., 2008). Naast geluid speelt geur ook een belangrijke rol: een Grieks onderzoek kwam tot de constatatie dat lavendelgeur die in de wachtzaal verspreid werd een effect had op een reductie van de state anxiety (Kritsidima et al., 2010). 43

44 C6.2 Niet-medicatie gebonden anxiolyse methoden C6.2.1 Systematische desensitisatie Deze behandelmethode voor specifieke fobieën werd ontwikkeld in de jaren 50 van de vorige eeuw door Joseph Wolpe en wordt ook wel eens graduele exposure genoemd. Bij deze therapie wordt getracht de associatie tussen de angstopwekkende stimulus en de, door conditionering tot stand gekomen, angstrespons te doorbreken. Tijdens de behandeling worden drie grote stappen doorlopen. Allereerst leert men de patiënt relaxatietechnieken aan, meestal traint men de patiënt in het ontspannen van bepaalde spiergroepen. Vervolgens stelt men in samenspraak met de patiënt een angsthiërarchie op. Hierin komen stimuli in volgorde van weinig angstopwekkend tot zeer angstopwekkend te staan. Ten slotte stelt men de patiënt gradueel bloot aan deze angststimuli van weinig tot zeer angstopwekkend terwijl deze de aangeleerde relaxatietechnieken toepast, hierdoor kan de angst afgezwakt worden. Men gaat pas over naar de volgende angstopwekkende stimulus als de voorgaande stimulus zonder angst doorstaan werd (de Jongh et al., 2005; Doering, 2011). De blootstelling of exposure kan in vivo (daadwerkelijk), in vitro (in gedachten) of met behulp van videobeelden plaatsvinden. Een exposure in vivo verdient de voorkeur voor het reduceren van de angstrespons (de Jongh et al., 2005; Doering, 2011). Haukebø et al. (2008) vergeleken een exposure behandeling in één langere sessie met een gelijkaardige behandeling in vijf kortere sessies. Voor beide behandelingsmethoden werd onmiddellijk na de behandeling een significante reductie in angstniveau opgemerkt, deze was weliswaar het grootst voor de vijf-sessies groep. Bij follow-up bleken beide groepen een zelfde angstniveau te vertonen. Naast de systematische desensitisatie kan de blootstelling ook op een directe, zeer heftige manier worden toegepast. In dit opzicht wordt de term flooding gebruikt. Een eenvoudige versie van desensitisatie is de tell-show-do methode. Hierbij wordt eerst uitgelegd wat gedaan zal worden, vervolgens wordt getoond aan de patiënt wat men zal doen en ten slotte voert men de handeling uit. De patiënt kan hierdoor leren dat de gevreesde stimulus in feite ongevaarlijk is. Deze methode wordt frequent toegepast bij kinderen (de Jongh et al., 2006). C6.2.2 Modeling Dit is een gedragsprocedure die voornamelijk bij kinderen wordt toegepast. Kinderen leren voornamelijk door het observeren en imiteren van andere personen, dit wordt gedefiniëerd als model- of imitatieleren. Het gedrag van kinderen kan beïnvloed worden door hen een model te laten zien dat coöperatief gedrag vertoont tijdens een behandeling. Het model kan getoond worden aan de hand van een video of door een kind de behandeling van een ander, coöperatief kind te laten meevolgen. Kinderen die blootgesteld worden aan een dergelijk model vertonen een hogere graad van medewerking en een grotere reductie van tandheelkundige angst. Belangrijk is dat het model goed gedrag vertoont en hiervoor beloond wordt. Ook belangrijk is dat relevante informatie omtrent de behandeling gedemonstreerd wordt (Stokes en Kennedy, 1980; Weiner, 2011). 44

45 De Jongh (2006) geeft aan dat het kind zich qua leeftijd en ontwikkeling verwant dient te voelen met het kind dat als model fungeert. Een voorkeur gaat uit naar een model dat qua vaardigheden hoger in de hiërarchie staat dan het kind dat behandeld dient te worden. Als een model lager in de hiërarchie staat, bijvoorbeeld een jonger broertje of zusje, maar wel veel meer kan dan het kind, dan kunnen gevoelens van frustratie ontstaan wat een negatief effect kan hebben op de behandeling. Fox en Newton (2006) lieten een groep van negentien kinderen twee minuten voor de behandeling naar positieve afbeeldingen in verband met de tandheelkundige behandeling kijken en een even grote groep naar neutrale afbeeldingen. De mate van anticipatieangt werd gemeten door middel van de Venham Picture Test. Het kijken naar de positieve afbeeldingen resulteerde in een korte termijn tot reductie van de anticipatieangst in kinderen. C6.2.3 Coping-strategieën Coping is een psychologisch begrip waarmee iemands manier van omgaan met problemen en stress wordt bedoeld. Het Engelstalige begrip is eveneens in de Nederlandse literatuur gangbaar en is afgeleid van het Engelse to cope with (kunnen omgaan met). Logischerwijs vertonen patiënten met onregelmatige tandheelkundige zorg een toegenomen aantal inadequate coping-strategieën, zoals bijvoorbeeld catastroferen, bidden en wanhopen. Patiënten die een regelmatiger consultatiegedrag hebben vertoonden meer adaptieve strategieën zoals zelfmotiverende uitspraken en afleiding (Bernson et al., 2007). Het aanleren van copingvaardigheden kan patiënten in staat stellen meer grip te krijgen op de situatie en hun eigen emoties beter te controleren. Deze vaardigheden moeten voldoende geoefend worden alvorens de patiënt ermee vertrouwd geraakt en ze effectief kan toepassen in een angstopwekkende, tandheelkundige situatie. Voorbeelden van adaptieve coping-strategieën zijn afleiding, positieve zelfverbalisatie, ontspanning en hypnose (de Jongh, 2006). In een onderzoek van Moore et al. (2002) werd hypnotherapie, groepstherapie en individuele systematische desensitisatie vergeleken. De personen die systematische desensitisatie ondergingen werden onderwezen in Jacobson s progressieve spierrelaxatie 21 waarna een video desensitisatie training volgde of een graduele exposure in vivo. De personen die groepstherapie volgden kregen zeven groepsessies waarin gefocust werd op informatie omtrent dentofobie, sociale assertiviteitstraining, relaxatietraining en video desensitisatie in groepsverband. Hypnotherapie bestond uit hypnose in de tandartsstoel op basis van Erickson s hypnose techniek 22 en een introductie in verschillende tandheelkundige situaties en behandelingen. 21 Jacobson s progressieve spierrelaxatie is een techniek voor angstreductie door het alternerend opspannen en ontspannen van de spieren. Deze methode werd ontwikkeld door Edmund Jacobson in de jaren 20 van de vorige eeuw. Progressieve spierrelaxatie omvat een fysische en mentale component. 22 Milton Erickson was de grondlegger van het neurolinguïstisch programmeren dat zou beschrijven hoe onprecies en vaag taalgebruik kan worden ingezet om de patiënt in staat te stellen associaties met een eigen betekenis, vertrekkend vanuit de persoonlijke belevingswereld, toe te voegen. Door de gehanteerde spraak zou de patiënt overgaan naar een andere stemming die vervolgens het onbewuste opent voor hypnotherapeutische werking. 45

46 Van de patiënten die hypnotherapie kregen ging 54,5% drie jaar na het onderzoek regelmatig op consultatie bij een tandarts. Van de personen die groepstherapie en systematische desensitisatie kregen ging respectievelijk 69,6% en 65,5% regelmatig naar de tandarts. De patiënten die een behandeling hadden ondergaan en in de daarop volgende drie jaren regelmatig op controle gingen bij hun tandarts vertoonden een significante reductie in tandheelkundige angst, een toegenomen zelfvertrouwen en meer positieve overtuigingen dan de controlegroep die geen behandeling onderging. C6.2.4 Relaxatie Relaxatie heeft meestal twee doeleinden. Allereerst het leren herkennen van de vroege symptomen van angst en vervolgens het leren omgaan met deze angst door middel van relaxatie. Een voordeel van relaxatiemethoden is dat deze meestal betrekkelijk eenvoudig zijn, geen bijwerkingen hebben en door een conventionele tandarts toegepast kunnen worden (Willumsen et al., 2001). Rapid relaxation zoals beschreven door Lovas en Lovas (2007) is een korte set instructies die gegeven worden tijdens het aanbrengen van de topische anesthesie met als doel angstreductie tijdens de lokale anesthesie en de daaropvolgende behandeling. Deze methode helpt bij milde angst en heeft als voornaamste doel het verplaatsen van de aandacht door te focussen op de ademhaling. Deze methode bestaat uit zes stappen: 1. Start met het aanbrengen van topische anesthesie en leg uit dat dit het oppervlakkige tandvlees verdooft. 2. Beoordeel de lichaamstaal van de patiënt en stel voor een ontspannen, comfortabele positie aan te nemen (vb. armen naast het lichaam laten rusten op de armsteun). Er moet rekening gehouden worden met het feit dat suggesties minder weerstand opwekken dan bevelen. 3. Vraag de patiënt om na te gaan of hij ergens spanning ervaart. Vraag om zijn spieren te laten rusten. Daarna kan aan de patiënt gesuggereerd worden om zich te concentreren op de ademhaling. Stel voor om niet louter fysisch te ontspannen, maar ook de aandacht te laten rusten. Vraag de patiënt om zicht te concentreren op de bewegingen van de buik tijdens de ademhaling en vooral aandacht te hebben voor het subtiele gevoel van de ademhaling in de buikstreek. 4. Beschrijf hoe de patiënt kan reageren op de lokale anesthesie. Leg uit dat wanneer het lichaam gerelaxeerd is en de ademhaling rustig doorgaat men minder ongemak ervaart. 5. Vraag de patiënt zijn aandacht niet te vestigen op mogelijke ongemakken, maar op de ademhaling. Leg ook uit dat hij de controle over de behandeling heeft en deze op elk moment kan onderbreken. 6. Na de behandeling is het belangrijk de aspecten die de patiënt goed gedaan heeft te vermelden. 46

47 De reeds hierboven vermelde progressieve spierrelaxatie tracht ontspanning te bekomen door middel van fysieke activiteit. Eerst dienen verschillende spiergroepen systematisch aangespannen te worden waarna deze spiergroepen ontspannen worden. Door de spanningsveranderingen te observeren kunnen individuen steeds meer invloed op hun eigen spanningsniveau uitoefenen. Deze methode wordt aanbevolen wanneer spanning sterk gelokaliseerd is in specifieke lichaamsdelen (Moore et al., 2002; de Jongh, 2006). Door het fixeren van de aandacht op innerlijke ervaringen kan men ook een gevoel van zwaarte, loomheid en warmte doen ontstaan. Deze relaxatiemethode wordt de zelfsuggestieve methode genoemd en is een meer passieve vorm van ontspanning. Deze methode werd ontwikkeld door Johannes Schultz tussen 1908 en Door de suggestie je wordt loom en zwaar en het oproepen van relaxerende voorstellingen als in een bos of aan het strand liggen kan men patiënten laten relaxeren (de Jongh, 2006). Ook biofeedback technieken kunnen gebruikt worden om de relaxatie te bevorderen. Angstreacties gaan gepaard met het aanspannen van willekeurige spieren. Elektromyografie (EMG) kan gebruikt worden om spierspanning bij patiënten te meten en visualiseren. Door relaxatie kan het elektromyografische patroon beïnvloed worden en ervaren patiënten een controlegevoel (Weiner, 2011). C6.2.5 Hypnose Grosso modo zijn er twee algemene vormen van hypnose, de trance hypnose en de non-trance hypnose. Bij de eerste is de beoefenaar een begaafd manipulator die capabel is om een diepe slaaptoestand te bekomen. De non-trance hypnose is een manier van communicatie die kritischanalytisch denken tracht te omzeilen, deze vorm van hypnose is belangrijker in de tandheelkunde. Taal is een belangrijk medium om andere personen te beïnvloeden en heeft hypnotiserende capaciteiten. Naast taal is indirecte suggestie een andere vorm van hypnotische beïnvloeding. Voorbeelden van indirecte suggestie zijn verhalen, modeling en modificatie van het stemgeluid (Peltier, 2009). De hypnotische trance kan gezien worden als een natuurlijke toestand van vernauwd en verhoogd bewustzijn. Deze toestand kan geassocieerd zijn met een sterke algehele spierontspanning. De gelaatsuitdrukking van iemand in trance is meestal ontspannen en glad. Vaak hopen personen die hypnotherapie wensen helemaal weg te zijn en niets meer te voelen, dit is evenwel een misvatting die vooraf gecorrigeerd moet worden (de Jongh, 2006). Een belangrijk nadeel van deze therapie is dat ze voldoende ervaring en oefening van de behandelaar vergt alvorens ze adequaat toegepast kan worden (de Jongh, 2006). De resultaten van de follow-up studie van Moore et al. (2002) geven aan dat drie jaar na een behandeling met hypnotherapie slechts 54,5% van de behandelde personen regelmatig naar de tandarts gingen. Groepstherapie en systematische desensitisatie bleken effectiever op lange termijn. 47

48 C6.3 Medicatie gebonden anxiolyse methoden C6.3.1 Orale sedativa Orale sedatie is een manier om angst en pijnperceptie bij patiënten te reduceren. Het gebruik van orale sedativa om anxiolyse te bekomen in gezonde volwassenen is veilig en effectief wanneer de correcte dosis wordt voorgeschreven en voldoende tijd wordt voorzien om het maximale werkingseffect van de medicatie te bekomen. Een sedatief geneesmiddel vermindert activiteit, inhibeert opwinding en kalmeert de persoon die het inneemt (Feck en Goodchild, 2005; Donaldson et al., 2007). Vroeger werd gebruik gemaakt van bromides, chloralhydraat of barbituraten. Deze middelen waren echter niet zonder risico s. Barbituraten waren de meest populaire kalmeringsmiddelen in het begin van de twintigste eeuw, ze kunnen echter verslavend werken en kunnen snel dood veroorzaken wanneer ze ingenomen worden met alcohol. Om deze redenen worden barbituraten niet meer aanbevolen in de meeste klinische situaties. De meest aanbevolen sedativa zijn de benzodiazepines en hun derivaten. Ze heffen angstgevoelens snel op, hebben een grote therapeutische veiligheidsmarge, bezitten een goede effectiviteit en verhogen de toxische drempel van lokale anesthetica (Feck en Goodchild; 2005; Donaldson et al., 2007; Hmud en Walsh, 2007). Benzodiazepines stimuleren de binding van GABA 23 aan de GABAa-receptor in de hersenen. Wanneer GABA zijn receptor activeert in de hersenen opent het hiermee geassocieerde chloorkanaal waardoor een grotere influx van chloor-ionen mogelijk wordt. Hierdoor ontstaat een meer negatieve rustmembraanpotentiaal, bijgevolg worden de neuronen minder responsief voor excitatoire stimuli. Benzodiazepines openen de chloor-kanalen niet, ze zorgen alleen dat de GABAareceptor geactiveerd wordt waardoor deze kanalen meer responsief zijn voor het aanwezige GABA (Donaldson et al., 2007). Diazepam (bv. Valium ) bestaat al meer dan 42 jaar en wordt wijdverspreid gebruikt, momenteel zijn er betere alternatieven voor orale sedatie. Lorazepam (bv. Temesta ) heeft een langer sedatief effect als diazepam omdat het een lagere vetoplosbaarheid heeft die redistributie in de hersenen vertraagt; de dosis voor dentale sedatie bedraagt 0,5-4 mg. Triazolam (bv. Halcion ) is een ideaal middel voor tandheelkundige toepassing aangezien het een snelle werking heeft, een korte werkingstijd en geen actieve metabolieten. De aangewezen dosis bedraagt 0,125-0,5mg. Midazolam (bv. Dormicum ) wordt meer gebruikt voor pediatrische sedatie en dit in een dosis van 0,25mg/kg. Voor volwassenen wordt triazolam aanbevolen aangezien dan een lagere dosis gebruikt kan worden (Donaldson et al., 2007; gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium 2012). 23 GABA = Gamma-aminoboterzuur is de belangrijkste inhiberende neurotransmitter in de hersenen. 48

49 Orale sedativa zijn ineffectief bij personen met zeer hoge angstlevels, bij deze kan beter overgegaan worden naar intraveneuse sedatie of algemene anesthesie. Sedatieniveau s vormen een continuüm en elk niveau kan bereikt worden onafhankelijk van de toedieningswijze, daarom is het cruciaal patiënten steeds te behandelen met de laagst effectieve dosis. Ook dienen de luchtwegen steeds vrij te zijn, hoewel het zeer onwaarschijnlijk is om met de correcte dosis respiratoire depressie te veroorzaken (Donaldson et al., 2007). Patiënten die benzodiazepines innemen voor een tandheelkundige behandeling dienen onder begeleiding naar de tandartspraktijk te komen en naar huis gebracht te worden (Feck en Goodchild, 2005; Donaldson et al., 2007). Andere orale sedativa zijn de non-benzodiazepine GABA agonisten zoals zolpidem, zopiclone, eszopiclone, zaleplon en ramelteon. Ook antihistaminica die primair gebruikt worden voor de behandeling van allergieën kunnen een sedatief effect veroorzaken (Donaldson et al., 2007). C6.3.2 Inhalatie-sedatie met N₂O/O₂ N₂O of distikstofmonoxide is bij de algemene bevolking beter bekend als lachgas. Het gas werd in 1772 ontdekt door Priestley. Wolkjes van dit gas werden op feestjes gebruikt om een gevoel van euforie te bekomen, vandaar dat men het lachgas ging noemen. Deze vorm van vermaak verdween langzaamaan, maar het gebruik van distikstofmonoxide bij kleine ingrepen en bij tandartsen werd zeer algemeen (Broos, 2011). Lachgas is een vorm van bewuste sedatie en is tevens een analgeticum. De analgetische werking is niet dermate hoog dat zonder een lokaal anestheticum gewerkt kan worden. Patiënten die distikstofmonoxide inhaleren staan meer open voor suggestie (Whalley en Brooks, 2009). Distikstofmonoxide werkt anxiolytisch, analgetisch en spierontspannend. Het werkt snel in en uit en is gemakkelijk stuurbaar wat betreft diepte van de sedatie en werkingsduur. Bij lachgassedatie is geen tussenkomst van een anesthesist nodig. Wel is een specifieke opleiding voor tandartsen en een goede afzuiginstallatie vereist. Voor tandheelkundige doeleinden wordt een mengsel van lachgas en zuurstof meestal via een neusmasker toegediend volgens het titratieprincipe 24. De gemiddelde lachgasconcentratie ligt tussen de 30-35% voor de behandeling van angstige personen. De lachgascomponent in het gasmengsel is variabel tot een maximum van 50%. Na de toediening van distikstofmonoxide wordt gedurende minimaal vijf minuten 100% zuurstof aan de patiënt aangeboden om een ophoping van lachgas in de longen te voorkomen (de Jongh, 2006). Whalley en Brooks (2009) gingen na of met lachgas de suggereerbaarheid en levendigheid van de verbeelding beïnvloed kon worden. Ze merkten dat bij een inhalatie van 25% N₂O reeds een toename van de suggereerbaarheid en imaginaire bekwaamheid bekomen werd. 24 Titratieprincipe: De concentratie van lachgas in het gasmengsel wordt langzaamaan verhoogd tot een voor de patiënt optimale sedatie bereikt wordt. 49

50 C6.3.3 Intraveneuze sedatie en narcose Angstige patiënten gaan er vaak van uit dat behandeling onder intraveneuze sedatie of algehele anesthesie de oplossing is voor hun probleem. Ze ondergaan een behandeling waarbij ze niet bewust zijn van de angstige stimuli en waarna ze onmiddelijk van al hun tandheelkundige problemen verlost zijn. Een onderzoek bij 1101 Canadezen onderzocht de vraag naar sedatie of narcose. Van de ondervraagden was 12, 4% geïnteresseerd in sedatie of narcose onafhankelijk van de kostprijs en 42,3% toonde interesse afhankelijk van de kostprijs. Van de personen met hoge tandheelkundige angst gaf 31,1% aan geïnteresseerd te zijn in deze behandelmethode onafhankelijk van de kostprijs en 54,1% overwoog dit type behandeling afhankelijk van de kostprijs. Uit deze gegevens blijkt duidelijk dat er een grote vraag is naar sedatie en algehele anesthesie (Chanpong et al., 2005). Onderzoek toont echter duidelijk aan dat de lange termijn resultaten van gedragsmodificerende behandelingen veel gunstiger zijn dan deze van sedatieve methoden. Het betere resultaat bekomen met behandelingen zonder farmacologische hulpmiddelen zou verklaard kunnen worden door het feit dat patiënten actief betrokken worden bij de oplossing van hun probleem en hierbij vaardigheden ontwikkelen die van blijvende waarde zijn en het gevoel van zelfredzaamheid verhogen. Deconditionering van negatieve ervaringen door blootstelling aan tandheelkundige behandelingen is de meest effectieve behandelmethode voor specifieke fobieën. Een farmacologische aanpak kan zorgen voor een instandhouding van de angst en het vermijdingsgedrag en mogelijk leiden tot een hernieuwde verwaarlozing van het gebit (Berggren en Linde, 1984; Berggren, 1986; Aartman et al., 2001; Kvale et al., 2004; de Jongh et al., 2005; Peltier, 2009). Een studie van Berggren en Linde (1984) vergeleek behandeling onder narcose met een gedragsmatige aanpak. Beide groepen vertoonden na behandeling een substantiële reductie in de DAS-score, deze reductie was echter significant groter in de groep die gedragstherapie ondergaan had. Behandeling was succesvol wanneer patiënten opnieuw bij een conventionele tandarts behandeld konden worden. Behandeling was succesvol voor 69% van de personen die onder narcose behandeld werden en voor 92% van de personen die gedragstherapie kregen. Wanneer zeer uitgebreide behandelingen dringend dienen te gebeuren zal wel eerder geopteerd worden voor intraveneuze sedatie of algehele narcose. Ook bij patiënten waarbij gedragsmodificerende behandelingen weinig tot geen resultaat zouden boeken, zoals bij sommige invalide personen of psychiatrische patiënten, kan beter geopteerd worden voor een behandeling onder sedatie (Aartman et al., 1999; de Jongh, 2006). Bij intraveneuze sedatie wordt de medicatie door middel van een infuus rechtstreeks in het bloed toegediend. Dit geeft de beste controle op de toegediende dosis en het snelste resultaat. Midazolam, diazepam, lorazepam, propofol en tiopental kunnen aangewend worden voor intraveneuze sedatie. Meestal wordt een combinatie van midazolam (Dormicum ) en fentanyl (Fentanyl ), een pijnstiller, gebruikt (Weiner, 2011). 50

51 Algehele anesthesie of narcose berust op drie pijlers: bewustzijnsverlaging, pijnbestrijding en spierverslapping. Voor een behandeling onder narcose is naast het tandheelkundige team een anesthesist en een operatiekamer noodzakelijk. De patiënt wordt geïntubeerd en de vitale functies worden gecontroleerd door de anesthesist gedurende de tandheelkundige behandeling (de Jongh, 2006). 51

52 D. DISCUSSIE Angst bij de tandarts is een zeer veel voorkomend probleem. In de literatuur worden vaak prevalenties tussen 4% en 20% gevonden (Enkling et al., 2006). Ook voor de prevalentie van dentofobie kunnen uiteenlopende waardes gevonden worden. Volgens Oosterink et al. (2009b) komt dentofobie bij 3,7% van de Nederlandse populatie voor, waardoor dit de meest voorkomende specifieke fobie zou zijn. In België zijn er zeer weinig goede studies uitgevoerd naar het voorkomen van angsten en fobieën. Bij het lezen en interpreteren van studies dient men rekening te houden met het feit dat deze onderzoeken vaak gebeuren bij personen die, ondanks hun angst, toch consulteren bij een tandarts. De bekomen prevalenties zouden hierdoor een onderschatting kunnen zijn van het probleem (Enkling et al., 2006). Angst voor de tandarts kan gezien worden als een ernstige en stabiele toestand die gedurende lange tijd aanwezig blijft (Oosterink et al., 2009b). In de meeste onderzoeken vertonen vrouwen een hoger angstniveau dan mannen. Dit zou komen door de verschillende attitudes van mannen en vrouwen t.o.v. pijn en controle. Vrouwen rapporteren sneller negatieve tandheelkundige ervaringen en zijn meer geneigd op pijn na een tandheelkundige behandeling te onthouden (Heft et al., 2007). Vrouwen lijken pijn meer te vermijden, accepteren het minder en hebben er meer angst voor dan mannen (Liddell en Locker, 1997). Mannen zouden hun angstige gevoelens minder uiten dan vrouwen, dit zou een gevolg kunnen zijn van de heersende sociaal-culturele normen (Heft et al., 2001; Enkling et al., 2006). De verklaring dat prevalentieverschillen voorkomen uit bias of onvoldoende precieze metingen lijkt weinig plausibel (Heft et al., 2001). Bijkomende onderzoeken omtrent de prevalentie, met name voor de Belgische populatie, lijken zeker aangewezen. Vaak wordt in onderzoek geen onderscheid gemaakt tussen milde, sterke en pathologische vormen van angst. Ook de validiteit, interpretatie en betrouwbaarheid van vragenlijsten die angst in de tandheelkundige situatie meten is tot op heden een punt van discussie (Ragnarsson, 1998). Vragenlijsten dienen betrouwbaar en kosten-efficiënt te zijn. In de literatuur worden veel verschillende vragenlijsten gebruikt waardoor een adequate vergelijking van de resultaten soms bemoeilijkt wordt (Buchanan en Niven, 2002). Een oplossing hiervoor is het hanteren van internationaal vastgelegde criteria en definities (Oosterink et al., 2009b). De vicieuze cirkel van tandheelkundige angst die door Berggren in 1984 werd gesuggereerd geeft goed de complexiteit aan van tandheelkundige angst en verklaart hoe angst zichzelf in stand kan houden (Armfield et al., 2007). Angst voor tandheelkundige objecten en situaties kan leiden tot vermijdingsgedrag waardoor de mondgezondheid kan verslechteren. Wanneer patiënten dan toch, door uitgesproken pijn of andere tandheelkundige problemen, gedwongen worden om naar een tandarts te gaan zijn de behandelingen vaak invasief en pijnlijk. Hierdoor wordt de bestaande angst in stand gehouden of kan deze verergeren (Pohjola et al., 2007). Volgens Pohjola et al. (2009) ervaren personen met grote tandheelkundige angst de gevolgen voornamelijk op psychologisch en sociaal vlak en minder op fysisch of functioneel vlak. 52

53 Bij de behandeling van angstige patiënten is het belangrijk dat er overeenstemming bestaat tussen de practicus en patiënt omtrent het te bereiken behandeldoel. Voor tandartsen ligt de focus vaak op dentale problematiek, terwijl voor patiënten vaak de angst in se als het fundamentele probleem wordt beschouwd (Peltier, 2009). Onderzoek toont ook aan dat tandartsen moeite hebben om angst te herkennen en de neiging hebben om deze te onderschatten (Lovas en Lovas, 2007). Zoals hoofdstuk C V aantoont kan angst voor de tandheelkundige behandeling ingrijpende gevolgen hebben voor de patiënt. Het primaire doel is daarom het ontstaan van angst te voorkomen. Een goede verstandhouding tussen tandarts en patiënt is hierbij essentieel. Ook dient te worden toegezien op een efficiënte pijncontrole tijdens een tandheelkundige behandeling van een angstige persoon (Vassend et al., 2000). Daarnaast is het belangrijk ouders voor te lichten over de voorbeeldfunctie die zij hebben. Personen die reeds een angststoornis ontwikkeld hebben dienen adequaat behandeld te worden. Er bestaan zeer veel verschillende behandelingmethodes om angst bij patiënten te reduceren, deze worden systematisch en beknopt samengevat in hoofdstuk C VI. Behandelingen dienen aangepast te zijn aan de individuele noden van de patiënten. Gedragsmodificerende behandelingen blijken op lange termijn gunstigere resultaten te hebben dan sedatieve methoden. Het betere resultaat bekomen met behandelingen zonder farmaceutische hulpmiddelen kan verklaard worden door het feit dat patiënten actief betrokken worden bij het oplossen van hun probleem. Een louter farmacologische aanpak kan zorgen voor een instandhouding van de angst en het vermijdingsgedrag (de Jongh et al., 2005; Peltier, 2009). Wanneer urgente behandelingen nodig zijn bij angstige personen kan evenwel geopteerd worden voor een behandeling met orale sedativa, lachgassedatie, intraveneuze sedatie of onder narcose. E. CONCLUSIE Tandheelkundige angst en dentofobie zijn aandoeningen die zeer prevalent zijn en waar in de literatuur veel verschillende behandelingen voor beschreven zijn. Een verdere implementatie van angstreducerende behandelingen in de tandartspraktijk en een meer uitgebreide kennis omtrent de oorzakelijke factoren, gevolgen en diagnose kunnen ertoe leiden dat tandartsen deze groep van patiënten beter kunnen helpen. Deze literatuurstudie is slechts een beperkte synthese die hopelijk toch uitnodigt om na te denken over de psychologische facetten van tandheelkunde. People don t care how much you know, they know how much you care (Pawlicki, 1991). 53

54 DEEL 2 Enquête bij studenten en tandartsen A.VRAAGSTELLING Prevalenties van angst en dentofobie bij patiënten werden reeds in vele onderzoeken gemeten (cf. hoofdstuk C V: prevalentie van angst en fobie) evenals de perceptie van tandartsen bij het benaderen van angstige patiënten (Moore & Brødsgaard, 2001; Rada et al., 2004; Hill et al., 2008). Echter zelden wordt aan tandartsen gevraagd hoe zij zelf tandheelkundige behandelingen ervaren. Aan de hand van een enquête wordt onderzocht hoe frequent tandartsen zelf naar de tandarts gaan en hoe zij deze behandelingen ervaren. Zou het mogelijk zijn dat tandartsen zelf angst ervaren voor bepaalde behandelingen aangezien zij beter bekend zijn met de consequenties van dergelijke behandelingen of denken ze meer aan de complicaties? Wat vinden tandartsen zelf het meest beangstigende aspect van een tandheelkundige behandeling? Daarnaast worden ook enkele vragen gesteld omtrent hun perceptie jegens angstige patiënten, in de hoop een verband te kunnen herkennen met hun eigen ervaringen. Is het mogelijk dat tandartsen die een hogere sensitiviteit hebben voor angstige patiënten zelf ook meer angst ervaren? Vertonen mannen of vrouwen het meeste angst in de ogen van de tandarts? Een groot deel van de tandartsen is het ermee eens dat ze een verantwoordelijkheid hebben om angstige patiënten te helpen, maar hoeveel tandartsen hebben ooit een extra bijscholing of cursus gevolgd omtrent angst bij patiënten? B. METHODIEK Om op deze vragen een antwoord te kunnen geven werd systematisch te werk gegaan. Ten eerste werd een beknopte enquête opgesteld die toch voldoende informatie opleverde. Het vervaardigen van een elektronische enquête gebeurde door middel van de websurvey service van de KU Leuven 25. Aangezien er geen voorgaande studies beschikbaar waren, was dit niet evident. Daarom werd er ook geopteerd voor een enquête omdat dit een geschikt instrument is om te kijken of er daadwerkelijk onderzoeksmogelijkheden zijn omtrent deze topic. Alle enquêtes werden per verzonden en teruggezonden door de respondenten na het invullen. 25 KULeuven = Katholieke Universiteit Leuven 54

55 Elke enquête bestond uit 3 delen. Het eerste deel peilde naar demografische factoren om de steekproef te definiëren en werd gebaseerd op de enquête mondzorg bij personen met specifieke noden die uitgevoerd werd door Declerck et al. in het kader van een studie binnen het nationaal akkoord Tandheelkundigen-Ziekenfondsen ( ). Hierbij werd ook gepeild naar het praktijkprofiel. Het tweede deel bestond uit enkele vragen omtrent de sensitiviteit voor angstige patiënten. Er werd gevraagd hoeveel patiënten volgens de behandelaar enige mate van angst vertonen en of dit meestal mannen of vrouwen zijn. Ook werd gepeild naar gevolgde bijscholingen omtrent dit onderwerp. Het derde deel bevroeg de behandelaar naar zijn eigen mondgezondheid en hoe hij tandheelkundige behandelingen zelf ervoer. Er werd geopteerd voor meerkeuze vragen omdat dit een makkelijke beschouwing van de resultaten toelaat. De vraag naar het meest beangstigende aspect van een tandheelkundige behandeling werd gebaseerd op hoofdstuk 2 angstwekkende aspecten en diverse angsttypen uit het boek Angst voor de tandarts van de Jongh (2006). Daarnaast werden nog enkele behandelingen toegevoegd zoals extractie en endodontische behandeling. Voor de vragen omtrent de distributie van gerapporteerde angst en cognitie omtrent complicaties werd gewerkt met een VAS-score 26. Ook werd verzocht slechts één antwoordmogelijkheid per vraag aan te duiden zodat verwerking van de resultaten eenvoudiger kon verlopen. Er werd een pilotstudie uitgevoerd bij de 1 e masterstudenten uit het academiejaar aan de KU Leuven, aangezien zij al klinische ervaring hebben en eenvoudiger te contacteren waren dan 2 e masterstudenten (bij de 2 e masterstudenten is er steeds een kleine groep op stage buiten Leuven). Na deze testfase werd de enquête aangepast voor het ondervragen van Vlaamse tandartsen. Deze vormden namelijk de uiteindelijke doelgroep. Vragen over het praktijkprofiel werden toegevoegd, er werd gepeild naar het aantal jaren klinisch ervaring en er werd bij enkele vragen nogmaals expliciet gevraagd slechts één antwoordmogelijkheid aan te duiden. De enquête voor de studenten bestond uit 20 vragen (cf. Appendix A), deze voor de tandartsen uit 22 vragen (cf. Appendix B). De enquête van de tandartsen bevatte twee extra vragen aangezien hier bijkomende informatie over de praktijkstructuur wenselijk was. Onze uiteindelijke steekproef werd geselecteerd uit de tandartsen die lid zijn van het LUTV 27. Het LUTV telt ongeveer 1700 leden waardoor deze vereniging een groot aandeel van de Vlaamse tandartsen vertegenwoordigt. 26 VAS-score = score op een Visual Analogue Scale. In de enquête werd gewerkt met een score van 0 tot duidde aan dat men helemaal geen angst had tijdens tandheelkundige behandelingen of niet dacht aan mogelijke complicaties, 10 duidde aan dat men zeer angstig was tijdens tandheelkundige behandelingen of veel dacht aan complicaties die zouden kunnen optreden. 27 LUTV = Leuvense Universitaire Tandheelkundige Vereniging 55

56 Aantal studenten (absolute waarde) De enquête voor studenten werd op één mei 2012 verzonden naar 77 eerste masterstudenten. Op zes mei 2012 werd een herinneringsmail gestuurd. Vanaf 11 mei 2012 kon men geen valabele enquête meer terugsturen. De gegevens werden gegroepeerd op een turfblad in een exceldocument en vervolgens elektronisch geëvalueerd. Interessante gegevens werden visueel voorgesteld. Een e- mail bericht met bijhorende uitleg omtrent de opzet van het onderzoek en de link naar de enquête werd op 21 januari 2013 verzonden naar 1733 LUTV leden. Op 28 januari 2013 werd een reminder gezonden naar dezelfde 1733 LUTV leden. Vanaf 4 februari 2013 kon men geen valabele enquête meer terugsturen. De anonimiteit van de enquêtes werd gegarandeerd door de websurvey service van de KULeuven. De gegevens werden elektronisch verzameld en verwerkt door middel van dezelfde websurvey service en vervolgens geëxporteerd naar een excel bestand voor verdere analyse en visualisering. Er werd een aanvraag gedaan bij de bevoegde ethische commissie van het UZ leuven 28. Goedkeuring van deze commissie bleek niet nodig te zijn aangezien geen patiënten ondervraagd werden, noch patiëntengegevens verzameld werden. C. RESULTATEN VAN DE ENQUÊTE BIJ STUDENTEN C I: Socio-demografisch profiel De enquête werd beantwoord door 47 van de 77 studenten (response rate: 61%). Acht van de 47 studenten waren mannen (17%). Iets minder dan een derde van de ondervraagden (27,7%) was 21 jaar; 31,9% was 22 jaar en 40,4% was ouder dan 22 jaar (figuur 6). De keuze van leeftijdscategoriëen werd gemaakt op basis van het feit dat personen die een normaal studietraject afleggen 21 of 22 jaar oud zijn in het eerste masterjaar. Er werd geen verdere onderverdeling gemaakt figuur 6: Leeftijds- en geslachtsverdeling studenten >22 Leeftijd (jaren) 4 16 man vrouw bij de groep die ouder dan 22 jaar is. Bij 78,8% van de studenten was vader noch moeder tandarts. 28 UZ Leuven = Universitair Ziekenhuis Leuven 56

57 In figuur 7 wordt de verdeling naar woonplaats voorgesteld. Het grootste deel van onze steekproef is afkomstig uit Vlaams-Brabant (28%). Antwerpen, Limburg en West-Vlaanderen zijn de woonplaats van respectievelijk 21%, 17% en 15% van de respondenten. Van de studenten woont 6% in Oost- Vlaanderen. Ongeveer een figuur 7: Woonplaats respondenten tiende (9%) van de ondervraagden heeft zijn 4% Vlaams-Brabant thuisadres in Nederland. 9% West-Vlaanderen Een tweetal personen (4%) 28% Oost-Vlaanderen is niet afkomstig uit de 17% bovenstaande regio s, dit Antwerpen werd niet verder 15% Limburg onderzocht. Ongeveer de 21% 6% Nederland helft van de studenten andere (46,8%) heeft een andere opleiding gevolgd onmiddellijk na het secundair onderwijs en voor het aanvangen van zijn tandheelkundestudie. Dit zou kunnen verklaren waarom een groot percentage (40,4%) ouder is dan 22 jaar. C II: Praktijkprofiel Bijna alle studenten (89,4%) zouden later het liefst in een groepspraktijk werken. Twee personen (4,3%) waren niet van plan om als tandarts aan de slag te gaan, maar plannen een opleiding tot mond-, kaak- en aangezichtschirurg. Een solopraktijk of een werkplek in een ziekenhuis werd slechts door telkens één persoon geambieerd (2,1%). Geen van de ondervraagden zag zich later werken in een gezondheidscentrum, een klinisch centrum van een ziekenfonds of een universitaire dienst tandheelkunde. Een aanzienlijk deel van de respondenten (74,5%) vonden algemene tandheelkunde de meest interessante tandheelkundige discipline, 12,8% vond parodontologie het meest interessant, orthodontie en MKA 29 werd als meest interessant aangegeven door telkens drie personen (6,4%). Van de 35 personen die algemene tandheelkunde het meest interessant vonden werd een verdere onderverdeling gemaakt in functie van interessegebied: 23 van deze 35 personen (65,7%) vond een specifiek deelgebied van de algemene tandheelkunde bijzonder interessant, de overige 12 personen hebben geen bijzondere bekwaamheid aangeduid (34,3%) (figuur 8). Van de personen die interesse vertoonden in een specifiek deelgebied gaf de meerderheid aan restauratieve tandheelkunde (14 personen) interessant te vinden. Kindertandheelkunde en endodontie werden respectievelijk door vijf en drie personen interessant gevonden. Prothetische tandheelkunde werd door één respondent als het meest interessante deelgebied aangeduid. 29 MKA = Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie 57

58 Aantal studenten (percentage) figuur 8: Beoogde bijzondere beroepstitel MKA paro ortho Alg Thk 6% 13% 6% Bijzondere bekwaamheden 75% Kinderthk ; 5 Rest; 14 Endo; 3 Prothese; 1 C III: Perceptie van angst bij patiënten Het merendeel van de ondervraagden dacht dat minder dan 20% of 20-40% van hun patiënten enige mate van angst vertoonde (respectievelijk 36,2% en 48,9%). Geen enkele student dacht dat 60-80% of meer dan 80% van hun patiënten enige mate van angst vertoonde. figuur 9: Geschatte angstprevalentie bij patiënten door mannelijke en vrouwelijke studenten 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% <20% 20-40% 40-60% 60-80% >80% Percentage van patiënten met enige mate van angst Het valt op dat zes vrouwelijke studenten (15,4%) dachten dat 40-60% van hun patiënten angst vertoonden, terwijl slechts één mannelijke student (12,5%) dit dacht (figuur 9). man vrouw Iets meer dan de helft van de ondervraagden (53,2%) dachten dat mannen en vrouwen evenveel angst vertoonden. Vrouwen vertoonden het meeste angst volgens 20 studenten (42,6%) en slechts twee personen (4,3%) dachten dat mannen het meest angstig waren. Geen enkele van de mannelijke studenten dacht dat mannen het meeste angst vertoonden. De meeste angstige patiënten waren vrouwelijk volgens vijf van de acht mannelijke studenten. De overige drie mannelijke studenten dachten dat zowel mannen als vrouwen evenveel angst vertoonden. Het merendeel van de studenten (59,6%) vond dat er in de opleiding voldoende aandacht was voor angst bij patiënten, weinig studenten meldden echter dat er veel (10,6%) of zeer veel (2,1%) aandacht voor was. Van de 47 studenten vonden er 13 (27,7%) dat er weinig aandacht gevestigd werd op angst bij patiënten, echter niemand vond dat er zeer weinig aandacht voor was. 58

59 Aantal studenten (absolute waarde) C IV: Eigen mondgezondheid en ervaring van tandheelkundige behandeling De meeste studenten gaan ervan uit een goede (72,3%) tot zeer goede (25,5%) mondgezondheid te hebben en gaan regelmatig naar de tandarts. Ongeveer een vijfde van de studenten (19,1%) gaat minder dan eenmaal per jaar naar de tandarts of beoordeelt zijn eigen mondgezondheid niet eenmaal per jaar. In iets meer dan de helft van de gevallen (51,1%) werd de mondgezondheid gecontroleerd door een tandarts die geen familie is en waar men reeds consulteerde voor het aanvangen van de tandheelkunde studie. Twee personen controleerden zelf hun eigen mondzorg. Iets meer dan de helft van de studenten had een mannelijke tandarts (55,3%). Drie studenten (6,4%) rapporteerden vaak terughoudendheid voor het ondergaan van tandheelkundige behandelingen, 25,5% ervoer soms terughoudendheid en 68,1% ondervond dit nooit. Aan de studenten werd gevraagd aan te geven met een VAS-score hoeveel angst zij zelf ervaren tijdens zelf ondergane tandheelkundige behandeling. Ook werd hen gevraagd of zij wel eens aan mogelijke complicaties denken wanneer ze behandeld worden. De studenten mochten een score van 0 tot 10 geven: 0 was helemaal niet angstig, 10 zeer angstig. De mediaan van de angstscore bij studenten bedroeg één. De mediaan voor de gedachte aan complicaties bedroeg twee. Studenten lijken dus eerder geneigd te zijn om aan de complicaties van een behandeling te denken dan angst te vertonen tijdens een behandeling, al is het verschil slechts klein. We merken wel dat geen enkele student zichzelf een score van acht of hoger geeft wanneer we vragen of hij/zij wel eens angst ervaart tijdens een tandheelkundige behandeling. Als we vragen of ze wel eens aan de mogelijke complicaties denken, die kunnen figuur 10: Distributie van gerapporteerde angst en cognitie omtrent complicaties VAS-score (0=helemaal niet angstig, 10=zeer angstig) optreden wanneer ze zelf behandeld worden, krijgen we toch een meer gespreid beeld. Scores van acht of hoger komen voor bij 14,9% van de studenten. Voor angst was de vaakst gerapporteerde score één (44,7%), voor gedachten aan complicaties was dit twee (21,3%)(figuur 10). angst complicaties 59

60 Aantal studenten (percentage) Aantal studenten (percentage) figuur 11: Distributie van gerapporteerde angst in functie van geslacht 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% VAS-score (0=helemaal niet angstig, 10=zeer angstig) man vrouw figuur 12: Distributie van gerapporteerde cognities omtrent complicaties in functie van geslacht 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% VAS-score (0=geen gedachten aan complicaties, 10=veel gedachten aan complicaties) man vrouw De verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke studenten bij het ervaren van angst en het denken aan complicaties worden visueel voorgesteld in figuren 11 en 12. De hoogste score voor angst gerapporteerd door de mannelijke studenten bedraagt drie terwijl dit voor vrouwelijke studenten zeven is. Voor de gedachten aan complicaties merken we een gelijkaardig patroon op: vrouwen gaven scores aan tot tien, terwijl mannen een maximale score van zeven rapporteerden. De mannelijke en vrouwelijke studenten in onze steekproef hadden beiden een mediaan van één voor angst tijdens behandelingen die ze zelf ondergaan. Bij de gedachten aan complicaties hadden de mannen en vrouwen een mediaan van twee. Hoewel de medianen hetzelfde zijn voor angst en de gedachte aan complicaties zijn de maximale scores steeds groter bij vrouwen. De studenten die dachten dat minder dan 20% van hun patiënten enige mate van angst vertoonden hadden een gemiddelde score van 2,24 (s 30 =1,84) op de vraag of ze zelf angst ervaren bij het ondergaan van een behandeling. De groep die dacht dat 20-40% van hun patiënten angstig was had een gemiddelde score van 1,91 (s=3,76). De studenten die 40-60% van hun patiënten enige mate van angst toeschreef behaalden een gemiddelde score van 2,57 (s=2,40). 30 S = De standaardafwijking of standaarddeviatie van de steekproef, deze is een maat voor de spreiding van een variabele. 60

61 Aantal tandartsen (absolute waarde) We vroegen onze deelnemers wat zij het meest beangstigende aspect vonden van een behandeling die zij zelf ondergingen. Op de eerste plaats komt de verdoving, deze werd als meest beangstigend aangegeven door 14 personen (29,8%). Ongeveer een vijfde van de ondervraagden (17%) vond een extractie het meest angst uitlokkend en op de derde plaats vonden de studenten het oordeel van de tandarts over hun mondgezondheid (10,6%) en controleverlies (10,6%) het meest beangstigend. De verdoving werd door de meeste vrouwelijke studenten (39,5%) als meest angstig aangegeven, terwijl geen enkele van de mannelijke studenten hier angst voor ervaarde. Extractie en het mogelijke oordeel van de tandarts werden als meest angstaanjagend aangegeven door telkens 25% van de ondervraagde, mannelijke studenten. Geen van de studenten vond een rx-opname angstig bij het ondergaan van een tandheelkundige behandeling. Opvallend is wel dat slechts 3 studenten (6,4%) geen enkele angstopwekkende factor ervaren tijdens een behandeling. Uit onze enquête bleek dat slechts één student ooit een tandheelkundige behandeling vermeden heeft omwille van angst. Op de vraag of hun tandarts voldoende rekening houdt met hun wensen en verlangens werd de antwoordmogelijkheid zeer veel en veel aangeduid door respectievelijk 23,4% en 34% van de studenten. Een meerderheid (40,4%) koos voor de antwoordmogelijkheid voldoende. Eén student vond dat zijn tandarts weinig rekening hield met zijn verlangens en wensen, dit was niet dezelfde student als diegene die ooit een tandheelkundige behandeling had vermeden. D. RESULTATEN VAN DE ENQUÊTE BIJ TANDARTSEN D I: Socio-demografisch profiel De enquête werd beantwoord door 575 tandartsen. Van deze enquêtes waren er zes onvolledig of niet correct ingevuld. Deze enquêtes werden geëxcludeerd. Bijgevolg werden 569 volledig ingevulde enquêtes gebruikt voor verwerking van de resultaten (response rate: 32,8%). Van de 569 personen die de enquête invulden waren er 233 mannen (41%). De best vertegenwoordigde leeftijdscategorie waren de jarigen (42,7%), 16% figuur 13: Leeftijdsverdeling tandartsen in functie van geslacht >60 Leeftijd (jaren) man vrouw van de respondenten behoorde tot de leeftijdscategorie jarigen, 12,5% tot de jarigen, 22,1% tot de jarigen en 6,7% was ouder dan 60 jaar. In alle leeftijdscategoriëen, behalve de twee oudste groepen was het aandeel vrouwen groter dan het aandeel mannen (figuur 13). 61