Ontwikkeling van een methodiek voor het voorkomen en terugdringen van tabaksgebruik bij psychiatrische cliënten: Vervolgproject 2011

Transcriptie

1 Ontwikkeling van een methodiek voor het voorkomen en terugdringen van tabaksgebruik bij psychiatrische cliënten: Auteurs: Hilde CHRISTIAENS Dr. Paul DE CORT Met de steun van: Het fonds ter bestrijding van de verslavingen & De Federale Overheidsdienst Volksgezondheid

2 Inhoudstafel Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus 1. LEESWIJZER INLEIDING PROJECTOVERZICHT HET VERFIJNEN VAN DE ROOKSTOPMETHODIEK HET OPLEIDEN VAN PERSONEEL TABAKSONTRADENDE CONTEXT ROOKSTOPMETHODIEK UITBREIDEN NAAR ANDERE VOORZIENINGEN VERSPREIDING VAN DE RESULTATEN NA HET PROJECTJAAR AARD, ERNST EN OMVANG VAN HET PROBLEEM TABAKSVERSLAVING EN UPC SINT KAMILLUS SLAAGKANSEN VAN DE DOELGROEP ROOKSTOPBEGELEIDING IMPLEMENTEREN IN DEZE SETTING DRAAIBOEK- IMPLEMENTATIE IN ANDERE VOORZIENINGEN TOELICHTING OVER ROOKSTOP BIJ MENSEN MET EEN PSYCHISCHE KWETSBAARHEID SCHIZOFRENIE DEPRESSIE MEDICATIE-INNAME PROTOCOL ROOKSTOPBEGELEIDING EEN BASISPAKKET EEN INTENSIEF AANBOD AANGEBODEN ZORGTRAJECT Anamnese en informeren van cliënten over het bestaande aanbod Informatiesessie voor cliënten Evaluatie Rookstopbegeleiding Opvolging na een geslaagde rookstop MEETINSTRUMENTEN DATA RESULTATEN AANTAL MENSEN DAT BEVRAAGD WERD ROND HUN TABAKSGEBRUIK AANTAL MENSEN DAT DEELNAM AAN DE INFOSESSIE ROOKSTOPWENSEN AANTAL MENSEN DAT MOTIVERENDE GESPREKSVOERING KREEG AANTAL MENSEN DAT EEN ROOKSTOPPOGING ONDERNAM ROOKVRIJE DAGEN EN BLIJVENDE ABSTINENTIE INTERPRETATIE RESULTATEN TERUGKOPPELING VAN DE AANSPREEKPUNTEN NA EEN JAAR WERKEN CONCLUSIES OMTRENT ROOKSTOPBEGELEIDING IN EEN ORGANISATIE VOOR BESCHUT WONEN KOSTEN INTERVENTIE VOOR DE GEBRUIKER VOOR DE INSTANTIE Aanspreekpunt /44

3 Tabacoloog Nicotinevervangers Psychiater en behandelend team DEZE WERKWIJZE IMPLEMENTEREN IN ANDERE VOORZIENINGEN EINDCONCLUSIE VAN HET PROJECT LITERATUURLIJST /44

4 1. Leeswijzer Dit rapport wil drie dingen zijn: een verslag van wat er gebeurd is met de verkregen middelen, een overzicht van het wetenschappelijk uitgevoerde werk en een handleiding voor anderen om hen te inspireren om zelf aan de slag te gaan rond tabakspreventie in hun instelling. Door het toelichten van onze werkwijze willen we een bijdrage leveren aan de nicotineverslavingszorg. 2. Inleiding Mensen met een psychiatrische kwetsbaarheid moeten opboksen tegenover heel wat vooroordelen. Een ervan is dat zij niet willen en niet kunnen stoppen met roken. Dit idee lijkt nog het meest aanwezig bij de hulpverleners zelf. Dat het geen eenvoudige opdracht is voor zowel cliënt als behandelaar staat vast. Onze cliënten zijn vaker ernstig verslaafd aan tabak dan de gemiddelde mens, waardoor ze in aanmerking komen voor intensieve stopsteun om hun slaagkansen te verhogen. Ze schatten hun eigen slaagkansen ook vaak laag in, wat hen kan weerhouden om een poging te wagen. Tromp-Beelen vermeldt in 2005 al dat behandelaars in de verslavingszorg tabaksverslaving als een hardnekkiger en moeilijker te behandelen aandoening ervaarden dan andere verslavingen. Onder de slagzin Jij rookt? Wij laten je niet stikken! wil dit project een poging zijn om deze selffulfilling prophecy te doorbreken. Ondanks mogelijke barrières willen we deze groep helpen om zichzelf een alternatief te bezorgen. Hierbij richten we ons niet enkel op gemotiveerde stoppers, maar proberen twijfelende rokers uit te nodigen om te experimenteren met hun gebruik. Zoekend op weg naar een mogelijke stoppoging. En naar meer levenskwaliteit en eigenwaarde. 4/44

5 3. Projectoverzicht Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus In het vorige rapport (Ontwikkeling van een methodiek voor het voorkomen en terugdringen van tabaksgebruik bij psychiatrische cliënten, 2009) benadrukten we het werken op drie niveaus: het leidinggevende niveau, het niveau van de zorgverleners en het niveau van de cliënten. In dit vervolgproject en ook in de toekomstige interventies in UPC Sint Kamillus wordt hiermee rekening gehouden. Het project wordt bijvoorbeeld ondersteund door een projectgroep waarin Dhr. Van Malderen, Algemeen Directeur, Paul de Cort, referentiearts somatische zorg, Ali Van der Auwera, Stafmedewerker cliëntenzorg, Bart Schepers, diensthoofd psychologische dienst, Johan Bruynseraede, kwaliteitscoördinator en Hilde Christiaens, projectuitvoerder, in zetelen. Dit vervolgproject ( ) heeft de volgende werkdoelen: 3.1. Het verfijnen van de rookstopmethodiek Binnen UPC Sint Kamillus en PVT Salvenbos werd de eerder gehanteerde rookstopmethodiek verder verfijnd. Er werd geëxperimenteerd met verschillende manieren van werken. Deze aanpak wordt in het volgende hoofdstuk toegelicht Het opleiden van personeel Het gebruik van aanspreekpunten tabakspreventie op afdelingen heeft een tweeledig doel: het kan de stopwens en slaagkansen van cliënten verhogen, maar het kan ook bijdragen aan het sensibiliseren van het volledige team. Een goede training voor deze aanspreekpunten is een prioritaire bekommernis. Er werd een driedaagse training Motivationele Gespreksvoering aangeboden door de VRGT en er werd tweemaal training voorzien rond hervalpreventie door gedragstherapeut Jan Cox. PC Broeders Alexianen en UPC Sint Kamillus voorzagen samen een opleiding rond rookstoptechnieken. Er werd ook een studiedag voorzien in de verslavingskliniek Jellinek in Amsterdam, om meer te leren over hun protocollaire rookstopaanbod, geïntegreerd in de algemene werking. Verder waren er ook individuele feedbackmomenten met de tabacoloog om mogelijke moeilijkheden te bespreken. Er werd geëxperimenteerd met een intervisiegroep rond rookstop, maar gezien de wisselende uurroosters van verpleegkundigen was het niet evident om de betrokken samen te krijgen op regelmatige basis Tabaksontradende context. Cliënten geven steevast aan dat zij meer roken wanneer zij aanwezig zijn in UPC Sint- Kamillus. Hoewel het rookvrij maken van de gebouwen een belangrijke stap was, blijft er een dominante rookcultuur bestaan. Wij willen dan ook stapsgewijs onze context aanpassen om meer tabaksontradend tewerk te gaan. Dit is echter een proces van jaren. We merken dat bepaalde aanpassingen in de omgeving van de cliënt belangrijke gevolgen kunnen hebben. De beschikbaarheid van sigaretten in de ziekenhuiswinkel, de visuele nabijheid van rokers, spelen allen een rol. Ook schommelingen in de sigarettenconsumptie van de cliënten wijzen erop dat er nog een sterke winst te halen 5/44

6 valt middels cultuur- en infrastructuurveranderingen. Bij een koude winter daalt de gemiddelde tabaksconsumptie gevoelig (roken is op verschillende afdelingen enkel buiten toegelaten). En indien enkele cliënten van dezelfde afdeling een rookstoppoging ondernemen, zorgt hun modelfunctie regelmatig voor een extra aantal kandidaatstoppers. Toch is een goede afweging van voor- en nadelen hier geboden. Een veelbesproken voorbeeld is het afschaffen van de tabaksverkoop op het ziekenhuisdomein. Minder mobiele of minder ondernemende bewoners met een beperkt sociaal netwerk zouden zo afhankelijk kunnen worden van een alternatief bevoorradingscircuit. Anderzijds merken we op dat dit gedeeltelijk al het geval is. Bij een niet te verwaarlozen deel van de cliënten worden sigaretten voor 50 eurocent per stuk gekocht, op momenten dat het budget voor een eigen pakje hen ontbreekt. Ook het oproken van andermans stompjes uit assenbakken is een gegevenheid in enkele afdelingen. Bij de directie wordt de optie van een meerjarenplan aangeboden, dat verder gaat dan de huidige infrastructuur en arbeidscultuur. Binnen de therapeutische raad zal in 2012 overlegd worden wat een geschikt eindpunt is voor UPC Sint Kamillus op gebied van tabakspreventie, waarna er een stappenplan wordt uitgewerkt. Wij pleiten hierbij alvast voor het uitbouwen van een ambulant aanbod dat cliënten ook na hun behandeling in de instelling verder kan opvolgen, maar dat ook openstaat voor andere rookstopkandidaten van buiten de instelling Rookstopmethodiek uitbreiden naar andere voorzieningen We hebben andere voorzieningen uitgenodigd om in te stappen in dit project. VZW Walden, een organisatie die Beschut Wonen aanbiedt, richt zich tot mensen met een gestabiliseerde psychiatrische problematiek die ondersteuning nodig hebben bij hun reintegratie in de maatschappij. Zij stapten mee in het project, met als doel na te gaan in welke mate en op welke manier hun bewoners nood hebben aan rookstopbegeleiding. Het Psychiatrisch Centrum Broeders Alexianen te Tienen was betrokken bij het opleidingstraject voor de aanspreekpunten rond tabaksgebruik op de afdeling. Een aantal van hun personeelsleden namen deel aan de opleiding rookstopbegeleiding, die mee verzorgd werd door hun tabacoloog Nicole Brants. Bovendien ging mevrouw Brants mee op studiebezoek in de Jellinek verslavingskliniek in Amsterdam. In 2012 plannen zij eenzelfde rookstoptraject in te voeren op enkele afdelingen. Zij willen ook mee data verzamelen over de slaagcijfers van deze begeleidingen. Bij aanvraag van het project voorzagen de voorzieningen Nakuurhome Het Papiermoleken en het Psychosociaal Centrum (Leuven) om mee te werken rond tabakspreventie. Nadien bleek dit echter praktisch niet haalbaar. Zij gaven aan deze thematiek interessant te vinden, maar de hervormingen rond Artikel 107 stonden in 2011 op de voorgrond in hun werking. Hierdoor was er een gebrek aan capaciteit om tevens hervormingen rond tabakspreventie door te voeren. We contacteerden ook een aantal organisaties om expertise uit te wisselen. Zo was er ook samenwerking en overleg met de VRGT, die de opleiding motivationele gespreksvoering verzorgde. Het LOGO Limburg werd geconsulteerd in verband met de rookstopmethodiek die zij net ontwikkelden voor kansarmen. De Jellinek verslavingskliniek in Amsterdam werd bezocht om na te gaan hoe zij een rookstopmodule in hun globale aanbod integreerden. 6/44

7 3.5. Verspreiding van de resultaten na het projectjaar 2011 In mei 2012 wordt er een wetenschappelijk seminarie gehouden om de resultaten van het project aan UPC Sint Kamillus voor te stellen. De methodiek wordt ook voorgesteld op de innovatiedag van de Broeders Van Liefde, een dag die projecten rond de mengeling van wetenschappelijk onderzoek en praktijktoepassingen onder de aandacht wenst te brengen. Op het Geestelijk GezondheidsCongres van 2012 wordt er ook een workshop gegeven over de opgedane ervaring, in samenwerking met de VRGT. 7/44

8 4. Aard, ernst en omvang van het probleem Wie zijn de cliënten in UPC Sint Kamillus? Het UPC Sint-Kamillus te Bierbeek is een instelling van de vzw Broeders van Liefde en bestaat uit het Psychiatrisch Ziekenhuis (opname, behandeling en ontslag), het Psychiatrisch Verzorgingstehuis (langdurig verblijf) en een Polikliniek (ambulante werking). In cijfers omgezet telt het Psychiatrisch Ziekenhuis 335 plaatsen, waarvan er 110 voorzien zijn voor opname en observatie en 151 bedden voor behandeling en revalidatie. 24 plaatsen zijn voorzien voor intensieve zorgen. Daarnaast beschikt het Psychiatrisch Ziekenhuis over 10 bedden voor nachthospitalisatie en 40 plaatsen voor daghospitalisatie. Het Psychiatrisch Verzorgingstehuis telt 60 (Salvenbos) en 50 (Forensische) bedden. Het centrum richt zich in het bijzonder tot cliënten met een ernstig psychiatrisch ziektebeeld. Een groot aantal van de cliënten heeft meerdere psychiatrische diagnoses en heeft nood aan een langdurige behandeling. In het Psychiatrisch Ziekenhuis zijn er vijf departementen. Het eerste is de Algemene Psychiatrie waar cliënten met (mengvormen van) verschillende ziektebeelden verblijven, waaronder psychoses, persoonlijkheidsstoornissen, stemmingsstoornissen en andere ziektebeelden. Het tweede is het departement voor cliënten met een niet-aangeboren hersenletsel. Hier verblijven cliënten met onder andere het syndroom van Korsakov of de ziekte van Huntington. Het derde departement is voor personen met een verstandelijke handicap en met een psychiatrische problematiek. Het vierde departement is geronto-psychiatrie. Dit is gericht op ouderen met cognitieve, gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen. Ten vijfde, is er het departement voor forensische psychiatrie waar personen verblijven die aan een psychotische of persoonlijkheidsstoornis lijden. Personen met een verslavingsproblematiek worden enkel opgenomen wanneer er sprake is van comorbiditeit met een andere psychiatrische stoornis. Een 140-tal van de cliënten zijn niet vrijwillig opgenomen. Daarvan zijn er een 100-tal geïnterneerden. Bij de andere cliënten gaat het om een gedwongen opname. Er is een overwicht aan mannen in de voorziening. De verhouding bedraagt ongeveer 30% vrouwen tegenover 70% mannen. Zo goed als alle cliënten zijn Nederlandstalig. Ongeveer 10% van de cliënten zijn Belgen van een andere origine. Het gaat hierbij voornamelijk om een weerspiegeling van de Belgische migrantenpopulatie, namelijk cliënten van Marokkaanse, Turkse en Noord- Afrikaanse afkomst. In de forensische afdeling is dit ongeveer de helft van de cliënten. 8/44

9 De gemiddelde verblijfsduur is als volgt verdeeld. Tabel 1 - Verblijfsduur van cliënten en bewoners in UPC Sint Kamillus -cijfers van eind Dit houdt in dat een significant deel van de cliënten lange tijd in de instelling verblijft. Zodra de acute fase van hun problematiek op de achtergrond komt, is er dus de mogelijkheid om andere levensdomeinen en werkpunten aan te brengen binnen de behandeling Tabaksverslaving en UPC Sint Kamillus In 2009 ondervroegen we de cliënten in het UPC Sint Kamillus en PVT Salvenbos rond hun tabaksgebruik. Hierbij bleek dat minstens 71,5 procent van hen rookt (wat vermoedelijk een onderschatting is van het reële cijfer). 17,50% Rookstatus in UPC Sint Kamillus 3,60% 7,30% 71,50% Roker > 6 maanden gestopt < 6 maanden gestopt Nooit gerookt 9/44

10 Ook in de literatuur wordt melding gemaakt van hogere percentages rokers in groepen met geestelijke gezondheidsproblemen. Figuur 1 - Bron: Smoking and patients with mental health, Health Development Agency London, 2004 Van de rokers in UPC Sint Kamillus rookt er 60 % meer dan een pakje sigaretten per dag. Aantal sigaretten per dag % rokers of minder 11 tot en met 20 (= een pakje of minder) tot en met of meer % respondenten Figuur 2 - Gemiddeld aantal sigaretten per dag per patiënt - Bevraging 2009) 10/44

11 Rokers die een behandeling en/of verblijf krijgen in de instelling zijn ook vaker ernstig verslaafd aan tabak, dan gemiddelde rokers in de maatschappij. Niveau van Nicotineafhankelijkheid 50,00% 50% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 33% 34% 15,50% 17,50% Sint Kamillus 30% 15% 5% Algemene populatie Weinig afhankelijk Matig afhankelijk Sterk afhankelijk Zeer sterk Afhankelijk Figuur 3 - nicotineafhankelijkheid in UPC Sint Kamillus en in de gemiddelde populatie Natuurlijk is de vraag ook, willen zij iets doen aan hun verslaving? 11% Procent zegt onmiddellijk te willen stoppen met roken. Meer dan de helft (33% tevreden rokers en 22% weet het nog niet ) van de respondenten wil dus niets veranderen aan zijn tabaksgebruik. Motivatie inzake tabaksgebruik Ik wil nu stoppen Procent respondenten 22 Ik wil stoppen binnen 1 tot 4 weken. Ik wil stoppen over 1 tot 6 maand(en). Ik wil stoppen over 6 maanden of later. Ik wil minder gaan roken. Ik wil mijn rookgedrag niet veranderen. Ik weet het nog niet. Figuur 4 - Bevraging van de motivatie inzake stoppen met roken in UPC Sint Kamillus (2009) In een interne studie bij de Doelgroep Algemene Psychiatrie wenste 64 procent te minderen en 36 procent te stoppen met roken (Schetz, 2006). In een studie met een grote steekproef (Coultard e.a., 2000) wenste 52 procent van de ondervraagden met de diagnose schizofrenie te stoppen met roken. Bij rokers met een bipolaire affectieve stoornis was dit 58 procent. 11/44

12 Indien we cliënten de vraag stellen hoe zij zouden willen zij stoppen met roken, dan krijgen we een divers scala aan antwoorden: Geen hulp Groepbegeleiding Individuele begeleiding Nicotinesubstitutie Medicatie 25 Groepsbegeleiding en Nicotinesubsitutie 20 Individuele begeleiding en nicotinesubstitutie Groepsbegeleiding en medicatie Individuele begeleiding en medicatie Andere Figuur 5 - Welke rookstopbegeleiding wensen cliënt in UPC Sint Kamillus? 4.2. Slaagkansen van de doelgroep Enkele gekende predictoren om te voorspellen of iemand zal stoppen zijn diens motivatieniveau en eventuele voorgaande stoppogingen. Het verslavingsniveau en de sociaaleconomische status van de persoon in kwestie voorspellers of de rookstoppoging een hoge slaagkans heeft of niet (Vangeli e.a.,2001). Ook in de richtlijn van Stivoro (2009) wordt aangegeven dat rokers een lagere stopkans hebben indien zij weinig sociale steun of een beperkt netwerk hebben, een lagere opleiding hebben genoten en/of wanneer zij een alcoholverslaving doormaakten. Op basis hiervan kunnen we vermoeden dat de slaagkansen van onze doelgroep gemiddeld lager liggen. In een bevraging uit 2009 in UPC Sint Kamillus blijkt dat cliënten dit zelf ook zo zien. De meerderheid van de respondenten zichzelf geeft zichzelf een beetje tot geen kans om een stoppoging tot een goed einde te brengen. Zij hebben dus een lage self-efficacy. Slechts 14% geeft zichzelf veel tot zeer veel kans. We vermoeden dat de lage slaagkans die de meerderheid zichzelf toeschrijft een impact heeft op hun voornemen en op hetgeen zij feitelijk ondernemen om te stoppen met roken. Mogelijks zorgt dit ook dat mensen sneller opgeven, indien zij een kleine terugval meemaken. 12/44

13 Hoeveel slaagkans geef je jezelf om te stoppen met roken? veel tot zeer veek kans 14 voldoende kans 28 Hoeveel slaagkans geef je jezelf om te stoppen met roken? een beetje tot geen kans Figuur 6 - Bevraging van de slaagkans die cliënten zichzelf toeschrijven (2009) Peters, L, e.a. (2005) geven aan dat geprotocolleerde groepstrainingen, een van de belangrijkste intensieve interventies voor rookstop, slecht toegankelijk zijn voor lage welstandsgroepen. Individuele gedragsbehandeling van rokers wordt in een Cochrane Review van Lancaster en Stead (2005) effectief bevonden voor alle doelgroepen, inclusief lage welstandsgroepen. Verder wordt in de Klinische Richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving (CBO, 2004) gepleit voor de ontwikkeling van meer intensieve interventies. Dit vloeit voort uit het gegeven dat de effectiviteit van interventies over het algemeen toeneemt naarmate de interventie intensiever is (ook dosis-responsrelatie genoemd). We zouden kunnen concluderen dat er zowel qua toegankelijkheid als qua effectiviteit een werkwijze moet zijn die tegemoet komt aan dergelijke kwetsbare doelgroepen. Het aanbod moet laagdrempelig zijn en mensen vertrouwen geven in eigen kunnen. Het gebruik van afschrikwekkende en confronterende boodschappen wordt best vermeden, aangezien dit mensen met een lage self-efficacy eerder afschrikt dan motiveert. In Uitgerookt? zette Logo Limburg een methodiek op voor rookstopbegeleiding van kansengroepen. Dit resulteerde in een aantal aanpassingen aan het klassieke protocol, waaronder de begeleidingsintensiteit. Door de rookstopsessies af te wisselen met gezondheids- en welzijnssessies zorgen zij voor een wekelijks contact gedurende 4 maanden. Bovendien werken zij ook met andere doelstellingen. 13/44

14 5. Rookstopbegeleiding implementeren in deze setting Volgens onder andere het FTCT (2010) en Stivoro (2011) zijn de volgende elementen aangewezen om een rookstoppoging te faciliteren: 1. Kennis, inzicht en bewustzijn creëren voor de gevaren van tabaksafhankelijkheid 2. Kort stopadvies aanbieden, als deel van het aanbod in de gezondheidszorg 3. Hulp van getrainde hulpverleners beschikbaar stellen (eventueel telefonisch) 4. Gedragsmatige begeleiding aanbieden door getrainde hulpverleners om het aangeleerde gedrag aan te passen; in het programma kan men motiverende gesprekstraining (Miller & Rollnick, 2002), zelfcontrole training (Schippers en van Emst, 2000) en terugvalpreventie (Marlatt & Donovan, 2005) betrekken, waarbij er naast vaardigheidstraining ook aandacht besteed wordt om het installeren van voldoende sociale steun buiten de sessies. Er is geen verschil in effectiviteit tussen groeps- of individuele intensieve interventies, beide zijn effectiever dan zelfhulp. Hoe langer de interventie duurt, met meerdere contactmomenten, hoe effectiever. 5. Voldoende lichaamsbeweging helpt de hunkering en ontwenningsverschijnselen verminderen 6. Indien nodig moet men kennis aanreiken over extra hulpmiddelen, plus de beschikbaarheid van deze hulpmiddelen garanderen. De combinatie van gedragstherapeutische technieken met nicotinevervangers wordt aangeraden. (Stead e.a., 2010) Door de aanwezigheid van deze factoren, vergroot de kans dat een roker een geslaagde rookstoppoging realiseert. Dit zijn dan ook elementen die terug te vinden zijn in onze werkwijze. 6. Draaiboek- Implementatie in andere voorzieningen Bij navraag blijkt dat er al enkele goede implementatiegidsen bestaan om rookstopbegeleiding in een ziekenhuiscontext te implementeren. Het Netwerk Rookvrije Ziekenhuizen is er een van. Aansluitend aan dit lijvige document, leggen wij nog enkele accenten die eigen zijn aan onze werkcontext. Voor deze doelgroep voegen we er nog de volgende aandachtspunten aan toe: Om de toegankelijkheid te verhogen wachten we niet met praten over tabak tot cliënten er zelf over beginnen. In plaats van hen de beweging richting rookstophulp te laten maken, stappen wij op hen toe. Dit doen wij op de volgende manier: Vanaf de aankomst op de afdelingen krijgen zij informatie over het bestaande rookstopaanbod. Ook niet- of weinig gemotiveerde rokers worden betrokken. Er wordt hen gevraagd naar hun tabaksgebruik en ze worden gestimuleerd om de balans op te maken van hun gedrag door middel van motiverende gespreksvoering. Bovendien benadrukken we de rol van motivatieverhogende interventies om ook tijdens het voortzetten van de rookstop, bij lastige symptomen of na een terugval de cliënt te helpen doorzetten. 14/44

15 Om de rookstopbegeleiding zo toegankelijk en efficiënt mogelijk te maken, is het aanbod erg flexibel. Het functioneren in groep en de aandachtspanne van de deelnemers variëren erg in de cliëntenpopulatie en het vormen van homogene groepen is niet evident. Individueel of in groep, nicotinesubstitutie of niet, er zijn veel opties mogelijk. Indien er in groepen wordt gewerkt, dan zijn dit kleine en open groepen. Zo kunnen gemotiveerde rokers meteen starten. Ook twijfelde rokers kunnen beginnen met oefenen in abstinentie en het verdragen van craving. Door een laagdrempelige werking worden ambivalente rokers uitgenodigd om te experimenteren met hun gebruik, zonder dat zij meteen een concrete stopwens hoeven uit te spreken (Partnership Stop Met Roken, 2009). Cliënten hebben meestal weinig interesse in theorie over verslaving. Deze wordt dan ook vooral aangehaald wanneer deze kan worden toegepast op de concrete situatie. Om acute vragen en problemen aan bod te laten komen in individueel contact, kan er gebruik gemaakt worden van losse thematische werkbladen in plaats van een vaststaande cursus. Visueel aantrekkelijk werkmateriaal kan een extra hulpmiddel zijn. Best is om een vast wekelijks moment in te stellen waarop de begeleiding doorgaat. De gesprekken op de afdeling plannen verhoogt de aanwezigheid van cliënten tijdens de sessies. Mocht de cliënt niet komen opdagen, worden zij diezelfde dag opgebeld via de afdeling. Vaak heeft dit te maken met schaamte of frustratie rond een terugval. Een gesprek hier over kan de cliënt motiveren om door te zetten. Er wordt extra aandacht besteed aan sociale steun. Enerzijds worden ze aangemoedigd hun eigen sociale netwerk te mobiliseren. Anderzijds is dit netwerk vrij beperkt, waardoor de rol van de individuele begeleider op de afdeling, de tabacoloog en de huisarts als motivator belangrijker worden. Belangrijk is dat de rookgewoontes in de thuissituatie ook voldoende aandacht krijgen. Indien een cliënt stopt tijdens een residentiële behandeling, wordt er vóór de terugkeer naar huis stilgestaan bij de oude gewoontes en risicosituatie die hij mogelijks kan tegenkomen. Indien de cliënt in dagtherapie komt, wordt er met beide contexten rekening gehouden. De kostprijs is belangrijk. De meeste cliënten zijn weinig kapitaalkrachtig. De rookstopcursus wordt best aangerekend aan terugbetalerstarief, of aan een tarief dat daar net iets boven ligt. Ook de kostprijs van de ondersteunende middelen speelt een rol. Hier wordt deze in de toekomst ten laste genomen van de instelling op de dagen waarop zij daar aanwezig zijn. Dit betekent anderzijds een ernstige meerkost voor de instelling en is dus geen evidente beslissing. Er kan een financiële inspanning verwacht worden van de cliënt, maar niet in die mate dat deze een ernstige barrière vormt om beroep te doen op begeleiding of hulpmiddelen. We stellen ons ook de vraag in welke mate wij op termijn een aparte procedure moeten opstarten rond rookstopmotivatie en mensen met COPD, diabetisch en andere tabaksgerelateerde aandoeningen. Zwangere vrouwen komen in de instelling zo zelden voor dat een procedure voor een dergelijke uitzonderingssituatie niet zinvol zou zijn. 15/44

16 7. Toelichting over rookstop bij mensen met een psychische kwetsbaarheid Er zijn verschillende redenen mogelijk waarom mensen met een psychische kwetsbaarheid meer moeilijkheden kunnen ervaren om te stoppen met roken. Een gemiddeld hogere nicotineafhankelijkheid, minder sociale steun, een neurologische kwetsbaarheid, een inefficiënt gebruik van rookstopmethoden en eventueel ook zelfmedicatie zijn mogelijke oorzaken. (NHPD, 2007). Hoewel nicotine als zelfmedicatie kan worden gebruikt, kan dit tevens ook de problematiek in stand houden of verergeren (bijvoorbeeld bij depressie of angstklachten). In de Herziene Richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving uit 2009 wordt geadviseerd Cliënten met psychiatrische ziektebeelden kunnen net zo goed als anderen profiteren van de positieve effecten van stoppen met roken. De behandelaar van een psychiatrische cliënt zou in de gaten moeten houden dat stoppen met roken gevolgen kan hebben zowel voor het klachtenpatroon als voor de werking en bijwerkingen van medicatie. Het is mogelijk dat wijziging van medicatie of van dosering na stoppen met roken noodzakelijk is. Gezien het bijwerkingenprofiel en de mogelijke interacties met andere geneesmiddelen ligt het voorschrijven van bupropion bij cliënten met psychiatrische ziektebeelden minder voor de hand dan behandeling met nicotinevervangende middelen. Aangezien nicotine bij sommige psychiatrische ziektebeelden een positief effect kan hebben, lijken ook om deze reden NVM het geschiktst. We vonden het belangrijk om te observeren wat er juist gebeurde met het klachtenpatroon en de medicatie-inname bij een rookstoppoging. Daarom werd er een registratiedocument ingevoerd om dit bij te houden. Hieronder een korte toelichting uit de literatuur betreffende deze aandachtspunten Schizofrenie Mensen met een schizofrene kwetsbaarheid hebben tevens kans op een kwetsbaarheid voor nicotineafhankelijkheid, waardoor de comorbiditeit erg hoog ligt (tot 90%). Het verband tussen schizofrenie en nicotine is complex. Zo verbetert nicotine de prestaties inzake aandacht, reactietijd, verbaal geheugen en spatiële visualisatie. Maar rokers die aan schizofrenie leiden hebben ook een hogere dosis Clozapine, Olanzapine, Haloperidol en Chlorprozamine om eenzelfde werkbaar effect van deze medicatie te krijgen als nietrokers (zie verder). In de literatuur bestaan uiteenlopende resultaten over een verbetering, verslechtering en status quo van het functioneren van de persoon in kwestie na rookstop. Maar het merendeel rapporteerde geen verandering in hun mentale toestand na rookstop. Rokers met schizofrenie hebben gemiddeld meer ondersteuning nodig bij het stoppen met roken. De ontwenningsverschijnselen die zij ervaren zijn intenser en zij hebben meer motivationele ondersteuning nodig (Stivoro, 2011). Intensieve begeleiding en nicotinesubstitutie zijn dus aangewezen. (NHPD, 2007) 7.2. Depressie Vanuit de wetenschappelijke literatuur wordt herhaaldelijk gewezen op een comorbiditeit tussen roken en depressie. Depressie komt driemaal meer voor bij rokers dan bij nietrokers, wat mogelijks verklaard kan worden door genetische factoren (Farrell e.a. 2001). Nicotine beïnvloedt het vrijkomen van neurotransmitters zoals dopamine, serotonine en 16/44

17 norepinephrine en ondersteunt een aantal hersenfuncties die minder goed functioneren tijdens een depressie (zoals aandachtsfuncties, ). Maar, hoewel stoppen met roken een depressie kan veroorzaken, lijkt deze kans toch niet gecorreleerd te zijn met een depressieverleden. Bij elke rookstoppoging wordt hier dus best aandacht aan besteed. Bovendien neemt de kans op het ontwikkelen van een depressie af na een langdurige abstinentie, waardoor rookstop een beschermende factor kan zijn. De intensiteit van tabaksgebruik en de ernst van de depressie blijken belangrijke en onafhankelijke factoren die een rol spelen bij het overgaan tot zelfdoding. Hoewel een aantal studies suggereren dat de slaagcijfers bij mensen met een depressie lager zijn dan bij mensen zonder depressie, verdwijnt dit verschil wanneer het op een vijfjarige termijn worden bekeken. Verder spelen stemmingssymptomen een belangrijke rol in een terugval bij rookstop, hieraan wordt dus best ook de nodige aandacht besteed om de slaagkansen te verhogen. (Lembke e.a., 2007) 7.3. Medicatie-inname Tabaksconsumptie speelt een rol in de effectiviteit van een aantal antipsychotische medicatie, zoals Haloperidol en Clozapine. Hierdoor hebben rokers een hogere dosis nodig vooraleer deze voldoende werkzaam is, wat onder andere de kans op tardieve dyskinesie verhoogt (Yassa et al, 1987). De kans bestaat dat het tabaksgebruik toeneemt om de bijwerkingen van de medicatie te verminderen, waarna ook de bedoelde werking van de medicatie vermindert. Hierdoor kan er een negatieve spiraal ontstaan waarin zowel de hoeveelheid sigaretten als de medicatiedosis steeds verhoogd worden. Ook onder andere de werking van benzodiazepines en tricyclische antidepressiva verminderd indien deze gecombineerd worden met tabaksconsumptie. Figuur 7 - Bron: The Tobacco Cessation Toolkit for Mental Health Providers, /44

18 Dit is het screeningsdocument dat de begeleider attent maakt op mogelijke veranderingen in de psychiatrische problematiek en mogelijke medicamenteuze veranderingen zoals een dosisverlaging. Gesprek nummer Datum van het gesprek: Naam cliënt: Ontwenningsverschijnselen././. 1. Cliënt heeft geen last van ontwenningsverschijnselen 2. Cliënt heeft ontwenningsverschijnselen, maar heeft hier geen ernstige last van. 3. Cliënt heeft ernstige last van ontwenningsverschijnselen Goesting 1. Cliënt heeft geen last van goesting in tabak 2. Cliënt heeft soms last van goesting in tabak 3. Cliënt heeft erge last van goesting in tabak Stijging van positieve schizofrene symptomen 1. Niet van toepassing/geen voorgeschiedenis 2. Geen stijging 3. Lichte stijging 4. Stijging Stijging van negatieve schizofrene symptomen 1. Niet van toepassing/geen voorgeschiedenis 2. Geen stijging 3. Lichte stijging 4. Stijging Stijging van depressieve symptomen bij depressieve voorgeschiedenis 1. Niet van toepassing/geen voorgeschiedenis 2. Geen stijging 3. Lichte stijging 4. Stijging 5. Ernstige stijging Werd de medicatie aangepast, ten gevolge van de rookstoppoging? 1. neen. 2. Ja, medicatieaanpassing was nodig (dosisverlaging) om medicamenteuze bijwerkingen te verhelpen/voorkomen. Cliënt heeft een lagere dosis nodig ten gevolge van het stoppen met roken. 3. Ja, medicatieaanpassing was nodig. Er werd nieuwe medicatie opgestart of bestaande medicatie verhoogd om tegemoet te komen aan de toegenomen klachten van de cliënt. (Per gesprek scoren aub. Elk gesprek nummeren om het ingeven te vergemakkelijken ) Figuur 8 - Opvolging gevolgen van rookstoppoging 18/44

19 8. Protocol rookstopbegeleiding Het doel van dit zorgaanbod is om de motivatie om te stoppen met roken te verhogen en de omkadering om te komen tot een geslaagde blijvende rookstoppoging te verbeteren. Aandacht voor tabaksverslaving is hierbij idealiter een deel van de therapeutische context. In het kader van stepped care kunnen we stellen dat deze groep van ernstige tabaksverslaafden met een breed scala aan psychiatrische en afhankelijkheidscomorbiditeit in aanmerking komt voor een intensieve en dus duurdere interventie (Tromp-Beelen, 2005). Hiernaast is het belangrijk steeds voor ogen te houden dat nicotineverslaving niet de aanmeldingsklacht is waarmee een opname of begeleiding wordt opgestart. Rookstop is dus een aanvullende therapeutische doelstelling die zich tijdens de begeleiding kan aandienen of ontwikkelen. De psychische kwetsbaarheid die het merendeel van de bewoners met zich meedragen is ook een belangrijk aandachtspunt in de rookstopbegeleiding. Het aanbod bestaat uit een zorgcontinuüm, dat start bij informatie aanbieden over het aanbod en het registreren van gebruik en dat via motiverende gesprekken uiteindelijk uitkomt bij een rookstoppoging met de nodige hervalpreventie en opvolging. Om cliënten de mogelijkheid te geven om ervaringen op te doen met rookstoptechnieken op een minder bedreigende manier leggen we de nadruk op experimenteren, afbouwen en het stellen van eigen doelen. Dit doel hoeft niet noodzakelijk rookstop te zijn. Mensen die hun gebruik enkel willen minderen zijn ook welkom. Zo kan er tijdens het experimenteren ook ruimte gemaakt worden om de ambivalentie te behandelen die een rookstopproces kenmerkt. De inclusiecriteria zijn dan ook erg breed geformuleerd: Psychiatrische problematiek en/of comorbide verslavingsproblematiek Behandeling in UPC Sint-kamillus en/of begeleiding in VZW Walden Beschut Wonen of verblijf in PVT Salvenbos Roker of ex-roker met kans op een terugval Een acute depressieve, manische of psychotische episode kan fungeren als exclusiecriterium. Dit wordt steeds overlegd binnen het behandelend team. Een wisselende of lage motivatiegraad of veelvuldig herval bij een rookstoppoging is geen exclusiecriterium. De inclusie vond plaats via verschillende kanalen: Begeleider op de afdeling/ in het begeleid wonen Aanspreekpunt tabakspreventie op de afdeling Via de infosessie rond rookstop op de afdeling Huisarts in de polikliniek Psychiater van de afdeling 19/44

20 Er zijn verschillende disciplines die mee een rol kunnen spelen in het aanbod voor de cliënt. Informeren over de rookstopmogelijkheden (individuele begeleider, aanspreekpunt tabakspreventie) Motiverende gesprekken (aanspreekpunt tabakspreventie, arts polikliniek) Rookstopbegeleiding (tabacoloog) Kort en krachtig rookstopadvies (huisarts polikliniek) Nicotinesubstitutie of rookstopmedicatie (huisarts in polikliniek) Het invullen van vrije tijd herbekijken (individuele begeleider, ergotherapeut) Voldoende beweging (bewegingstherapeut) Leren omgaan met spanningen, stress en ongemak (individuele begeleider, relaxatietherapeut, psycholoog) Gezonde voeding (diëtiste en verpleegkundigen) Wisselwerking met medicatie en problematiek (psychiater) Wisselwerking met fysieke gezondheid (verpleegkundigen, huisarts polikliniek) We hebben het rookstopaanbod in twee versies aangeboden in de instelling Een basispakket Een eerste groep afdelingen zijn de opnameafdelingen, de afdelingen met Organische doelgroepen en de afdelingen van psychiatrisch verzorgingstehuis. Zij krijgen een basispakket rookstopaanbod voor cliënten met een rookstopwens aangeboden. Indien cliënten overwegen om te stoppen, verwijzen zij hen door naar de huisarts in de polikliniek en naar de tabacoloog. Vanaf de afdeling wordt de poging aangemoedigd en wordt er toegezien dat eventuele nicotinesubstitutie niet misbruik wordt. Motivering tot verandering gebeurt in dit geval hoofdzakelijk door de huisarts van de polikliniek of door de individuele begeleider van de afdeling. De begeleiders zijn op het moment van het project echter niet specifiek geschoold om mensen te motiveren tot rookstop. Bij de gemiddelde hulpverlener, zonder opleiding hieromtrent, heeft rookstop niet hoog op diens prioriteitenlijst staan (NHS Smokefree London, 2001). Dit is dus een werkpunt op lange termijn waarbij de nodige sensibilisatie en training vereist is. Voorbereidende acties naar rokers zonder rookstopwens, zoals motiverende gespreksvoering, zijn hier overigs niet altijd aan de orde, hetzij omwille van het acute karakter van de problematiek, hetzij door de specifieke problematiek van de cliënt (ernstige geheugenproblemen, mentale handicap) Een intensief aanbod Afdelingen of organisaties waarbij de nadruk lag op resocialisatie en integratie in de maatschappij kregen een intensief aanbod aangeboden, met een nadruk op informeren en motiveren tot verandering. Het doel is een aanbod te voorzien dat breder is dan enkel rookstopbegeleiding voor gemotiveerde rookstoppers. De grote groep twijfelde en zelfs tevreden rokers moeten de kans krijgen om geïnformeerd en gemotiveerd te worden om hun gedrag te veranderen. De geïncludeerde afdelingen zijn de afdeling SBR (gestructureerde behandeling en rehabilitatie), FPC (Forensisch Psychiatrische afdeling), DZ (een dagkliniek) en VZW Walden (Beschut wonen). 20/44