PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

Transcriptie

1 PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen The following full text is a publisher's version. For additional information about this publication click this link. Please be advised that this information was generated on and may be subject to change.

2 Spieren kiezen het kaakgewricht! Wat moet u er mee? R. de Kanter tandarts, vakgroep Orale Functieleer Katholieke Universität Nijmegen, Nijmegen De helft van alle patiënten met kaakgewrichtsklachten meldt zich in eerste instantie niet bij de tandarts, maar bij de huisarts. Naast een beschrijving van de symptomen waarmee kaakgewrichtsklachten gepaard gaan, van de diagnose en de behandelingsmogelijkheden, wordt aangegeven hoe de verwijzing naar tandarts, fysiotherapeut en bijzondere behandelingscentra kan worden Sleutelwoorden: kaakdysfunctie, kaakgewricht, somatisering, tandheelkunde, verwijzing (kaakklachten). Kr aakgewrichtsklachten gaan vaak samen m et algemene ge- wrichts klachten en somatisering.1 In de dagelijkse praktijk is het voor huisartsen van belang onderscheid te maken tussen werkelijke problemen en somatiseringsgedrag. D oor de complexe samenstelling van het tandkaakstelsel en het erbij behorende bewegingsapparaat, de gecompliceerde innervatie van de samenstellende en omringende structuren, en de gevarieerde functies van de mond, is er sprake van een breed probleemveld. Bij het stellen van de juiste diagnose staan gezond verstand en systematiek voorop. De anamnese en het klinische onderzoek dienen gericht te zijn op het aantonen of uitsluiten van afwijkingen aan de structuren van het orofaciale systeem, uitgaande van algemeen bekende principes en ziekteprocessen en van de functies van het tandkaakstelsel. FUNCTIE TANDKAAKSTELSEL De functies van het tandkaakstelsel zijn in vier groepen onder te brengen: steun: steun voor en door de tanden en kiezen, de spieren en het kaakgewricht; spijsvertering: afbijten, kauwen en slikken; communicatie; musiceren, spreken, mimiek, geeuwen, lachen en vrijen; spanningsverwerking: tandenknarsen, kaakklemmen, nagel-, lip en wangbijten. In het algemeen beschikt het tandkaakstelsel over een zodanige fysiologische reserve, dat bij normale functie geen pathologie optreedt. Zelfs bij geleidelijk zich wijzigende omstandigheden zullen door adaptatie en herstelcapaciteit van de weefsels pathologische afwijkingen en dysfunctie uitblijven. In het gezonde tandkaakstelsel bestaat dus een steeds wisselend evenwicht tussen vorm en functie. Wordt de herstelcapaciteit echter overschreden door het optreden van (te) grote en abrupte (functionele) veranderingen, o f door een overmatig gebruik, dan kan de biologische balans om slaan. Functie verandert dan in dysfunctie en er treden kaakgewrichtsklachten * op. KENMERKEN KAAKKLACHTEN Kaakgewrichtsklachten worden gekenmerkt door het al dan niet tegelijkertijd optreden van de symptomen: pijn in en om het kaakgewricht en de kauwspieren; beperkte bewegingsmogelijkheid van de onderkaak; geluiden van het kaakgewricht tijdens bewegingen van de onderkaak. De afwijkingen van een gezond en normaal functionerend tandkaakstelsel worden veelal samengevat onder en aangegeven m et diverse termen waarmee dezelfde I Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 12, nr. 10, oktober

3 \ TANDHEELKUNDE TABEL 1. Nevenverschijnselen bij craniomandibulaire dysfunctie. TABEL 2. Vragen in de anamnese bij craniomandibulaire dysfunctie. ï1 - Hoofdpijn. - Sensibiüteitsverschillen in het aangezicht. - Moe en stijf gevoel van kauwmusculatuur en kaakgewrichten. - Houdings- en nekklachten. - Slikklachten en propperig gevoel in de keel. - Oorpijn, oorsuizen en duizeligheid. - Gevoelige en beweeglijke gebltselementen. - (Zorgen om) de algemene gezondheid, eten, slapen, pijn? - Vermoeidheid, kramperig of pijnlijk gevoel in arm- of beenspieren bij inspanning? - Knappen, bewegingsbeperking en pijn van de gewrichten bij bewegen? - Conditie van het tandkaaksteisel; abrupte gebeurtenissen? - Functies van het tandkaakstelsel; overmatige belasting? - Familiaal voorkomen van CMD-problematiek? ( pathologische afwijkingen wor- de drie categorieën die afwijkin dysfunctie of bij aanwezigheid den bedoeld; het Costen-syn gen, klachten of beide hebben van pathologische afwijkingen droom (de cklassieke5 term); ar- (tezamen 50%), bedraagt totaal oorzaak en gevolg vaak moeilijk throsis deformans van het kaak- ruim 3%. De helft van deze pa- te achterhalen* Zo kan een gegewricht (een orthopedische tiënten komt op het spreekuur bij stoorde spierfunctie een geomschrijving); teniporomandi- de huisarts, de andere helft gaat wrichtsprobleem veroorzaken en bular disorders' (TMD) (de actuele rechtstreeks naar de tandarts. De omgekeerd. Evident is dat er een Engelstalige definitie), en cranio- patiënten hebben zelden concre- samenhang bestaat tussen de mandibulaire dysfunctie (CMD) te klachten, zoals het op slot zit (schadelijke) invloed die de diver- (de gangbare Nederlandse term). ten van de kaak of een uit de kom se structuren op elkaar kunnen Naast genoem de drie kenmer- geschoten kaak. Veelal heeft de hebben. kende sym ptom en voor C M D - patiënt het over een aantal schijn- Richt de vragen (tabel 2) bij de patiënten kan een brede scala aan baar onsamenhangende sym- anamnese op twee sporen: aller nevenverschijnselen voorkomen ptomen, die hem zorgen baren eerst op de algemene conditie van (tabel 1). (tabel 1) en die hem tot een con- de patiënt en op de niet tot het Hoewel dit niet voor de hand sult hebben doen besluiten. tandkaakstelsel behorende gewrichten lijkt te liggen, is de oorzaak van CMD komt niet alleen voor bij en spieren in het bij deze klachten nogal eens gelegen personen met een eigen gebit, zonder, en vervolgens op de in dysfunctie en instabiliteit van maar ook bij prothesedragers. functies van het tandkaakstelsel in het tandkaakstelsel.2 Vooral bij de prothesedragers is relatie m et de specifiek tot het CATEGORIEËN PATIENTEN het van belang te achterhalen of tandkaakstelsel behorende strucde klachten door (acceptatie van) turen. D it tweesporenbeleid is heid van klachten. U it een epidemiologisch onderzoek naar de tandheelkundige gezondheid van de Nederlandse bevolking is voor o.a, de C M D -problem atiek de ANAMNESE Bij de anamnese wordt onderscheid gemaakt tussen de drie structuren waaruit het tandkaak- Er zijn vier patiëntencategorieën: de prothesen worden veroorzaakt erop gericht om naast het achterpersonen m et en zonder de ziek- danwel door afwijkingen aan de halen van de mogelijke oorzaak teverschijnselen, beide groepen in kaakgewrichten of de kauwmus van de klachten een onderscheid combinatie m et aan- of afwezig- culatuur. aan te brengen in de therapie: geruststellen en afwachten, of behandeling bij tandarts of fysiotherapeut. SPIEREN verdeling van deze vier ca te go- stelsel is opgebouwd: de spieren, Afwijkingen aan de kauwmuscurieën bekend (fig. 1).3 het gewricht en het gebit (fig. 2). latuur kunnen dezelfde zijn als De (behoefte aan) zorg en be- Deze samenstellende delen beïn- aan de andere spieren: spierhyhandeling voor C M D en de ne- vloeden eikaars functioneren. peractiviteit, spierbloeding, spiervenverschijnselen, verdeeld over Hierdoor zijn in het geval van scheuring of spierontsteking. 460 Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 12, nr. 10, oktober 1995

4 FIGUUR 1. Procentuele verdeling van de categorieën personen met kaakgewrichtsafwijkingen in combinatie met het klachtenpatroon (representatief voor de Nederlandse bevolking van jaar). FIGUUR 2. Schematisch overzicht van de tot het kaakstelsel behorende structuren. Gewricht + discus (1 + 2) Geen klachten, geen afwijkingen E l Klachten, geen afwijkingen VsM Klachten en V t afwijkingen f Kauwmusculatuur (3) Gebit: slijtage (4) beweeglijkheid (5) verplaatsing (6) restauratie (7) ontbrekende elementen (8) Geen klachten, wel afwijkingen Richt de vragen op de conditie hard deeltje in het voedsel (ver- van, aan de discus aangehechte, van de spieren van het lichaam gelijk de zweepslag) of door een pezen en spieren kunnen het be- (erfelijkheid, algemene ziekten, trauma. Spierontstekingen kun- wegingspatroon van de onderkaak algemene spierafwijkingen). Vraag nen door lokale infecties, bij- beïnvloeden. De discus kan tusnaar het voorkomen van kram- voorbeeld injecties, worden ver- sen de gewrichtskop en de gepen, vermoeidheid of pijn in oorzaakt. wrichtskom wegschieten ( knap arm- of beenspieren bij inspanning. Zijn er bij de kauwspieren GEWRICHTEN bij b ewegen van de onderkaak), hetgeen kan leiden tot óf het op specifieke aanwijzingen voor Bij de anamnese, toegespitst op slot raken van de mond ( closed spierhyperactiviteit of vermoeid het kaakgewricht, kan een-aantal lock ) óf het niet meer kunnen heid door overmatig functioneren afwijkingen worden onderschei- sluiten van de m ond ( locked of als gevolg van mandibulaire den. Het gewrichtsschijfje ( dis open ). In de anamnese treft men instabiliteit (= het niet goed cus articularis) kan verkleven met veelal een trauma aan. Dit kan (meer) op elkaar passen van de de gewrichtskom of met de ge- een dii'ect trauma zijn, als een tanden en kiezen)? Vraag naar wrichtskop. Lengteveranderingen klap, na intubatie bij narcose o f spanning en inspanning, tandenknarsen ( Neemt u of uw partner weleens waar dat u tandenknarst? ; FIGUUR 3. Heeft u s morgens bij het wakker worden een vermoeid, stijf, pijnlijk gevoel in kauwspieren of kaken? ), kaakklem ( Merkt u dat u tijdens lichamelijke inspanning bij het werk, sporten of fitnessoefeningen de kaken stevig op elkaar klemt?'), wang- lip- of nagelbijten ( Betrapt u zich weleens op lipbijten tijdens het kijken naar tv of film, of het lezen van een boek? ). De kauwmusculatuur kan beschadigd worden door het kauwen op een onverwacht Schema van OPG met enkele afwijkingen: 1 geïmpacteerde verstandskies; 2 tandwortelontsteking; 3cariës; 4 kaakkyste; 5 vlakke kaakgewrichtskop; 6 asymmetrische onderkaak. Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 12, nr. 10, oktober

5 na gapen, of een indirect trauma (verkeerd om buigen)? ; Zit uw verschuiven (bijv. breken er verdoor overbelaste en vermoeid ge~ elleboog weleens op slot? ; Heeft standskiezen door)? Heeft de paraakte spieren o f door verande- u familieleden die dit ook hebben tiënt het idee dat er (plaatselijk) ringen in de occlusie (= het con- of kunnen?5. Het voorkomen van overmatige slijtage van het tandtact van de gebitselementen uit de vergelijkbare symptomen aan an- oppervlak is opgetreden? Hebben onder- en bovenkaak met elkaar). dere gewrichten gaat echter niet er onlangs tandheelkundige in- Vraag naar extracties van gebits- altijd samen met CMD-sympto- grepen (prothese/hoge vullinelementen, vooral extracties van men. De conditie en het functio- gen/extracties) plaatsgevonden elementen van de onderkaak. neren van de gewrichten blijkt met daarna het gevoel dat boven- Deze zijn immers door een mo- echter wel in ongeveer een kwart en ondergebit niet goed meer op gelijke luxatie van de kaak belas- van de gevallen een samenhang te elkaar passen? tend voor het gewricht. Bij ar- tonen met C M D - s y m p to m e n. M trotische processen vindt men in de anamnese aanknopingspunten GEBIT KLINISCH ONDERZOEK H et klinische onderzoek richt voor slijtage door zware belasting Klachten in relatie tot de tanden zich op een inventarisatie van pijn van het gewricht. Overbelasting en kiezen worden veelal primair en dysfunctie (gewrichtsgeluiden van het gewricht komt vaker voor bij de tandarts geuit. Navraag en bewegingsbeperking) van het naarmate er m eer gebitselemen naar gebitsklachten mag in de tandkaakstelsel. Achtereenvolten ontbreken en de kaken elkaar context van de kaakgewrichts gens worden kaakgewrichten, op minder plaatsen raken (incomplete problematiek niet ontbreken, kauwmuscuiatuur, bewegingsmodit occlusie). Veelal betreft Voor het dysfunctioneren en het gelijkheid van de onderkaak, patiënten op hogere leeftijd, ontstaan van pathologische afwij- mondholte en het gebit geïnspecdie klagen over krakende' en kingen van het tandkaakstelsel teerd. De beide kaakgewrichten schrapende gewrichtsgeluiden. vormt een aantal klachten aan het worden met het gehoor (stetho- Ontstekingen van de gewrichts- gebit een aanwijzing. Zo kan in- scoop) en met palpatie op gestructuren gaan vaak samen met tensieve belasting van de gebits- luiden en ongestoorde beweegeen vocht toenam e in de ge- elementen temperatuurgevoelige lijkheid onderzocht. Knappen wrichtskamers. Zowel koorts als of (druk)pijnlijke tanden of kie- (bewegingsbeperking, gestoorde het niet meer goed op elkaar pas- zen tot gevolg hebben. Vraag functie) en kraken (slijtage en ousen van de gebitselementen aan naar beweeglijk aanvoelende ge- derdom) zijn meestal te on derde kant van het ontstoken ge- bitselementen en combineer die scheiden. Palpatie van de kauwwricht, zijn in dat geval veel ge- vraag met het al dan niet bloeden musculatuur geeft informatie over melde klachten. van het tandvlees. Hiermee zijn de toestand van de spieren, aan- Naast reumatoïde processen kan overbelasting (beweeglijke gebits- wijzingen voor trigger points' en de functie van het kaakgewricht elementen in combinatie met ge- referred pain. Observeer de paook worden beïnvloed door groei- zond tandvlees) en verwaarlozing tiënt tijdens het palperen. Let op stoornissen en anatomische variaties (beweeglijkheid van elementen in het knipperen van de oogleden (grote processus coronoideus). combinatie met tandvleesbloe- als teken van pijn. Stugge spieren, Vraag bij bewegingsbeperking en ding) te onderscheiden. Vraag gevoeligheid en verschillen tussen hypermobiliteit naar samenhang ook naar pijnlijke plekken in de links en rechts wijzen op instabiof oorzaak en betrek hier ook an- mond, zoals aften, ontstekingen liteit van het tandkaakstelsel. dere gewrichten bij: Heeft u aan of gevoelige kiezen, en naar een Meet de openingscapaciteit van uw andere gewrichten, enkels, verandering van de voeding door de mond. Voor een normale knieën, ellebogen weleens dezelf- een ander dieet (rauwkost/harde functie (eten: afbijten en happen) de verschijnselen waargenomen taaie voeding) of gedurende va- moet ten minste 35 mm ruimte als aan uw kaakgewrichten? ; kanties (stokbrood/barbecue). Dit tussen de voortanden van de on- Knappen de knieën wanneer u alles kan aanleiding zijn voor een der- en de bovenkaak mogelijk gaat hurken?5; Verzwikt u mak- andere manier van kauwen, waar- zijn. Beschouw de openingsbekelijk uw enkels?5; Kunt u uw door CMD-klachten kunnen op- weging. Bij het vastzitten1 van vingers of polsen overstrekken treden. Zijn er elementen aan het één van de gewrichten zal tijdens 462 Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 12, nr. 10, oktober 199

6 de openingsbeweging de kinpunt naar de zieke zijde bewegen. Be- perkingen in de laterale beweging wijzen veelal op buiten het kaak- gewricht gelegen problemen, ter- wijl bij een beperkte verticale opening de afwijking meestal in het gewricht zelf gezocht moet worden. Inspecteer de mondhol- te op indrukken van de gebitsele- menten op het wangslijmvlies of aan de zijkanten van de tong (kaakklemmen!). Inspecteer ook het gebit. Betrek hierbij: on tb re- kende elementen, gevoeligheid, beweeglijkheid, slijtage van de van enkele gebitselementen aantanden en kiezen, en het op el- kaar passen van de gebitsbogen. RÖNTGENDIAGNOSTIEK mandibulaire dysfunctie\ Tot een nieuw biologisch evenwicht is hersteld, overheersen de oncom- fortabele symptomen. Kaakge- wrichtsgeluiden zijn hiervan de meest voorkomende. Deze gelui- den worden als hinderlijk ervaren, maar zijn het minst schadelijk, Wanneer anamnese en klinisch onderzoek duidelijke diagnosti- sche aanwijzingen hebben opge- leverd, kan men therapeutisch te werk gaan. Ontbreekt stabiliteit in het gebit, of zijn er aankno- pingspunten voor overbelasting wezig, dan is herstel van mandi- bulaire stabiliteit noodzakelijk. In dat geval is de tandarts de aangewezen hulpverlener. Herstel van Een orthopantomogram (OPG) is de mandibulaire stabiliteit, bij - bij uitstek geschikt 0111 een over- zicht te krijgen van ziekteproces- sen van het tandkaakstelsel. Den- togene afwijkingen, chronische ontstekingsprocessen, kaakkysten en neoplasmata zijn op een OPG vast te stellen. Daarnaast kunnen de morfologie van de kaakge- wrichten en de symmetrie van het tandkaakstelsel op een OPG voorbeeld door correcties van de kauwvlakken van de kiezen of door het aanbrengen van een *oc- clusiespalk (= een kunststof ge- bitsbeschermer die de functione- le krachten op de gebitselemen- ten en in de gewrichten gelijk- matiger verdeelt), kan een nieuw biologisch evenwicht in het tand- kaakstelsel worden geïnitieerd. PRAKTISCHE PUNTEN Zoek bij de anamnese naar aanwijzingen voor het verstoorde evemvicht in het tandkaakstelsel; richt de vragen op de conditie van gewricht, spieren en gebit, en op overmatige functie. Vraag naar abrupte en/of traumatische gebeurtenissen hij het bewegen van de onderkaak bij patiënten met kaakgewrichts klachten. Informeer de patiënt over het beloop van CM D; geef adaptatie een katts} geef het tandkaakstelsel de tijd een nieuw evemvicht in te stellen. Meet de maximale mondopening bij patiënten met (aanhoudende) hoofdpijnj oorpijn, aangezichtspijti, h o u d in g sn e k - en slikklachten. Is deze voldoende voor ongestoorde pijn- vrije gebitsfuncties (> 35 mm)? Laat een O P Q vervaardigen met het oog op artrogene, ossale of dento- gette afwijkingen en anatomische asymmetrie'én* Informeer de patiënt aan de hand van een OPG over de gezondheid van het tandkaakstelsel. Laat de stabiliteit en de occlusie van het gebit controleren door een tandarts o f in een centrum voor bijzondere tandheelkunde als de klachten niet verdwijnen. therapeutische handvatten, dan is worden bestudeerd. Een OPG is Is er pijn, dan kan deze met fy- tijd het belangrijkste therapeutiderhalve een onontbeerlijk hulp- sische middelen worden bestre- cum. D e patiënt moet worden middel bij aanhoudende CM D- den (koudeapplicatie op de pijn- gerustgesteld en uitleg krijgen klachten (fig. 3). Bij een radio- lijke plekken door het 3- over het beloop van de ziekte, loog, kaakchirurg, orthodontist maal/dag opbrengen van ijszak- Deze geruststellende therapie en bij sommige tandartsen kan jes), fysiotherapie en pijnstillende bevat de volgende informatie: U een OPG worden aan gevraagd. BEHANDELING middelen. De Nederlandse Ver heeft nu klachten omdat de eniging voor Fysiotherapie in de Tandheelkunde beschikt over een kauwspieren e n /o f het kaakge- wricht overbelast zijn (geweest). De therapie dient gericht te zijn lijst met fysiotherapeuten die zich U hoeft zich hierover geen zor- op het verminderen van de pijn gespecialiseerd hebben in de be- gen te maken, want uit het onen het herstellen van de functie. handeling van CM D-patiënten. derzoek is gebleken dat er niets O m dit te bereiken, dienen we de Naast pijnbestrijding richt fysio- ernstigs aan de hand is, De klach- patiënt allereerst te informeren therapie zich op een goede li- ten verdwijnen na verloop van over de aard en het beloop van de chaamshouding, de stand van het tijd veelal vanzelf. Het lichaam ziekte. Pijn, gestoorde en be- hoofd en herstel van een normaal heeft enige tijd nodig om te herperkte bewegingsmogelijkheid en bewegingspatroon van de mond. stellen. H et is verstandig tijdelijk gewrichtsgeluiden zijn verschijn- Heeft de huisarts een CC M D ge- extra voorzichtig te zijn en uw selen die horen bij de cranio- diagnostiseerd zonder concrete mond zoveel mogelijk te ontzien. Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 12, nr. 10, oktober

7 w. '1 m V - /«Met oefeningen is in de regel een verbetering van de bewegingsmogelijkheden van de kaken te verkrijgen. Adviseer de patiënt geen hard voedsel te gebruiken, intensief gebruik van de kaken te vermijden en niet extreem te openen. Laat bewegingsoefeningen tot aan en niet voorbij de» pijngrens uitvoeren. Maak altijd een vervolgafspraak na 4 a 6 weken en laat eerder contact opnemen in geval van 4 closed lock of bij toename van de klachten. Treedt verbetering op, ga dan door op de ingeslagen weg. Blijft verbetering uit, luister dan opnieuw naar de patiënt en probeer verbanden met de reeds verzamelde gegevens te leggen. Verwijs CMD-patiënten naar de tandarts of via de tandarts naar een centrum voor bijzondere tandheelkunde, wanneer uw benadering niet voldoet. In deze centra worden de patiënten multidisciplinair behandeld. Een gespecialiseerde tandarts, een kaak- chirurg, een psycholoog en een fysiotherapeut vormen het hulpverlenend team. Met dank aan C. PrÖppcr Willekens, huisarts te Winssen. ADRESSEN Vraag zonodig het adres van het dichtstbijzijnde centrum voor bijzondere tandheelkunde op bij de Vereniging Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde, postbus 9101} 6500 HB Nijmegen (tel.; ). Informeer zonodig naar geregistreerde) speciaal gekwalißceerde CMD-Jysio- therapeuten bij de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Tandheelkunde, Homeruslaan 59ai 35Si MD Utrecht (tel: / ). LITERATUUR i 5 Kanter RJAM de. Prevalence and Etiology of Craniomandibular Dysfunction, Ail epidemiological study of the Dutch adult population [proefschrift]. Nijmegen: Universi- teit van Nijmegen, 1990, Hansson TL, Honee W, Hesse J. Cranio- mandibulaire Dysfunktie. Alphen aan de Rijn/Brussel: Samson S tafle u Publishing, Truin GJ, Kanter R.JAM dc, Burgersdijk R.CW, Kalsbcek H, Hof MA van *t. Landelijk Epidemiologisch onderzoek Tandheelkunde. Deel II. Mandibulatre Dysfunctie. Ned Tijdsclir Tandheelkd 1989; 96: Dijkstra PU. Temporomandibular joint: Osteoardirosis and joint mobility [proefschrift]. Groningen: Universiteit van Groningen, J993. Steenks MH, Weyer A de. Craniomandi- bulaire dysfuncties vanuit fysiotherapeutisch, en tandheelkundig perspectief. Lochum: De Tijdstroom, 1989: T U fth im A F ik Prepulsid Produktinformatie bij advertentie elders in dit blad samenstelling Tabletten: cisapride- monohydraat overeenkomend met 5, 10 of 20 mg cisapride. Suspensie: 1 mg cisapride/ml. indicaties en dosering 1. Symptomatische behandeling van epigastrische en abdominale klachten na de maaltijd, die optreden ten gevolge van vertraagde maagledi- ging en gastro-oesofageale reflux (2 dd 10 mg of 3-4 dd 5 mg, zonodig dosis verdubbelen); 2, Reflux oesofa* gitis: behandeling (2 dd 20 mg of 4 dd 10 mg) en onderhoudsbehandeling (1 dd 20 mg of 2 dd 10 mg), contra- m dicaties Overgevoeligheid voor werkzame stof of bestanddelen. Gelijktijdige orale of intraveneuze toediening van ketoconazol, miconazol of itraconazol. waarschuwingen/interacties De biologische beschikbaarheid en de absorptie van gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen kan veranderd zijn. Prepulsid kan het effect van alcohol versnellen. Bij anti-coagulan- tiagebruik kan de coagulatietijd verhoogd zijn. Bij toevoeging aan oraal toegediende geneesmiddelen met een nauwe therapeutische breedte of middelen die Individuele instelling vereisen, is controle van de plasmaspie- gel van deze geneesmiddelen gewenst. zwangerschap en borstvoeding Er zijn onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid tijdens zwangerschap te beoordelen. Borstvoeding tijdens Prepulsid-therapie wordt afgeraden, bijwerkingen Voorbijgaande darmkrampen, borborygmi, diarree, hoofdpijn. Zeldzaam (relatie met Prepulsid niet duidelijk): reversibele afwijkingen ieverfuncties, convul- sies en extrapiramidale verschijnselen, verpakkingen Flacon met 200 ml suspensie a 1 mg cisapride per ml. Doos met 60 en 120 tabletten a 5 mg en 10 mg cisapride. Doos met 60 tabletten a 20 mg cisapride. prijzen (apotheekinkoopprijzen excl. BTW) en vergoeding 200 ml suspensie ƒ32,37; 60 tabletten a 5 mg f 42,22 - a 10 mg f 66,50 -a 20 mg f 133,-; 120 tabletten.a 5 mg / 84,44 - a 10 mg f 133,-. Deze vormen worden volledig vergoed in het kader van de AW BZ. uitgebreide produktinformatie op verzoek beschikbaar. JANSSEN-CILAGB.V. Postbus LTTilburg telefoon: (5) fax: (5) >y.,»»/j 4Ov i M 464 Tijdschr, v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 12, nr. 10, oktober 199}