1. GEGEVENS VAN DE ORGANISATOR - VERANTWOORDELIJKEN Verantwoordelijken tijdens het evenement organisatie. Bijkomende gegevens:

Transcriptie

1 Inlichtinformulier evenementen Terug bezor aan het secretariaat ten laatste 60 kalenderda vóór het evenement. Gemeentebestuur Harelbekestraat 27, 8540 Deerlijk contactpersoon: tel fax secretariaat@deerlijk.be 1. GEGEVENS VAN DE ORGANISATOR - VERANTWOORDELIJKEN Verantwoordelijken tijdens het evenement organisatie algemeen veiligheid naam adres gemeente gsm-nummer adres 2. GEGEVENS EVENEMENT Evenement: Datum: Aanvang: Verwacht einde: Locatie: Verwacht bezoekers: Soort activiteit: gemeentelijke infrastructuur tent op: open lucht: andere:..personen fuif optreden bijeenkomst eetfestijn kermis andere: Bijkomende gegevens: (niet in te vullen indien evenement in gemeentelijke infrastructuur) Max. toegestane capaciteit: Omschrijving activiteit en randactiviteiten: Opp:..m² Aantal evacuatieuitgan:. Breedte (in cm) van alle evacuatieuitgan:..cm personen... Verzekering: Burgerlijke aansprakelijkheid,. Afgesloten bij: Objectieve aansprakelijkheid brand en ontploffing Afgesloten bij:.

2 Publiek: Aanbod drank: Aanbod voeding: Andere risico s en preventie: kinderen jongeren volwassenen mindervalide personen senioren gezinnen gegiste drank (bier en wijn) dranken met alcoholvolume van meer dan 22 vol% gedistilleerde dranken met alcoholvolume van meer dan 1,2 vol% dranken die kunstmatig toegevoegde gedistilleerde alcohol bevatten, namelijk: Frituur Aantal:... hotdog/hamburger/worst Aantal:. andere warme voeding: Aantal:. Enkel koude voeding Tip: Controleer of de leverancier over de nodige keuringsattesten beschikt en dat er aangepaste blusmiddelen voorzien worden. Gebruik van risicoproducten (glas, schuim, pyrotechnieken ) of speciale effecten: Gebruik van verwarming buiten de normale verwarming: Muziek: Gebruikte recipiënten: Specifieer: geen aankondigin achtergrondmuziek live muziek elektronisch versterkt glas wegwerpbekers herbruikbare bekers locatie (binnen/buiten): ei productie professionele catering Welke?.... Ja Nee Welke:... Zijn er specifieke verkeersmaatregelen van kracht tijdens het evenement: Aanwezigheid hulpdiensten tijdens evenement? Politie ja Ja Nee Welke:.... Brandweer Medische hulpdiensten ja ja Organisatie:... Verantwoordelijke:... GSM:. ...

3 Security ja Organisatie:... Verantwoordelijke:... GSM: AANVRAAG VERGUNNINGEN 3.1 Gemeentelijke roosters Wenst volde gemeentelijke roosters te gebruiken: Molenhoek / Breestraat ter hoogte van Sint-Annakerk Belgiek kruispunt Vichtesteenweg ter hoogte van Sint-Rochusweg Stationswijk ter hoogte van de Kleine Brandstraat De Barakke Vercruysse de Solartstraat ter hoogte van tennispleinen Sint-Lodewijk - parking kerk Sint-Lodewijk ter hoogte van kruispunt Kapelstraat / Otegemse steenweg Wenst volde tekst op de borden: Wenst: grootte en borden (maximum 8): stuks met lengte 160 cm en hoogte 60 cm stuks met lengte 100 cm en hoogte 60 cm de borden die de g bezit opnieuw te gebruiken en deze binnen te bren in OC d Iefte. na de manifestatie en na verwitti van het secretariaat van OC d Iefte, de geschilderde borden af te halen in OC d Iefte binnen de 10 werkda. Voor een vold gebruik moet een nieuwe schriftelijke aanvraag gebeuren. 3.2 Afwijking geluidsnormen - vergeet de geluidsmeter niet aanvraag afwijking geluidsnormen o Categorie 1: van 85 db tot 95 db o Categorie 2: van 95 db tot 100 db locatie activiteit: aanvangsuur en einduur waarvoor afwijking wordt aangevraagd: 3.3 Sterke dranken aanvraag speciale machtiging sterke dranken 3.4 Security aanvraag toelage security 3.5 Vuur maken aanvraag vuurvergunning 3.6 Gemeentelijke medewerking hulp bij opbouw podium hulp bij opbouw tent andere:.

4 3.7 Verkeersignalisatie aanvraag plaatsen van verkeersignalisatie - plaats: dient er parkeerverbod ingesteld te worden: waar en wanneer?. bij straatfeesten: verkeersvrij houden : waar en wanneer? Openbaar domein inname openbaar domein: 4. Toe te voe documenten Inplantingsplan (bij meer dan 100 aanwezi) Voeg in bijlage een grondplan toe waarop duidelijk: alle voorwerpen in een ruimte uitgetekend zijn (drankbonnenstand, podium, afsluiting, nooduitgang, medische hulppost, ) met vermelding van hun afmetin. de afstand teover wanden en andere voorwerpen aangegeven is. Aanduiding van nooduitgan Aanduiding van parkings, verkeerscirculatie Aanduiding van aan- en afrijroute hulpdiensten en parking voor voertui hulpdiensten Voor tenten en openluchtevenementen: de evenementenruimte ten opzichte van de omgeving met afmetin. Verzamelpunt bij evacuatie Programmaoverzicht Voeg in bijlage een omschrijving van het programma. Vermeld telkens aanvang van het onderdeel en het verwachte deelnemers per onderdeel. Verdere informatie omtrent de diverse reglementen is te vinden op de gemeentelijke website onder de rubriek reglementen. Voor akkoord De hoofdverantwoordelijke (Datum:...) De veiligheidsverantwoordelijke (Datum:..)

5 5. AANVRAAG MATERIAAL Reserveren van materiaal gebeurt via de jeugddienst. Deze is te bereiken tijdens de openingsuren: - woensdag: 14u-18u - Vrijdag: 14u-19u30 - Zaterdag: 9u-14u De jeugddienst is ook te bereiken op het nummer of via mail op jeugd@deerlijk.be Het materiaal dat gehuurd wordt, moet altijd zelf afgehaald worden bij de bevoegde dienst. CG = cultuurdienst JD = jeugddienst MD = milieudienst SD = sportdienst OW = openbare werken Feestmateriaal dienst stock afbakeningspaal+ketting OW 10 0,00 nee nvt banner (onder 16 jaar geen nvt OW 2 0,00 nee alcohol) nadar 2,5m OW 400 0,00 nee nvt podiumelement (in sporthal) SD 30 0,00 nee nvt podiumelement 1 x 2m OW 40 0,00 nee nvt trap voor podiumelement OW 3 0,00 nee nvt Parkeerverbodsborden OW 20 0,00 nee nvt podiumelement rok OW 1 0,00 nee nvt podiumwa OW 1 0,00 nee nvt rood/wit kegel OW 10 0,00 nee nvt tent rood (4 x 3,15 x 2,15m) SD 1 0,00 nee nvt vlag België OW 10 0,00 nee nvt vlag Deerlijk OW 10 0,00 nee nvt vlag Europa OW 2 0,00 nee nvt vlag Provincie OW 1 0,00 nee nvt vlag Vlaams OW 10 0,00 nee nvt Vlagmasten (hout) OW 20 0,00 nee nvt Vlagmasten (aluminium) OW 30 0,00 nee nvt werfhekkens 3,5m + blokken OW 60 0,00 nee nvt Electromateriaal dienst stock bediening lichteffecten JD 1 0,00 ja 0,00 black-light JD 4 2,89 ja 4,13 boogie JD 2 2,89 ja 4,13 bubbelmachine JD 1 8,09 ja 11,55 discobal JD 1 2,89 ja 4,13 double derby JD 2 2,89 ja 4,13 klemspot JD 10 0,87 ja 1,24 LED-lichtinstallatie JD 2 17,33 ja 24,75 lichtinstallatie JD 1 8,66 ja 12,38 lightsplash JD 2 2,89 ja 4,13 minimoon JD 1 2,89 ja 4,13 minitunnel JD 1 2,89 ja 4,13 phar JD 5 1,44 ja 2,06 rookmachine JD 1 8,09 ja 11,55 statief + t-bar JD 3 2,31 ja 3,30 stekkerdoos JD 20 0,46 ja 0,66

6 stroboscoop JD 1 2,89 ja 4,13 verlengdraad JD 20 0,46 ja 0,66 xciter JD 1 2,89 ja 4,13 zaklamp JD 4 1,44 ja 2,06 Verkleedkledij dienst stock kerstmanpak JD 1 6,93 ja 9,90 pietpak JD 2 4,62 ja 6,60 sintpak JD 1 9,24 ja 13,20 schminkkoffer JD 1 11,55 ja 16,50 Spelen dienst stock educatief spel JD 10 0,00 ja 0,00 gezelschapsspel JD 61 0,58 ja 0,83 Reuzenspeelkaarten JD 1 2,31 ja 3,30 Reuzenzeeslag JD 1 2,31 ja 3,30 Reuzenblokus JD 1 2,31 ja 3,30 Reuzen-vier-op-één-rij JD 1 2,31 ja 3,30 Reuzenmikado JD 1 2,31 ja 3,30 Reuzenrolit JD 1 2,31 ja 3,30 Reuzendomino JD 1 2,31 ja 3,30 Ganzenbord (speeltapijt) JD 1 2,31 ja 3,30 Sjoelbak JD 1 2,31 ja 3,30 Reuzenjenga JD 1 2,31 ja 3,30 Reuzenfrisbee JD 2 2,31 ja 3,30 Audio/visueel materiaal dienst stock geluidsinstallatie GC 1 42,74 nee nvt LCD-projector JD 2 14,44 ja 20,63 megafoon JD 1 5,78 ja 8,25 muziekinstallatie JD 1 28,88 ja 41,25 projectiescherm JD 1 11,55 ja 16,50 soundbox + cd JD 1 11,55 ja 16,50 walkie talkie JD 2 11,55 ja 16,50 Kampmateriaal dienst stock badgemachine JD 1 0,50/st ja 0,50/st kompas JD 8 0,23 ja 0,33 tent groen (3 x 3m) JD 1 11,00 ja 15,71 tent groen (3 x 6m) JD 3 20,00 ja 28,57 tentgewicht JD 16 1,16 ja 1,65 vuurkorf JD 3 2,31 ja 3,30 zijpaneel JD 14 1,16 ja 1,65

7 Veiligheidsmateriaal dienst stock geluidsmeter JD 1 0,00 nee 0,00 fluohesje JD 100 0,00 ja 0,00 fuifbord JD 2 0,00 ja 0,00 Banner drankkaarten JD 1 0,00 ja 0,00 Banner eetstand JD 1 0,00 ja 0,00 Banner fuifbandjes JD 2 0,00 ja 0,00 Banner binnen = binnen JD 2 0,00 ja 0,00 fuifkoffer JD 1 0,00 ja 0,00 nooduitgangsignalisatie JD 3 0,00 ja 0,00 rookverbodsteken JD 4 0,00 ja 0,00 seinbord JD 2 0,00 ja 0,00 Tafels en stoelen dienst stock receptietafel SD 22 3,47 nee nvt schraagtafel (2,25 x 0,75m) SD 90 1,73 nee nvt Tafelblad bars (2m x 1m) SD 16 3,47 nee nvt stoel (kunststof plooi) SD 800 0,29 nee nvt Sportmateriaal dienst stock aflossingsstok SD 10 0,00 nee nvt badmintonnet SD 1 0,00 nee nvt badmintonpluimpje SD 50 0,00 nee nvt badmintonracket SD 30 0,00 nee nvt basketbal SD 10 0,00 nee nvt bounceballstick SD 20 0,00 nee nvt chronometer SD 6 0,00 nee nvt discus SD 3 0,00 nee nvt frisbee SD 12 0,00 nee nvt handbal SD 8 0,00 nee nvt hockeybal SD 5 0,00 nee nvt hockeystick SD 30 0,00 nee nvt hoepel SD 40 0,00 nee nvt honkbalhandschoen SD 5 0,00 nee nvt hopje SD 5 0,00 nee nvt kegel SD 15 0,00 nee nvt kogel SD 4 0,00 nee nvt kommel SD 3 0,00 nee nvt krachtbal SD 6 0,00 nee nvt mini-basketbal SD 10 0,00 nee nvt mini-tennisracket SD 8 0,00 nee nvt mini-voetbal SD 5 0,00 nee nvt partijvest SD 20 0,00 nee nvt pittenzakje SD 25 0,00 nee nvt rugbybal SD 5 0,00 nee nvt slaghout SD 2 0,00 nee nvt slagplank SD 10 0,00 nee nvt springtouw SD 20 0,00 nee nvt strandring SD 20 0,00 nee nvt

8 tennisbal SD 20 0,00 nee nvt tennisracket SD 10 0,00 nee nvt stok SD 30 0,00 nee nvt voetbal SD 5 0,00 nee nvt volleybal SD 10 0,00 nee nvt volleybalnet SD 1 0,00 nee nvt sport- en spelkoffer JD 1 5,78 ja 8,25 Jongleerballen JD 3 0,58 ja 0,83 Diabolo JD 3 0,58 ja 0,83 Hoepel JD 4 0,58 ja 0,83 Stelten JD 3 0,58 ja 0,83 Opklapbaar minidoel JD 2 0,58 ja 0,83 Viking Kubb original JD 1 0,58 ja 0,83 Mousse bal JD 2 0,58 ja 0,83 Vortex groot JD 1 0,58 ja 0,83 Hockeyset JD 1 0,58 ja 0,83 Springstok JD 3 0,58 ja 0,83 Tournament of Knights JD 1 0,58 ja 0,83 Loopklossen JD 8 0,58 ja 0,83 Jute zak JD 3 0,58 ja 0,83 Vortex klein JD 1 0,58 ja 0,83 Badmintonset JD 5 0,58 ja 0,83 Stoepkrijt JD 0,58 ja 0,83 Tentoonstellingsmateriaal dienst stock dbl. paneel (1,22 x 2,44 m) GC 10 4,62 nee nvt paneel (1,22 x 2,44 m) GC 20 2,89 nee nvt Educatief materiaal dienst stock boskoffer MD 1 0,00 nee nvt compostkoffer MD 1 0,00 nee nvt kabouterkoffer MD 1 0,00 nee nvt recyclagekoffer MD 1 0,00 nee nvt Aanvraag voor het aankopen van oordopjes. (Via de jeugddienst kunnen er oordopjes aangekocht worden voor evenementen. Voor meer info, kan de jeugddienst gecontacteerd worden op )