Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Arbeidsongeschiktheidsverzekering"

Transcriptie

1 Arbeidsongeschiktheidsverzekering QaCrew is ontstaan vanuit de gedachte dat we de kwaliteit van arbeid in de binnenvaart willen verbeteren, zowel voor de opdrachtgever als opdrachtnemer. Professioneler, veiliger en socialer. QaCrew helpt zzp ers aan opdrachten en ondersteunt hen met financieel advies. Als onderdeel daarvan heeft QaCrew in samenwerking met MultiSure BV een unieke, zeer voordelige arbeidsongeschiktheidsverzekering samengesteld, specifiek voor varend personeel. In deze brochure vindt u hierover meer informatie. Voor vragen kunt u vrijblijvend contact opnemen met MultiSure.!

2 Tosca PK KRIMPEN AAN DEN IJSSEL Telefoon +31 (0) Telefax +31 (0) Website AFM nr KvK Uw Ref.: QaCrew Behandeld door: J.L. Niemeijer Datum: Betreft: Arbeidsongeschiktheidsverzekering voor zelfstandig ondernemers (zzp ers) in de binnenvaart. Geachte heer, mevrouw, Met referte aan uw informatie aanvraag hebben wij het genoegen u hierbij, met betrekking tot het bovenvermelde onderwerp geheel vrijblijvend nader te mogen informeren. Wij menen er echter goed aan te doen ons eerst aan u voor te stellen. MultiSure B.V. MultiSure is opgericht op 1 januari 1994 en heeft ruime ervaring met de arbeidsongeschiktheidsrisico s van o.a. bemanningen van onder niet Nederlandse vlag varende schepen (ongeacht de nationaliteit). Zij richt zich met name op individuele en collectieve verzekeringen voor (internationale) zeevarenden en aanverwante beroepen. Onze ervaring en deskundigheid op dit terrein staan borg voor een uitgebreid scala van uitgekiende verzekeringsproducten en een bedrijfsmentaliteit die de relaties een uitstekende service garandeert. Naast het afdekken van de financiële risico's verbonden aan arbeidsongeschiktheid biedt MultiSure ook passende alternatieven ten aanzien van kosten verbonden aan "wereldwijde" medische behandelingen en verzuimbegeleiding. Graag maken wij u attent op onze dienstenwijzer, waarin wij u wegwijs maken binnen ons kantoor en de onderdelen van onze dienstverlening. U treft de dienstenwijzer aan op onze website, maar op aanvraag sturen wij u deze graag toe. Algemene productinformatie Ondanks recente aanpassingen in de Sociale Verzekeringssector, waarbij in de meeste gevallen sprake was van het verlagen van uitkeringsrechten, biedt een Nederlands loondienstverband de werknemer dekking tegen de financiële risico's verbonden aan arbeidsongeschiktheid ten gevolge van ongeval of ziekte. Vervalt het Nederlandse loondienstverband, dan vervallen daarmede tevens de navolgende werknemersverzekeringen: ZW - Ziekte Wet (uitkering gedurende het 1e jaar van arbeidsongeschiktheid) WIA - Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (uitkering in aansluiting op de uitkeringsperiode ZW tot uiterlijk het bereiken van de 65-jarige leeftijd) WW - Werkloosheidswet Helaas kent de particuliere verzekeringsmarkt voor de WW geen alternatief. Blad 1 van 6

3 MultiSure kan u behulpzaam zijn bij het invullen van een adequaat alternatief voor uw inkomensverzekeringen. Uitgebreidere productinformatie omtrent treft u aan op blad - Ziektewet vervangende verzekering 3 t/m 4 - WIA-vervangende verzekering 5 t/m 6 Bij het vervaardigen van bijgevoegde documentatie hebben wij getracht alles zo duidelijk mogelijk tot uitdrukking te laten komen. Desondanks kunnen wij ons, mede gelet op de toch wel ingewikkelde materie, voorstellen dat u nog vragen heeft. Wij verzoeken u dan ook vriendelijk om contact met ons op te nemen temeer daar wij graag MAATWERK leveren geheel gesneden op uw persoonlijke situatie. Na ontvangst van het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier / gezondheidsverklaring TOTAALPLAN zullen wij u een overzicht van de af te sluiten verzekeringen toezenden, aangevuld met informatie omtrent de medische keuring (vanaf een verzekerde arbeidsongeschiktheidsrente van EUR ,00) en het adres van onze medische adviseur. In het vertrouwen u hiermee voorlopig naar behoren te hebben geïnformeerd, verblijven wij, graag in afwachting van uw reactie. Met vriendelijke groet, MultiSure B.V. J.L. Niemeijer Zie vervolgbladen 3 t/m 6. Blad 2 van 6

4 DE ZIEKTEWET VERVANGENDE VERZEKERING Uitkeringsduur Deze verzekering biedt u financiële zekerheid gedurende de eerste 52 (*) weken van algehele tijdelijke arbeidsongeschiktheid door ziekte of ongeval. Hoogte verzekerde uitkering De maximaal te verzekeren uitkering is gelijk aan 12 x uw basis maandgage/-inkomen, waarvan 80% wordt uitgekeerd. (U mag uiteraard ook uitgaan van een lager jaarloon) Wachttijd De standaarddekking kent een wachttijd van 14 dagen, maar 7 dagen of indien u dat wenst een langere wachttijd dan 14 dagen, is mogelijk. Zie het bijgevoegde tarievenblad Dekkingsgebied De polis biedt u uiteraard wereldwijde dekking, gedurende 24 uur per dag en blijft zodoende ook van kracht gedurende een verlofperiode. Contractduur De contractduur van de verzekering is standaard 12 maanden, maar een kortere contractduur is mogelijk. De korte termijnpremie luidt als volgt: Verzekeringsduur: Percentage van de jaarpremie: 1 maand 25% t/m 3 maanden 40% t/m 5 maanden 60% t/m 8 maanden 80% 9 maanden en meer 100% Restitutie van premie is onder bepaalde voorwaarden van toepassing, de berekening van de restitutie geschiedt overeenkomstig de korte termijn premieschaal. Voorbeelden premieberekening volgens bijgaand tarief 1995 (zeevarenden / inland navigation) Gegevens : leeftijd verzekerde 38 jaar / uitkering 52 weken / wachttijd 14 dagen / jaarloon EUR ,00 Jaarpremie : 25 x EUR 32,50 = EUR 812,50 Uitkering : 80% = EUR ,00 : 365 = EUR 54,79 per dag Fiscale aspecten Gelet op de polis constructie is de premie niet aftrekbaar van de aangifte inkomstenbelasting, maar een eventuele uitkering is belastingvrij. Dit kan voor u mede van belang zijn bij het bepalen van de hoogte van het door u te verzekeren jaarloon!!! Medische waarborgen In principe is voor deze verzekering geen medische keuring noodzakelijk. Voor de premies/bijzondere bepalingen Lloyds K5A verwijzen wij u naar bijgevoegd tarievenblad Hieruit zullen u tevens de diverse mogelijkheden blijken ten aanzien van wachttijd en maximale uitkeringsduur. Blad 3 van 6

5 Individual Temporary Total Disablement Insurance rates COVER: Temporary Total Dismemberment due to : ILLNESS : 52 weeks 80% of annual wages ACCIDENT : 52 weeks 80% of annual wages AGE EXCESS EXCESS EXCESS EXCESS EXCESS EXCESS 7 DAYS 14 DAYS 21 DAYS 30 DAYS 42 DAYS 90 DAYS 18 / 39 40,00 32,50 29,00 26,00 23,50 19,50 40 / 44 45,00 35,00 31,00 27,00 24,00 21,50 45 / 49 47,50 37,50 34,00 29,50 26,50 22,50 50 / 54 N/A 40,00 36,00 32,50 29,00 25,00 55 / 59 N/A N/A 37,00 34,50 32,00 27,50 60 / 64 N/A N/A N/A 40,00 35,00 30,00 Notes: Premium per EUR 1.000,00 annual wages N/A = Not Applicable Inland navigation : Rates as mentioned above LLOYDS FORM K5A EXCLUDING PRE-EXISTING CONDITIONS: This policy excludes all claims directly or indirectly resulting from or consequent upon any pre-existing conditions of the insured person as mentioned in the certificate. NERVOUS, MENTAL & PSYCHOLOGICAL CLAUSE: In respect of any disablement caused by nervous, mental or psychological disorders the waiting period will be at least 21 days (if the waiting period as mentioned in the certificate is more than 21 days the waiting period remains as stipulated in the certificate) the maximum period of benefit in case of any disablement as a result of a nervous, mental or psychological disorder will be 90 days (excluding the waiting period) with an extra period of 60 days at 50% of the insured benefit if the nervous, mental or psychological disorder is a result of an accident. Blad 4 van 6

6 DE WIA-VERVANGENDE VERZEKERING Doel: De financiële gevolgen van langdurige of blijvende algehele of gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid door ziekte of ongeval zijn niet te overzien. Als aanvulling op de Ziektewet vervangende verzekering beschikt MultiSure over een exclusief product welke, uiteraard, wordt ondergebracht bij een eerste klasse verzekeringsmaatschappij. Hoogte verzekerde uitkering De maximaal te verzekeren uitkering is gelijk aan de uitkering uit hoofde van uw Ziektewet vervangende verzekering d.w.z. 80% van het onder de Ziektewet vervangende verzekering aangegeven jaarloon. Wachttijd Deze verzekering kent een wachttijd van 365 dagen en sluit daardoor direct aan op de uitkeringsduur van de Ziektewet vervangende verzekering. Aldaar kunt u dus in ieder geval de keuze laten vallen op een uitkeringsduur 52 weken en profiteren van het aldus verkregen premievoordeel!! Dekkingsgebied De verzekering biedt u uiteraard wereldwijde dekking, gedurende 24 uur per dag en blijft voor zeevarenden zodoende ook van kracht gedurende een verlofperiode. Combinatie Ziektewet vervangende verzekering In principe is deze unieke WIA-vervangende verzekering uitsluitend af te sluiten in combinatie met de Ziektewet vervangende verzekering, zodat MultiSure u een directe aansluiting kan garanderen op de maximale uitkeringsduur van de Ziektewet vervangende verzekering. Premievervaldatum / Contractduur De premievervaldatum wordt gesteld op 1 januari, jaarlijks. De contractduur is gelijk aan de Ziektewet vervangende verzekering, d.w.z. 12 maanden. Tussentijdse beëindiging is mogelijk indien er sprake is van een Nederlandse arbeidsovereenkomst waardoor de werknemersverzekeringen wederom verplicht van toepassing zijn. Medische waarborgen In de regel wordt een medische keuring verlangd. De daaraan verbonden kosten neemt de verzekeraar voor haar rekening. Indien de aanvraag na keuring wordt ingetrokken komen de keuringskosten voor uw rekening. Afhankelijk van de te verzekeren rente c.q. de hoogte van het gewenste kapitaal zal een huisartsc.q. internistenkeuring plaatsvinden, in alle gevallen geldt echter een H.I.V.-test. Uitkeringsduur De maximale eindleeftijd van de polis is naar keuze, te weten 60 of 67 jaar. Gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid Na een periode van volledige arbeidsongeschiktheidsuitkering, als geaccepteerd door verzekeraars, betalen verzekeraars 80% van het verschil tussen de verzekerde rente en het inkomen dat wordt verkregen voor het uitvoeren van alternatieve werkzaamheden. Alternatieve werkzaamheden zijn werkzaamheden anders dan het eigen of vergelijkbaar beroep van verzekerde. Voor de volledige tekst verwijzen wij u naar de polisvoorwaarden. Gelijkblijvende of 4% s.i. stijgende uitkering Een stijgende uitkering gaat voor het eerst in bij het bereiken van het 3e uitkeringsjaar. Totaalplan of het Arbeidsongeschiktheidsplan U kunt een keuze maken uit 2 pakketten, namelijk: Pakket 1 - het Arbeidsongeschiktheidsplan Pakket 2 - het Totaalplan Blad 5 van 6

7 Pakket 1 - het Arbeidsongeschiktheidsplan - omvat: Uitkering van de periodieke rente bij: Arbeidsongeschiktheid - door ziekte of ongeval Minimum te verzekeren rente EUR ,00 en maximaal EUR ,00. Pakket 2 - het Totaalplan - omvat: Uitkering van het verzekerd kapitaal(*) ineens bij: Overlijden - door ziekte of ongeval Invaliditeit - door ongeval aangevuld met een uitkering van de periodieke rente bij: Arbeidsongeschiktheid - door ziekte of ongeval (*) minimum te verzekeren kapitaal EUR ,00 maximum te verzekeren kapitaal EUR ,00 Het Totaalplan biedt een korting op de premie voor de arbeidsongeschiktheidsrente. Minimum te verzekeren rente EUR ,00 en maximaal EUR ,00. De premie De premie is leeftijdgebonden en luidt (per EUR 1.000,00 kapitaal of rente) als volgt: Pakket 1 - het Arbeidsongeschiktheidsplan 60 jaar 67 jaar leeftijdsgroep stijging 0% stijging 4% kapitaal stijging 0% stijging 4% kapitaal 18 t/m 29 20,060 21,540 n.v.t. 22,270 23,030 n.v.t. 30 t/m 34 23,030 25,000 n.v.t. 26,730 27,900 n.v.t. 35 t/m 39 26,730 29,700 n.v.t. 30,440 32,670 n.v.t. 40 t/m 44 35,640 37,870 n.v.t. 40,100 41,590 n.v.t. 45 t/m 49 46,030 52,730 n.v.t. 53,460 55,700 n.v.t. 50 t/m 54 67,570 74,260 n.v.t. 75,730 78,700 n.v.t. 55 t/m , ,940 n.v.t. 133, ,660 n.v.t. 60 t/m 66 n.v.t. n.v.t. n.v.t. 122, ,660 n.v.t. Pakket 2 - het Totaalplan 60 jaar 67 jaar leeftijdsgroep stijging 0% stijging 4% kapitaal stijging 0% stijging 4% kapitaal 18 t/m 29 16,048 17,232 2,230 17,816 18,424 2, t/m 34 18,424 20,000 2,470 21,384 22,320 2, t/m 39 21,384 23,760 3,710 24,352 26,136 3, t/m 44 28,512 30,296 4,960 32,080 33,272 4, t/m 49 36,824 42,184 7,430 42,768 44,560 7, t/m 54 54,056 59,408 12,370 60,584 62,960 12, t/m 59 96, ,952 20, , ,928 20, t/m 66 n.v.t. n.v.t. n.v.t. 98, ,928 35,270 Voorbeeld berekening jaarpremie: Gegevens : Leeftijd verzekerde 38 jaar / jaarloon Ziektewet vervangende verzekering EUR ,00 te verzekeren rente 80% = EUR ,00 / eindleeftijd 67 jaar, stijgende uitkering 4% Pakket 1 het arbeidsongeschiktheidsplan Pakket 2 het totaalplan (inclusief EUR ,00 kapitaal) Premie kapitaal : n.v.t Premie kapitaal : (45 x 3,71) = EUR 166,95 Premie rente : (20x 32,67) = EUR 653,40 Premie rente : (20 x 26,136) = EUR 522,72 Totaal EUR 653,40 Totaal EUR In dit geval vergt de kapitaalverzekering dus een extra premie groot EUR 36,27. Blad 6 van 6

8 Tosca PK Krimpen aan den IJssel T +31-(0) F +31-(0) E W Vergunningnummer AFM Aanvraagformulier / Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering (QaCrew) 1. Gegevens verzekeringnemer / verzekerde Naam en voorletters :... Eerste voornaam :... Adres :... Postcode : Woonplaats : Telefoonnummer privé : Telefoon mobiel : adres :... Geboortedatum : Nationaliteit : BSN / Sofinummer :... Burgerlijke staat : Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Geregistreerd partnerschap Bent u op bovenstaand adres woonachtig? Ja Nee Zo nee, wat is uw verblijfsadres : Premiebetaling : Per premienota Per automatische incasso Bankrekeningnummer : Nieuwe aanvraag Wijziging polisnummer :. Gewenste ingangsdatum : Wat is uw beroep / bezigheid? : Bent u momenteel volledig arbeidsgeschikt? : Ja Nee 5. Wat is uw vaste jaarloon? : EUR.. 6. Hoeveel arbeidsongeschiktheidsrente wenst u te verzekeren? (maximaal 80% van het bij vraag 5 vermelde bedrag) : EUR.. 7. Welke uitkeringstermijn wenst u? : 52 /52 weken 8. Hoeveel wachtdagen wenst u? : (NB : Vraag 9, 10 en 11, alleen van toepassing indien de WIA vervangende verzekering wordt verlangd) 9. Wenst u een kapitaalverzekering bij overlijden (door ziekte of ongeval) c.q. bij invaliditeit ten gevolge van een ongeval? : Ja Nee Zo ja, welk kapitaal wenst u te verzekeren? : EUR Welke eindleeftijd wenst u? : Wenst u een 4% stijgende uitkering? : Ja Nee 12. Gezondheidsvragen: Wat is uw lengte? :... Wat is uw gewicht? :... Bestaan er momenteel: Gezondheidsklachten? :... Afwijkingen/misvormingen? :... V

9 13. Heeft u of had u de laatste 5 jaar klachten ten aanzien van de navolgende aandoeningen of afwijkingen? 1. beroerte of hersenbloeding 24. galaandoeningen 2. overspanning of zenuwaandoening 25. galstenen 3. toevallen of duizelingen 26. aambeien of andere aandoeningen 4. hoofdpijn of migraine van anus en endeldarm 5. verlamming (b.v. polio) 27. fistel 6. oogaandoeningen 28. breuk 7. gehoorklachten 29. suikerziekte 8. aandoeningen van mond of keelholte 30. nieraandoeningen (b.v. angina) 31. niersteen 9. aandoeningen van neus of neusholte 32. blaasaandoeningen 10. bronchitis 33. blaasstenen 11. astma 34. aandoeningen van de urinewegen 12. allergie (b.v. hooikoorts) (b.v. storing urinelozing) 13. longaandoeningen 35. aandoening van de geslachtsorganen 14. pleuritis 36. reumatische aandoeningen 15. hartaandoeningen 37. ischias of spit 16. bloedvataandoeningen, spataderen 38. aandoeningen van de wervelkolom 17. bloeddrukafwijkingen (b.v. hernia nuclei pulposi) 18. bloedarmoede of algemene zwakte 39. andere rugklachten 19. bloedziekten 40. voetklachten 20. aandoeningen van slokdarm, maag en/of twaalfvingerige darm 41. aandoeningen van beenderen of gewrichten 21. verslavingen 42. venerische aandoeningen 22. t.b.c. 43. andere niet vermelde aandoeningen 23. leveraandoeningen of afwijkingen Zo ja: a) tevens vermelden welke aandoening of afwijking :... b) de datum en duur van de behandeling :... c) of de gezondheid volledig is hersteld :... Slotvragen en slotverklaring Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. 1) Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Als u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met opzet tot misleiden van de maatschappij heeft gehandeld of de maatschappij bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 2) Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat de maatschappij u heeft bericht over haar definitieve beslissing de door u ter verzekering aangeboden risico s al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de maatschappij mededelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen. 3) Ten aanzien van de mededelingsplicht voor de gevraagde verzekering gelden bovendien de volgende uitgangspunten: a) Een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; b) De algemene slotvraag dient volledig te worden beantwoord. Deze slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige gestelde vragen en/of de aard van de gevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van de ter verzekering aangeboden risico s van belang konden zijn. Is aan u ooit een verzekering geweigerd of opgezegd of zijn aan u ooit beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd? Bent u de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bent u in de laatste 8 jaar strafrechtelijk veroordeeld? Is aan u wel eens een uitkering wegens arbeidsongeschiktheid geweigerd? Heeft u verder nog iets mee te delen dat voor de maatschappij voor de beoordeling van deze aanvraag van belang kan zijn? Indien u een van de bovenstaande vragen met ja heeft beantwoord dan graag de bijzonderheden op een aparte bijlage vermelden. Desgewenst kunt u deze bijlage vertrouwelijk aan onze directie zenden. Ondertekening Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart ondergetekende dat hij een verzekering wil sluiten en akkoord te gaan met de bij deze verzekering behorende polisvoorwaarden, die na acceptatie van de verzekering zullen worden uitgereikt, maar nu al kunnen worden opgevraagd. Plaats. Datum. Handtekening... V

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Combinatie-aanvraagformulier ZZP

Combinatie-aanvraagformulier ZZP Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het

Nadere informatie

Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg

Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg Speciaal voor de zelfstandigen in de zorg hebben wij een inkomens- vangnetverzekering ontwikkeld die uw inkomen bij ziekte garandeert. Het product is

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5

Nadere informatie

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Vragenformulier CAR Online

Vragenformulier CAR Online Vragenformulier CAR Online Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar.

Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Besloten en naamloze vennootschappen Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. 1.

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com Aanvraagformulier Computer- en Elektronicaverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde

Nadere informatie

Aanvraagformulier (mede) verzekerde

Aanvraagformulier (mede) verzekerde Aanvraagformulier (mede) verzekerde Beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Dit aanvraagformulier maakt deel uit van de beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van: Naam verzekeringnemer

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 E-mailadres 1.4 Website www. 1.5 Rechtsvorm 1.6 Datum van vestiging 1.7 KvK

Nadere informatie

Aanvraag Woonlasten AOV

Aanvraag Woonlasten AOV Aanvraag Woonlasten AOV Voor zover de gegevens uit de bijgevoegde cijferbijlage blijken, hoeft u ze niet in te vullen. Polisnummer Naam verzekeringsadviseur Relatienummer Fortis ASR Schadeverzekeringen

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1.

Aanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1. Aanvraagformulier Projectverzekering 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon/Fax 1.4 E-mail 1.5 KvK inschrijvingsnummer 1.6 Aard van het bedrijf 1.7 Sinds wanneer

Nadere informatie

Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor Adviesbureaus Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ANKER CREW INSURANCE

AANVRAAGFORMULIER ANKER CREW INSURANCE AANVRAAGFORMULIER ANKER CREW INSURANCE Offerte Verzekering; gewenste ingangsdatum dekking... Gegevens bedrijf Bedrijfsnaam... Naam contactpersoon... Functie... Adres en postcode... Plaats... Land... Telefoonnummer...

Nadere informatie

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties Acceptatievragen Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen, stichtingen en coöperaties Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als

Nadere informatie

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis Acceptatievragen Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Basis Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht

Nadere informatie

Aanvraagformulier Nedasco AOV Op Maat

Aanvraagformulier Nedasco AOV Op Maat Ingangdatum - - AOV doorlopend voor drie jaar Opname in Gezond Werken Pakket? ja nee Zo ja, pakketnummer 1. Gegevens tussenpersoon Kantoornaam Tussenpersoonnummer Contactpersoon Telefoonnummer 2. Kandidaat-verzekerde

Nadere informatie

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat u dit

Nadere informatie

Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheidsverzekering

Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheidsverzekering Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheidsverzekering Wij verzoeken u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden, opdat wij een optimale beoordeling van het risico kunnen maken. Bij

Nadere informatie

Aanvraagformulier kostbaarhedenverzekering voor muziekinstrumenten. Aanvrager Naam/ voorletter (s): Man / Vrouw (doorhalen wat niet van toepassing is)

Aanvraagformulier kostbaarhedenverzekering voor muziekinstrumenten. Aanvrager Naam/ voorletter (s): Man / Vrouw (doorhalen wat niet van toepassing is) Uw muziekinstrumenten goed verzekerd Zicht, risico- en verzekeringsadviseurs heeft een collectieve kostbaarhedenverzekering voor muziekinstrumenten ontwikkeld voor de leden van Kunstfactor Muziek Utrecht,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag? Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde

Nadere informatie

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V

Nadere informatie

Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering

Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier MotorZekerPakket

Aanvraagformulier MotorZekerPakket Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

ZelfstandigVerzekerd aanvraag ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering Wilt u dit aanvraagformulier uitprinten, deze volledig ingevuld en ondertekend, samen met het opzegformulier zenden aan: Stichting S en G Zorgverzekerden Postbus 95 1715 ZH Spanbroek Aanvraagformulier

Nadere informatie

Vragenformulier Online CAR-verzekering

Vragenformulier Online CAR-verzekering Vragenformulier Online CAR-verzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

Risicoverzekering aanvraag

Risicoverzekering aanvraag 001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen Grafmonumentenverzekering Grafmonumentenverzekering Een grafsteen of urn is een tastbare herinnering aan iemand die u dierbaar is. Als daar iets mee gebeurt, is het belangrijk

Nadere informatie

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging

Nadere informatie

Nedasco Wegam-verzekering

Nedasco Wegam-verzekering Aanvraagformulier Nedasco Wegam-verzekering Vraag nu een Nedasco Wegam-verzekering aan! Het aanvraagformulier kunt u ingevuld sturen naar: of faxen naar 033-46 47 741 of e-mailen naar acc.bedrijven@nedasco.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

De AOV voor zelfstandig ondernemers

De AOV voor zelfstandig ondernemers Pag. 1/5 Delta Lloyd Schadeverzekering NV / September / 2011 De AOV voor zelfstandig ondernemers O 01.1.04-0911 Er zijn nauwelijks wettelijke voorzieningen voor ondernemers en directeuren grootaandeelhouders

Nadere informatie

UNETO-VNI Verzekeringen

UNETO-VNI Verzekeringen Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Nederland Offerte Aanvraag Naam bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode en Woonplaats Contactpersoon Telefoon

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Aanvraagformulier Doorlopende Reis HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde vragen

Nadere informatie

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering voor BNO-leden

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering voor BNO-leden Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering voor BNO-leden 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 E-mailadres 1.4 Website www. 1.5 Rechtsvorm 1.6 Datum van vestiging

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor Tankverzekering

Aanvraagformulier voor Tankverzekering Aanvraagformulier voor Tankverzekering U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats. 2. Uw bedrijf a. Wat zijn

Nadere informatie

Klantprofiel Arbeidsongeschiktheidsverzekering Scharenborg & Rijckenberg Versie 2010.07.26

Klantprofiel Arbeidsongeschiktheidsverzekering Scharenborg & Rijckenberg Versie 2010.07.26 Profiel ten behoeve van een Arbeidsongeschiktheidsverzekering Mijn persoonlijke gegevens: Voorletters, Achternaam Geslacht O Man O Vrouw Geboortedatum Straat, Huisnummer Postcode, Plaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

: % Verkoop/acquisitie : % Leidinggevend : % Reizen binnenland : % Reizen buitenland

: % Verkoop/acquisitie : % Leidinggevend : % Reizen binnenland : % Reizen buitenland Profiel ten behoeve van een Arbeidsongeschiktheidsverzekering Mijn persoonlijke gegevens: Voorletters, Achternaam Geslacht Geboortedatum Straat, Huisnummer Postcode, Plaats Telefoonnummer privé Telefoonnummer

Nadere informatie

Verkort Aanvraagformulier Nedasco WGA Eigen Risicodragerverzekering

Verkort Aanvraagformulier Nedasco WGA Eigen Risicodragerverzekering Verkort Aanvraagformulier Nedasco WGA Eigen Risicodragerverzekering Zelf het Nedasco Gezond Werken Pakket Personeel samenstellen? - Module Verzuim Ziekteverzuimverzekering Conventioneel Ziekteverzuimverzekering

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

Aanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking

Aanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheid

Arbeidsongeschiktheid Allianz Inkomensverzekeringen Arbeidsongeschiktheid Productinformatie voor de adviseur Algemeen Allianz Inkomensverzekeringen biedt vijf verschillende arbeidsongeschiktheidsverzekeringen in drie categorieën:

Nadere informatie

Aanvraagformulier oversluiten AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Aanvraagformulier oversluiten AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier oversluiten AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering Dit formulier is alleen te gebruiken als u een verzoek doet tot oversluiten van een bestaande Arbeidsongeschiktheidsverzekering naar

Nadere informatie

AVF Allianz WGA ERD Verzekering

AVF Allianz WGA ERD Verzekering AVF Allianz WGA ERD Verzekering Verzekeringnemer (aanvrager) Bedrijfsnaam: Adres: Postcode en plaats: Bankrekeningnummer Uitgangspunten Bedrijfssector: Aantal medewerkers: Verwacht premieloon: Rechtsbijstand

Nadere informatie

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Offertenummer : Offertedatum : Verzekeraar(s) : VERZEKERINGSNEMER Naam bedrijf : Adres : Postcode en vestigingsplaats : Inschrijfnummer

Nadere informatie

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

Aanvraag Tandartskostenverzekering

Aanvraag Tandartskostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Tandartskostenverzekering Verzekeringnemer Naam bedrijf: (indien collectief verzekerd)

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Productkaart TVM transport AOV De Arbeidsongeschiktheidsverzekering voor ondernemers

Productkaart TVM transport AOV De Arbeidsongeschiktheidsverzekering voor ondernemers Productkaart TVM transport AOV De Arbeidsongeschiktheidsverzekering voor ondernemers Wat leest u in deze productkaart? In deze productkaart vindt u informatie over de TVM transport AOV. De informatie in

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd ZelfstandigVerzekerd Lite Productkenmerken

ZelfstandigVerzekerd ZelfstandigVerzekerd Lite Productkenmerken Productkenmerken Ondernemers in verzekeringen De Goudse is een zelfstandige en onafhankelijke verzekeringsmaatschappij, in 1924 opgericht door Geert Bouwmeester. Zijn familie bezit ook vandaag nog de ruime

Nadere informatie

Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat

Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat Dit formulier is alleen te gebruiken als u een verzoek doet tot het oversluiten van een bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering naar een gelijkwaardige Nedasco Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op

Nadere informatie

Woonlastenverzekering Offertenummer:

Woonlastenverzekering Offertenummer: Woonlastenverzekering Offertenummer: Intermediair Naam kantoor Adres Tp nr (niet verplicht) Service provider (niet verplicht) Verzekerde Achternaam Geboortedatum Beroep Werkgever Huidig adres Straatnaam

Nadere informatie

AEGON Woonlastenverzekering. Productinformatie

AEGON Woonlastenverzekering. Productinformatie AEGON Woonlastenverzekering Productinformatie Inhoudsopgave AEGON Woonlastenverzekering in het kort 3 De belangrijkste kenmerken 3 Overige kenmerken 3 Kenmerken AEGON Woonlastenverzekering 4 Doelgroepen

Nadere informatie

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Nieuwe verzekering. Contractduur: 5 jaar 3jaar(3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) Ingangsdatum van de verzekering: / / 1.Verzekeringnemer Naam en

Nadere informatie

aanvraagformulier levensverzekering

aanvraagformulier levensverzekering aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk Aanvraagformulier Operationele Techniekverzekering 1. Verzekeringnemer Naam:... Adres:... Postcode en vestigingsplaats:... Telefoonnummer:... Telefoonnummer mobiel:... E-mailadres:... Website:... Datum

Nadere informatie

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee

1.6 Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen. Zo ja, graag nadere informatie met betrekking tot de vestigingsplaats en de activiteiten ja nee Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering Algemeen 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 Website 1.4 Rechtsvorm 1.5 Datum van oprichting 1.6 Heeft de onderneming

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering

Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering Bij dit aanvraagformulier hoort een toelichting. Lees deze vóórdat u het formulier ondertekent. Uw tussenpersoon Adviseur :... Agentschapnummer :... Postadres :... Tel :... Fax :... Betreft het een Kapitaalverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Transport Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam Adres

Nadere informatie