Budgetplan begeleiding en kortdurend verblijf Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Transcriptie

1 Budgetplan begeleiding en kortdurend verblijf Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Zaaknummer: Persoonlijke gegevens aanvrager Naam Geboortedatum BSN Adres Woonplaats Telefoonnummer adres Gegevens van uw ondersteuner/hulpverlener Naam aanbieder Contactpersoon Telefoonnummer adres Familie in de eerste of tweede graad? Mobiel nummer Voorletters Beschrijf hieronder hoe de ondersteuning er uit ziet die u met een PGB wenst in te kopen Wat wilt u met de hiervoor beschreven ondersteuning bereiken? Pagina 1 van 5

2 Vul het onderstaande schema in voor elk van de producten waarvoor u een Pgb aanvraagt. Bij omvang vult u het uren of dagdelen per week in waarop u ondersteuning nodig heeft. Bij kortdurend verblijf geeft u het etmalen aan die u op een logeeradres wil verblijven per periode. U kunt de periode hierbij zelf aangeven, bijvoorbeeld week, maand of jaar. Ga altijd uit van een gemiddelde omvang per periode. Bij totaal vult u het totaal uren, dagdelen of etmalen in voor de gehele periode tussen begindatum en einddatum. U telt dus alle uren, dagdelen of etmalen bij elkaar op. Individuele begeleiding Begeleiding in groepsverband begindatum - - begindatum - - einddatum - - einddatum - - omvang uren per week omvang dagdelen per week totaal uren totaal dagdelen Kortdurend verblijf Kunt u zelf zorgen voor vervoer naar de begindatum - - locatie voor begeleiding in groepsverband? einddatum - - omvang etmalen per totaal etmalen, omdat Bij wie wilt u de ondersteuning inkopen? Individuele begeleiding uren gemeente Een professionele organisatie 35,84 Een ZZP r of freelancer 28,67 Een beroepsmatig zorgverlener in loondienst 28,67 Een ander persoon (leek) in loondienst 13,46 Een familielid in de eerste of tweede graad (2) 7,17 uurtarief (1) Begeleiding in groepsverband (dagbesteding) dagdelen gemeente (3) Een professionele organisatie 44,30 Een ZZP r of freelancer 35,44 Een beroepsmatig zorgverlener in loondienst 35,44 Een ander persoon (leek) in loondienst 35,44 Een familielid in de eerste of tweede graad 35,44 dagdeeltarief Kortdurend verblijf (logeren) etmalen gemeente Een professionele organisatie 101,00 etmaaltarief Pagina 2 van 5

3 Een ZZP r of freelancer 80,80 Een beroepsmatig zorgverlener in loondienst 80,80 Een ander persoon (leek) in loondienst 80,80 Een familielid in de eerste of tweede graad 20,20 (1) Het tarief met uw hulpverlener kan hoger zijn dan het maximale tarief dat de gemeente vergoedt. Dat betekent dat u het verschilbedrag uit eigen middelen moet betalen aan de Sociale Verzekeringsbank (SVB). U krijgt maximaal het tarief per uur, dagdeel of etmaal dat de gemeente ter beschikking stelt. (2) Familieleden in de eerste graad: uw (ex-)echtgenoot of (ex-)echtgenote of de persoon met wie u samenwoont en met wie u een geregistreerd partnerschap of een samenlevingscontract heeft, (adoptie/pleeg/stief/schoon)ouders,(adoptie/pleeg/stief)kinderen, schoonzonen en schoondochters. Familieleden in de tweede graad: broers, zussen, zwagers en schoonzussen, grootouders, kleinkinderen. (3) Het maximum tarief per dagdeel begeleiding in groepsverband is hoger ( 49,63 of 39,70 per dagdeel) indien vervoer van en naar de dagbestedingslocatie noodzakelijk is. Waarom kiest u voor een PGB? De onderstaande vragen en stellingen hebben betrekking op de persoon die het PGB beheert. In de regel zal dat de aanvrager zijn. In gevallen waarin de aanvrager niet in staat is om zelfstandig het PGB te beheren kan iemand uit de nabijheid of een wettelijk vertegenwoordiger namens de aanvrager het PGB beheren. In dat geval hebben de onderstaande verklaringen betrekking op degene die het PGB daadwerkelijk beheert. Door ondertekening van dit budgetplan verklaart de aanvrager met onderstaande verklaringen akkoord te gaan. Ik verklaar dat ik op de hoogte ben van de rechten en plichten die horen bij een PGB. Ik verklaar dat ik in staat ben om als opdrachtgever op te treden, ondersteuners uit te kiezen, een ondersteuningscontract met ondersteuners te sluiten, werkbriefjes en rekeningen goed te keuren en de kwaliteit van de ondersteuning die ik krijg te beoordelen. Ik ben mij er van bewust dat met een PGB ingekochte ondersteuning door de Belastingdienst kan worden aangemerkt als een dienstverband en verklaar bekend te zijn met de eventuele gevolgen daarvan. Ik ga er ermee akkoord dat de gegevens in dit budgetplan worden uitgewisseld met de gemeente Weert en worden opgenomen in de gemeentelijke administratie. Dit is nodig om te toetsen of de ondersteuning in dit budgetplan past binnen het arrangement dat de aanvrager met de gemeente overeengekomen is. Pagina 3 van 5

4 Ik ga er ermee akkoord dat de gegevens in dit budgetplan worden uitgewisseld met de Sociale Verzekeringsbank (SVB) om de uitbetaling aan de hulpverleners mogelijk te maken. Ik verklaar hierbij dat ik alle gegevens naar waarheid heb ingevuld. Vergeet niet de datum en uw handtekening hieronder te zetten! Opsturen naar: Gemeente Weert Sector inwoners Afdeling werk, inkomen en zorgverlening t.a.v. team Wmo Postbus 950, 6000 AZ Weert Telefoon of Website Bezoekadres Wilhelminasingel 101, Weert Datum plan - - Handtekening cliënt Het onderstaand gedeelte niet invullen, wordt door de gemeente gebruikt! uurtarief maandbudget Individuele begeleiding Naaste familie dagdeeltarief maandbudget Begeleiding in groepsverband Naaste familie etmaaltarief maandbudget Kortdurend verblijf Pagina 4 van 5

5 Naaste familie Begindatum PGB - - Einddatum PGB - - Berekend budget tot einddatum PGB Opmerkingen Ondertekening Het college van Burgemeester en Wethouders van de gemeente Weert, namens deze Datum goedkeuring - - Handtekening Naam Consulent Pagina 5 van 5