RICHTLIJN COPD BELEID. Waterland, Zaanland, Midden Kennemerland

Transcriptie

1 RICHTLIJN COPD BELEID Waterland, Zaanland, Midden Kennemerland Versie: Voor het beleid in de huisartspraktijk verwijzen wij in de voetnoten nog naar het boek Protocollaire COPD-zorg ( 1 ). 1 Protocollaire COPD-zorg editie 2011, J.G. van der Star en J.K.W. den Boer; Kenniscentrum voor Ketenzorg, Zwolle en NHG, Utrecht. ISBN Intussen is een nieuw boek verschenen, aangepast aan de herziene standaard. Hierin is ook het beleid bij astma is opgenomen.

2 2 INHOUD pagina Voorwoord 3 1.Organisatie en opzet van het COPD-spreekuur van de huisarts Zoekacties 1.2 Praktijkorganisatie 1.3 Case finding 2.Diagnostiek Voorlopige diagnose 2.2 Ziektelast 2.3 Schema GOLD Scharnierconsult door de huisarts 3. Behandeling Kapitein op eigen schip, individueel zorgplan 3.2 Beleid bij roken 3.3 Medicamenteuze behandeling 3.4 Intensieve behandelfase, vervolgconsulten 3.5 Minder intensieve behandelfase, monitoring 4. Samenwerken en verwijzen Samenwerkingsafspraken en multidisciplinair overleg 4.2 Apotheek 4.3 Fysiotherapeut 4.4 Ergotherapeut 4.5 Diëtist 4.6 Longverpleegkundige thuiszorg 4.7 POH-ggz of SVP-er 5. Nadere analyse Longarts 5.2 Nevenpathologie 5.3 Verwijsmogelijkheden 5.4 Terugverwijzing 6. Medicatiebeleid Basisbehandeling 6.2 Beleid bij exacerbaties 7. Beleid bij opname en follow up Beleid longarts bij ernstige exacerbaties 7.2 Follow up na opname 7.3 Longrevalidatie 7.4 Gezamenlijk beleid bij ernstig tot zeer ernstig COPD 8. Bijlagen: 1. Format samenwerkingsafspraken BODE-index Psychologische tests Minimumeisen Overgang naar z-waarden bij diverse spirometers (2015) 41

3 3 Voorwoord Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij ketenzorg COPD in de regio s Waterland, Zaanland en Midden-Kennemerland. In de richtlijn wordt de best practice beschreven. Volledig werken volgens de richtlijn is in de praktijk niet altijd haalbaar en wordt ook niet verlangd. In bijlage 4 worden de voor huisartsen geldende minimumeisen voor correct geprotocolleerd behandelen en registreren in het kort beschreven. De richtlijn is geschikt gemaakt voor digitaal gebruik, met veel interne hyperlinks. De inhoud is flexibel en zal indien nodig worden aangepast. Het verwijs- en terugverwijsbeleid kan per regio en per ziekenhuis enigszins verschillen. Tjeerd Brouwer Kees van der Plas Onze richtlijn is afgeleid van de richtlijnen van Netwerkzorg COPD Waterland ( ) en is na overleg met de longartsen aangepast aan het beleid in de drie regio s. Het beleid is gebaseerd op de Landelijke Zorgstandaard COPD (2013). De wijzigingen uit de recente herziening van de NHG-standaard zijn erin verwerkt ( 2 ). 2 Belangrijkste wijzigingen in de NHG-standaard (april 2015): Luchtwegobstructie is aanwezig bij een FEV 1/FVC-ratio (na bronchusverwijding) kleiner dan het 5 e percentiel (van de referentiewaarden); het gefixeerde afkappunt voor obstructie (FEV 1/FVC-ratio < 0,7) is vervallen. De ernst van COPD wordt bepaald door de ziektelast, dat wil zeggen: de combinatie van klachten en beperkingen, frequentie van exacerbaties, FEV 1 en voedingstoestand (en dus niet alleen door de mate van luchtwegobstructie). In de monitoring fase wordt gestandaardiseerde bronchusverwijding bij spirometrie niet aanbevolen en wordt spirometrie verricht met behoud van de eigen luchtwegmedicatie van de patiënt. Als afkappunt voor consultatie/verwijzing naar de tweede lijn geldt: matig ernstige ziektelast, ondanks behandeling (zie de tabel met afkappunten)

4 4 1. Organisatie en opzet van het COPD spreekuur van de huisarts 1.1 ZOEKACTIES ( 3 ) Doe een zoekactie naar alle astmapatiënten (R96) boven de 40 jaar en alle COPD-patiënten (R95). Schoon deze bestanden op en corrigeer zo nodig de ICPC-code. Voor een correcte diagnose COPD zijn nodig: anamnese, spirometrie pre en post in een stabiele fase, MRC en CCQ. Eventueel nog een aanvullend allergietest, X-thorax, ECG en BNP. Gebruik onderstaand schema voor het opschonen. Voorwaarde voor inclusie is bevestiging van de diagnose door de huisarts. Anamnese Roken Spirometrie HA Inclusie Actie obstructieve spirometrie + Ja Oproepen voor spirometrie + + Geen spirometrie of Geen obstructieve + Nee Oproepen voor spirometrie spirometrie - (geen Ja klachten) - (klachten passend bij astma) - (klachten, maar niet passend bij copd of astma) Ja Oproepen voor verdieping Astma/COPD Nee Oproepen voor verder onderzoek Ja ( 4 ) Oproepen, verdere evaluatie 3 Protocollaire COPD-zorg, bijlage 1, blz Niet-rokers alleen includeren bij een duidelijke voorgeschiedenis, zoals astma, recidiverende luchtweginfecties, allergie, beroepsmatige oorzaak én een goed geblazen obstructieve spirometrie.

5 5 Toelichting op het schema: : Voorwaarden om positief te scoren bij anamnese. Minimaal 2 van volgende symptomen: Langdurig hoesten > 1 maand Kortademig m.n. bij inspanning Sputumproductie Frequente luchtweginfecties Roken Voorwaarden om positief te scoren op roken: 15 pakjaren, of > 20 jaar gerookt. Niet rokers alleen includeren onder strikte voorwaarden ( 3 ). Voorwaarden om positief te scoren op spirometrie in de huisartsenpraktijk: Obstructieve waarden bij spirometrie ( 5 ), reversibiliteit < 12% én beoordeling passend bij COPD. In de afgelopen 3 jaar minimaal 2 maal een obstructieve spirometrie in stabiele fase Voorwaarden om positief te scoren op spirometrie door de longarts: Obstructieve waarden (FEV1/FVC < 0,7 of < 5 e percentiel referentiewaarde, reversibiliteit < 12%) en beoordeling passend bij COPD. Terug te vinden in ontslagbrief. Maximaal 3 jaar geleden Doe eventueel ook een zoekactie op gebruik van inhalatiemedicatie boven de 40 jaar. Verricht opnieuw diagnostische spirometrie bij ouderen met gering gestoorde obstructie, in verband met de gewijzigde criteria volgens de herziene NHG-standaard Inschatten van de omvang van de doelgroep: De gemiddelde prevalentie van astma is 28/1000. De gemiddelde prevalentie van COPD is 20/1000. Een praktijk van 2500 patiënten heeft dus gemiddeld 60 astmapatiënten en 50 COPD-patiënten. Het aantal COPD-patiënten is sterk afhankelijk van de praktijksamenstelling. Veel ouderen en veel personen uit een lagere sociaaleconomische klasse verhogen de prevalentie. Houd er rekening mee dat bij nauwkeurige diagnostiek nogal wat diagnoses R95 onjuist blijken te zijn, anderzijds zullen door case finding nieuwe COPD-patiënten worden gevonden. 5 Dat wil zeggen: FEV1/FVC < 0,7 óf 5 e percentiel referentiewaarde. In de nieuwe NHG-standaard geldt als norm: FEV1/FVC < 5 e percentiel. De software van de meeste spirometers is of wordt aangepast.

6 6 1.2 PRAKTIJKORGANISATIE Zet een categoraal COPD-spreekuur op Raadpleeg Protocollaire COPD-zorg. Daarin staat een volledig schema van het zorgproces( 6 ) en gebruik verder als basis zoveel mogelijk de huidige richtlijn van SEZ. Maak werkafspraken in eigen praktijk, met name betreffende overleg huisarts-poh. Zorg voor randvoorwaarden: ruimte, apparatuur, scholing, kwaliteitscontrole, onderhoud spirometer. Spreek af wat te doen met patiënten die niet komen. Hoe ga je erachteraan en wie doet dat? Maak duidelijke afspraken over de mate van zelfstandigheid van de POH bij starten of wijzigen van de medicatie. Houd rekening met de wet BIG, met bevoegdheid en bekwaamheid en met regelgeving over voorbehouden handelingen. 1.3 CASE FINDING ( 7 ) Zorg dat er bij huisartsen, praktijkassistenten en apotheek aandacht is voor (ex)rokers met >15 pakjaren (>15 jaren 20 sigaretten per dag) patiënten > 40 jaar die komen met klachten zoals hoesten en/of dyspnoe en/of slijm meer dan twee infecties van de lagere luchtwegen per jaar Gebruik een zelftest, bijvoorbeeld de hieronder staande COPD risicotest. Bied de zelftest aan bij de balie en op de praktijksite. COPD risicotest Hoest u meerde malen per dag ja nee Hebt u regelmatig last van slijm ja nee Bent u wel eens kortademig ja nee Bent u ouder dan 40jaar ja nee Rookt u of heeft u gerookt ja nee 6 Protocollaire COPD-zorg, schema zorgproces: blz Protocollaire COPD-zorg, hoofdfstuk 5 blz. 39

7 7 Interpretatie zelftest: Wanneer de patiënt op minimaal drie vragen ja antwoordt, is het aan te raden om uitgebreidere diagnostiek te doen. Wanneer de patiënt minder dan 2 vragen met ja beantwoordt, wordt er in principe geen verdere diagnostiek gedaan. Wanneer de patiënt rookt, wordt hij /zij gestimuleerd om te stoppen met roken. In het HIS wordt de meetwaarde ROKENNHG met JA ingevuld.

8 8 1. Diagnostiek 2.1 Voorlopige diagnose Diagnostiek door POH in 6 stappen (kan ook gedeeltelijk door de praktijkassistente worden gedaan) De eindverantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de huisarts, een voorlopige diagnose kan worden gesteld door de POH. Belangrijkste differentiaaldiagnoses: astma hartfalen, angina pectoris longkanker interstitiële longziekten, longfibrose, auto-immuunziekten Let verder op: Co-morbiditeit Voedingstoestand Inschatting ernst en bepaling ziektelast / relatie met werk? Stap 1: gegevens verzamelen gestructureerde anamnese ( 8 ), incl. rookstatus, fysieke activiteit en voedingstoestand/bmi gestructureerde vragenlijsten MRC en CCQ ( 9 ) spirometrie uitvoeren volgens protocol Caspir bij verdenking astma/mengbeeld COPD+astma: allergieonderzoek (RAST of huidtest) bij BMI 30 én leeftijd 50, óf in VG hartziekte: overweeg als routine: pro-bnp + ECG Stap 2: gegevens interpreteren: volg stroomdiagram diagnostiek COPD ( 10 ) Let op: de diagnose wordt gesteld op basis van de postbronchodilatoire FEV1/FVC-ratio en de GOLD-ratio op basis van de postbronchodilatoire FEV1 De diagnostiek kan óf gefaseerd worden gedaan, of op één dag, als one-stop-shop. Diagnose COPD is gesteld, als aan alle vier de voorwaarden is voldaan: > 40 jaar, met dyspneu en/of chronisch hoesten. relevante rookhistorie, langer dan 20 jaar of > 15 pakjaren. FEV1/FVC-ratio na bronchusverwijding < 5 e percentiel van de referentiewaarde ( 11 ). Dit was vroeger < 70 %, waarbij er bij ouderen rekening moest worden gehouden met een geleidelijk dalende ondergrens 8 Protocollaire COPD-zorg, bijlage 11, blz. 179 of bijlage 12, blz Protocollaire COPD-zorg, bijlage Protocollaire COPD-zorg, figuur 6.1 blz. 44

9 9 FEV1 toename na bronchusverwijding < 12 % Bij twijfel geeft het klinisch beeld de doorslag Herhaal in geval van slechts gering verlaagde obstructieve waarden de spirometrie na 6 12 weken voor een definitieve diagnose. Herhaal de spirometrie na 6 12 weken om de effecten van de behandeling te beoordelen. Diagnose COPD wordt verworpen, als: FEV1/FVC-ratio na bronchusverwijding >5 e percentiel referentiewaarde. Er is een dubbeldiagnose COPD + astma, als: Dyspneu en/of hoesten, met/zonder slijm én FE1/FVC-ratio na bronchusverwijding < 5% referentiewaarde én FEV1 toename na bronchusverwijding 12% Ga ook hier altijd uit van meer dan één spirometrie. Maak in dit geval twee episodes aan (R96 en R95). Noteer gegevens bij voorkeur in episode R96 en laat de episode R95 verder leeg (de lege episode R95 is nodig bij zoekacties). Stap 3: Mate van bronchusobstructie vaststellen: GOLD FEV1/FVC FEV1 van voorspeld I licht < 5 e percentiel refentiewaarde (vroeger: <0,7) 80% II matig ernstig < 5 e percentiel refentiewaarde (vroeger: <0,7) 50-80% III ernstig < 5 e percentiel refentiewaarde (vroeger: <0,7) 30-50% IV zeer ernstig < 5 e percentiel refentiewaarde (vroeger: <0,7) <30% Stap 4: voedingstoestand bepalen 12 BMI vaststellen. Overweeg VVMi-meting bij BMI 25. Stap 5: gegevens registreren in HIS. Gebruik altijd het HIS-protocol! Maak daarnaast zo nodig nog aantekeningen in het journaal. 11 In de recent herziene NHG-standaard is het oude criterium FEV1/FVC <70 vervangen door kleiner dan 5e percentiel van de referentiewaarde. Als spirometer en HIS geschikt zijn voor het berekenen en verwerken van het nieuwe afkappunt, adviseren wij om dat vanaf nu te gaan toepassen. Als dat om één of andere reden nog niet lukt, gebruikt u het oude criterium. 12 Zie ook paragraaf 4.5 over verwijzen naar de diëtist

10 10 Stap 6: ziektelast bepalen Bepaal de mate van ziektelast en noteer dit in het HIS-protocol. Er wordt een indeling gemaakt in lichte, matige en ernstige ziektelast. De ziektelast moet ook nog een tweede keer bepaald worden, namelijk ná de fase van intensieve behandeling. Voor de indeling zijn vooral de afkappunten voor matige ziektelast van belang: AFKAPPUNTEN voor MATIGE ZIEKTELAST Definitief bepalen in stabiele fase, na de eerste intensieve behandelfase. Lichte ziektelast: Afkappunten matige ziektelast Ernstige ziektelast Huisarts is hoofdbehandelaar Aanwezigheid van één van de onderstaande criteria betekent matige ziektelast. Bij matige ziektelast ondanks behandeling is er een indicatie voor verwijzing naar de longarts. Daarna kan meestal weer worden terug verwezen naar de huisarts, met een behandeladvies De overgang van matige naar ernstige ziektelast is geleidelijk. Intensieve analyse en bijna altijd behandeling door de longarts. Soms is ook longrevalidatie gewenst. In de thuissituatie is verwijzing naar casemanager en kernteam voor ernstig COPD ( 13 ) mogelijk. Geen problemen gewicht BMI < 21 ( 14 ) Ernstige voedingsproblematiek of voeding Acceptabele CCQ / MRC CCQ 2 Hoge scores CCQ en MRC MRC 3 FEV1 > 50% FEV1 50% of > 1,5 liter absoluut (15) Geen ernstige exacerbaties Geringe comorbiditeit Geen ernstige copingproblematiek > 1 exacerbatie/jaar met orale corticosteroïdkuur óf 1 ziekenhuisopname/jaar Relevante comorbiditeit Ernstige copingproblematiek Moeilijk te behandelen exacerbaties. Geen stabiele situatie 13 Zie de richtlijn Beleid bij zeer ernstig COPD van Netwerkzorg COPD Waterland 14 Ook bij ongewenst gewichtsverlies (> 5%/maand, > 10% / 6maanden), of VVMI < 16 ( ), < 15 ( ), zonder andere verklaring 15 Ook bij progressief longfunctieverlies, bijvoorbeeld daling FEV1 > 150 ml/jaar over meerdere jaren.

11 11 Samenvattend: COPD met lichte ziektelast: geen diagnostische problemen, de behandeldoelen worden gehaald acceptabele longfunctie (FEV1 >50%) geen frequente exacerbaties geen ernstige klachten of beperkingen geen ernstige adaptatieproblemen, geen verminderde voedingstoestand de ziektelast wordt slechts in geringe mate beïnvloed door comorbiditeit. COPD met matige ziektelast: diagnostische problemen, niet behalen van de behandeldoelen FEV1 50% CCQ 2 of MRC 3 frequente exacerbaties monitoring in de tweede lijn is slechts sporadisch nodig Deze groep is gebaat bij geprotocolleerde zorg waarbij huisarts en longarts samenwerken. POH en longverpleegkundige spelen daarbij een belangrijke rol.( 16 ) Verwijzing voor een beoordeling en een behandeladvies is geïndiceerd, maar blijvende monitoring in de tweede lijn is meestal niet nodig COPD met ernstige ziektelast (er is meestal een geleidelijke overgang van matige naar ernstige ziektelast): Moeilijk te behandelen exacerbaties Hoge scores CCQ of MRC Instabiele situatie Ernstige voedingsproblematiek Intensieve begeleiding in de tweede lijn is nodig, soms is ook multidisciplinaire revalidatie noodzakelijk. 16 Praktijkondersteuner huisarts (POH) en longverpleegkundige besteden vooral aandacht aan ziekte-inzicht, coping, roken, werk- en thuissituatie, inhalatie instructie, omgaan met exacerbaties. De nadruk ligt op zelfmanagement.

12 Luchtwegobstructie GOLD Exacerbaties per jaar 12 Stap 7: Bepaal de GOLD-classificatie ( 17 ) In de Gold 2014 wordt ook rekening gehouden met ziektelast en exacerbaties. Het is een combinatie van de oude GOLD-classificatie mét MRC/CCQ en mét het aantal exacerbaties. In categorie C en D zitten de hoog risico patiënten (samen 32% van alle COPD-patiënten). Vernieuwde GOLD-indeling 4 3 C 7 % 25 % D A 33 % 35 % B 1 MRC 0-2 MRC 3 CCQ < 1 CCQ 1 Symptomen Hetzelfde schema, maar dan in tabelvorm: Karakteristieken GOLD exacerbaties/jaar MRC A Laag risico, weinig symptomen I-II B Laag risico veel symptomen II-III 1 2 C Hoog risico, weinig symptomen III-IV D Hoog risico, veel symptomen III-IV 2 2 Let op: de waarde met de slechtste score geeft de doorslag. Een patiënt met 2 exacerbaties per jaar is dus al een hoog risico patiënt 17 De herziene NHG-standaard spreekt alleen nog in een voetnoot over de GOLD-indelingen. In de standaard wordt benadrukt dat niet alleen de longfunctie maar ook de ziektelast bepalend is voor de ernst van de COPD. Dit wordt fraai weergegeven in de nieuwe GOLD-2014 (ABCD). De NHG vindt de ABCD-indeling vooralsnog te complex, maar wij adviseren om de ABCD-indeling toch te gebruiken, omdat deze een goed beeld geeft van de verschillende factoren die de ernst van de COPD bepalen.

13 13 Stap 8. behandelvoorstel: Formuleer voorstel aan de huisarts in verband met het scharnierconsult. 2.2 Scharnierconsult door de huisarts Doel scharnierconsult: stellen van definitieve diagnose en bespreken van de implicaties daarvan, inclusief de mate van ziektelast. Reserveer een dubbel consult. Aandachtspunten voor de huisarts: Klinische beoordeling, zo nodig lichamelijk onderzoek, voldoende aandacht voor comorbiditeit en DD. Dit eventueel aanvullen in het behandelprotocol. COPD is een verzamelnaam voor een heterogene aandoening met drie domeinen: obstructie kleine luchtwegen, emfyseem of chronische bronchitis Aandacht voor voedingstoestand (10% krijgt metabole veranderingen) Gedragsverandering aan de orde brengen en ondersteunen. Aandachtspunten. De patiënt weet - wat de diagnose is en wat voor gevolgen COPD heeft voor zijn leven - dat hij zelf een grote rol speelt bij de behandeling en dat zijn levenskwaliteit daardoor voor een groot deel wordt bepaald. - weet welke rollen de diverse hulpverleners hebben en weet dat er in samenspraak met patiënt zelf een individueel zorgplan wordt gemaakt Zo nodig doet de huisarts nog aanvullend onderzoek i.v.m. DD (lab?, X-thorax? Ecg?) De huisarts start of wijzigt medicatie, of fiatteert de door de POH geadviseerde medicatie. De huisarts checkt behandelprotocol HIS (ingevuld door POH) en vult dit eventueel aan. Differentiaaldiagnose: Astma (ook als comorbiditeit: dubbeldiagnose astma-copd) Hartfalen (ook als comorbiditeit) longcarcinoom Restrictieve aandoeningen: longfibrose, stoflongen, bij ernstige kyfoscoliose Obesitas gerelateerde aandoeningen Interstitiële longaandoeningen (allergische alveolitis, bijv. duiven of parkieten) Bronchiectasieën Overig: longembolie, pneumothorax, dysfunctioneel ademhalen Comorbiditeit bij COPD: Astma, hartfalen, diabetes, slechte voedingstoestand, osteoporose, psychosociale en psychiatrische problematiek

14 14 3. Behandeling 3.1 Kapitein op eigen schip, zelfmanagement en individueel zorgplan Een COPD-patiënt moet zo veel mogelijk kapitein zijn op eigen schip (zelfmanagement). Hij of zij bepaalt samen met de behandelaar in de loop van meerdere contacten wat de haalbare doelen zijn. Daaruit volgt een individueel behandel- en leefstijladvies, dat schriftelijk wordt vastgelegd. Niet bij iedereen zal dit lukken, want niet iedereen zal gemotiveerd zijn. Het zal ook niet bij iedereen echt nodig zijn. Uiteindelijk wordt toegewerkt naar een individueel zorgplan, waarin in ieder geval wordt opgenomen hoe de patiënt met (dreigende) exacerbaties moet omgaan. Afspraken en streefdoelen van het individueel zorgplan horen bij iedere behandelaar bekend te zijn. 3.2 Beleid bij roken Het advies om te stoppen met roken (SMR) is het belangrijkste onderdeel van de behandeling, zowel in de eerste als in de tweede lijn. Zorgverleners zullen dit advies steeds blijven herhalen. In overleg met de patiënt kan er echter altijd voor worden gekozen om andere prioriteiten te stellen. Bij een SMR-programma is de gedragsmatige aanpak het belangrijkst. Dit kan door een gemotiveerde huisarts of POH worden gedaan. Ervaring met motivational interviewing wordt aanbevolen. Tijdens dit traject is de huisarts verantwoordelijk voor het medicamenteuze beleid. Wanneer een patiënt blijft roken ondanks het herhaaldelijk aanbieden van een stoppen-metrokeninterventie, wordt dit met de patiënt uitvoerig besproken en wordt eventueel een gerichte behandeling aangeboden, bijvoorbeeld bij een psycholoog. Doelen en resultaten van het SMR-beleid worden steeds in het individueel zorgplan vermeld. 3.3 Aandachtspunten medicamenteuze behandeling Voor een uitgebreide beschrijving van het medicamenteuze beleid zie hoofdstuk 6. Volg het stappenplan: 1. Kortwerkende luchtwegverwijder 2. Langwerkende luchtwegverwijder 3. Inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij astma en/of atopie in voorgeschiedenis Zonder aanwijzingen voor astma zijn ICS slechts geïndiceerd op strenge indicatie, of indien geadviseerd door de longarts: 2 exacerbaties per jaar FEV1 < 50% Rookvrij verleden

15 15 Let op: therapietrouw inhalatietechniek bijwerkingen meegeven individueel zelfzorgplan, met nadruk op voorkomen van exacerbaties maken van een praktijkprotocol exacerbaties en overleg tweede lijn 3.4 Intensieve behandelfase, vervolgconsulten 18 Deze fase duurt gemiddeld 10 maanden en vergt altijd meerdere consulten Doel: bepalen ernst COPD en ziektelast. patiënt in een zo goed mogelijke conditie brengen, patiënt aanleren hoe hij zo goed mogelijk om kan gaan met zijn aandoening, maak afspraken over hoe om te gaan met exacerbaties (exacerbatieplan) nadruk op zelfmanagement. een individueel zorgplan met persoonlijke streefdoelen. Taak POH: stap 1 t/m 8: Stap 1 vervolgconsult: voorbereiding thuis of in wachtkamer formulier vervolgconsult invullen, met CCQ ( 19 ) Stap 2 vervolgconsult: inventariseren klachten/beperkingen patiënt nagaan en zo nodig uitdiepen. inventarisatie en vaststellen inhoud consult; welke zaken wil patiënt bespreken; veel last van slijm, dan eventueel vragenlijst sputumretentie( 20 ); eventueel verwijzing fysiotherapie vergelijk scores met die van de vorige keer en de streefwaarden; vraag naar sociaal functioneren; is nog verder onderzoek nodig n.a.v. CCQ? vul tijdens consult de MRC in. Stap 3 vervolgconsult: spirometrie en BMI verricht spirometrie, inclusief reversibiliteit ( 21 ) bepaal BMI. Bij BMI<25 (en indien mogelijk) de VVMi opnemen in de controles. 18 Protocollaire COPD-zorg, hoofdfstuk. 8, blz. 51 Deze fase staat ook volledig beschreven op het geplastificeerde inlegvel van het boek. 19 Protocollaire COPD-zorg bijlage 16 of Protocollaire COPD-zorg, bijlage 19, blz Bij niet-stabiel COPD is alleen een postbronchodilatoire meting al voldoende.

16 16 Stap 4 vervolgconsult: medicamenteuze behandeling checken inhalatietechniek. Hoe vaak wordt medicatie gebruikt? Gebruik bronchusverwijders toe-/afgenomen? Eventueel aanpassen van de medicatie volgens stappenplan medicatiewijzigingen moeten altijd worden geaccordeerd door de huisarts. checken inhalatietechniek kan eventueel gedeeltelijk worden gedelegeerd aan de apotheek, echter alleen als er zeer goede afspraken zijn gemaakt Stap 5 vervolgconsult: leefstijlbeïnvloeding; roken? -> stoppen met roken, zie hoofdstuk 3.1 beweegt patiënt voldoende?; BMI te hoog of te laag? (beter) omgaan met exacerbaties (maak een exacerbatieplan). introduceer een individueel zelfzorgplan, waarin persoonlijk streefdoelen worden vermeld. indien gewenst (BMI < 25) en indien de apparatuur beschikbaar is, ook de VVMi opnemen in de controles. Stap 6 vervolgconsult: psychosociaal besteed aandacht aan de psychosociale situatie. Wijs op de mogelijkheid van verwijzing naar POH-ggz of SPVer. Leg dat als volgt laagdrempelig uit: om beter te leren omgaan met de problemen die u ervaart door uw lichamelijke ziekte. Overweeg bij sociale problematiek een verwijzing naar AMW. De POH kan hierin zelf initiatief nemen. de huisarts wordt actief op de hoogte gebracht en er wordt een aantekening in het journaal van het HIS gemaakt Stap 7 vervolgconsult: voorlichting. zijn er zaken waar patiënt nog aan moet werken? kies een behandeldoel en maak gebruik van het Individueel Zorgplan. Stap 8 vervolgconsult, afsluiting en planning vervolgafspraak. bespreek wanneer evalueren; bespreek eventueel verwijzingen; bespreek eventueel rolverdeling nodig uit voor griepvaccinatie; De POH overlegt met de huisarts als: ongebruikelijke verslechtering COPD scores (toename CCQ) klachten niet passend bij COPD (bijv. bloed ophoesten) of ernstiger dan verwacht FEV1 gedaald onder 50% van voorspeld of FEV1 is meer gedaald dan 60 ml in een jaar

17 17 patiënt is ongewild afgevallen bij aanpassing van de behandeling. bij >2 exacerbaties per jaar bij snel progressief beloop (onafhankelijk van FEV1) 3.5 Minder intensieve behandelfase, monitoring Uitgangssituatie: stabiele situatie is bereikt Doel: ondersteunen en onderhouden van wat bereikt is; inspringen bij problemen. Onderwerpen: alle hierboven genoemde onderwerpen, stap 1 t/m stap 8 Zelfmanagement: bevorder dat patiënt zelf een actieve rol speelt in de behandeling en kan omgaan met beperkingen. Bevorder het gebruik van een individueel zorgplan, dat multidisciplinair wordt gebruikt. Spirometrie is minder vaak nodig en wordt verricht met behoud van de eigen luchtwegmedicatie van de patiënt Controles en frequentie spirometrie 22 : o Lichte ziektelast, geen klachten en niet-roken: jaarlijks controle, spirometrie is dan niet nodig. o Lichte ziektelast, maar wel klachten of roken: jaarlijks controle, spirometrie eenmaal per drie jaar. o Matige ziektelast: tweemaal per jaar controle, jaarlijks spirometrie o Na exacerbatie: extra controle na de exacerbatie, extra spirometrie niet nodig o Bij ernstige ziektelast: controle en spirometrie in de tweede lijn, of in overleg met de tweede lijn. o Bij beperkte levensverwachting: Zorg op maat. Geen spirometrie meer 22 Voor beoordeling van de mate van ziektelast uitgaan van de laatste gemeten spirometrische waarde

18 18 4. Samenwerken en verwijzen Algemene principes: Lage drempel bij verwijzing naar fysiotherapeut en diëtist. Maak daarbij zoveel mogelijk gebruik van een individueel zorgplan. Verwijzing fysiotherapeut: een reguliere verwijzing kan altijd. Is aan te raden vanaf GOLD 2 (oude indeling). Verwijzing ergotherapie bij beperkingen in ADL door vermoeidheid en kortademigheid Globale criteria voor nadere analyse naar longarts: zie de tabel Overzicht beleid bij exacerbaties: zie hoofdstuk 6.2 Na terugverwijzing van longarts naar huisarts: organiseer een actieve oproep voor het spreekuur bij POH of huisarts. Denk aan de mogelijkheid van verwijzing naar het Kernteam bij ernstig COPD ( 23 ) 4.1 Samenwerkingsafspraken en multidisciplinair overleg Geïntegreerde eerstelijnszorg is bij COPD van groot belang. Multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn is een belangrijke kwaliteitsindicator. Formeer een samenwerkingsgroep rondom een huisartspraktijk of een groep van huisartspraktijken (zoals een HOED). In de samenwerkingsgroep zitten: huisarts, POH, apotheker, fysiotherapeut en diëtist. Bij het organiseren en uitvoeren van de samenwerking kan de POH een centrale rol spelen. Maar er moet wel voldoende steun en medewerking van de kant van de huisarts zijn. Maak duidelijke onderlinge afspraken. Deze zullen grotendeels gebaseerd zijn op wat hieronder wordt beschreven. Probeer het beleid van alle disciplines op één lijn te krijgen. Leg de samenwerkingsafspraken schriftelijk vast. Er is daarvoor een eenvoudig format beschikbaar (bijlage 1). Zorg ook voor een periodiek multidisciplinair overleg (MDO), waarbij vooral huisarts, POH, apotheker, fysiotherapeut en diëtist aanwezig zijn, eventueel ook POH- ggz en longverpleegkundige thuiszorg. Overweeg om ook de longarts uit te nodigen, met name als de nadruk ligt op het bespreken van casuïstiek. Organiseer dit MDO drie à vier keer per jaar. Maak een agenda en notuleer de daar gemaakte afspraken. De wijze waarop het MDO per praktijkgroep is georganiseerd hoeft niet altijd dezelfde te zijn. De groep kan bijvoorbeeld ook kiezen voor ad hoc overleg. Het is dan toch verstandig 23 Zie de richtlijn Beleid bij zeer ernstig COPD van Netwerkzorg COPD Waterland voor een beschrijving van werkwijze en logistiek

19 19 om in ieder geval één keer allemaal bij elkaar te komen en het beleid onderling af te stemmen. 4.2 Samenwerking met de apotheek Apothekers hebben eigen richtlijnen voor procedures op het gebied van therapietrouw, comorbiditeit, comedicatie, bijwerkingen en medicatiebegeleiding. Probeer afspraken te maken tussen huisarts en apotheek/apotheken op het terrein van inhalatie-instructie en de signalerende rol van de apotheek. Zorg voor uniforme uitwisseling van medicatiegegevens, via het HIS. Betrek de apotheker met we het meest wordt samengewerkt bij het multidisciplinair overleg. Bespreek daar ook de resultaten van zoekacties op farmacologische kwaliteitsindicatoren. Apothekers kunnen die zonder veel moeite aanleveren. De apotheek heeft een actief signalerende rol. Wie in een bepaalde situatie wat doet hangt af van de afspraken die de apotheker hierover maakt met de huisarts. Bij astma/copd signaleert de apotheek in de volgende situaties: astma(16-45 jaar): indien gemiddeld >2 inh/week kortwerkende bronchusverwijder zonder ICS: doorverwijzing naar POH astma(16-45 jaar): indien gemiddeld >2 inh/week kortwerkende bronchusverwijder met ICS: doorverwijzing naar arts astma (16-45) jaar drie of meer stootkuren prednisolon: terugkoppeling naar de huisarts astma (16-45 jaar) monotherapie lang werkende luchtwegverwijder zonder ICS COPD (>45 jaar) twee of meer stootkuren prednisolon zonder ICS: terugkoppeling naar HA COPD (>45 jr) patiënten met 2 of meer stootkuren per jaar ondanks behandeling met inhalatiecorticosteroïd twijfels over therapietrouw ICS aanwijzingen voor overgebruik kortwerkende of langwerkende luchtwegverwijder gebruik van acetylcysteïne, cromoglycinezuur of nedocromil gebruik van (niet) selectieve bètablokkers zowel oraal als in oogdruppels gebruik van orofaryngeale antimycotica bij gebruik inhalatiecorticosteroïd gebruik dosisaerosol zonder (nieuwe) voorzetkamer (ouder dan maanden) Spreek af wie de eerste inhalatie-instructie doet (apotheek of de POH) bij: eerste voorschrift door de huisarts eerste voorschrift door POH de tweede uitgifte controle na 1 jaar.

20 20 Geef de eerste herhaling van medicatie een vaste plek in het samenwerkingsschema, bijvoorbeeld na 4 weken. Spreek af wie wanneer actie onderneemt als de patiënt na de eerste afgifte wegblijft. 4.3 Afspraken fysiotherapie (coördinatie: POH) De indicatie voor fysiotherapie is ruim. Bijna iedere COPD-patiënt vanaf GOLD-2 (oude indeling) kan er voor in aanmerking komen. Vanaf Gold-2 wordt de behandeling vergoed vanuit de basisverzekering, waarbij de eerste 20 behandelingen eenmalig vallen onder de aanvullende verzekering. De vergoeding van de eerste 20 behandelingen hangt dus af van het verzekeringspakket van de patiënt. Een eerste reguliere verwijzing valt altijd te overwegen. Fysiotherapeuten brengen de fysieke fitheid van de patiënt in kaart en passen de behandeling van de noodzakelijke zorg aan naar de behoefte van de patiënt en de mogelijkheden van de zorgverzekering Zij wijzen de patiënten op hun eigen verantwoordelijkheid om meer te gaan bewegen (zelfmanagement). Verwijzing resulteert altijd in een advies en/of trainingsprogramma. Sommige fysiotherapiepraktijken bieden naast het reguliere trainingsprogramma ook COPDfitness aan. Kwaliteitseisen fysiotherapie Maak alleen gebruik van fysiotherapeuten die geschoold zijn in de behandeling van COPD, bijvoorbeeld fysiotherapeuten die deel uitmaken van het regionale fysiotherapienetwerk COPD, of fysiotherapeuten met een speciale scholing bijvoorbeeld bij het NPI of Hogeschool Leiden 24. Probeer één of twee fysiotherapiepraktijken als preferente praktijken voor COPD te gaan beschouwen en nodig hen uit voor het MDO. Verwijscriteria: vanaf GOLD 2 (oude indeling) kortademigheid, loopt daardoor langzamer dan leeftijdgenoten afgenomen inspanningsvermogen fysieke inactiviteit gestoord mucustransport recidiverende infecties discrepantie klachten en objectieve bevindingen slechte ademhalingstechniek, hoge ademhaling Voorwaarden: voldoende motivatie geen comorbiditeit die meer bewegen niet goed mogelijk maakt meegeven: o individueel zorgplan met persoonlijke streefdoelen en ziektelast 24 Dit geldt zowel voor patiënten die vanuit de huisartspraktijk worden verwezen als voor patiënten die al een reactiveringstraject hebben doorlopen en daarna doorgaan bij een perifeer werkende fysiotherapeut.

21 21 o FER, FEV1,MRC, CCQ, BMI, GOLD o comorbiditeit o medicatie (ook eventueel gebruik bètablokkers vermelden) De POH kan zelfstandig het initiatief nemen om te verwijzen. Doel interventie: verbeteren van inspanningsvermogen opbouw spiermassa mucusklaring ademhalingsoefeningen adviezen t.a.v. belasting verbeteren coping stijl GOLD 3-4 (oude indeling): gaat vaak via de longarts. Het betreft dan nazorg van de multidisciplinaire longrevalidatie in het ziekenhuis. In dat geval zet de fysiotherapeut het longrevalidatieprogramma voort. Dit wordt alleen gedaan door fysiotherapeuten die deel uitmaken van het regionale fysiotherapienetwerk COPD. Overweeg om met de preferente fysiotherapiepraktijken afspraken te maken over een inventariserende en motiverende reguliere verwijzing. POH levert spirometrie, BMI, MRC en CCQ aan en indien aanwezig ook de VVMi. Doel: verhogen motivatie tot reactivering. De fysiotherapeut bepaalt de BODE-index ( 25 ), met als belangrijkste onderdeel de 6 minuten wandeltest, en stimuleert de patiënt zo nodig tot voldoende bewegen, zelfstandig dan wel in groepsvorm. Terugrapportage De fysiotherapeut rapporteert terug zoals gebruikelijk (per brief, of elektronisch). Daarnaast maakt de fysiotherapeut aantekeningen in het Individueel Zorgplan (bijv. de BODE-index, of andere waarden, rookstatus, motivatie). 25 Een slechte BODE-index betekent een kortere overlevevingsduur. De index is opgebouwd uit: B= BMI (te optimaliseren door dieetadviezen) O= obstructie (FEV1, te optimaliseren door goed instellen van medicatie en snelle actie op exacerbaties en stoppen met roken). D=Dyspnoe score met de gemodificeerde MRC (MMRC). (Deze is te optimaliseren door toename fitheid ( hartfunctie, bloedsomloop, ademhalingsfunctie en kracht ademspieren) en afname benauwdheid. Verder ook sterk te beïnvloeden door verbeteren ademtechniek, vooral bij inspanning. E= Excercise De 6 minuten wandel test (6MWT). De loopafstand is te verbeteren met training De fysiotherapeut heeft vooral invloed op D en E De BODE-index kan in het individueel zorgplan worden opgenomen. Zo kan een patiënt ook zelf zien hoe hij ervoor staat, welke parameters van zijn prognose hij zelf kan beïnvloeden door zijn leefstijl te verbeteren (voeding en bewegen, niet roken) en therapietrouw (onderhoudsmedicatie en adequaat omgaan met exacerbaties). Voor de berekening van de BODE index: zie bijlage 2.

22 De rol van de ergotherapeut (coördinatie: POH) Ergotherapie kan geïndiceerd zijn bij alle stadia van COPD. Voorwaarde is dat de patiënt beperkingen ervaart in de uitvoer van zijn dagelijkse activiteiten: mobiliteit, productiviteit, zelfverzorging en ontspanning. Kortademigheid bij inspanning kan angst voor bewegen geven, waardoor activiteiten worden vermeden. Maar er zijn ook patiënten die de lichaamssignalen negeren, zij gaan juist over hun grenzen heen. Vermoeidheid komt vaak voor en wordt ervaren als een belangrijke hinder in het dagelijkse leven. Ergotherapeutische behandeling: Het doel van de behandeling is het zelfmanagement van de cliënt bij dagelijkse handelingen te vergroten. Mogelijke interventies van de ergotherapeut: educatie over COPD, de (ziekte)verschijnselen en de beperkingen; aanleren van "energiemanagement"; integreren van fysieke inspanning in het dagelijkse handelen; aanleren en toepassen van ergonomische principes bij dagelijkse activiteiten; leren toepassen van ademregulatie tijdens activiteiten; advisering ten aanzien van belastende omgevingsfactoren; begeleiding en advisering van het cliëntsysteem: de mensen om de patiënt heen. Financieringsvorm eerste lijn: Er wordt tien uur per kalenderjaar vergoed vanuit de basisverzekering. Afhankelijk van de zorgverzekeraar worden extra uren ergotherapie vergoed vanuit de aanvullende verzekering. Toegankelijkheid: Een verwijzing via de huisarts of longarts is noodzakelijk. Bereikbaarheid: Waterland: de ergotherapie van Zorgcirkel is bereikbaar via het behandelsecretariaat van Zorgcirkel, locatie Novawhere: tel Waterland en Zaanland: de ergotherapeut van Evean is bereikbaar via tel: IJmond: Ergotherapie Kennemerland: Mw A. Bol ,

23 Afspraken met de diëtist (coördinatie: POH) Het is belangrijk dat mensen met COPD een goede voedingstoestand hebben. Onbedoeld afvallen betekent verlies van vetweefsel én van spierweefsel. Verkeerde voedingsgewoontes moeten worden gesignaleerd. Met energie- en eiwitverrijkte voeding wordt gestreefd naar behoud of opbouw van spiermassa. Daarvoor is ook voldoende beweging noodzakelijk. Onbedoeld afvallen verslechtert de prognose. 26 Maak zoveel mogelijk gebruik van één vaste diëtist en nodig die uit op het MDO. Huisarts, POH en fysiotherapeut werken samen bij indicatiestelling en verwijzing. In 2015 is er vergoeding in het kader van de ketenzorg. Doel interventie: gewichtsbehoud of gewichtstoename bij lage BMI bewust gewichtsverlies met behoud van spiermassa bij hoge BMI verbeteren of behouden van de voedingstoestand met nadruk op toename van de vetvrije massa patiënt inzicht geven in het belang van goede voeding bij COPD begeleiding bij stoppen met roken en gewichtstoename Verwijscriteria: BMI <21 onbedoeld gewichtsverlies: - 5% in 1 maand (3 kg in 1 maand) - 10% in 6 maanden (6 kg in halfjaar) BMI 27, of een te grote buikomvang (mannen: > 102, vrouwen: > 88) BMI 25-27: - gewicht gerelateerde klachten - onvoldoende kennis volwaardige voeding bij COPD - bij comorbiditeit (bijv. hypertensie, DM, hypercholesterolemie) lage VVM i: mannen 16, vrouwen 15 als screeningsinstrumenten adviseren wij SNAQ 65+ en Gewicht & gewichtsverlies 65-. Deze houden ook rekening met de leeftijd. Er is een online-versie beschikbaar. 26 Onbedoeld afvallen komt bij COPD betrekkelijk vaak voor. Ernstig gewichtsverlies wordt onderverdeeld in drie types die, al of niet in combinatie, ook bij COPD voorkomen: - Cachexie. Bij COPD wordt dit vooral uitgelokt door infecties, soms sluimerend, met een verhoogd CRP. Er is meestal een snelle gewichtsafname. Behandelen van de infectie is onderdeel van de behandeling. - Spierzwakte bij ouderen (sarcopenie). Ontstaat dor veroudering en te weinig gebruik van de spieren. Gaat langzaam. Naast de voedingsadviezen, moet de patiënt ook worden gestimuleerd om te bewegen. - Wasting: gewichtsverlies door psychische of sociale oorzaken. Behandeling: adequate voeding en beweging, behandelen van de psychische of sociale oorzaak. Bij ouderen kan spierzwakte samengaan met wasting.

24 24 Voorwaarden: voldoende motivatie meegeven: individueel zorgplan meegeven: GOLD ratio, MRC, ziektelast overzicht relevante comorbiditeit, medicatie en relevant laboratoriumonderzoek (bijvoorbeeld de nierfunctie) Aanvullende dieetpreparaten Als de normale voeding met de aanvullende adviezen niet geoptimaliseerd kan worden of als normale voeding teveel energie kost, kunnen energie- en eiwit verrijkte dieetpreparaten geadviseerd worden, bij voorkeur door de diëtist. De diëtist regelt de aanvraag voor vergoeding vanuit de basisverzekering. Bij ernstige ondervoeding heeft klinische behandeling de voorkeur. 27 Bio-impedantiemeting Maak bij voorkeur gebruik van bio-impedantiemeting (VVM i) om de lichaamssamenstelling (vetmassa en vetvrije massa) te kunnen meten. Deze meting kan door de POH of door de diëtist worden gedaan. Terugrapportage De diëtist rapporteert terug zoals gebruikelijk (per brief, of elektronisch). De diëtist maakt aantekeningen in het Individueel Zorgplan: BMI, VVMi, andere waarden, motivatie. Zelf adviezen geven De huisarts of de POH kan uiteraard ook zelf al voedingsadviezen geven, als verwijzing nog niet nodig lijkt, of op een of andere manier niet goed lukt. De basisprincipes zijn: Minimaal: - gezonde voeding gram vlees of vis en meer dan 4 porties zuivel/kaas per dag - 2 stuks fruit en 200 gram groenten per dag Zo nodig: - extra energierijke en eiwitrijke voedingsmiddelen - aanvullen met dieetpreparaten, echter bij voorkeur via de diëtist Bij training: eerder naar diëtist verwijzen Bij overgewicht BMI 27 of grote buikomvang: energiebeperkt dieet, maar wel eiwit verrijkt 27 Bij de behandeling van ernstig gewichtsverlies is er kans op refeeding: een reactieve overvulling van het vaatstelsel, die fataal kan zijn. Daarom moet de orale of parenterale voedingssuppletie bij ernstig gewichtsverlies gecontroleerd worden toegediend.

25 Longverpleegkundige thuiszorg (coördinatie huisarts/poh) De longverpleegkundige van de thuiszorg kan in alle stadia van COPD worden ingeschakeld. In de 1 e lijn worden veelal COPD patiënten gezien met een lichte ziektelast, maar ook dan kan inschakelen van de longverpleegkundige van de thuiszorg nuttig zijn. Denk daarbij aan de volgende omstandigheden: vermoeden dat de woonomstandigheden de klachten van de patiënt negatief beïnvloeden, bijvoorbeeld schimmelgroei, sigarettenrook of stof de patiënt heeft extra uitleg, instructie en begeleiding nodig, of heeft problemen met omgaan met de medicatie twijfels over de keuze van devices er zijn hulpmiddelen of aanpassingen in huis nodig overbelasting mantelzorg, thuiszorgondersteuning nodig? Na een ziekenhuisopname worden patiënten met ernstige ziektelast meestal ook naar de longverpleegkundige van de thuiszorg verwezen. Ook de huisarts of de POH kan de longverpleegkundige inschakelen na een ernstige exacerbatie, met of zonder voorafgaande opname. De longverpleegkundige van Evean is telefonisch bereikbaar op De longverpleegkundige in het RKZ is bereikbaar op of per longverpleegkundigen@rkz.nl 4.7 Verwijzing GGZ of AMW (coördinatie huisarts/poh) Mensen met COPD zijn over het algemeen minder tevreden met het leven en minder gelukkig dan de algemene bevolking. Hun kwaliteit van leven wordt nadelig beïnvloed door beperkingen bij de dagelijks activiteiten en het sociaal functioneren. Het is dan ook verklaarbaar dat psychische klachten bij hen vaker voorkomen. Psychische klachten bepalen vervolgens weer voor een belangrijk deel de kwaliteit van leven, de ernst van de ziektelast en ook de prognose. Voldoende aandacht voor de psychosociale situatie is bij COPD daarom zeer belangrijk. Problemen op dit terrein kunnen bovendien aanleiding zijn voor moeizaam coping-gedrag. De POH kan bij signalen van depressie of angst wijzen op de mogelijkheid van verwijzing naar POH-ggz of SP-Ver. Vaak zullen patiënten daar afwijzend tegenover staan, want zij beschouwen zich niet als geestelijk ziek. De verwijzing moet daarom goed (en laagdrempelig) uitgelegd worden: om beter te leren omgaan met de problemen die u ervaart door uw lichamelijke ziekte. Bij sociale problematiek kan verwijzing naar Algemeen Maatschappelijk Werk worden overwogen. Psychosociale behandeling heeft betrekking op het veranderen van cognities (gedachten), emoties en gedrag zodat de patiënt zelf verandert en adequaat

26 26 met zijn aandoening om kan gaan (acceptatie van ziekte). Het bespreken van barrières in verandering van de leefstijl is een belangrijk aandachtspunt. Over de effecten van deze interventies is nog maar weinig bekend. Gebruik bij vermoeden op een psychische oorzaak eventueel een vragenlijst. Om depressie uit te sluiten voldoet de eenvoudigere HADS-test (bijlage 3). Maak onderscheid tussen een echte depressie en somberheid als uiting van moeizame verwerking van de lichamelijke ziekte. Betrek een in de praktijk werkzame POH-ggz of SPV-er bij voorkeur bij het MDO. Verwijscriteria: moeizaam coping-gedrag tekenen van depressie/stress/angst sociale factoren die coping belemmeren Terugverwijzen en tussentijds rapporteren door de POH-ggz/SPVer: per brief en indien mogelijk een aantekening in het Individueel Zorgplan

27 27 5. Nadere analyse ( 28 ) 5.1 Criteria voor nadere analyse door de longarts Nadere analyse is gewenst bij: 1. Diagnostische problemen COPD op jonge leeftijd, bijvoorbeeld < 50 jaar Ernstige persisterende fysiologische beperking longfunctie Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten, al of niet pulmonaal Nooit of zeer weinig gerookt, geen onderbehandeld astma en toch chronische obstructie Gewichtsverlies of BMI <21, Verdenking hypoxemie, bijv: o perifere zuurstofsaturatie < 92%, o desaturatie bij inspanning > 3%, of < 90% absoluut. 2. Niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen ondanks adequate therapie Persisterend forse klachten en problemen met kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (CCQ en MRC) Ernstige persisterende fysiologische beperking longfunctie Snel progressief beloop (toename dyspneu, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1; Progressief longfunctieverlies; Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; Mogelijke indicatie voor multidisciplinaire longrevalidatie in de tweede lijn (fysiotherapie, psycholoog, maatschappelijk werk, diëtist, ergotherapie, longverpleegkundige); matige tot slechte adaptatie Frequent exacerbaties. 3. Wens van de patiënt Ook als nadere analyse volgens de huisarts niet strikt noodzakelijk is, maar patiënt zelf dit toch belangrijk vindt, kan worden verwezen, met een toelichting van de huisarts aan de longarts. Bij een nadere analyse, in de regel door een longarts uitgevoerd, wordt aandacht besteed aan differentiaal diagnostische problemen, adaptatieproblemen, hyperinflatie, gastransportstoornissen en nevenpathologie. Bij een ernstige luchtwegobstructie kan ook verdere classificatie plaatsvinden van de inspanningstolerantie. 28 Het beleid kan per ziekenhuis verschillen.

28 28 De volgende verdiepende parameters kunnen van belang zijn, maar hoeven niet altijd volledig te worden beoordeeld: gedetailleerd assessment van klachten, beperkingen, kwaliteit van leven en adaptatie verdiepende vragenlijsten over klachten en beperkingen, zoals de CCQ en MRC (29) longfunctiebeperking: hyperinflatie (RV, FVC, TLC), gastransportstoornis (CO-diffusie); op indicatie: inspiratoire spierkracht zuurstofsaturatie, arteriële bloedgasanalyse, bij saturatie < 92% of bij vermoeden hypercapnie voedingstoestand: Vet Vrije Massa Index (VVMI) inspanningstolerantie: fietsergometrie de 6-minuten-loopafstand op indicatie: HR-CT thorax en CO-diffusie 5.2 Nevenpathologie Eerste- en tweedelijns zorgverleners moeten attent zijn op nevenpathologie. Denk aan: cardiovasculaire pathologie maligniteiten van de luchtwegen Bronchiectasieën diabetes osteoporose depressie slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen. 29 De plaats van de COPD Assessment Test (CAT) moet nog nader worden vastgesteld. De CAT is een internationaal meetinstrument voor het bepalen van de ziektelast en zou mogelijk de CCQ kunnen vervangen.

29 Verwijsmogelijkheden 1. Zorgpad COPD De drie in de ketenzorg meewerkende ziekenhuizen hebben eigen protocollen ontwikkeld, waarbij de patiënt na verwijzing door de huisarts in principe op korte termijn wordt gezien voor nadere analyse: basaal laboratoriumonderzoek x-thorax uitgebreid longfunctieonderzoek electrocardiogram consult longarts consult longverpleegkundige (Zaandam) Bij iedere verwijzing geeft de huisarts duidelijk aan of het om een consultatieve verwijzing gaat, of om overname van de behandeling Met de patiënt worden de bevindingen direct besproken. Rapportage aan de huisarts gebeurt in principe binnen twee weken. Bij snelle terugverwijzing gebeurt de rapportage al na de eerste één-daagse diagnostische analyse en het consult bij de longarts. De rapportage bevat onderzoekuitslagen, diagnose, GOLD-classificatie, indeling naar ziektelast en behandeladvies. De longarts wijzigt eventueel het beleid en de bestaande medicatie en stelt de huisarts hiervan op de hoogte. Bij matige of ernstige ziektelast wordt een voorstel gedaan voor een traject van gedeelde zorg of voor overname van de behandeling. 2. Aanvragen van alleen longfunctieonderzoek/spirometrie is mogelijk (niet in het ZMC). 3. Elektronisch beoordeling van spirometrie, die door de huisarts is gedaan, beoordeling per teleconsult ( 30 ) of Terugverwijzing naar de huisarts Criteria voor terugverwijzing zijn: lage ziektelast en een stabiele situatie (bijvoorbeeld minder dan twee exacerbaties per jaar, lage ziektelast en een stabiele longfunctie). In de ontslagbrief bij terugverwijzing vermeldt de longarts het behandelplan en het medicatieadvies. Het komt voor dat patiënten niet meer willen worden terugverwezen naar de huisarts, terwijl er eigenlijk geen reden is voor verdere specialistische behandeling. Huisarts en specialist zullen dit in onderling overleg van geval tot geval moeten bekijken. 30 Telepulmonologie (Ksyos): beoordelen door de longarts van spirometrie verricht door de huisarts (ook direct mogelijk via Zorgdomein). Deze faciliteit is in 2015 niet door SEZ gecontracteerd.

30 30 Bij een besluit tot gedeelde zorg kunnen de in de huisartspraktijk aanwezige kennis en mankracht een rol spelen. De kwaliteit van het COPD-beleid is niet in elke huisartspraktijk even hoog. Er moet in ieder geval sprake zijn van geprotocolleerde zorg, bij voorkeur uitgevoerd door de POH. Ook een goed geregelde samenwerking met de apotheek en de fysiotherapeut zijn indicatoren van de kwaliteit van de COPD-zorg. Als aan deze voorwaarden wordt voldaan, mag ervan worden uitgegaan dat de huisarts de kwaliteit van de (al of niet gedeelde) zorg kan waarmaken. Aan de andere kant zijn er ook patiënten bij wie ondanks alle inspanningen verder vervolg op de polikliniek geen zin heeft wegens slechte therapietrouw. Ook dit kan een reden zijn om in overleg met de huisarts terug te verwijzen.

31 31 6. Medicatiebeleid Volg zo veel mogelijk het schema van de Zorgstandaard COPD en de NHG-standaard COPD Zorg voor een individueel exacerbatieplan: geef individueel adviezen aan de patiënt over hoe te handelen bij exacerbaties (en noteer dat in het individueel zorgplan). 6.1 Basisbehandeling Stappenplan basisbehandeling: Starten kortwerkende luchtwegverwijder, geef eventueel een combinatie van een sympathicomimeticum en een parasympaticolyticum, zoals salbutamol en ipratropium Starten langwerkende luchtwegverwijder, eventueel ook hier een combinatie van een sympathicomimeticum en een parasympaticolyticum Inhalatiecorticosteroïden zijn bij COPD zonder astma slechts zeer beperkt geïndiceerd. Alleen bij: o frequente exacerbaties ( 2 exacerbaties per jaar) o FEV1 < 50% In beide gevallen hoort de patiënt echter onder behandeling van de longarts te zijn, of terugverwezen te zijn met een medicatie-advies van de longarts. De huisarts schrijft wel inhalatiecorticosteroïden voor bij: o astma en overweegt die voor te schrijven bij: o atopie in voorgeschiedenis (de kans op astma is dan groter) o rookvrij verleden (de kans op astma is dan groter) Het gebruik van inhalatiecorticosteroïden verhoogt bovendien het risico op een pneumonie. In de tweede lijn worden meer patiënten met ernstiger COPD gezien en ook meer twijfelgevallen en dubbeldiagnoses. Hierdoor kan de indruk ontstaan dat er in de tweede lijn bij het gebruik van inhalatiecorticosteroïden een soepeler beleid wordt gehanteerd dan in de eerste lijn. Starten van een behandeling met nieuw ontwikkelde geneesmiddelen wordt in principe voorbehouden aan de longarts, of wordt pas gedaan na overleg met de longarts. De huisarts behoort wel kennis te hebben van nieuw ontwikkelde medicatie. Ook bij het medicatiebeleid wordt de patiënt zo mogelijk actief betrokken ter bevordering van therapietrouw, effectiviteit en medicatieveiligheid.