Depressie en cardiovasculaire stoornissen: Is er wel een causale relatie? Symposium ziekenhuispsychiatrie: Samen in beweging 25 november 2011

Transcriptie

1 Depressie en cardiovasculaire stoornissen: Is er wel een causale relatie? Symposium ziekenhuispsychiatrie: Samen in beweging 25 november 2011 Peter de Jonge Interdisciplinary Center of Psychiatric Epidemiology UMCG University of Groningen

2 De tien ziekten met wereldwijd de grootste ziektelast in 2020 (Lancet, 1998) ziekte DALYs % 1 ischemische hartziekte depressie verkeersongevallen cerebrovasculaire ziekte chronische obstructieve longziekte luchtweg infecties tuberculose oorlogsverwondingen diarree HIV

3 Waar hebben we het over in NL? Stemmingsstoornis: mensen Isschemische hartziekten: mensen Prevalentie depressie verhoogd bij mensen met hartziekten en omgekeerd mensen met depressie en hartziekten (en angst: ) in NL Roest & De Jonge. Angst en depressie bij patienten met hart- en vaatziekten. Nederlandse Hartstichting 2011.

4 De belangrijkste thema s: Psychosociale factoren =>hart- en vaatziekte? Leidt depressie tot mortaliteit? Behandeling van psychosociale problemen bij hartziekte Leidt behandeling van depressie tot betere prognose? Mechanismen die verband depressie hartziekte verklaren Screenen op depressie bij hartziekte

5

6 NON-CORRELATE NON-CORRELATE no Association X and Y? CORRELATE yes Does X precede Y? yes RISK FACTOR / MARKER no CONSEQUENCE FIXED MARKER no Can X be changed? yes VARIABLE RISK FACTOR Kraemer et al; Arch Gen Psychiatry 2004 Does Y change when X changes? CAUSAL RISK FACTOR no yes VARIABLE MARKER

7 Leidt behandeling van depressie tot minder cardiovasculaire morbiditeit/mortaliteit? Twee studies (RCTs): ENRICHD (N>2,000) and MIND-IT (N=331) Wat waren de belangrijkste resultaten?

8 Berkman et al; JAMA 2003 Behandeling van depressie om cardioprognose te verbeteren: ENRICHD Estim ated Probability of Death or Nonfatal Myocardial Infarction Writing Committee for the ENRICHD Investigators, JAMA 2003;289: Copyright restrictions may app ly.

9 Van Melle et al. Br J Psychiatry 2007 Behandeling van depressie om cardioprognose te verbeteren: ENRICHD Estimated probability of cardiac events Cumulative proportion 0,20 0,15 0,10 0,05 p=0.84 (logrank) rand_arm cau intervention Cumulative probability of cardiac events cau-censored interventioncensored 0, Time post-randomization (months)

10 Bescheiden effecten op depressie Study N Control Treatment Relative effect P-value SADHART 369 Placebo Sertraline -0.8 NS MIND-IT 91 Placebo Mirtazapine -2.4 NS ENRICHD 2481 Usual care CBT -1.7 P<0.001

11 Verandering in HAM-D scores na behandeling (24 weken) INTERVENTION CONTROL DIFFERENCE Strik et al 22-> > SADHART 20.6-> > ENRICHD 17.7-> > MIND-IT 18.7-> > Met andere woorden, 70-90% van de geobserveerde effecten worden al bereikt in de controle condities!

12 Honig et al. Psychosom Med 2007

13 Screenen voor depressie in hartpatiënten? Benazon et al. Psychosomatic Medicine 67: (2005)

14 De Jonge, Rosmalen, Kema et al. Neurosc Biobeh Rev 2010 Gedragsmatige factoren: Lichaamsbeweging Therapietrouw Toegang tot cardiovasc zorg Depressie Prognose Hartziekte Fysiologische factoren: Inflammatie Autonome Zenuw systeem activiteit Bloedplaatjes functioneren HPA-as activiteit Serotonine metabolisme Onverzadigde vetzuren

15 Association depression and cardiac outcomes: unadjusted and adjusted Whooley, de Jonge, Vittinghoff et al. JAMA 2008

16

17 Causaal model van depressie en inactiviteit overlijden MI inactiviteit depressie confounding

18 Causaal model depressie en inactiviteit overlijden MI depressie inactiviteit mediatie

19

20 Dit krijg je als je de aanname doet dat: MAR DAT ZIJN WE NIET! we allemaal uitwisselbaar zijn

21 weken

22

23 Ideographisch onderzoek Steekproefgrootte N power om effecten aan te kunnen tonen Grote N power om kleine (irrelevante?) effecten te kunnen vinden Associaties representeren gemiddelde causaliteit

24 Nomothetisch vs. idiographisch Nomothetisch Populatie N groot, T klein Groep gemiddelden Inter-individuele variabiliteit Idiographisch Individuen N klein, T groot Individuele gemiddelden (over tijd) Intra-individuele variabiliteit

25 Hoenders et al under review

26 Voorspelling van angstklachten Belangrijkste risico factor! Voorspellers Energie (lag 1) Energie (lag 2) Angst (lag 1) Angst (lag 2) Ontspanning (lag 1) Ontspanning (lag 2) Activiteit (lag 1) Activiteit (lag 2) Controle variabelen Alprazolam Alprazolam (lag 1) Kerstmis * 0.44* 0.24* -0.06* * * -0.11* 0.28* Autocorrelatie (Contra)productieve interventie Successvolle zelfadministratie Verklaarde variantie 0.85 Vergelijk met nomothetische studies!

27

28 Extended N=1 studie 4 infarctpatienten, man, lft 50-60, BDI 14-24, dagen achter elkaar gemeten: BDI en minuten fysieke activiteit REVEALING CAUSAL HETEROGENEITY USING TIME-SERIES ANALYSIS OF AMBULATORY ASSESSMENTS. Rosmalen, Wenting, Roest, de Jonge, Bos. In press. Psychosom Med 2012.

29 Rosmalen, Wenting, Roest, de Jonge, Bos. In press. Psychosom Med 2012

30 Patient 1 Independent variables Depression (lag 1) Depression (lag 2) Activity (lag 1) Activity (lag 2) Control variables PEP course Road trip Depression 0.397*** * *** *** Autocorrelatie Mooi zo! Betekenisvol voor deze patient Explained variance 0.39

31 Uitbreiding naar andere patienten? Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Dep -> Act Act -> Dep Act -> Dep

32 Paradigma verschuiving naar idiographisch onderzoek - Voordelen: - echte causaliteit in plaats van gemiddelde causaliteit - nieuwe interventies uitproberen zonder dure RCTs - wetenschappelijke kennisvergaring versnellen - integreren onderzoek en kliniek

33 En is er nou een causale relatie? Laten we eerst maar eens wat doen aan het fenotype depressie.

34 Deconstructing depression, reconstructing reality Peter de Jonge We gaan geen doorbraak creeren met nog meer fancy biomarkers Of met revolutionaire nieuwe interventies Hoe dan wel? Empirische herorientatie op het fenotype zelf De massale inter-individuele heterogeniteit uitbuiten in plaats van uitmiddelen

35 Deconstructing depression, reconstructing reality Peter de Jonge Mixed Measurement Item Response Theory (MM-IRT) Symptoom A Symptoom B Unidimensionele variatie: Latente Klasse Analyse

36 Deconstructing depression, reconstructing reality Peter de Jonge Mixed Measurement Item Response Theory (MM-IRT) Symptoom A Symptoom B Multidimensionele variatie: Factor Analyse

37 Deconstructing depression, reconstructing reality Peter de Jonge Mixed Measurement Item Response Theory (MM-IRT) Symptoom A Symptoom B Multidimensionale variatie plus subgroepen: MM-IRT