Protocol elektrolytstoornissen en suppletie elektrolyten IC kinderen

Transcriptie

1 Protocol elektrolytstoornissen en suppletie elektrolyten IC kinderen Datum vaststelling: 15 okt 2015 Auteurs Kinder IC Versie: 2.0 Datum revisie: 15 okt 2018 Verantwoording: Medische protocollencommissie Kinder IC Brondocument: Literatuurstudie, leerboeken, Up to Date Coördinator: Carin Verlaat Inleiding Stoornissen van het milieu interieur kunnen leiden tot verstoring van de samenstelling van de elektrolyten, met belangrijke klinische gevolgen. In dit protocol zullen een aantal praktische richtlijnen worden gegeven voor de diagnostiek en behandeling van elektrolytstoornissen. Voor vrijwel alle richtlijnen geldt een niveau van aanbeveling E. Aanbevelingen 1. NATRIUM Natrium: streefwaarde mmol/l Bij stoornissen in Na gehalte is het van belang een inschatting te maken over de volumestatus van de patiënt, zie tabel

2 Tabel 1 Veranderingen in totaal lichaams Na en totaal lichaamswater bij hyperna en hypona Natrium Extracellulaire volume Totaal lichaams Na Vrij water hyperna verminderd normaal verhoogd hypona verminderd normaal verhoogd Behoefte aan Natrium: Kinderen < 10 kg: 3 mmol/kg /dag (2-4 mmol/kg/dag ) Kinderen > 10 kg: 1-2 mmol/kg/dag Tabel 2: Inhoud infuusvloeistoffen Type vloeistof Na (mmol/l) Kalium (mmol/l) Cl (mmol/l) Ca (mmol/l) HCO3- (mmol/l) NaCl 0.9% Ringer lactaat (lactaat) NaCl 10% NaHCO3 8,4% NaHCO3 1.4% KCl 7,46% NB flowlijn voor arterielijn met NaCl 0.9% (en heparine) op stand 2 ml/u geeft intake van 7.4 mmol Na per dag. 2

3 1a. HypoNa 1a.a. Ernstige symptomatische hypona Het risico van ernstige hyponatriëmie is zwelling van hersencellen. Symptomen van hyponatriëmie zijn: anorexie, misselijkheid, braken, malaise, lethargie, verwardheid, agitatie, hoofdpijn, convulsies, coma, verminderde reflexen, hypothermie, Cheyne-Stokes ademhaling, spierzwakte, spierkrampen. Met name een akute daling van het serum Na kan leiden tot convulsies. Een chronische hyponatriëmie geeft veel minder klinische symptomen. Figuur 1 Flowchart behandeling symptomatische hypona 2 Bij snelle correctie van een hyponatriëmie bestaat er een risico op osmotische demyelinisatie. De maximale gewenste stijging van het serum Na is daarom 8 mmol/l/24 uur en 16 mmol/72 uur. Bij hyponatriëmie en neurologische symptomen (bijvoorbeeld convulsies )moet hypertoon zout worden gegeven (bijvoorbeeld NaCl 3% in bolussen van 2 ml/kg iv). Bij convulsies mag Na stijgen met 1 mmol/l/uur tot een max van 6 mmol/l (of eerder stoppen als de convulsies stoppen). Controleer 3

4 het Na aanvankelijk ieder uur. Voor de rest van de eerste 24 uur geldt dat het Na in totaal nooit meer dan 8 mmol/l mag stijgen. Wanneer er geen CZS symptomen (meer) zijn, kan langzaam iv verder worden gecorrigeerd, bijvoorbeeld met NaCl 10% 0,3 ml/kg/uur iv (0,5 mmol/kg/uur) via een centraal veneuze lijn. Controleer het serum Na aanvankelijk ieder uur. Indien nieuwe neurologische symptomen ontstaan, moet het serum Natrium worden verlaagd (bijvoorbeeld door bolus gluc 5% iv toe te dienen), waarna de hyponatriëmie langzamer moet worden gecorrigeerd dan voorheen. Indien er sprake is van een hypervolaemische hyponatriëmie met ernstige symptomatologie, moet deze eerst worden gecorrigeerd met hypertoon zout zoals hierboven beschreven. Daarna vocht en Na restrictie, evt diuretica en verdere ondersteunende behandeling, bijvoorbeeld inotrope ondersteuning bij hartfalen. 1a.b HypoNa zonder ernstige symptomen 2 Figuur 2: Hyponatriaemie zonder ernstige symptomen 4

5 Op de intensive care is een hyponatriëmie vaak het gevolg van een relatief wateroverschot, vaak iatrogeen, bijvoorbeeld door het geven van verdunde glucose-oplossingen. Bereken altijd de totale vochtintake en kijk of bijvoorbeeld door middel van het concentreren van de glucose concentratie de waterintake kan worden verminderd. Een andere veel voorkomende oorzaak van hyponatriëmie op de intensive care is het Syndrome of Inappropriate Anti Diuretic Hormone secretrion (SIADH). Het ADH is verhoogd, de patiënt ontwikkelt een wateroverschot met verhoogd effectief circulerend volume. Als reaktie daarop gaan de (normaal werkende) nieren NaCl uitscheiden en ontstaat een hyponatriëmie. Meestal is er geen sprake van oedeem of hypertensie. Wel is er een wateroverschot in het intracellulaire volume. Het urine Na is meestal > mmol/l. Tabel 3. Oorzaken SIADH Klinische situatie Chirurgie Aandoeningen centraal zenuwstelsel Longaandoeningen Medicamenteus Pijn, angst Beademing Voorbeelden Infecties, trauma, bloedingen Pneumonie, bronchiolitis Carbamazepine, valproaat, thiaziden, NSAIDS, voriconazol, cyclofosfamide, vincristine Bij de therapie zal in eerste instantie de waterintake moeten worden beperkt. Mogelijkheden: voeding concentreren, geconcentreerdere oplossingen maken etc. Overweeg eventueel geven van diuretica. Bepaling van urine Na is nuttig om in te schatten of vochtbeperking alleen voldoende is, of evt Natrium suppletie nodig is. Bij hyponatriëmie en laag urine Na (urine Na < mmol/l), is het Na retinerend vermogen van de nieren intakt. Een laag urine Na wijst op een ineffectief circulerend volume. Echter, bij neonaten is het lastiger om een uitspraak te doen. Het Na retinerend (en ook uitscheidend) vermogen van de nier bij pasgeborenen is nog beperkt. Tabel 4: Natrium intake bij hypovolaemische hyponatriëmie (hypotone dehydratie) Basaal onderhoud Normale onderhoud Na 2-4 mmol/kg/d Na deficit Doorgaande verliezen Corrigeren, streef naar stijging: 8 mmol/l per 24 uur Inschatten of meten Na suppletie = 0.6 x lich gew (kg) x (gewenste [Na] s gemeten [Na] s ) 5

6 1b. Hypernatriëmie (> 145 mmol/l) Figuur 3: Hypernatriëmie, oorzaken, lab, behandeling 2 Hypovolaemische hypernatriëmie ( hypertone dehydratie ): Hierbij is er sprake van verlies van water en zout, bijvoorbeeld ten gevolge van een een gastro-enteritis of diabetische ketoacidose. Deze patiënten zijn ondervuld, eventueel in shock. De urine osmolaliteit is hoog, het urine Natrium is laag (< 20 mmol/l). De symptomen van dehydratie bij hypernatriëmie kunnen klinisch worden onderschat. Bij hypernatriëmie kunnen in het cerebrum endogene osmolaire stoffen worden aangemaakt om het verlies van intracellulair volume tegen te gaan. Risico van snelle correctie van een hypernatriëmie is het ontstaan van cerebraal oedeem, hetgeen zich kan uiten in convulsies. Het streven is om het Na niet sneller te laten dalen dan 8 mmol/l/dag (maximaal 12 mmol/l/dag). Frequente monitoring is nodig. Bij hypertone dehydratie en shock moet eerst het circulerend volume worden hersteld dmv NaCl 0.9% in bolussen van ml/kg, op geleide van de kliniek te herhalen. 6

7 Tabel 5. Behandeling hypertone dehydratie 1. Vocht: a. Geef bij shock NaCl 0,9% of een gebalanceerde vloeistof (bijvoorbeeld Ringers lactaat) in bolussen van ml/kg, herhalen op geleide van klinische symptomen. b. Onderhoud: geef 24 uurs onderhoud vocht c. Deficit: in 2-3 dagen suppleren. Het deficit kan worden geschat obv klinische symptomen d. Doorgaande verliezen (bijvoorbeeld diarreeproductie) : retour geven i. in de vorm van ORS /ORS junior indien orale intake mogelijk is ii. indien iv: NaCl 0.9% of Ringers lactaat (cave hyperk) 2. Keuze infuusvloeistof: a. eerste bolussen bij shock /anurie in de vorm van NaCl 0.9% of Ringer s lactaat (ivm risico op hyperchloremische acidose, echter niet bij anurie/nierfalen ivm risico hyperk). Geef geen hypotone vloeistoffen ivm risico akute daling serum Natrium en het risico op het ontstaan van hersenoedeem b. Na correctie volume depletie, wordt zo mogelijk overgegaan op ORS per sonde. Indien er contraindicaties zijn voor het geven van ORS (bv ileus, persisterend braken, veranderde mentale status), wordt overgegaan op onderhoudsvloeistof iv (link naar protocol iv onderhoud). Pas het infuus aanpassen op basis van labcontroles. c. Extra NaCl liefst geven als NaCl 10% via een zijlijn, bij voorkeur via een centraal veneuze lijn. 3. Bicarbonaat: meestal is suppletie niet nodig. Overweeg Nabicarbonaat indien ph< Kaliumsuppletie: a. Onderhoud 1-2 mmol/kg/dag, mits diurese op gang is gebracht b. Deficit 2-4 mmol/kg in 2-3 dagen, mits diurese op gang is gebracht! 5. Frequente controles serum Na (in het begin á 1 uur). Gewenste Na daling max 0,5 mmol/uur (8 (max12) mmol/dag). Pas de Na intake aan aan de gewenste langzame daling van serum Na. 6. Regelmatig controle K, glucose, Calcium, bloedgas (Behandeladvies gemodificeerd naar Derksen-Lubsen, G. et al 3, Up to Date 2015) Indien er bij hypertone dehydratie tevens sprake is van een hyperglycaemie, dient men voorzichtig te zijn met het te snel omlaag brengen van de glucosewaarde ivm risico van snelle daling van serum osmolaliteit en het uitlokken van cerebraal oedeem. Bij convulsies ten gevolge van cerebraal oedeem kan hypertoon zout worden toegediend. (bijvoorbeeld NaCl 3% in dosis 4-6 ml/kg). 7

8 2. KALIUM Kalium: streefwaarde 3,8 4,3 mmol/l Kalium is voornamenlijk een intracellulair kation. De verdeling tussen intra- en extracellulair Kalium hangt onder ander af van de ph van ieder compartiment. Alleen wanneer een significante depletie van kalium in het lichaam is ontstaan, zal er een hypokaliëmie ontstaan. Vaak zijn grote hoeveelheden kalium nodig om tot een normale serumwaarde te komen. Tabel 6: HypoK: Meest voorkomende oorzaken Verminderde intake Toegenomen verlies Renaal, onder andere: Toegenomen natrium flow naar distale nefron: oa bij diuretica Hyperaldosteronisme Overmaat mineralcorticoiden Genetische renale tubulaire defecten oa Bartter, Gitelman HypoMg Medicamenten:oa amfotericine B, cis-platina Gastro-intestinaal, onder andere: Braken, maaghevel Diarree Malabsorptiesyndromen Ileostoma Laxantia Huid Excessief zweten Brandwonden Transcellulaire shift, onder andere: Stijging van extracellulaire ph Toegenomen beschikbaarheid insuline Toegenomen β adrenergische Hypothermie Dialyse / CVVH (Tabel gedeeltelijk overgenomen uit Richtlijn Elektrolytstroonissen van Nederlandse Internisten Vereniging 4 ) 8

9 Tabel 7: Orienterende diagnostiek bij hypok eci Serum K, Mg, kreat, bloedgas Indien verhoogde bloeddruk: renine / aldosteron Urine K, kreat Tabel 8: Meest voorkomende klachten en symptomen als gevolg van hypokaliëmie Neurologisch / neuromusculair Spierzwakte, paralyse (inclusief ademhalingsspieren) Kramp Myalgie Afname van peesreflexen Paresthesieën Gastro-intestinaal ` Ileus Obstipatie Misselijkheid, braken Endocrien Hyperglycaemie Koolhydraatintolerantie Cardiaal ECG afwijkingen, hartritmestoornissen (met name bij digitalisgebruikers, hartfalen, coronair ischaemie, LVH) Rhabdomyolyse Nierfunctiestoornissen, onder andere Concentratiestoornissen, polyurie, polydipsie Toegenomen H + secretie Gestoorde urine-acidificatie Toegenomen bicarbonaatreabsorptie in proximale tubulus NaCl reabsorptiestoornissen (Tabel gedeeltelijk overgenomen uit Richtlijn NIV 5 ) Behandeling hypok Oraal: Kaliumchloride drank 1 mmol = 1 ml Kaliumchloride tablet slow release (SlowK) 1 tablet = 600 mg = 8 mmol K Intraveneus: Kaliumchloride iv oplossing 7,46% (1 ml = 1 mmol) Suppletie van kalium kan oraal plaatsvinden of intraveneus, bij voorkeur via een centraal veneuze lijn. Een hoge concentratie van kalium is sterk irriterend voor de vaatwand. Indien Kaliumchloride intraveneus via een perifeer infuus wordt toegediend, moet dit worden verdund met een onderhouds-infuusvloeistof: max concentratie 40 mmol/liter infuusvloeistof (bij uitzondering max 80 mmol/liter). 9

10 Tabel 9: behandeling hypo- en hyperk Kalium spiegel Diurese (ml/kg/uur) Actie (mmol/l) < 2,0 bolus 0,5 mmol/kg in 15 min iv < 3,0 bolus 0,25 mmol/kg in min iv 3,0 3,8 > 1 suppletie starten/ophogen 3,0 3,8 < 1 Geen actie 3,8 4,3 > 1 Suppletie continueren > 4,3 > 1 Suppletie minderen > 4,3 < 1 Suppletie staken > 5,5 > 1 Suppletie staken > 5,5 < 1 Zie protocol hyperkaliemie Hyperkaliëmie De meest voorkomende oorzaak van hyperkaliëmie is nierfalen. Andere mogelijke oorzaken zijn: iatrogeen, het vrijkomen van kalium uit de cel bij acidose of celverval, hypoaldosteronisme en bijnierinsufficiëntie. De Kalium concentratie stijgt gemiddeld 0.6 mmol/l bij iedere daling van de ph met 0.1 (Adrogué). Levensbedreigende ritmestoornissen ontstaan in het algemeen bij K > 7,5 mmol/l. ECG afwijkingen bij hyperk: spitse T toppen, kleine brede P top of afwezige P top, wijd QRS complex, sinusoidaal QRST, AV dissociatie, ventrikeltachycardie, ventrikelfibrilleren. Bij ECG afwijkingen ernstiger dan spitse T toppen moet Ca gluconaat worden toegediend, zie tabel

11 Tabel 10: Behandeling hyperkaliëmie (naar protocol APLS 6 ): Vergeet niet exogene toediening Kalium te staken en overweeg hemodialyse Aritmie/ ernstige ECG afwijkingen ja Calciumgluconaat 10% 0,5 ml/kg iv in 5-10 min * nee Vernevel met salbutamol Dosering (niet beademde kinderen): < 2,5 jr: 2,5 mg 2,5 7,5 jr: 5 mg >7,5 jr: 10 mg Bij beademde kinderen lagere dosis overweeg antiarrhytmica Herhaal serum K dalend calciumresonium 1 g/kg oraal / rectaal overweeg dialyse na natrium- bicarbonaat blijft hoog bepaal ph > 7,35 Gluc 20% 2,5 ml/kg/uur indien gluc > 10 mmol/l: insuline 0,05 E/kg/uur ** < 7,35 Natriumbicarbonaat 2,5 mmol/kg iv * Ca gluconaat in 5-10 min geven, bij digoxine gebruik langzamer (20-30 min) ** Combinatie van salbutamol en gluc/insuline kan effectiever zijn dan gluc/insuline alleen 11

12 3. CALCIUM Streefwaarde geïoniseerd Calcium (Ca ++): 1,0 1,4 mmol/l. Hypocalciëmie kan ontstaan bij onder andere ernstige septische shock, pancreatitis, citraatintoxicatie bij massale bloedtransfusies en nierfalen. Symptomen van een hypocalciëmie kunnen zijn malaise, tetanie, convulsies, hypotensie, arrhytmieën. In de akute situatie kan intraveneus calcium worden toegediend via een centrale lijn. Calcium is erg irriterend voor de perifere bloedvaten. Behalve een eventuele bolusinjectie (bij bijvoorbeeld hypotensie of ritmestoornissen) zal in het algemeen continu onderhoud noodzakelijk zijn, onder controle van bloedspiegels Bolus: Calciumgluconaat 10% (0,23 mmol/ml) : 0,5 ml/kg in min iv, onder controle hartritme. Bij refractaire hypotensie bij een ernstige septische shock kan de bolus in enkele minuten worden gegeven, dit echter in overleg met de supervisor en onder monitorbewaking! Tabel 11: Orienterende diagnostiek bij hypoca eci Serum Totaal Ca, Ca-ion, albumine, kreat, fosfaat, Mg, AF, PTH, (vit D) Onderhoud Calcium : via parenterale voeding continu. Alternatief: herhaalde bolussen Ca-gluconaat zoals hierboven besproken. Hypercalciëmie: zie separaat Q-portaal protocol hypercalciëmische crisis (link naar Q portaal document ). Overleg kindernefroloog. 12

13 4. MAGNESIUM Magnesium: Streefwaarde 0,7 1,2 mmol/l, in sommige situaties is de streefwaarde hoger zoals bijvoorbeeld bij hartritmestoornissen (1,5 2 mmol/l ). Magnesium is van belang voor de neuronale transmissie, de neuromusculaire prikkeloverdracht en voor verschillende enzymatische processen.bij hypomagnesiëmie is er ook vaak sprake van andere electrolytstoornissen. Een magnesium deficiëntie kan leiden tot oa onverklaarde hypokaliëmie of hypocalciëmie, ECG veranderingen, ritmestoornissen, geleidingsstoornissen, hartstilstand, hypertensie, vasospasmen, tetanus, convulsies, vertigo, spierzwakte, misselijkheid, coma, psychiatrische verschijnselen, astma-exacerbaties. Tabel 12: Oorzaken hypomg 7 Gastrointestinaal o Malabsorptie (inclusief short bowel) o Verlies gastro-intenstinale vloeistoffen Renaal verlies oa o Postobstructieve diurese o Renale tubulaire acidose o Polyurische fase na acute tubulus necrose o Medicamenteus (oa diuretica, antibiotica, digitalis, cyclosporine, cisplatinum) o Genetisch (oa Gitelman, HNF1beta mutaties) Voeding o Geen suppletie bij tpn o Hongeren Endocrien o Hypothyreoidie o Aldosteronisme o Hypoparathyreoidie o Hyperparathyreoidie en andere oorzaken hypercalciëmie o Diabetes mellitus Metabool o Insulinetoediening Overig o Sepsis o Brandwonden o Acute pancreatitis o zweten o hypothermie 13

14 Therapie hypomagnesiëmie: Algemeen: Intraveneuze toediening van Mg dient langzaam te geschieden op geleide van regelmatige controle van het klinisch beeld (ademhaling, bloeddruk, kniepeesreflex, urineuitscheiding) en de magnesiumspiegel. Bij overdosering treden verschijnselen van hypermagnesiëmie op. Een snelle toediening kan leiden tot een zeer warm gevoel bij de patiënt, blozen, hypotensie door perifere vaatverwijding, verlies van spierreflexen, spierzwakte, sufheid en in het uiterste geval tot een ademhalings- of hartstilstand. Bij gedigitaliseerde patiënten is voorzichtigheid geboden omdat bij magnesiumintoxicatie intraveneuze toediening van calcium nodig is en dit kan leiden tot ernstige afwijking in de geleiding en mogelijk tot hartblok. Ook bij nierfunctiestoornissen (met name kreatinineklaring < 20 ml/min/1,73 m 2 ) dient zeer voorzichtig te worden gedoseerd en de spiegel te worden gecontroleerd. Dosering 1. Magnesiumchloride iv Magnesiumchloride 20% : 1 ml = 1 mmol = 200 mg Mg Indicatie: akute hypomagnesiëmie met symptomen (bijvoorbeeld convulsies). Dosis: oplaad 0,1 mmol/kg iv in 10 min iv, gevolgd door onderhoud 0,5 mmol/kg/d. Standaard onderhoud Magnesium in TPV is (afhankelijk van leeftijd) : mmol/kg/d Magnesiumchloride is hypertoon en dient bij voorkeur via een centraal veneuze lijn te worden toegediend. Indien toediening plaatsvindt via een perifeer infuus, moet er op het perifeer infuus een zijlijn lopen met bijvoorbeeld NaCl 0.9%. 2. Magnesiumsulfaat iv Magnesiumsulfaat 1 ml = 150 mg = 0,6 mmol Mg - Status astmaticus (1 mnd 18 jr): 40 mg/kg iv als bolus in minuten (max 2 g iv) - Ventriculaire tachycardie (Link naar protocol ritmestoornissen): mg/kg (max 2 g) iv in min 3. Magnesiumgluconaatdrank /tabletten po/ps Indien orale suppletie mogelijk is, wordt de voorkeur gegeven aan Magnesiumgluconaatdrank (of tabletten) po/ps. Magnesiumgluconaatdrank Magnesiumgluconaattabletten 1 ml = 0.1 mmol 500 mg (1,1 mmol)/stuk Dosering: 6 mmol Mg = 60 ml / m 2 / 24 uur in 4 dd. Dosis aanpassen op geleide van serumwaarden. 14

15 Alle magnesiumzouten hebben een slechte resorptie, voor magnesiumgluconaat is die nog het beste, vandaar keuze voor magnesiumgluconaat voor suppletie van magnesium. Bijwerkingen: diarree. Bij overdosering treden verschijnselen van hypermagnesiëmie op. Deze kunnen bij orale toediening optreden als het gebruik langdurig is of als er een nierfunctiestoornis bestaat. Interakties: oraal toegediende magnesiumzouten verminderen de absorptie van onder andere de volgende middelen (met aanbevolen gebruiksadvies): - bisfosfonaten: het bisfosfonaat moet ten minste een half uur vóór het magnesiumzout worden ingenomen; - chinolonen: toedieningsinterval ten minste 4 uur; - tetracyclines: het tetracycline moet ten minste 2 uur vóór het magnesiumzout worden ingenomen. - cellcept: moet ten minste 2 uur vóór het magnesiumzout worden ingenomen. Tabel 13: Oorzaken hypermg 7 Iatrogeen (bijvoorbeeld parenterale voeding met Mg ) Nierfalen Diabetische keto-acidose Hypothyreoidie M. Addison Ingestie grote hoeveelheid zeewater Therapie hypermagnesiaemie: over het algemeen niet noodzakelijk 15

16 5. FOSFAAT Streefwaarde < 1 jaar: 1,4-2,6 mmol/l > 1 jaar: 1,0-1,8 mmol/l Tabel 14: Oorzaken hypop 7 Renaal /intestinaal verlies: oa - diuretica gebruik - renale tubulaire defecten - primaire hyperparathyreoidie - hypok - hypomg - dialyse Verminderde intestinale absorptie - malabsorptie - vit D deficiëntie /resistentie, osteomalacie - malnutritie, braken, diarree - gebruik van fosfaat bindende antacida Intracellulaire shift van fosfaat : onder andere: - diabetes mellitus - acidose - hyperalimentatie - refeeding syndrome - gebruik van iv glucose/behandeling diabetische ketoacidose - alkalose (respiratoir of metabool) - hypothermie Sepsis 16

17 Tabel 15:Oorzaken hyperp 7 Meeste oorzaken van hypoca Uitz: vit D deficiëntie Nierinsufficiëntie (akuut / chronisch) met verminderde GFR Verhoogde tubulaire reabsorptie P hypoparat secundaire hypoparathyreoidie pseudohypoparathyreoidie Andere endocriene oorz M.Addison Acromegalie Hypertheroidie Sikkelcelanaemie Verhoogde cellulaire release P Maligniteit Weefselafbraak Chemotherapie Rhabdomyolyse Maligne hyperthermie Lactaatacidose Botziekten Oa helende fracturen Verhoogde fosfaat load Exogeen fosfaat (iatrogeen, bv fosfaatclysma) Teveel vit D intake Massale bloedtransfusie Hemolyse Overig Hoge intestinale obstructie sarcoidose Tabel 16: Orienterende diagnostiek bij hypop en hyperp eci Serum Urine P, kreat, Ca-ion, bloedgas, PTH, (vit D) P, kreat Behandeling hypop: Intraveneus: Natriumdiwaterstoffosfaat 2 mmol/ml Natriumkaliumfosfaat 2 mmol/ml Bolus 0,2 mmol/kg PO 4 (= 0,1 ml/kg NaH 2 PO 4 ) in 30 min. Iv. Cave aritmieen bij te snelle infusie. Cave reactie met calcium Continu: Onderhoudsbehoefte fosfaat in TPV : 0.5 mmol/kg/d (zuigelingen), mmol/kg/d (oudere kinderen) 17

18 Oraal: Kaliumfosfaatdrank 0.6 mmol/ml NB deze drank bevat P 0.6 mmol/ml maar ook Kalium 1.05 mmol!! Behandeling hyperp: -stop intake -P-binders bij orale intake -overweeg dialyse Niveau aanbevelingen A. Ondersteund door tenminste twee grote prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat B. Ondersteund door één groot prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat C. Ondersteund door één of meerdere kleine prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een matige tot grote kans op een vals positief of een vals negatief resultaat D. Ondersteund door alleen een niet-gerandomiseerd maar wel gecontroleerd klinisch onderzoek, een cohort studie of een patiënt-controle onderzoek E. Ondersteund door alleen niet-vergelijkend onderzoek, historische controles, case reports of de mening van deskundigen 18

19 Literatuur 1. Marino. The ICU book. 2 ed: Lippincot Williams & Wilkins; Overgaard-Steensen C, Ring T. Clinical review: practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients. Critical care 2013;17: Derksen-Lubsen Gea. Compendium kindergeneeskunde. 2 ed. 4. Richtlijn 2012 electrolytstoornissen. at http%3a%2f%2fwww.internisten.nl%2fuploads%2fph%2f-u%2fphuqr_fq7huj5evgybbva%2frichtlijn_2012_elektrolytstoornissen.pdf&ei=n8cbvzj7ekufygpyt5jgcg& usg=afqjcngwh-yqutb6e2sqopau80ftwwiswa.) 5. Foster BA, Tom D, Hill V. Hypotonic versus isotonic fluids in hospitalized children: a systematic review and meta-analysis. The Journal of pediatrics 2014;165:163-9 e2. 6. Turner NM. Advanced Paediatric Life Support, de Nederlandse Editie. 2 ed: Elsevier Gezondheidszorg; Wallach J. Interpretation of diagnostic tests. 7 ed: Lippincott Williams & Wilkins;