Doel Verbetering van de depressiezorg in verpleeghuizen om zo het vóórkomen van depressie te verminderen.

Transcriptie

1 Interventie Doen bij Depressie Samenvatting Doel Verbetering van de depressiezorg in verpleeghuizen om zo het vóórkomen van depressie te verminderen. Doelgroep Kwetsbare ouderen met chronische en complexe gezondheidsproblemen in verpleeghuizen. In het zorgprogramma is gekozen voor een specifieke benadering voor twee groepen cliënten: cognitief/communicatief competente cliënten en cognitief/communicatief beperkte cliënten. Aanpak Doen bij Depressie is een multidisciplinair zorgprogramma en bestaat uit drie fasen: 1) Opsporen, 2) Behandelen en 3) Monitoren en evalueren. De meest betrokken disciplines zijn de verzorging en psycholoog, arts en activiteitenbegeleider hebben ook een belangrijke rol. De fase Opsporen bestaat uit de componenten Herkennen (o.a. observatieschaal invullen door verzorging), Screenen (afname screeningsinstrument door psycholoog bij bewoner en/of verzorgende) en Diagnosticeren (diagnostisch interview door psycholoog, en, indien van toepassing, onderzoek arts om andere oorzaak van depressieve klachten uit te sluiten). De fase Behandelen heeft een modulaire opbouw, waarbij Module 1, basisinterventies, wordt ingezet als sprake is van relevante depressie symptomen. Module 2, psychotherapie, wordt ingezet als er een depressiediagnose is gesteld (beperkte depressie, depressieve stoornis, depressie bij dementie). Module 3, het overwegen van medicatie door de arts, is aan de orde bij een depressieve stoornis en wanneer eerdere behandelvormen onvoldoende effect hadden. Materiaal Handboek Multidisciplinair Zorgprogramma Doen bij Depressie Implementatiewijzer (digitaal) Onderwijsmodules (digitaal) voor verzorgenden - Herkennen van depressie - Behandelen van depressie Handleiding meetinstrumenten Doen bij Depressie Alle benodigde formulieren Protocollen, stappenplan, meetinstrumenten, overdracht formulieren Training Zorgteam Training Psychologen Begeleiding Implementatie Inkoop van expertise (basispakket & maatwerk) Onderbouwing Er zijn verschillende factoren die maken dat depressie een probleem is in verpleeghuizen. Depressie komt bij verpleeghuisbewoners relatief vaak voor, bijvoorbeeld omdat ze verliezen op verschillende domeinen hebben moeten incasseren, zoals hun gezondheid, hun sociale contacten en hun vertrouwde omgeving. Daarnaast worden depressies onvoldoende opgespoord in verpleeghuizen. Tot slot worden depressies in verpleeghuizen onvoldoende behandeld. 1

2 Depressie, ook depressie bij verpleeghuisbewoners, is echter goed behandelbaar en een effectieve aanpak van depressies kan de kwaliteit van leven van verpleeghuisbewoners verbeteren, en hun zorggebruik verlagen. Onderzoek De resultaten van het wetenschappelijk onderzoek naar het effect van Doen bij Depressie zoals beschreven in Leontjevas et al. (2013a; 2013b) tonen aan dat een structurele aanpak van depressie met Doen bij Depressie in verpleeghuizen tot minder depressie op somatische afdelingen leidt, tot minder apathie op psychogeriatrische afdelingen en een verhoging van zelfgerapporteerde kwaliteit van leven van bewoners op zowel somatische als psychogeriatrische afdelingen. De implementatie van met name de behandelonderdelen van het zorgprogramma was suboptimaal en verdient aandacht. Het lijkt erop dat diverse behandelstrategieën in het zorgprogramma verschillende effecten hebben op apathie en op depressie symptomen. Inzetten van activerende strategieën door zorgmedewerkers is effectief op psychogeriatrische afdelingen, en psychotherapie op somatische afdelingen. Er is meer onderzoek nodig naar behandeling van stemmingsgerelateerde depressie symptomen en het effect van antidepressiva in verpleeghuizen. Erkenning Erkend door Deelcommissie: ouderenzorg d.d. 7 november 2014 Oordeel: effectief - goede aanwijzingen. Doen bij Depressie is een prachtig initiatief dat conceptueel goed is uitgewerkt. Binnen de onderzoekspopulatie is Doen bij Depressie effectief. Herhalingsonderzoek is gewenst om vast te stellen of de interventie ook buiten deze populatie effectief is. Referentie De referentie naar dit document is: Gerritsen D., Leontjevas R., Ketelaar N., Derksen E., Koopmans R., Smalbrugge M. (2014), Databank interventies langdurende zorg: beschrijving Doen bij Depressie. Utrecht: 2

3 Uitgebreide omschrijving 1. Probleembeschrijving 1.1 Probleem Depressie is een veelvoorkomend probleem bij ouderen in zorginstellingen. Een depressie is een stemmingsstoornis die zich kenmerkt door verlies van levenslust of zware neerslachtigheid. Deze stemmingsstoornis houdt het grootste deel van de dag aan over een langere periode. Ondanks negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven en een groter zorggebruik, krijgt depressie niet voldoende aandacht in verpleeghuizen. Dit komt deels doordat depressie bij ouderen niet altijd wordt herkend. Verder is de behandeling niet altijd optimaal, terwijl een effectieve behandeling goed mogelijk is (Gerritsen et al., 2013). Het onderwerp depressie staat niettemin in de belangstelling binnen de ouderenzorg. In het kwaliteitskader Verantwoorde Zorg is het vóórkomen van depressie in zorginstellingen, één van de indicatoren (ActiZ, 2010). Het CBO heeft in 2005 een Multidisciplinaire Richtlijn Depressie uitgebracht over de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met depressie (CBO, 2005). Aansluitend hierop is het Addendum Ouderen ontwikkeld, onder verantwoordelijkheid van het Trimbos-Instituut. Dit Addendum is echter geen concreet en direct implementeerbaar plan. In de praktijk bestaat hieraan wel een grote behoefte. De ontwikkeling van het zorgprogramma Doen bij Depressie geeft gehoor aan deze behoefte (Gerritsen et al., 2013). 1.2 Spreiding De prevalentie van depressie op somatische afdelingen in zorginstellingen is hoger dan in de algemene bevolking en bij thuiswonende ouderen. Tussen 20 en 50% van verpleeghuiscliënten heeft depressieve klachten of een depressieve stoornis (Jongenelis, et al., 2003). Bij onderzoek onder verpleeghuiscliënten komt naar voren dat bij mensen met dementie 18-36% voldoet aan de Provisional Diagnostic Criteria for Depression of Alzheimer Disease (PDC-dAD criteria) voor depressie bij dementie (Barca et al. 2010; Leontjevas et al. 2011; Verkaik et al. 2009). 1.3 Gevolgen Een depressie heeft negatieve consequenties voor het welbevinden en het dagelijks functioneren van een cliënt (Beekman et al. 2002; Smalbrugge et al. 2006). Die invloed kan zelfs groter zijn dan de invloed van lichamelijke aandoeningen, zoals hartziekten en longaandoeningen ( Depressie brengt niet alleen leed in het leven van de cliënten zelf, het is ook een grote belasting voor de naasten en medewerkers (Shua-Haim et al., 2001). Depressie brengt ook een maatschappelijke belasting met zich mee: cliënten met een depressie hebben een groter zorggebruik dan cliënten zonder depressie (Smalbrugge et al. 2006). 3

4 2. Beschrijving interventie 2.1 Doelgroep Uiteindelijke doelgroep Kwetsbare ouderen met chronische en complexe gezondheidsproblemen in verpleeghuizen. Het zorgprogramma heeft een specifieke benadering voor twee groepen cliënten: cognitief/communicatief competente cliënten en cognitief/communicatief beperkte cliënten. De effectiviteit van het zorgprogramma is onderzocht onder bewoners van psychogeriatrische en somatische verblijfsafdelingen. Dit zijn vooralsnog de doelgroepen waarbij de interventie het meest kansrijk is, ook gezien de duur van een Doen bij Depressie cyclus (4 tot 6 maanden). Intermediaire doelgroep De belangrijkste groepen professionals die het zorgprogramma uitvoeren zijn: (ouderen)psychologen, verzorgenden, artsen (specialisten ouderengeneeskunde) en activiteitenbegeleiders. Selectie van doelgroepen 1. Doelgroep voor het opsporen van depressie en/of depressieve klachten: Alle cliënten in verpleeghuizen, zowel cognitief/communicatief competente cliënten als cognitief/communicatief beperkte cliënten. 2. Doelgroep voor het behandelen van depressie en/of depressieve klachten: Cliënten met een depressie of depressie symptomen. 3. Intermediaire doelgroepen: Professionals die betrokken zijn bij de zorg voor de cliënten. 2.2 Doel Hoofddoel Verbetering van de depressiezorg in verpleeghuizen om zo het vóórkomen van depressie te verminderen. Subdoelen 1. Professionals onderkennen depressie en/of depressieve klachten. Hierbij gaat het om herkennen, screenen en diagnosticeren; 2. Professionals behandelen depressie en/of depressieve klachten; 3. Professionals monitoren en evalueren behandeling. 2.3 Aanpak Opzet van de interventie Doen bij Depressie kent drie pijlers: 1. Een evidence and practice based benadering. 2. Een specifieke benadering voor twee groepen cliënten: cognitief/ communicatief competente cliënten en cognitief/ communicatief beperkte cliënten. Op basis van individueel cliëntcontact kiest de professional voor opsporingsvragenlijsten en behandeling van depressie. 3. Een multidisciplinaire benadering: met een optimaal gebruik van de inzet en deskundigheid van de aanwezige disciplines in zorginstellingen. Doen bij Depressie bestaat uit drie fasen (zie figuur): 1. Opsporen, 2. Behandelen en 3. Monitoren en evalueren. 4

5 Hieronder volgt een samenvatting van de aanpak en een aanbeveling van vragenlijsten en behandelingen. De aanbevelingen zijn gebaseerd op beschikbare evidence en aansluiting bij de doelgroep in de dagelijkse praktijk. Professionals kunnen met hun klinische expertise daarvan afwijken. De interventies van Module 1 en Module 2 zijn op zichzelf staande, eerder ontwikkelde interventies. Hoewel het mogelijk is alleen onderdelen van Doen bij Depressie te gebruiken, zijn er dan geen uitspraken te doen over de effectiviteit daarvan. De aanbeveling is om alle onderdelen van het zorgprogramma uit te voeren. Belangrijke reden hiervoor is dat in het effectonderzoek een niet-specifiek effect bleek te bestaan van fase 1 (Op afdelingen die het opsporen goed hebben uitgevoerd, was het effect van het zorgprogramma bijna dubbel zo groot). In de procesevaluatie van het effectonderzoek gaven professionals aan zich meer bewust te zijn van depressie, mogelijk hebben zij daardoor hun gedrag aangepast. Onbekend is voor welke professionals of disciplines deze gedragsaanpassing geldt. Er komt nog een onderzoek met de vraag of één van de stappen Herkennen (uitgevoerd door zorgteam) en Screenen (uitgevoerd door psycholoog) kan komen te vervallen. Fase 1 OPSPOREN Zorgteam Eerstverantwoordelijke verzorgende (EVV) Psycholoog Herkennen en Screenen Herkennen Het zorgteam is alert op het bestaan/ontwikkelen van depressieve klachten bij de cliënt. Als medewerkers klachten opmerken, bespreken zij dit met EVV die hier vervolgens actie op onderneemt. Herkennen EVV vult Nijmegen Observer- Rated Depression (NORD) per cliënt minstens 1 x per 6 mnd in en stuurt dit naar psycholoog. Screenen Bij NORD <1: De kans dat de cliënt depressie (symptomen) heeft is zeer minimaal, verdere stappen zijn niet nodig. Bij NORD >1: Screening. Meetinstrumenten: - Geriatric Depression Scale (GDS-8) bij mensen die cognitief competent zijn. - Cornell Scale for Depression in Dementie (CSDD) bij mensen die cognitief beperkt zijn. - Eventueel Apathy Evaluation Scale (AES-10) bij de EVV als eigen observaties of die van het zorgteam daarvoor aanleiding geven. Psycholoog Psycholoog/ specialist ouderengeneeskunde (SO) Psycholoog/SO Fase 2 BEHANDELEN EVV (eindverantwoordelijke), in samenspraak met andere medewerkers Als scores van GDS en CSDD boven afkappunt liggen of als op basis van klinische ervaring verder onderzoek nodig is, start psycholoog component diagnosticeren op. Diagnosticeren Diagnostisch interview Psycholoog voert diagnostisch interview met cliënt en/of EVV en/of naaste om een diagnose depressie vast te stellen dan wel uit te sluiten. Bij cliënten zonder depressie gebruikt psycholoog criteria DSM-5, bij mensen met dementie de PDC-dAD criteria. Als klachten lijken te voldoen aan criteria: contact specialist ouderengeneeskunde (SO). Bespreken diagnostische checklist met SO en evt. medisch onderzoek. Diagnose depressie of depressie symptomen: starten behandelmodules. Psycholoog kiest met SO in te zetten behandelmodules en communiceert dit met EVV. Geen diagnose depressie of depressieve klachten: Verdere stappen zijn niet nodig. Module 1: basisinterventies (3) (bij minstens depressie symptomen) 1. Dagprogramma (DP) en Plezierige-Activiteiten-Plan (PAP) Het opstellen van DP en PAP gebeurt i.s.m. EVV, activiteitenbegeleider en (onder 5

6 Bij cliënten met diagnose depressie begeleidt psycholoog in de uitvoering (dan psycholoog eindverantwoordelijk) supervisie van) psycholoog. 2. Omgangsadviezen aan afdelingsmedewerkers 3. Voorlichten Van cliënt (indien mogelijk) en naasten. Module 2: psychotherapie (bij depressie diagnose) Uitvoeren psychotherapie Bij de diagnose depressie start psycholoog module 2: Gesprekstherapie (dierbare Psycholoog(eindverantwoordelijke) herinneringen wordt aanbevolen) of mediatieve therapie. Psycholoog ondersteunt zorgteam in omgang, geeft supervisie bij opstellen DP en PAP. Module 3: medicamenteuze behandeling (bij depressieve stoornis) Als sprake is van een depressieve stoornis of wanneer de basisinterventies (module 1) en psychotherapie (module 2) niet effectief gebleken zijn, overweegt de specialist SO (eindverantwoordelijke) ouderengeneeskunde de inzet van medicamenteuze behandeling. Eventueel consultatie van psychiater. Fase 3 MONITOREN & EVALUEREN Problemen doorgeven en oplossen EVV Problemen in de uitvoering van DP en PAP geeft het zorgteam door aan EVV, zo nodig past EVV het DP en PAP aan. EVV kan psycholoog benaderen voor advies. Psycholoog/ SO Behandeling evalueren Psycholoog neemt meetinstrumenten (GDS-8/CSDD/AES-10) af en beoordeelt opnieuw of cliënt al dan niet voldoet aan de diagnostische criteria. Evaluatie medicamenteuze behandeling is onderdeel van protocol medicamenteuze behandeling. Multidisciplinaire evaluatie EVV SO Psycholoog Binnen 3 mnd na de diagnose een multidisciplinaire evaluatie van uitgevoerde behandeling. Bepalen nieuwe stappen. Locatie en uitvoerders Doen bij Depressie richt zich op het verbeteren van depressiezorg in verpleeghuizen voor zowel somatische als psychogeriatrische afdelingen. De psycholoog, de specialist ouderengeneeskunde (SO) en het zorgteam voeren het programma uit. Het zorgteam bestaat uit de Eerstverantwoordelijke (EVV), verzorgenden, verpleegkundigen, activiteitenbegeleider (AB) en andere medewerkers met dagelijks cliëntcontact. Inhoud van de interventie 1. Opsporen van depressie: zie aanpak 2. Behandelen van depressie Conform de aanbevelingen van het Addendum Ouderen ( kiest het zorgprogramma voor een stepped-care model. Dit betekent dat bij lichte klachten een bescheiden behandelaanbod bestaat. Mocht er geen verbetering zijn of de klachten blijken ernstiger, dan komt er een uitbreiding van de behandeling. De fase Behandelen omvat drie modules: de basisinterventies door het zorgteam, de psychotherapeutische behandeling door de psycholoog en het overwegen van medicamenteuze behandeling door de SO. 2.1 Module 1: Basisinterventies Basisinterventies beginnen zodra sprake is van depressie symptomen. In Doen bij Depressie heeft het behandelen van symptomen ook een preventief doel, namelijk voorkomen dat een depressie ontstaat. Basisinterventies zijn voor zowel cognitief competente cliënten als voor cognitief beperkte cliënten. De module bestaat uit de volgende drie onderdelen: een op de cliënt toegesneden persoonlijk dagprogramma en Plezierige-Activiteiten-Plan; omgangsadviezen aan de afdelingsmedewerkers; informatie en voorlichting aan de cliënt -voor zover de cognitieve status dit toelaat- en aan diens naasten. 6

7 2.2 Module 2: Psychotherapie Alle cliënten met een diagnose depressie krijgen naast de basisinterventies ook psychotherapie aangeboden. De psychotherapie verschilt voor cognitief competente en cognitief beperkte cliënten, maar begint met individueel cliëntcontact. In dit zogenoemde oriënterende gesprek onderzoekt de psycholoog de mogelijkheid tot gesprekstherapie in het algemeen en Dierbare Herinneringen Therapie in het bijzonder. Bij cognitief competente cliënten overlegt de psycholoog minstens één keer met het zorgteam over de cliënt en start met gesprekstherapie. Omdat tot nog toe de meeste evidentie is gevonden voor vormen van life-review therapie, maakt de therapie Dierbare Herinneringen (Bohlmeijer et al. 2010) onderdeel uit van Doen bij Depressie. De psycholoog kan echter kiezen voor een andere vorm van therapeutisch cliëntcontact. Bij mensen met wie therapeutisch cliëntcontact niet of zeer beperkt mogelijk is (cognitief beperkte cliënten) zet de psycholoog mediatieve therapie via het team in. Hierbij behandelt de psycholoog de cliënt door diens omgeving te beïnvloeden, in dit geval het zorgteam. Ter ondersteuning en begeleiding adviseert Doen bij Depressie daarvoor 3-5 overlegmomenten tussen de psycholoog en het zorgteam. 2.3 Module 3: Medicamenteuze behandeling De derde behandelmodule van Doen bij Depressie is een medicamenteus behandelaanbod. Voor de medicamenteuze behandeling van cliënten met een depressie is er een protocol: Medicamenteuze behandeling. Dit protocol is gebaseerd op het Addendum en in een consensusbijeenkomst met SO s uit het UKON verder uitgewerkt. De SO overweegt bij cliënten met een depressieve stoornis altijd het voorschrijven van medicatie. Bij een beperkte depressie gebeurt dit in principe pas op het moment dat bij de multidisciplinaire evaluatie van de basisinterventies en de psychotherapie (Module 1 en 2) is gebleken dat deze niet effectief (genoeg) zijn. Als de cliënt erg onder een beperkte depressie lijdt, kan de SO ook direct medicamenteuze behandeling overwegen. Voor depressies bij dementie genieten niet-medicamenteuze behandelingen de voorkeur en is de aanbeveling een medicamenteuze behandeling pas in tweede instantie te overwegen. 3. Monitoren en evalueren De derde fase bewerkstelligt dat het zorgprogramma cyclisch doorlopen wordt en heeft een tweeledig doel: 1) het tijdig signaleren van depressieve klachten bij cliënten en 2) het monitoren en evalueren van een lopende behandeling, zodat deze - indien nodig - tijdig wordt aangepast. Het zorgteam blijft zo alert op depressie symptomen en vult iedere 6 maanden een observatieschaal in. Maximaal 3 maanden na het stellen van de diagnose depressie symptomen of een depressie, vindt een multidisciplinaire evaluatie plaats. Voorafgaand aan deze evaluatie neemt de psycholoog nogmaals het instrument af dat bij de screening is gebruikt. Bij cliënten met een depressie beoordeelt de psycholoog aan de hand van de eerder ingevulde diagnostische checklist of de klachten van de cliënt nog steeds voldoen aan de diagnostische criteria. De psycholoog overlegt hierover met de arts wanneer hij dit nodig acht. Tijdens een behandeling is het belangrijk de haalbaarheid en uitvoerbaarheid te monitoren. Dit houdt in dat zorgteam, arts, psycholoog en activiteitenbegeleider alert zijn op mogelijke knelpunten bij de uitvoering van de behandeling en deze proberen op te lossen. De eindverantwoordelijke neemt indien nodig het initiatief om de behandeling aan te passen of te wijzigen. 2.4 Ontwikkelgeschiedenis Betrokkenheid doelgroep Verpleeghuisbewoners waren niet betrokken bij de ontwikkeling van het programma. Wel is door de werkgroep van psychologen, die betrokken waren bij de ontwikkeling (zie onder), de interventie Dierbare Herinneringen uitgeprobeerd bij enkele van hun cliënten. De tevredenheid van deze cliënten hierover was een belangrijke factor om te kiezen voor deze interventie als onderdeel van Module 2 van het zorgprogramma. De intermediaire doelgroepen waren nauw betrokken bij de ontwikkeling van de interventie. Het zorgprogramma Doen bij Depressie is een product van het Universitair Kennisnetwerk Ouderenzorg Nijmegen (UKON; Het UKON is een samenwerkingsverband tussen veertien organisaties voor (ouderen)zorg en de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde (Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Ouderengeneeskunde en Public Health) van het Radboudumc te Nijmegen. Het UKON, opgericht in 2003, heeft drie speerpunten: het stimuleren van wetenschappelijk onderzoek, het organiseren van onderwijs/opleidingen en het optimaliseren van patiëntenzorg. Eén van de doelstellingen van de aangesloten organisaties is het uitgroeien tot modelpraktijken met evidence-based patiëntenzorg en een infrastructuur voor wetenschappelijk onderzoek, waar resultaten van onderzoek optimaal worden geïmplementeerd. Het ontwikkelen van een gezamenlijke aanpak voor signalering, diagnostiek, zorg en behandeling van 7

8 stemmingsproblemen draagt bij aan bovengenoemde modelpraktijk en daarmee aan een verbetering van de kwaliteit van zorg. Doen bij Depressie is een concreet voorbeeld van een dergelijke gezamenlijke aanpak binnen de UKON instellingen, waarin een verbetering van de kwaliteit van zorg wordt nagestreefd. De elementen ervan zijn zoveel mogelijk evidence-based. Waar geen evidence te vinden was, is gekeken naar best practice of overeenstemming binnen de literatuur. Psychologen en specialisten ouderengeneeskunde uit de instellingen van het UKON bepaalden in discussiebijeenkomsten met welke valide meetinstrumenten gewerkt zou gaan worden en beoordeelden de praktische haalbaarheid van de evidence-based elementen van het zorgprogramma. Zij vulden overige onderdelen samen in en bepaalden welke professionals bij welke onderdelen van het zorgprogramma zijn betrokken en wat hun taak is. Buitenlandse interventie Het zorgprogramma is in Nederland ontwikkeld. 2.5 Vergelijkbare interventies In Nederland uitgevoerd Nee Overeenkomsten en verschillen N.v.t. Toegevoegde waarde N.v.t. 3. Onderbouwing Oorzaken Factoren die een rol spelen bij het aanwezig zijn en ontstaan van depressieve klachten of een depressieve stoornis bij mensen in een verpleeghuis: 1. Verlies van vertrouwde omgeving, confrontatie met achteruitgang van de gezondheid, en veranderingen in de hersenen door ziektes, trauma of dementie. (Fullerton, McGuire, Feng, Mor, & Grabowski, 2009). 2. Het aandeel depressieve mensen in verpleeghuizen is relatief hoog, doordat een zieke persoon meer risico loopt in een verpleeghuis terecht te komen wanneer ook een depressie aanwezig is (Fullerton, McGuire, Feng, Mor, & Grabowski, 2009). Factoren die een rol spelen bij het onvoldoende opsporen van depressie: 3. Aandoeningen, zoals diabetes, dementie en hart- en vaatziekten, kennen klachten die op depressie symptomen lijken. Medewerkers zijn geneigd om depressie symptomen aan een andere aandoening toe te schrijven (Thakur & Blazer, 2008). 4. Bepaalde depressieve klachten worden vaak gezien als acceptabel en als normale ouderdomsklachten en roepen daarom geen vraagtekens op. Hoewel het verlies van interesse en plezier en het zich terugtrekken uit de groep regelmatig voorkomt bij ouderen, brengen medewerkers dit lang niet altijd in verband met een depressie ( 5. Er is sprake van onderdiagnostiek. (Gerritsen, et al, 2013). 6. Het structureel opsporen van depressieve klachten met gevalideerde screeningsinstrumenten gebeurt niet of nauwelijks. (Leontjevas, 2012). Factoren die een rol spelen bij het onvoldoende behandelen van depressie: 7. Ondanks dat uit onderzoek blijkt dat een depressie behandeling het meest effectief is wanneer er naast medicatie ook psychosociale interventies zijn, blijft een depressiebehandeling in verpleeghuizen nog vooral medicamenteus (niet multidisciplinair) (Leontjevas, 2012). 8. Evaluatie van ingezette behandelingen wordt weinig toegepast in de dagelijkse praktijk (Leontjevas, 2012). 8

9 Aan te pakken factoren De interventie richt zich op de te beïnvloeden factoren 3 t/m 8: Factor 3: Medewerkers zijn geneigd om depressie symptomen aan andere aandoeningen toe te schrijven (subdoel 1 en 3); Factor 4: Bepaalde depressieve klachten worden vaak gezien als acceptabel en als normale ouderdomsklachten (subdoel 1 en 3); Factor 5: Er is sprake van onderdiagnostiek (subdoel 1 en 3); Factor 6: Het structureel opsporen van depressieve klachten met gevalideerde screeningsinstrumenten gebeurt niet of nauwelijks (subdoel 1 en 3); Factor 7: Ondanks dat uit onderzoek blijkt dat een depressie behandeling het meest effectief is wanneer er naast medicatie ook psychosociale interventies zijn, blijft een depressiebehandeling in verpleeghuizen nog vooral medicamenteus (subdoel 2). Factor 8: Evaluatie van ingezette behandelingen wordt weinig toegepast in de dagelijkse praktijk (subdoel 3). Verantwoording Doen Bij Depressie is gebaseerd op aanbevelingen van Multidisciplinaire richtlijn depressie addendum ouderen ( en op de Consensus Statement (American Geriatrics Society and the American Association of Geriatric Psychiatry, 2003). Subdoel Methode Aanpak Subdoel 1: Opsporen van depressieve klachten (Herkennen en Screenen) Subdoel 1: Opsporen van depressieve klachten (Diagnosticeren) Subdoel 2: Behandelen van depressie Subdoel 2: Behandelen van depressie Subdoel 2: Behandelen van depressie De Nijmegen Observer-Rated Depression (NORD) Geriatric Depression Scale (GDS-8), Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD), Apathy Evaluation Scale Nursing Home (AES-10) DSM-5, PDC-dAD Medisch onderzoek Dagprogramma en Plezierige- Activiteiten-Plan (PAP) (NIVEL, 2004) Dierbare Herinneringen Therapie (variant van Life Review Therapie) (Bohlmeijer, et al., 2010). Mediatieve therapie (gebaseerd op het schema van Hamer (2003)). Zorgmedewerkers sporen op structurele wijze depressieve klachten op met een gevalideerde meetinstrument. Met de DSM-5 (cliënten zonder dementie) of de PDC-dAD (cliënten met dementie) wordt de diagnose gesteld. Specialist ouderengeneeskunde stelt medisch onderzoek in: (hetero) anamnese, evt. lichamelijk onderzoek, laboratorium onderzoek. Een dagstructuur kan helpen om de depressie of depressie symptomen aan te pakken. In het PAP ligt de nadruk op het ondernemen van plezierige activiteiten, toegesneden op de individuele cliënt en het voorkomen van niet plezierige gebeurtenissen. Uitgangspunt is dat de cliënt oefent in het ophalen van specifieke positieve herinneringen. Met deze therapie traint de psycholoog de cliënt om de dominantie van de algemene negatieve verhalen over het eigen leven te breken, waardoor de positieve zelfidentiteit versterkt. Vanwege de benodigde trainbaarheid, is deze therapie vooral geschikt voor mensen met weinig of geen cognitieve beperkingen. De psycholoog behandelt de cliënt door diens omgeving te beïnvloeden, in dit geval het zorgteam. 9

10 Subdoel 2: Behandelen van depressie Subdoel 3: Monitoren en evalueren Medicamenteuze behandeling ( Multidisciplinair evalueren Als er sprake is van een depressieve stoornis of basisinterventies en psychotherapie niet effectief zijn gebleken, overweegt specialist ouderengeneeskunde de inzet van medicamenteuze behandeling. Tweeledig doel: het tijdig signaleren van depressieve klachten bij cliënten en het monitoren en evalueren van lopende behandeling. Werkzame elementen Het systematisch en multidisciplinair opsporen van depressieve klachten. (2,3,6, zie hieronder voor toelichting score) Het zorgprogramma is cyclisch. (2) De in te zetten instrumenten en behandeling zijn afhankelijk van de individuele cliënt. (2, 5) De instrumenten in het zorgprogramma Doen bij Depressie zijn voor de doelgroep gevalideerd en kunnen goed depressieve klachten opsporen. (3, 6) Multidisciplinaire behandeling. (2, 3, 6) Activerende behandelstrategieën voor cliënten met PG problematiek en psychotherapie voor cliënten met somatische problematiek, zijn effectief in het verminderen van apathie en van motivationele symptomen bij depressie. (6) Uit onderzoek blijkt dat een depressie behandeling het meest effectief is wanneer er naast medicatie ook psychosociale interventies zijn. (6) De training Depressie is Doen en e-learning modules voor verzorgenden en de training Dierbare Herinneringen en Mediatieve therapie voor psychologen, ondersteunen professionals in het realiseren van de doelen van de interventie. (2) Toelichting score: 2 = veronderstelling in de aanpak 3= werkzaam element uit de onderbouwing 5= werkzaam element uit evaluatieonderzoek naar praktijkervaring 6= werkzaam element uit effectonderzoek. 4. Uitvoering Materialen Handboek Multidisciplinair Zorgprogramma Doen bij Depressie (2014) Implementatiewijzer (digitaal) (2014) Onderwijsmodules (digitaal) voor verzorgenden (2013) - Herkennen van depressie - Behandelen van depressie Handleiding meetinstrumenten Doen bij Depressie (2012) Alle benodigde formulieren ( ) Protocollen, stappenplan, meetinstrumenten, overdracht formulieren Training Zorgteam (2013) Training Psychologen ( ) Begeleiding Implementatie (2013) Inkoop van expertise (basispakket & maatwerk) Beschikbaar bij UKON/ Beschikbaar bij UKON Beschikbaar bij UKON Beschikbaar bij UKON Beschikbaar bij UKON Verzorgd door UKON, op locatie Verzorgd door UKON, op locatie en vrije inschrijving Verzorgd door UKON, op locatie 10

11 Type organisatie Zorgorganisaties die langdurige (intramurale) multidisciplinaire zorg bieden aan kwetsbare ouderen met chronische en complexe gezondheidsproblemen. Dit geldt voor zowel somatische als psychogeriatrische afdelingen die een psycholoog kunnen inzetten. In de paragraaf Kosten is te zien om hoeveel uur het per cliënt gaat. Opleiding en competenties Vereiste opleiding Zorgteam: De EVV-er is een centrale figuur in de uitvoering: IG, niveau 3 en de daarbij behorende beroepscompetenties, en de vervolgopleiding Eerst Verantwoordelijke Verzorgende bij het ROC. Verder hebben medewerkers niveau 3 en 2 een rol bij het observeren van bewoners en bij het uitvoeren van de basisinterventies. Psycholoog: kan een basispsycholoog zijn, de interventies zijn niet zeer complex. Arts: specialist ouderengeneeskunde Training voor uitvoering zorgprogramma Onderwijsmodules (digitaal) voor zorgteam-medewerkers niveau 2 en 3 (vereist) Herkennen van depressie Behandelen van depressie Training Zorgteam (2 x 3 uur) voor zorgteam-medewerkers niveau 2 en 3 Inhoud: herkennen van en ondersteunen bij depressieve klachten Werkwijze: instructie over zorgproces, oefenen in observeren, opstellen Plezierige Activiteiten Plan en opstellen Dag Programma. Training Psycholoog (2 x 4 uur) Inhoud: training Dierbare Herinneringen en Mediatieve Therapie Werkwijze: instructie over achtergronden therapie, oefenen, bespreken knelpunten en succesfactoren Kwaliteitsbewaking Omdat de interventie vrij beschikbaar is, heeft kwaliteitsbewaking niet de vorm van vereisten en verplichtingen. UKON onderneemt wel verschillende activiteiten om de kwaliteit van de implementatie te optimaliseren: Op alle materialen rust copyright. Er is een implementatiewijzer op basis van de ervaringen in het effectonderzoek. Deze handleiding over het opstarten van het programma in de organisatie is gratis beschikbaar. Er is een handleiding voor het gebruik van de meetinstrumenten voor opsporing van depressie en apathie. UKON biedt de benodigde trainingen aan. UKON biedt begeleiding bij implementatie Er komt een mailkring voor professionals die met Doen bij Depressie werken. Er komt een vraagbaakfunctie op de UKON website. Het UKON groepeert en evalueert maandelijks de informatie over ervaringen uit de praktijk. Daaruit komen praktische tips die het UKON verspreidt in de mailkring en als pop-ups op de website zet. Op meerdere plekken op de website komt het advies contact op te nemen met het UKON voor wie aan de slag wil met de implementatie. Er komt een aanpassing in de vormgeving van de website om de kwaliteit van de implementatie te optimaliseren. Gratis te downloaden meetinstrumenten zijn dan alleen bereikbaar via de handleiding meetinstrumenten. Zo stimuleert het UKON een zorgvuldig gebruik van de instrumenten. In het handboek komt een flyer over hoe het UKON naar kwaliteitsbewaking kijkt en een oproep om contact op te nemen met het UKON bij plannen voor implementatie. Bij bestelling van het handboek, krijgt men automatisch de uitnodiging om zich bij de mailkring aan te sluiten en komt men op een mailing list. Hierbinnen verspreidt het UKON periodiek tips en nieuws. UKON biedt aan om evaluatieverslagen van pilot-implementaties in organisaties te lezen en van feedback te voorzien. Zo bleek uit het verslag van een organisatie dat ze een verkeerd afkappunt van een meetinstrument hanteerde en kon tijdig worden ingegrepen. Sinds september 2014 kunnen organisaties studenten van de minor Geriatrie Gerontologie inschakelen bij het implementatieproces. De studenten kunnen een rol vervullen in één van de fasen (nulmeting, observeren, effectmeten, proces monitoren, kwaliteit toetsen). Binnen het UKON staat implementatie van Doen bij Depressie standaard op de agenda van de UKON-stuurgroep, waarin elk van de organisaties is vertegenwoordigd. 11

12 Randvoorwaarden Tijdens het effectonderzoek bleek de implementatie van Doen bij Depressie op een aantal afdelingen tegen te vallen. De redenen hiervan zijn onderzocht en vormen de basis voor de randvoorwaarden voor een goede uitvoering van de interventie. Omdat de resultaten nog niet zijn gepubliceerd, volgt hier een uiteenzetting: Uit de interviews t.b.v. de eindevaluatie met stakeholders -de bij de afdelingen betrokken artsen, psychologen en afdelingshoofden (N= 96)- kwamen de volgende interne belemmerende factoren naar voren bij implementatie: hoge werkdruk en beperkte tijd (32% van de geïnterviewden), problemen in de samenwerking tussen disciplines (30%), frequente personeelswisselingen (18%), financiële beperkingen in uitvoering, zoals geen activiteitenbegeleider beschikbaar (17%), de eigen houding of die van verzorgenden tegenover het zorgprogramma (16%), personeelstekort (15%). Genoemde externe factoren waren de invoering van de ZZP-systematiek tijdens het onderzoeksproject, voortdurende bezuinigingen, en groeiende complexiteit van de zorgvragen van cliënten. Ook problemen in het aantrekken van goed gekwalificeerd personeel en de groeiende bureaucratie in de langdurende zorg zijn genoemd. Bevorderende factoren die zijn genoemd voor het welslagen van het implementeren van een zorgprogramma: extra tijd beschikbaar stellen voor betrokken medewerkers, minder personeelswisselingen, meer investeren in onderwijsstrategieën en meer investeren in het mogelijk maken van activiteiten. Implementatiestrategieën tijdens onderzoek Doen bij Depressie ( ) Voorbereiding: 1. Scholing voor zorgteam van 3,5 uur (verzorgenden, helpenden, AB, psycholoog en teamleider): a. herkennen van depressie en hoe om te gaan met cliënt met (een) depressie (klachten); b. zorgprogramma Doen bij Depressie en taken zorgteam in Module 1: Basisinterventies 2. Training voor psychologen van 3,5 uur: a. zorgprogramma Doen bij Depressie en rol psycholoog in Module 1 b. toepassen Dierbare Herinneringen therapie en Mediatieve therapie (Module 2: Psychotherapie) 3. Instructie voor de specialist ouderengeneeskunde: a. schriftelijke informatie over zorgprogramma Doen bij Depressie en rol specialist ouderengeneeskunde (SO) b. telefonisch consult door collega SO waarin bespreking van medicatieprotocol en individuele cliënten die al medicatie gebruiken voor aanvang Doen bij Depressie. Uitvoering: 1. (Telefonisch) contact met psycholoog, SO en leidinggevende van afdeling om de voortgang te bewaken en vragen te beantwoorden (voortdurende procesevaluatie) 2. Nieuwe SO s en psychologen zijn benaderd en getraind in interventie. 3. Nieuwe zorgmedewerkers zijn gecoacht door hun leidinggevende. Evaluatie: 1. Procesevaluatie met half gestructureerd interview bij 93 betrokkenen (leden zorgteam, psychologen, leidinggevenden, specialisten ouderengeneeskunde). 2. Procesevaluatie met gesloten en open vragen in vragenlijst voor leden zorgteam. NB. Van de mogelijkheid aan te sluiten bij een andere afdeling (evt. in andere instelling) waar de training nog moest plaatsvinden is geen gebruik gemaakt. 12

13 In het effectonderzoek was de implementatiestrategie sterk gericht op de intrinsieke motivatie van de professionals en daarmee vooral op de voortrekkers in een organisatie. Het toevoegen van een implementatiestrategie gericht op extrinsieke motivatie is nodig om ook de achterblijvers te bereiken (zie ook de Implementatiewijzer). Voor toekomstige implementatie zijn er de volgende randvoorwaarden: Het bestuur van een zorgorganisatie besluit het zorgprogramma te implementeren en draagt dit uit. Het bestuur neemt implementatie van het zorgprogramma op in het beleidsplan. Het bestuur en management (meerdere niveaus) ondersteunen de zorginnovatie en faciliteren de implementatie. Er is tijd en geld voor scholing, ondersteuning, uitvoering en evaluatie. Omvang en tijdspad van de implementatie is vastgelegd (organisatie/ locaties/ afdelingen). Er zijn geen (grote) andere veranderingen die de implementatie kunnen belemmeren of vertragen (verbouwing, invoering ECD). Er is voldoende expertise over implementatie aanwezig of ingehuurd. Leidinggevenden van betrokken groepen (zorgteam/afdeling, AB, psychologen en SO s (of manager Behandeling&Begeleiding)) zijn geïnformeerd en ondersteunen en faciliteren invoering van het zorgprogramma. Er zijn afspraken over hoe om te gaan met (verwachte) wijzigingen in organisatie (bijv. samenstelling kernteam). (Verdere uitwerking van de randvoorwaarden staat in de Implementatiewijzer via Implementatie Doen bij Depressie beschikt over een implementatiewijzer. De implementatiewijzer beschrijft drie fasen: Fase 1: Voorbereiding Oriëntatie De eerste stap in de voorbereiding is de oriëntatie. Voor het succesvol implementeren van het zorgprogramma is het nodig de huidige situatie met betrekking tot de depressiezorg in kaart te brengen. Wie zijn er nu bij betrokken? Wat zijn mogelijke knelpunten en wat is er nodig om deze implementatie te laten slagen? Kennis en informatie De tweede stap in de voorbereiding is het informeren van de organisatie over de inhoud van het zorgprogramma en over het implementatieplan. Acceptatie De derde stap in de voorbereiding is de acceptatie van het zorgprogramma. Met name in deze stap is het van belang om bij de benadering van verschillende groepen de strategie aan te passen. In iedere organisatie en bij iedere discipline zijn de voorlopers, de volgers of middengroep, en achterblijvers herkenbaar. Vanzelfsprekend moeten mensen uit de middengroep en achterblijvers ook geschoold worden in het zorgprogramma, alleen is dit bij deze groepen niet voldoende. Zij hebben ook andere manieren van aanspreken nodig. De implementatiewijzer adviseert de implementatie te beginnen op één afdeling. Bij de keuze voor een eerste afdeling en de betrokkenen bij de implementatie, is het raadzaam om die mensen en die afdeling te kiezen waar zowel de psycholoog, het zorgteam en specialist ouderengeneeskunde als voorlopers te herkennen zijn. Hun ervaringen met het programma zijn later nuttig bij de volgende afdelingen. Zij kunnen dan de rol van voorloper ook binnen hun vakgroep vervullen. Fase 2: Uitvoering In deze fase werkt een afdeling volgens de nieuwe werkwijze. De evaluaties op verschillende niveaus worden aangepast aan de eigen organisatie, dit geldt ook voor de frequentie van de evaluaties. Het is belangrijk hierover vooraf afspraken te maken. Fase 3: Borging In deze fase gaat het erom dat de verandering behouden blijft ook na de projectfase. Het is belangrijk vast te leggen wat daar voor nodig is op de afdeling en binnen de organisatie. 13

14 Kosten Voor een cliënt met een depressieve stoornis die maximaal wordt behandeld en alle behandelmodules ontvangt, kwamen de kosten van depressiezorg volgens doen bij Depressie (berekend o.b.v. uurlonen van 2011) in het effectonderzoek op 307,40 euro, plus 10,20 euro voor medicatie. Gemiddeld kwamen de kosten van depressiezorg volgens Doen bij Depressie in het effectonderzoek op 25 euro per cliënt per maand, uitgaande van de uurlonen in Dit is ongeveer gelijk aan de kosten die op de afdelingen aan depressiezorg werden besteed voor invoering van Doen bij Depressie. Onderstaande tabel laat zien hoeveel tijd per medewerker elk onderdeel kost. Tijd in minuten bij een 4-maandelijkse cyclus van Doen bij Depressie, voor een cliënt met een depressieve stoornis Tijd in minuten Opsporen Zorgmedewerker 2,4 Psycholoog 2,4 Screenen Psycholoog 45 Zorgmedewerker 19,8 Diagnosticeren Psycholoog 60 Arts 30 Behandeling Zorgmedewerkers 120 Psycholoog 300 Arts 30 Implementatiekosten De eenmalige kosten van uren van medewerkers voor invoering van het zorgprogramma (vooral voor training van betrokken professionals) waren bijna 1360 euro per afdeling. (zie onderstaande tabel). Eenmalige kosten van uren medewerkers, voor invoering van Doen bij Depressie op een afdeling in euro, op basis van salariskosten in 2011 Kostentype Uur Kostprijs Kosten Introductiekosten (lezen, informatie inwinnen) Psycholoog 2 33,61 67,22 Arts 2 39,54 79,08 Activiteitenbegeleider 2 16,72 33,44 Afdelingshoofd 2 23,42 46,84 Cursus verzorging Zorgmedewerker, N= ,72 752,40 Psycholoog 2,5 33, Training psycholoog Psycholoog 3,5 33,61 117,64 Subtotaal 1180,65 Overhead 15% 177,10 Totaal 1357,75 Ondersteuning implementatie, aanbod op website UKON Aanbod Kosten Handboek multidisciplinair Zorgprogramma Doen bij Depressie 15,00 (Digitale) Onderwijsmodules gratis beschikbaar via website UKON Training Zorgteams 1400,-- vrijgesteld van BTW* (max. 20 personen) Training psychologen 1600,-- vrijgesteld van BTW*(max. 10 personen) Vrije inschrijving: 350,-- pp, vrijgesteld van BTW Begeleiding bij implementatie 2700,-- vrijgesteld van BTW* 14

15 5. Onderzoek naar praktijkervaringen Onderzoek praktijkervaringen Process Evaluation to Explore Internal and External Validity of the Act in Case of Depression Care Program in Nursing Homes. JAMDA 13 (2012) 488.e1 488.e8 A. Leontjevas, Gerritsen, Koopmans, Smalbrugge, Vernooij-Dassen (2012) B. Design: kwalitatief en kwantitatief onderzoek. Meetinstrumenten: personal files, interviews, research database. Doelgroep: verpleeghuis. C. Verpleeghuismedewerkers (n=712) vonden Doen bij Depressie uitvoerbaar en relevant. Het regelmatig en vroegtijdig opsporen van depressieve klachten bleek een belangrijke voorwaarde voor het succes. Afdelingsmedewerkers hebben tijdens het onderzoek hun werk meestal ook goed gedaan: ze vulden signaleringslijsten regelmatig in. De behandelprotocollen zijn niet altijd toegepast. Bij ruim de helft van de cliënten bij wie het zorgprogramma dit voorschreef, was geen psychosociale interventie opgestart. De behandelaars en afdelingsmanagers noemden diverse praktische en organisatorische barrières voor het succesvol invoeren van het zorgprogramma, waaronder hoge werkdruk, beperkte tijd, frequente personeelswisselingen en openstaande vacatures. 6. Onderzoek naar de effectiviteit Onderzoek in Nederland A structural multidisciplinary approach to depression management in nursing-home residents: a multicentre, steppedwedge cluster-randomised trial. Lancet 2013; 381: A. Leontjevas, Gerritsen, Smalbrugge, Teerenstra, Vernooij-Dassen, Koopmans (2013) B. Design: A multicentre, stepped wedge cluster randomised trial. Meetinstrument: Cornell scale voor depressie bij dementie. Doelgroep: verpleeghuisbewoners (somatische en psychogeriatrische afdelingen) C. 16 psychogeriatrische afdelingen (n=403) en 17 somatische afdelingen (n=390). Door de interventie Doen bij Depressie is de prevalentie van depressie verminderd bij bewoners op somatische afdelingen (effectmaten -7.3%, 95% CI 13.7 tot -0.9). Het effect van Doen bij Depressie op bewoners met dementie was niet significant. Op psychogeriatrische afdelingen werd het screenen op depressie bij bewoners (69% [SD 19%) minder nageleefd dan op somatische afdelingen (82% [15%]; p=0.754). Het uitvoeren van behandelmodules verschilde niet tussen psychogeriatrische (43% [SD 33%]) en somatische (38% [40%]; p=0.745) afdelingen. Conclusie: Een structurele aanpak van depressie in verpleeghuizen leidt tot minder depressie op somatische afdelingen. Een toename van het screenen op depressie bij cliënten met dementie en van de implementatie van behandelprotocollen in verpleeghuizen is noodzakelijk. More insight into the concept of apathy: a multidisciplinary depression management program has different effects on depressive symptoms and apathy in nursing homes. International Psychogeriatrics (2013), 25:12, A. Leontjevas, Teerenstra, Smalbrugge, Vernooij-Dassen, Bohlmeijer, Gerritsen, Koopmans (2013) B. Design: a stepped-wedge cluster-randomized controlled trial. Meetinstrument: Apathy Evaluation Scale en de Cornell Scale for Depression in Dementia. Doelgroep: verpleeghuisbewoners (somatische en psychogeriatrische afdelingen). C. Er zijn 16 psychogeriatrische afdelingen en 17 somatische afdelingen (n cliënten= 886) geïncludeerd. Uit de intention- to- treat analysis kwam naar voren dat het zorgprogramma als geheel apathie op psychogeriatrische afdelingen deed afnemen (p < 0.001; Cohen s d, 0.35) en dat motivationele depressie symptomen daalden in somatische verpleegafdelingen (p = 0.008; Cohen s d, 0.40). De stemmingsgerelateerde depressie symptomen veranderden niet in beide typen afdelingen. Het effect op apathie in psychogeriatrische afdelingen was voornamelijk toe te schrijven aan activerende strategieën (p < 0.001; Cohen s d, 0.73). Het effect op motivationele depressie symptomen (somatische afdelingen) was met name toe te schrijven aan psychotherapie. (p = 0.002; Cohen s d, 0.80). Behandeling met antidepressiva was op beide typen afdelingen geassocieerd met verergering van apathie (p = 0.009; Cohen s d, 0.35). Conclusie: het lijkt erop dat het zorgprogramma verschillende effecten heeft op apathie en op depressie symptomen. Inzetten van activerende strategieën door zorgmedewerkers is effectief in psychogeriatrische afdelingen, en psychotherapie in somatische afdelingen. Er is meer onderzoek nodig naar behandeling van stemmingsgerelateerde depressie symptomen en het effect van antidepressiva in verpleeghuizen. Onderzoek naar vergelijkbare interventies Nee 15

16 7. Aangehaalde literatuur ActiZ. (2010). Kwaliteitskader Verantwoorde zorg. Sector Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Utrecht. American Geriatrics Society & American Association for Geriatric Psychiatry. (2003). Consensus statement on improving the quality of mental health care in US nursing homes: management of depression and behavioural symptoms associated with dementia. J Am Geriatr Soc, 51: Barca, M. L., K. Engedal, J. Laks, and G. Selbaek. (2010). A 12 months follow-up study of depression among nursing-home patients in Norway. J Affect Disord 120(1-3): Beekman, A. T., B. W. Penninx, D. J. Deeg, E. de Beurs, S. W. Geerling, and W. van Tilburg. (2002). The impact of depression on the well-being, disability and use of services in older adults: a longitudinal perspective. Acta Psychiatr Scand 105(1): Bohlmeijer, E., B. Steunenberg, R. Leontjevas, M. Mahler, R. Daniel, and D. L. Gerritsen. (2010). Dierbare herinneringen Protocol voor individuele life-review therapie. Enschede: Universiteit Twente. CBO. (2005). Multidisciplinaire richtlijn: Depressie. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut. Fullerton, C.A., McGuire, T.G., Feng, Z, Mor, V., Grabowski, D.C. (2009) Trends in mental health admissions to nursing homes, Psych Serv; 60: Gerritsen, D., Leontjevas R., Ketelaar N., Koopmans R., Smalbrugge M. (2013). Handboek Doen bij Depressie. Multidisciplinair zorgprogramma. Nijmegen: UKON Grol, R.P, Wensing, M. (2010). Implementatie: Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg. Hamer, T Mediatietherapie. De beste stuurlui staan aan wal. In Leidraad Psychogeriatrie, deel B/C, edited by B. Miesen, M. Allewijn, C. Hertogh, F. Groot de, en M. r. Wetten van, pp Houten Bohn Stafleu Van Loghum. Jongenelis, K. Pot, A.M., Eisses, A.M. (2003), Depression among older nursing home patients. A review. Tijdsch Geront Geriat 59, Kok R: Multidisciplinaire richtlijn depressie, addendum ouderen Utrecht: CBO/ Trimbosinstituut; Leontjevas, R., D. L. Gerritsen, M. J. Vernooij-Dassen, M. Smalbrugge, and R. T. Koopmans. (2012). Comparative Validation of Proxy-Based Montgomery-Asberg Depression Rating Scale and Cornell Scale for Depression in Dementia in Nursing Home Residents With Dementia. Am J Geriatr Psychiatry, 20, Leontjevas, R. (2012). Act in case of depression! Validation and effectiveness of a multidisciplinary depression care program in nursing homes [Proefschrift]. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen. Leontjevas, R., Gerritsen, D. L., Vernooij-Dassen, M. J., Teerenstra, S., Smalbrugge, M., & Koopmans, R. T. (2012). Nijmegen observer-rated depression scale for detection of depression in nursing home residents. Int J Geriatr Psychiatry, 27, NIVEL. (2004). Het begeleiden van mensen met dementie die depressief zijn. Shua-Hamim, J.R., Haim, T., Shi, Y., & Smith, J.M. (2001). Depression among Alzheimer s caregivers: identifying risk factors. Am J Alzheimers dis Other Demen Nov-Dec;16(6):353-9 Smalbrugge, M., A. M. Pot, L. Jongenelis, C. M. Gundy, A. T. Beekman, and J. A. Eefsting. (2006). The impact of depression and anxiety on well being, disability and use of health care services in nursing home patients. Int J Geriatr Psychiatry 21(4): Thakur, M., & Blazer, D. G. (2008). Depression in long-term care. J Am Med Dir Assoc, 9, Verkaik, R., A. L. Francke, B. van Meijel, M. W. Ribbe, and J. M. Bensing. (2009). Comorbid depression in dementia on psychogeriatric nursing home wards: which symptoms are prominent? Am J Geriatr Psychiatry 17 (7): Multidisciplinaire Richtlijn Ontwikkeling. Trimbos Instituut. ZonMw. (2012). The evaluation of a care program to increase the detection and treatment of depression in nursing homes. 16