jaargang 9 nr 2 juli 2011

Transcriptie

1 Lijn 1 is een gezamenlijk periodiek van de afdelingen Eerstelijnsgeneeskunde (in het bijzonder Huisartsgeneeskunde en de Vervolgopleiding tot huisarts) en IQ healthcare van het UMC St Radboud Nijmegen jaargang 9 nr 2 juli 2011 De eerste lijn in een gezondheidszorg tussen handel en evidence Ridders Myrra Vernooij-Dassen en Wil van den Bosch. Marlies Hulscher (IQ healthcare) benoemd tot hoogleraar Mertensdag wordt een begrip in de regio Vrouwenstudies Medische Wetenschappen bestaat 15 jaar Turkse eerste lijn in een stroomversnelling Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel i n dez e uitg av e

2 i n h o u d Ten geleide 3 Hoofdzaak 4 De consequenties voor de eerste lijn in een gezondheidszorg tussen handel en evidence. Chris van Weel licht toe. Nieuws 6 Koninklijke onderscheidingen voor Myrra Vernooij-Dassen en Wil van den Bosch. Jaap Schreuder neemt afscheid als voorzitter van Huisartsenkring Nijmegen e.o. Marlies Hulscher (IQ healthcare) benoemd tot hoogleraar. Nijmeegse studenten kiezen praktijk Artois in Eindhoven tot huisarts(praktijk) van het jaar Mertensdag De netwerkdag van de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde wordt een begrip in de regio. Winnaar Koploperprijs: Brabants Kennisnetwerk Zoönosen. Mertensdag 2011 goed gewaardeerd! Jubileum 15 Vrouwenstudies Medische Wetenschappen bestaat dit jaar 15 jaar. Daarom werd een driedaags symposium georganiseerd rond de thema s gender en partnergeweld. Kijkje in een andere keuken 17 De Turkse eerste lijn in een stroomversnelling. Verslag van een werkbezoek van een Nijmeegse eerstelijns delegatie aan de Turkse zusterstad Gaziantep. Uit de praktijk 20 De patiënt achter het stuur? Symposium ter gelegenheid van het afscheid van Guus Verzellenberg als praktiserend huisarts in Boxmeer. IQ healthcare onderzoek 22 Betrek patiënten bij de zorginkoop door verzekeraars, zodat zij invloed hebben op belangrijke kwaliteitsaspecten. Leestafel 24 Interview met oud-huisartsopleider Anton Maes, auteur van het recent verschenen boek Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel. Onderzoek 26 Doet-ie het of doet-ie het niet? Een wetenschappelijk onderzoek naar de geboortetrainer (Epi-no). Onderzoek van Onderwijs 28 Patrick Dielissen: Evaluatie en ontwikkeling van het onderwijs seksespecifieke huisartsgeneeskunde. Esther Helmich: Vroege praktijkervaringen en de professionele ontwikkeling van studenten geneeskunde. Column Toine Lagro 32 Roze is echt iets voor meisjes - ofwel: de vanzelfsprekendheid van uiterlijk opgelegde grenzen. Patient Empowerment 34 Binnen IQ healthcare wordt veel onderzoek gedaan naar dit thema. Een bloemlezing. Brief aan UVIT 36 NUHP-projectleiding maakt zich sterk voor verdere kwaliteitsverbetering en de honorering van de praktijkaccreditatieactiviteiten. Opleiding 38 Twee dagen werken aan de toekomst. Nieuws 40 Huisarts Hein Janssens wint NCEBP-dissertatieprijs o Bij de voorplaat: Winnaars van de Koploperprijs: het Brabants Kennisnetwerk Zoönosen LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

3 t e n g e l e i d e Verandering en vernieuwing Gezondheidszorg voor iedereen, dat is een belangrijke maatschappelijke waarde. Maar is gezondheidszorg ook een vorm van handel? Hoe verhouden die twee zich tot elkaar? En hoe krijgt een op de eerstelijns leest geschoeide gezondheidszorg dan vorm? In De Hoofdzaak trekt Chris van Weel zijn conclusies. Anton Maes schreef een boek over de positie van de huisarts in ons nieuwe zorgstelsel. In Lijn1 legt hij uit waarom bijvoorbeeld aios zijn boek moeten lezen. Over aios gesproken, in Nederland vraagt het curriculum van de klinische vervolgopleidingen, dus ook dat van de huisartsopleiding, om vernieuwing: van aanbodgestuurd naar vraaggestuurd. Om die vernieuwing gestalte te geven trokken medewerkers van de Nijmeegse huisartsopleiding zich twee dagen terug op de hei. Met een heel ander doel gingen Guus Busser en Lies Bruggeman met een Nijmeegse delegatie naar Gaziantep in Turkije. In deze Lijn1 beschrijven zij dat de positie van de huisarts in het Turkse zorgstelsel sterk afwijkt van bijvoorbeeld onze ideeën daarover. De tweede Mertensdag, de jaarlijkse netwerkdag van onze afdeling, was een groot succes! Meer dan 200 professionals uit eerste en tweede lijn kwamen (net)werken in de Holthurnsche hof. Daar werd ook de Koploperprijs 2010 uitgereikt voor het meest innovatieve initiatief in de regionale eerste lijn. De prijs ging dit jaar naar het Brabants Kennisnetwerk Zoönosen. De trotse winnaars sieren de cover van deze Lijn1. Onderzoek Patiënt empowerment is een belangrijk onderzoeksthema binnen de afdeling IQ healthcare. Lees de bijdragen van Marjan Faber, Ilse Vossen en Jozé Braspenning. Patiënt empowerment was ook het thema van het afscheidssymposium van Guus Verzellenberg als praktiserend huisarts. De huisartsopleiding Nijmegen is een van de weinige opleidingen ter wereld met een systematisch en geïntegreerd onderwijsaanbod van seksespecifieke huisartsgeneeskunde. Patrick Dielissen laat in zijn promotieonderzoek zien wat het effect is van dit type onderwijs. Esther Helmich onderzoekt de rol van vroege praktijkervaringen in de persoonlijke en professionele ontwikkeling van studenten geneeskunde. En Karen Damen doet onderzoek naar de werking van de geboortetrainer: voorkomt gebruik van de zogeheten epi-no bekkenbodemschade bij vrouwen die voor de eerste keer bevallen? En verder is er nieuws, veel nieuws: over geridderden, over een nieuwe professor, over afscheid en eervolle prijzen voor huisartsen. En over het vijftienjarig jubileum van Vrouwenstudies Medische Wetenschappen. Daar werd vijftien jaar geleden Toine Lagro benoemd tot hoogleraar. Haar column in dit nummer van Lijn1 behandelt de vanzelfsprekendheid van uiterlijk opgelegde grenzen: Roze is echt iets voor meisjes. Tot slot kan ik u melden dat de NUHP-projectleiding zich sterk gaat maken voor verdere honorering van de praktijkaccreditatie-activiteiten. Een fijne zomer gewenst! Willem van Gerwen hoofdredacteur LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

4 h o o f d z a a k De Eerste Lijn in een gezondheids Gezondheidszorg die toegankelijk is voor iedereen vertegenwoordigt een belangrijke maatschappelijke waarde. De beschikbaarheid ervan telt. Dat staat los van de kosten en lasten die ermee zijn gemoeid. In de maatschappelijke visie die hieraan ten grondslag ligt, wordt sterke nadruk gelegd op de collectieve verantwoordelijkheid om maatschappelijke voorzieningen zoals de gezondheid(szorg) tot stand te brengen en in stand te houden. Het tot stand brengen van de National Health Service in Groot-Brittannië in 1948 wordt algemeen, ook in ons land, gezien als het markeringspunt van deze benadering. In Nederland werd feitelijk zeven jaar eerder, met de ziekenfondswet uit 1941, een vergelijkbare structuur aangebracht. De maatschappelijke waarde die een dergelijke voor iedereen toegankelijke gezondheidszorg vertegenwoordigt, staat naast en los van alle inzichten in de effectiviteit, efficiëntie en kosteneffectiviteit van onze gezondheidszorg, inzichten die de discussie over de inrichting van gezondheidszorg in hoge mate voeden. Prof. dr. Chris van Weel, hoofd afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Gezondheidszorg is ook een vorm van handel. En het is dan ook mogelijk om het functioneren van de gezondheidszorg vanuit dat perspectief te waarderen. In die visie vertegenwoordigt het maximaliseren van inkomsten uit de zorg een belangrijke maatschappelijke waarde. Eigen initiatief, met daaraan verbonden het succesvol genereren van inkomsten uit de praktijk, markeren hier de individuele verantwoordelijkheid. Dit is niet alleen de dominante visie in de Verenigde Staten, maar ook in diverse Aziatische landen, als het gaat om de inrichting van de gezondheidszorg. De vijf weken die ik onlangs in Washington bij het Robert Graham Center doorbracht, vormden een indringende confrontatie met de implicaties van verschillen in ideologie collectieve voorziening of individuele handel als leidend beginsel van de structuur van de gezondheidszorg. Dit zijn ook de polen waartussen de discussie in Nederland over de structurering van de gezondheidszorg zich beweegt. Handel, inkomen en specialisatiekeuze Wat verdient een huisarts bij jullie? is een vraag waarmee Amerikaanse studenten en residents die ik de afgelopen jaren mocht onderhouden over primary care, steevast mijn presentatie onderbreken vaak al binnen enkele minuten. Geen enkele student of aios uit enig ander land heeft mij die vraag ooit gesteld. De heftigheid waarmee deze vraag de Amerikaanse studenten bezighoudt, is te verklaren uit de studieschuld waarmee zij hun opleiding doorgaans afsluiten. De opleiding geneeskunde is overal ter wereld lang en duur. Toegang tot het medisch beroep betekent uitzicht op de daarbij behorende meer dan genereuze inkomsten. De maatschappelijke logica zegt dan dat de opleidingskosten dus (grotendeels) moeten worden gedragen door degenen die deze inkomsten later incasseren. Een direct gevolg hiervan is de studieschuld die Amerikaanse basisartsen vervolgens wacht, en die een belangrijke afweging vormt bij de verdere specialisatiekeuze. Daarom zijn interventiecardiologie, neurochirurgie, radiologie en orthopedie attractieve specialisaties, gezien de daar gerealiseerde inkomens. Wie zo nodig kiest voor huisartsgeneeskunde of public health, moet dan ook de afweging maken van de eigen portemonnee en wie daarvan de dief mag zijn. Zo is de studieschuld aan het einde van de medische opleiding een factor die mede het succes bepaalt van de herziening van het Amerikaanse gezondheidszorgstelsel. Dit verklaart ook de vaak sterk ideologische motivatie van degenen die wél voor primary care, voor huisartsgeneeskunde kiezen: een keuze vóór de collectieve belangen, tegen het heersende geloof in het primaat van het zelfbeschikkende individu. 4 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

5 zorg tussen handel en evidence Ideologie versus wetenschap: evidence based gezondheidszorgbeleid Een uitweg uit deze beginselenstrijd tussen individu en collectief is natuurlijk de evidence. De bewezen meerwaarde van een op eerstelijns leest geschoeide gezondheidszorg heeft een sterke push gegeven aan de hervormingen in de gezondheidszorg. Maar evidence, onderbouwde inzichten over het functioneren van het zorgstelsel en de betekenis van de eerste lijn zijn van betrekkelijk recente datum. De Lancet-publicatie van Barbara Starfield uit 1994 ( Is primary care essential? ) kan als het begin worden gezien van een consistente internationale beweging naar evidence based health care. De politieke discussie over een individuele versus een collectieve inrichting van de maatschappij loopt aanzienlijk langer, is breder dan die over de inrichting van de gezondheidszorg en heeft dan ook zijn eigen dynamiek. Dit betekent dat ook in aanwezigheid van wetenschappelijke inzichten de gezondheidszorgstructuur belangrijke not-evidence based elementen zal blijven kennen. Hierdoor verkeren professionals voorlopig nog in de paradoxale situatie dat van hen een op wetenschap gebaseerd handelen wordt verwacht, terwijl hun aansturing ideologiegedreven is, in de trant van collectieve voorziening of individuele markt. Een van de verklaringen voor de effectiviteit van primary care is de nadruk op preventie en vroege behandeling van ziekten, en op de bevordering van de eigen verantwoordelijkheid van patiënten. Waar inkomen wordt gegenereerd door ziektebehandeling, wordt dit gefrustreerd. Maar ook belangrijke elementen van de collectieve benadering lijken pervers te werken, zoals de vrije toegang tot zorg, ook die waar het juist op de weg van het individu ligt om via preventie (lifestyle) behoefte aan zorg en behandeling te voorkomen. van algemene maatregelen. In feite ligt hier een kernpunt van het huidige politieke debat over de zorg, die al dan niet een markt zou zijn. Dat maakt evidence om deze discussie te sturen extra interessant. Wie rijk is in een land met een slecht ontwikkelde gezondheidszorg en welzijnssector, handelt als de homo economicus: door toegang te kopen tot de beste zorg en voorzieningen, is men in staat om de eigen, individuele, gezondheid te maximaliseren. Met als gevolg de bekende sociale ongelijkheid in gezondheid, die veel ontwikkelingslanden kenmerkt. Mensen die rijk en welvarend zijn, leven gemiddeld langer dan arme mensen. Interessant is de vergelijking tussen rijken in een omgeving met een voor allen goed ontwikkelde gezondheidszorg, en rijken in een omgeving waar het ieder voor zich is. De eerste onderzoeksgegevens 1 wijzen uit dat die omgeving er toe doet: de levensverwachting voor mensen die zich alles kunnen permitteren is hoger als zij leven in een omgeving die gezondheid in den brede bevordert. Of anders gezegd, wie lang wil leven, moet zorgen tot de maatschappelijke bovenlaag te behoren, maar er vervolgens wel voor zorgen om in een land te leven waar de gezondheidsverschillen klein zijn en zorg voor iedereen toegankelijk is. Nog weer anders gezegd: als deze eerste inzichten hout snijden, betekent dit dat op collectiviteit gerichte gezondheidszorg een positieve bijdrage levert aan individuele gezondheid, boven en naast wat individuele verantwoordelijkheid weet te bewerken. Dat betekent dat het niet zinvol is om de collectieve verantwoordelijkheid ideologisch tegenover de individuele verantwoordelijkheid te plaatsen, maar dat deze juist op basis van inhoudelijke analyse met elkaar moeten worden verbonden. Zeg maar: een grootschalige verbinding tussen openbare gezondheidszorg en eerste lijn. Evidence based ideologie Een weinig belicht aspect in de discussie tussen markt of collectief is de vraag langs welke weg mensen hun eigen gezondheid het beste kunnen optimaliseren. Naar analogie van economie en welvaart, is de vraag of dit beter gebeurt langs de weg van de individuele ontplooiïng of op basis Referenties 1. Richard Wilkinson and Kate Picket. The Spirit Level: Why greater equality makes societies stronger. Penguin, 2009 or Bloomsbury Press, New York, Zie ook: Robert Cloninger: presentatie congres Person Centered Medicine, Geneve, ( LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

6 n i e u w s Koninklijke onderscheidingen voor Myrra Vernooij-Dassen en Wil van den Bosch Myrra Vernooij-Dassen en Wil van den Bosch zijn onlangs benoemd tot Officier in de Orde van Oranje Nassau. Beiden zijn verbonden aan de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het UMC St Radboud. Myrra Vernooij-Dassen is daarnaast ook nog verbonden aan de afdeling IQ healthcare. Myrra Vernooij-Dassen is hoogleraar Psychosociale Aspecten van Zorg voor Kwetsbare Ouderen. Haar onderzoek richt zich met name op mensen die lijden aan Alzheimer of andere vormen van dementie. Daarbij combineert ze de disciplines psychologie en sociologie met onderzoek op medisch gebied. Met deze vernieuwende interdisciplinaire aanpak haalt ze grenzen weg tussen onderzoekers en brengt hen met elkaar in contact. Dit leidde tot diverse vernieuwingen in de zorg voor kwetsbare ouderen, zoals de training en coaching van mantelzorgers. In deze training leren mantelzorgers hoe ze kwetsbare ouderen zo lang en zo veel mogelijk dingen zelf kunnen laten doen, zodat ze langer zelfstandig kunnen blijven functioneren. Het onderzoek van prof. Vernooij-Dassen droeg bij aan meer kwaliteit van leven voor ouderen en een vermindering van de zorgkosten. Wil van den Bosch is huisarts in Lent en hoogleraar bij de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, met als leerstoel Zorginnovatie in de huisartspraktijk. Hij krijgt de onderscheiding onder meer vanwege zijn grote verdiensten voor de huisartsgeneeskundige zorg in Nederland. Hij zet problemen uit de huisartsenpraktijk om in onderzoeksvragen. Dat leidde tot wetenschappelijk onderbouwde vernieuwingen en verbeteringen in de eerstelijnszorg, aldus burgemeester Thom de Graaf tijdens de feestelijke uitreiking van de onderscheidingen in de Vereeniging in Nijmegen. De innovatieve kracht van Van den Bosch wordt ook landelijk erkend. Hij is actief lid van het Zorginnovatieplatform van het Ministerie van VWS en daarbinnen een van de weinigen die met één been in de dagelijkse praktijk staan. Hij is betrokken bij belangrijke innovatieve projecten, zoals HealthBridge en Continuïteit van zorg bij chronische ziekten. Ook is hij de grote stimulator van het Academische Gezondheidscentrum Thermion in Lent, dat volgend jaar haar poorten zal openen. 6 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

7 n i e u w s Huisartsenkring Nijmegen e.o. Jaap Schreuder neemt afscheid als voorzitter Vele jaren hield Jaap Schreuder als voorzitter van de Huisartsenkring Nijmegen zich bezig met de rol van de huisarts en de eerste lijn in de gezondheidszorg in de regio Nijmegen. De afdeling Eerstelijnsgeneeskunde heeft altijd grote waardering gehad voor de wijze waarop hij dat deed: de professionele belangen waren altijd een afgeleide van het gezondheidsbelang. sinds 2004 voorzitter. Onder zijn leiding is de Huisartsenkring Nijmegen e.o. Willem van Gerwen op de kaart gezet, zowel regionaal als landelijk. Jaap verstond de kunst om, aldus medebestuurslid Wim van Beurden, het inhoudelijk Dat was het geval toen door de stelselwijziging de wenselijke te verbinden met een goede bedrijfsvoering, positie van de huisarts onder druk kwam te staan, dat met goed onderbouwde en uitgewerkte randvoorwaarden. was ook het geval toen het UMC St Radboud in 2006 Hij gaf duidelijk de grote lijnen aan en stimuleerde zijn door de hartcentrumcrisis in zwaar weer belandde. medebestuursleden en het kringbureau om actief en kritisch Het was Jaap Schreuder die toen, samen met de afdeling mee te denken. Eerstelijnsgeneeskunde, opriep om die crisissituatie te benutten en de relatie tussen UMC en de eerste lijn Op 13 april 2011 nam Jaap afscheid, met een mini-symposium fundamenteel te versterken. Dat werd, mede dank (Samenhangende zorg in de eerste lijn) en een drukbezochte zij de opstelling van de huisartsenkring, de opmaat receptie. Sinds februari van dit jaar is Jaap als voorzitter van de voor het huidige Koploperprogramma van de afdeling huisartsenkring opgevolgd door Guido Adriaansens, huisarts in Eerstelijnsgeneeskunde! Beuningen, die jarenlang als huisartsdocent verbonden was aan de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde. Jaap was vanaf het jaar 2000 bestuurslid van de Huisartsenkring Nijmegen e.o., toen nog RHV, Regionale Huisartsenvereniging Nijmegen geheten, en Jaap Schreuder met medebestuurlid Wim van Beurden Opvolger Guido Adriaansens LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

8 n i e u w s g e d i g g i e IQ healthcare Marlies Hulscher benoemd tot hoogleraar Met ingang van 1 juni 2011 jl. is dr. Marlies Hulscher (IQ healthcare) benoemd tot hoogleraar aan het UMC St Radboud, met als leeropdracht Kwaliteit van zorg voor infectie- en ontstekingsziekten. Dit onderzoeksprogramma is gericht op het verbeteren van de kwaliteit van de zorg in ziekenhuizen en de openbare gezondheidszorg, met speciale aandacht voor infectie- en ontstekingsziekten. Dr. Placebo, een anonieme (oudere) huisarts, schreef in de loop der jaren wat gediggies rond en over dokterszaken. Ditmaal over het balanceren tussen afstand en nabijheid en de verslaving aan het vak van huisarts. Verslavend vak door: Dr Placebo Verbazingwekkende vreemde vreselijke verschijnselen, die zich zonder gene aan je openbaren, waarin je patronen probeert te herkennen waaraan je namen probeert te geven Het scherpen van je geest Kwaliteitsverbetering is noodzakelijk, omdat uit onderzoek keer op keer is gebleken dat veel patiënten niet de zorg krijgen die ze volgens wetenschappelijke inzichten zouden moeten krijgen. Bij het nagaan hoe dat komt en hoe deze zorg verbeterd kan worden, is het niet alleen belangrijk om te achterhalen óf de zorg verbetert, cruciaal is ook te weten onder welke voorwaarden betere resultaten behaald kunnen worden. Aandachtgebieden in het onderzoeksprogramma zijn antibioticabeleid, outbreakmanagement, infectiepreventie en reumatoïde artritis.marlies Hulscher studeerde Gezondheidswetenschappen aan de universiteit van Maastricht). Zij promoveerde in 1998 op onderzoek naar het invoeren van preventie in de huisartspraktijk. Haar promotor was prof. Richard Grol van de afdeling IQ healthcare, toen nog WOK geheten. Marlies Hulscher levert binnen het UMC St Radboud een belangrijke bijdrage aan onderzoek en onderwijs. De meest recente projecten waarbij zij betrokken is, betreffen antibiotica bij gecompliceerde urineweginfecties, handhygiënegedrag en crisisadvisering rond outbreaks, zoals SARS. Abrupte intimiteit tussen jou en de ander Emotionele draaikolken waarin je wordt meegezogen, wanhopig zwemmend om de controle te houden Balancerend tussen afstand en nabijheid Beslissend over lijden en leven Surfend op golven adrenaline een mens redden 8 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

9 n i e u w s Gekozen door studenten Huisarts van het jaar 2010 Vrijdag 27 mei jl. organiseerde de commissie Coschappers & Stagelopers (Medische Faculteitsvereniging Nijmegen) in samen werking met de Ko-raad voor de vijfde maal de Coschap van het Jaar verkiezing. Deze verkiezing is bedoeld om verbeteringen te stimuleren en goed presterende opleidingsplaatsen voor coassistenten in het zonnetje te zetten. Voor het eerst vond dit jaar ook een Huisarts van het Jaar-verkiezing plaats. Elk jaar worden, aan de hand van de enquêtes die na ieder coschap door de coassistenten worden ingevuld en van de bij de ko-raad aangedragen positieve en negatieve punten per coschap die locaties genomineerd die het best gepresteerd hebben. De huisartsen bleven daarbij altijd onbenoemd, omdat zij een te kleine groep vormen voor een reguliere verkiezing. Het coschap Huisartsgeneeskunde is echter een volwaardig en belangrijk coschap en vormt een essentiële schakel tussen coassistent en aanstaand dokter. Hoogste tijd voor verandering dus! Daarom vond dit jaar als onderdeel van de Coschap van het jaar verkiezing voor het eerst ook een Huisarts van het Jaar verkiezing plaats. Uit de praktijken die jaarlijks meerdere coassistenten opleiden, werd een selectie gemaakt, waarbij zes huisartspraktijken werden genomineerd: Milbergen in Leuth, de Pelgrim in Gaanderen, Artois in Eindhoven, Coevering in Geldrop en Dalfsen in Dalfsen. And the winner is huisartspraktijk Artois in Eindhoven! Huisartsen Esther Visscher en Marjolein van Mesdag van huisartspraktijk Artois te Eindhoven met oorkonde en beker Ron Hameleers, hoofd unit Onderwijs van afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Het coschap huisartsgeneeskunde wordt al jaren goed beoordeeld door studenten en dat is voor een belangrijk deel te danken aan de inzet, betrokkenheid en het enthousiasme van de huisartsen in de praktijk. Deze nominatie mag dan ook gezien worden als een groot compliment van de mensen die dit aan den lijve hebben ervaren. Als afdeling Eerstelijnsgeneeskunde zijn wij steeds op zoek naar Beste Practices in zorg, onderwijs en onderzoek ter lering van onszelf en van anderen. Degenen die deze Best Practices in praktijk brengen noemen wij Koplopers, een predicaat dat volgens de nominatie zeker ook van toepassing is op de genomineerde praktijken, in het bijzonder de huisartspraktijk Artois, als Huisarts van het jaar LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

10 k o p l o p e r i n d e e e r s t e l i j n Mertensdag, 24 mei 2011 Kleur bekennen in de Holthurnsche Hof Twanny en ik staan op het punt om naar Hotel Erica te gaan als we horen dat het daar helemaal niet is, maar op die andere plek, die met de moeilijke naam. Op onze luie heenweg per auto zien we diverse collega s per fiets de berg beklimmen. Buiten adem, flink bezweet. Onze licht ironische glimlach verdwijnt als we de overvolle parkeerplaats van de Holthurnsche Hof zien. Na lang zoeken vinden we ergens een plekje, ver van de locatie, waar de fietsers ons ontvangen met een schaduw van dezelfde glimlach. Karen Wolsing-van Dartel Karen Wolsing-van Dartel Getuige het aantal deelnemers dat zich op 24 mei heeft vrijgemaakt voor de netwerkdag van de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, lijkt De Mertensdag inmiddels een begrip te zijn: ruim 200 zorgprofessionals - huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, sociaal geneeskundigen, AVG-ers, GGD-ers, bedrijfsartsen, gedragswetenschappers en aios - hebben de weg naar de Holthurnsche Hof gevonden. Dat zijn er honderd méér dan vorig jaar, tijdens de eerste Mertensdag. Wie laat zich nu niet verleiden door het afwisselende programma, de ontmoeting met collega s, de stralende dinsdagmiddag in mei en de groene omgeving van de Holthurnsche Hof? Wie het geluk heeft buiten te lunchen, geniet niet alleen van de kleurrijke maaltijd, maar ook van de warme zon en de prachtige ambiance. Bekenden en onbekenden ontmoeten elkaar, maken afspraken, wisselen kaartjes uit. Geanimeerd, die indruk geeft me dit uiteenlopende gezelschap. Die indruk blijft, de hele dag door. Net werken, denk ik, zo n netwerkdag. Ik zie een kleine mevrouw met blonde krulletjes, een bril en een zwarte outfit druk zitten schrijven. Later zie ik haar weer. Verdorie, zitten we dubbel werk te doen? We beginnen met het programma. Een zaal met openslaande deuren, grote ramen, zon over groene weiden, grazende schapen en tsjilpende vogels. Henk Schers legt de zaal een aantal multiple choice vragen voor. De ene keer schieten de handen snel omhoog, de andere keer wordt er getwijfeld. En ach het antwoord op de vraag over het aanstellingsjaar van dokter Toon Mertens als hoogleraar Sociale Geneeskunde te Nijmegen? 1954, dat vergeten we nooit meer! Feestelijk, zoals voor aanvang werd gemusiceerd Op zo n voorspel word ik thuis maar zelden getrakteerd Zoals die dokters konden jammen, het was werkelijk ongehoord. Om half twee ging de zonnebril af en nam Henk Schers het woord 10 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

11 Het trieste bericht van het plotselinge overlijden van Mevrouw Wolfensperger, huisarts en opleider, kleurt de middag donkergrijs. De glans verdwijnt. We herinneren haar in een aandachtige minuut stilte. De uitspraak Het (dokters)leven gaat verder krijgt betekenis in de openingslezing van filosofe Klasien Horstman. We bevinden ons in de spreekkamer van de huisarts anno Toen was dat een verzamelplek van maatschappelijke verschijnselen. De vraag van toen: Wat is een goede dokter? lijkt ook nu nog niet eenduidig beantwoord. De autonomie van de huisarts is aan het verdwijnen, iedereen bemoeit zich ermee: de wetgever, diverse maatschappelijke organen, patiëntenverenigingen, enzovoort. Horstman vraagt de beroepsgroep te reflecteren op de spanning tussen professionele autonomie en maatschappelijke bemoeienis. En wat betekent dat voor de opleiding? Denk er eens over na! De workshops Kleur bekennen, de maatschappelijke taak en verantwoordelijkheid van de arts? zo luidde de titel van deze Mertensdag. Uitdagend en veelomvattend! Er waren Toen kregen wij de keynote speaker van de dag te zien De spreekkamer als maatschappij, daarover sprak Klasien Ze plaatste één en ander in historisch perspectief En geheelonthouders liepen risico, dat was informatief. zes workshops, met intrigerende titels, aansluitend op dit thema: Het gevecht van de heelmeester met het evidencebeest (1) De zorg voor de kwetsbare oudere (2) Infectieziekten: vanuit loopgraven naar samenwerking (3) Sterk naar werk; de bedrijfsarts in de eerste lijn (4) Zorg voor thuis- en daklozen: dappere dokter of Don Quichote? (5) De rol van de huisarts bij geweld in het gezin (6) Alle titels spreken me aan, de last van de keuze. Uiteindelijk kies ik voor workshop 2 en 3. Uit workshop 3, Infectieziekten: vanuit loopgraven naar samenwerking, zijn heel wat tips en adviezen me bijgebleven: Spreek relevante personen aan, zoals ambtenaren en professionals. Verken onbekende paden om mensen die van belang zijn voor je te winnen. Leg de nadruk op zorg én welzijn. Organiseer een informatieavond. Spreek je verwachtingen over en weer duidelijk uit. Neem andere deskundigen serieus en betrek ze bij jouw plannen. Luister goed naar noodkreten uit het veld (bijv. van patiënten). Samengevat: netwerken, netwerken, netwerken! LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

12 k o p l o p e r i n d e e e r s t e l i j n Ook bij de Zorg voor de kwetsbare oudere (workshop2) komt me voor dat het geduld en de lange adem van de arts van wezenlijk belang zijn voor diens maatschappelijk succes en dat diens activiteiten er, naast de inhoudelijke, vooral een strategische dimensie bij hebben gekregen. In diverse workshops wordt dan ook glashelder uiteengezet dat een dergelijk breed taakgebied niet zonder de medewerking met anderen valt waar te maken. Nog even vijf minuten naar infectieziekten toe Bellen met de GGD bleek hier een heel gedoe Als je daar iemand kende, dan was het een ander verhaal En herkenden wij een noodkreet? En handelden wij dan allemaal? Overige workshops In workshop 1, Het gevecht van de heelmeester met het Evidencebeest, was de werksfeer collegiaal en loyaal. De aanwezigen werd gevraagd om aan de hand van enkele casussen op zoek te gaan naar oplossingen voor problemen waar geen evidence voor bestaat: een (vernieuwde) bewustwording van de eigen expertise en van de wensen van de cliënt bij het realiseren van Evidence Based Practice. Het was een genoegen om te zien hoe de diverse bloedgroepen op zo n nascholingsdag met referenten omgaan. Dat geeft energie en vertrouwen in de samenwerking met andere eerstelijnsdisciplines, aldus discussieleiders Matthieu Prevoo en Tonnie Coppus na afloop. In workshop 4, Sterk naar werk, ontstond een levendige discussie over de positie van de bedrijfsarts in de eerste lijn. Aanleiding hiervoor waren de resultaten van een evaluatiestudie van de afdeling ELG, waarbij in een aantal gezondheidscentra een bedrijfsarts was uitgenodigd om gedurende een of twee dagdelen per week het spreekuur te doen voor patiënten met vragen over problemen op hun werk, ziekteverzuim, mogelijke beroepsziekten of andere problemen rond inkomen of uitkering. Kan de bedrijfsarts de patiënt ertoe aanzetten om zelf de beste oplossing te kiezen (patiënt empowerment)? En is de bedrijfsarts het vanzelfsprekende aanspreekpunt voor huisartsen en andere professionals die vragen hebben over arbeid en gezondheid? Hoe elkaar te vinden en als vanzelfsprekend met elkaar te communiceren? Dat laatste bleek de grootste hobbel. Hoe ziek mensen ook zijn, meestal verzuimen ze liever niet. Ze blijven heel graag werken, dat is wat je doorgaans ziet. Dat geldt ook voor mijn pianist, hij heeft een slechte dag vandaag. Hij voelt zich gezonder dan ie is, maar werken doet ie graag. De taak van de arts is onlosmakelijk verbonden met maatschappelijke verschijnselen die om een nieuwe aanpak vragen wil de arts zijn of haar doel bereiken (workshop 5 Zorg voor dak- en thuislozen: dappere dokter of Don Quichote? ). Zo is de huidige zorg voor de dak- en thuislozen een ontoegankelijk gebied, omdat er geen antwoord is op de specifieke hulpvraag van deze mensen. Dan zijn nieuwe initiatieven en andere voorzieningen nodig. Die uiteindelijk effect hebben! De belangrijkste vraag in workshop 6, Geweld in het gezin en de rol van de huisarts, was: Wat doet u als huisarts bij een vermoeden van huiselijk geweld? In de workshop werden drie casussen besproken over geweld in het gezin. De deelnemers kregen reflectie op hun eigen handelwijze en deden kennis op over de gevolgen ervan voor kinderen, over de meldcode en over de internationale richtlijnen omtrent huiselijk geweld. Workshop 6 verliep goed, snel en flitsend. In korte tijd konden we heel veel doen, aldus een van de deelnemers na afloop. Willem van Gerwen Geweld in het gezin, we kregen de casus Kimberly. Die kreeg het voor de kiezen, een gewelddadige vader had die.. Hoe zou u reageren? Wat ging u voor Kimberly doen? Het hele gezin is in gevaar, vertelde iemand toen. 12 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

13 Koploperprijs Uniek initiatief van afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Tijdens de Mertensdag 2011 werd voor de tweede keer de Koploperprijs uitgereikt. De afdeling Eerstelijnsgeneeskunde wil met deze prijs goede, innovatieve en inspirerende initiatieven in de eerste lijn in het zonnetje zetten. De echte koplopers dus! De jury had uit alle aanmeldingen drie initiatieven genomineerd, de prijs ging uiteindelijk naar het Brabants Kennisnetwerk Zoönosen. Namens het kennisnetwerk ontving Mariet Paes, directeur Provinciale Raad Gezondheid, de prijs uit handen van Marie- José Metz, directeur van gezondheidscentrum Lindenholt en winnares van de Koploperprijs Citaat uit het juryrapport: Het project richt zich op netwerkvorming en kennisvermeerdering in netwerken op het terrein waar maatschappij, welzijn en zorg samenkomen: de zoönosen (infecties van dier op mens). Huisartsen, provincie en GGD werken op een unieke manier samen. De maatschappelijke verantwoordelijkheid wordt opgepakt in een mooi samenwerkingsverband. Vooral de preventie van ernstige infectieziekten is een belangrijk gegeven in dit project. Het is hen gelukt om de maatschappelijke verantwoordelijkheid van de arts kleur te geven en structureel te organiseren. Voorwaar een knap staaltje van uithoudingsvermogen en deskundige betrokkenheid. en welzijn. Dit alles gebaseerd op de vier pijlers van integrale gezondheid (biologisch, psychospiritueel, cultureel en sociaal). Nieuwe gezondheidszorg in Wijchen door nieuwe vormen van samenwerken. Een citaat uit het juryrapport: Het richt zich op echte zorgvernieuwing op het populatieniveau. Hier zou wel eens een nieuwe werkelijkheid kunnen worden gecreëerd zoals de indieners het zelf omschrijven. Het is een initiatief dat nog in de projectvoorbereidingsfase is, maar het is wel zeker veelbelovend. Wel na ampel beraad, maar Mariet Paes die was toch blij! Ze kreeg er als extra prijs van Willem nog een mooie foto bij. De bloemen lieten op zich wachten, niet dat dat er iets toe dee. En Mariet had niet verwacht te zullen winnen, maar had wel een lijvige presentatie mee! De overige genomineerde projecten Het preventieconsult van de Ondernemende Huisarts uit Eindhoven (Maarten Klomp) De Ondernemende Huisarts heeft de uitvoering van de pilot van het NHG-preventieconsult op zich genomen en uitgevoerd in vier praktijken: het betreft een onderzoek naar de haalbaarheid en implementatie van programmatische preventie vanuit de huisartspraktijk. Het pilotonderzoek heeft inzicht gegeven in de opbrengst en de tijdsinvestering van het cardiovasculair risicomanagement in de eerste lijn. Uit het juryrapport: Het project is vernieuwend en de betrokkenen vervullen een echte koplopersrol door een groot experiment aan te gaan, waar veel organisatie- en mankracht voor nodig is. Hiermee banen ze de weg voor alle anderen die dezelfde weg op willen gaan. Zoals de naam al doet vermoeden richt het zicht op preventie. Kleine beperking: het richt zich vooral op de huisartspraktijk. Integrale gezondheid in Wijchen (Joop de Vette) Een plan, nog in de projectfase, maar uitermate ambitieus, een initiatief dat zich richt op de nabijheid van zorg, op multidisciplinaire samenwerking en op het verbinden van zorg Winnaars van de Koploperprijs 2011: het Brabants Kennisnetwerk Zoönosen. Vlnr Alfons Olde Loohuis, huisarts / medewerker afdeling Eerstelijnsgeneeskunde; Marlie van Santvoort, beleidsadviseur Provinciale Raad Gezondheid Brabant; Mariet Paes, directeur Provinciale Raad Gezondheid Brabant; Jos van der Sande, GGD Hart voor Brabant; Henk Jans, arts / medisch milieudeskundige. LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

14 m e r t e n s d a g Tot slot Dan zie ik haar naar voren komen, die kleine mevrouw met blonde krulletjes, die, zoals één van de conferentiegangers later opmerkte, het beste onderdeel van de hele dag was. Of de organisatoren het daarmee eens zijn, weet ik niet. Het was in elk geval een humoristische, herkenbare en feitelijke samenvatting van de dag. Dominique Engers en pianobegeleider: chapeau! Ik vond haar dichterlijke samenvatting geweldig, herkenbaar en toepasbaar, en velen met mij. Sneldichteres Dominique Engers. U vindt een deel van haar dichterlijke samenvatting als bijschrift bij de foto s. Mertensdag 2011 goed gewaardeerd! Gastvrouwen Wilma, Marion en Leontien kunnen trots zijn! Over de organisatie van de Mertensdag 2011 (informatie vooraf, de organisatie op de dag zelf en de locatie) waren de deelnemers erg positief, met een dikke 8 als waarderingscijfer. Maar ook het inhoudelijk deel van de dag werd beloond met een ruime voldoende (7.5). Over de presentatie van plenair spreekster Klasien Horstman waren de meningen wat verdeeld. Een aantal respondenten gaf aan dit onderdeel vooral van toepassing te vinden op huisartsen, wat minder voor de andere disciplines. Willem van Gerwen wensen over. Echter niet bij workshop 3 (Infectieziekten - Vanuit loopgraven naar samenwerking) en 6 (Geweld in het gezin en de rol van de huisarts). Daar bleek de korte tijd absoluut geen belemmering voor een actieve rol van de deelnemers. Opvallend was dat vele aanwezigen weliswaar op de hoogte waren van het bestaan van de Koploperprijs, maar niet wisten dat ze zelf ook koplopers konden nomineren voor de prijs. Tot slot, de dichterlijke, muzikale samenvatting van de dag door Dominique Engers werd door de deelnemers hogelijk gewaardeerd, gezien het gemiddeld waarderingscijfer 9! Gastvrouwen Wilma en Marion Er was een goede en leuke tijdsbewaking door dagvoorzitter Henk Schers en de band (Norbert Hendriks & Lucas Haenen). Nadeel was wel, zo meldde een aantal deelnemers, dat drie kwartier voor een workshop eigenlijk te kort is voor echte verdieping. Dat bleek ook uit de antwoorden op vragen naar eigen inbreng bij de workshops. Dat liet bij sommige workshops enigszins te 14 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

15 j u b i l e u m Vrouwenstudies Medische Wetenschappen viert vijftienjarig jubileum De afdeling Vrouwenstudies Medische Wetenschappen bestaat dit jaar 15 jaar. Om dit heuglijke feit te vieren werd er eind mei een driedaagse georganiseerd rond de thema s gender en partnergeweld. Maartje Loeffen Donderdag 26 mei Symposium Gender Medicine Doel van dit symposium (op uitnodiging) was ervaringen uit te wisselen over de implemen tatie van gender in het medisch onderwijs. Na enkele presentaties van experts uit Australië, Canada, Zweden en Nijmegen werd in kleine groepjes gediscussieerd over de mogelijkheden voor implementatie van gender in het medisch onderwijs. Daarna volgde een presentatie over genderonderwijs in Canada en presenteerde Patrick Dielissen zijn bevindingen over de beoordeling van gendersensitieve communicatie bij huisartsen in opleiding. Daarna volgde opnieuw discussie in kleine groepjes, waarbij aanbevelingen werden geformuleerd voor de implementatie van gender in het medisch onderwijs. Er werd gewezen op het belang van een netwerk dat gendersensitief onderwijs promoot en waarbinnen informatie kan worden uitgewisseld. De afdeling Vrouwenstudies Nijmegen geldt internationaal als het expertisecentrum op het gebied van Gender Medicine in het medisch onderwijs. Er is afgesproken naar middelen te zoeken om het kenniscentrum Sekse & Diversiteit in het Medisch Onderwijs (SDMO) Engelstalig te versterken. Daarnaast werd geadviseerd om vooral studenten te betrekken bij de implementatie van gender in het medisch onderwijs. De dag werd afgesloten op het stadhuis in Nijmegen, waar we verwelkomd werden door de locoburgemeester. Vrijdag 27 mei Toine Lagro 15 jaar hoogleraar Vrouwenstudies Dag 2 stond in het teken van het 15-jarig jubileum van Toine Lagro-Janssen als hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen. In het symposium Good practices at different places stond net als de dag ervoor het thema gender in het medisch onderwijs centraal. Na de dagopening door voorzitter Roland Laan volgden presentaties door (huisarts-) onderzoekers over de diverse onderwijsprogramma s in Canada, Zwitserland, Duitsland en Nederland. Twee studenten presenteerden de resultaten van hun wetenschappelijke stage. Inge van Aarle, studente geneeskunde, besprak haar bevindingen over het onderwijs over seksueel misbruik in het medisch curriculum. Marieke Baggelaar, inmiddels huisarts in opleiding, evalueerde het keuzeblok Sekse, seksualiteit en multiculturaliteit. Dit blok wordt door geneeskundestudenten zeer positief beoordeeld, wat ook blijkt uit de oprichting van de Werkgroep Sekse Specifieke Geneeskunde (WSSG), die zich niet alleen bezighoudt met het thema gender binnen de Toine Lagro Ronald Laan LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

16 Katarina Hamberg geneeskunde, maar ook symposia organiseert, artikelen schrijft en een belangrijke bijdrage levert aan de implementatie van gender in het medisch onderwijs. Het intermezzo met Nijmeegse Annie viel bij de aanwezigen goed in de smaak. Tot slot sprak professor Katarina Hamberg uit Zweden over het gevaar van stereotypering bij de beschrijving van man-vrouw-verschillen. Zij gaf ook adviezen hoe hier mee om te gaan. Aan het eind van deze dag volgde het feestelijk deel van de viering van het 15-jarig jubileum. Toine-Lagro-Janssen werd toegesproken, er werd gezongen, een gedicht voorgedragen en een sprookjesboek overhandigd. Iedereen die met Toine samenwerkt weet hoe zij anderen kan enthousiasmeren en hoe zij door haar gedrevenheid enorm veel heeft bereikt. Nijmeegse Annie Toine Lagro over de belangrijkste verdienste van vijftien jaar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen Toen we vijftien jaar geleden met vrouwenstudies begonnen hebben we eerst alle onderwerpen gescreend op seksespecifieke aspecten. We hebben gekeken of er belangrijke onderwerpen zijn voor vrouwen, zoals seksueel geweld en eetstoornissen, die niet in het curriculum geneeskunde zitten. We zijn toen met alle onderwijscoördinatoren gaan overleggen om verbeteringen in het onderwijs aan te brengen. Voor een groot gedeelte is dat gelukt. Wat heel positief was, is dat de meeste docenten het belang van gender wel inzagen, alleen: het ontbrak ze vaak aan tijd en aan kennis om dat in het onderwijs toe te passen. Daarop hebben we toen een kenniscentrum opgericht waar docenten seksespecifiek onderwijsmateriaal kunnen halen. We hebben ook docenten getraind, niet alleen in Nijmegen maar ook landelijk. Maandag 30 mei Partnergeweld Op de slotdag van het jubileum, georganiseerd door Sylvie Lo Fo Wong, was er een bijeenkomst over het thema partnergeweld, één van de onderzoekslijnen binnen de afdeling Vrouwenstudies. Er werden nieuwe interventies voor slachtoffers van partnergeweld gepresenteerd. Tot de deelnemers behoorden leden van de special interest group on domestic violence en professionals die betrokken zijn bij de zorg rondom slachtoffers van partnergeweld. Naast presentaties van drie onderzoekers van onze eigen afdeling (Gert-Jan Prosman, Karin van Rosmalen-Nooijens en Maartje Loeffen), waren er verschillende onderzoekers uit Engeland (Gene Feder), Australië (Kelsey Hegarty), Servië (Bosiljka Djikanovic), Duitsland (Hilde Hellbernd) en Nederland (Jamila Mejdoubi) die hun projecten rondom het thema partnergeweld presenteerden. De middag werd afgesloten met een discussie over de mogelijkheden van een internationale studie. Daarbij werd ook gesproken over uitbreiding van het onderzoek naar mannelijke slachtoffers van partnergeweld en over onderzoek naar de fase van verandering waarin het slachtoffer zich bevindt. Deze plannen worden verder uitgewerkt en zullen uiteindelijk leiden tot een internationale studie. Deze bijeenkomst vormde het begin van een internationale samenwerking rondom partnergeweld, met als doel de zorg voor deze moeilijk bereikbare groep te verbeteren. 16 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

17 k i j k j e i n d e a n d e r e k e u k e n De Turkse eerste lijn in een stroomversnelling Zwemmen of verzuipen? We vielen met onze neus in de eerstelijns boter! De Turkse overheid had eind vorig jaar in Gaziantep en omstreken (en al eerder in andere delen van Turkije) het creëren van een echte eerstelijnszorg in een stroomversnelling gebracht. De overheid had alle (basis)artsen in groepjes in centra geplaatst; van het ene moment op het andere hadden al deze artsen zo n 3500 patiënten op naam. En alle Turken in deze provincie hadden plotsklaps een eigen huisarts. Kansen voor Nijmegen? De gemeente Nijmegen heeft een stedenband met Gaziantep, een snelgroeiende stad in Oost-Turkije met bijna twee miljoen inwoners. De gemeente Nijmegen stelde de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde in de gelegenheid om mogelijke samenwerking en uitwisseling met universiteit en artsen ter plekke te gaan onderzoeken. Welnu, dat leek ons wel wat! We vonden twee Turks-Nederlandse derdejaars aios huisartsgeneeskunde (Serap Kenc en Ay egul Icen) die wel met ons mee wilden. Daarnaast zochten we contact met het ROC in Nijmegen, dat al eerder uitwisselingen organiseerde. Vanuit het ROC sloten twee bijna afgestudeerde Turks- Nederlandse doktersassistentes en hun begeleider zich bij ons aan. Op Koninginnedag vertrok onze delegatie naar Turkije. Guus Busser en Lies Bruggeman In Gaziantep spraken we met vertegenwoordigers van de gemeente, met huisartsen (in twee centra), specialisten, een ziekenhuisdirecteur, assisterende verpleegkundigen, de decaan van de medische faculteit, een universitaire docente Public Health, de staf van University Nursing Department, de directeur van het provinciale Health Directorat en het National Educational Directorat. Daarnaast spraken we met taxichauffeurs en obers, zoals bekend zeer betrouwbare informatiebronnen. Gelukkig konden we met al deze informanten goed communiceren dankzij onze vier Turkssprekende en terzake deskundige collega s. Langzaam maar zeker kregen we een helder beeld van deze stroomversnelling binnen de eerste lijn. De vertegen woordigers van provincie en gemeente schetsten een enthousiast beeld van de geleidelijke invoering van een goed werkende moderne eerstelijnszorg, gebaseerd op een gedegen analyse van bestaande Europese voorbeelden en aangepast aan de Turkse maatschappij. De Nijmeegse delegatie op bezoek bij de gemeente Gaziantep met o.a. Guus Busser (3e van links) en daarnaast Johan Neijenhuis (ROC), aios Aysegul en Serap, assistente doktersassistente Nuray, Lies Bruggeman (2e van rechts) en doktersassistente Zeynep (uiterst rechts) LIJN 1 jaargang 9 nr. 1 april

18 In gesprek met de decaan van de medische faculteit (uiterst links op de foto) De huisarts is daarin de spil van de preventieve en chronische zorg. Maar we merkten ook dat andere betrokkenen, zoals patiënten, artsen en de universiteit, niet zo tevreden waren... De patiënten (althans de taxichauffeurs en obers die we spraken) waren wel blij met een eigen huisarts, maar zagen de stelselwijziging toch vooral als een middel om de kosten van de gezondheidszorg te drukken. De dokters hebben in het nieuwe stelsel niet meer tijd en mogen ook minder voorschrijven en aanvragen. Desondanks vonden ze het een verbetering. In het oude systeem was immers alles duurder en oneerlijker verdeeld, de patiënten waren nog slechter af en de artsen hadden het financieel (te) goed. De poortwachtersrol die de huisarts was toebedeeld (dwz geen rechtstreeks ziekenhuisbezoek meer), werd met enig wantrouwen bekeken. huisartsen bespraken we onder meer de rol die doktersoaps en reality documentaires hierbij zouden kunnen spelen. Wat de huisartsen ook zwaar viel, was de zware belasting met preventieve taken (CB en zwangerschapscontroles), ziekteverzuimcontrole en chronische zorg, met daarbij onvoldoende ondersteuning en honorering. We hebben dan ook met alle partijen veel gesproken over financiering en ondersteuning. Dat we twee doktersassistentes bij ons hadden, was daarbij heel nuttig. Doktersassistente Nuray, aios Serap en Aysegul en doktersassistente Zeynep (vlnr): Wij kregen het idee dat er veel winst te behalen zou zijn als wij de Turkse overheid konden overtuigen van de meerwaarde van de rol van een echte doktersassistente. Het Turkse spreekwoord Eén hand maakt geen geluid, maar twee kunnen er klappen, was een van de wapens die wij in strijd gooiden om het belang van teamwork duidelijk te maken. Kritiek op de overheid We spraken natuurlijk ook met huisartsen. Met enkelen van hem kwamen we via de gemeente in contact, maar we vonden ook zelf een groep huisartsen die ons wel wilden spreken. Eigenlijk waren alle (huis)artsen kritisch, met name over de (te) snelle invoering en het ontbreken van overleg en inspraak. Ze vonden de topdown implementatie door de overheid respectloos. Ook vonden ze dat het imago van de huisarts hierdoor (nog?) slechter was geworden. Ze hebben dan ook behoefte aan meer respect, vertrouwen en begrip van de de overheid én van de patiënt. Met de De huisartsen bleken vooral behoefte te hebben aan meer ondersteuning bij de receptie, triage, administratie, financiële afwerking en zorgcoördinatie. De overheid betaalt de artsen een abonnementstarief en maakt afspraken over hun performance. Als ze de vastgestelde productiedoelen niet halen, worden ze gekort op hun inkomen. Toen wij hierover spraken met vertegenwoordigers van de provincie en voorzichtig aankaartten dat wij juist goede ervaring hadden met positieve stimulering van huisartsen door een beloningssysteem en niet door strafkortingen, stuitten we op onbegrip. We betalen de huisartsen voor deze zorg en als ze die niet leveren willen we ons geld terug. Een ander pijnpunt voor de huisartsen en specialisten is het wegvallen van de inkomsten uit hun privé-praktijken. Hun arbeidsrechtelijke positie is onzeker. De overheid kan zonder duidelijke redenen eenzijdig hun contract opzeg- 18 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

19 In gesprek met vertegenwoordigers van de provincie gen. Daarnaast is de organisatie van artsen chaotisch en versnipperd. We spraken met een club artsen en specialisten van linkse signatuur, die zichzelf zagen als een belangenvereniging. Er zijn meer van dergelijke clubs, maar van een samenhangende, democratische artsenorganisatie is geen sprake en de overheid lijkt dankbaar gebruik van te maken van deze versnippering. Weinig aandacht voor kwaliteit van zorg We zagen in Gaziantep dat nog weinig aandacht uitgaat naar de kwaliteit van de geleverde zorg. Alle performanceafspraken die we achterhaalden gingen over productie. Er is weliswaar een goed uitziend, door de overheid geleverd EPD, maar dat wordt vooral gebruikt om deze performance te meten. Registratie van anamnese en onderzoek wordt niet gedaan, alleen diagnose, recept en een beperkte probleemlijst worden geregistreerd. Er wordt gewerkt van acht tot vijf, zonder afspraken, in centra zonder balie met 5-10 huisartsen en evenveel verpleegkundigen (plus een amanuensis voor de thee). Spoedeisende zorg wordt niet gerekend tot het takenpakket van de huisartsen. De artsen doen geen visites, verpleegkundigen incidenteel wel. De officiële driejarige huisartsopleiding bestaat al zo n vijftien jaar in Turkije, maar slechts zo n 2000 van alle huisartsen heeft deze opleiding gevolgd en is dus volgens onze normen een echte huisarts. Deze opleiding werd aanvankelijk betaald met geld van de Wereldbank, maar kromp fors toen dit wegviel. Om de totale bevolking te bedienen zijn huisartsen nodig, maar die zijn er bij lange na niet, zelfs niet als je alle basisartsen meetelt. Een echte huisarts We spraken ook met een echte huisarts. Zij stelde dat overheid, collega s en patiënten nog onvoldoende de meerwaarde van een echte opleiding zien. Het is weliswaar de bedoeling dat er zoveel mogelijk gespecialiseerde, echte huisartsen komen, maar onduidelijk was wat er wordt gedaan om dit te bevorderen. Alle nieuwe, abrupt tot huisarts bevorderde basisartsen in de eerste lijn moeten een door de overheid gegeven cursus huisartsgeneeskunde volgen van tien (!) dagen. Dit onderwijs wordt gegeven door specialisten, die door de overheid zijn ingehuurd; dit tot grote ergernis van de universiteit. De overheid had wel plannen 1) om de basis artsen daarna nog een parttime opleiding van 1 jaar tot echte family doctor te geven, maar wij hoorden daarover niets concreets. Er is waarschijnlijk geen geld voor. Op de universiteit van Gaziantep bestaat nog geen echte huisartsopleiding, wel zijn er plannen voor, net als voor een parttime opleiding. De overheid bepaalt wanneer die opleiding van start gaat. Een docente van de afdeling Public Health vertelde ons dat binnen de opleiding Geneeskunde van Gaziantep (zes jaar, 150 studenten per jaar en groeiend) wel aandacht is voor preventie, maar dat zaken als communicatietraining en contextgeneeskunde slechts beperkt aan de orde komen. Met de staf van de opleiding Verpleegkunde (universitair, vergelijkbaar met ons HBO-niveau) spraken we over de uitgesproken behoefte aan meer en beter opgeleide ondersteuning specifiek voor de eerstelijnscentra. Kwestie van vertrouwen en goed communiceren We spraken met collega s, overheid en universiteit en ontmoetten enthousiaste en gedreven mensen. Maar onderling hebben de partijen weinig vertrouwen in elkaar en lijken ze slechts beperkt te communiceren. Overal werden we gastvrij ontvangen en werd er open gediscussieerd. We hebben stellig de indruk dat we zaadjes hebben geplant voor een toekomstige samenwerking met elk van de genoemde partijen. Allen bleken geïnteresseerd in uitwisseling op collegiaal en docentenniveau en voor de wat langere termijn ook op studentenniveau. Maar voor een evenwichtige uitwisseling van studenten is het verstandig om eerst de resultaten af te wachten van de inmiddels gestarte Engelstalige opleiding Geneeskunde. We houden contact. 1) Transition to Family Practice in Turkey, Evrim Didem Günes, PHD; Hakan Yaman, MD, MS Journal of continuing education in the health professions, 2008 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

20 u i t d e p r a k t i j k De patiënt achter het stuur? Onder de titel De patiënt achter het stuur? organiseerde de WDH Boxmeer in april jl. een symposium ter gelegenheid van het afscheid van Guus Verzellenberg als praktiserend huisarts in Boxmeer. Het thema patiënt zelfmanagement ligt Guus na aan het hart. Als lid van de werkgroep Astma-COPD heeft hij bijgedragen aan het tot stand komen van de DBC voor COPD ketenzorg in de regio Boxmeer. De zorggroep Syntein, een samenwerkingsverband van de huisartsencoöperatie, het Maasziekenhuis en andere regionale zorginstellingen van Pantein, is er in januari jl. mee gestart. In de zorgstandaard COPD is zelfmanagement, met door de patiënt geformuleerde zorgdoelen, een voorwaarde voor goede COPD-zorg. Het heerst! zo hield Guus tijdens het symposium zijn gehoor voor. Je kunt geen tijdschrift openslaan of er staat iets in over patiënt zelfmanagement of patient partnership. Het lijkt een open deur. Want huisartsen zagen het toch altijd al als hun taak om de zelfredzaamheid van de patiënt, binnen zijn eigen context, te bevorderen? Maar in de praktijk blijkt dit tegen te vallen. Als ik kijk naar mijn eigen geschiedenis van ruim 30 jaar huisarts in Boxmeer en de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde in die jaren, dan vind ik het steeds moeilijker om zicht te blijven houden op de context van de patiënt. Zaken als parttime werken, inrichting van zorg in ketenconstructies en een ICPC-gecodeerde registratie werken dit in de hand. De huisarts is langzamerhand geen persoon meer, maar een voorziening voor persoonlijke gezondheidszorg, waarbij de context van de zorgvrager steeds meer buiten beeld raakt. Dat gebrek aan context maakt het steeds moeilijker om zorg op maat te geven. Zelfmanagement werkt! Zelfmanagement werkt, in elk geval in de zorg voor chronische aandoeningen; daar is veel evidence voor. In het licht van de toenemende vergrijzing is zelfmanagement de aangewezen manier om mensen te begeleiden die het hoofd moeten bieden aan meerdere chronische aandoeningen tegelijk. Maar dan moet je wel over de schotten van de ziektegerichte aanpak heen kijken, aldus nog steeds Guus Verzellenberg. In de inspirerende atmosfeer van het oude slotklooster Elzendael reflecteerde een veertigtal huisartsen, specialisten van het Maasziekenhuis Pantein, specialisten Ouderengeneeskunde en andere regionale zorgverleners over de vraag wat patiënten en dokters van elkaar kunnen verwachten als de patiënt vaker achter het stuur gaat zitten. Enkele geïnterviewde patiënten droegen via een video hun steentje bij aan de gedachtevorming. Patiënten verwachten ter zake kundige zorgverleners, heldere informatie en duidelijke instructies. En een soms strenge dokter die zich dienstbaar opstelt, maar die vooral open en eerlijk communiceert. Omgekeerd zijn openheid en eerlijkheid over de eigen doelen en motieven ook de belangrijkste eisen waaraan, volgens de geïnterviewde mensen, patiënten moeten voldoen. De positie van de Tifkap, the individual formerly known as patient, zal in de toekomst versterkt worden doordat de patiënt toegang krijgt tot het eigen E-zorgdossier 20 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

21 Onder de enthousiasmerende leiding van Theo Voorn werd vervolgens in kleine groepen gediscussieerd over de mogelijke consequenties van het strikt doorvoeren van een patiëntgeoriënteerde aanpak voor de samenwerking en inrichting van de zorg. De conclusies werden gepresenteerd in de vorm van virtuele cadeautjes aan scheidend collega Guus Verzellenberg. door de aanwezigen als beperkend gevoeld in het streven zorg in breder perspectief te zetten, met het welbevinden van de patiënt als uitgangspunt. Guus Verzellenberg De patiënt centraal, ook in de tweede lijn Vertegenwoordigers van de medische staf van het Maasziekenhuis Pantein presenteerden het concept waarop de bouw en zorginrichting van het nieuwe ziekenhuis is gebaseerd. Volgens dit zogeheten Planetree-concept staan de behoeften en wensen van de patiënt centraal. Dit zorgconcept richt zich vooral op de menselijke kant van de zorg, zoals een vriendelijke bejegening, veel service en keuzevrijheid. Kortom: op dat wat de patiënt wil. Artsen en verplegend personeel in het Maasziekenhuis worden intussen getraind om te werken volgens deze visie. Slotwoord Guus Guus zag de positie van de Tifkap, the individual formerly known as patient, in de toekomst versterkt worden doordat de patiënt toegang krijgt tot het eigen E-zorgdossier. In zijn slotwoord brak hij nog een lans voor het opzetten van een patiëntenraad in de ketenzorgorganisatie. Hij pleitte ervoor de patiënt als partner in de zorg echt een stem te geven op het niveau van inrichting en beleid in de keten. Want dan kunnen wensen voor zorg op maat en zelfsturing sterker doorklinken in de onderhandeling met de zorgverzekeraars. Vanuit de Syntein-zorggroep wordt een uitgebreid pakket scholing aangeboden aan alle in de keten werkende huisartsen en hun medewerkers. Vaardigheden kunnen getraind worden om zelfmanagement te bevorderen en lifestyle verandering te ondersteunen. Een ander cadeau was een aanzet tot het ontwikkelen van een anti-protocollitis protocol. Protocollen werden En zie enkele dagen na het afscheidssymposium kwam er nog een cadeau uit de hoge hoed: de discussie en gesprekken tijdens de borrel had de projectleider van Syntein op het idee gebracht om binnen de ketenzorggroep een werkgroep te starten die de vraag gaat uitwerken hoe zelfmanagement in de dagelijkse praktijk beter kan worden ingepast Kortom, het heerst! LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

22 i q h e a l t h c a r e Zorginkoopindicatoren Patiënten betrekken bij zorginkoop Patiëntenverenigingen, zorgaanbieders en zorgverzekeraars spannen zich gezamenlijk in om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Zorginkoop door verzekeraars is daarbij een van de middelen. Voor de patiëntenverenigingen is het van belang dat bij de zorginkoop rekening wordt gehouden met wat de patiënt belangrijk vindt. Maar hoe maak je dit patiëntenperspectief meetbaar? Dat kan met behulp van zgn. zorg inkoopindicatoren. Samen met NPCF en Zorgbelang Nederland maakte IQ healthcare een vertaalslag naar uiteindelijk dertien zorginkoop indicatoren (zie tabel). Deze indicatoren worden in het vervolg van het project gebruikt om de kwaliteit van zorg te monitoren, Betrek patiënten bij de zorginkoop door verzekeraars, zodat zij invloed hebben op kwaliteitsaspecten die voor hen belangrijk zijn. Dit is een van de uitgangspunten van het project Inkoop Eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectief, een gezamenlijk project van patiëntenverenigingen NPCF en Zorgbelang Nederland. IQ healthcare ondersteunde dit project door zorginkoopindicatoren te ontwikkelen. Daarbij stond patiëntgerichtheid voorop. Ilse Vossen en Jozé Braspenning, IQ healthcare te evalueren en te verbeteren. Ilse Vossen Jozé Braspenning Kwaliteitsdimensies Uitgangspunt bij de gemaakte vertaalslag zijn de zes kwaliteitsdimensies van het Institute of Medicine (IOM): effectiviteit, doelmatigheid, veiligheid, patiëntgerichtheid, tijdigheid en gelijkheid (oftewel gelijke toegankelijkheid). Patiëntgerichtheid is door ons verder onderverdeeld in patiëntgerichtheid m.b.t. zorgverleners, organisatie en privacy. Deze dimensies zijn verfijnd met een aantal door de patiëntenverenigingen onderscheiden kwaliteitsthema s die goed aansluiten op de kwaliteitsdimensies van het IOM. Tien van de dertien zorginkoopindicatoren hebben betrekking op de dimensie patiëntgerichtheid, zoals communicatie en informatie, emotionele ondersteuning, empathie en respect, bereikbaarheid en continuïteit van zorg. Bestaande gegevensbronnen Om indicatoren te kunnen berekenen, zijn gegevens nodig. Zorgaanbieders hebben al veel gegevens verzameld. We hebben daarom gekeken of de indicatoren kunnen worden berekend met de gegevens uit de bestaande gegevensbronnen. Dat is voor veel kwaliteitsthema s gelukt (zie tabel). Gegevens om de zorginkoopindicatoren te berekenen, zijn vooral afkomstig uit de CQ-index huisartsenzorg (CQI) en de vragenlijst voor gezondheidscentra behorende bij het traject Eerstelijnszorg door Cliënten Bekeken (ECB). Uit de vragenlijsten van de CQI en ECB zijn wel nieuwe schalen gereconstrueerd, die beter aansluiten bij de kwaliteitsthema s. Uit analyse blijkt dat deze nieuwe schalen ook betrouwbare informatie opleveren. Van indicatoren naar kwaliteitsverbetering De CQI en de ECB geven informatie over patiëntervaringen. Met behulp van de zorginkoopindicatoren wordt zo het patiëntperspectief meetbaar. Daarmee kunnen patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars en zorgaanbieders een begin maken met het doorvoeren van voor de patiënt merkbare kwaliteitsverbeteringen. De indicatoren zijn daarbij niet meer dan een aanknopingspunt. Om werkelijke kwaliteitsverbeteringen tot stand te brengen, moet per kwaliteitsthema bekeken worden wat de onderliggende oorzaken zijn en hoe problemen aangepakt kunnen worden. De ontwikkeling van zorgkoopindicatoren vormt daarmee het begin van een langer lopend proces, maar wel een waarbij de patiënt zich vertegenwoordigd weet! 22 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

23 Tabel Zorginkoopindicatoren vanuit patiëntperspectief met bijbehorende kwaliteitsdimensies en thema s Dimensie IOM Kwaliteitthema s No Omschrijving zorginkoopindicator Effectieve zorg Effectieve zorg 1 % patiënten dat aangeeft effectieve zorg te hebben gekregen Efficiency Efficiency - Geen indicator Veiligheid Veilige zorg 2 Mate van patiëntveiligheid in de praktijk Patiëntgerichtheid Zorgverleners Communicatie en informatie Emotionele ondersteuning, empathie en respect 3 % patiënten dat aangeeft dat er sprake is van communicatie en informatie op maat 4 % patiënten dat aangeeft emotionele ondersteuning, empathie en respect te hebben ervaren Patiënt is medeproducent 5 % patiënten dat aangeeft medeproducent te zijn in de behandeling/ het zorgproces Aandacht voor individuele behoeftes 6 % patiënten dat aangeeft dat de zorg aansluit op de persoonlijk leefsituatie en omgeving Patiëntgerichtheid Organisatie Bereikbaarheid 7 % patiënten dat aangeeft dat er sprake is van goede bereikbaarheid, fysieke toegankelijkheid en acceptabele wacht- en doorlooptijden Continuïteit van zorg 8 % patiënten dat aangeeft dat er sprake is van continuïteit van zorg, soepele overgangen en een eenduidig en herkenbaar aanspreekpunt Praktijkruimte 9 % patiënten dat aangeeft dat de praktijkruime schoon en comfortabel is Informatievoorziening 10 % patiënten dat aangeeft goed geïnformeerd te zijn over het zorgaanbod, de praktijkvoering, kwaliteit en kosten Service 11 % patiënten dat aangeeft dat service is afgestemd op zijn/ haar wensen Patiëntgerichtheid Privacy Privacy 12 % patiënten dat aangeeft dat de privacy goed gewaarborgd is Gelijkheid Gelijkheid (gelijke toegankelijkheid) 13 % patiënten dat aangeeft dat er aandacht is voor preventie Tijdigheid Tijdigheid - Geen indicator LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

24 v a n d e l e e s t a f e l Interview met auteur Anton Maes, huisarts Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel Sinds enkele jaren is in Nederland het nieuwe zorgstelsel in werking. Daarin zou, door gereguleerde concurrentie, de zorg beter en toegankelijker worden, zo was de verwachting. Maar zijn die pretenties waargemaakt? Hoe evolueert de huisartsgeneeskunde onder het gesternte van overheidsregulering en marktconcurrentie? Hoe kan de huisartsgeneeskunde bijdragen aan een betere betaalbaarheid van zorg? Het boek Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel door Anton Maes gaat in op al deze vragen. Het geeft ook antwoord op de vraag wat de huisartsenzorg eigenlijk kost en wat de invloed is van de belanghebbende partijen (burgers, patiënten, zorgaanbieders, verzekeraars, overheid) op de betaalbaarheid van de zorg en op het beleid in de eerstelijnszorg. Auteur Anton Maes is ruim 25 jaar huisarts en was tot 2010 huisartsopleider in Nijmegen. Wim de Grauw, huisarts én vriend van Anton Maes, legt de auteur een aantal vragen voor. Anton Maes Wat is in het kort de inhoud van je boek? Waar gaat het over? Mijn boek gaat nu eens niet over de context van de patiënt, maar over de context van de huisarts. Over de huisarts die goed in zijn of haar vel zit, een goed georganiseerde praktijk heeft en die in potentie de beste zorg als output kan leveren. En het gaat over de invloed van de buitenwereld op deze output. Denk daarbij aan overheid, wetgeving, verzekeraars, inspectie en zorgautoriteit en patiëntenfederatie. In mijn boek beschrijf ik de invloed van de huisartsgeneeskunde op het zorgstelsel en vice versa, de invloed van het nieuwe zorgstelsel op de huisartsgeneeskunde. Ik beschrijf de vier (te toetsen) voorwaarden waaraan moet zijn voldaan om de uitvoering van de huisartsenzorg tot een succes voor de BV Nederland te maken, te weten: 1. de inhoud moet goed zijn; 2. de motivatie moet goed zijn; 3. de randvoorwaarden (mensen, middelen, contracten) moeten goed zijn en 4. wetgeving moet faciliteren en niet blokkeren. Mijn boek gaat vooral over 3 en 4. Wat is je boodschap aan de opleidingen? Mijn boodschap is dat het weliswaar mogelijk is om de huisartsgeneeskunde in Nederland tot een succes te maken, maar dat je dan wel op alle speelvelden waar de besluiten over je werk worden genomen met kennis van zaken aanwezig moet zijn en je stem moet laten horen. De opleiding focust terecht op consultvoering, motivatie, zelfreflectie, inhoudelijke kennisverrijking en dergelijke, maar dat is niet genoeg. Ik geef een voorbeeld. We weten dat de komende 20 jaar de ziektelast van belangrijke chronische ziekten van de oude dag met 40-50% zal toenemen. Maar we weten niet hoe de randvoorwaarden en wetgeving met betrekking tot dit werk er over één, laat staan vijf, tien of twintig jaar uit zullen zien. Van huisartsen zal niet alleen verwacht worden dat ze voor deze zorg klaar staan, maar ook zullen ze verantwoordelijk blijven voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Maar hoe organiseren ze dit qua inhoud en qua randvoorwaarden en met een goede kostprijsberekening, waarin bijvoorbeeld ook de invulling van de ondersteuning van het kernteam in de praktijk wordt meegenomen? Ook deze elementen horen thuis in de opleiding. 24 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

25 Waarom moeten opleiders en aios jouw boek lezen? Vrijheid blijheid, niets hoeft natuurlijk. Allereerst breng ik de speelvelden in kaart waar de besluiten over huisartsenzorg genomen worden. Ik probeer een koppeling te maken tussen inhoud en randvoorwaarden. Niet beginnen met randvoorwaarden. Eerst de inhoud met de kwaliteitseisen, dan de organisatie en als laatste stap pas de financiering. Een tweede reden om het boek te lezen is de maatschappelijke betekenis van huisartsgeneeskunde. Want met behoud van onze kernwaarden kunnen we van enorme betekenis zijn voor de ontplooiing van het zelfmanagement van de patiënt. Daarnaast moet ons generalisme bijdragen aan de betaalbaarheid van het zorgstelsel. Dus: huisartsen, pak die kans! Overheid, pak die kans! Welke eyeopeners komen de lezers tegen in je boek? Dat er meer óver huisartsgeneeskunde wordt gesproken dan mét huisartsen. En dat de wereld van de gezondheidszorg bepaald niet logisch in elkaar steekt met de krampachtige poging die wordt gedaan om de wegen van kwaliteit en randvoorwaarden te scheiden. Wegen die ik nu juist wil koppelen. Is transparantie over inhoud niet bij uitstek de manier om de discussie over randvoorwaarden te verhelderen? De kwaliteit van zorg verbetert immers door feedback te geven over het eigen handelen, de eigen geleverde kwaliteit. Helemaal mee eens. Hetzelfde geldt voor de randvoorwaarden. Toon aan welke randvoorwaarden nodig zijn om je werk tot een succes te maken en ga er dan ook voor! Wim de Grauw Anton Maes en Wim de Grauw volgden beiden de opleiding tot (huis)arts in Nijmegen en startten in ongeveer dezelfde periode hun huisartspraktijk, de een (Anton) in Dieren, de ander in Berghem. Deze gedeelde historie is het fundament van hun vriendschap. Zoals ze elkaar op het voetbalveld aanvulden (degelijk versus creatief) zo deden ze dat ook in hun interesse binnen het vakgebied huisartsgeneeskunde. Wim de Grauw hierover: Anton koos voor het onderwijs en aandacht voor de randvoorwaarden, ik voor het onderzoek en de daaraan gekoppelde inhoud. Zijn boek is een fraai verbond geworden van ons beider aandachtsgebieden: de betekenis van randvoorwaarden in het licht van de alsmaar toenemende inhoudelijk eisen. Ik kan iedere (toekomstige) huisarts aanraden het boek te lezen Boek/E-boek: Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel ; AACM Maes (huisarts); Uitgever: Reed Business bv, Amsterdam; ISBN: ; Verkoopprijs: 39,50 Het eerste exemplaar werd op 22 juni jl. aangeboden aan Ab Klink, oud-minister van Volksgezondheid LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

26 o n d e r z o e k Vrouwenstudies Studies naar klachten van urogynaecologische aard (2) Urogynaecologische klachten, in het bijzonder die van de bekkenbodem, zijn een belangrijk onderzoeksgebied van Vrouwenstudies Medische Wetenschappen. De start van dit onderzoeksgebied ligt in 1991, bij de promotie van Toine Lagro oo een onderzoek naar Urine-incontinentie bij vrouwen in de huisartspraktijk. Later volgde de promotie van Doreth Teunissen: Urine Incontinence in the Elderly in General Practice. In de afgelopen jaren was er vanuit Vrouwenstudies een actieve betrokkenheid bij de NHG-standaard Urine-incontinentie en bij de CBO multidisciplinaire richtlijn Urine-incontinentie voor vrouwen. Ook droeg Vrouwenstudies bij aan een rapport van de Gezondheidsraad over urine-incontinentie en werkte Toine Lagro mee aan de totstandkoming van de NHG Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Incontinentie voor urine (LESA Urine-incontinentie). Lagro was daarnaast als adviseur betrokken bij het vaststellen van de betreffende richtlijnen voor fysiotherapie. Tevens is in Nijmegen de NHG-kaderopleiding Urogynaecologie voor huisartsen ontwikkeld, die inmiddels twee lichtingen kaderhuisartsen heeft afgeleverd. Aansluitend is er voor praktijkondersteuners een training ontwikkeld voor het begeleiden van vrouwen en mannen met urine-incontinentie. Onderwijs en nascholing moeten verbonden blijven aan wetenschappelijk onderzoek. In de vorige uitgave van Lijn1 deed Mirella Buurman hiervoor de aftrap. Dit keer besteedt Lijn 1 aandacht aan de geboortetrainer in de bijdrage van Karin Damen. De geboortetrainer Doet-ie het of doet-ie het niet? Ik spitste mijn oren toen ik voor het eerst hoorde van de geboortetrainer (op de markt als Epi-no). Ik was zelf zwanger van mijn eerste kindje en had daarom niet alleen een beroepsmatige, maar ook een persoonlijke interesse. Als verloskundig actief huisarts zie ik regelmatig de nadelige gevolgen van bekkenbodemschade in het kraambed en daarna de lange termijngevolgen in mijn spreekkamer. De schrikbarende cijfers die ik aantrof maakten mijn interesse alleen nog maar groter. Primipara, vrouwen die voor de eerste maal bevallen, lopen in procent van de gevallen bekkenbodemschade op tijdens hun eerste partus. Na drie jaar heeft nog 20 procent van deze vrouwen onherstelbare klachten, zoals incontinentie voor faeces en/of dyspareunie. Als de geboortetrainer nu eens écht een verschil kon maken? Vanuit mijn eigen praktijkervaring en gegrepen door de logica van de achtergrondgedachte ging ik op zoek naar informatie over de geboortetrainer Karen Damen Karen Damen 26 LIJN 1 jaargang 9 nr. 1 april 2011

27 Toen ik zocht naar informatie bleek al snel dat er onvoldoende evidence was voor de geboortetrainer. Onderzoeken laten weliswaar positieve resultaten zien, maar er is nog geen sluitend bewijs van de werkzaamheid ervan. Ik was dan wel fan geworden, maar aanraden aan mijn patiënten kon ik hem eigenlijk niet. Niet veel later raakte ik op een WONCA-congres in gesprek met prof. Toine Lagro-Janssen, inmiddels mijn promotor. Dit gesprek was zo inspirerend dat er ter plekke een promotietraject geboren werd. Een landelijk RCT naar de effectiviteit van de geboortetrainer, een bereidheidsonderzoek en een implementatieplan zijn onderdeel van het promotieonderzoek. Wat doet de geboortetrainer De geboortetrainer heeft tot doel het aantal episiotomieën te reduceren, intacte perineums te verhogen en de bekkenbodemspieren te versterken. Onder invloed van zwangerschapshormonen verweken de banden en spieren, waardoor ze gemakkelijker oprekken. Wanneer dit langzaam gebeurt, blijkt er minder kans te zijn op microen macro-trauma van de bekkenbodem, omdat sterkere spieren minder makkelijk scheuren. Naast het voorkomen van bekkenbodemklachten kan de dagelijkse training de vrouw ook voorberiden op hoe te persen tijdens de uitdrijvingsfase. In de onderzoeken die zijn gedaan, zijn tot op heden geen complicaties gesignaleerd van het gebruik van de geboortetrainer. De geboortetrainer is een eenvoudig apparaatje dat bestaat uit een siliconen ballon en een handpomp waarmee de vagina voor de bevalling kan worden opgerekt. Drie weken voor de uitgerekende datum wordt dagelijks met de geboortetrainer geoefend. De ballon wordt daarbij vaginaal ingebracht (als een tampon), dan worden aanspanningoefeningen gedaan om de bekkenbodem te trainen, daarna wordt de ballon opgeblazen en vervolgens door de vrouw uitgeperst. Dit voorjaar zijn we gestart met een bereidheidsonderzoek onder verloskundigen en zwangere vrouwen in Nederland. Door middel van een vragenlijst wordt getoetst welke meningen en attitudes zwangeren en professionals hebben t.a.v. de geboortetrainer en welke drijfveren en weerstanden er zijn om de geboortetrainer te gebruiken. Daarbij proberen we verloskundigen te includeren in het grote landelijk RCT. Ik hoop dat dit onderzoek aantoont dat bevallen comfortabeler én makkelijker kan! LIJN 1 jaargang 9 nr. 1 april

28 o n d e r z o e k v a n o n d e r w i j s ( 1 ) Door onderzoek van onderwijs een plaats te geven in de unit Onderzoek plaatst de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde zich voor de uitdaging om onderzoek van onderwijs in de komende jaren uit te laten groeien tot een succesvol onderzoeksprogramma. In de reeks artikelen over dit onderwerp besteedt LIJN 1 deze keer aandacht aan het seksespecifieke onderwijs (Patrick Dielissen) en aan de professionele ontwikkeling van studenten (Esthher Helmich). Evaluatie en ontwikkeling van het onderwijs seksespecifieke huisartsgeneeskunde Sinds 2007 ben ik werkzaam als huisarts-onderzoeker op de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde. Nog dit jaar hoop ik mijn promotieonderzoek af te ronden (promotor prof. Toine Lagro-Janssen, Vrouwenstudies ELG). Dit onderzoek sluit aan bij eerdere promoties over gender en medisch onderwijs (Petra Verdonk, Halim Celik).Voor sommigen een bekend traject, voor anderen een kennismaking. Patrick Dielissen Patrick Dielissen De huisartsopleiding Nijmegen is een van de weinige opleidingen ter wereld met een systematisch en geïntegreerd onderwijsaanbod van seksespecifieke huisartsgeneeskunde. Hoewel dit een unieke situatie is, sluit die aan bij de breed gedragen visie van vandaag op de (huisartsen)zorg: persoonsgericht en geplaatst in de context van de patiënt. Dit vraagt van de moderne huisarts een gedegen kennis en kunde van de maatschappelijke determinanten van gezondheid. Sekse is er daar één van. Het aanbieden van onderwijs over sekse in de gezondheidszorg biedt de mogelijkheid toekomstig huisartsen hierin te scholen. Zichtbaar maken wat het effect is van dit onderwijs en hoe huisartsen-in-opleiding dit aspect waarderen, is een logische vervolgstap in het onderzoek naar het medisch onderwijs (best evidence medical education). Voldoet het huidige onderwijs of kunnen we onderdelen daarvan verbeteren, zoals het onderwijs over communicatie tussen huisarts en patiënt? Vragen die de basis vormen voor mijn promotieonderzoek. Evaluatie Het evalueren van onderwijsprogramma s over sekse is niet nieuw. In de jaren 90 en ook deze eeuw zijn er studies verschenen (gynaecologie en seksespecifieke geneeskunde), met name uit Noord-Amerika, die lieten zien dat de attitude van studenten en aios ten opzichte van het onderwerp positief is, maar dat het kennisniveau beter kan en dat de opleiding beter moet. Studenten en aios voelden zich vaak onvoldoende voorbereid of niet bekwaam om deze gynaecologische of seksespecifieke zorg daadwerkelijk in de praktijk te brengen. De onderzoeken richtten zich veelal op gynaecologische onderwerpen en weinig op geïntegreerde seksespecifieke geneeskunde (gender medicine). De onderzoeken waarmee het onderwijs werd geëvalueerd waren veelal cross-sectioneel in plaats van longitudinaal. Op deze punten zagen we mogelijkheden om beter onderwijs te bieden: om de vaak genoemde gebrekkige kennis van aios op te vijzelen, om hun gevoel onvoldoende voorbereid te zijn voor de 28 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

29 praktijk weg te nemen en om het onderwijs beter te evalueren. In de periode hebben we het huidige onderwijs seksespecifieke geneeskunde in drie studies longitudinaal geëvalueerd. In ons eigen curriculum worden de opzet van het curriculum (vijf modules), de keuze voor de huisartsgeneeskundige onderwerpen (HVZ, GGZ) en de wijze waarop het onderwijs gegeven wordt (docentevaluatie) positief gewaardeerd. Ook kunnen de aios vanuit het onderwijs leerpunten beschrijven die aansluiten bij de geformuleerde leerdoelen. 1) Op korte termijn worden de resultaten bekend van een cohortstudie bij drie huisartsopleidingen waarin we onderzoeken in welke mate deze opleidingen bijdragen aan het ontwikkelen van seksesensitiviteit. In deze studie is de gender awareness (Nijmegen Gender Awareness legitimering van het onderwerp in een opleiding en vergroot de acceptatie van het onderwerp. Seksespecifieke huisartsgeneeskunde wordt nog weinig getoetst. Een review laat bijvoorbeeld zien dat toetsinstrumenten in de arts-patiënt communicatie weinig rekening houden met de factor sekse. 2) En dat ondanks het feit dat de meeste nationale en internationale competentieprofielen en eindtermen op het gebied van arts-patiënt communicatie sekse wel als een domein zien dat in het consult een plaats heeft. Om sekse beter zichtbaar en ook toetsbaar te maken in de artspatiënt communicatie loopt er op dit moment een Delphi studie waarin 27 experts deelnemen om criteria op te stellen voor de arts-patiënt communicatie. Wordt vervolgd Studenten en aios voelen zich vaak onvoldoende voorbereid of niet bekwaam om gynaecologische of seksespecifieke zorg daadwerkelijk in de praktijk te brengen. in Medicine Scale) bij de aios gemeten aan het begin en aan het eind van de opleiding. Nijmegen en Amsterdam hebben een seksespecifieke onderwijsprogramma (modulair respectievelijk geïntegreerd in bestaand lesmateriaal). Leiden heeft geen systematisch onderwijs seksespecifieke huisartsgeneeskunde. Communicatie Assessment drives learning is een kernboodschap voor (medisch) onderwijs. Toetsen maakt aios gemotiveerd om te leren. Toetsing zorgt ook voor Referenties 1. Dielissen PW, Bottema BJ, Verdonk P, Lagro- Janssen TL. Incorporating and evaluating an integrated gender-specific medicine curriculum: a survey study in Dutch GP Training. BMC Med Educ 2009; 9(1): Dielissen PW, Bottema BJ, Verdonk P, Lagro- Janssen AL. Attention to gender in communication skills assessment instruments in medical education: a review. Med Educ 2011; 45: LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

30 o n d e r z o e k v a n o n d e r w i j s ( 2 ) Vroege praktijkervaringen en de professionele ontwikkeling van studenten geneeskunde Aan het eind van mijn opleiding tot verpleeghuisarts (tegenwoordig specialist ouderengeneeskunde) in 2003 vroeg Paul Froeling, het toenmalig hoofd van de afdeling verpleeghuisgeneeskunde, mij om als docent in het basiscurriculum te komen werken. Mijn eerste opdracht werd om samen met Mathieu Prevoo de voor alle eerstejaars studenten geneeskunde verplichte verpleegstage een nieuwe impuls te geven. In deze stage worden studenten gekoppeld aan verpleegkundigen in een ziekenhuis of een verpleeghuis en doen zo voor het eerst ervaring op in de zorg voor patiënten. Esther Helmich Esther Helmich Hoewel ik in de afgelopen jaren veel breder bezig ben geweest met het onderwijs in het basiscurriculum, niet alleen in de bachelorfase maar ook in de opleiding van coassistenten, heeft juist mijn betrokkenheid bij de verpleegstage geresulteerd in een promotieonderzoek naar de rol van vroege praktijkervaringen in de persoonlijke en professionele ontwikkeling van studenten geneeskunde. Promotoren zijn Raymond Koopmans (afdeling ELG) en Roland Laan (opleidingsdirecteur geneeskunde); Sanneke Bolhuis (onderwijskundige, afdeling EKO) is copromotor. Internationaal is er veel discussie over de wenselijkheid om studenten al heel vroeg in hun studie voor het eerst in aanraking te laten komen met echte patiënten. 1 Men ziet vaak praktische bezwaren en bovendien is er maar weinig bewijs voor de effectiviteit van dit soort praktijkonderwijs vroeg in de opleiding. Er is weinig bekend over wat en hoe studenten leren tijdens early clinical experience en we weten nauwelijks iets over verschil- len tussen studenten en tussen stageplaatsen en de consequenties hiervan voor begeleiding en stageopzet. Wij hebben in ons onderzoek op verschillende manieren gekeken naar het leerproces dat studenten doormaken tijdens hun eerste kennismaking met de praktijk: 1. een kwalitatief onderzoek waarin studenten voorafgaand aan en na afloop van de verpleegstage schriftelijk een aantal open vragen hebben beantwoord over het beeld dat zij hebben van verpleegkundigen, artsen en hun eigen identiteit als toekomstig arts 2, de belangrijkste leerdoelen en leerresultaten 3 en hun verwachtingen over en ervaringen tijdens de stage 4 ; 2. kwantitatief vragenlijstonderzoek naar hoe studenten omgaan met indrukwekkende ervaringen tijdens vroege praktijkstages, de invloed hiervan op de ontwikkeling van professioneel gedrag en de rol van gender, eerdere ervaringen, persoonlijkheidskenmerken en copingstijl 5 ; 30 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

31 3. een fenomenologische studie op basis van interviews met als belangrijkste vraag wat het betekent om voor het eerst als student geneeskunde in een ziekenhuis of verpleeghuis rond te lopen en daar in aanraking te komen met echte patiënten en aanstaande collega s; 4. een grounded theory studie op basis van individuele interviews, logboeken, opnames van werkgroepen en een aantal groepsinterviews gericht op de vraag hoe studenten geneeskunde leren omgaan met emoties. Hoe leren studenten tijdens de verpleegstage? In mijn proefschrift zal ik een gevarieerd beeld schetsen van wat en hoe studenten leren tijdens de verpleegstage. De resultaten tot nu toe laten het volgende zien. Voor vrijwel iedereen is de verpleegstage een zeer indrukwekkende en leerzame ervaring die gepaard gaat met allerlei positieve en negatieve emoties. Opvallend is de uiteenlopende manier waarop studenten vertellen over en omgaan met hun eerste ervaringen in de praktijk. Sommige studenten weten wat ze willen leren in het contact met patiënten, zijn actief bezig met hun eigen ontwikkeling en benutten alle leermogelijkheden die er zijn. Anderen zijn vooral erg onzeker en hebben al hun energie nodig om te overleven. Het verpleeghuis lijkt een bijzonder geschikte leeromgeving, vanwege de prettige werksfeer, de goede multidisciplinaire samenwerking en de vele mogelijkheden voor studenten om zelf actief te zijn in direct contact met patiënten. Een belangrijke conclusie van het onderzoek is bovendien dat wij meer dan gebruikelijk is, zouden moeten stilstaan bij de positieve ervaringen die studenten opdoen in de praktijk, zoals een bijzonder gesprek met een patiënt, in plaats van ons alleen te richten op datgene wat moeilijk of verdrietig is. Samengevat levert dit onderzoek niet alleen een empirische onderbouwing voor het (vroege) praktijkonderwijs in de opleiding geneeskunde, maar tevens een aantal handvatten om dit onderwijs verder te verbeteren, iets waar ik mij ook na mijn promotie graag verder voor wil inzetten! Referenties 1. Helmich E, Bolhuis S, Koopmans R. Medical Students and Depression (letter to the editor). JAMA 2011; 305(1): Helmich E, Derksen E, Prevoo M, Laan R, Bolhuis S, Koopmans. Medical students professional identity development in an early nursing attachment. Medical Education 2010: 44: Helmich E, Bolhuis S, Laan R, Koopmans R. Early clinical experience: do students learn what we expect? Medical Education 2011, accepted for publication. 4. Helmich E, Bolhuis S, Prins J, Laan R, Koopmans R. Emotional learning of undergraduate medical students in an early nursing attachment in a hospital or nursing home. Submitted 5. Helmich E, Laan R, Bolhuis S, Prins J, Koopmans R. First clinical experiences of medical students: the influence of age, gender, former experiences, personality and coping on situational behaviour and learning outcomes. Submitted LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

32 c o l u m n Roze is echt iets voor meisjes De vanzelfsprekendheid van Spiritualiteit in de palliatieve zorg is een veelbesproken maar onduidelijk gedefinieerd begrip. In de WHO-definitie va Roze is echt iets voor meisjes. Alsof hij bang is dat ik het niet goed begrijp voegt hij toe: En niet voor jongens. Hij duldt hierover geen enkele tegenspraak. Zijn referentiekader is zijn twee jaar oudere zus. Als ik haar ophaal van school is haar klas gelijk een in roze gehulde wolk die het schoolplein opstormt. Zij is een van hen, zij hoort erbij, ze hoort bij de meisjes. Dat geeft aan hoe belangrijk de invloed van zoiets simpels en oppervlakkigs als kleurcodes is op iemands genderidentiteit. Roze is echt iets voor meisjes! Toine Lagro Vergeten wordt dat de kleurcode voor jongens en meisjes pas opkwam toen meisjes meer vrijheid kregen en ook dat aanvankelijk blauw de echte meisjeskleur was. De noodzaak om aan groepen natuurlijke eigenschappen toe te kennen ontstaat vaak op het moment dat nieuwkomers een bedreiging gaan vormen voor de bestaande orde. Meestal gaat het om minder onschuldige voorbeelden als kleurcodes zoals de stelling in de tijd van Aletta Jacobs dat studeren bij vrouwen leidde tot waanzin en infertiliteit of de stelling van nu dat moeders van nature minder carrièregericht zijn dan vaders. De onderbouwing (evidence) werd en wordt vaak gezocht in de wetenschap als onbevooroordeelde en neutrale bron. Heden ten dage is dat de neurobiologie of psychologie. Vermomd seksisme noemt de psycholoog en criminoloog Cordelia Fine dat in haar recente boek, waarin ze aantoont hoe ingewikkeld allerlei nature en nurture aspecten met elkaar verweven zijn 1). Ze is sterk gekant tegen al te stellige uitspraken van aangeboren sekseverschillen, juist omdat veel hypothesen over mannen en vrouwenbreinen niet door uitputtend onderzoek zijn onderbouwd. Ze laat zien hoe juist kinderen gevoelig zijn voor rolmodellen, hoe ze stereotype gedragingen kopiëren en hoe bevreesd ze zijn om buiten de groep, buiten het normale te vallen. Opvoeding, cultuur en maatschappij kunnen aldus in utero ontstane kleine verschillen in mannen- en vrouwenbreinen enorm uitvergroten. Dan worden grenzen die van buiten af worden opgelegd als vanzelfsprekend als innerlijke natuurlijke grenzen benoemd, en vervolgens gemakkelijk als zodanig geïnternaliseerd. 32 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

33 uiterlijk opgelegde grenzen n palliatieve zorg wordt expliciet benoemd dat problemen van Mijn kleinzoon van nog geen vier jaar weet het zeker: Sophie, meisje gevangen in een jongenslichaam Het verhaal van Sophie bij een door haar en mij gegeven nascholing voor alle Nijmeegse aios over transseksualiteit spreekt boekdelen. Sophie voelde heel sterk dat ze als meisje gevangen zat in een jongenslichaam. Het kostte tijd, inspanning en moed om dat aan haar omgeving en haar Ook uitkomsten van medisch onderzoek worden ideologisch ingezet om bepaalde vrouwenrollen te benadrukken. Het geven van borstvoeding is daarvan een mooi voorbeeld. Moedermelk is in onze westerse wereld veel minder superieur aan flesvoeding dan vanuit een gezondheidsperspectief wordt gepropageerd. Ik benadrukte dat al eerder en word gesteund door een recente column Vermomd seksisme noemt de psycholoog en criminoloog Cordelia Fine dat in haar recente boek, waarin ze aantoont hoe ingewikkeld allerlei nature en nurture aspecten met elkaar verweven zijn huisarts kenbaar te maken. Zij ervoer ook hoe sterk de macht van de vanzelfsprekendheid is, in dit geval de maatschappelijke ordening in man en vrouw, en hoe moeilijk men het vindt om met uitzonderingen op die ordening om te gaan. Het prachtige boek Genderkinderen. Geboren in het verkeerde lichaam, vertelt de verhalen van die kinderen en jong volwassenen, geïllustreerd met mooie foto s van hen op verschillende leeftijden 2). Het geslacht ligt voor veel mensen rotsvast en ook de daarbij als natuurlijk geachte psychologische eigenschappen, competenties, vaardigheden, gedragingen en strevingen. Daarom typeert men ook zo vaak in homo of lesbische relaties de een als het mannetje respectievelijk het vrouwtje, alsof er niet anders dan in deze categorieën gedacht kan worden. van Martijn Katan in het NRC. Ook hij vindt dat er aan borstvoeding voordelen zitten zoals minder diarree en dauwworm in het eerste jaar, maar dat er geen bewijs is voor andere claims als bescherming tegen allergie, astma of hartvaatziekten later. De voordelen van een aspect van de moederrol worden schromelijk uitvergroot en borstvoeding wordt ten onrechte gepercipieerd als een natuurlijk grens van wat hoort bij goed moederschap. En ook ogenschijnlijk simpele coderingen als roze verliezen zo hun onschuld. Referenties 1. Fine C: Waarom we allemaal van Mars komen, hoe neuroseksisme aan de basis ligt van de verschillen tussen man en vrouw 2. Wong S en de Visser E. Genderkinderen. Geboren in het verkeerde lichaam LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

34 o n d e r z o e k In de zorg moeten patiënt en arts gelijkwaardige partners zijn en Artsen moeten hun patiënten stimuleren om zelf actief mee te denken bij de besluitvorming rondom hun behandeling. Deze oproepen deden enkele opinieleiders in het British Medical Journal (BMJ) van 24 maart jl. Marjan Faber was een van hen. Faber is senior onderzoeker bij de afdeling IQ healthcare, waar ze sinds 1 januari 2011 themaleider Patiënt Empowerment is met als taak het onderzoek van IQ healthcare op dit terrein te versterken en te profileren. IQ healthcare Patient Empowerment, een bloemlezing Marjan Faber Hoewel er geen duidelijke definitie bestaat van het concept Patiënt Empowerment stelt IQ healthcare het stimuleren van eigen verantwoordelijkheid, autonomie en zelfredzaamheid van de patiënt centraal. Binnen IQ healthcare worden vele onderzoeken gedaan naar deze thema s. Een bloemlezing. Marjan Faber, senior onderzoeker IQ healthcare Gezamenlijke besluitvorming Uit diverse studies is gebleken dat het toepassen van gezamenlijke besluitvorming in de dagelijkse klinische praktijk geen vanzelfsprekendheid is. Binnen IQ healthcare zijn diverse onderzoeksprojecten erop gericht de rol van de patiënt bij gezamenlijke besluitvorming te versterken. Deze projecten worden uitgevoerd in samenwerking met diverse afdelingen van het UMC, waaronder gynaecologie, neurologie en antropogenetica. Visiting professor Glyn Elwyn (Cardiff University) is nauw betrokken bij deze lijn van onderzoek. Zijn onderzoek ontwikkelt en implementeert interventies die leiden tot een arts-patiënt relatie waarin gezamenlijke besluitvorming mogelijk is. Het onderzoek van Arno van Peperstraten binnen de fertiliteitszorg was een succesvol voorbeeld van patient empowerment; patiënten konden tijdens een IVFbehandeling kiezen tussen het terugplaatsen van 1 of 2 embryo s (van Peperstraten et al, 2010). Het belang van gezamenlijke besluitvorming is treffend samengevat in het Salzburg Statement (BMJ, 2011). Dit Statement is de uitkomst van een debat van een week over de rol van de patiënt in de gezondheidszorg. Ik was daarbij vanuit IQ healthcare aanwezig. De conclusie aan het einde van het debat was dat het hoog tijd is dat beleidsmakers, artsen, patiënten en de media zich bewust worden van de rol van de patiënt. Het Statement roept artsen op om hun patiënten duidelijk en juist te informeren over de voor- en nadelen van een behandeling en ervoor te zorgen dat deze informatie maatwerk is voor de patiënt. Deze informatie moet zonder tijdsdruk met de patiënt worden uitgewisseld en artsen moeten hun patiënten uitnodigen om hun eigen kennis, voorkeuren en vragen met hen te delen. De Nederlandse versie van het Statement is beschikbaar op de website van IQ healthcare (www. iqhealthcare.nl). 34 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

35 Zelfmanagement Zelfmanagement veronderstelt een gezamenlijke verantwoordelijkheid en samenwerking tussen de patiënt en zijn zorgverleners. Zelfmanagement veronderstelt ook een goed geïnformeerde competente en vaardige patiënt. Voor het voeren van eigen regie, het verkrijgen van informatie over gezondheid en het begrijpen en toepassen van die informatie zijn immers allerlei vaardigheden nodig. Binnen IQ healthcare heeft Annelies Jacobs veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het toepassen van zelfmanagement bij chronische aandoeningen, in het bijzonder bij patiënten met astma en COPD. Veel van deze onderzoeken werden en worden verricht in samenwerking met de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde. Kiezen in de zorg Met het beschikbaar komen van informatie over de kwaliteit van zorgverleners heeft de zorgconsument een belangrijk machtsmiddel in handen. In het ideale geval gaat de zorgconsument op basis van kwaliteit een zorgverlener selecteren of spreekt die aan op de geleverde zorg als deze niet voldoet aan de gestelde kwaliteitscriteria. Echter, de rol van kritische zorgconsument is voor de gemiddelde patiënt nieuw en tot nu toe weinig effectief (Faber et al 2009). Er moeten dus maatregelen genomen om te ervoor te zorgen dat de zorgconsument deze nieuwe rol ook daadwerkelijk kan vervullen. Nicole Ketelaar probeert in haar promotieonderzoek inzicht te krijgen in het keuzeproces van de zorgconsument bij het kiezen Het wordt hoog tijd dat beleidsmakers, artsen, patiënten en de media zich bewust worden van de rol van de patiënt Ook binnen MijnZorgnet en bij het ZWIP (Zorgen WelzijnsInfoPortaal) is IQ healthcare betrokken bij onderzoek naar de wijze waarop internettoepassingen patiënten kunnen ondersteunen bij het management van hun eigen ziekte en zorg. Theo van Achterberg, hoogleraar Verplegingswetenschap, heeft de afgelopen jaren een basis gelegd voor verder onderzoek naar effectieve strategieën voor de implementatie van zelfmanagement door met een team van IQ-onderzoekers een uitgebreide literatuurreview uit te voeren. De review richtte zich op de vraag welke rol gedragsverandertechnieken spelen bij interventies die zich richten op gezondheidsgedrag binnen patiëntenpopulaties. Het veranderen van gedrag is immers vaak een doel van zelfmanagement. Technieken gericht op kennis en het faciliteren van gedrag zijn het vaakst onderzocht, maar het monitoren van gedrag, risicocommunicatie en de inzet van sociale steun bleken het vaakst effectief (Van Achterberg et al 2011). Nieuw onderzoek, gebaseerd op deze conclusies wordt inmiddels opgezet; daarbinnen zullen verpleegkundigen een belangrijke rol spelen. van een zorgverlener. Dergelijke inzichten zijn van belang bij het opzetten van een ondersteunings- en sturingssysteem rondom dit keuzeproces. Het onderzoek bouwt voort op de beschikbare (evidence based) kennis over het keuzegedrag van zorgconsumenten in de zorgsector. Wederkerige zorg Binnen de leerstoel van Myrra Vernooij-Dassen, hoogleraar psychosociale aspecten van zorg voor kwetsbare ouderen, is wederkerigheid het belangrijkste uitgangspunt van onderzoek. Kwetsbare ouderen ontvangen vaak zorg zonder dat hen is gevraagd wat ze willen of nodig hebben. Die zorg zal beter worden geaccepteerd en effectiever zijn als zorgverleners meer oog krijgen voor de wederkerigheid in de zorgrelatie (Vernooij-Dassen et al 2011). De helft van de kwetsbare ouderen met kanker die palliatieve zorg ontvangen, vindt het heel vervelend dat ze daar zelf niets aan kunnen bijdragen. Gedragstherapie en groepsbijeenkomsten waarin onderlinge steun en contacten worden aangemoedigd, leiden bij kankerpatiënten tot aan- LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

36 het seminar Patient Empowerment: on patiënt activation and shared decision making, dat onlangs werd gehouden. Drie onderzoekers vertelden over: (1) de ontwikkeling van een patiëntgerichte strategie om de zorg voor reumapatiënten te verbeteren, (2) een model voor gezamenlijke besluitvorming binnen dementie zorgnetwerken en (3) gezamenlijke besluitvorming voor patiënten met de ziekte van Parkinson. Wilt u op de hoogte blijven van activiteiten binnen het thema Patient Empowerment, neem dan contact op met Marjan Faber (m.faber@iq.umcn.nl). Met het beschikbaar komen van informatie over de kwaliteit van zorgverleners heeft de zorgconsument een belangrijk machtsmiddel in handen zienlijk minder depressies. En sociale ondersteuning werkt minder effectief als die ondersteuning het zelfbeeld van de patiënt bedreigt. Het perspectief van wederkerigheid is innovatief en biedt veel kansen, omdat de komende jaren gezien de vergrijzing - effectievere zorg voor kwetsbare ouderen belangrijker wordt. Ethisch perspectief Binnen de sectie ethiek van IQ healthcare wordt op verschillende manieren onderzoek gedaan naar de feitelijke en normatieve aspecten van de hulpverlener-hulpvrager relatie. De sectie is betrokken bij een netwerkgroep die probeert om patient empowerment een plaats te geven in de behandeling van astma en COPD. Op het gebied van nanotechnologie wordt gekeken hoe toekomstige gebruikers beter geholpen kunnen worden om de voor hen goede beslissingen te nemen. Verder is de sectie betrokken bij onderzoek naar de rol van ouderen in het medisch wetenschappelijk onderzoek, naar psychische klachten na een altruïstische nierdonatie en naar de versterking van zelfredzaamheid van patiënten bij het maken van keuzes op het gebied van de mondzorg. In het kader van de ontwikkeling van richtlijnen voor de behandeling van ADHD en depressie wordt gekeken hoe daarin het patiëntenperspectief op verantwoorde wijze kan worden ingebracht. Daarnaast speelt de sectie ethiek een vooraanstaande rol in het moreel beraad op de werkvloer. De versteviging van de positie van de patiënt in de besluitvorming is een van de aandachtspunten bij dit beraad. Thema activiteiten Binnen het thema Patient Empowerment worden enkele keren per jaar activiteiten georganiseerd met als doel de kennis en ervaringen te delen en discussies te stimuleren. Een voorbeeld daarvan is Literatuur Faber M, Bosch M, Wollersheim H, Leatherman S, Grol R. Public reporting in health care: how do consumers use quality-of-care information? A systematic review. Med Care 2009;47(1):1-8. Salzburg Global Seminar. Salzburg statement on shared decision making. BMJ 2011;342:d1745. Van Achterberg T, Huisman-de Waal GG, Ketelaar NA, Oostendorp RA, Jacobs JE, Wollersheim HC. How to promote healthy behaviours in patients? An overview of evidence for behaviour change techniques. Health Promot Int 2011;26(2): Van Peperstraten A, Nelen W, Grol R, Zielhuis G, Adang E, Stalmeier P, Hermens R, Kremer J. The effect of a multifaceted empowerment strategy on decision making about the number of embryos transferred in in vitro fertilisation: randomised controlled trial. BMJ 2010;341:c2501. Vernooij-Dassen M, Leatherman S, Olde Rikkert M. Quality of care in frail older people: the fragile balance between receiving and giving. BMJ 2011; 342:d LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

37 n u h p Stopzetting vergoeding NHG-praktijkaccreditering Brief aan UVIT UVIT, de gezamenlijke zorginkooporganisatie van VGZ, Univé, IZA en Trias, gaat de financiering van de NHG-praktijkaccreditering stopzetten voor huisartsen die na 2011 hiermee willen starten. Naar aanleiding hiervan heeft de projectleiding van het NUHP (Netwerk van Universitaire Huisartsprak tijken) er bij UVIT dringend op aangedrongen dit besluit te heroverwegen. Hieronder leest u de brief zoals verstuurd door Henk Schers, Unithoofd academisering en netwerken NUHP. Henk Schers Geachte hr/mw, Het NUHP maakt zich grote zorgen over het feit dat zorgverzekeraar UVIT (Univé-VGZ-IZA-Trias) gaat stoppen met de financiering van de NHG praktijkaccreditering. Als stuurgroep van het Netwerk Universitaire Huisartsen Praktijken (NUHP, bestaande uit 70 huisartsenpraktijken in en rondom Nijmegen) willen wij u laten weten deze ontwikkeling uitermate te betreuren en ook ongewenst te vinden. Kwaliteitsverbetering in de eerste lijn is een belangrijk instrument om de noodzakelijke verschuiving van zorg van tweede naar eerste lijn te bewerkstelligen. Door de inzet van doelmatige en kwalitatief hoogwaardige eerstelijnszorg kan de kostenexplosie in de gezondheidszorg enigszins beteugeld worden. Dat vergt veel van de eerstelijnszorg, en die zorg heeft voorbeelden en stimulans nodig. Vanuit ons netwerk, bestaande uit universitair geëngageerde huisartsen (koplopers in de zorg) bereiken ons berichten dat men het continue proces van kwaliteitsverbetering en borging, de NHG praktijk accreditering, zal gaan stopzetten. Door het wegvallen van de financiering weegt het voordeel van het aantoonbaar keurmerk niet meer op tegen de forse tijdsinvestering die er blijvend mee gemoeid is. De activiteiten worden immers verricht naast en bovenop allerlei andere verplichte scholings- en nascholingsactiviteiten. Huisartsen in ons netwerk geven aan zich bekocht te voelen en voelen zich door de preferente zorgverzekeraar niet erkend in hun inspanningen om de kwaliteit van hun zorgverlening continu te verbeteren en daarmee bij te dragen aan een meer efficiënte en patiëntgerichte eerstelijnszorg. Enige jaren geleden hebben wij als academie het NHG-geaccrediteerd zijn tot voorwaarde gemaakt om universitaire huisartsenpraktijk te kunnen zijn. Wij zagen immers dat huisartspraktijken daarmee zichtbaar verbeterden en tot voorbeeld konden dienen voor collegae die dat (nog) niet waren. Het opschorten van de waardering voor deze activiteit lijkt ons dan ook absoluut een stap achteruit. Wij maken ons daar grote zorgen over. Het is geen goed signaal voor de eerstelijnszorg, en per saldo doet het de patiëntenzorg geen goed. De noodzakelijkekwaliteitsverbetering en monitoring wordt hierdoor geremd. Wij zouden graag vernemen op grond van welke motieven is besloten tot het stopzetten van de financiering van deze activiteiten, en zouden willen vragen dit besluit te heroverwegen. Met vriendelijke groet, H(enk) J Schers, Unithoofd academisering en netwerken NUHP (Afdelingen Eerstelijnsgeneeskunde en IQ Healthcare, UMC St Radboud) Noot: UVIT reageerde met een brief waarin de afspraken met individuele huisartsen werden aangehaald. Dat betekent dat men doorgaat met het ondersteunen van de initiële cyclus, maar dat het vervolgtraject onderdeel is van het gewone kwaliteitsbeleid van de huisarts waarvoor een aparte financiering niet nodig is. Toch wil de NUHP-projectleiding zich sterk maken voor verdere kwaliteitsverbetering van praktijken en de honorering van de praktijkaccreditatieactiviteiten, en zal trachten over het bovenstaande in gesprek te treden met UVIT. LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

38 o p l e i d i n g Modernisering van de opleiding Twee dagen werken aan de toekomst Eind april in het Limburgse Tegelen: medewerkers van de Nijmeegse huisartsopleiding (Voha) zaten twee dagen op de hei om na te denken over hoe ze aios meer ruimte kunnen geven om hun opleiding zelf in te richten. De niet-onderwijzende Voha-medewerkers hadden daarbij ook collega s uitgenodigd van de Voson, de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde. Want het is de bedoeling dat de ondersteunende bureaus van Voha en Voson in de nabije toekomst worden geïntegreerd. Bernard Frijling, Theo Voorn, Netty van Balsfoort Laten we eerst maar bekennen: het waren twee heerlijke dagen! Het fantastische weer, het mooie hotel Château Holtmühle en het lekkere eten werkten inspirerend. Maar het belangrijkste is dat we na afloop konden vaststellen dat we veel voortgang hadden geboekt. Rolmodel en coach In Nederland moet het curriculum van alle klinische vervolgopleidingen, dus ook dat van de huisartsopleiding, gemoderniseerd worden: van aanbodgestuurd naar vraaggestuurd. Dat betekent dat de aios zelf hun opleiding gaan inrichten aan de hand van werkopdrachten en een portfolio. Daarmee verdwijnt het traditionele onderwijsrooster. Docenten en opleiders worden vooral rolmodel en coach. Om deze verandering tot stand te brengen, hebben we in Tegelen gewerkt aan het coachen en het toetsen van werkopdrachten. Belangrijke instrumenten daarbij zijn het individuele opleidingsplan van de aios en de voortgangsgesprekken. Daarnaast hebben we het het samenwerkingsmodel van docenten en opleiders geoptimaliseerd en hebben we kritisch met elkaar gesproken over de inbrengronde. Want al vele jaren is deze inbrengronde een succesvolle gouwe ouwe binnen de huisartsopleiding die we zeker niet kwijt willen. Juist daarom hebben we dit onderdeel nog eens extra aangescherpt. Onze conclusie na de tweedaagse: de kennis en attitude van de stafleden over vraaggestuurd leren hebben een positieve impuls gekregen. Er zijn nog wel vragen over het coachen en beoordelen, maar de expertise rond deze vaardigheden is al ruimschoots aanwezig. Nu is het zaak om de aandacht te richten op het ontwikkelen van concrete hulpmiddelen zoals formats, opdrachten, tijdschema s en het elektronisch portfolio. Ondersteunend bureau Het niet-onderwijzend personeel van Voha en Voson heeft intensief overlegd over de integratie tot één ondersteunend bureau voor de unit Vervolgopleidingen. Dat bleek nog niet zo eenvoudig, want er zijn dan wel veel overeenkomsten, maar zeker ook verschillen tussen de opleidingen. Er is gewerkt aan een duidelijke afstemming van taken, met de daarbij behorende verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Dit is tevens de aanzet tot een herziening en integratie van de procedureboeken zoals die in de verschillende opleidingen worden gehanteerd. 38 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli 2011

39 c o l o f o n Lijn 1 is een gezamenlijk periodiek van de afdelingen Eerstelijnsgeneeskunde (in het bijzonder Huisartsgeneeskunde en de Vervolgopleiding tot Huisarts) en IQ healthcare van het UMC St Radboud Nijmegen, in samenwerking met het netwerk Nijmeegse Universitaire Huisartspraktijken (NUHP). Het magazine verschijnt 4 keer per jaar, en wordt gratis toegezonden aan alle huisartsen die op enigerlei manier een relatie hebben met voornoemde afdelingen. Hoofd- / eindredactie Willem van Gerwen Redactiecoördinatie Anneke Meijsen, Wilma van der Weijden, Myriam Kassies Redactiecommissie Annelies Jacobs, Alfons OldeLoohuis, Ook aan communicatie werd tijdens de tweedaagse veel aandacht besteed. De workshop Transactionele analyse gaf inzicht hoe goede communicatie eruit ziet. Communicatie is immers de basis voor samenwerking, reden waarom dat aspect de komende maanden verder aandacht zal krijgen. Omdat er op het secretariaat veel wisselingen zijn geweest, is op de tweede dag aandacht besteed aan de verdeling van administratieve processen, onder het motto: wat goed is, moet behouden blijven; wat nog niet goed is, moet verbeterd worden. Het was de eerste keer dat collega s van Voson en Voha intensief samenwerkten aan waar ze iedere dag mee bezig zijn: het ondersteunen van het onderwijs aan artsen in opleidng. Het was zinvol om de overeenkomsten te zien en vast te stellen dat de verschillen overbrugbaar zijn. Daarmee is een stevige aanzet gemaakt voor samenwerking. Dat gaan we de komende maanden verder uitbouwen. Eric van Rijswijk Redactie-adres 117 ELG, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen Tel Fax elgcommunicatie@elg.umcn.nl Internet Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Vervolgopleiding tot huisarts (Voha) IQ healthcare Netwerk Academische Huisartspraktijken CMR NMP Netwerk Universitaire Huisartspraktijken Nijmegen (NUHP) Vormgeving Bureau Ketel grafisch ontwerp, Nijmegen Druk Drukkerij Efficiënt, Nijmegen Oplage 1500 Het volgend nummer van Lijn 1 verschijnt in najaar van 2011 LIJN 1 jaargang 9 nr. 2 juli

40 n i e u w s Beste onderzoeksdissertatie Hein Janssens wint NCEBP PhD Award 2010 Tijdens het jaarlijkse NCEBP-symposium in mei jl. kreeg huisartsonderzoeker Hein Janssens de NCEBP PhD Award 2010 uitgereikt voor zijn proefschrift Gout arthritis in general practice. Deze prijs wordt jaarlijks uitgereikt aan degene die de beste dissertatie heeft afgeleverd binnen het onderzoeksinstituut NCEBP van het UMC St Radboud. NCEBP, het Nijmegen Centre for Evidence Based Practice, is het overkoepelend onderzoekscentrum van het UMC St Radboud in Nijmegen, dat de diverse Radboudafdelingen verbindt door het onderzoek dat er wordt gedaan. Het NCEBP richt zich op de verbetering van gezondheidszorg vanuit veertien wetenschappelijke onderzoeksthema s. De vertaling naar de klinische praktijk staat centraal binnen het instituut. De NCEBP-prijs De veertien themacoördinatoren werden verzocht om hun beste dissertatie(s) uit 2010 voor te dragen voor de PhD award Dertien proefschriften werden ingezonden. De voorgenomineerde proefschriften werden door een jury, bestaande uit prof. dr. Evert van Leeuwen, prof. dr. Judith Wolf en prof. dr. Baziel van Engelen, beoordeeld op basis van de volgende criteria: 1. originaliteit/innovatief karakter van het onderzoek; 2. betekenis van het onderzoek voor het NCEBP kennisdomein; 3. kwaliteit van het wetenschappelijk niveau; 4. societal impact. Een trotse Hein Janssens met getuigschrift. Verder op de foto (vlnr) de juryleden Evert van Leeuwen en Judith Wolf en uiterst rechts Paul Smits, wetenschappelijke directeur NCEBP Op grond van een samenvatting van elke dissertatie werden uiteindelijk vijf dissertaties genomineerd voor de NCEBP-prijs. Na uitgebreide bestudering van deze vijf door de jury kwam het proefschrift van Hein Janssens, uit het onderzoeksthema Effective primary care and public health, naar voren als de onbetwiste nummer 1. De jury prees het proefschrift vanwege zijn helderheid, bondigheid en originaliteit. De dissertatie focust op een oud en bekend gezondheidsprobleem, jicht, dat al geruime tijd niet meer goed onderzocht is. Dat maakt de studie naar jicht op zichzelf al origineel. Maar bovenal de combinatie van onderzoeksmethoden en nauwgezet klinisch en laboratiumonderzoek van alle aspecten van de ziekte maakt deze dissertatie outstanding en unaniem de eerste keuze van de jury. Hein Janssens is huisarts in Tolkamer (Gld.) en is als huisartsonderzoeker verbonden aan de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde. Hij promoveerde in september vorig jaar cum laude op zijn proefschrift over jichtartritis in de huisartspraktijk.