Tijdschrift Voor Vroedvrouwen

Transcriptie

1 Tijdschrift Voor Vroedvrouwen v l a a m s e o r g a n i s a t i e v a n v r o e d v r o u w e n v z w jaargang 18 nr 5 SEPTEMBER - OKTOBER 2012

2 Meer comfort, op een natuurlijke manier De nieuwe Philips AVENT Comfortabele borstkolf is ontwikkeld in samenwerking met vooraanstaande borstvoedingsdeskundigen. Het is de enige kolf waarmee de moeder op een natuurlijke manier, in alle comfort kan afkolven en die meer melk oplevert voor de baby. Inhoud Editoriaal 296 Pijn en pijnbestrijding bij de à terme neonaat 297 Unieke en comfortabele kolfhouding zonder voorover leunen De nieuwe Philips AVENT Comfortabele borstkolf heeft het unieke, compact ontwerp van de borstschaal. Zo kan de moeder tijdens het afkolven in een gemakkelijke, ontspannen houding zitten, zonder dat ze voorover hoeft te leunen. Ook als de moeder rechtop zit, zal de melk nog altijd rechtstreeks van de borst in de bewaarfl es stromen. Door deze verbeterde afkolfhouding voelt de moeder zich comfortabeler, waardoor ze op een natuurlijke manier meer melk kan afkolven. Zuigen aan de borst als pijnstilling bij het immuniseren van de zuigeling 306 Mama s melk, da s de max: Campagne ter ondersteuning en promotie van borstvoeding voor en door kwetsbare moeders en hun omgeving 309 Bespreking van de evidence based KCE richtlijnen 317 Interview met de communicatiemedewerker Indra van Sprundel 323 Respectvol communiceren 326 Heb je onze Poll al gezien? 330 Doeltreffendheid is klinisch bewezen De borstkolf bootst het natuurlijke peristaltische zuiggedrag van de baby na door de samendrukking van de borst te combineren met zachtjes zuigen. Dat komt door ons klinisch geteste massagekussen. Dat bestaat uit vijf ovale massagepunten, die de borst zachtjes samendrukken, waardoor de melktoevoer wordt gestimuleerd. Dit innovatieve kussen heeft een heel bijzondere, fl uweelachtige textuur die warm aanvoelt op de borst. Op die manier kan de moeder zich nog meer ontspannen tijdens het afkolven. Moeiteloos afkolven Vroedvrouwen verleggen grenzen - IMPORE (Rwanda) 332 Vroedvrouwen verleggen grenzen - MEMISA (Congo) 337 Vroedvrouwen verleggen grenzen - Congo Brazaville 339 Fonds voor de Medische Ongevallen 341 Creatieve vroedvrouwen 344 Nieuwsflash 347 Neske 350 Nieuwsbrief 353 Nieuw Made in England Wilt u meer weten over hoe wij u kunnen helpen tijdens de borstvoeding? Philips AVENT. Voor de beste start in het leven. De nieuwe borstpomp is bijzonder compact en is voorzien van een ergonomisch gevormde hendel die moeiteloos met de vingertoppen kan worden bediend. Zo kan de moeder gemakkelijk een vacuüm om de borst creëren en in stand houden, waardoor het pompen aanzienlijk gemakkelijker wordt. Coverfoto: Communicatie gebeurt heden dikwijls via internet, dit heeft vele voordelen maar er zijn ook valkuilen! Lees verder in het tijdschrift. Foto: Jan Sents met dank aan Sarah Mortier VLOV vzw St. Jacobsmarkt 84, 2000 Antwerpen Tijdschrift voor Vroedvrouwen verschijnt 6 maal per jaar in februari, april, juni, augustus, oktober, december 2012 Uitgiftekantoor: Antwerpen x ISSN Verantwoordelijke uitgever: Marlene Reyns, Hulststraat 27, 9170 De Klinge Redactieadres: Joke Muyldermans, St. Jacobsmarkt 84, 2000 Antwerpen COMMUNICATIE een begrip dat zoveel inhoudt. In 2012 willen we communicatie in al zijn vormen meer aandacht geven, in 2012 is COMMUNICATIE het VLOV-jaarthema. It s good to talk! Communicatie komt van het Latijn communicare wat duidt op delen met. Delen van inzichten, emoties en ervaringen. Communicatie kent veel vormen: verbaal en non verbaal, geschreven en gesproken, direct en op afstand. Nooit in de geschiedenis was het netwerk wereldwijd zo sterk, kregen we zoveel mogelijkheden om informatie uit te wisselen en toch stellen we vast dat het beter kan! De VLOV vzw wil binnen de vroedvrouwenwereld de communicatie verbeteren! Werken aan een betere communicatie is werken aan een betere wereld!

3 EDITORIAAL NEONATOLOGIE Innovatie Marlene Reyns, vroedvrouw Van knuffel tot siroop: Pijn en pijnbestrijding bij de à terme neonaat Els Peers en Inge Vanassche, afgestudeerd aan Katholieke Hogeschool Zuid-West Vlaanderen, Kortrijk. Ik ben fier op onze beroepsgroep die getuigt van doorgedreven verantwoordelijkheidsgevoel Het werkjaar is alweer een paar weken geleden gestart en ook de VLOV vzw heeft een nieuw hoofdstuk aangesneden: vooruit met de vroedvrouw. Dit betekent durven veranderen. Als je vernieuwt, moet je durven loslaten, verder denken dan het hier en nu, loskomen van het ik en het groter geheel zien. Ik ben fier op onze beroepsgroep die getuigt van doorgedreven verantwoordelijkheidsgevoel. Maar kunnen we in de toekomst kijken? We hebben geen glazen bol. Helderzienden zijn zeldzaam en er is geen evidentie te vinden. De vroedvrouw herwint haar plaats in het Belgisch gezondheidssysteem. Toch worden we als specifieke groep nog te vaak vergeten, miskend, ondergewaardeerd en onderbenut. Het is aan ons om de vroedvrouw te profileren en ons beroep verder te professionaliseren. De raakvlakken en samenwerking met andere beroepsgroepen moeten we goed bewaken en gestructureerd uitbouwen. Het is met de inzet van allen dat we kunnen groeien naar een volgende stap. Ruimte aftasten, overleg plegen, zoeken naar kansen en krachten, zoeken naar elkaar. Het is goed regelmatig van gedachten te wisselen, kritisch te zijn, innovatief en ondernemend te denken met respect voor elkaar. Evolueren betekent meegaan in de cadans van onze maatschappij die richtingen aangeeft en visies beïnvloedt. Elektronische systemen kunnen we best naar eigen behoeften ontwikkelen en integreren in onze praktijken intra- en extramuraal. Dit is een evolutie met voor- en nadelen. Het is aan ons om innovaties te leren gebruiken op verschillende niveaus. Het federaal systeem Mycarenet binnen E-Health was zich blijkbaar niet bewust dat ook vroedvrouwen belangrijke zorgverstrekkers zijn. We integreren stap per stap. Emergentis staat in zijn startblokken voor Take Off. Vanuit het niets is een elektronisch vroedvrouwendossier opgebouwd met parameters die de onze zijn. Tijdens dit proces is er gezocht naar de grootste gemene deler om te komen tot een startdossier voor de zelfstandig werkende vroedvrouw. Het wordt het neusje van de zalm onder de medische elektronische dossiers. Dit was en is nooit mogelijk zonder de hulp van velen. Het heeft een financiële inzet gevraagd. Het uiteindelijke resultaat is een vlottere werking van de praktijk met een sterke ondersteuning van het administratieve deel en gedocumenteerd met actuele richtlijnen zodat de focus op de zorg kan liggen. We blijven beroep doen op jullie kritische kijk en verbeterende voorstellen. Een andere verandering is ons stekje. We huizen al twaalf jaar op de Sint Jacobsmarkt en barsten daar uit onze voegen. Deze locatie voldoet niet meer aan de criteria van een groeiende organisatie. De verhuis is gepland naar de Haantjeslei 185 in Antwerpen. Daar kunnen we onze werking uitbouwen zonder eigenheid te verliezen. Onze grootste aandacht blijft gaan naar een optimale service aan onze leden en de groei van de vroedvrouw in Vlaanderen / België. Deze betaalbare nieuwe locatie is vlot bereikbaar en zal onze dagelijkse werking verbeteren. Meer comfort en betere service! Communicatie blijft de rode draad doorheen de werking van onze organisatie. Indra, communicatiemedewerker, verzorgt de tweewekelijkse elektronische nieuwsbrief met actuele informatie op maat van de vroedvrouw. Ook tovert zij een maandelijkse VroedvrouwenLink voor de bevriende organisaties, met telkens een thema dat ons werk toelicht. Er is een profileringsfilmpje in ontwikkeling dat, naast onze folders en site, de vroedvrouw in de kijker plaatst. We werken er met plezier aan en zullen jullie in het najaar het resultaat tonen. De Trefdag komt in zicht. We zullen jullie graag begroeten en kijken uit naar de vele ontmoetingen. De lat ligt hoog: actuele lezingen van eminente sprekers in het mooi kader van de Floreal in Blankenberge en heel veel vroedvrouwen iets om naar af te tellen Inleiding In de jaren 80 bleek uit onderzoek dat neonaten pijn voelen. Tot dan was men ervan overtuigd dat de neonaat door zijn immature zenuwstelsel ongevoelig was voor pijn. Onderzoekers ontdekten echter dat de neonaat beschikt over een anatomisch en functioneel intact pijngeleidingssysteem. Meer nog, door onvoldoende ontwikkelde pijninhiberende systemen ervaart hij een ongeremde pijn. Maar ook stress veroorzaakt veranderingen in de hersenen en het hormoonstelsel van de neonaat, hetgeen kan leiden tot onder andere een lagere pijndrempel, verhoogde stressgevoeligheid, en slaapproblemen in het latere leven. Tijdens zijn verblijf op de materniteit wordt de neonaat in meer of mindere mate geconfronteerd met pijn en/of stress. Enerzijds is er de pijn ten gevolge van procedures zoals een bloedafname, een intramusculaire inspuiting (bv. vitamine K) en anderzijds kan er ook sprake zijn van traumatische pijn ten gevolge van een kunstverlossing of een claviculafractuur. Om na te gaan of er op de materniteiten aandacht is voor dergelijke pijnmomenten, en om te weten in welke mate er in deze gevallen aan pijnbestrijding wordt gedaan, stuurden we naar elke Vlaamse materniteit een enquête om deze gegevens in kaart Dit eindwerk behaalde de eerste plaats bij de uitreiking van de VLOV-prijs bachelorproef 2012! 296 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober

4 NEONATOLOGIE NEONATOLOGIE Els Peers te brengen. Uit de enquête bleek dat op de meeste materniteiten wel iets van pijnbestrijding wordt gedaan; twee respondenten gaven aan nooit aan neonatale pijnbestrijding te doen. Er blijkt echter een grote variatie in de manier en het tijdstip waarop men neonatale pijn tracht te beperken. Met een uitgebreide literatuurstudie als basis stelden we daarom een pijnbestrijdingsprotocol op dat kan worden geïntegreerd in het pijnbeleid op de materniteit. We selecteerden eveneens een pijnschaal die kan worden gebruikt voor het meten van neonatale pijn. Deze werden reeds in een bundel verstuurd naar alle geïnteresseerde materniteiten. doen in deze gevallen nooit aan pijnbestrijding (na moeizame of langdurige partus 51%, geboortetrauma 17%, na kunstverlossing 4%). Anderen geven aan enkel bij pijn aan pijnbestrijding te doen na een langdurige partus (47%), bij geboortetrauma (74%), claviculafractuur (66%) of kunstverlossing (81%). Een wondje ten gevolge van STAN-monitoring kan eveneens oorzaak zijn van neonatale pijn. Slechts 2% doet in dit geval aan pijnbestrijding na gebruik van een pijnschaal, 21% doet enkel bij pijn aan pijnbestrijding, en 70% geeft aan niet aan pijnbestrijding te doen bij een wondje ten gevolge van STAN-monitoring. Slechts 7% van de respondenten past dit toe tijdens het pijnmoment. Paracetamol wordt gebruikt na een kunstverlossing, moeizame partus, geboortetrauma, manipulatie bij aangeboren afwijkingen en bij een wondje ten gevolge van STAN-monitoring. Bij deze (mogelijke) pijnmomenten dient minder dan de helft van de respondenten (48%) paracetamol toe. Andere pijnbestrijdingsmethodes die de respondenten aangeven, zijn het gebruik van een waterkussentje, massage, inbakeren en transcutane bilirubinemeting. Resultaten vanuit de enquête Respons In totaal stuurden 47 van de 68 materniteiten de enquête ingevuld terug. Dit maakt dat we een responsiviteit van 69% haalden, waardoor de resultaten behoorlijk representatief zijn voor het pijnbeleid op de Vlaamse materniteiten. Aspiratie geeft discomfort voor de neonaat. Slechts 2% van de respondenten geeft aan hierbij op de één of andere manier aan pijnbestrijding te doen. De methodes die worden gebruikt zijn hands-on (het leggen van de handen op de neonaat), skin-to-skincontact en gebruik van een fopspeen (onmiddellijk na de aspiratie). Andere pijnmomenten waarbij de respondenten aangeven aan pijnbestrijding te doen, zijn oogfundusonderzoek, afbinden van aanhangsels, krampen en abstinentieverschijnselen. De verschillende gebruikte pijnbestrijdingsmethodes worden hiernaast in een tabel weergegeven. Pijnschalen Er werd eveneens gepolst naar de kennis en het gebruik van pijnschalen op de materniteit. Van alle respondenten kent 66% één of meerdere pijnschalen, 40% gebruikt ook effectief een pijnschaal op dienst. De meest gebruikte pijnschaal is de Leuvense pijnschaal (21%). Inge Vanassche Pijnbestrijding bij pijnlijke procedures Tijdens een veneuze bloedafname doet men vaker aan pijnbestrijding dan tijdens een capillaire bloedafname (91% t.o.v.79%). Van het totaal aantal respondenten zegt 6% geen rekening te houden met het tijstip van de bloedafname. Bij de respondenten die wel rekening houden met het tijdstip van de bloedafname, wordt de capillaire bloedafname op verschillende tijdstippen gedaan: 32% van deze respondenten doet de bloedafname vóór de voeding, 32% tijdens en 36% na de voeding. Bij een veneuze bloedafname doet een groter deel van deze respondenten de bloedafname tijdens de voeding (46%); voor en na de voeding zijn de cijfers ongeveer gelijk (respectievelijk 26 en 28%). De meningen over het beste tijdstip zijn dus verdeeld. Andere pijnmomenten Bij mogelijke pijnmomenten ten gevolge van de geboorte doen sommige materniteiten in ieder geval aan pijnbestrijding (na een moeizame of langdurige partus 2%, bij geboortetrauma 9%, claviculafractuur 17%, na kunstverlossing 15%). Enkele respondenten Pijnbestrijdingsmethodes Het gebruik van een fopspeen of zuigen op een vinger wordt gebruikt bij een kunstverlossing, moeizame partus, bloedafname, en geboortetrauma. Van alle respondenten past 13% dit toe, al dan niet in combinatie met een ander pijnbestrijdingsmiddel. Skin-to-skin-contact wordt het meest gebruikt als niet-farmacologische pijnbestrijdingsmethode bij pijnmomenten (28%). Het wordt toegepast na kunstverlossing, moeizame partus, aspiratie, bij een bloedafname, geboortetrauma en manipulatie bij aangeboren afwijkingen. Borst- of flesvoeding gebruikt men minder frequent ter bestrijding van neonatale pijn; 18% van de respondenten past dit toe. Pijnmomenten waarbij borstvoeding wordt gegeven zijn bloedafnames, intramusculaire inspuitingen en manipulatie bij aangeboren afwijkingen. Hands-on wordt gebruikt na een kunstverlossing, moeizame partus, aspiratie, bloedafname, intramusculaire inspuiting en geboortetrauma. Van diegenen die aangeven een pijnschaal te gebruiken op dienst, maakt 42% bij elk mogelijk pijnmoment gebruik van een pijnschaal. Een iets groter percentage (47%) gebruikt een pijnschaal enkel bij tekenen van pijn. De overige respondenten maken op sommige momenten gebruikt van een pijnschaal. De momenten die worden aangegeven zijn 'na kunstverlossing', 'bij vermoeden claviculafractuur' en 'op advies van de pediater'. Nevenstaand diagram verduidelijkt de verdeling. Andere interessante resultaten Ter afsluiting van de enquête polsten we naar de behoefte aan informatie op de materniteiten voor wat betreft de mogelijke pijnmomenten, pijnbestrijdingsmethodes en pijnschalen. 70% wenste meer informatie over pijnmomenten en pijnbestrijdingsmethodes en 68% wil meer weten over pijnschalen. Maar liefst 89% van de respondenten gaf aan een pijnschaal te willen gebruiken indien deze beschikbaar was op dienst: (50% zou deze 'altijd' gebruiken, 39% 'soms' (zij geven aan deze te gebruiken 'als het geen extra werkbelasting met zich meebrengt', 'deze gebruiksvriendelijk is', 'na voldoende uitleg', 'bij kunstverlossingen', 'in MVG-periode')). Ten slotte duidde 96% van de respondenten aan het pijnprotocol te willen ontvangen. Implementatie van een pijnprotocol/ pijnschaal op de afdeling De pijnschaal: voorstelling en gebruik Na een gecompliceerde of moeizame partus, bij schouderdystocie, claviculafractuur, is het belangrijk te kunnen inschatten of en in welke mate de neonaat pijn heeft. Aangezien pijn bij neonaten soms op subtiele manieren wordt geuit, is het gebruik van een pijnmeetinstrument of pijnschaal in dergelijke gevallen een handig hulpmiddel. 298 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober

5 NEONATOLOGIE NEONATOLOGIE De door ons geselecteerde pijnschaal is de Echelle de Douleur d Inconfort du Nouveau-né (EDIN). Dit unidimensioneel pijnmeetinstrument is specifiek ontworpen voor het meten van langdurige pijn bij neonaten. Er dient te worden gescoord op 5 items, en de score wordt vooral bepaald op basis van het gedrag van de neonaat tijdens de voorbije uren. Wanneer scoren? De eerste 24 uur (de eerste keer 1 uur na de geboorte) na een kunstverlossing, moeizame of zeer snelle partus, bij trauma ten gevolge van geboorte (bv. hematoom, kneuzingen, fracturen). Bij vermoeden van pijn: kreunen (al dan niet tijdens manipulatie), prikkelbaarheid, onrust, vaak huilen, ontroostbaarheid, grimassen, fronsen, gespannen vuistjes, gekromde tenen en/of vingers. EDIN (langdurige pijn bij neonaten van 0-9 maand) Item 1: Aangezicht 0: Ontspannen gelaat 1: Voorbijgaande grimassen: gefronste wenkbrauwen, op elkaar geklemde lippen, gefronste of trillende kin 2: Veelvuldige, uitgesproken of aanhoudende grimassen 3: Permanent getrokken gezicht Item 2: Lichaam 0: Ontspannen 1: Tijdelijke agitatie, meestal kalm 2: Frequente agitatie met kalme periodes 3: Permanente agitatie: armen en benen zijn gespannen en stijf of beperkte motoriek met verstijfd lichaam Item 3: Slaap 0: Slaapt gemakkelijk in, met een lange, kalme slaap 1: Slaapt moeilijk in 2: Wordt buiten de verzorging spontaan en vaak wakker, onrustige slaap 3: Slaapt niet (onrustig wakker, hyperalert) Item 4: Contacten 0: Zalige glimlach (geen huilen of kreunen) 1: Tijdelijke vrees bij contact (huilt of kreunt even bij manipulatie of verzorging) 2: Moeilijk contact (huilt of kreunt bij manipulatie/ verzorging) 3: Weigert elk contact (huilt of kreunt ook zonder manipulatie) Item 5: Troost 0: Heeft geen troost nodig 1: Wordt snel getroost met strelen, stemgeluid, fopspeen 2: Is moeilijk te troosten 3: Ontroostbaar; zuigen is hopeloos Totaalscore /15 Een half uur na toedienen van pijnmedicatie. Koppelen van de totaalscore aan een interventie Met de totaalscore wordt aan de hand van de bijhorende beslisboom nagegaan welke interventie aangewezen is. Is de totaalscore verhoogd (>5), dan wordt allereerst comfortzorg toegepast. Hierbij worden eventuele oorzaken van discomfort (vieze luier, honger, ) weggenomen en wordt extra aandacht besteed aan het comfort van de neonaat door bv. inbakeren, geven van een fopspeen, eventuele wondzorg (t.g.v. STAN-monitoring, vacuümextractie, ). Dertig minuten later wordt opnieuw de pijnscore bepaald. Is de score dan nog verhoogd, dan schakelen we over op farmacologische pijnbestrijding voor 24 uur (paracetamol). Ook bij paracetamol-toediening dient te worden nagegaan of de toegediende dosis toereikend is. Daarom wordt bij de toediening van paracetamol ook op regelmatige basis opnieuw gescoord. De richtlijnen en mogelijke/aanbevolen interventies na het bepalen van de totaalscore staan zeer overzichtelijk in de beslisboom. Implementatie op de afdeling Preventie van pijn Minstens even belangrijk als het zoeken naar de meest efficiënte pijnbestrijdingsmethodes is de preventie van pijn. Op basis van een grondige literatuurstudie sommen we een aantal maatregelen op die pijn en/ of het ongemak ten gevolge van pijnlijke procedures op de materniteit kunnen beperken. Uit verscheidene studies blijkt dat een veneuze bloedafname minder pijnlijk is dan een capillaire bloedafname (Ogawa et al., 2005) (Shah & Ohlsson, 2007). Bovendien is een venepunctie efficiënter, en moet er minder herprikt worden (Shah & Ohlsson, 2003). Een veneuze bloedafname, bijvoorbeeld voor de Guthrie-test, is daarom superieur aan de capillaire hielprik. Vaak worden bloedafnames gedaan ter controle van de bilirubinemie. Ondanks het feit dat het serumbilirubinegehalte geldt als gouden standaard (hiermee kan met de grootst mogelijke zekerheid de bilirubinemie worden vastgesteld), kunnen dergelijke bloedafnames in 50% van de gevallen vermeden worden. Met transcutane bilirubinemetrie wordt het serumbilirubine-gehalte bij à terme neonaten geschat zonder het gebruik van invasieve middelen. Ook in de thuissituatie is transcutane bilirubinemeting bruikbaar voor vroedvrouwen; deze snelle en pijnloze meting kan 300 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober

6 NEONATOLOGIE NEONATOLOGIE Pijn bij kinderen wordt onderbehandeld. Pijn is immers een subjectieve beleving waardoor het objectief 'meten' van pijn bij neonaten moeilijker is; ze kunnen immers niet zeggen wat er scheelt. volstaan om na te gaan of een verwijzing naar de kinderarts al dan niet noodzakelijk is. (Corver & Tel, 2008) Door het intramusculair toedienen van 1 mg vitamine K (1/2 ampul Konakion Paediatric ) bij de geboorte vermijdt men zowel de vroege als de late vormen van vitamine K-deficiënte bloedingen (VKDB). Het toedienen van 2 mg vitamine K per os (1 ampul Konakion Paediatric ) voorkomt eveneens vroege VKDB. Om late VKDB te voorkomen, dient men bij borstvoeding hier bovenop wekelijks 1-2 mg vitamine K per os (Konakion Paediatric ) toe te dienen (De Ronne, Alliet, & Winckel, 2008). Een intramusculaire inspuiting voor de toediening van vitamine K is een extra pijnmoment voor de neonaat, bovenop de stress (en/of pijn) van arbeid en bevalling. Wanneer men toch kiest voor de intramusculaire profylaxe, zijn er een aantal nietfarmacologische pijnbestrijdingsmethodes die kunnen worden toegepast om het comfort van de neonaat te verhogen (opgenomen in beslisboom). Tenslotte willen we er de aandacht op vestigen dat het aspireren eveneens een oorzaak is van discomfort en stress bij de neonaat. Slechts 4% van de respondenten van onze enquête geeft aan aandacht te hebben voor het discomfort van de neonaat tijdens de aspiratie. Aangezien de rustgevende invloed van de moeder en het pijnstillend effect van skin-to-skin reeds in vele studies werden aangetoond, kan men, indien de toestand van het kind het toelaat, de aspiratie uitvoeren terwijl de neonaat skin-to-skin bij de moeder ligt. Aanpak pijnbehandeling Pijn bij kinderen wordt onderbehandeld. Pijn is immers een subjectieve beleving waardoor het objectief 'meten' van pijn bij neonaten moeilijker is; ze kunnen immers niet zeggen wat er scheelt. De nood aan pijnmedicatie bij kinderen wordt lager ingeschat door de idee dat kinderen minder gevoelig zouden zijn voor pijn (Mokhnach et al., 2010), terwijl niet-farmacologische pijnbestrijdingmethodes vaak als ineffectief worden aangevoeld. Adequate pijnbehandeling bij neonaten is dus niet evident. Het implementeren van een pijnprotocol voor de neonaat kan een manier zijn om het pijnbeleid op de dienst te verbeteren. Struikelblokken Het inpassen van een pijnprotocol of een pijnschaal in het huidige (pijn)beleid is niet evident. Gewoontes en routines zijn vaak 'ingeburgerd', en zijn een houvast. Vroedvrouwen moeten overtuigd zijn/ worden van het nut van zowel farmacologische als niet-farmacologische pijnbestrijdingsmogelijkheden bij de neonaat. Gebrek aan kennis en informatie over pijn en pijnbestrijdingsmogelijkheden bij neonaten vormt een mogelijke barrière om aan pijnbestrijding te doen, evenals de attitude van de individuele vroedvrouw. De hoge werkdruk wordt aangehaald als reden voor het niet gebruiken van niet-farmacologische pijnbestrijdingmethodes. (Delwiche et al, 2009) Algemene voorwaarden Het implementeren van een protocol op de afdeling is geen beslissing op een bepaald moment, maar een proces. Elke vroedvrouw zal de richtlijnen op haar (zijn) eigen manier interpreteren op basis van de eigen waarden, normen en ervaringen. Onontbeerlijk zijn een opleiding in zowel de inhoudelijke als de praktische aspecten van pijnbestrijding, aandacht voor het inpassen van het protocol in elke specifieke situatie (type voeding, wensen moeder) en opvolging van het bestaande pijnprotocol, evenals een multidisciplinaire samenwerking. (Delwiche et al, 2009) Wat de pijnschaal betreft, hangt het gebruik ervan in de praktijk sterk af van de motivatie van de individuele verpleegkundige/vroedvrouw. Absolute voorwaarde voor een succesvolle implementatie is ook hier dat zowel de hoofdvroedvrouw als de artsen achter het project staan; de bereidheid binnen heel het verpleegkundig én medisch team om te innoveren is belangrijk voor het daadwerkelijk gebruik van een nieuw meetinstrument. De implementatie van een pijnschaal verloopt via een stappenplan, dat tevens kan worden doorgetrokken voor het implementeren van een pijnprotocol. Het stappenplan dat we hieronder weergeven, geldt dan ook zowel voor de pijnschaal als voor het protocol. Stappenplan 1. Draagvlak creëren Een eerste belangrijke stap is het aanstellen van een verantwoordelijke vroedvrouw/verpleegkundige. Het is de bedoeling dat zij het volledige document/ de bijgevoegde theoretische achtergrond/de handleiding doorneemt. 2. Scholing Tijdens een teamvergadering of een ander vastgelegd moment verduidelijkt de aangestelde verantwoordelijke het protocol/de pijnschaal op basis van haar opgedane kennis. Ze geeft als het ware de informatie mondeling door, en legt uit hoe de beslisboom wordt gebruikt. Belangrijk is wel dat ook artsen dergelijk infomoment mee volgen. 3. Toepassingsperiode Er wordt een testperiode vooropgesteld waarin het protocol/de pijnschaal zal worden gebruikt. Deze periode dient goed te worden afgebakend, bijvoorbeeld 3 maanden. 4. Evaluatie Na de toepassingsperiode worden de bevindingen overgebracht naar de verantwoordelijke. Zowel positieve als negatieve punten worden overlopen en besproken, en waar mogelijk/nodig wordt het protocol aangepast en verbeterd. 5. Definitieve implementatie in het pijnbeleid Na de evaluatie en de eventuele aanpassing van het protocol wordt dit definitief ingepast in het pijnbeleid op de afdeling. Regelmatige evaluatiemomenten blijven belangrijk! Voorstel voor een pijnprotocol Zoals reeds eerder aangehaald, toonden studies aan dat neonaten gevoeliger zijn voor pijn, en pijnprikkels veel intenser ervaren door de immaturiteit van het zenuwstelsel. Het nog nietintacte pijninhibitiesysteem brengt immers met zich mee dat pijnprikkels in mindere mate kunnen worden gemoduleerd. (Fitzgerald, 1998) Een procedure die pijnlijk is voor volwassenen moet dus ook als pijnlijk worden beschouwd voor de neonaat. Door de plasticiteit van de hersenen kunnen stress en pijn centrale ontwikkelingsprocessen beïnvloeden; een verlaagde pijndrempel, verhoogde pijnreacties, stressstoornissen en hyperactiviteit zijn enkele van de mogelijke gevolgen (Anand & Scalzo, 2000). De ontwikkeling van de hersenen vlak na de geboorte draagt bij tot normaal gedrag. Adequate pijnbehandeling bij de neonaat is dus niet alleen vanuit ethisch en emotioneel standpunt geïndiceerd, maar ook vanuit medisch standpunt! Procedurale pijn (bloedafname, intramusculaire inspuiting,...) Het aanbod aan mogelijke effectieve nietfarmacologische interventies is zeer groot, en werd in verschillende studies aangetoond: 1 ml sucrose 24% twee minuten voor een pijnlijke procedure (Stevens et al, 2004) Borstvoeding of moedermelk (Shah et al, 2006) 1 ml glucose 30% twee minuten voor een pijnlijke procedure (Carbajal, 1999) Niet-nutritief zuigen (fopspeen) (Cignacco et al, 2006) Muziek (Bo & Callaghan, 2000) Inbakeren (Prasopkittikun & Tilokskulchai, 2003) Materneel vasthouden (Prasopkittikun & Tilokskulchai, 2003) Skin-to-skin (huid-op-huid contact) (Gray et al, 2000; Ludington-Hoe et al, 2005) Glucose 30%, sucrose 24% en borstvoeding zorgen voor een analgetisch effect, wellicht het gevolg van het feit dat de zoete vloeistof ter hoogte van de tongpunt zorgt voor de vrijzetting van endorfines, die dan weer zorgen voor de pijnreductie. De smaakstimulus wedijvert met de pijnstimulus, waardoor pijninhibitie optreedt. Bovendien zorgt de afleiding op zich ook al voor een pijnreductie. Van alle respondenten van onze enquête gebruikt 11% glucose/sucrose (zonder fopspeen) als pijnbestrijdingsmiddel. Uit studies blijkt dat het toedienen van glucose 30%/sucrose 24%, gevolgd door een fopspeen efficiënter is qua pijnbestrijding dan glucose of sucrose als monotherapie. Samen met borstvoeding blijkt dit de beste manier om tijdens pijnlijke procedures de neonatale pijn te beperken. (Carbajal et al., 1999) (Carbajal, 2003) Nochtans gebruikt slechts 4% van de respondenten de combinatie glucose/sucrose en fopspeen, en slechts 18% borstvoeding bij neonatale pijnmomenten. Over de hoeveelheid glucose 30% of sucrose 24% bestaat geen consensus; de aangeboden effectieve hoeveelheid in de onderzoeken bedraagt voor de à terme neonaat 1 à 2 ml per procedure. Het analgetisch effect van deze zoete oplossingen duurt ongeveer 5 minuten (Walter-Nicolet, 2010). Ook de concentratie van de glucose speelt een rol 302 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober

7 NEONATOLOGIE NEONATOLOGIE Pijnbestrijding bij de neonaat is een thema dat wel degelijk aandacht verdient. in de mate van pijnreducering; glucose 30% geeft de beste resultaten (Dilen & Elseviers, 2010). Even belangrijk is de glucose/sucrose-toediening te starten 2 minuten vóór de pijnlijke procedure; na 2 minuten is het analgetisch effect maximaal. Dat borstvoeding voor zowel moeder als kind vele voordelen biedt, is alom gekend. Het pijnstillend effect van borstvoeding is het gevolg van het nauw contact met de moeder, en het feit dat de borstvoeding op zich (net als andere (niet)- nutritief zuigen -methodes) voor afleiding zorgt bij de neonaat. Bovendien bevat moedermelk ondermeer suiker (zoals lactose), hetgeen op zich al pijnstillend is, en tryptofaan; dit aminozuur stimuleert de ß-endorfineproductie, waardoor een extra analgetisch effect bekomen wordt. (Uga et al., 2006) Ook het vrijgekomen oxytocine zorgt volgens sommige auteurs voor een extra pijnstillend effect. Naar aanleiding van onze enquête laat 18% weten borstvoeding te gebruiken als pijnbestrijdingsmiddel bij pijnlijke procedures. Het door ons opgestelde pijnprotocol werd overzichtelijk gemaakt in een beslisboom. Bij het opstellen van deze beslisboom werd rekening gehouden met zowel het type voeding dat de neonaat krijgt als het feit of de moeder al dan niet aanwezig wil zijn tijdens het pijnmoment. Op deze manier kan eenieder op dienst voor elke pijnlijke procedure nagaan welke interventie aangewezen is. Moeizame partus (ernstige moulage, cephaalhematoom), kunstverlossing, schouderdystocie, claviculafractuur De overgang van het intra-uteriene naar het extrauteriene leven is voor de neonaat een stressvolle gebeurtenis, hetgeen tot uiting komt in de verhoging van de stresshormonen. De geboorte kan gepaard gaan met pijn door ingrepen die noodzakelijk zijn om het welzijn van de baby te controleren (microbloedonderzoek, STAN-monitoring), of door ingrepen om de bevalling te beëindigen (kunstverlossing). Paracetamol is het vaakst voorgeschreven geneesmiddel voor kinderen. Het wordt gebruikt als pijnstiller of als koortswerend middel, maar heeft geen ontstekingswerende eigenschappen. Bij à terme neonaten krijgt de orale toedieningswijze de voorkeur. Als we de biobeschikbaarheid van paracetamol bekijken, heeft orale toediening een biobeschikbaarheid van 100%, wat betekent dat de absorptie van de orale paracetamol excellent is. Bij rectale toediening, daarentegen, is de biobeschikbaarheid significant lager en vertoont ze meer variabiliteit (25-98%). Dit betekent dus dat er een hogere rectale dosis toegediend dient te worden om hetzelfde effect te bereiken. (Howard, 2002; Allegaert, 2008) Nochtans geeft slechts iets meer dan de helft van de respondenten van onze enquête paracetamol per os (55%); 45% dient paracetamol rectaal toe. Over het algemeen treedt het analgetisch effect op 30 minuten na orale inname en is het maximaal na 40 à 90 minuten. Bij de rectale toediening is de piekconcentratie maar een derde van die bij de orale toediening, omwille van de tragere absorptie, en wordt de maximale werking pas na 2 tot 4 uur bereikt. (Birmingham et al., 1997) Besluit Neonatale pijn kan onder meer leiden tot overgevoeligheid voor pijn en een lagere pijntolerantie in het latere leven. Pijnbestrijding bij de neonaat is dus een thema dat wel degelijk aandacht verdient. Uit de enquête blijkt dat er op het overgrote deel van de materniteiten wel iets van neonatale pijnbestrijding wordt gedaan (4% van de respondenten geeft aan op geen enkel moment aan pijnbestrijding te doen). Alleen is er meestal geen duidelijk pijnbeleid voor de neonaat. Vooral bij aspiratie (een moment van discomfort dat extra stress veroorzaakt) en bij een intramusculaire inspuiting wordt er weinig gedaan om het comfort van de neonaat te verbeteren of de pijn te beperken. Ook zou er meer aandacht moeten gaan naar eventuele pijn bij een wondje t.g.v. STANmonitoring. Wat de pijnbestrijdingmethodes betreft, wordt bij pijnlijke procedures skin-to-skin-contact (28%) het vaakst toegepast. Daarnaast worden onder andere een fopspeen (13%), borst- of flesvoeding (18%), glucose/sucrose (11%) en hands-on (7%) gebruikt. Uit de literatuur blijkt dat borstvoeding of de combinatie van glucose 30% met een fopspeen het best geschikt is om procedurale pijn te beperken. Het feit dat slechts 4% van de respondenten glucose 30% in combinatie met een fopspeen geeft tijdens een pijnmoment, toont aan dat er behoefte is aan informatie over de effectiviteit van de verschillende pijnbestrijdingmethodes. Wat pijnbestrijding na kunstverlossing, moeizame bevalling of bij trauma ten gevolge van de geboorte (claviculafractuur, kneuzingen, cephaalhematoom, ) betreft, geeft 67% van de respondenten enkel bij pijn een pijnbestrijdingsmiddel. Paracetamol wordt bij deze pijnmomenten gebruikt bij 48% van de respondenten. Iets minder dan de helft van de respondenten (45%) geeft paracetamol nog steeds rectaal; deze toedieningwijze is echter heel wat minder effectief gebleken dan de orale toediening. Slechts 4% van de respondenten maakt in deze situaties gebruik van een pijnschaal. Van alle respondenten geeft 34% aan geen enkele pijnschaal te kennen. Uiteraard zijn er tekenen waarbij men kan aannemen dat de neonaat pijn heeft (fronsen, huilen, ), maar het gebruiken van een pijnmeetinstrument houdt meer in dan het meten van pijn. Het (consequent) gebruik van een pijnschaal brengt met zich mee dat er - naast het feit dat er meer aandacht is voor neonatale pijn - ook meer comfortzorg wordt toegepast, waardoor het discomfort van de neonaat kan worden beperkt. Een geboorte is immers sowieso een stressvol moment voor de neonaat; zeker na kunstverlossing of bij traumata is aandacht voor discomfort/pijn aangewezen. Het gebruik van een pijnschaal past perfect in een pijnbeleid met een pijnprotocol als basis. Dit protocol geeft voor elk mogelijk pijnmoment aan welke interventies neonatale pijn kunnen beperken. Het implementeren van dergelijk protocol is niet evident; er is een mentaliteits-wijziging nodig op dienst. Belangrijk hierbij is, dat de zorgverleners goed worden geïnformeerd over het belang van de nieuwe interventies. Vaak moeten procedures (Guthrie-test, intramusculaire inspuiting, ) die reeds jaren routine zijn immers anders worden aangepakt, hetgeen een engagement vraagt van elke zorgverlener. Er moet dus sowieso een opleidingsmoment zijn voor eenieder werkzaam op de dienst. Het betrekken van de pediaters bij dit opleidingsmoment is van cruciaal belang, gezien zij een centrale plaats innemen in het goedkeuren van het neonatale pijnbeleid op de materniteit. De Vlaamse materniteiten staan alleszins open voor informatie en vernieuwing; 68% laat weten meer informatie te willen ontvangen omtrent het gebruik van een pijnschaal, en 96% wil het pijnprotocol ontvangen. Laat ons hopen dat hiermee hoe dan ook de aandacht voor neonatale pijn toeneemt en dat dit zal leiden tot een degelijker pijnbeleid op de Vlaamse materniteiten. CONTACTGEGEVENS Het volledige protocol en de pijnschaal met handleiding werd reeds verstuurd naar de geïnteresseerde materniteiten. Vroedvrouwen, materniteiten, artsen,... die naar aanleiding van dit artikel de volledige bundel digitaal wensen te ontvangen, vinden hieronder onze gegevens. Ook vragen of opmerkingen zijn welkom! U kan het volledige eindwerk en de zeer uitgebreide referenties terugvinden op de site (deel voor leden onder VLOV archief- VLOV-prijs eindwerken) Inge Vanassche Doornstraat Boutersem inge.vanassche@telenet.be Els Peers Kerkstraat Nieuwerkerken els.peers@telenet.be Vragen i.v.m. het beroep vroedvrouw? Stuur uw vraag naar info@vlov.be. We zoeken met u naar een antwoord. Neem ook een kijkje naar de FAQ op de site www. vlov.be Samen evolueren we naar een sterkere vroedvrouw in Vlaanderen. 304 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober

8 NEONATOLOGIE NEONATOLOGIE Zuigen aan de borst als pijnstillingstechniek tijdens immuniseren van zuigelingen. Isabelle Maes¹, Ilse van Gorp², Christine Vanhole², Karel Allegaert² ¹Centrum voor Verpleeg- en Ziekenhuiswetenschappen, KU Leuven en ²Neonatologie, UZ Leuven Correspondentie:Allegaert Karel - Neonatologie, UZ Leuven, Herestraat 49, 3000 Leuven - karel.allegaert@uz.kuleuven.ac.be De voordelen van borstvoeding voor moeder en kind zijn al langer bekend en zijn veel ruimer dan pijnstilling. Abstract We voerden een systematische review uit naar de evidentie voor het zuigen aan de borst als pijnstillingstechniek tijdens immunisatie bij zuigelingen. Het zuigen aan de borst in de interventiegroep startte voor de injectie, en werd verdergezet tijdens en na de injectie. Hierbij blijkt dat zuigen aan de borst tijdens immunisatie resulteert in pijnreductie, los van de methode die gebruikt werd om pijnrespons te meten, en los van verschillen in leeftijd, vaccin en gebruikte procedures (omgevingsfactoren, huid-op-huid contact, tijdstip vaccinatie). Hoe deze gegevens ingepast moeten worden in ons dagelijks handelen blijft deels een kwestie van opinies en prioriteiten. Inleiding Immunisaties behoren tot de meest voorkomende pijnlijke procedures bij jonge kinderen. Verder worden pasgeborenen en baby s ook nog aan andere pijnprikkels blootgesteld, bijvoorbeeld de hielprik. De meeste immunisaties worden toegediend tussen 0 tot 14 maanden (Dilli et al, 2009; Dorea 2009). Onbehandelde pijn geeft onmiddellijke, meetbare negatieve effecten. Daarnaast hebben studies aangetoond dat ook jonge kinderen pijn ervaren en het zich herinneren. Er bestaan tal van farmacologische en nietfarmacologische methoden om pijn tijdens procedures te verminderen. Enerzijds kunnen we farmacologische middelen gebruiken om deze pijn te reduceren zoals lidocaine-prilocaine crème, wat echter enkel werkt voor de huidcomponent, niet voor de musculaire pijn component. Anderzijds kunnen we ook niet-farmacologische technieken toepassen. Hierbij denken we o.a. aan het kind laten zuigen op zijn fopspeen, toedienen van sucrose, of combineren van beide. Er werd reeds veel onderzoek verricht naar het effect van orale sucrose 24% of glucose 30% tijdens pijnlijke procedures bij neonaten, en er werd hieromtrent ook reeds in dit tijdschrift gerapporteerd (Silvestrini et al, 2005; Allegaert et al, 2006). Recentelijk werd ook het effect van borstvoeding (afgekolfde moedermelk, of zuigen aan de borst) als pijnstiller onderzocht. De voordelen van borstvoeding voor moeder en kind zijn al langer bekend en zijn veel ruimer dan pijnstilling. Wat pijnstilling betreft omvat borstvoeding huidcontact, zuigen en smaakactivatie, door Efe and Ozer (2005) als natuurlijke pijnstiller omschreven. Het zuigen aan de borst kan ook als afleidingtechniek worden gezien en blijkt effectief te zijn. Afleiding kan namelijk zorgen voor een wijziging in pijnrespons (Dilli et al, 2009; Dorea 2009). Daarnaast wijzen auteurs er ook op dat de effecten van borstvoeding op immunisatie ruimer zijn dan het pijnstillend karakter, en ook betere immunomodulatie (graad van immuunreactie op de vaccinatie) en meer efficiënte afbraak van solventen (thimerosal) omvatten (Dorea 2009). We zijn er ons van bewust dat er verschillende opinies zijn i.v.m. het risico dat immunisatie tijdens borstvoeding eventueel een (negatieve) associatie zou kunnen induceren tussen pijn en borstvoeding. Hierop kunnen we geen eensluidend antwoord formuleren, maar we beperken ons in deze review tot het samenvatten van de beschikbare evidentie i.v.m. het pijnstillend karakter van borstvoeding: Wat is het effect van het drinken aan de borst op de pijnrespons tijdens immunisatie bij kinderen van 0 tot 14 maanden? Methoden Bestanden van Cinahl, Cochrane Libary, Embase, Invert, Limo, Medline en PubMed werden doorzocht. Artikels in Nederlands en Engels vanaf 2003 tot maart 2012 werden geïncludeerd. De volgende trefwoorden werden gebruikt: immunization, vaccination, vaccine, breastfeeding, infant, child, pain en crying. De artikelen die werden opgenomen in de review moesten aan volgende criteria voldoen: gezonde zuigelingen (0-14 maanden), immunisatie, aan de borst drinken, controlegroep dronk niet aan de borst tijdens immunisatie, uitkomstmaten met betrekking tot pijn, reviews, randomized controlled,(quasi-)experimentele, kwalitatieve of descriptieve studies. De methodologische kwaliteit werd beoordeeld aan de hand van de Delphilijst. (Verhagen et al, 1998). Resultaten Zoekacties in PubMed met de zoektermen immunization, breastfeeding en pain leverden 13 zoekresultaten op, 7 artikels werden hieruit geselecteerd. In Cinahl werd met dezelfde zoektermen 10 resultaten gevonden, 1 artikel werd toegevoegd. 12 resultaten werden gevonden in Embase, hieruit werd 1 artikel toegevoegd. Andere zoekcombinaties zoals breastfeeding en pain in combinatie met de zoekterm vaccination, vaccine en intramuscular injection alsook de termen infant, child en crying leverden geen bijkomende relevante artikels op. Andere databanken brachten geen bijkomende informatie op. Uiteindelijk voldeden 6 artikels aan de inclusiecriteria: twee RCTs (Efe en Ozer, 2005; Shah et al. 2009), 1 experimenteel (Dilli et al, 2009) en 3 quasi experimentele designs (Sahebihag et al, 2009; Razek en El-Dein, 2009; Thomas et al, 2011) (Tabel 1). Geen enkel onderzoek voldeed aan alle Delphi criteria. De studies scoorden het best op volgende criteria: Groepen bij aanvang gelijk, 85 % van de studies. Ook op het criterium Puntschatting spreiding primaire uitkomstmaten scoorden 85% van de studies positief, alsook het item Analyse volgens intention to treat. Slechts in één studie waren de effectbeoordelaar en behandelaar geblindeerd. De meeste studies vonden plaats in een ziekenhuissetting. Twee studies geven expliciet aan dat het gaat om difterie, tetanus en pertussis immunisatie voor de eerste, tweede, derde of vierde keer. De anderen beschrijven dat het gaat om (routine) immunisatie. De leeftijd varieerde tussen 0 en de 12 maanden oud. Een studie rapporteert een leeftijd tot zes maanden oud, enkele andere studies gaan maar tot een leeftijd van drie a vier maanden. In een studie zijn de kinderen maximum slechts 24 uur oud. In twee studies werden de moeders naar een private ruimte gebracht en namen ze plaats op een comfortabele stoel. Ze namen het kind, dat ontkleed was en een schone luier aanhad, in de armen en hadden huid op huid contact tijdens immunisatie. De kinderen waren wakker tijdens de procedure en zogen aan de borst zowel voor, tijdens en na immunisatie. Een andere studie beschrijft dat de moeder in een comfortabele positie ging zitten tijdens de borstvoeding en het kind in de armen nam. Men ging over tot injectie drie minuten na het zuigen aan de borst. In de studie van Efe and Ozer was dat wanneer het kind op een effectieve wijze aan de borst zoog. Dat wil zeggen dat een groot deel van het tepelhof in het mondje van het kind zat, het kind getuite lippen rond de tepel en een actieve kaakbeweging had (meestal na seconden). De moeders werden aangemoedigd om de borstvoeding verder te zetten tijdens de injectie of wanneer het kind stopte met zuigen. In één studie was de duur van de borstvoeding afhankelijk van de appetijt van het kind, in een andere studie zogen de kinderen 2 minuten voor en 45 seconden na de injectie. De procedure ging als volgt in de studie van Thomas et al.: de helft van de interventiegroep zoog meer dan een uur aan de borst alvorens de injectie werd toegediend en zogen allemaal aan de borst tijdens de injectie. In de controlegroep kreeg 55% van de kinderen een halfuur lang borstvoeding voor de injectie, maar niet tijdens. Ook de effecten (huiltijd, huiltype, hartfrequentie, pijnscore, saturatie) voor de verschillende studies werden samengevat en wijzen unaniem in de richting van effectieve pijnreductie in de borstgevoede groep. Discussie Zuigen aan de borst tijdens immunisatie resulteert in pijnreductie, los van de methode die gebruikt werd om pijnrespons te kwantificeren, en los van verschillen in leeftijd, type vaccinatie en verschillen in gebruikte procedure (omgevingsfactoren, huid-ophuid contact, tijdstip vaccinatie). Het voordeel van borstvoeding is dat het makkelijk toe te passen is en geen extra faciliteiten of inspanningen vergt. Door borstvoeding als interventie voor procedurale pijn te gebruiken is het volgens sommige hulpverleners mogelijk dat het kind het zuigen aan de borst gaat associëren met pijnlijke procedures (Dilli et al, 2009). Voor een dergelijk associatief denken vonden we geen argumenten in de literatuur. Daarnaast kunnen zorgverleners zich ongemakkelijk voelen bij de immunisatie van het kind wanneer het zo dicht bij zijn moeder wordt gehouden (Dilli et al, 2009). Het is wel zo dat de positieve effecten van borstvoeding voor immunisatie zich niet beperken tot pijnstilling, maar ook betere immunomodulatie Het voordeel van borstvoeding is dat het makkelijk toe te passen is en geen extra faciliteiten of inspanningen vergt. 306 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober

9 NEONATOLOGIE BORSTVOEDING (graad van immuunreactie op de vaccinatie) en een meer efficiënte afbraak van solventen (thimerosal) omvatten (Dorea, 2009). Op basis van deze review, concluderen we dat zuigen aan de borst tijdens immunisatie resulteert in reductie van de pijnrespons, los van de methode die gebruikt werd om deze pijnrespons te kwantificeren, en los van verschillen in leeftijd, vaccin en gebruikte procedure (omgevingsfactoren, huid-op-huid contact, tijdstip vaccinatie). Hoe deze gegevens ingepast moeten worden in ons dagelijks handelen blijft deels een kwestie van opinies en prioriteiten. Zin om mee de richting van ons beroep te bepalen? Kom onze rangen versterken! Mama s melk da s de max Campagne ter ondersteuning en promotie van borstvoeding voor en door kwetsbare moeders en hun omgeving Joke Muyldermans, vroedvrouw, lactatiekundige IBCLC, hoofdredacteur TVV, medewerker vzw De Bakermat Referenties Allegaert, K., de Jonge, A., Tison, D. (2005) Orale suikers, speengebruik en pijnbestrijding. Tijdsch Vroedv, 11, p Dilli, D., Küçük, I.G., Dallar, Y. (2009). Interventions to Reduce Pain during Vaccination in Infancy. J Pediatr, 154, p Dòrea, J.G. (2009). Breastfeeding is an essential complement to vaccination. Acta Paediatr, 98, p Efe, E., Ozer, Z.C. (2005). The use of breast-feeding for pain relief during neonatal immunization injections. Appl Nurs Res, 20, p Razek, A.A., El-Dein, N.A. (2009). Effect of breast-feeding on pain relief during infant immunization injections. Int J Nurs Pract, 15, p Reis, E.C., Roth, E.K., Syphan, J.L., Tarbell, S.E. and Holubkov, R. (2003). Effective Pain Reduction for Multiple Immunization Injections in Young infants. Arch Pediatr Adolesc Med, 157, p Sahebihag, M.H., Hosseinzadeh, M., Mohammadpourasl, A., Kosha, A. (2009). The effect of breastfeeding, oral sucrose and combination of oral sucrose and breastfeeding in infant s pain relief during the vaccination. Iran J Nurs Midwifery Res, 16, p Shah, V., Taddio, A., Rieder, M.J. (2009). Effectiveness and Tolerability of Pharmacological and Combined interventions for Reducing Injection Pain During Routine Childhood Immunizations: Systematic Review and Meta-Analyses. Clin Ther, 31, p Silverstrini, B., Hillen, V., Flies, E., Decaluwé, H. (2005) Orale suikers als efficiënte, veilige en eenvoudige manier voor het bestrijding van acute pijn bij de neonaat en prematuur: literatuurstudie. Tijdsch Vroedv, 11, p Tansky, C., Lindberg, C.E. (2010). Breastfeeding as a Pain Intervention When Immunizing Infants. J Nurse Pract, 6, p Thomas, T., Shetty, A., Bagali, P.V. (2011). Role of Breastfeeding in Pain Response during Injectable Immunisation Among Infants. Nurs J India, 102, p Verhagen, A.P., de Vet, H.C., de Bie, R.A., Kessels, A.G., Boers, M., Bouter, L.M., et al. (1998). A Criteria List for Quality Assessment of Randomized Clinical Trials for Conducting Systematic Reviews Developed by Delphi Consensus. J Clin Epidemiol, 51, p De VLOV vzw is op zoek naar nieuwe medewerkers. Belangrijke plaatsen komen vrij in de beheerraad tegen We willen kansen bieden om de organisatie beter te leren kennen en roepen jullie nu reeds op mee te denken in het deel van de VLOV vzw binnen jouw interessegebied. De werkgroepen staan steeds open voor versterking. Wil je meer weten over de werkgroepen en de werking van de VLOV vzw in het algemeen? Zie onder Informatie over de VLOV. Doe ook even een babbeltje met de medewerkers zodat je meer inzichten krijgt in de werking. Een seintje naar info@vlov.be en onze secretaresse nodigt jullie ten gepaste tijde uit. Inleiding Moedermelk is de optimale voeding voor de pasgeborene en biedt tal van voordelen voor moeder, kind en samenleving. Het heeft een impact op zowel de gezondheid, de voeding en de ontwikkeling van het kind. Het creëert optimale omstandigheden voor een hechte band tussen moeder en kind met positieve gevolgen op het gedrag in het latere leven, het gevoel van veiligheid en het gedrag naar anderen toe (Baker, 2000; Commissie Voeding van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde, 2004; Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, 2008). De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en UNICEF bevelen het geven van exclusief borstvoeding aan tot de leeftijd van zes maanden. Vanaf dan is het aangeraden dat kinderen, naast vaste voeding, moedermelk blijven drinken tot en met het tweede levensjaar of langer (Kramer & Kakuma, 2004). In 2010 kreeg 67,8% van de pasgeborenen in Vlaanderen op dag zes uitsluitend borstvoeding. Kinderen in een Belgisch kansarm gezin krijgen veel minder borstvoeding dan andere kinderen (39,1% op dag zes) (Kind en Gezin, 2010). De kloof tussen sociale klassen laat zich scherp voelen op gezondheidsvlak. Mensen uit kansarme milieus kiezen niet perse zelf voor hun levensstijl. Net zoals bij roken wordt ook de attitude ten opzichte van borstvoeding van generatie op generatie doorgegeven waardoor er in kansarme milieus minder frequent borstvoeding gegeven wordt, met implicaties voor de gezondheid op lange termijn (Provincie Vlaams-Brabant, 2009; WIV, 2008). Ook de leeftijd van de moeder speelt een rol in het percentage borstvoeding. Kinderen met een moeder uit de leeftijdscategorie en jaar oud krijgen het meest borstvoeding als startvoeding (68,6% en 69,4%). Kinderen met een moeder jonger dan 20 jaar krijgen het minst borstvoeding als startvoeding (52,2%) (Kind en Gezin, 2010). Jong ouderschap (tieners en moeders jonger dan 25 jaar) wordt algemeen gerelateerd aan een minder goede 308 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober

10 BORSTVOEDING BORSTVOEDING Tabel 1 Tien specifieke doelstellingen van het project 1. De hindernissen om borstvoeding te geven bij kansarme en kwetsbare moeders, in participatie en interactie met de doelgroep, in kaart brengen en samen met hen nadenken over het wegwerken van deze hindernissen. 2. Er voor zorgen dat de gezondheidsvoordelen van borstvoeding ook terecht komen bij de kinderen die geboren worden in kwetsbare gezinnen. 3. Een stijging bewerkstelligen van het aantal kansarme en kwetsbare moeders die starten met borstvoeding met als indirect gevolg een stijging van het aantal rolvoorbeelden van moeders met een positieve borstvoedingservaring. 4. Empoweren van kansarme en kwetsbare moeders in hun capaciteiten als voedende moeder en het bevorderen van borstvoeding als succeservaring. 5. De belevingsaspecten en het ervaren van borstvoeding als de normaalste zaak van de wereld naar voren brengen. 6. Het ontwikkelen en implementeren van aangepast campagne- en informatiemateriaal voor deze moeders, hun partners en omgeving. 7. Positieve ondersteuning bij borstvoeding bevorderen via de directe sociale omgeving van deze moeders zoals partners, dichte familie en vrienden. Zij zijn een belangrijke beïnvloedende factor in het al dan niet starten en volhouden van borstvoeding. 8. Verbeteren van de kennis rond borstvoeding bij de hulpverleners van deze kwetsbare doelgroep. 9. Verspreiden van informatie voor hulpverleners bij kansengroepen om borstvoeding positief te ondersteunen en te kunnen doorverwijzen. Ook de ondersteuning van borstvoeding door de hulpverleners is een belangrijke beïnvloedende factor in het al dan niet starten en volhouden van borstvoeding. 10. Netwerkvorming rond de zorg voor borstvoeding bij deze doelgroep. Hoe meer mensen in de omgeving van de moeder positief staan ten opzichte van borstvoeding, hoe meer kans op een succesvolle borstvoeding. gezondheidstoestand en aan sociale uitsluiting. Het is niet altijd duidelijk waarom dit zo is, misschien door de minder goede levensomstandigheden of soms ook door de beperkte toegang tot prenatale zorg. Recent onderzoek toont aan dat al deze factoren een rol spelen maar dat tijdige toegang tot de gepaste zorg en ondersteuning de kansen verhogen van jonge ouders om een positieve overgang naar het ouderschap te maken en tevens de kans op minder goede omstandigheden verlaagt. Eén van de factoren die een belangrijke rol kan spelen in goede gezondheid en de start van positief ouderschap is het geven van borstvoeding (National Health Service, 2008). Zoals blijkt uit de cijfers van Kind en Gezin krijgen baby s in autochtone kansarme gezinnen in Vlaanderen het minst vaak borstvoeding en zij kunnen bijgevolg minder genieten van de gezondheidswinst van deze meest gezonde voeding bij het begin van het leven. Vlaamse moeders geven aan dat hun partner, andere familieleden, vrienden en de zorgverleners een belangrijke beïnvloedende en ondersteunende rol spelen zowel bij het starten als bij het volhouden van borstvoeding. De kwetsbare gezinnen geven aan weinig ondersteuning te ervaren bij het geven van borstvoeding (Adams & Dedry, 2006). Tevens is in Vlaanderen gezondheidspromotie rond borstvoeding die specifiek gericht is op kwetsbare gezinnen zo goed als onbestaande. De doelstelling van dit project was om een campagne uit te werken ter ondersteuning en promotie van borstvoeding voor en door kwetsbare moeders en hun omgeving in Groot-Leuven. Het empoweren van de moeders en hun naaste omgeving stond hierbij centraal. Er werden tien specifieke doelstellingen voor het project opgesteld. Deze worden weergegeven in Tabel1. Dit project kwam tot stand met de steun van Koning Boudewijnstichting en de Provincie Vlaams- Brabant. Het betreft een implementatieproject volgens een methodiek die succesvol werd toegepast in het Verenigd Koninkrijk door het Sociale Marketing Bureau The Hub uit Manchester. Gedreven door diverse lokale beleidsmakers werd daar een campagne uitgewerkt voor < 25 jarigen omdat de borstvoedingscijfers in deze groep zeer laag waren. De campagne had tot doel de startcijfers van borstvoeding bij moeders tussen 15 en 25 jarigen te doen stijgen met 2%. Over de eerste 6 maanden was er een toename van borstvoedingsstarters in de doelgroep van 13% en na 1 jaar was dit 9%. De belangrijkste resultaten van deze campagne waren naast de stijging van de borstvoedingsstarters, een verhoogde efficiënte werking van de netwerkvorming in borstvoedingsondersteuning, een verhoogd gebruik van borstvoedingsinformatiekanalen, mobilisatie van zorgverleners en een verbeterd gevoel bij zorgverleners dat ze effectief iets kunnen doen. Het project richt zich tot kwetsbare moeders en hun omgeving, omwille van de gezondheidskloof. Onder kwetsbare gezinnen wordt in dit project verstaan, autochtone ouders jonger dan 25 jaar, autochtone laag opgeleide ouders en autochtone kansarme gezinnen volgens de definitie van Kind en Gezin. In het project worden ook de sleutelfiguren uit de omgeving van deze moeders mee opgenomen, dit omdat zowel omgeving als hulpverleners een rol kunnen spelen in het beleven en geven van borstvoeding. Methodologie Voor de start van het project werd er contact opgenomen met verschillende Leuvense organisaties die werken met kansarme en kwetsbare moeders en hun omgeving. Deze partners kregen een toelichting over de doelstellingen en het verloop van het project en er werd gevraagd om hun medewerking. Hun inzichten en ideeën werden mee opgenomen. Het project werd verder voorgesteld op verschillende lokale netwerkvergaderingen zoals PAReL overleg (Perinataal Aanbod Regio Leuven) en LOOO Leuven (Lokaal Overleg Opvoedingsondersteuning Leuven). Aan de hand van focusgroepen met kwetsbare moeders en met hulpverleners van Leuvense organisaties werden de succesfactoren, drempels en noden rond borstvoeding bij de doelgroep in kaart gebracht. Voorafgaand aan de focusgroepen met moeders en zorgverleners namen vier moeders die leven in een kwetsbare situatie deel aan een diepteinterview. Deze interviews dienden om meer inzicht te krijgen in wat leeft bij deze moeders. Er werd een draaiboek voor het uitvoeren van de interviews opgesteld aan de hand van de doelstellingen van het project. Aan de hand van de verkregen informatie tijdens de diepte-interviews kon het draaiboek voor de focusgroepen nog aangepast en genuanceerd worden. Er werden drie focusgroepen met moeders gehouden en één focusgroep met hulpverleners van lokale organisaties. In een tweede fase van het project werd er een interactieve co-creatie sessie met de doelgroep en met hulpverleners georganiseerd. Deze had tot doel de inhoud van het campagne- en informatiemateriaal en de manier waarop de boodschap gebracht wordt te bepalen. De inzichten uit de focusgroepen werden gebruikt in deze stap. Met de medewerking van Steven Johnson van het Sociale Marketing Bureau The Hub in Manchester werkten we een discussiegids uit die als leidraad diende voor de methodieken en de organisatie van de cocreatie sessie. Deze gids werd besproken met de zorgverleners van de deelnemende organisaties. In een derde fase van het project werd het campagne- en informatiemateriaal gekozen en ontwikkeld. De resultaten van de co-creatie sessie werden samen met Steven Johnson van het Sociale Marketing Bureau The Hub in Manchester geanalyseerd. Aan de hand van de resultaten van de sessie werd een oplijsting gemaakt van mogelijk campagne- en informatiemateriaal. Er werd een overleg georganiseerd met de lokale organisaties om het campagne- en informatiemateriaal te bespreken. Gezien het grote aanbod van ideeën en informatie verkregen via de moeders moest er een keuze gemaakt worden conform het beschikbare budget. Na de ontwikkeling werd het campagne- en informatiemateriaal verspreid in Leuven. De lancering van het materiaal werd geflankeerd door bijscholing van hulpverleners om het materiaal te leren kennen en adequaat te gebruiken. Het project zal ondermeer geëvalueerd worden op basis van de borstvoedingscijfers van Kind en Gezin bij de doelgroep voor en na het project. Een stijging van het aantal kwetsbare moeders in Groot-Leuven dat start met borstvoeding wordt hierbij beoogd. Resultaten focusgroepen en co-creatie sessie Focusgroepen met moeders Uit de focusgroepen met de moeders blijkt dat de kennis rond borstvoeding bij de moeders eerder summier is. Enerzijds weten moeders dat borstvoeding het beste is voor de baby en kennen ze verschillende voordelen van moedermelk. Anderzijds wordt kunstvoeding gezien als een goed alternatief voor borstvoeding. Prenataal werd de voedingskeuze niet zoveel beïnvloed, tenzij deze door cultuur of religie bepaald werd. Uit de focusgroep bleek dat ondersteuning wel een grote rol speelt. De moeders gaven aan dat de partner en hun eigen moeder belangrijk zijn, maar gaven ook aan dat ze niet altijd hun steun kregen. Sommige moeders gaven aan dat moedergroepen of peer support groepen motiverend zouden kunnen werken. Het belang om prenataal reeds te spreken over borstvoeding en het krijgen van duidelijke voorbeelden wordt hierbij aangegeven. De doelgroep komt niet vaak in contact met borstvoedende moeders. Ze komen geen voedende moeders tegen op straat en ook in de media zie je niet vaak voedende moeders. Alle moeders kennen de brochure Borstvoeding van 310 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober

11 BORSTVOEDING BORSTVOEDING Alle moeders kennen de brochure Borstvoeding van Kind en Gezin. Deze hebben ze niet echt bekeken. Achteraf gezien konden sommige hoofdstukken wel nuttig zijn, maar het was veel leeswerk. Soms is het boekje te technisch en de moeders herkennen zich niet in de foto s, de voorbeeldfoto s zijn allemaal perfecte moeders met perfecte baby s. Kind en Gezin. Deze hebben ze niet echt bekeken. Achteraf gezien konden sommige hoofdstukken wel nuttig zijn, maar het was veel leeswerk. Soms is het boekje te technisch en de moeders herkennen zich niet in de foto s, de voorbeeldfoto s zijn allemaal perfecte moeders met perfecte baby s. Focusgroep met hulpverleners en zorgverleners De focusgroep werd bijgewoond door hulpverleners en zorgverleners uit verschillende lokale organisaties zoals inloopteam, opvoedingswinkel, Kind en Gezin en diensten die gezinsondersteuning en begeleiding bieden. Er waren zowel vroedvrouwen, verpleegkundige als sociaal assistenten aanwezig. Tijdens de focusgroep met de hulpverleners gaven deze aan dat de voedingskeuze vaak reeds prenataal beslist is of zelfs voor de zwangerschap. Deze keuze is ook afhankelijk van de voedingskeuze van andere familieleden of personen uit hun omgeving (meestal kunstvoeding). Er zijn veel factoren die de beslissing beïnvloeden. Het feit dat moeders dingen zien of horen over borstvoeding kan hen prikkelen. Ook de partner en rolvoorbeelden beïnvloeden de voedingskeuze. De overtuiging van het goed te doen voor de baby beïnvloedt de intentie tot het geven van borstvoeding. De hulpverleners gaven verschillende mogelijke drempels voor het geven van borstvoeding aan. Borstvoeding kan gezien worden als te moeilijk. Moeders kunnen zich soms ongemakkelijk voelen bij borstvoeding. Ze zijn beschaamd, ze moeten hun lichaam meer tonen. Ze willen de vader mee betrekken en daarom wordt er soms gekozen voor kunstvoeding. De moeder kan druk van anderen voelen om kunstvoeding te geven. De moeders beschikken niet over genoeg informatie, doordat deze moeders prenataal slecht bereikt worden. In de context van de job van de hulpverleners is de voedingskeuze prenataal meestal geen topprioriteit om te bespreken. Kwetsbare moeders hebben andere zorgen die aangepakt moeten worden op dat moment. Zij vragen soms wel naar de voedingskeuze en proberen informatie te geven zodat de moeders een geïnformeerde keuze kunnen maken. Als de moeder interesse toont, wordt er doorverwezen naar de vroedvrouw. De zorgverleners geven aan dat er prenataal meer informatie moet gegeven worden, niet alleen over de voedingskeuze, maar ook over een gezonde levensstijl. Er is nood aan informatie over de praktische kant van borstvoeding. Aan borstvoeding moet tijd en intensieve begeleiding gespendeerd worden. Er zijn meer inspanningen nodig van gezondheidsdiensten en professionelen. Er zou standaard gesproken moeten worden over borstvoeding tijdens de prenatale consultaties. Betere opleiding van professionelen, zoals sociaal assistenten en gezinsondersteuners, is zeer belangrijk. Peer supportgroepen en het zien van andere moeders die borstvoeding geven is zeer belangrijk, alsook de ondersteuning van ouders, partner en vrienden. Moeders moeten voelen en weten dat ze er niet alleen voor staan als ze borstvoeding geven en dat ze steeds ondersteuning kunnen krijgen van hun omgeving. Co-creatie proces Moeders van verschillende Leuvense organisaties en andere moeders hebben deelgenomen aan de co-creatie sessie. In het totaal waren er 13 moeders aanwezig. De meeste van deze moeders hadden ook deelgenomen aan een diepte-interview of een focusgroep in de eerste fase van dit project. De moeders waren van verschillende leeftijden en nationaliteiten. Twaalf moeders zijn na de geboorte van hun kind(eren) met borstvoeding gestart. Enkele van hen hebben borstvoeding gegeven tot de leeftijd van 6 maand of ouder. Twee medewerkers van De Mobil, één medewerker van de Wurpskes ( t Lampeke) en één medewerker van Fabota ( t Lampeke) waren aanwezig om de moeders mee te begeleiden (lokale organisaties). De co-creatie sessie werd geleid door twee medewerkers van De Bakermat. Stap 1: Introductie De sessie werd geopend door de hoofdfacilitator (medewerker vzw De Bakermat). Het doel, het verloop en het belang van de sessie werd uitgelegd. Er werd toestemming gevraagd voor audio- en video-opname en het nemen van foto s. Stap 2: Opwarmquiz: Kennis en bewustzijn Een opwarmquiz rond kennis en bewustzijn van borstvoeding werd gebruikt om de groep te betrekken bij het onderwerp en zich comfortabel te voelen in de groep. Er werden acht meerkeuzevragen gesteld aan de moeders. De antwoorden werden in groep gegeven en discussie werd aangemoedigd. De kennis en het bewustzijn rond borstvoeding lag over het algemeen goed bij de moeders. De algemene praktijk en waarden rond borstvoeding waren goed gekend. Over sommige items waren er verschillende meningen, dit lag deels aan de verschillende leeftijden van de kinderen en veranderingen in praktijkvoering doorheen de jaren. Ook waren er enkele verschillen in de praktijk te wijten aan het geven van borstvoeding of kunstvoeding. We kunnen stellen dat er nog heel wat mythes en fabeltjes leven rond borstvoeding. De mythes rond het drinken van bruin bier of de invloed van de voeding van de moeder leven nog steeds. Stap 3: Oplijsten en weergeven van de attitude en het gevoel ten opzichte van borstvoeding In een derde fase werd getracht de attitude en het gevoel ten opzichte van borstvoeding op te lijsten en weer te geven. Deze oefening diende om dieper inzicht te krijgen in de perceptie van borstvoeding bij de doelgroep. De deelnemers werden opgedeeld in groepjes van twee of drie moeders. Elke groep kreeg een reeks kaarten met waarden, die moesten ze plaatsen in één van de drie opgegeven categorieën, namelijk deze woorden beschrijven borstvoeding, deze woorden beschrijven soms borstvoeding en deze woorden borstvoeding niet. In het algemeen plaatsten de groepen ongeveer dezelfde waarden in de verschillende kolommen. De resultaten worden weergegeven in tabel 2. Citaat groep 4: Sommige van ons vinden het gênant om in publiek borstvoeding te geven. Borstvoeding is soms een gedoe, als er problemen zijn. Stap 4: Introductie persona In de vierde fase werd een fictieve persoon, representatief voor de doelgroep, voorgesteld. De persona, Sylvie, is een zwangere vrouw van 21 jaar. Twee foto s van Sylvie en haar vriend Kevin werden getoond aan de deelnemers. De verdere activiteiten in deze sessie werden uitgewerkt met de ondersteuning van deze persoon en haar gezin tot doel. Stap 5: Beelden en boodschappen/slogans: hoe verhogen we het bewustzijn? Via een creatieve oefening met bestaande beelden (foto s en tekeningen) en boodschappen/slogans werd er gewerkt rond de vraag Hoe verhogen we het bewustzijn? Deze oefening was bedoeld om na te gaan welke soorten beelden de moeders linken met verschillende boodschappen/slogans en welke passend en motiverend zijn. De deelnemers werden opgedeeld in groepjes van twee of drie personen. De groepjes werd gevraagd hun ideale poster te ontwikkelen. Tabel 2: oplijsting van de attitude en het gevoel ten opzicht van borstvoeding. Waarde Deze woorden beschrijven borstvoeding Deze woorden beschrijven borstvoeding NIET Deze woorden beschrijven SOMS borstvoeding Gezond 6 x / / Gemakkelijk 5 x / 1 x Fier 5 x / 1 x Gelukkig 5 x 1 x / Zorgend 5 x 1 x / Modern/cool 2 x 3 x 1 x Gedoe 1 x 1 x 4 x Gênant / 5 x 1 x Moeilijk / 4 x 2 x Raar / 2 x 4 x Vijf van de zes groepen kozen hetzelfde beeld, namelijk een foto waar een moeder haar kind voedt in het openbaar (taverne) en waar de man aanwezig is. Eén groep had gekozen voor een foto van een moeder met de baby in haar armen (niet voedend), zij hebben hier wel een vader bij opgekleefd. Sommige groepen kleefden één boodschap/slogan op de poster, andere meerdere. De boodschappen/ slogans die werden meegegeven waren: De beste melk, waar en wanneer de baby maar wil (5x) Jij (jullie) en je baby kunnen het samen (2x) Borstvoeding: een teamgebeuren Heel natuurlijk Snel en gemakkelijk voor jullie beiden Om fier op te zijn De beste start Uit de bespreking van de posters bleek dat moeders het belangrijk vinden dat de nadruk gelegd wordt op het feit dat borstvoeding een mogelijkheid is. Stap 6: Vaak gestelde vragen (FAQ): Welke informatie moeten we overbrengen? Via het opstellen van veel gestelde vragen werd nagegaan welke informatie over borstvoeding er moet overgebracht worden. Deze oefening werd gebruikt om te begrijpen aan welke informatie de moeders het meeste nood hebben. Er werden drie groepen opgesteld. Elke groep kleefde de verschillende FAQ-items in volgorde van belangrijkheid, meest belangrijk bovenaan en minst belangrijk onderaan. Groep 1 en 2 hebben de vragen in volgorde van belangrijkheid gekleefd. Er kwam zeer duidelijk naar voor dat groep 1 en 2 de vragen over de praktische 312 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober

12 BORSTVOEDING BORSTVOEDING Moeders vonden het leuk dat hun mening en gevoel gerespecteerd werd en ze hun eigen inbreng hadden. aspecten van borstvoeding bovenaan plaatsten. Volgend op de meer praktische vragen, kwamen de vragen over voeden in het openbaar, borstvoeding combineren met werk en het betrekken van de partner. Groep 1 heeft bij de praktische vragen nog een eigen vraag toegevoegd, namelijk hoe lang moet een baby drinken aan de borst om voldoende te drinken?. Groep 3 vond het moeilijk om dergelijk opstelling te maken, voor hen waren alle vragen belangrijk. Zij hebben de vragen opgedeeld in drie groepen, één met praktische vragen, één met de vragen over afkolven en werken en één met de vragen over in verband met de partner. Zij haalden hierbij aan dat ze allemaal belangrijk zijn, maar tijdens een andere periode in de zwangerschap of na de bevalling besproken moesten worden. Stap 7: De moeders bereiken: Waar zou deze informatie ter beschikking gesteld moeten worden In een volgende stap werd gekeken via welke kanalen we de moeders best kunnen bereiken. Deze oefening werd gebruikt om te bepalen welke de best passende plaats of het beste kanaal is om informatie te communiceren. De deelnemers werd gevraagd om aan te geven welke de belangrijkste of meest passende manier is om de jonge moeders te bereiken. Het was niet mogelijk om een opstelling van belangrijkste naar minst belangrijke te maken. Alle verschillende door ons opgegeven informatiebronnen werden als goed bevonden (Internet, persoon, film, televisie, boek, flyer en tijdschrift). De moeders voegden ook enkele informatiebronnen toe, namelijk, een T-shirt, omdat je hier een boodschap op kan schrijven, CD rom/dvd, omdat je deze kan meekrijgen en kan bekijken wanneer je wil, en je familie kan meekijken en een poster. Deze informatiebronnen moesten beschikbaar gesteld worden op verschillende plaatsen, bijvoorbeeld via prenatale lessen, moedergroepen, bibliotheek, dokter, vroedvrouw en ziekenhuis. Een boek, tijdschrift of flyer worden best gegeven door de dokter, gynaecoloog of vroedvrouw. Een film of een spot kan bekeken worden in de wachtzaal of in de bibliotheek of thuis op een CD-rom. In een jeugdcentrum kunnen internet, posters, een T-shirt ter beschikking gesteld worden. Hier werd ook aangegeven dat personen om mee te praten belangrijk zijn. Ook via scholen kunnen jongeren informatie verkrijgen. De moeders haalden aan dat borstvoeding vermeld moet worden bij het inschrijven in de kinderopvang, dat ze informatie moeten meegeven en ondersteuning moeten bieden voor achteraf. Ook bij de mutualiteit zouden ze je moeten informeren. Als laatste hebben ook partners nood aan steun en informatie, dit zou kunnen gegeven worden via vadergroepen of een sessie met koppels. Vaders moeten weten hoe ze hun vrouw kunnen ondersteunen. Citaat: De brochures of boeken mogen niet te perfect zijn, meer beelden uit het dagelijkse leven. Citaat: Als je een CD-rom of DVD meekrijgt kan je het rustig bekijken thuis en dan bij een volgende consultatie vragen stellen. Als je een film bekijkt in de wachtzaal en je begrijpt iets niet kan je niet terugspoelen. Stap 8: Iemand om mee te praten: Wie is de ideale persoon? Als laatste oefening werd de ideale persoon om mee te spreken gecreëerd door de moeders. Deze oefening werd gebruikt om te exploreren bij welke soort personen onze doelgroep zich goed voelt om mee te praten over borstvoeding. Elke deelnemer kreeg een reeks foto s van gezichten en lichamen. Ze moesten de persoon samenstellen waarbij zij zich comfortabel voelen om mee te praten over borstvoeding. De deelnemers kozen over het algemeen voor vrouwen, liefst al wat ouder, omdat deze ervaring uitstraalden. De lichamen die gekozen werden, waren gekleed met witte jas of verpleegstersuniform of goed verzorgde dagkledij. Bij het verder verwoorden van hun voorkeuren werd vertrouwen als belangrijk aangegeven. De persoon moet vriendelijk zijn, moed geven, aardig en spontaan zijn. Eén moeder gaf aan dat sommige allochtone moeders zich beter begrepen voelen door allochtone hulpverleners. Twee moeders kozen ook een man als vertrouwenspersoon en dit voor de partner. Ook vaders hebben nood aan tips en informatie. Dit kan via ervaring van andere vaders. Een andere moeder gaf aan dat ze graag zichzelf wil herkennen in de vertrouwenspersoon. Stap 9: Afsluiting Bij het afsluiten van de sessie kreeg elke deelnemer een evaluatieformulier. De deelnemers werden bedankt voor hun tijd en betrokkenheid. De deelnemers kregen een lunch aangeboden en een bodylotion als dank. Algemeen werd de sessie positief geëvalueerd. De sessie was gemakkelijk te verstaan, interessant en leuk. Twee moeders gaven aan dat de sessie uitdagend was. Vele moeders vonden het maken van de poster interessant. Het feit dat het over borstvoeding ging, werd als positief ervaren. Moeders vonden het leuk dat hun mening en gevoel gerespecteerd werd en ze hun eigen inbreng hadden. De campagne De resultaten van de co-creatie sessie werden samen met Steven Johnson van het Sociale Marketing Bureau The Hub in Manchester geanalyseerd. Aan de hand van de resultaten van de sessie werd een oplijsting gemaakt van mogelijk campagne- en informatiemateriaal. Er werd een overleg gepland met de lokale organisaties om het campagne- en informatiemateriaal te bespreken. Gezien het grote aanbod van ideeën en informatie verkregen via de moeders moest er een keuze gemaakt worden conform het beschikbare budget. Het campagnemateriaal De campagne bestaat uit een poster en materiaal te gebruiken tijdens drie interventies, elk op een ander sleutelmoment tijdens de zwangerschap of na de bevalling. Er werd gekozen voor een poster met een voedende jonge moeder uit Leuven (figuur 1). De moeder geeft borstvoeding aan haar dochter op een bankje, een situatie uit het dagdagelijkse leven. Deze poster zal zichtbaar zijn op plaatsen waar de jonge moeders en hun omgeving komen, zoals ziekenhuis, wachtzalen, kinderdagverblijven, ontmoetingsplaatsen, Op 12 à 16 weken zwangerschap wordt de moeder warm gemaakt om het geven van borstvoeding te overwegen Informatie over borstvoeding en prenatale lessen wordt besproken tijdens de prenatale consultatie of het contactmoment met een andere hulpverlener. De jonge moeders worden gemotiveerd om deel te nemen aan prenatale lessen. Een DVD waarop vaak gestelde vragen beantwoord worden door moeders uit de doelgroep wordt meegegeven (figuur 2). In 18 filmfragmenten komen verschillende aspecten van borstvoeding aan bod. Er wordt aandacht gegeven aan de beleving van de moeder, de ondersteuning die ze krijgt en aan praktische aspecten rond borstvoeding. Er werd gekozen voor een DVD omdat ze deze mee naar huis kunnen nemen en kunnen bekijken wanneer het hun past. De filmfragmenten kunnen ook bekeken worden via de website van De Bakermat en zijn vrij te zien op YouTube ( Rond 25 weken zwangerschap wordt de praktijk van borstvoeding besproken tijdens de prenatale consultatie. Er wordt opgevolgd of ze prenatale lessen (in groep of individueel) volgen of gevolgd hebben. Ze krijgen een magazine over borstvoeding mee naar huis (figuur 3). Dit magazine heeft een mama- en een papa-kant. In het magazine komen getuigenissen van moeders en vaders aan bod. Er worden tips gegeven over rusten, borstvoeding combineren met andere activiteiten, Voor de vaders wordt er aandacht besteed aan de ondersteuning die zij kunnen bieden en hoe zij een band kunnen opbouwen met hun kind. De magazines zijn tevens vrij te downloaden op de website van De Bakermat. Net na de bevalling (in het ziekenhuis en thuis) wordt er individuele ondersteuning en advies gegeven. In het ziekenhuis krijgen ze regelmatig bezoek van de vroedvrouw en wordt er ingegaan op hun noden. Ze krijgen een magneet met lokale contactgegevens van verschillende zorgverleners die ondersteuning kunnen bieden bij de borstvoeding (figuur 4). De magneet is vrij te bekijken op de website van De Bakermat. Thuis krijgen ze bezoek van de verpleegkundige van Kind en Gezin en eventueel een vroedvrouw uit de thuiszorg. De lokale organisaties ondersteunen de moeder verder. Implementatie Eens het campagnemateriaal ontwikkeld, werden alle lokale organisaties die in contact komen met jonge moeders en hun omgeving uitgenodigd voor een vorming omtrent borstvoeding en de campagne. Tijdens de vorming borstvoeding werden de basisregels en praktijk van borstvoeding uitgelegd, zodat hulpverleners vanuit verschillende werkvelden moeders extra ondersteuning kunnen bieden. Achteraf werd er ingegaan op het verschillende materiaal en het gebruik ervan. Er werden 2 vormingsmomenten voor de combinatie borstvoeding en campagne georganiseerd en Er werd gekozen voor een poster met een voedende jonge moeder uit Leuven (figuur 1). Een DVD waarop vaak gestelde vragen beantwoord worden door moeders uit de doelgroep wordt meegegeven (figuur 2). 314 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober

13 BORSTVOEDING VERLOSKUNDE Bespreking van de evidence based KCE richtlijnen Deel 8: Zorg tijdens de uitdrijvingsfase De moeders krijgen een magazine over borstvoeding mee naar huis (figuur 3). Een magneet met lokale contactgegevens van verschillende zorgverleners die ondersteuning kunnen bieden bij de borstvoeding (figuur 4). 1 vorming enkel over de campagne, dit voor zorgverleners die reeds een goede kennis rond borstvoeding hebben. De campagne werd officieel voorgesteld op de persconferentie op 12 maart De persconferentie kon rekenen op ruime regionale en nationale persaandacht. Op latere momenten werden verschillende organisaties apart bezocht, zodat ze de uitleg over de campagne en het gebruik ervan nogmaals individueel ontvingen. Het project werd voorgesteld op het PAReL-overleg en bij Kind en Gezin. Conclusie Zowel de moeders als de hulpverleners gaven verschillende succesfactoren en drempels aan voor het geven van borstvoeding. Deze succesfactoren en drempels werden naast elkaar gelegd om zo verschillen en gelijkenissen van mening tussen moeders en hulpverleners aan te halen. Enerzijds gaven moeders aan dat ze het belangrijk vonden dat reeds prenataal borstvoeding besproken werd. Anderzijds hadden hulpverleners het gevoel dat moeders prenataal andere zorgen hadden en er niet altijd informatie over borstvoeding nodig of nuttig was. Dergelijke verschillen tussen het gevoel van moeders en het idee van de hulpverleners zijn belangrijke inzichten voor het verloop en het succes van de campagne. De inzichten uit de focusgroepen werden gebruikt in de volgende stap van de campagne, het co-creatie proces. De co-creatie sessie was een interessante werkvorm en werd positief onthaald. Het leverde ons veel interessante informatie en ideeën op. De resultaten werden gebruikt om het campagnemateriaal op maat van de doelgroep te ontwikkelen. Het draaiboek voor de focusgroepen, de discussiegids voor de co-creatie sessie en de volledige rapporten van de verschillende fases uit het project kunnen opgevraagd worden via vzw De Bakermat. Bedanking Het betreft een campagne met een zeer grote lokale verankering. Het uitbouwen van een lokaal netwerk was van belang voor het succes van de campagne. Wij willen dan ook graag alle lokale Leuvense organisaties, met name buurtwerk t Lampeke, CKG De Schommel Ambermodule, CrZ, De Trommel, Inloopteam De Mobil, Kind en Gezin, LOO Leuven, Opvoedingswinkel Leuven, PAReL, vzw Domo, WGC De Central en WGC De Ridderbuurt bedanken voor hun expertise en medewerking. Verder bedanken wij alle moeders en personen uit hun omgeving voor de gegeven inzichten en medewerking. Hun bijdrage was van groot belang. Wij willen graag Steven Johnson van Social Marketing Bureau The Hub bedanken voor zijn goede ondersteuning en adviezen doorheen het gehele proces. Als laatste willen we de Koning Boudewijnstichting en Provincie Vlaams-Brabant danken voor financiële steun en CM Leuven, Jo Cops en Freya Desmet voor hun steun bij de ontwikkeling en uitwerking van het campagnemateriaal. Informatie Vzw De Bakermat Redingenstraat 27, 3000 Leuven 016/ debakermat@debakermat.be Referenties Adams J. & Dedry A. (2006). Succesvol borstvoeding geven in Vlaanderen. Kan het?, vzw De Bakermat, Leuven. Commissie Voeding van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde. (2004). Melkvoeding van gezonde à terme geboren zuigelingen in geïndustrialiseerde landen: vergelijking van de gezondheidseffecten van exclusieve borstvoeding en flesvoeding op korte en lange termijn. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde. Baker, L. (2000). The relationship between pacifier usage in infants and breasfeeding success. Pediatric Nursing, 26, Kramer, M. S., & Kakuma, R. (2004). The optimal duration of exclusive breastfeeding: a systematic review. Advances in Experimental Medicine and Biology, 554, Kind en Gezin (2010). Het kind in Vlaanderen Kind en Gezin. National Health Service (UK) (2008). Teenage parents and breastfeeding. NHS, Manchester. yourhealthsunderland.com/downloads/nhs-pregnancy_ breastfeeding_aw-screen-spreads_1.pdf Provincie Vlaams- Brabant (2009). Dossier kinderen en jongeren in Vlaams-Brabant. Steunpunt sociale planning. binaries/publicatie-kinderen-jongeren-vb_tcm pdf Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (2008). Gezondheidsenquête door interview België. WIV-ISP, Brussel,België. crospnl/hisnl/table08.htm Inleiding We zijn al aan de achtste editie van deze reeks die de KCE richtlijn 139 de goede klinische praktijk bij laagrisico bevallingen bespreekt (Mambourg et al., 2010). Deze keer zal het gaan over de zorg en de ondersteuning tijdens de uitdrijvingsfase. Methodologie Het KCE maakte bij het opstellen van deze richtlijn gebruik van de ADAPTE methodologie. Verdere uitleg betreffende deze methodologie, vindt u in de richtlijn zelf of in het artikel Bespreking van de evidence based KCE richtlijnen in de eerste en zevende editie van deze reeks in het Tijdschrift voor Vroedvrouwen (Mambourg et al., 2010). De volledige richtlijn vindt u terug op de website van het KCE of via de link op onze website vroedvrouwen/richtlijnen/. Resultaten De uitdrijvingsfase wordt door de NICE guideline (2008) gedefinieerd als de periode tussen de volledige ontsluiting van de baarmoederhals tot de natuurlijke geboorte (Mambourg et al., 2010). Net zoals in de arbeid, wordt de uitdrijvingsfase opgedeeld in twee delen, namelijk de actieve en passieve uitdrijvingsfase. De passieve fase begint met een volledige ontsluiting van de baarmoederhals. Vervolgens kondigt zich de actieve fase aan wanneer het hoofdje van de baby zichtbaar wordt. 1. Uitgesteld persen of begeleid persen? Tijdens de passieve uitdrijvingsfase heeft de indaling en rotatie van de foetus tijd nodig waardoor uitstel van het persen na volledige ontsluiting nodig kan zijn. Volgens het KCE zijn de twee guidelines (Sprague et al., 2006 en de NICE guideline, 2008) het erover eens dat vrouwen zonder regionale analgesie kunnen Liesbet Timmers, wetenschappelijk medewerker VLOV vzw starten met persen zodra de persdrang aanwezig is. Daarnaast werd er geen evidentie van hoog niveau gevonden die aantoonde dat begeleid persen een invloed heeft op de uitkomsten. Daarnaast zijn de guidelines het er ook over eens dat er bij vrouwen met epidurale verdoving minstens een uur gewacht moet worden met persen indien zij volledige ontsluiting en geen spontante persdrang hebben. Uiteraard kan er bij spontante persdrang vroeger met persen gestart worden. Wanneer het uitstellen van begeleid persen (1 tot 3u of vroeger indien spontane persdrang) vergeleken wordt met het begeleid persen zodra de uitdrijvingsfase gediagnosticeerd wordt, zijn er toch een aantal verschillen in het voordeel van het uitgestelde persen. Zo merkt de NICE-guideline (2008) op dat het uitstellen van begeleid persen het risico op midpelvische forceps met rotatie instrumentele geboorte vermindert. De systematische review van Brancato et al. (2008) toonde aan dat de kansen op een spontane vaginale geboorte stegen en dat de persduur en het risico op instrumentele bevalling daalden. Er werden verder geen andere significante verschillen gevonden met betrekking tot andere maternale uitkomsten (risico op een sectio caesarea, rupturen of een episiotomie). Er waren geen resultaten beschikbaar voor de foetale uitkomsten. Opmerkelijk is dat in de meeste studies de vrouwen in de groep met het uitgestelde persen binnen 1 uur na volledige ontsluiting toch spontaan begonnen te persen. De aanbevelingen m.b.t. het uitstellen van het persen worden hieronder geciteerd. Deze aanbeveling heeft een 1A level, wat er op wijst dat er een hoog evidentie niveau is. Het is dus een sterke aanbeveling die toegepast kan worden bij de meeste patiënten en in de meeste omstandigheden. De aanbevelingen van het KCE luiden als volgt (Mambourg et al., 2010) 316 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober

14 VERLOSKUNDE VERLOSKUNDE Wanneer een parturiënte die geen regionale analgesie kreeg en die een volledige ontsluiting heeft, spontane persdrang heeft, is het aanbevolen haar te laten persen. (1A) Indien een parturiënte met loco-regionale analgesie geen enkele persdrang voelt bij volledige ontsluiting, is het aanbevolen de verdere indaling van de foetus en de spontane persdrang af te wachten vooraleer met actief persen gestart wordt, op voorwaarde dat het foetale hartritme normaal blijft (1A). 2. Langdurige uitdrijvingsfase Het uitstellen van het persen brengt ons bij de volgende vraag. Wanneer duurt dan een uitdrijving te lang? Wanneer kan je spreken van een langdurige uitdrijvingsfase? De actieve uitdrijvingsfase begint zodra het hoofdje van de baby zichtbaar is, er volledige ontsluiting van de baarmoederhals is en er actieve inspanningen worden geleverd door de moeder. De actieve uitdrijvingsfase eindigt bij de geboorte. Voor de uitdrijvingsfase bij vrouwen zonder epidurale verdoving en zonder oxytocine suppletie werden er gemiddelden berekend. De NICE guideline rapporteerde een gemiddelde (SD) van 54 minuten bij nulliparae (n = 3664) zonder verdoving en 79 minuten met epidurale verdoving. Daarnaast werd er een gemiddelde gevonden van 19 minuten bij multiparae (n = 6389) zonder verdoving en met verdoving werd er een gemiddelde van 45 minuten opgetekend. De bovengrens voor de duur bedroeg 142 minuten bij nulliparae zonder epidurale verdoving en met epidurale bedroeg dit 185 minuten. Daarnaast werd er een bovengrens van 61 minuten opgetekend bij multiparae zonder verdoving en 131 minuten wanneer de vrouw wel epidurale verdoving heeft. Deze bovengrenzen werden berekend door het gemiddelde te nemen en daar twee standaardafwijkingen (SD) bij te tellen. Beide richtlijnen merken hierbij op dat met het gebruik van standaarddeviaties er een normale verdeling wordt verondersteld, hetgeen niet het geval is voor de bevallingsduur (NICE, 2008; Mambourg et al., 2010). De NICE guideline herberekende om deze reden het bereik van de bovengrenzen voor de normale duur van de actieve uitdrijvingsfase. Bij nulliparae mag de uitdrijvingsfase ongeveer 0.5 tot 2.5 uur duren voor vrouwen zonder epidurale verdoving en 1 tot 3 uur voor vrouwen met epidurale verdoving. Voor multiparae werd er ongeveer 1 uur voor vrouwen zonder epidurale en 2 uur voor vrouwen met epidurale analgesie berekend (NICE, 2008). De maximale duur van de actieve uitdrijvingsfase komen overeen bij beide guidelines (NICE, 2008; Altman et al., 2006). De geboorte moet binnen de 3 uur plaatsvinden bij nulliparae en binnen de 2 uur bij multiparae. Deze bevindingen zijn gebaseerd op observationele studies. Echter zijn er wel enkele verschillen met betrekking tot epidurale verdoving binnen de literatuur. De Canadese systematische review van Sprague et al. (2006) voegt een uur toe in geval van epidurale verdoving. De NICE-guideline (2008) kent deze marge niet toe. De NICE-guideline (2008) vermeldt dat een diagnose van een niet-vorderende actieve uitdrijvingsfase moet worden gesteld wanneer deze fase twee uur duurt bij een nulliparae en 1 uur bij een multiparae. De NICEguideline vult deze aanbeveling nog aan met de opmerking dat wanneer vrouwen zonder epidurale anesthesie en volledige ontsluiting, geen persdrang hebben er na één uur opnieuw geëvalueerd moet worden. Op basis van 3 observationele studies concludeerde Altman et al. (2006) dat er een verhoogd risico is op operatieve geboorte of keizersnede in geval van een langdurige uitdrijvingsfase van meer dan 3 uur. Wat betreft maternale uitkomsten waren er verschillen in de literatuur. Er werd geen verband gevonden tussen een langdurige uitdrijvingsfase en ongunstige neonatale uitkomsten. De aanbevelingen van de KCE richtlijnen luiden als volgt: (Mambourg et al., 2010) Het is aanbevolen tussen te komen indien de actieve uitdrijvingsfase langer duurt dan twee uur bij een primipara en langer duurt dan één uur bij een multipara. (1C) 3. Routine klinische observaties Routine klinische observaties worden tijdens de uitdrijvingsfase gewoonlijk uitgevoerd om de maternale en foetale gezondheid te kunnen opvolgen. De richtlijnen omtrent deze onderwerpen van het KCE en de NICE zijn gebaseerd op de mening van deskundigen omdat er een tekort is aan relevante studies. Ze worden dan ook gescoord als Goede Klinische Praktijk welke wil betekenen dat er een tekort is aan relevante studies. Hoewel deze niet in de KCE richtlijn vermeld staan, doet de NICE-guideline (2008) een aantal aanbevelingen omtrent de observaties tijdens de uitdrijvingsfase. Deze willen we u niet onthouden. Zo moeten alle observaties volgens de NICE-richtlijn (2008) genoteerd worden op een partogram en zouden deze observaties door een vroedvrouw moeten inhouden: elk uur: de bloeddruk en pols, per 4 uur: de temperatuur, elk uur: een vaginaal onderzoek wordt aangeboden of in antwoord met de wensen van de vrouw (na abdominale palpatie en beoordeling van het vaginale verlies), elk half uur: de frequentie van de contracties de frequentie van blaaslediging de vrouw haar emotionele en psychologische toestand beoordeling van de vooruitgang: maternaal gedrag, effectief persen en foetaal welzijn (in acht genomen de foetale positie en indaling. Deze factoren bepalen de timing van het verdere vaginale onderzoek intermittente (onderbroken) auscultatie van het foetale hartritme gebeurt best na een contractie, voor ten minste 1 minuut en tenminste elke 15 minuten. er moet ook verdere aandacht aan de vrouw haar positie, hydratatie, coping strategieën en pijnbestrijding besteed worden. De bekomen observaties kunnen dan worden genoteerd op een praktijkkaart of een partogram. In de systematische review van Lavender et al. (2008) werd geen evidentie gevonden die verschillen in de klinische uitkomsten aantoonden wanneer men al dan niet gebruik maakte van het partogram. Het KCE concludeert dat er een gebrek is aan relevante studies waardoor klinische observaties tijdens de actieve uitdrijvingsfase gebaseerd zijn op de mening van deskundigen ( Good Clinical Practice ). Daarnaast wordt het gebruik van een partogram momenteel aangeraden door de guidelines en is er echter geen enkele evidentie dat het gebruik van een partogram enige invloed heeft op de maternale en foetale uitkomsten (B). Er werden geen aanbevelingen vanuit het KCE geformuleerd omtrent dit onderwerp, enkel deze aandachtspunten. 4. De houding van de moeder Dit onderwerp werd besproken in deel 3 van deze reeks artikels. Voor meer informatie wordt er verwezen naar deze editie (Timmers, 2011). Ter volledigheid, worden de aanbevelingen van het KCE omtrent deze onderwerpen herhaald. De aanbevelingen van het KCE zijn als volgt (Mambourg et al., 2010) Het is aanbevolen om de parturiënte aan te moedigen een houding aan te nemen die haar het meest comfortabel lijkt om te persen op voorwaarde dat het foetale hartritme normaal blijft (1A). 5. Waterbevalling De KCE richtlijn bespreekt hier één systematische review (Cluett et al., 2009) en één richtlijn (NICE, 2008). Deze laatste concludeert dat er onvoldoende evidentie is over het gebruik van water tijdens de uitdrijvingsfase en dan in het bijzonder met betrekking tot de neonatale uitkomsten. De systematische review liet ook niet toe om een significant verschil aan te tonen voor zowel de maternale en foetale uitkomsten (Cluett et al., 2009). Ook hier was er een vermoeden dat dit te wijten was aan onvoldoende gegevens (2 studies van 180 vrouwen) om conclusies te kunnen trekken. Evidentie van lager niveau zijn de case reports van Nguyen et al. (2002) en Kassim (2005). Deze vermelden dat een waterbevalling zeldzame bijwerkingen kan veroorzaken bij de baby zoals wateraspiratie, hypoxie en infectie. Het KCE concludeert dat vrouwen ervan op de hoogte gebracht moeten worden dat er onvoldoende evidentie is van goede kwaliteit om een onderwater geboorte te ondersteunen (B). Daarnaast kunnen er geen uitgebreide conclusies over een eventuele invloed op de foetale uitkomsten getrokken worden omdat er onvoldoende gegevens zijn. 318 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober

15 VERLOSKUNDE VERLOSKUNDE De aanbeveling van het KCE is als volgt (Mambourg et al., 2010) Het is aanbevolen om de zwangeren ervan op de hoogte te brengen dat we op dit moment over geen enkele overtuigende aanwijzing beschikken over de voordelen van een geboorte onder water. (GCP) 6. Instructies voor baringsweeën Persen kan spontaan/ongetraind of begeleid/getraind gebeuren. Getraind of begeleid persen betekent dat vrouwen volgens de gestandaardiseerde valsalvatechniek persen. Hierbij wordt de adem ingehouden, met gesloten glottis, en onder begeleiding van vroedvrouwen geperst met een normale ademhaling tussen de persweeën. Bij het spontane of ongetrainde persen laten vrouwen zich leiden door de persdrang en mag er met open glottis geperst worden. Er is echter geen evidentie van hoog niveau die erop wijst dat het begeleid persen een invloed heeft op de uitkomsten (NICE, 2008). Het is dan volgens de KCE richtlijn ook belangrijk om de vrouwen ervan op de hoogte te brengen dat er onvoldoende evidentie van goede kwaliteit is om begeleide perstechniek in plaats van spontaan persen te steunen of te ontmoedigen. De onderstaande aanbeveling is niet evidence-based maar gebaseerd op de mening van experten (Good Clinical Practice). De aanbeveling van het KCE is als volgt (Mambourg et al., 2010) Het is aanbevolen dat de vrouw zich bij het persen laat leiden door haar persdrang, aangezien in de literatuur niet is aangetoond dat de ene techniek doeltreffender is dan de andere. (GCP) 7. Fundusdruk Bij fundusdruk (ook wel vis-a-tergo genoemd) tijdens de uitdrijvingsfase wordt er manueel druk uitgeoefend op het bovenste deel van de baarmoeder naar het geboortekanaal toe. Dit is een oude techniek die als doel heeft assistentie te verlenen bij een spontane vaginale geboorte en wil daarmee een langdurige uitdrijvingsfase voorkomen. Fundusdruk kan echter niet alleen manueel maar ook onrechtstreeks uitgeoefend worden met behulp van een opblaasbare gordel. In de vorige editie werd de HAS-guideline (Haute Autorité de Santé, 2007) al eens besproken. Deze beveelt aan om het gebruik van fundusdruk achterwege te laten. Als argument haalt de richtlijn aan dat er geen studies zijn die de doeltreffendheid van fundusdruk evalueren met betrekking tot het verkorten van de uitdrijvingsfase en daarnaast kunnen er zeldzame maar ernstige complicaties optreden (zoals uterusrupturen). Ook perineumletsels worden hierbij beschreven. Dit werd bevestigd door een observationele studie uit Nederland die vrouwen includeerde met een vaginale bevalling (De Leeuw et al., 2008). De Leeuw et al. (2008) merkte op dat fundusdruk in Nederland in 4.6% van alle vaginale geboorten werd toegepast. Dit kon alleen fundusdruk zijn maar ook gecombineerd met andere interventietypes. Er werd in deze studies een verhoogd risico gevonden op beschadiging van de anussfincter. Daarnaast werd in de Cochrane review van Verheijen et al. (2009) slechts één studie gevonden m.b.t. de opblaasbare gordel en geen enkele RCT m.b.t. manuele druk. Deze review toonde een verhoogd risico op anale schade door de opblaasbare gordel maar ook een kleine toename in het aantal intacte perinea. Er werden geen significante verschillen gevonden voor de foetale uitkomsten en er werd ook geen invloed gevonden op het aantal operatieve bevallingen. Het KCE maakte de opmerking dat er bij deze review ook een aantal beperkingen zijn die in acht genomen moeten worden bij het interpreteren van de resultaten. Zo was er een gebrek aan blindering en een beperkt aantal deelnemers (500 vrouwen). De aanbeveling van het KCE is als volgt (Mambourg et al., 2010) Het is aanbevolen geen druk op de fundus uit te oefenen tijdens de uitdrijvingsfase (1B). 8. Episiotomie De meest voorkomende complicatie bij een vaginale geboorte zijn de rupturen. Deze ontstaan meestal als het hoofdje van de baby doorsnijdt. De rupturen kunnen betrekking hebben op de huid van het perineum, de spieren, de anussfincter en de anus. Ze kunnen worden voorkomen door interventies toe te passen zoals episiotomie maar ook door andere interventies. (Mambourg et al., 2010). Het onderwerp episiotomie werd al eens besproken in deel 3 van deze reeks artikels. Voor meer informatie wordt er verwezen naar deze editie (Timmers, 2011). Ter volledigheid, worden de aanbevelingen van het KCE omtrent deze onderwerpen herhaald. De aanbeveling van het KCE is als volgt (Mambourg et al., 2010) Het wordt formeel aanbevolen niet routinematig over te gaan tot een episiotomie (1A) Wanneer er een medische indicatie is (instrumentale bevalling of vermoeden van foetaal lijden) wordt een mediolaterale episiotomie aanbevolen (2C). 9. Andere interventies om perineumletsel te verminderen Lokale gewoonten of tradities bepalen vaak het gebruik van andere strategieën om perineumletsels te verminderen. Het KCE heeft zich net zoals de NICE- guideline beperkt tot de invloed van lokale interventies zoals intrapartum perineale massage, damsteun, kompressen aangebracht op het perineum en plaatselijke analgesie (Mambourg et al., 2010 en NICE guideline 2008). De NICE-richtlijn raadt het gebruik van perineale massage tijdens de bevallen, het toepassen van warme compressen en plaatselijke anesthesie af. Er is namelijk evidentie van hoog niveau dat aantoont dat warme kompressen of perineale massages niet leiden tot verbetering van de perineale uitkomsten. In tegenstelling tot wat men denkt vermindert Lidocaïne spray de pijn niet tijdens spontane vaginale geboorte maar kan het worden geassocieerd met minder perineumletsels tijdens de geboorte. Daarnaast werd er ook nog hands-on (damsteun) en hands-off procedures met elkaar vergeleken. Het percentage gemelde perineumletsels (inclusief episiotomie) was vergelijkbaar in beide groepen. Echter werd er meer episiotomie toegepast in de hands-on groep. Daarnaast rapporteerden deze vrouw minder lichte pijn na 10 dagen. De aanbeveling van het KCE is als volgt (Mambourg et al., 2010) In de literatuur zijn onvoldoende aanwijzingen dat het al dan niet toepassen van de damsteun het aantal perineumrupturen reduceert.(1b) Conclusie Als conclusie worden nog even de belangrijkste aanbevelingen die het KCE maakt in verband met de zorgen tijdens de uitdrijvingsfase herhaald. De parturiënte moet worden aangemoedigd om een houding aan te nemen die haar het meest comfortabel lijkt om te persen op voorwaarde dat het foetale hartritme normaal blijft (1A). De vrouw laat zich bij het persen leiden door haar persdrang, aangezien in de literatuur niet is aangetoond dat begeleid persen doeltreffender is dan de andere (GCP). Er is onvoldoende evidentie dat het al dan niet toepassen van de damsteun het aantal rupturen reduceert.(2b). Er wordt ook aanbevolen om geen fundusdruk toe te passen (1B). Daarnaast wordt er ook formeel aanbevolen om niet routinematig over te gaan tot een episiotomie (1A). En tot slot wanneer er een medische indicatie is (instrumentele bevalling of vermoeden van foetaal lijden) wordt een mediolaterale episiotomie aanbevolen (2C). Referenties Altman, M.R., Lydon-Rochelle, M.T. (2006). Prolonged second stage of labor and risk of adverse maternal and perinatal outcomes: a systematic review. Birth, 33(4), Brancator, R.M., Chuch, S., Stone, P.W. (2008). A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesie in the second stage of labour. Journal of Obstetrich and gynecology and Neonatal Nursing, 27(1), Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober

16 VERLOSKUNDE INTERVIEW Interview Cluett, E.R., Burns, E. (2009). Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database Systematic Review, 2009 (2), CD Haute Autorité De santé (2008). Déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d aménorrhée. Haute Autorité De santé. Available from : jcms/c_666473/declenchement-artificiel-du-travail-a-partirde-37-semaines-d-amenorrhee Kassim, Z., Sellars, M., Greenough, A. (2005). Underwater birth and neonatal respiratory distress. BMJ; 330 (7499), Lavender, T., Hart, A., Smyth, R.M., Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database Syst Rev, 2008(4), CD Mambourg, F., Gailly, J., & Wei-Hong, Z. (2010). Richtlijn voor goede klinische praktijk bij laag risico bevallingen, KCE reports 139A. Brussel: Federaal kenniscentrum; voor de gezondheidszorg (KCE). verkregen maart 2011 op Nguyen, S., Kushel, C., Teele, R., Spooner, C. (2002). Water birth a neardrowning experience. Pediatrics, 110: NICE (2008). National Collaborating Centre for Women s and Children s Health, commissioned by the national institute for health and Clinical Excellence. Intrapartumcare clinical guideline. London: NICE. Verkregen op uk/nicemedia/live/11837/36275/36275.pdf Sprague, A.E., Oppenheimer, L., McCabe, L., Brownlee, J., Graham, I.D., Davies, B., et al. (2006). The ottawa hospital s clinical practice guideline for the second stage of labour. J Obstet Gynaecol Can, 28 (9), Timmers, L. (2011). Bespreking van de evidence based KCE richtlijnen, Deel 3: Houding tijdens de uitdrijvingsfase en episiotomie. Tijdschrift voor Vroedvrouwen, 17 (5), Verheijen, E.C., Raven, J.H., Hofmeyr, G.J. (2009). Fundal pressure during the second stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009(4), CD Inleiding Indra van Sprundel werkt sinds februari 2012 als communicatiemedewerker voor de VLOV vzw. We lieten u met haar kennis maken via onze elektronische nieuwsbrief (3/2012). Via dit interview willen we graag dieper ingaan op de vragen zodat u Indra nog beter leert kennen. Marlene Reyns, vroedvrouw Wereldborstvoedingsweek 1 tot 7 oktober 2012 De Wereldborstvoedingsweek wordt tijdens de 40e week van het jaar (1/10-7/10) door 120 landen extra in de verf gezet. In Vlaanderen sluiten heel wat organisaties en overheden zich hierbij aan. Indra, geef ons even een idee van je achtergrond. Ik ben van opleiding Germaniste. Na mijn studie heb ik eerst even op de universiteit gewerkt als onderzoeker, maar dat was niet mijn ding. Nadien heb ik twee jaar les gegeven (voornamelijk Nederlands en Engels), tot ik gevraagd werd om de redactie van een muziektijdschrift te leiden. Dat heb ik met veel plezier meer dan vier jaar gedaan. Maar toen mijn interesses veranderden, bleek deze baan niet meer zo makkelijk te combineren met mijn andere bezigheden. Dus toen ik de vacature van de VLOV tegenkwam, was de sollicitatiebrief snel verstuurd. Thema 2012: Werken en borstvoeding? Het kan! Het internationale thema is Understanding the Past Planning the Future, maar het Federaal Borstvoedingscomité heeft beslist om voor een concreter, breder toepasbaar thema te kiezen, namelijk borstvoeding en werk. Is borstvoeding en werken combineren evident? Het is noodzakelijk zich goed te informeren over de mogelijkheden om de combinatie van borstvoeding en werk gemakkelijker te maken (o.m. borstvoedingsverlof, borstvoedingspauzes, ouderschapsverlof, ). Indien mogelijk kan je best al tijdens de zwangerschap beslissen wanneer je terug start met werken en hoe (bv. deeltijds, voltijds, ). Als dit voor de bevalling besproken is met de werkgever creëert dat duidelijkheid en kunnen goede afspraken gemaakt worden. Steun Het is belangrijk dat de partner, werkgever en/ of de kinderopvangvoorziening waar de baby verblijft, de moeder steunen in haar keuze en eventuele vragen bespreekbaar maken. Het kan voor de moeder ook nuttig zijn om vooraf bij collega s na te vragen hoe ze borstvoeding en werk hebben gecombineerd. De wetgeving voorziet borstvoedingspauzes om de combinatie mogelijk te maken. Voor vragen en advies om de terugkeer naar het werk te combineren met het geven van borstvoeding kan men steeds terecht bij de (regio) verpleegkundige, vroedvrouw, lactatiekundige of arts. Organiseerde jij een activiteit in het kader van de wereldborstvoedingsweek? Laat het even weten aan communicatie@vlov.be. We maken graag een overzicht. Wat heeft je ertoe gebracht om voor deze vacature te solliciteren? In september vorig jaar schreef ik me in voor de opleiding vroedvrouw en meteen ook voor de Trefdag Op de site van de VLOV zag ik de vacature voor een deeltijdse communicatiemedewerker staan en deze leek op mijn lijf geschreven. Een achtergrond in/ervaring met communicatie en taal en een aantoonbare interesse in het vroedvrouwenberoep. Ik moest echt de drang onderdrukken om niet meteen de telefoon te nemen en op te bellen. Je studeert om vroedvrouw te worden, van waar deze keuze? De interesse in baby s, zwangerschap, bevallen, is eigenlijk altijd al aanwezig geweest. Maar een hogeschool opleiding was out of the question. Er werd (thuis en op school) heel duidelijk verwacht dat ik een universitaire opleiding zou gaan volgen. En dus koos ik voor mijn andere passie: taal en literatuur. Maar het bleef altijd sluimeren. Door zelf zwanger te worden, kwam dit heel duidelijk terug 322 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober

17 INTERVIEW INTERVIEW V L O V naar boven en alle literatuur die op mijn weg kwam werd verslonden. Ik las tijdens mijn zwangerschap boeken van Ina May Gaskin, Sheila Kitzinger en zelfs de SPE-richtlijnen. Het begon nog tijdens mijn zwangerschap al enorm te kriebelen om terug te gaan studeren. Toen mijn zoon de babyleeftijd ontgroeid was en zelf bijna naar de kleuterschool zou vertrekken, heb ik dan toch de stap gezet. Hoe zie je de invulling van je werk als communicatiemedewerker voor de VLOV vzw? Ik verzorg de communicatie in de (vaak heel erg) brede zin van het woord. De nieuwsbrief en de VroedvrouwenLink zijn (voornamelijk) van mijn hand. Ik ben lid van de werkgroep Profilering en schrijf op dit moment zelfs een artikel over communicatie voor dit Tijdschrift. Als je werkt voor een kleine vzw (waarmee ik dan de dagelijkse werking bedoel, niet het aantal leden), dan moet je echt een beetje manusje van alles zijn. Dat ben ik gelukkig gewend en vind ik ook juist leuk. De afwisseling houdt het interessant! Profilering van de vroedvrouw is inderdaad een deel van je werk binnen de organisatie. Waar kunnen we nog sterker profileren? Er is zeker nog veel werk aan de winkel wat betreft onze bekendheid bij het grote publiek. Het lobbywerk bij beleidsmakers is heel nuttig en heel nodig, maar ook vanuit de basis kan je dingen veranderen. Méér jonge vrouwen zouden op zijn minst op de hoogte moeten zijn van het feit dat een vroedvrouw zoveel meer doet dan een vrouw bij haar arbeid/bevalling in het ziekenhuis begeleiden. Ik ben er vast van overtuigd dat vrouwen zélf verandering in beweging kunnen zetten. Het is alleen aan ons om er voor te zorgen dat we bekender worden. Het huidige verloskundige systeem in België laat, mijn inziens, veel te weinig ruimte voor de vroedvrouw. De vroedvrouw kan zoveel meer betekenen voor de moeder, vader én gynaecoloog! Een ander deel van je werk is de contacten met de commerciële bedrijven. Hoe zie je dit evolueren? Tja, ideaal zou natuurlijk zijn als we plots héél veel contacten krijgen met bedrijven die ons graag als partner willen. Maar tot die droom uitkomt, blijf ik gewoon rustig verder werken aan het opbouwen van relaties met de bedrijven waar we al een samenwerking mee hebben lopen en het zoeken naar nieuwe mogelijkheden. Het blijft belangrijk om hen de meerwaarde te laten inzien van met ons samen te werken, zonder dat we toegevingen doen aan onze waarden. Daar zit soms een scherpe grens. Commerciële bedrijven willen natuurlijk winst maken en verkopen en de mensen achter deze producten denken anders over de dingen dan wij als beroepsorganisatie. Dat is niet altijd even makkelijk te verzoenen en dan moet je op zoek naar een evenwicht. Dat is een oefening die telkens opnieuw gemaakt moet worden, want elke situatie is weer anders. Een groot deel van je werk is elektronische nieuwsbrief en VroedvrouwenLink. Hoe belangrijk denk je dat deze communicatiemogelijkheden kunnen zijn? Hoe zie je dit evolueren? Ze hebben beiden een zeer belangrijke rol binnen onze organisatie. De elektronische nieuwsbrief is een erg handig middel om een groot deel van onze leden (niet iedereen is al actief op het wereld wijde web) snel te kunnen bereiken. In de eerste plaats natuurlijk om dingen aan te kondigen en te verduidelijken, maar ook soms om op te roepen voor bepaalde acties. Heel leuk vind ik het onderdeel interessante lectuur. Wij weten immers heel goed dat onze leden vaak erg druk bezette vrouwen en mannen zijn en dan is zo n tweewekelijkse leessuggestie wel fijn. Toch kort op de bal, zonder dat je zelf moet gaan zoeken. De VroedvrouwenLink is er vooral om te zorgen dat bevriende organisaties de vroedvrouw beter leren kennen. Dat kan een krachtige tool zijn, maar ik merk dat hij nog niet helemaal op punt staat. Qua inhoud wel, maar er is nog werk aan het uitbouwen van een beter adressenbestand voor deze maandelijkse nieuwsbrief. In die zin is er daar dus zeker nog ruimte voor groei. Geef ons je ideeën naar de toekomst om onze communicatie nog te versterken. Het is moeilijk om daar concreet uitspraken rond te doen. Er lopen momenteel een aantal zaken, er is ook in het verleden al redelijk wat verwezenlijkt. Ik denk dat het belangrijk is om te blijven meebewegen met wat er leeft en onze communicatie daarop af te stemmen. Niemand had een paar jaar geleden bijvoorbeeld kunnen denken dat de VLOV een facebookpagina zou hebben, terwijl we nu wekelijks heel wat aanvragen voor lidmaatschap krijgen hiervoor. Ik denk dat we vooral alert moeten blijven op veranderingen en gaandeweg dingen proberen en evalueren wat werkt. Een dikwijls gehoorde opmerking is dat de vroedvrouw nog te weinig gekend is voor onze Vlaamse gezinnen. Wat gaan we hieraan doen om dit te wijzigen? We zijn momenteel bezig met het op poten zetten van een project om de ouders zelf meer te betrekken in onze werking. In het voorjaar werd onze visietekst op dit punt al aangepast. Om dit in de praktijk om te zetten, gaan we in een eerste fase in gesprek met een aantal ouders die hier mee willen over nadenken. Het is inderdaad zo dat hier nog heel wat werk te verrichten is. Er leven wel nog ideeën binnen de werkgroep Profilering, maar deze werkgroep zou zeker wat versterking kunnen gebruiken om alles gerealiseerd te krijgen. Bij deze dus een warme oproep om ons te komen versterken! De poll op de site is Profilering is een taak van de overheid Wat denk jij hiervan? Ik denk dat dit een samenspel moet zijn. Voor de overheid is het zeker interessant om ons beroep sterker te profileren. Als we meer zorgvragers in de eerste lijn kunnen houden, dan is dat goedkoper voor de overheid. Op een moment dat het al besparingen is wat de klok slaat, lijkt me dat dat toch iets is waar onze ministers gevoelig voor zullen zijn. Maar we mogen de taak niet enkel aan hen laten. We willen namelijk wel op een correcte manier geprofileerd worden en daar zelf verantwoordelijkheid en sturing in houden. Dank u Indra, voor dit gesprek. Geef ons richting om het luik communicatie verder uit te bouwen voor de vroedvrouwen hier in Vlaanderen! Rechtzetting De foto op de cover van het zomernummer 2012 is van Clara en Vincent. We willen de mama Lenka danken voor deze mooie foto. Winnaars Zomerwedstrijd Tijdens de Startavond zelfstandige vroedvrouwen op 10 september 2012 werden de deelnemers gevraagd uit alle ingestuurde goede antwoorden de winnaars door loting te trekken en getuige te zijn van de onschuldige handen". Er waren in totaal 17 vroedvrouwen die het juiste antwoord gevonden hebben. Het antwoord was KINDERBIJSLAGFONDS. Proficiat aan de winnaars! Hartelijk dank voor alle inzendingen! 1ste prijs: Katrien De Wilde (reiskoffer) 2de prijs: Dorien Doucé (2 filmtickets) 3de prijs: Anke Bringmans (2 filmtickets) 324 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober

18 COMMUNICATIE COMMUNICATIE Respectvol Communiceren Indra van Sprundel, Communicatiemedewerker, VLOV vzw The single biggest problem with communication is the illusion that it has taken place. George Bernard Shaw Er zijn zo veel beïnvloedende factoren in elk communicatieproces dat elke communicatie uiteindelijk uniek zal zijn. Immers, elke communicatiepartner brengt zijn eigen achtergrond mee in de communicatie. Communicatie is het VLOV-jaarthema voor Een vlot lopende communicatie is niet vanzelfsprekend. We zouden graag allemaal heel helder, efficiënt en open communiceren en merken toch, vaak dagelijks, dat mensen dingen anders begrijpen dan wij ze bedoelden. Er zijn immers zoveel parameters die spelen in een enkele communicatiesetting, dat het erg moeilijk kan zijn om het transparant te krijgen. Dit artikel zal niet plots alle communicatieproblemen uit de wereld helpen. Maar het probeert je een eindje mee op weg te nemen. Het artikel reikt je theorie aan en een paar handvaten om veelvoorkomende problemen aan te pakken. Communicatie: een definitie Een veelgebruikte definitie van communicatie luidt als volgt: Communicatie is een situationeel gedragsproces tussen mensen waarbij wederzijds boodschappen door middel van een kanaal worden aangeboden. De boodschappen worden zowel bewust als onbewust verzonden, ontvangen en geïnterpreteerd. De intentie is dat de bewuste boodschappen worden verwerkt tot informatie met een betekenis zoals door de zender is bedoeld. Dit proces wordt beïnvloed door het verleden, heden en de toekomst van zowel de mensen als het proces zelf. (Anseel et al., 2009) Hieruit kunnen we meteen afleiden dat er achter dat ene woord enorm veel kan schuilgaan. Er zijn zo veel beïnvloedende factoren in elk communicatieproces dat elke communicatie uiteindelijk uniek zal zijn. Immers, elke communicatiepartner brengt zijn eigen achtergrond mee in de communicatie. Bovendien zijn de omstandigheden waarin communicatie plaatsvindt nooit dezelfde. Zelfs een gesprek tussen twee personen over een zelfde onderwerp zal verschillen naargelang het moment waarop ze het voeren. Stel je bijvoorbeeld de volgende situatie voor: je moet met je partner overleggen wat jullie 's avonds zullen eten; waarschijnlijk voer je deze conversatie geregeld en toch verloopt ze bijna nooit hetzelfde. De redenen van de verschillen kunnen zijn: je hebt zin in iets anders, het is warm, het is koud, je hebt niet veel tijd, je krijgt bezoek, je hebt echt zin om te koken, je hebt nog een krop sla in de koelkast die op moet. Telkens zal je gesprek dus anders verlopen en zal de uitkomst verschillen. Toch zitten we met dezelfde personen én hetzelfde onderwerp. Zo veelzijdig en complex is communicatie! En toch kunnen we er niet onderuit. Communicatie gebeurt altijd en overal, zelfs onbewust. Als je iemand passeert in een ziekenhuisgang is er communicatie, zelfs al zeg je niets en zelfs al kijk je elkaar niet aan. Het is dus duidelijk dat dit een onderwerp is dat wat nadere aandacht van ons verdient. Basis communicatiemodel Binnen de communicatietheorie worden er communi catie modellen gebruikt om een duidelijker beeld te krijgen van de manier(en) waarop we communiceren. Het basismodel gaat uit van vier grote spelers: zender, ontvanger, boodschap en medium. Het hele proces begint bij de zender, hij wil een boodschap overbrengen naar de ontvanger. Voor elke boodschap moet een geschikt kanaal of medium gezocht worden: bijvoorbeeld een gesprek, een mail, een telefoontje. De ontvanger zal meestal antwoorden. Dit noemen we feedback geven. Hierop zal de zender weer reageren met een terugkoppeling. Hiermee zijn de belangrijkste factoren in een communicatieproces aangeduid. Er zijn nog ander begrippen die van belang zijn bij communicatie. Een boodschap ontstaat in de gedachten van de zender. Maar gezien telepathische gaven ons niet allemaal zijn gegeven, moet de zender deze gedachten encoderen in een code die voor de ontvanger begrijpelijk is. Het spreekt voor zich dat de zender goed moet nadenken over deze code. Welke taal spreekt zijn ontvanger? Is de ontvanger een arts, een patiënt of een collega-vroedvrouw? Elke categorie vraagt een eigen code. Bij de ontvanger werkt dit proces verder door. Een ontvanger heeft de boodschap immers maar echt begrepen als hij de boodschap heeft gedecodeerd en omgezet in gedachten. Tijdens deze processen kan er echter ruis optreden, een verstoring van het communicatieproces. Bijvoorbeeld wanneer de zender zijn gedachten niet goed onder woorden brengt, of wanneer de ontvanger de woorden niet correct decodeert. (Michels, 2005) Dan is er nog een typisch menselijk (of misschien typisch vrouwelijk?) verschijnsel. We zijn nl. nogal snel geneigd om overbodige informatie te communiceren. Dit noemen we redundante informatie. Het gevaar hiervan is dat deze overbodige communicatie de kern van de boodschap gaat overschaduwen. De ontvanger kan geïrriteerd geraken door een hoog gehalte aan redundantie of zijn aandacht verliezen. Toch kan redundantie ook nuttig zijn. Vooral bij mondelinge communicatie in de vorm van een lezing of voordracht bijvoorbeeld, dan functioneert het als tussentijdse samenvatting. (Michels, 2005) Een laatste belangrijk gegeven bij communicatie is het referentiekader. Ieder van ons heeft zijn eigen referentiekader. Het wordt gevormd door alles wat je tot hier toe al meemaakte in je leven en bepaalt in hoge mate hoe je boodschappen zal interpreteren. Dit kan erg handig werken. Als je bijvoorbeeld weet van je ontvanger dat hij/zij een bepaalde voorkennis heeft, dan kan je daar tijdens je communicatie beroep op doen. Maar het kan ook andersom werken: de zender veronderstelt kennis bij de ontvanger, maar deze ontbreekt of is anders dan de zender vermoedt. In dat geval kan de boodschap wel eens heel anders begrepen worden dan de bedoeling van de zender is. Dit basismodel geeft ons wel het nodige inzicht in hoe communicatie werkt en maakt meteen duidelijk waar de gevarenzones zitten. Het grote bezwaar van dit model is dat de nadruk bij de zender ligt. De ontvanger is in dit model eerder passief en we weten inmiddels dat dit ten onrechte zo is. De ontvanger selecteert immers zelf de informatie die hij wil ontvangen. Daarom is het vragen van feedback (zeker bij communicatie tussen zorgverleners) erg belangrijk. Je wil er zeker van zijn dat je boodschap goed is overgebracht. Onthoud dus: de effectiviteit van communicatie wordt bepaald door de ontvanger! (Michels, 2005) Non-verbale communicatie Tot slot moeten we ook de non-verbale communicatie even onder de loep nemen. Voor zorgverleners is dit vaak een krachtige tool. In een ideale communicatiesetting komt onze verbale communicatie één op één overeen met onze nonverbale communicatie. In de praktijk blijkt echter dat er tussen deze twee nog wel eens een discrepantie blijkt te bestaan. De ontvanger is dan eerder geneigd te luisteren naar de boodschap die verteld wordt door de non-verbale communicatie. Als zorgverlener is dit heel belangrijk om te beseffen. Het betekent enerzijds dat je veel kan afleiden uit de lichaamstaal van je cliënt. Een moeder die bijvoorbeeld zegt dat de borstvoeding super loopt, maar wiens gezicht je ziet verkrampen als de baby aanhapt, verdient je aandacht. Het werkt ook in de andere richting! Als jouw eigen non-verbale communicatie niet strookt met wat je vertelt aan je cliënt, dan zal zij vermoedelijk verward geraken door je boodschap. (De Smet, 2009) Waarom communicatie zo belangrijk is Waarom een focus op communicatie zo belangrijk is, is hopelijk ondertussen al duidelijk. Maar voor zorgverleners is er nog meer. Er is inmiddels redelijk wat onderzoek naar het effect van communicatie tussen zorgverleners op de outcome voor de patiënt. De uitkomst van dit onderzoek kan ons eigenlijk niet verbazen: problemen in coördinatie en communicatie tussen de verschillende zorgverleners in een ziekenhuis worden geassocieerd met hogere sterftecijfers, langere verblijven en hogere postoperatieve pijn. Andersom bestaat er een positieve correlatie tussen een vlotte samenwerking tussen zorgverleners en verbeterde patiënt outcome. (Mills et al., 2008; Alvarez et al., 2006) Voor onze patiënten is het dus erg belangrijk dat hun zorgverleners efficiënt met elkaar communiceren. Maar hoe doen we dat in de praktijk? Geweldloos communiceren: handvaten voor respectvol omgaan met elkaar. Eén manier om met mogelijks geladen communicatiesituaties om te gaan, is het zogenaamde geweldloze communicatie. De theorie van geweldloze communicatie werd door Marshall Rosenberg ontwikkeld en is gestoeld op vier principes: waarneming, gevoel, behoefte en verzoek. Bij geweldloze communicatie is het de bedoeling conflicten op te lossen (of te voorkomen!) door op een bepaalde manier te communiceren, het hoofddoel is dat je de ander niet schaadt. Je probeert Andersom bestaat er een positieve correlatie tussen een vlotte samenwerking tussen zorgverleners en verbeterde patiënt outcome. 326 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober

19 COMMUNICATIE COMMUNICATIE doorheen de communicatie bij jezelf te blijven en geen schuld bij de ander te leggen of hem/haar verwijten te maken. (Rosenberg, 2006) Laat ons de vier principes overlopen in functie van een voorbeeld. In ons voorbeeld spelen twee vroedvrouwen: vroedvrouw A en vroedvrouw B. Vroedvrouw A (is lactatiekundige, maar nog erg jong en redelijk nieuw in het ziekenhuis) heeft een borstvoeding begeleid bij mevr. X op maandag en komt dinsdagochtend terug op dienst voor een vroege shift. Ze wordt gebriefd door vroedvrouw B. Het borstvoedingsbeleid dat vroedvrouw A voor mevr. X had uitgestippeld is tijdens de nacht door vroedvrouw B (vroedvrouw met redelijk wat anciënniteit) verlaten, mevr. X kolft nu en geeft flesjes bij. Vroedvrouw A is hier niet tevreden over en wil de discussie aangaan. Je kan dit voorbeeld uiteraard vervangen door andere interventies of gebeurtenissen. De kern van het probleem blijft dat vroedvrouw A en B terug op 1 lijn moeten zien te geraken. Laat ons eens kijken hoe we dit kunnen oplossen via geweldloze communicatie. 1. Waarneming In elke communicatiesetting is het nuttig (zoals we al eerder zagen) om af te toetsen of jullie wel over hetzelfde spreken. Zet dus in het begin van het gesprek nog eens de feiten op een rij. Hiermee krijg je klaar of alle vorige communicatie door beide partners goed begrepen is en schets je een duidelijk kader voor het verdere verloop van het gesprek. Let er op dat je in dit stadium neutrale taal hanteert. Je spreekt over feiten en waarneming zonder hier een oordeel aan te verbinden! (Rosenberg, 2006) In ons voorbeeld zou je dus kunnen stellen: Ik stippelde gisteren met mevr. X een beleid uit voor de borstvoeding. Inmiddels is dit beleid verlaten en werd gekozen voor een andere strategie. 2. Gevoel Benoem vervolgens wat voor gevoel dit bij jou teweeg brengt. In ons voorbeeld zou je kunnen voorstellen dat vroedvrouw A iets zegt als: Ik vind dit niet fijn en geraak hier een beetje ontmoedigd door. Ik investeer veel tijd en moeite in mijn zorg en als mijn beleid dan zo van tafel geveegd wordt terwijl ik er niet ben, dan voel ik me niet geapprecieerd. Zorg er voor dat je hier vanuit je eigen gevoel spreekt. Ga dus niet de ander met de vinger wijzen, maar vertel gewoon heel open wat dit met jou doet. (Rosenberg, 2006) 3. Behoefte Nu je gevoel duidelijk is, kan je overgaan tot het formuleren van je behoefte. In ons voorbeeld zou dat kunnen zijn: Ik heb er behoefte aan dat mijn inbreng geapprecieerd wordt, zo behoud ik vreugde in mijn werk. (Rosenberg, 2006) 4. Verzoek Tot slot kan je, vanuit de erkenning van je gevoel en behoefte, een verzoek formuleren. Wat heb jij nodig van de ander om aan je behoefte te voldoen? In dit geval bijvoorbeeld: Ik zou het fijn vinden als mijn beleid niet op zo'n korte tijd verlaten werd. Ik ben hier vandaag al terug, er kan ook met mij overlegd worden indien er problemen zijn met het beleid. Belangrijk bij het formuleren van dit verzoek is dat je hiermee zelf een oplossing aanreikt. Het staat de ander uiteraard vrij om niet met je verzoek akkoord te gaan. In dat geval dient zij/hij zelf met een tegenvoorstel te komen, waar jullie dan verder over kunnen spreken. (Rosenberg, 2006) Deze vorm van communiceren lijkt misschien een beetje theoretisch en uitgebreid, maar het geeft je alvast een duidelijk patroon om gevoelens van ontevredenheid en irritatie te communiceren, zonder daarbij de ander meteen verwijten te maken. Je toont hierbij juist enorm veel respect voor elkaar. Je veronderstelt namelijk dat je gesprekspartner bezorgd zal zijn om jouw gevoelens en bereid zal zijn samen te zoeken naar een oplossing. Door je kwetsbaar op te stellen, ga je meteen uit van een zekere maturiteit bij je ontvanger: de verwachting dat hij/zij dit naar waarde zal weten te schatten en de moeite zal willen nemen dit samen op te lossen. Vanuit deze gedeelde verantwoordelijkheid kun je vaak sneller tot een betere oplossing komen. Deze theorie werkt vooral goed voor een mondelinge communicatie. Tegenwoordig zijn er echter ook vele manieren om met elkaar te communiceren die losstaan van een fysieke nabijheid. Sociale media: bliss or curse? Het is moeilijk om ze in deze tijd nog te ontlopen: Yahoo-groups, Google-groups, Facebook, LinkedIn, Twitter en vele anderen. Je hebt er vast al van gehoord en misschien heb je op één of meerdere van deze online platformen een account. Sociale media zijn een handige tool om dichter bij te komen tot mensen die je niet vaak ziet of die fysiek door een grote afstand van je gescheiden zijn (het zogenaamde distant closeness). Dit heeft als voordeel dat je letterlijk met mensen van de hele wereld skills en kennis kan delen. Je gooit je probleem of je vraag in cyberspace en het antwoord kan uit China, Australië, de Verenigde Staten of van elders komen. Dit wereldwijde delen van kennis en ervaring is natuurlijk geweldig! Het erg prettige bijverschijnsel is dat je daardoor vaak ook een hechtere band krijgt met vroedvrouwen die ver van je af wonen, wat het internationale vroedvrouwengevoel zeer ten goede komt. Enkel peis en vree dus... Of toch niet? Er zijn aan elk verhaal twee kanten en hoe schitterend bovenstaand verhaal ook klinkt, ook aan het gebruik van sociale media zijn gevaren verbonden. Zo is er het gevaar dat je teveel op sociale media richt. Laat je offline leven (zowel privé als professioneel) niet lijden onder je online aanwezigheid. (Hulsebosch, 2010) Wees je er ook van bewust dat de kans op misverstanden in communicatie toeneemt naarmate je communicatiemogelijkheden toenemen. Je zal voor elke situatie opnieuw goed moeten afwegen welk medium het meest geschikt is voor het efficiënt overbrengen van je boodschap. Hierbij zijn er twee belangrijke factoren: de aard van de boodschap en je ontvanger. Er zijn situaties die vragen om een grondigere analyse en die meer ruimte/tijd vragen dan wat een sociaal medium je kan bieden. In zo'n geval is een goed, 'ouderwets', face-to-face gesprek mogelijks een betere optie. Vraag je hierbij steeds af wat het voorkeursmedium van je ontvanger is. We zagen immers al dat de efficiëntie van de communicatie voornamelijk. bij hem/haar ligt! (Hulsebosch, 2010) Besluit De bedoeling van het artikel is niet dat we plots met z'n allen heerlijk efficiënt en geweldloos gaan communiceren. Dat is een illusie! Maar hopelijk werkt het toch weer als een extra hulpje, een extra moment van het bewust worden van wat er allemaal speelt als we communiceren. Respectvol met elkaar omgaan, zowel onder vroedvrouwen, met andere zorgverleners en met moeders en hun omgeving zorgt voor een betere communicatie, een beter resultaat en een aangenamere werksfeer. Dat willen we toch allemaal, niet? Referenties Alvarez, G. & Coiera, E. (2006). Interdisciplinary communication: An uncharted source of medical error? Journal of Critical Care. 21, p Anseel, F. Beirens, K. & Feys, M. (2009). Effectief communiceren en samenwerken. Gent: Academia Press. De Smet, Pieter (2009). Non-verbale communicatie: dat spreekt. Brugge: Die Keure. Hulsebosch, J. & Wagenaar, S. (2010). En nu online... Sociale media voor professionals, organisaties en facilitatoren. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Michels, W.J.(2005). Basisboek communicatie. (3de druk). Groningen: Wolters-Noordhoff. Mills, P., Neily, J. & Dunn, E. (2008). Teamwork and Communication in Surgical Teams: Implications for Patient Safety. Journal of the American College of Surgeons. Vol. 206 (1), p Rosenberg, Marshall B. (2006). Geweldloze communicatie: ontwapenend en doeltreffend. Rotterdam: Lemniscaat. Rosenberg, Marshall B. (2009). Levenverrijkend Onderwijs. Geweldloze communicatie helpt scholen om prestaties te verhogen, conflicten te verminderen en relaties te verbeteren. Groningen: Uitgeverij de Zaak. 328 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang jaargang 18, nummer 18, nummer 5, september 4, juli -- augustus oktober

20 POLL Heb je onze Poll al gezien? Bekendmaking De Poll op de website heeft de bedoeling de interactie met de leden te verbeteren. De resultaten geven ons inzicht in uw gedacht. Van half juli tot half september heeft volgende poll op de website gestaan: Het profileren van de vroedvrouw is een taak van de overheid In totaal reageerden 97 vroedvrouwen 78 % van de vroedvrouwen is van mening dat dit een opdracht is voor de overheid. 15 % van de vroedvrouwen is van mening dat dit geen opdracht is voor de overheid. 6 % heeft geen uitgesproken mening. Het merendeel van de vroedvrouwen is van mening dat de overheid een opdracht heeft in het profileren van de vroedvrouw. De overheid zelf heeft in het verleden inspanningen gedaan om een werkgroep op te starten met de bedoeling het beroep van vroedvrouwen te profileren. Enerzijds zou er ingezet worden om het werk van de vroedvrouw beter te profileren bij andere zorgverstrekkers. Het werk van de vroedvrouwen is bij hen nog te weinig gekend en dit verdient nog verdere aandacht. Anderzijds zou er ingezet worden om het werk van de vroedvrouw beter te profileren bij de bevolking doorheen TV-spots / brochures en/of andere infokanalen. De budgetten werden herbekeken en de financiën om deze ideeën verder vorm te geven werden afgesneden. In het kader van de POLL werd de vraag gericht naar de Federale Overheid Volksgezondheid. Vanuit de dienst Volksgezondheid kwam dit antwoord: De profilering van de gezondheidsberoepen zijn nu al een opdracht van de overheid. Maar aangezien de evolutie zijn de verwachtingen verschillend dan in het verleden. Ik denk dat het zou niet correct zijn als lid van het Kabinet om aan zo n poll deel te nemen Er wordt op een andere manier gewerkt aan het dossier van de vroedvrouwen. In een gesprek met het kabinet Oncelincx op 28 maart 2012 is dit onderwerp op het agenda behandeld. Hieruit een greep uit het verslag Werkgroep Profilering van het beroep van vroedvrouw Er is geen geld voor een campagne om ons beroep te promoten en de werkgroep kan niet verder financieel ondersteund worden. Zoals reeds frequent gebeurd zullen we zelf hier de profilering in handen moeten nemen. Mevr. Fontaine suggereert dat we nog meer moeten schrijven in tijdschriften en via andere mediakanalen ons meer bekend maken. Hoezeer we ook zouden willen dat de overheid ons beroep sterker profileert; we zullen hier zelf ook een aantal activiteiten voor moeten op touw zetten. Hierbij alvast een aantal VLOV activiteiten die de vroedvrouw profileert in onze samenleving. Onze site die regelmatig hernieuwd wordt en dagelijks een update kent, is niet alleen een hulp voor vroedvrouwen en student- vroedvrouwen in het werk maar geeft voor (aanstaande) jonge ouders een duidelijk beeld waarvoor je bij de vroedvrouw terecht kunt en waar je de vroedvrouw kunt vinden. De profileringsfolder, gratis te verkrijgen bij de VLOV vzw, kreeg reeds een aantal keren een update om steeds de juiste info door te geven naar de maatschappij. Alle mogelijke kansen grijpen we om de vroedvrouw te profileren in de media. In het verleden kregen we de kans om bij wijze van voorbeeld in De Standaard en de Libelle verschillende facetten van ons beroep onder de aandacht te brengen. We stimuleren vroedvrouwen om mediacontacten te benutten. Dit gaf kansen om op verschillende televisiezenders het werk te profileren. De mediamomenten die voor ons bekend zijn, zetten we steeds in de Nieuwsbrief vroedvrouwen in de media en kunt u nog nakijken op de site. Indien we notie hebben van een bepaalde groep die samenkomt in functie van moederkindzorg, vragen we beleefd ons uit te nodigen. Meestal is dit niet noodzakelijk omdat de vraag spontaan wordt gesteld. Om deze manier zitten we in alle mogelijke commissies en raden om telkens opnieuw de stem van de vroedvrouw te laten horen. Brieven aan jonge ouders we zitten in de redactie en kunnen mee vorm geven aan een tijdschrift dat vele jonge koppels bereikt. Vanuit de VLOV vzw bereiden we een sensibiliseringsfilmpje voor dat binnenkort op verschillende sites wordt opgenomen. Het wordt een filmpje waar een beeld wordt gegeven wat de inhoud is van het beroep en waar je de vroedvrouw kan ontmoeten. De nieuwe poll luidt: Thuis bevallen moet een waardige keuze blijven in België Wil je jouw mening verdui delijken of laten horen, dan kan dit altijd via volgend adres: redactie@vlov.be Ga naar de website en geef je mening via volgende link: Liesbeth Van kelst Eline Dancet Met fierheid wil de Raad van Bestuur en de Redactieraad van de VLOV vzw laten weten dat twee redactieleden vroedvrouwen in september 2012 gepromoveerd zijn tot doctor in de Medische Wetenschappen. dr. Liesbeth Van kelst haalde haar Phd met het onderwerp: Perspectives on maternity care in Belgium. A hermeneutic study. dr. Eline Dancet haalde haar Phd met het onderwerp: Bridging the gap between evidence based and patient-centred infertility and endometriosis care in Europe. Het is fijn dat onze vroedvrouwen deze uitdaging aangaan en op deze manier de wetenschap in het vroedvrouwenwerk versterken. Een hartelijke proficiat aan beide vroedvrouwen. In latere edities van ons Tijdschrift zullen inhoudelijke artikels van beide onderwerpen worden opgenomen. 330 Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 5, september - oktober