Het vóórkomen van ESBLs in de Nederlandse veehouderij
|
|
- Joris Kuipersё
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 voor d praktijk Ht vóórkom va ESBLs i d Ndrlads vhoudrij Joost Hordijk I, II, Jaap A. Wagaar I, II I, II, Dik J. Mvius Dit artikl gldt it als wtschapplijk artikl is dus it boordld door tw rfrt. ilidig Wrldwijd is r toam i d prvalti va bactrië di rsistt zij tg éé of mrdr klass atibiotica. Dit gldt voor zowl pathog als commsal bactrië bij ms dir. I zowl d huma als d vtriair gzodhidszorg ka atibioticumrsistti lid tot thraputisch fal. Voor ffctiv thrapi mot da word gkoz voor (duurdr) iuwr grati atibiotica di juist mt grot trughouddhid mot word igzt. Naast vrhoogd kas op mortalitit lidt atibioticumrsistti dus ook tot hogr kost voor d huma vtriair gzodhidszorg. Rsistt bactrië ku word gïsolrd uit kliisch (diagostisch) mostrs va ms dir, maar word ook aagtroff i d algm bvolkig, bij gzod dir i ht miliu. Bij ms dir fugrt d darm als vrgaarbak va bactrië rsisttig. Door d hog dichthid va bactrië is ht d idal plaats voor uitwisslig va dz g, zkr odr slctidruk va atibiotica. Rsistt bactrië ku via d vodslkt, via dirct cotact idirct via vrotriigig va ht miliu aar d ms word ovrdrag. Daarom vorm dir rsrvoir va rsistt bactrië di aar d ms ku word ovrg drag. Howl mrdr factor rol spl, wordt ht gbruik va atimicrobiël middl gzi als va d blagrijkst factor di bijdrag aa d toam i ht vóórkom va rsistt bactrië. Vawg ht blag voor d huma gzodhidszorg word odr adr bta-lactam atibiotica, mt am d xtdd spctrum cphalospori (ESC) carbapms, door d Wrld Gzodhidsorgaisati (WHO) bschouwd als va cruciaal blag voor d ms (1). Dit omdat r i ht gval va rsistti tg dz atibiotica wiig of g altrativ voor bhadlig ovr blijv. D toam i atimicrobiël rsistti d moglijk rlati mt ht gbruik va atibiotica i d dirhoudrij hft i Ndrlad glid tot publik dbat, gvolgd door politik maatrgl. D dirsctor hbb mastrpla opgstld I Ctraal Vtriair Istituut, odrdl va Wagig UR, Llystad. II Dpt. Ifctizikt Immuologi, Facultit Dirgskud, Uivrsitit Utrcht, Utrcht. voor ratiol gbruik va atibiotica. D ovrhid hft rductidolstllig vastgstld voor ht atibioticumgbruik i dir. Dit war opglgd rsultaatvrplichtig mt als dol ht vtriair atibioticumgbruik t vrmidr mt rspctivlijk 20 proct i proct i 1013, t opzicht va Om dit t cotrolr is d Autoritit Dirgsmiddl (SDa) opgricht. Daaraast zij r kl odrzoksprojct uitgvord om d prvalti, gtisch achtrgrod risicofactor va atibioticumrsistti i d dirhoudrij i kaart t brg ht ffct va itrvtis vast t stll. I dit artikl word rsultat bschrv di voortkom uit ht projct Atibioticum Rsistti (ABRES) bij vlskalvr, togspitst op d prvalti molculair karaktrisati va xtdd spctrum bta-lactamass AmpC-typ bta-lactamass (bid i dit artikl samgvogd odr d omr ESBL ). Dz bvidig word aagvuld mt ggvs uit adr dirsctor zoals gprstrd op ht ESBL-symposium Ht vóórkom va ESBLs i d vodslkt, gorgaisrd door Jaap Wagaar Dik Mvius op 11 oktobr 2012 op d facultit Dirgskud. Ht ABRESodrzoksprogramma wrd gfiacird door ht (huidig) Miistri va Ecoomisch Zak; ht odrzok i d kalvrhoudrij wrd md gfiacird door ht Productschap voor V Vls. gbruik va atibiotica i d vhoudrij I Ndrlad word ggvs ovr gbruik va atibiotica jaarlijks grapportrd door ht Ladbouw Ecoomisch Istituut i d MARAN-rapport. D vrkoop va atibiotica voor thraputisch dolid is i d priod va 1999 tot 2007 bija vrdubbld. Na 2007 is dz trd chtr omgkrd i 2012 is ht aatal kilogramm vrkocht activ stof gdaald tot odr ht ivau va 1999 ( Ht grootst aadl btrof ttracyclis, op afstad gvolgd door trimthoprim/sulfoamids, macrolid picillis. Picillis bhor t als cfalospori tot d bta-lactamatibiotica zij daardoor dirct grlatrd aa d ESBLproblmatik. Als odrdl va ht blid va d Miistris va Ecoomisch zak (EZ) Volksgzodhid, Wlzij Sport (VWS) wordt sids 2011 ht gbruik va atibiotica i d dirsctor grapportrd door d SDa. D gbruiksggvs va all bdrijv word grgistrrd bi d kwalititssystm va d sctor, da wl ht Productschap voor V Vls (PVV) ht Productschap voor Pluimv Eir (PVE). D SDa stlt tvs 'bchmark'-idicator vast, om t kom tot vratwoord atibioticumgbruik bi d vrschilld sctor. 156 Tijdschrift voor Dirgskud Dl 138 Aflvrig 3 1 maart 2013
2 voor d praktijk moitorig rsistti Naast ht gbruik va atibiotica wordt ook d rsistti tg dz middl grapportrd i MARAN (2). Eschrichia coli is als commsal darmbactri gschikt idicatororgaism voor ht mt va rsistti. Bij zowl varks, vlskuiks als vlskalvr zij d rsisttiivaus (prctag rsistt E. coli t opzicht va ht totaal aatal odrzocht E. coli) voor d mst gbruikt atibiotica, d ttracycli, trimthoprim/sulfa combiatis, bta-lactams (picillis) rlatif hoog. I mlkv is ht rsisttiivau voor dz middl rlatif laag. Als idicatoratibioticum voor ESBL, di aast brd-spctrum picilli ook rsistt zij tg rst tot mt vird grati cfalospori, wordt cfotaxim gbuikt. Dit atibioticum gft d rsistti aa voor d i dir gbruikt cftiofur cfquiom. I figuur 1 is t zi dat ht rsisttiivau tg cfotaxim bij all dirsoort rlatif laag is. Bij vlskuiks was ht ivau ht hoogst mt prctag va ogvr 20 proct va 2007 tot mt I 2010 is ht gbruik va cftiofur i d vlskuikbrodrij gstopt. D dalig va cfotaximrsistti i vlskuiks i 2011 suggrrt dat d vrmidrig i gbruik ffct hft. Om gdtaillrdr bld t krijg va d prvalti d gtisch achtrgrod va ESBLs zij kl studis opgzt i d vrschilld dirsctor waarbij i mstmostrs slctif is gscrd voor cfotaximrsistt E. coli als idicator voor d aawzighid va ESBLs. D gïsolrd ESBL-producrd E. coli zij vrdr gkaraktrisrd op soort ESBL-g, d plasmid waarop dz g ligg, d vrschilld E. coli-variat di dz mdrag. sbls bij vlskalvr Op vlskalvrbdrijv is ogvr 50 proct va d kalvr afkomstig va Ndrlads mlkvbdrijv, d rstrd 50 proct wordt gïmportrd uit adr Europs lad. D kalvr op bdrijf zij afkomstig va vl vrschilld mlkvbdrijv. Dit i tgstllig tot adr dirsctor, waarbij d hrkomst va dir midr divrs is. Om d prvalti typ va ESBLs bij vlskalvr d moglijk vradrig ovr d jar vast t stll, zij i rtrospctiv studi mstmostrs va vlskalvr odrzocht (3). Dz mstmostrs war vaaf 1997 tot mt 2010 vrzamld door ht RIVM ht CVI voor survillacstudis aar zoöos atibioticumrsistti op bdrijv. D slcti va bdrijv wrd uitgvord oafhaklijk va d lftijd va d dir; sommig wrd vrog adr laat i d productirod bmostrd. E productirod duurt maximaal twaalf maad. Er wrd pr bdrijf éé mgmostr mst vrzamld door middl va slctiv kwk odrzocht op ht voorkom va ESBLs. Uit dz studi blk dat d prvalti va cfotaximrsistt E. coli i d tijd toam va 4 proct i tot 39 proct i Variat va ESBL-producrd E. coli waarbij ht chromosomaal glg ampc-g door mutati lidd tot cfotaximrsistti wrd gvod i fcsmostrs uit all odrzocht jar. D rst via plasmid ovrdraagbar ESBLs wrd gvod i mostrs uit Dit btrof vrschilld variat bhord tot ESBL-typ CTX-M TEM. I mostrs uit d jar daara am ht aatal via plasmid ovrdraagbar ESBLs glidlijk to. Vaaf 2005 bvatt mr da 50 proct va d cfotaximrsistt E. coli s via plasmid ovrdraagbar ESBL. Nit all d aatall, ook d divrsitit i vrschilld ESBLs am to. D mrdrhid va d ESBLs bhoord tot d CTX-M-famili, waarva variat CTX-M-1 ht vaakst wrd gvod, gvolgd door CTX-M-14 CTX-M-15. Ht rlatif vl vóórkom va CTX-M-15 is vrij opmrklijk, omdat dz ESBL wrldwijd wordt gvod i bactrië uit ms tot op hd wiig is gvod i vodslproducrd dir. Voor spridig i d vodslkt is ht vóórkom va ESBLs bij dir juist voor d slacht ht mst rlvat. Daarom is i 2011 dwarsdoorsdstudi uitgvord aar ht voorkom va ESBLs i vlskalvr op slachthuiz, waarbij hodrd koppls zij bmostrd bij ti dir va idr koppl mstmostr wrd gom (4). Omdat dz mostrs it wrd samgvogd i éé pool ko d bi-koppl prvalti gschat word. Va d odrzocht koppls was 66 proct positif voor ESBL-producrd E. coli d prvalti bi d koppls varird va 0 proct tot Figuur 1: Prvalti cfotaxim rsistt Eschrichia coli. Prvalti va E. coli mt vrmidrd gvolighid voor cfotaxim i vls kuiks, vlskalvr, mlkv varks. D pijl gft aa war cftiofurgbuik i vlskuikbrodrij is gstopt. (Uit: MARAN 2012) Tijdschrift voor Dirgskud Dl 138 Aflvrig 3 1 maart
3 voor d praktijk 90 proct. Va all idividul dir ( = 1000) was 26 proct positif. Va all ESBL-producrd E. coli bvatt 83 proct CTX-M-variat. Er was grot variati va plasmid waarop d vrschilld ESBL-g lag. Dri typ plasmid war domiat aawzig (IcI1, IcF IcK). Tw va d dri typ plasmid (IcI1 IcF) war it dirct gassocird mt spcifik ESBL-g. Ht drd typ (IcK) was wl vooramlijk gassocird mt éé typ ESBL (CTX- M-14). D bid voorgaad studis gav d prvalti va ESBLs op éé momt. Om to- afam i d tijd bi éé rod t bpal dz t ku associër mt hadlig (bijvoorbl vrplaats kalvr, atibioticumbhadlig), is op dri vlskalvrbdrijv d dyamik i prvalti molculair karaktristik va ESBLs odrzocht (5, 6). Pr bdrijf zij all dir bi éé afdlig idividul bmostrd a aakomst op ht bdrijf (T0) ogmaals a dri, zs, acht ti wk (T3 t/m T10). All dir war afkomstig va Ndrlads mlkvbdrijv. D prvalti va ESBLproducrd E. coli op d dri bdrijv varird bij aakomst va 18 proct tot 26 proct. D bij aakomst op all dri d bdrijv gvod ESBLs bhoord vooramlijk tot éé clustr va CTX-M-variat (CTX-M grop 1). Zowl d plasmid waarop d ESBL-g war glg, als d E. coli s waari z voorkwam, war chtr hl divrs. Va wk 3 tot wk 10 vrtood d dri bdrijv totaal vrschilld dyamik i prvalti. Op bdrijf 1 is a bikomst g ESBL mr gvod. Op bdrijf 2 stg ht aatal positiv dir a dri wk tot 37 proct, daara am d prvalti glidlijk af tot 0 proct op T10. Op bdrijf 3 am d prvalti vaaf wk dri glidlijk af tot 1,4 proct (ESBL bij tw dir aagtood) op T10. Op zowl bdrijf 2 als 3 vod vrschuivig plaats va d mst voorkomd ESBLs. Op bdrijf 2 3 vod kloal vrspridig plaats va E. coli-variat mt squti typ (ST) 57 mt éé ESBL variat (CTX-M-14) glg op éé spcifik plasmid (F2;A-;B-). Daaraast wrd op bdrijf 3 ook og kloal vrspridig gzi va adr E. coli-variat (ST10) mt htzlfd typ ESBL (CTX-M-14), maar u glg op IcK-plasmid. Dz variat zij ook bschrv i huma kliisch isolat (7). Kmrkd voor bid variat was dat z multirsistt war tg acht klass atibiotica, amlijk: bta-lactams, amioglycosid, (fluoro)chiolo, trimthoprim, sulfamthoxazol, ttracycli, polymyxi, phicol. Bid variat war it aagtood bij bikomst. Moglijk kwam dit typ i kli hovlhd (odr d dtctigrs) voor bij dir bij bikomst, of d dir zij gkoloisrd graakt vauit d stal. Dz laatst hypoths wordt gstud door ht fit dat d dir gdurd d rst zs wk idividul war ghuisvst i box. D dir di positif war voor éé va dz tw variat stod ook i wk dri vrsprid door d stal. Op all dri d bdrijv wrd kopplkur togdid mt atibiotica waartg d gvod ESBL-producrd E. coli rsistt war. Odaks d slctidruk di wrd gcrërd door todiig va mrdr kopplkur, daald d prvalti va ESBL-producrd E. coli. Wlk factor hirbij btrokk zij, is og oduidlijk. sbls i adr dirsctor - vrslag va ht symposium ht vóórkom va sbls i d vodslkt Cidy Dirikx va ht Ctraal Vtriair Istituut (CVI) va Wagig UR prstrd op ht symposium dat ESBLs voorkom op all vlskuikbdrijv dat ook bija all dir dragr zij i d darm. Nt als bij vlskalvr kwam CTX-M-1 ht mst voor. Vrschilld is chtr ht vaak voorkom va d ESBL TEM-52 d ovrdraagbar AmpCvariat CMY-2. Op vlskuikbdrijv is ook d dyamik i voorkom va ESBLs adrs da bij vlskalvr. Op dri bdrijv varird d prvalti va 0 proct tot 24 proct bij ht opztt va iuw koppl. Bij ht volgd mtmomt (wk 1) was d prvalti op all bdrijv chtr 96 proct of hogr. Aa ht id va d studi (wk 5) was d prvalti va ESBL-producrd E. coli i all stall (og stds) 100 proct. D wijz va vrspridig i d odr dl va d vlskuikkt wordt momtl odrzocht. Witsk Dohm (Istitut for Risk Assssmt Scics (IRAS), Uivrsitit Utrcht) dot i samwrkig mt Uivrsitair Mdisch Ctrum Utrcht (UMCU) odrzok aar ht vóórkom va ESBLs bij varks varkshoudrs. Op ogvr 40 proct va d odrzocht bdrijv wrd positiv dir gvod, t als bij 6 proct va d ms op dz bdrijv. D gvod ESBLs war vooramlijk CTX-M-1 i midr mat CTX-M-14 TEM-52. Er wrd kl CTX-M-15 gvod. Uit dz voorlopig rsultat blijkt dat vrglk mt vlskuiks ht aatal positiv bdrijv lagr is. Vrdr lijkt r strk associati t zij tuss ESBL-dragrschap va ms op ht bdrijf d aawzighid va ESBLs i d varks. Tho Lam (Gzodhidsdist voor Dir) prstrd ht ESBL-odrzok uitgvord op mlkvbdrijv. Op 41 proct va d rgulir mlkvbdrijv wrd i d mst ESBLs gvod. Op biologisch mlkvbdrijv was d prvalti lagr bij atuurgrazrs war all mostrs gatif. D mst voorkomd ESBL was, t als i adr dirsctor, CTX-M-1. Daaraast wrd ook adr variat rglmatig gvod (CTX-M-2, ). Dit is vrglijkbaar mt wat r i d rdr bschrv studis op vlskalvrbdrijv is gvod. sbls i d vhoudrij d gvolg voor d ms Zoals hirbov bschrv kom ESBLs voor i all odrzocht dirsctor: vlskuiks, varks, vlskalvr mlkv. D prvalti va ESBLs vrschilt i d vrschilld dirsctor zowl bi als tuss bdrijv strk. D vrschilld soort ESBLs di i all sctor word gvod, kom voor groot dl ovr. Zo komt i all sctor CTX-M-1 ht mst voor. Spcifik igschapp va plasmid /of bactrië ku rol spl bij dz succsvoll vrspridig va CTX-M-1. Wlk igschapp dit zij, wordt og odrzocht. Er zij chtr ook duidlijk vrschill i prvalti va d vrschilld ESBLs tuss sctor. CMY-2 is variat di rlatif vl voorkomt i vlskuiks. I d adr sctor wordt dz vl midr vaak gvod. E adr duidlijk vrschil is ht voorkom va 158 Tijdschrift voor Dirgskud Dl 138 Aflvrig 3 1 maart 2013
4 voor d praktijk ESBLs: d molculair wirwar gordd Rsistti tg 'Extdd Spctrum Cphalospori' (ESC) wordt hoofdzaklijk vroorzaakt door zym di btalactamatibiotica afbrk. Dz zym ku word gproducrd door vrschilld bactrisoort, maar word vlal gvod i Etrobactriaca. Bi dz bta-lactam afbrkd zym wordt odrschid gmaakt tuss tw typ zym. Dit zij ht xtdd spctrum bta-lactamas (ESBL) ht AmpC-typ bta-lactamas. ESBLs word gkmrkt door d afbraak va picillis, rst tot mt vird grati cfalospori moobactams (bijvoorbld cftiofur cfquiom, rspctivlijk drd vird grati cfalospori voor vtriair gbruik). Daaraast wordt d wrkig va ESBLs grmd door d tovogig va clavulaazuur aa ht bta-lactam atibioticum. AmpC-typ bta-lactamas vrschill va ESBLs doordat zij g vird grati cfalospori afbrk it word grmd door d tovogig va clavulaazuur. Daaraast ku AmpC-typ zym (i tgstllig tot ESBLs) ook cphamyci afbrk. Odaks d hirvoor bschrv vrschill tuss ESBLs AmpC-zym word z vaak bschrv odr éé omr, ESBL. Zowl ESBLs als AmpC-typ zym bstaa op hu burt wr uit vrschilld soort. Vl voorkomd ESBLs bhor tot d CTX-M-, SHV- TEMfamilis. E vl voorkomd AmpC-typ is CMY. Door kli mutatis bstaa r bi dz zym og wr vl variat. Va ht mst voorkomd typ ESBL, CTX-M, zij momtl al ruim 130 variat bschrv waarva CTX- M-1 CTX-M-15 ht vaakst zij bschrv. Ook va SHV, TEM CMY zij vl variat bkd. Plasmid D g di codr voor dz ESBLs, ligg vooramlijk op plasmid. Plasmid zij circulair stukk xtrachromosomaal DNA di zich i bactri ku rplicr actif tuss bactrië ku word ovrgdrag. Dit ka tuss bactrië va dzlfd soort (bijvoorbld va E. coli aar E. coli), maar ook tuss bactrië va vrschilld soort gslacht (bijvoorbld va E. coli aar Salmolla). Dit wordt horizotal ovrdracht gomd. Dz plasmid ku additiol g zoals atibioticumrsisttig mt zich mdrag waarm z rol ku hbb i ovrdraagbar multirsistti. Plasmid ku word odrvrdld i vrschilld typ op basis va hu gtisch igschapp. Nt als bij d ESBLs ku dz plasmidtyp door kli mutatis wr vrdr word odrvrdld i vrschilld variat. Vl voorkomd plasmidtyp zij IcI1 IcF. E uitzodrig op dz plasmidgmdird ESBL/AmpCs is ht chromosomaal glg ampc-g. All E. coli-bactrië, di vlal als idicatororgaism word gbruikt voor rsistti, drag dit g mt zich m. Dz komt ormaal gsprok (bija) it tot xprssi, waardoor g zym wordt gvormd dat d atibiotica afbrkt. Door kli mutatis i ht grgulatisystm ka dit g wl tot xprssi kom, waardoor d bactri rsistt wordt. Omdat dit g it op plasmid ligt, is vrspridig va dit rsisttig all moglijk door cldlig (kloal vrspridig) it via horizotal ovrdracht. Bactrië Odrschid tuss vrschilld E. colibactrië di d plasmid mt ESBL/ AmpC-g mdrag, ka word gmaakt mt Multi Locus Squc Typig (MLST). Hirbij wordt gkk aar d gtisch variati bi zv huishoudg di idr E. coli mdraagt. Bij idr variati hoort adr squtityp (ST). Idi dz zv g va vrschilld E. coli s idtik zij hbb zij htzlfd ST. CTX-M-15. Dz variat komt rlatif vl voor bij vlskalvr is ook éé va d mst voorkomd ESBL-variat bij d ms. I wrldwijd voorkomd huma variat is CTX-M-15 gassocird mt spcifik typ plasmid (IcF) E. coli ST131. I dz variat is dit vaak gcombird mt (dzlfd) additiol rsisttig tg bta-lactams, amioglycosid chiolo. Dz huma variat is ook i vlskalvr gvod, maar it i E. coli ST131. Zoals aaggv voor varks lijkt itsif cotact va ms mt bsmtt dir bij t drag aa vrhoogd kas op dragrschap va ESBLs voor d ms. Ook bij vhoudrs va vlskuikbdrijv was d prvalti va ESBLproducrd bactrië hogr vrglk mt d gmiddld Ndrlads bvolkig (8, 9). Bij pluimvhoudrs hu pluimv blk d gvod ESBL-g i combiati mt ht plasmid ovrkomst t vrto. D E. coli waari zich dz g-plasmid combiati bvod, vrschild chtr wl (8). Ook d bij vlskalvr gvod combiatis va ESBL-g mt plasmid i kl gvall ook ht typ E. coli, kom ovr mt wat r i huma isolat is bschrv. Hir is chtr og g (dirct) vrbad aagtood mt d vhoudr. Nit all bropsmatig cotact mt dir, ook d blootstllig aa dirlijk product als vls wordt gzi als pottiël bro va ovrdracht va ESBL-producrd bactrië aar d ms. Vrschilld studis i Ndrlad hbb aagtood dat r gtisch ovrkomst zij tuss ESBL-producrd bactrië gïsolrd uit kippvls uit huma isolat (12, 13, 14). Dz studis lat zi dat r gtisch vrwatschap is tuss ESBL-producrd bactrië gïsolrd uit kipp kippvls uit patiët. Ht is chtr lastig i t schatt wat d daadwrklijk bijdrag va ESBL-producrd bactrië uit dir /of dirproduct is aa d problmatik bij d ms. Dat dit voor vrschilld grop ms vrschilld is, odrschrf Marc Bot va ht UMCU op ht symposium. D mst voorkomd ESBL-variat i zikhuiz zij typisch ms-grlatrd word it of wiig bij dir aagtroff. Dit toot og s aa dat d pidmiologi va d vl variat Tijdschrift voor Dirgskud Dl 138 Aflvrig 3 1 maart
5 t. h, j d s d voor d praktijk va ESBLs uitrst complx is. Ht kwatitatif bpal va ht blag va rsrvoirs trasmissirouts voor d huma ESBL-problmatik vrgt adr odrzok. Dat ESBLs zo vl voorkom i dir d moglijk bijdrag va dz ESBLs aa ifctis bij d ms maakt d rol va d dirarts ds t blagrijkr. Ht is juist d dirarts di vratwoordlijk is voor ht slctif rstrictif iztt va atibiotica, waardoor zowl d dir-, als d volksgzodhid wordt bwaakt. ESBL/AmpC-typ bta-lactamas gs i Eschrichia coli isolatd from val calvs from 1997 to Submittd for publicatio. 4. Hordijk J, Wagaar JA, Kat A, Va Ess-Zadbrg A, Dirikx C, Vldma K, Wit B, Mvius DJ. Cross-sctioal study o prvalc ad molcular charactristics of plasmid mdiatd ESBL/AmpC producig Eschrichia coli isolatd from val calvs at slaughtr. Submittd for publicatio. 5. Gravlad H, Wagaar JA, Vrstapp KM, Oostig-va Schothorst I, Hdrik DJ, Bos ME. Dyamics of MRSA carriag i val calvs: a logitudial fild study. Prv Vt Md. 2012: 107; via prs, politik, wtschap blid aar d 6. Hordijk J, Mvius DJ, Kat A., Bos MEH, Gravlad H, Bosma A, Hartskrl CM, Hdrik DJJ, Wagaar JA. Withi-farm dyamics of ESBL/AmpC d a g l i j k s p r a k t i j k va d d r l a d s d i r a rt s D ESBL-problmatik bij d ms d associati mt ESBLs bij pluimv kwam via d prs bij ht grot publik trcht, wat lidd tot dskudigbraad op ht RIVM politik dbat. Eé va d uitkomst hirva was dat d Miistrs va VWS (tomalig) LNV i 2010 aa d Gzodhidsraad vrzocht advis uit t brg ovr vgrlatrd atibioticarsistti. Ht rapport va d Gzodhidsraad (Atibiotica i d vtlt rsistt bactrië bij ms) vrsch i d zomr va D aabvlig hiruit vormd d basis tot blidsmaatrgl bslissig va dirsctor zlf di va ivlod zij op ht daglijks wrk va d dirarts. Zo word voor d ms blagrijk atibiotica all og i uitrst oodzaak gbruikt voor bhadlig va dir i d vodslproductikt is voor ht iztt gvolighidsbpalig vrist. Ht is d vratwoordlijkhid va d dirarts, i zij rol als poortwachtr va d volksgzodhid, dat hij atibiotica corrct izt, zodat d problmatik va d ESBLs wordt igprkt iuw bdrigig word voorkom. producig Eschrichia coli i val calvs: A logitudial approach. Submittd for publicatio. 7. Valvrd A, Cató R, Garcillá-Barcia MP, Novais A, Galá JC, Alvarado A, d la Cruz F, Baquro F, Coqu TM. Sprad of bla(ctx-m-14) is driv maily by IcK plasmids dissmiatd amog Eschrichia coli phylogroups A, B1, ad D i Spai. Atimicrob Agts Chmothr. 2009: 53; Dirikx C, va dr Goot J, Fabri T, va Ess-Zadbrg A, Smith H, Mvius D. Extdd-spctrum-ß-lactamas- ad AmpC-ß-lactamas-producig Eschrichia coli i Dutch broilrs ad broilr farmrs. J Atimicrob Chmothr. 2013: 68; Dirikx C. Symposium Ht vóórkom va ESBLs i d vodslkt. Oktobr 2012 Utrcht. 10. Dohm W. Symposium Ht vóórkom va ESBLs i d vodslkt. Oktobr 2012 Utrcht. 11. Lam T. Symposium Ht vóórkom va ESBLs i d vodslkt. Oktobr 2012 Utrcht. 12. Lvrsti-va Hall MA, Dirikx CM, Coh Stuart J, Vots GM, va d Muckhof MP, va Ess-Zadbrg A, Plattl T, Fluit AC, va d Sad-Bruisma N, Schariga J, Bot MJ, Mvius DJ; Natioal ESBL survillac group. Dutch patits, rtail chick mat ad poultry shar th sam ESBL gs, plasmids ad strais. Cli Microbiol Ifct. 2011: 17; l i t r at u u r 1. Colligo P, Powrs JH, Chillr TM, Aidara-Ka A, Aarstrup FM. World Halth Orgaizatio rakig of atimicrobials accordig to thir importac i Kluytmas JA, Ovrdvst IT, Willms I, Kluytmas-va d Brgh MF, va huma mdici: A critical stp for dvlopig risk maagmt stratgis for dr Zwaluw K, Hck M, Rijsburgr M, Vadbrouck-Grauls CM, Savlkoul th us of atimicrobials i food productio aimals. Cli Ifct Dis. 2009; PH, Johsto BD, Gordo D, Johso JR. Extdd-Spctrum ß-Lactamas- 49: Producig Eschrichia coli From Rtail Chick Mat ad Humas: 2. Mvius DJ, Ko MGJ, Wit B, Va Plt W, Bodt N. Moitorig of Compariso of Strais, Plasmids, Rsistac Gs, ad Virulc Factors. Atimicrobial Rsistac ad Atibiotic Usag i Aimals i th Nthrlads (MARAN). 2012; Cli Ifct Dis. 2013: 56 ; Ovrdvst I, Willms I, Rijsburgr M, Eustac A, Xu L, Hawky P, Hck M, Odrzoksistitut/ctral-vtriary-istitut/Publicatis-CVI/MARAN- Savlkoul P, Vadbrouck-Grauls C, va dr Zwaluw K, Huijsds X, Rapport.htm. Kluytmas J. Extdd-spctrum ß-lactamas gs of Eschrichia coli i 3. Hordijk J, Wagaar JA, va d Giss AW, Dirikx C, Va Ess-Zadbrg A, Vldma K, Kat A, Mvius DJ. Icrasig prvalc ad divrsity of chick mat ad humas, Th Nthrlads. Emrg Ifct Dis. 2011: 17; r g t l r a g :29 Tijdschrift voor Dirgskud Dl 138 Aflvrig 3 1 maart 2013 TvD_03_2013_ :05
Algemene opmerkingen vooraf
Algm pmrkig vraf Blagrijkst mthdlgisch cmmtaar p d vraglijst is dat r hlmaal it gvraagd wrdt aar h d App gbruikt wrdt, f dat aasluit bij ht dl va d App. Er wrdt all gvraagd f ms ku film mt hu tlf, f d
Nadere informatieTevredenheid van patiënten over het afleveren van overgehevelde geneesmiddelen: TNF-alfaremmers, orale oncolytica en groeihormonen
Tvrdhid va patiët ovr ht aflvr va ovrghvld gsmiddl: TNF-alfarmmrs, oral ocolytica groihormo E odrzok i opdracht va d Ndrlads Vrigig va Zikhuiz (NVZ), d Ndrlads Fdrati va Uivrsitair Mdisch Ctra (NFU), d
Nadere informatieHandhavingsstrategie Drank- en Horecawet
Hadhavigsstratgi Drak- Horcawt gcostatrd N Gwldig! Catgori 1 Licht ovrtdig Waarschuwig Catgori 1 Ja N Ja 1. Waarschuwig 2. Bstuurlijk bot 3. Itrkk vrguig of tijdlijk vrbod tot vrkoop 4. Catgori 2 Middlzwar
Nadere informatieVLAGGENINDUSTRIE GRONINGEN B.V.
DOEKBEDRUKKING 2015 VLAGGENINDUSTRIE GRONINGEN B.V. Vlaggidustri Groig bv staat voor: iovatif, vooruitstrvd, kwalitatif hoog ivau, cocurrrd prijz sll lvrtijd. Bovdi wrk w mt zr activ thousiast bi buitdist
Nadere informatieEvolutie van zoekmachines
D voluti va zokmachis Marc va Somr Kiswrkrs spdr gmiddld mr da 12 uur pr wk mt zok aar iformati. Ht was da ook Googl di d d zokmarkt aatal jar gld dfiitif opbrak imiddls bkdhid hft vrgaard bij zowl priv-
Nadere informatieVerzuimprotocol. Inleiding
Ilidig Voor volgd schooljaar hft d schoollidig i samwrkig mt d vrzuimcoördiator adr btrokk fuctis iuw protocol mt btrkkig tot vrzuim (t-laat-kom, o- goorloofd absti, vrwijdrig uit d ls) vorm ggv. Naar
Nadere informatieis wo u r h c i d n . n Bel 078 15 50 10 Surf www.citycareplus.be
is wo I all c rt thu omfo ACTIVE t i g l l i w h c o t.. bb h k u r d t h i d s m r o o Bl 078 15 50 10 -v Surf www.citycarplus.b OVER CITY CARE PLUS City Car Plus is igtijds, oafhaklijk orgaisati di j
Nadere informatieNieuws brief. Nieuwsbrief december 2013. Sinterklaas op school. T. Delgrosso Directeur
Niuws brif Niuwsbrif dcmbr 2013 Hir d laatst iuwsbrif va ht jaar 2013. Was spad jaar, waari vl is gburd, mt wl als d mst spad zak d ovrgag aar ht cotiuroostr d officiël crtificrig aar D Vrdzam School.
Nadere informatieDe scholen zijn weer begonnen Handleiding 2010
D schol zij wr bgo Hadlidig 2010 Kidr zij kwtsbaar i ht vrkr. Vl t vaak rak zij btrokk bij ogval, vooral i d rst dri maad va ht iuw schooljaar. Ook voor automobilist is ht a d zomrvakati wr v w dat schoolgaad
Nadere informatie12c u 1000 = =
G&R vwo C dl 3 9 Rij C. vo Schwartzbrg 1/10 1a A hoort bij rij IV; B hoort bij rij II; C hoort bij rij III D hoort bij rij I. 1b Bij rij I: 36, 49, 64; bij rij II: 8000, 16000, 3000; bij rij III: 17, 19,
Nadere informatieEen milli meter meer graag. Bij comfort voor
TECHIEK COMFORT UIT BADE E WIELE E milli mtr mr graag AERODYAMICA, STIJFHEID E GEWICHT ZIJ HEEL POPULAIRE MAATSTAVE, MAAR COMFORT TELT OOK. WAT IS DE IVLOED VA BADBREEDTE, BADESPAIG E VELGHOOGTE OP HET
Nadere informatieWereldwijd n 1 in huidverzorging. Littekens Huidstriemen. Vraag raad aan uw apotheker bio-oil.com
Wrldwijd 1 i huidvrzorgig Liks Huidsrim Vraag raad aa uw apohkr bio-oil.com UNIEKE FORMULE Bio-Oil is gspcialisrd huidvrzorgigsproduc da aabvol word als hulp bij h vrmidr va d zichbaarhid va LITTEKENS
Nadere informatieNiet-Parametrische Statistiek
-. Nit-Paramtrisch Statistik I. hori lgm schma Stkprof willkurig vrdlig k-ots symmtrisch vrdlig ilcoo-rak-ots 2 Stkprov gpaard waarmig ilcoo-rak-ots ogpaard waarmig Ma-hity-ots k-ots of -ots. D hypothss
Nadere informatieTESTEN VAN VERSCHILLENDE STRATEGIËN VOOR HET BESTRIJDEN VAN RAND IN GRONDTEELT SLA
TESTEN VAN VERSCHILLENDE STRATEGIËN VOOR HET BESTRIJDEN VAN RAND IN GRONDTEELT SLA Profcod: gg13 slravl Uitgvord i opdracht va: Proviciaal Profctrum voor d Grottlt Oost-Vlaadr vzw Tchisch Comité Karrwg
Nadere informatie60, 97, 157,... (steeds de voorgaande 2 getallen optellen).
1a G&R vwo A dl 9 Rij Goiomtri C. vo Schwartzbrg 1/1 110, 116, 1,... (stds 6 rbij). 1b 607,5, 911,5, 166,875... (stds kr 1,5). 1c 1d 51, 66, 8,... (stds mr rbij). 60, 97, 7,... (stds d voorgaad gtall optll).
Nadere informatieis wo t n t m r o v e n e g r e b n e n e v n ARE - Bel 078 15 50 10 Surf www.citycareplus.be
is wo I all c rt thu omfo rs g r o z l t a m r o o v ARE - C t m o m hu a v t i g i d.. d v ho b g r o z & Bl 078 15 50 10 Surf www.citycarplus.b OVER CITY CARE PLUS City Car Plus is igtijds, oafhaklijk
Nadere informatieBrand Activation. Created by Marina Hoogeveen
Brad Actvato. Cratd by Mara Hoogv Aadacht Om Dazzlg Styl odr d aadacht t brg mot allrrst vst kaartjs va d uw husstjl word otworp word gdrukt. Daaraast zal d tokomstg uw tractv wbst ht blagrjkst commucat
Nadere informatieKennismaking met Photoshop
Hoofdstuk Knnismaking mt Photoshop Hoofdstuk, ht bgin van onz boind tocht doorhn Photoshop. Waarschijnlijk was j tot nu to gwoon om mt programma s van Microsoft t wrkn. Z hbbn allmaal n zlfd look n fl.
Nadere informatieVerdieping Poisson-verdeling
a Vrdipig Poisso-vrdlig ladzijd 4 start 4 prsoo hft loodj prsoo hft loodj volgord Mair : d as op éé paald volgord is 4 4 Mair : d total as op all volgord is Er zij 4 4 volgord, dus d as op éé paald volgord
Nadere informatieNieuwsbrief 1 / 2. Deze week: 5 september Beste ouders / verzorgers,
Niuwsbrif 1 / 2 Dz wk: Bijbls gschidis Oudrbzok Bij ht thma: Pompom lolo Lttrfst! Studidag Afschid mstr va Dijk Klutruitspraak Voor all data gldt: Do Volt (zo d Hr wil wij lv) 5 sptmbr 2016 Bst oudrs /
Nadere informatieOnze Hervormde Gemeente is mij veel waard
Acti Krkbls 2016 Oz Hrvormd Gmt is mij vl wrd Hrvormd Gmt Elburg Acti krkbls 2016 D krk is v groot blg: - D krk, wr lk zodg d vrkodigig v ht Evgli pltsvidt di vl ms tot stu is. - D krklijk gmt, di zich
Nadere informatieJS MV RG OF MP TNT DOUANEZAKEN. Handige informatie om de doorstroom van uw goederen soepel te laten verlopen
JS MV RG OF Pri t Da.08 04 r/s.14 tm th to Pa 021C lo Co ur Us ag u to R r: MP ag Ma r/ k or atio tw t Ar m r: pl ag r: Im a sig M io r: D ct g du a a ro P tm Cli Sig & od ff O r: ch to 8C Pa olgry Co
Nadere informatienaar dienstverlener jaarverslag 2012 www.presikhaaf.org Twitter.com/PresikhaafBedr Communicatie Presikhaaf Bedrijven
jaarvrslag 2012 www.prsikhaaf.org Twittr.com/PrsikhaafBdr Commuicati Prsikhaaf Bdrijv Bruigwg 10 6827 BM Arhm Postbus 9038 6800 EX Arhm Tlfoo: 026-368 51 11 E-mail: ifo@prsikhaaf.org Itrt: www.prsikhaaf.org
Nadere informatiefinanciële analyse Inkomenssituatie van de heer B Voorbeeld en mevrouw A Voorbeeld Leeftijd van de heer B Voorbeeld
fiaciël aalys Psi-situati. Btrft: Grafisch vrstllig issituati (i Eur's) t bhv va d hr B Vrbld vruw A Vrbld ssituati va d hr B Vrbld vruw A Vrbld Lftijd va d hr B Vrbld Ldist Alg udrdswt Psirglig Hiat 15.200
Nadere informatieVan Contrafeytsel* tot Selfie
Van Contrafytsl* tot Slfi *portrt, bltnis. Rubns Privé toont d allrmooist n mst intim portrttn di Rubns ooit gmaakt hft. D wrkn dindn als hrinnring, nt als foto s vandaag n bijna 400 jaar latr zittn dz
Nadere informatieONLINE OPLOSSINGSGERICHT WERKEN EMPOWERMENT VOOR CLIËNT EN HULPVERLENER. Nascholingscentrum Maatschappelijk Werk www.ncmw.nl
ONLINE OPLOSSINGSGERICHT WERKEN EMPOWERMENT VOOR CLIËNT EN HULPVERLENER Naschoigsctrum Maatschappijk Wrk www.cmw. WAT IS DE KORTE OPLOSSINGSGERICHTE THERAPIE? D Soutio- Focussd Thrapy is otwikkd door Isoo
Nadere informatieArtikel 1 Begripsbepaling
a v l d E mo Pr u u a S l o i s ofs Pr-ambul Social parrs i h odrwijs srv r aar sam m SBL d wlijk zorgplich voor profssiol auoomi profssiol ruim op all odrwijsisllig vral i profssiol sauu. Zij bid hirbij
Nadere informatieSports Center. 22 juni 2011
Titl procs: Klachtnblid Tilburg Univrsity Procsignaar: Ing Schprs Paraaf kwalititsfunctionaris Vrsi nr.: 2 Bsprokn mt: M.T. d.d. 13 april 2011 Vastgstld in M.T. d.d. 22 juni 2011 Pndragon d.d. 10 aug.
Nadere informatieJS MV RG OF MP TNT DOUANEZAKEN. Handige informatie om de doorstroom van uw goederen soepel te laten verlopen
JS MV RG OF Pri t Da.08 04 r/s.14 tm th to Pa 021C lo Co ur Us ag u to R r: MP ag Ma r/ k or atio tw t Ar m r: pl ag r: Im a sig M io r: D ct g du a a ro P tm Cli Sig & od ff O r: ch to 8C Pa olgry Co
Nadere informatieMARKT VAN 1001 SMAKEN GROOT SUCCES
Ctral Markthall Bullti Officil orgaa va ht Food Ctr Amstrdam, Ja va Galstraat 4 t Amstrdam. Spcial krat gdrukt i 4 klurdruk. oplag 22.000 stuks ovmbr 2009 MARKT VAN 1001 SMAKEN GROOT SUCCES Op zodag 27
Nadere informatieDerde editie. Tweede Fase. du français garan
r z j i w mthod Drd diti Twd Fas aîtris m n n o b n U! d D accor ti! du français garan Drd diti Twd Fas lrn voor d praktijk én succs op d xamns. Mt d niuw, drd diti van wrkn lrlingn daar nog dolgrichtr
Nadere informatiePark Molenheide. Situering
h t ldarij v b Siturig Hl wat Limburgs bdrijv odrm zr uitlopd atis om duurzaam t odrm. Ratiol rgi- watrgbruik, ht bprk va d afvalstrom, doorgdrv digitalisrig va d admiistrati arhivrig, zij imiddls god
Nadere informatie:!g. Het wordt hoog tijd te bestellen! Uitgeverij. Ï$ì:!!g. !$ì:!g. Øq ÅDr. m::!g. KortenhoefDe Arend. Naar wens bestellen Kortenhoef, januari 2013
Uitgvrij KorthofD Ard Koigiwg 9 11 CX Korthof Gacht Collga', Tlfoo: 035-53 Fax: 0-71970 NL5 SNSB 0931 355 uitgvrij@dard.l Kamr va Koophadl Hilvrum 30550 http://www.dard.l Naar w btll Korthof, jauari 013
Nadere informatieESBLs in de vleeskuiken productiekolom
ESBLs in de vleeskuiken productiekolom Symposium Vóórkomen van ESBLs in de voedselketen en bij de mens 11 oktober 2012, Cindy Dierikx Overzicht 2006 Onderzoek cefotaxime resistentie isolaten vleeskuikens
Nadere informatieRijden op de rug van een tijger
Rijd p d rug va tijgr adk vraf Wk wrd uit d tkst k j a? Vik aa. Wk wrd k j g mr? Vu aa. amusr bddhism rbidwaardig kstr ij mrkwaardig mik sjamaa spruk strpr vid trac Kis uit d wrdijst zs wrd di t mak hbb
Nadere informatieEigen Regiemodel bij ziekte Pagina 10. Ergocoaching. Open, eerlijk en interactief communiceren. Tobias Geelhoed, B/CKC te Utrecht
Magazi voor d ld va d NCF Uitgav 18 - Fbruari 2014 Ergocoachig PAG 8 Eig Rgimodl bij zikt Pagia 10 125 JAAR NCF PAG 12 Op, rlijk itractif commuicr OOK NCF PAG 19 Tobias Glhod, B/CKC t Utrcht Uitgav 18
Nadere informatieCBS Nije-Kroost 18 april 2013 www.cbsnijekroost.nl
CBS Nij-Kroost 18 april 2013 www.cbsnijkroost.nl Vanuit d gropn Niuw lrlingn: in grop 1/2c: Rol Vnmans Gropn 1 n 2 Wi wil in d mivakanti ons poppnmubilair schildrn? Graag vn contact opnmn mt juf Lia. Op
Nadere informatieRichtlijnen ontwerpen nieuwe balie
Richtlijnn ontwrpn niuw bali Dz chcklijst bvat d blangrijkst aspctn di gldn voor ht ontwrpn van n bali. 1. Bpaal wlk typ bali ht mst gschikt is. 2. Zorg voor n glijk ooghoogt tussn mdwrkr n klant. 3. Zorg
Nadere informatieDuco verhoogt uw EPA label!
Rnovrn n Vntilrn Intgral vntilati-oplossingn voor rnovati Duco vrhoogt uw EPA labl! W inspir at www.duco.u NATUURLIJKE VENTILATIE Vntilati vraagt om n aalconcpt! Vrbtring van vntilati n vrmindring van
Nadere informatie1.1 Doel. levertijd. 1 Voorraad 13. 2 Opslag van een hoeveelheid geneesmiddelen. Behalve voor het
Voorraad 1 Lrdoln Aan ht ind van dit hoofdstuk wt j: z wat ht dol is van ht aanhoudn van n voorraad; z wat voorraadvorming btknt; z wat d buffrfuncti van n voorraad is; z dat ht houdn van n gnsmiddlnvoorraad
Nadere informatieNieuwsbrief. Thema s Trefwoord. Kalender. jaargang 10 - nummer 16-29 oktober 2015
Niuwsbrif jaargang 10 - nummr 16-29 oktobr 2015 Thma s Trfwoord Wk 45 Thma: Arm n rijk D proft Amos zit ho in ht noordn van ht land d arm mnsn stds armr n d rijkn stds rijkr wordn. Dat vrschil zorgt voor
Nadere informatieontmoet KWARTAALMAGAZINE VOOR HUURDERS VAN YMERE ZOMER 2011
otmot KWARTAALMAGAZINE VOOR HUURDERS VAN YMERE ZOMER 2011 Btr Buurtprijs Bwors aa zt Stag J bt jog j wilt wat Tips! Watr bspar I Amstrdam-Noord git omwod va gvarird optrds tijds ht Mzigcocrt. Ls mr op
Nadere informatieJuryrapport mr. K.P. van der Mandele Penning 6e editie
Jury mr. K.P. van dr Mandlpnning 23 novmbr 2015 Juryrapport mr. K.P. van dr Mandl Pnning 6 diti D jury van d Mr. K.P. van dr Mandl Pnning 6 diti hft, alls afwgnd, bslotn d mr. K.P. van dr Mandl Pnning
Nadere informatieoefenbundel voor het tweede leerjaar
ofbudl voo ht twd ljaa lihoud aad bo taal: pictogamm mdiëig Tijd voo Taal acct - Taal 2 taalbschouwig taal: lz schijv acctactivitit Tijd voo Taal acct - Taal 2 vijkig spllig: i, i mdiëig Tijd voo Taal
Nadere informatieGreentec boomknippers, -zagen en houttangen
Grtc boomkipprs, -zag houttag Grtc 150 bom- takk kipschaar D Grtc bom,- takkkipschaar is otwikkld om ht arbidsitsiv gvaarlijk wrk voor d ms t vrmidr. E tvs om i kortr tijd mr bom t kapp. D kli kipschaar
Nadere informatieUitwerkingen H9 van vwo B deel 3 Exponentiële functies en logaritmische functies
Uitwrkingn H9 van vwo B dl Eponntiël functis n logaritmisch functis. y log( + 5) y log() + log (5) n y log (5) Uit d tabl blijkt dat y n y htzlfd zijn. log() + log(5) log(5) Vor in : y log( 5) ; y log()
Nadere informatieAutisme en ontwikkelingsleeftijden
Autism n ontwikklingslftijdn Dr. Martin F. Dlfos PICOWO, Th Nthrlands UAEG, Univrsitis Autism Exprtis Group Em.Lctor Virtul Ontwikkling van d Jugd, TSE/HES Vis. Prof. Intrnational Univrsity Sarajvo, Bosnia-Hrzgovina
Nadere informatieO.B.S. t Kraaienest. Wilt u a.u.b. goed controleren of de fiets van uw kind helemaal in orde is? Zorg ook voor een goed, stevig slot.
O B S OBS Kraais Koigi Wilhlmiasraa 5 3265 BH Pirshil lfoo/fax 0186-691661 mail: mroh@kraaisschooll K r Pirshil, 15 april 2015 a a Aa d oudrs/vrzorgrs va grop 7/ 8 va i Kraais Bs oudrs, Op wosdag 1, dodrdag
Nadere informatieOp de. Doe mee aan de Nationale Spreekbeurtactie van UNICEF. Blad voor UNICEF-kids. Sterling uit Haïti vond dankzij UNICEF haar vader terug
Blad voor UNICEF-kids sptmbr oktobr 2010, ummr 4 Op d vlucht Strlig uit Haïti vod dakzij UNICEF haar vadr trug Do m aa d Natioal Sprkburtacti va UNICEF Mt puzzl tkwdstrijd! Os rst id was dat j 3 kokjs
Nadere informatieOmhoog op de ladder. Groningse Ketenaanpak haalt allochtone vrouwen uit isolement
Omhoog op d laddr Groigs Ktaapak haalt allochto vrouw uit isolmt Voorwoord I Groig will w dat idr mdot. Dus ook d grop allochto vrouw di op grot afstad va oz samlvig staa. Dz vrouw hbb vaak mrdr problm
Nadere informatieWAT aanraking doet met je brein SPECIAL. e-dossier. En verklein je kans op een hartaanval. Verstrikt. Neurowetenschap over liefde
WAT aarakig dot mt j bri Gktd aa ht wb SPECIAL -dossir sksualitit Trouw! E vrkli j kas op hartaaval Vrstrikt E Rcsi Nurowtschap ovr lifd Ihoud Bwaar ht mooist voor ht laatst 4 lust of lifd? 7 Niuwsgirig?
Nadere informatieDan wilt u het toch niet meer zelf. Heeft u er wel eens aan gedacht om het oproepen voor de griepprik uit te besteden?
Hft u r wl s aa gdacht om ht oprop oor d gripprik uit t bstd? D GripBriSric: Voor slchts 0,70 ct INCLUSIEF GRATIS VEILIGDHEIDNAALDEN pr rstuurd oprop rgl wij alls! Dat is iclusif BTW zlfs midr da 1 postzgl!
Nadere informatieKey performance indicatoren 2014
Ky prformanc indicatorn 1 Ggvns volgns ht EPRA rfrntistlstl Primtr D ggvns wordn brknd op basis van d informati waarovr Cofinimmo als ignaar n Cofinimmo Srvics als bhrdr van haar vastgodpark bschikkn.
Nadere informatie'Hygiënecode voor de voedingsverzorging in zorginstellingen en Defensie' 2014 1/91
'Hygiëcod voor d vodigsvrzorgig i zorgistllig Dfsi' 2014 2014 1/91 Ihoudsopgav 1. Ilidig 2. Rikwijdt va d 'Hygiëcod voor d vodigsvrzorgig i zorgistllig Dfsi' 3. Blid va d orgaisati 4. Dskudighid va ht
Nadere informatieHoofdstuk 2 Limieten toepassen
Hoofdstuk Liit topass. Covrgti ladzijd a Er ot gld dat u > u dus u u >. u u ( ) >, wat ( ) ( ) ( ) u adrt aar voor Uit, 999 volgt dus vaaf zij d tr grotr da,999. a ( ) voor dus u D klist is u d grootst
Nadere informatieBuurtcoöperatie Nobelhorst Verslag Algemene Ledenvergadering 26 mei 2015
Buurtcoöprati Noblhorst Vrslag Algm Ldvrgadrig 26 mi 2015 Aawzig ld L. Zuur - D. Schutt - L. Walstij - M. Jokr - J. Voskamp - A. d Vrd - M. d Vris - M.C. Vyt- S. Vos - G. Vos - E. Tool - J. Struik - N.
Nadere informatieBurgerkracht. Burgerkracht. Verbinden van. burgers h JAARVERSLAG 2014. talenten te dele VRIJWILLIGERSWINKEL JAARVERSLAG BURGERKRACHT 2014
t h c a r k r, N g TS WIL DOE L Burgrkracht VRIJWILLIGERSWINKEL JAARVERSLAG 2014 E IE D D I M N E E DT Vrbid va burgrs ElE N k i w rsr I E D E R g i l l i VOO Vrijw PLEK EEN? hft, ag t op m 1 tact t l.l
Nadere informatieGOED WONEN. Niet zwart-wit. info-magazine. winter 2014. In dit nummer: 1 Voorwoord. 2 Terugblik 2014. 4 Een nieuwe functie, de senior medewerker wonen
GOED WONEN ifo-magazi witr 2014 Nit zwart-wit I dit ummr: 1 Voorwoord 2 Trugblik 2014 4 E iuw fucti, d sior mdwrkr wo 5 HBV BRES 6 Ergimaatrgl, profprojct i Swalm 7 Goud Huurdrs 8 Marsmatjs, vrwijdr asbst
Nadere informatieMachten. Inhoud Machten
Mchtn Inhoud Mchtn Mchtn n mchtsvrhffn Evn n onvn mchtn Vrmnigvuldign vn mchtn Dln vn mchtn Mcht vn n mcht Mchtn vn productn 7 Mchtn vn rukn Sustiturn vrvngn vn n lttr door n gtl Wortls n mchtn mt grokn
Nadere informatieASSESSMENT. Assessment. Wat is een assessment? Belang voor deelnemers Belang voor de werkgever Vijf stappen Waarom kiezen voor HRD Group? Interesse?
Assssmnt Assssmnt Wat is n assssmnt? Blang voor dlnmrs Blang voor d wrkgvr Vijf stappn Waarom kizn voor HRD Group? Intrss? Bnt u gïntrssrd in onz assssmnts? Nm dan grust contact mt ons op. T 030-6911138
Nadere informatieOogst van de 1e Netwerksessie kwartiermakersfase. 15 mei 2014
Oogst va d 1 Ntwrksssi kwartirmakrsfas NowA 15 mi 2014 Colofo I dz Oogst zij all kaart opgom mt ambitis trds, di d dlmrs aa d 1 Ntwrksssi hbb igbracht. Dz oogst gft daarm d voll brdt va d iput va d dlmrs
Nadere informatieBuurtparkjes en speelplekken
Oktobr 2014 PAGINA 1 In dit nummr Buurtparkjs n splplkkn Niuwbouw Vinknstraat n Parkitstraat bijna klaar! Start wrkzaamhdn opnbar ruimt. Aanlg niuw rioolstlsl Schoon grondwatr Crossbaan, ht succs Binnnkort
Nadere informatieDe Wageningse Methode 5&6 VWO wiskunde B Uitgebreidere antwoorden Hoofdstuk 5 Exponentiële functies
D Wagnings Mthod 5&6 VWO wiskund B Uitgbridr antwoordn Hoofdstuk 5 Eponntiël functis Paragraaf Eponntiël functis a. J mag wl van n artikl van 00 uro uitgaan. Bij d n krijg j: 00 0 0 99 Bij d andr: 00 90
Nadere informatieProcesgericht risicomanagement ten behoeve van SCB. Bijlage A bij de handreiking procesgericht risicomanagement ten behoeve van SCB Versie 2.
Procsgricht risicomaagmt t bhov va SCB Bijlag A bij d hadrikig procsgricht risicomaagmt t bhov va SCB Vrsi 2.0 april 2014 Systmgricht cotractbhrsig wrkd kwalititsmaagmt ON vaststll door risicogstuurd tots
Nadere informatieKinderboekenweek. Wie heeft de gouden griffel gewonen? : Simon van der geest. Welk boek heeft de gouden griffel gewonen?
Kindrboknwk Dit jaar vond d Kindrboknwk plaats van 7 t/m 18 oktobr. Dit hbbn w op school ook gvird. W haddn grot opning, waarbij Mstr Hans tw profjs voordd n w op ht lidj van Kindrn voor Kindrn gingn dansn.
Nadere informatieJaarverslag 2014. Ik wil een coach!
g i h c a o c r Go4it! Jog Jaarvrslag 2014 Ik wil coach! h c a o c Mij pt mij g! hl w op Go4it! jogrcoachig haalt ht bst uit jogr! Jaarvrslag 2014 Stichtig Go4it! Jogrcoachig is i 2009 opgricht richt zich
Nadere informatieALLES KAN JAN. 150 ste. nummer
JAN 150 st ummr 16 april 2019 JAN 150 st ummr Dit spcial jubilumummr focust zich op Ndrlads ma vrouw, di its gods do voor d maatschappij. Kasrijk di zich iztt voor kasarm. Iitiativ di rak, otror ispirr.
Nadere informatieLeren in geuren en kleuren. Informatiebrochure
Iformtibrochur Lr i gur klur Bt oudr/vrzorgr, O tm Hrtlijk wlkom i d klurrijk wrld v bichool D Rgboog. Nt zol rgboog tt ook oz chool voor omgvig vol klur: omgvig di rcht dot d vrchill tu kidr, h zichzlf
Nadere informatieKALENDER VOOR ADVENT EN KERST
KALENDER VOOR ADVENT EN KERST Modrs van Jzus Tamar Rachab Ruth Batsba Maria 27 NOVEMBER 1 JANUARI 2011 Stunpunt Liturgi Dputatn Krkmuzik n Dputatn Erdinst Kon. Wilhlminalaan 3-5 3818 HN Amrsfoort t. 033-4569892
Nadere informatieCorrectievoorschrift VWO
Corrctivoorschrift VWO 008 tijdvak wiskund B Ht corrctivoorschrift bstaat uit: Rgls voor d boordling Algmn rgls 3 Vakspcifik rgls 4 Boordlingsmodl 5 Inzndn scors Rgls voor d boordling Ht wrk van d kandidatn
Nadere informatieSfeervol modeshoppen. volop aanbiedingen, acties en jubileumcheques t/m 16 november. arme winterse Wverwenweken
Sfrvol modshopp volop aabidig, actis jubilumchqus t/m 16 ovmbr arm itrs Wvrk V r uzlf mt modrisj aar Gorrdijk Aa u, voor jou, Dri k lag aabidig jubilumchqus Hallo itrtijd, hallo gzllighid! Tijd va kus
Nadere informatieEindexamen wiskunde B1 vwo 2008-I
Eindamn wiskund B vwo 008-I Boordlingsmodl Vraag Antwoord Scors Landing maimumscor 4 y' 4,8 0 3 + 4,8 0 5 y '(0) 0 (dus in (0, 8) hft ht vligtuig n horizontal bwgingsrichting) y '(00) 0,48+ 0,48 0 (dus
Nadere informatieMamut One. Een nieuwe en eenvoudigere werkdag in 2009! Mamut One. - E3 Silver. Alles in één oplossing
Mamut O E iuw voudir wrkda i 2009! RRducr uw kost haal ht pottiël uit uw odrmi, mt éé bruiksvridlijk complt IT-oplossi Ls mr op paia 4 i d i b Aa Alls i éé oplossi Gbruiksvridlijk bokhoudi Efficiët ordrs
Nadere informatieAanvoer van afval en grondstoffen. Op 10 januari zal het eerste afval voor BAVIRO worden aangevoerd. Dit gaat met containervrachtwagens
Nummr 7 Pagina 1 van 2 Dcmbr 2010 BAVIRO Niuwsbrif Nr. 7 SITA REnrgy, Potndrf 2, 4703 RK Roosndaal. 0165-534492 communicati@baviro.nl www.baviro.nl Gacht lzr, Via dz niuwsbrif informrn wij u ovr d voortgang
Nadere informatieIngrijpende veranderingen zoals o.a. de Sloedam, de oorlog en de Delta- werken zorgden ervoor
Dé adr (strad) vakati! Walchr is sfr charm Igrijpd vradrig zoals o.a. d Slodam, d oorlog d Dlta- wrk zorgd rvoor dat aa ht isolmt va Walchr dfiitif id kwam. Door d Dltawrk, ht atwoord op d watrsoodramp
Nadere informatie1000-jongerenplan. 50% korting op een leerwerkbaan p2 ONDERNEMER. BBL een fantastische constructie p6 ONDERWIJS. Kansen creëren voor jongeren p4
J**GD is ht iuwsmagazi voor ht Rgioaal Actipla Jugdwrklooshid IJssl-Vcht wordt uitggv door Rgioaal Platform Arbidsmarktblid os motto is jog glrd, jog gdaa J**GD (#1) maart 2011 1000-jogrpla OVERHEID 50%
Nadere informatieDr. Martine F. Delfos PICOWO www.mdelfos.nl
Autism n bwging Dr. Martin F. Dlfos PICOWO, Th Nthrlands Lctor Virtul Ontwikkling van d Jugd, TSE/HES Vis. Prof. Intrnational Univrsity Sarajvo, Bosnia-Hrzgovina Vis. Prof. Univrsidad dl Ecuador, Quito,
Nadere informatieTOPBUYERS PUBLIEK. I n k o o p p a r t n e r m e t v NUMMER 39 JAARGANG 5
JAARGANG 5 NUMMER 39 TOPBUYERS PUBLIEK Wij lvrn Inkoo/Aanbstding scialistn o idr gbid binnn d ublik sctor. Sinds 2002 bouwn w aan n databas waarin w Inkoo/Aanbstding scialistn rgistrrn. Door middl van
Nadere informatieEneco EcoStroom en AardGas
Enco EcoStroom n AardGas In dit documnt vindt u trug: En maandlijks kostnbrkning voor n gmiddld Ndrlands huishoudn mt n standaardvrbruik van 3.350 kwh n 1.600 m 3 Tarivn n voorwaardn btrffnd Enco EcoStroom
Nadere informatieKORTING HAAL ER MEER UIT MET PERRY OP HET GEHELE ASSORTIMENT BIJ PERRY HILVERSUM! Hulsman & Roestenburg. www.perrysport.nl
Hulsma & Rostburg ADMINISTRATIES EN ADVIEZEN Brdstraat 8-3632 AZ Lo a/d Vcht T 0294 233 907 F 0294 232 583 E ifo@hulsma.l W www.hulsma-rostburg.l VOOR UW COMPLETE ADMINISTRATIE & LOONADMINISTRATIE VERZORGING
Nadere informatieMenu van de dag Horecaplein 31 maart 2015
Mu va ag Hrcapli 31 maart 2015 Parkr bij Lkaal 55 Vaaf 09.30 uur rij tritjs aar Harst 4-6 Vaaf 10.00 uur Otvagst mt kffi / th lkkrij 10.30 uur Opig wlkm r Mll Bakkr 10.45 12.00 uur Gastvrijhi ispiratr
Nadere informatie.CCNIEUWS VAN MEDIQ COMBICARE juni 2015
Mt stoma aar Afrika Wij stimulr zlfrdzaamhid Fit of ficti?.ccnieuws VAN MEDIQ COMBICARE jui 2015 Sam lukt ht! Ik vid ht blagrijk dat j ht stomazakj it zit odr mij kldig Dasac NovaLif: Vilig, btrouwbaar
Nadere informatieNieuwsbrief Leerlingen. In deze nieuwsbrief. Schooljaar 2014-2015 Januari nr. 5
Niuwsbrif Lrlingn Vrbouwingsplannn Achtr d schrmn wordt hard gwrkt aan d vrbouwingsplannn voor d school. Inmiddls is r n Voorlopig Ontwrp vastgstld n is d omgvingsvrgunnig aangvraagd bij d gmnt. Indin
Nadere informatieEXAMENOPGAVEN KADER. Ga naar www.examenbundel.nl Doe daar de quickscan voor wiskunde Hoe ver ben je al????
EXAMENOPGAVEN KADER Ga naar www.xamnbundl.nl Do daar d quickscan voor wiskund Ho vr bn j al???? BOSLOOP (KB 2005 1 tijdvak) En atltikvrniging hft n bosloop gorganisrd. Er zijn dri afstandn uitgzt: 2300
Nadere informatieaas]6 recreatiepark» Aan het College van B. 8L W. van de gemeente Oosterhout, Postbus 10150, 4900 G B Oost erhout. .JBIIIIIII -osterhout ^» C Ù
-ostrhout.jbiiiiiii IN. 1207403 ^» C Ù 19 MRT2Ũ12 aas]6 rcratipark» Aan ht Collg van B. 8L W. van d gmnt Oostrhout, Postbus 10150, 4900 G B Oost rhout. Dorst, 15 maart 2012. Btrft: hffingsmaatstaf rioolhffing.
Nadere informatieNoordhoff Uitgevers bv
a Statistik Ongvr 6 miljon guln at is ruim miljar guln. 0 kg marihuana in 99 is onwaarshijnlijk winig. Zkr vrglkn mt anr jarn. D juist waar is 9 0 7 9 6. In 99 is r voor ruim 07 miljon guln onrshpt. Dit
Nadere informatieOpen Dag 2011 Nyrstar Budel. 08 Afdeling opleidingen Draait op volle toeren. 05 De London Metal Exchange Van de aarde naar de ring
05 D Lodo Mtal Exchag Va d aard aar d rig 08 Afdlig oplidig Draait op voll tor 20 Nyrstar moturs Va 1968 tot 2011 Editi 06 oktober 2011 22 Brakwatr Rsourcs Officil dl va os bdrijf Op Dag 2011 Nyrstar Budl
Nadere informatiegreencalc ontwikkelingen
projct I INSTRUMENT grncalc ontwikklingn GrnCalc is n LCA-rknprogramma waarm d duurzaamhidsambiti van n gbouw of van n wijk bpaald kan wordn. Dz ambiti wordt uitgdrukt in één gtal: d Miliu-Indx- Gbouw.
Nadere informatieAntwoorden Leereenhedentoets Module 13 Financieel beleid nietcommerciële
Antwoordn Lrnhdntots Modul 13 Financil blid nitcommrciël organisatis (nco) 13.1 Liquidititsbgroting n kassaldo nco KASSALDO BUURTVERENIGING STADSPLEIN a 2p D omvang van d liquid middln op 31 dcmbr 2013
Nadere informatieAMER BREED. meepraten in de cliëntenraad. dagbesteding dichterbij huis. Magazine van Amerpoort / 10e jaargang juni 2013
AMER BREED 2 Magazi va Amrpoort / 10 jaargag jui 2013 mprat i d cliëtraad dagbstdig dichtrbij huis AGENDA 8 juli tot mt 15 augustus 2013 Zomrprogramma Niuwoord Sprookjs bstaa! I idr gval dz zomr op locati
Nadere informatie11e Jeugd Sponsor Actie Puur Voordeel. Puur
Jugd Spsr Acti 5479-3 Draaibk vrigig Jugd Spsr Acti 206.idd 8-0-6 7:4 Bst dlmd club f vrigig, Allrrst gflicitrd mt d dlam aa d Jugd Spsr Acti i 206. Graag mak wij als Pisz suprmarkt r sam mt all vrigig
Nadere informatie09.30. uur beginnen we
Om 09.30 uur bgi w B Tigglaar MBA i éé dag Utrcht 2014 B Tigglaar PASPOORT Gbor 1969 i Oost-Groig. Drs. commuicatiwtschap & Dr. coomisch wtschapp bdrijfskud. Schrijvr va o.a. Itrt Stratgi, Drom, Durv,
Nadere informatieGelijknamige breuken kun je eenvoudig bij elkaar optellen of van elkaar aftrekken:
Brukn optlln n ftrkkn Vrknnn Opgv 1 Ton n Hns stlln smn n grot pizz. Ton t d hlft vn d pizz op, Hns t 3 dl vn d pizz. 8 Wlk dl vn d pizz tn z smn op? Wlk dl vn d pizz t Ton mr op dn Hns? nm: Imgs/R1003.jpg
Nadere informatieRenoveren en Ventileren
Elk typ roost in F1, in lk R Duco s zonw Natuurlijk vntilati én zonwring Rnovrn n Vntilrn Intgral vntilati-oplossingn voor rnovati Vntilati én Zonwring: n intgral aanpak God vntilati zorgt r voor dat d
Nadere informatiePIPPO Brief ZO LEES IK PIPPO. voor. peuters. hét. Thema: Een nieuw begin. September PIPPO Brief - September p 1
hét t jdchrif i t l r voo putr voor PIPPO Brif Thma: E iuw bgi Sptmbr 2018 ZO LEES IK PIPPO Ht i og chmrig al d wkkr gaat. Mt gzod tgzi taa w op Nit zo oz putr. Di prig mtal vol rgi hu bd uit, iuwgirig
Nadere informatieRichtlijn competentieprofiel sociale veiligheid
Richtlij compttiprofil social vilighid Izicht Voo P d h ogisc had ag l l Sig r had l a aard schp w r p waard si i V Pr v it tiv activit voor d twdgraads lraroplidig Laat alls draai! COLOFON Uitgav va:
Nadere informatieDe veelheid van kwaliteitssystemen in de zorg: Wie baant zich een weg in dit doolhof?
D vlhid van kwalititssystmn in d zorg: Wi baant zich n wg in dit doolhof? Drs. ing. K. Janssn Stnbrg, Q-Consult D kuz voor n kwalititssystm loopt voor vl kwalititsmanagrs uit op n zoktocht in n doolhof
Nadere informatieNo part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.
Bdat vr ht dwlad va dit artil. D artil uit d (li)tijdschrift va Uitgvrij Bm zij autursrchtlij schrmd. U ut r atuurlij uit citr (vrzi va rvrmldig) maar vr rprducti i wl vrm da mt tstmmig aa d uitgvr wrd
Nadere informatieAMER BREED. een eigen woning voor tessa. Afscheid van. Magazine van Amerpoort / 10e jaargang december 2013
AMER BREED 4 Magazi va Amrpoort / 10 jaargag ig woig voor tssa Afschid va AGENDA 13 jauari 2014 Niuwjaarsrcpti Culturl Ctrum op locati Niuwoord, Muzpli 105 i Baar va 16.00 tot 18.00 uur. U bt va hart wlkom
Nadere informatieJaargang 8 November 2007. Nieuwe missie en visie in de maak
CVOp Jaargag 8 Novmbr 2007 1 Niuw missi visi i d maak CVO stipplt prsolsblid uit tot 2015 Tw itr mdiators actif Niuw rubrik: Vuttrs mt fut op CVO-schol Colofo I dit ummr CVOp is ht huisorgaa va d Vrigig
Nadere informatie