journaal kwartaaluitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum

Transcriptie

1 medisch journaal kwartaaluitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum hoofdredacteur: dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog eindredacteur: dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus redactie: J.D.J. Janssen, longarts M.R. Nijziel, internist prof.dr. S.G. Oei, gynaecoloog dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg dr. R.M.H. Roumen, chirurg dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog dr. A.W.L. van den Wall Bake, internist organisatie: mw. H.H.J.M. de Beer, coördinator redactiebureau: mw. H.H.J.M. de Beer secretariaat medische staf Máxima Medisch Centrum postbus 7777, 5500 MB Veldhoven telefoon fax foto omslag: Hick fotografie Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. druk: Verhagen Grafische Media bv, Veldhoven internet: Inhoudsopgave Editorial 105 De schijnwerpers M.J.K. de Kleine Column 106 Van Leerhuis naar MMC Academie S.G. Oei Jaargang 35 nummer Symposium medische simulatie en patiëntveiligheid 107 Máxima MedSim, schakel tussen medisch technologisch onderzoek, medisch onderwijs en patiëntveiligheid S.G. Oei 110 Simulation and Perinatal Safety T. Draycott 112 Patiëntveiligheid op de operatiekamer M. van Beuzekom 114 Is er een rol weggelegd voor medische simulatie in de medische opleiding? F. Scheele 116 Evolution of acute care simulation: A European perspective W.L. van Meurs 117 Multidisciplinaire teamtrainingen acute obstetrie: evaluatie na 6 maanden trainen W. Koops en S.G. Oei 120 Simulatie van de foetale conditie met behulp van het foetale elektrocardiogram (STAN S31 ) tijdens teamtrainingen in de acute verloskunde: een pilot-studie M.M. Porath, W. Wyers, L.G.M. Mulders en S.G. Oei 122 Evaluatie van multidisciplinaire teamtrainingen in de acute obstetrie: prospectief gecontroleerd onderzoek naar de invloed op teamperformance en patiëntveiligheid H.J.C. van de Laar en S.G. Oei 124 Een interactief foetusmodel voor de simulatie van stuitbevallingen B. Voss, L.G.M. Feis en S.G. Oei 126 De ontwikkeling van een predictiemodel voor schouderdystocie M.B. van der Jagt, C.M.J. Rusch-Groot en S.G. Oei 131 SKILL: Training van vaardigheden in een neonatologisch skillslab S. Bambang Oetomo, A. Osagiator en P. van der Vleuten 133 Ontwerp van een simulatieprogramma voor neonatale cerebrale functie monitoring. C.M.L. Lommen en S. Bambang Oetomo 137 Skills Training Eindhoven (STE): de ervaringen van twaalf jaar vaardigheidstraining voor gynaecologen in Máxima Medisch Centrum M.Y. Bongers 139 De trauma-opvang op de spoedeisende hulp: aandacht voor teamwork G.D. Slooter en M.G. Luiting 142 Virtual reality is in het chirurgisch curriculum eerder een paradigma dan een panacee I.D. Ayodeji en W.F.M. van Erp 144 Internet en Vaatchirurgie: Virtuele toegang tot een wereldwijde operatiekamer M.R.M Scheltinga 147 Een diabetessimulator voor multidisciplinaire educatie I. Saadane, C. van Pul, H. van Vroenhoven, N. de Bonth en H.R. Haak Medisch Journaal, jaargang 35, no

2 Editorial De schijnwerpers Velen van ons kennen de simulant nog uit hun medische studie: De patiënt die een ziekte nodig heeft om er beter van te worden. Op sympathie kan hij meestal niet rekenen en ook de DSM-IV duwt hem in het hokje van de antisociale persoonlijkheden. Alleen de varianten met het syndroom van Munchausen of van Ganser wekken nog onze verwondering of verbazing en kunnen nog op enige sympathie rekenen: De eerste variant vanwege de fantastische anamnese, die kan wedijveren met de originele verhalen van Baron Karl Friedrich Hieronymus von Münchhausen, en de tweede variant vanwege het onbegrijpelijke van het er net naast zitten. We hebben als student al moeite met de werkelijkheid: het omgaan met echte zieken en echte ziekten. De bedrieglijkheid van de schijn, dat kunnen we er niet bij hebben. De student wil één werkelijkheid zien en één werkelijkheid horen. Nuances maken het te ingewikkeld. Alleen de werkelijkheid telt. In de beeldende kunst is dat net andersom, daar wordt de werkelijkheid verbeeld. Hoe sterker de verbeelding, des te groter de realiteit en hoe minder de verbeelding, des te slechter de werkelijkheid wordt weergegeven. Op het toneel ontstaat de werkelijkheid pas in het licht van de schijnwerpers. In het klassieke Griekse drama is de werkelijkheid zo dreigend aanwezig dat zo nu en dan de spanning even moet worden weggenomen door het optreden van het koor. Ook buiten de kunst zijn er visionaire mensen die zien wat er nog niet is. Toen Martin Luther King in 1963 zijn beroemde toespraak I have a dream hield, had hij niet een droom maar de werkelijkheid voor ogen. De betekenis van simuleren is de laatste decennia veranderd van voorwenden van een ziekte naar met modellen nabootsen van de werkelijkheid. De moderne techniek heeft ervoor gezorgd dat die modellen steeds beter worden en de werkelijkheid steeds dichter benaderen. Bij virtual reality verbazen we ons niet meer over de kracht van de verbeelding maar over de natuurgetrouwe weergave van de werkelijkheid. In Veldhoven laat Guid Oei de grens tussen schijn en werkelijkheid vervagen. Máxima Medisch Centrum bouwt een simulatiecentrum waar anderen slechts van kunnen dromen. Levensechte poppen, skillslabs en virtual reality creëren een omgeving waarin de werkelijkheid kan worden nagebootst. De bedoeling is dat hierin niet alleen door individuen, maar door hele teams, de werkelijkheid net zo lang wordt nagespeeld totdat we haar kunnen dromen. Op een symposium op 28 september staat dit multidisciplinair medisch simulatiecentrum in de schijnwerpers. Sprekers van buiten en binnen Máxima Medisch Centrum werpen hun licht op de totstandkoming van een dergelijk centrum en wijzen op de noodzakelijke aanwezigheid van onderwijskundigen en medisch ingenieurs. Zij zullen toelichten waarom het zo belangrijk is om onder gestandaardiseerde omstandigheden scenario s te trainen en gerichte feedback te geven op het functioneren van individu en van team. Ze zullen aangeven hoe opleiden in een MedSim kan leiden tot een cultuur in de gezondheidszorg die meer is gericht op patiëntveiligheid. Deze uitgave van Medisch Journaal is geheel gewijd aan dit onderwerp. Uiteindelijk is er in de gezondheidszorg maar één meetlat voor zowel verbeelding als werkelijkheid: de patiënt moet er beter van worden. Er zijn onmiskenbaar gegevens die erop wijzen dat doel werkelijk wordt bereikt. De redactie van Medisch Journaal feliciteert Guid Oei, Jos Wijnands, alle andere medewerkers van het Leerhuis en Máxima Medisch Centrum als geheel van harte met een droom die werkelijkheid wordt. Martin de Kleine, hoofdredacteur. 105 Medisch Journaal, jaargang 35, no

3 Column Van Leerhuis naar MMC Academie Het Leerhuis is opgeleverd. Nadat in maart 2004 zorgvuldig de fundamenten waren gelegd stond het één jaar later al in de steigers. De diverse werkgroepen waren volop bezig vorm te geven aan het gebouw. De contouren van de vernieuwing van de medische opleidingen werden zichtbaar. De aloude centrale opleidingscommissie (COC) werd opgesplitst in de centrale opleidingscommissie aios (COCA) en de centrale opleidingscommissie co-assistenten (COCO). Hierdoor werd het mogelijk om de co-assistentenopleiding een meer eigen gezicht te geven. Er werd een onderwijskundige aangesteld als onderwijscoördinator voor de medische opleidingen. En er werd een dagelijks bestuur medische opleidingen (DBMO) ingesteld om snel te kunnen inspelen op de roerige wereld van het medisch onderwijs. In het DBMO hebben, naast het management van het Leerhuis en de centrale onderwijscoördinator, de voorzitter van de COCA en de voorzitter van de COCO zitting. In november 2005 kwam zicht op kapfooi. Het dak werd afgetimmerd, het Leerhuis kon een regenbuitje velen. En dat was nodig, want de volgende uitdaging kwam eraan. Het wetenschapsbureau had vorm gekregen en een nieuwe commissie wetenschap moest van start gegaan. Deze commissie werd pluriform samengesteld uit medici, paramedici en verpleegkundigen en geeft wellicht nog het beste de nieuwe filosofie weer van het Leerhuis. Deze filosofie is samen werken door samen te leren. Juist op het intercommunicatieve vlak tussen verschillende disciplines kan nog veel worden geleerd. Daar worden te vaak fouten gemaakt die soms tot calamiteiten kunnen leiden. Daarom is het thema dat gekozen is voor het symposium waarvan u de samenvattingen aantreft in dit nummer van Medisch Journaal zo belangrijk en past het zo goed bij het Leerhuis. De patiëntveiligheid kan sterk worden verbeterd als ziekenhuisteams gezamenlijk gaan trainen in gesimuleerde spoedsituaties. Máxima Medisch Centrum wil deze trainingen zorgvuldig neerzetten. De beste materialen worden ter beschikking gesteld aan de deelnemers, de technische ondersteuning wordt gewaarborgd door de uitstekende samenwerking met de Technische Universiteit Eindhoven en de trainers zijn de beste trainers die je kunt wensen. Professionals van de werkvloer die gewend zijn en het leuk vinden om hun kennis over te dragen. In juni 2006 werd het Leerhuis opgeleverd. Dat project werd afgesloten. Tegelijk werd de MMC Academie geopend. Academie betekent behalve onderwijsinstelling, tegenwoordig met name voor hoger beroepsonderwijs, genootschap ter beoefening en bevordering van wetenschap, letteren of kunst, ook gebouw waarin een academie is gevestigd 1. Ik nodig iedereen uit voor een rondleiding in dit prachtige gebouw dat staat op een stevig fundament. Guid Oei, medisch manager, MMC Academie Literatuur 1. Den Boon CA en Geeraerts D. Van Dale Groot woordenboek van de Nederlandse taal. Veertiende druk. Utrecht-Antwerpen: Van Dale Lexicografie, Medisch Journaal, jaargang 35, no

4 Symposium medische simulatie en patiëntveiligheid Máxima MedSim, schakel tussen medischtechnologisch onderzoek, medisch onderwijs en patiëntveiligheid prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog Inleiding Jaarlijks overlijden duizenden patiënten onnodig in Nederlandse ziekenhuizen (figuur 1) 1.Veel van deze vermijdbare sterfgevallen ontstaan doordat het medische zorgteam niet of onvoldoende op elkaar is ingespeeld 2,3. Training in spoedeisende situaties wordt doorgaans op individuele basis gevolgd. In de praktijk wordt een patiënt in een ziekenhuissituatie echter door een team behandeld dat samengesteld is uit meer disciplines. Ter voorkoming van communicatiefouten is het belangrijk om de training niet op het individu alleen te richten, maar op het team als geheel. Teamtraining in gesimuleerde situaties blijkt belangrijk bij te kunnen dragen aan het voorkómen van deze fouten 4-6. MedSim: een multidisciplinair educatie en simulatie centrum Een multidisciplinair educatie- en simulatiecentrum (MedSim) bestaat uit een ruimte waarin bepaalde ziekenhuisomgevingen zijn nagebootst, inclusief patiëntsimulaties. In een nagebouwde operatiekamer, verloskamer of spoedeisende hulpkamer kunnen complete ziekenhuisteams worden getraind in spoedeisende situaties. Er worden scenario s gesimuleerd voor spoedeisende hulp-, operatiekamer-, verloskamer- en intensive careteams. Artsen, verpleegkundigen, nurse practitioners, physician assistants, verloskundigen en alle anderen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg moeten tijdens de opleiding kennis en vaardigheden opbouwen en onderhouden. Bij het geven van onderwijs ligt de nadruk op het overbrengen van kennis en aanleren van basale vaardigheden. Training richt zich meer op het werk in de praktijk en de daarbij behorende taken. Simulaties kunnen gebruikt worden om vast te stellen hoe een individu of een heel team zich gedraagt in bepaalde klinische situaties en hoe de andere competenties, zoals samenwerking en communicatie, zijn ontwikkeld 7. Bij klinische examens kunnen soms acteurs worden ingezet die patiënten naspelen 8,9. Indien er invasieve behandelingen moeten worden geoefend kunnen alleen patiëntsimulatoren worden gebruikt In een MedSim zijn verschillende hoogwaardige simulatiepoppen beschikbaar: een volwassen man, een zwangere vrouw, een kind en een baby. De patiëntsimulatoren dienen op realistische wijze de ziekte of aandoening na te bootsen en interactief te reageren op handelingen van de hulpverlener. De ontwikkeling van patiëntsimulatoren is begonnen in de anesthesie aan het eind van de tachtiger jaren De eerste simulatoren bestonden uit relatief eenvoudige interactieve software programma s die werden afgespeeld op een computerscherm. Later werden deze software programma s geïntegreerd in levensechte simulatiepoppen die werden bediend door een instructeur. De meest geavanceerde simulatiepoppen zijn modelgestuurd. Deze high-fidelity-poppen kunnen volledig worden geprogrammeerd om een bepaalde acute aandoening na te bootsen. Medische spoedscenario s zoals een anafylactische shock, acuut myocardinfarct, ernstig trauma en vruchtwaterembolie kunnen tot in detail worden gesimuleerd in een nagebouwde spoedeisende hulp-, operatie- of verloskamer. De scenario s kunnen worden aangepast aan de specifieke doelgroep. Figuur 1. NRC handelsblad 24 oktober Medisch Journaal, jaargang 35, no

5 Trainingen in een MedSim De multidisciplinaire teamtrainingen worden gegeven door één of twee medische professionals samen met een onderwijskundige of psycholoog aan twee multidisciplinaire zorgteams tegelijk. De training vindt plaats in een omgeving die de klinische situatie zo goed mogelijk benadert. Het ene team observeert het andere team tijdens het uitvoeren van het scenario. Na afloop vindt een bespreking plaats waarbij het team eerst zichzelf positieve en negatieve feedback geeft en daarna terugkoppeling ontvangt van het andere team. Klinische simulaties kunnen ook worden gebruikt als onderzoeksinstrument om organisatorische, bijvoorbeeld kliniekprotocollen en menselijke factoren, bijvoorbeeld invloed van vermoeidheid, in bepaalde klinische situaties te evalueren 18. Onder bijzondere omstandigheden kan gebruik worden gemaakt van de virtuele simulatie van een risicovolle, zeldzaam voorkomende operatieve ingreep door het operatieteam, voordat de operatie daadwerkelijk wordt verricht De term crew resource management (CRM) is afkomstig vanuit de luchtvaartindustrie. Het Institute of Medicine (IOM) en de Healthcare Research and Quality suggereren dat patiëntveiligheid kan worden verbeterd door CRM in te voeren in de gezondheidszorg. Er is aangetoond dat het geven van teamtraining aan klinische teams leidt tot verbeteringen met betrekking tot het omgaan met vermoeidheid, teambuilding, communicatie, herkenning van gevaarlijke situaties, besluitvaardigheid en geven van terugkoppeling 22. Deelnemers kunnen zowel getest worden op hun individuele klinische vaardigheid als op de competentie om onder druk als een team samen te werken. Recent is aangetoond dat het regelmatig oefenen van multidisciplinair samengestelde verloskundige teams leidt tot een daling van perinatale asfyxie en hersenbeschadiging bij pasgeboren van 50% 6. Medische teamtrainingen in simulatiecentra in het buitenland In de Verenigde Staten heeft men de waarde van teamtraining in een gesimuleerde omgeving al langer onderkend. Na het alarmerende rapport van de IOM in 2000 waarin gesproken werd over vermijdbare sterfgevallen in Amerikaanse ziekenhuizen is de aandacht voor simulatietrainingen in ziekenhuizen toegenomen 2. Er zijn de afgelopen jaren tientallen simulatiecentra in geopend. Het Riverside Methodist Hospital in Ohio is vorig jaar in gebruik genomen. In dit geavanceerde centrum zijn 3 afdelingen opgenomen: 1. Een virtual care unit, bestaande uit een operatiekamer, een traumakamer, een intensive care, een behandelkamer en een spoedeisende hulpkamer. 2. Een skillslaboratorium, bestaande uit laboratoria voor het leren van laparoscopische vaardigheden, hechten, katheteriseren, klinische vaardigheden en patiëntenonderzoekskamers. 3. Multimedia conferentieruimtes voor interactief leren. Ook in Engeland, Duitsland, Scandinavië en Spanje zijn vele simulatiecentra in gebruik genomen. Recente ontwikkelingen in Nederland Máxima Medisch Centrum heeft in Nederland het initiatief genomen om multidisciplinaire teamtraining met behulp van medische simulatie toe te gaan passen in de praktijk 22,23. Dit initiatief heeft de afgelopen Figuur 3. Eindhovens Dagblad 1 juni Robotbevalling in Máxima Medisch Centrum. Figuur 2. Cover Medisch Contact 2 juni Teamtraining in de simulatie verloskamer van Máxima Medisch Centrum. Medisch Journaal, jaargang 35, no Figuur 4. RTL 4 Editie NL. 1 juni Simulatietraining in Máxima Medisch Centrum. 108

6 maanden veel aandacht gekregen in zowel de wetenschappelijke literatuur, als de populaire pers (figuur 2, 3 en 4) Blijkbaar is het probleem herkenbaar en spreekt de oplossing zowel het grote publiek als de professionals tot de verbeelding. Er is besloten om een compleet MedSim te gaan bouwen op het terrein van het MMC Veldhoven. In dit centrum zullen trainingen gegeven worden aan multidisciplinaire teams van binnen en buiten het MMC in een virtuele omgeving die de werkelijkheid zo dicht mogelijk benadert. Er zal worden gebruik gemaakt van commercieel beschikbare patiëntsimulatoren. Daarnaast wordt in samenwerking met vijf verschillende faculteiten van de Technische Universiteit Eindhoven gewerkt aan de verbetering van bestaande simulatoren en de ontwikkeling van nieuwe realistischer patientsimulatoren. Hiervoor wordt eerst het doel van de training en de beoogde doelgroep bepaald. Vervolgens vindt fundamenteel onderzoek plaats om de fysiologische en pathologische aspecten van de te simuleren ziekte te doorgronden en te bepalen aan welke specificaties de simulator moet voldoen. Dit onderzoek wordt verricht in samenwerking met de faculteiten van biomedische technologie, elektrotechniek en technische natuurkunde. Het ontwerp van de simulator wordt uitgevoerd met de faculteit industrial design. Hierna worden de trainingen gegeven en onderzocht wat de invloed is op team performance en patiëntveiligheid in samenwerking met deskundigen van de faculteit technologiemanagement van de Technische Universiteit Eindhoven. Het spreekt vanzelf dat bij al deze stappen de inbreng van de professionals essentieel is. In het MMC zijn tevens medisch ingenieurs en onderwijskundigen betrokken bij de voorbereiding van de trainingen. Conclusies en aanbevelingen Training van teams in de gezondheidszorg in spoedeisende situaties bevordert de samenwerking en voorkomt communicatiefouten. Training in een MedSim verschaft de mogelijkheid om onder gestandaardiseerde omstandigheden niet veel voorkomende spoedeisende scenario s te trainen en gerichte feedback te geven op het functioneren als individu en als team. Acceptatie van teamtraining zal leiden tot een cultuur in de gezondheidszorg die meer gericht is op patiëntveiligheid. Voor het opzetten en onderhouden van een MedSim is de aanwezigheid van onderwijskundigen en medisch ingenieurs noodzakelijk. Opleiden in een MedSim is veilig en toegesneden op diegene die opgeleid wordt waardoor competenties beter kunnen worden beoordeeld. In een MedSim kunnen organisatorische en menselijke factoren in spoedeisende klinische situaties worden geanalyseerd onder gestandaardiseerde omstandigheden. In een MedSim kunnen moeilijke zeldzaam voorkomende operatieve ingrepen worden geanalyseerd en eventueel worden geoefend door het operatieteam, voordat de ingreep werkelijk wordt uitgevoerd. Simulatietraining en toetsing zouden een vanzelfsprekend onderdeel moeten zijn van de opleiding en herregistratie van alle professionals in de gezondheidszorg. Literatuur Patiënten onnodig dood in Nederlandse Ziekenhuizen. NRC Handelsblad 24 oktober 2005, p To Err Is Human: Building a Safer Health System. Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. 3. Health grades quality study. Patient safety in American hospitals Safety_Study_Final.pdf Pagina bekeken op Sachs BP. The importance of patient safety in our profession: the role of team training. J Perinat Med 2005; 33 Suppl 1: Five years after To Err Is Human: what have we learned? Leape LL, Berwick DM. JAMA 2005; 293: Draycott T et al. BJOG 2006; 113: Gaba DM. The future vision of simulation in health care. Qual Saf Health Care 2004; 13 Suppl 1: i Sutnick AI, Stillman PL, Norcini JJ, et al. ECFMG assessment of clinical competence of graduates of foreign medical schools. Educational Commission for Foreign Medical Graduates. JAMA 1993; 270: Ziv A, Ben-David MF, Sutnick AI, et al. Lessons learned from six years of international administrations of the ECFMG s SP-based clinical skills assessment. Acad Med 1998; 73: Gaba DM, Howard SK, Flanagan B, et al. Assessment of clinical performance during simulated crises using both technical and behavioral ratings. Anesthesiology 1998; 89: Schwid HA, Rooke GA, Carline J, et al. Evaluation of anesthesia residents using mannequin-based simulation: a multi-institutional study. Anesthesiology 2002; 97: Fletcher G, Flin R, McGeorge P, et al. Anaesthetists non-technical skills (ANTS): evaluation of a behavioural marker system. Br J Anaesth 2003; 90: Boulet JR, Murray D, Kras J, et al. Reliability and validity of a simulation-based acute care skills assessment for medical students and residents. Anesthesiology 2003; 99: Schwid HA. A flight simulator for general anesthesia training. Biomed Res 1987; 20: Gaba DM, DeAnda A. A comprehensive anesthesia simulation environment: re-creating the operating room for research and training. Anesthesiology 1988; 69: van Meurs WL, Good ML, Lampotang S. Functional anatomy of full-scale patient simulators. J Clin Monit 1997; 13: Chopra V, Engbers FH, Geerts MJ, Filet WR, Bovill JG, Spierdijk J. The Leiden anaesthesia simulator. Br J Anaesth 1994; 73: Howard S, Gaba D, Smith B, et al. Simulation study of rested versus sleep deprived anesthesiologists. Anesthesiology 2003; 98: Stefanich L, Cruz-Neira C. A virtual surgical simulator for the lower limbs. Biomed Sci Instrum 1999; 35: Krummel TM. Surgical simulation and virtual reality: the coming revolution. Ann Surg 1998; 228: Meier AH, Rawn CL, Krummel TM. Virtual reality: surgical application challenge for the new millennium. J Am Coll Surg 2001; 192: Grogan EL, Stiles RA, France DJ, Speroff T, Morris JA Jr, Nixon B, Gaffney FA, Seddon R, Pinson CW. The impact of aviationbased teamwork training on the attitudes of health-care professionals. J Am Coll Surg 2004; 199: Oei SG. Multidisciplinaire teamtraining van professionals in een medisch simulatie centrum. Praktijkboek patiëntveiligheid. Redactie J.J.E. van Everdingen e.a. Bohn, Stafleu van Loghum, Houten p Oei SG, Koops W, van Uytrecht C, Porath M, Mulders LGM. Op elkaar inspelen. Multidisciplinaire teamtraining verbetert patiëntveiligheid. Medisch Contact 2006; 61: Crul BVM. Teamwork. Hoofdredactioneel commentaar. Medisch Contact 2006; 61: Oei SG. Medische simulatie en patiëntveiligheid. NTOG 2006; 119: Medisch Journaal, jaargang 35, no

7 Simulation and Perinatal Safety dr. T. Draycott, Department of Obstetrics and Gynaecology* The UK CEMACH report Why Mothers Die identified substandard care in more than half of the women who died in the triennium and, amongst other recommendations, it concluded that emergency drills of rare obstetric emergencies should be mandated for all medical and midwifery staff. In addition they should be trained to a nationally recognised level. Emergency drills have been repeatedly recommended in the past. The UK CESDI 4 th Annual report in and the CESDI 5 th Annual report in both identified sub-optimal care contributing to foetal and neonatal mortality and recommended fire-drill style training. The Confidential Enquiry into Maternal Deaths recommended multi-professional obstetric emergency drill training in , as did the UK NHS Litigation Authority (NHSLA) in their Clinical Negligence Scheme for Trusts (CNST) Maternity standards in Almost a decade later there is neither a national curriculum nor a system for the provision of such training. A recent systematic review of training in obstetric emergencies concluded that very few training programmes have been described, and even fewer have been evaluated 6. Furthermore, although drill training has been mandated by the NHSLA there is no evidence that it improves clinical outcomes. Southmead Hospital, Bristol Southmead Hospital is a large hospital in Bristol, UK which delivers 5600 women per annum. We introduced local training for all staff in 2000 and we also have developed a Simulator Centre based course for potential labour ward leaders at the Bristol Medical Simulation Centre. The SaFE Study In 2002, the South West Obstetric Network was awarded a Department of Health funded grant to evaluate the effectiveness of obstetric drill and team training on the ability of labour ward staff to manage obstetric emergencies. Two courses were developed for the SaFE Study (Simulation and Fire drill Evaluation), that could be taught both locally (low fidelity) within six maternity units in the South West of England and at the Bristol Simulation Centre (high fidelity). In addition, one of the courses also needed to provide dedicated teamwork training. Hence, there was a one day course which was purely clinical and a two day course which contained the same clinical content as the one day course, but also included teamwork training. Sixteen midwives and eight doctors from each of the six units were randomly selected from a list of all staff in the maternity unit and invited to take part in the study. Those that consented * Southmead Hospital, Bristol, UK Medisch Journaal, jaargang 35, no to participate were randomly allocated to one of four multi-professional teams and one of the training courses. SaFE Study Training Course The one day course was based on the multi-professional Intrapartum Care Update day which has been running at Southmead Hospital on a bi-monthly basis since The programme included interactive lectures for Basic Life Support and Advanced Life Support with drills for the management of: cord prolapse, shoulder dystocia, vaginal breech / twin deliveries, eclampsia, postpartum haemorrhage and maternal collapse. There was also a session on Cardiotocograph (CTG) interpretation, which included reviews of the case histories from the Southmead Intrapartum course 7. The CTG teaching was based on the National Institute for Clinical Excellence (NICE) Guidelines for Fetal Monitoring 8. A drill-lecture-drill paradigm was employed, which has been successful in other areas of adult learning 9. The participants had already been randomly allocated into multi-professional teams consisting of one junior and one senior doctor with two junior and two senior midwives. The teams were required to take part in a simulated emergency drill at the start of each session, and this was followed by a PowerPoint presentation of the relevant lecture. Their learning was reinforced by repeating the simulated scenario once again after the lecture. Courses run at the simulation centre utilised high fidelity mannequins as the pregnant woman, with members of the training team role-playing the handing-over midwife at the start of the drill. For the local courses, trainers were asked to utilise basic mannequins as well as any other teaching aids that they already used in their unit for in house training. Patient actors were used in the drill scenarios wherever possible, with one of the training team pretending to be the pregnant woman. This strategy has been successfully used in undergraduate education and improves both clinical performance and communication 10. SaFE Study Results The SaFE Study also evaluated the clinical performance of individuals and teams managing simulated obstetric emergencies. Individual management of shoulder dystocia improved following training. There was a significant additional benefit following training with a high fidelity birth training mannequin compared to traditional training. Teamwork training conferred no additional benefit 11. An increased proportion of multi-professional teams used magnesiumsulphate and commenced the infusion in less time in a 110

8 simulated eclampsia scenario after training. However, there was no additional benefit of simulation centre or teamwork training 12. Southmead Hospital Results Performance in simulation may not translate into real life outcomes, however we have reported our experiences of improved obstetric outcome after the introduction of training 13, 14. We observed a significant, sustained, reduction in low 5-minute Apgar scores (from 86,6 to 44,6 per 10,000 births [p< 0,001]) and Hypoxic Ischaemic Encephalopathy (HIE) (from 27,3 to 13,6 per 10,000 births [p= 0,032]) following the introduction of multi-professional, obstetric training in line with the recommendations of CNST, at Southmead Hospital, Bristol, UK 13. This is the first time an educational intervention has been shown to be associated with a clinically important, and sustained, improvement in perinatal outcome. The training courses were conducted within our local maternity unit and administered by a multi-professional team of midwives, obstetricians and anaesthetists. All midwives and obstetricians working for the maternity attend the training on an annual basis. The course contained no specific teamwork training; however, simulated emergency drills (e.g. eclampsia and maternal cardiac arrest) were conducted in multiprofessional teams. A similar effect has been described in a second unit in the UK after the same course was introduced there in We have also observed a reduction in the neonatal injury rate after Shoulder Dystocia from 35/274 (12,8%) prior to training, to 8/224 (3,6%) post training (RR = 0,27, p-value <0,0001 (Chi-squared test)) 16. Discussion I firmly believe that poor obstetric outcomes reflect poor training rather than just poor practitioners. More research is needed to demonstrate that obstetric emergency training works. If the active ingredients of effective obstetric emergency training can be identified then we may be able to reduce that substandard care by making better training more accessible. References 1. CEMACH. Why Mothers Die Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London, RCOG 2004: Maternal and Child Health Research Consortium, CESDI 4th Annual Report. Care during Labour and Delivery. London, 1997: Maternal and Child Health Research Consortium, CESDI 5th Annual Report - Focus Group Shoulder Dystocia. London, 1998: CEMD, Why Mothers Die 97/99. London, RCOG 2001: NHS Litigation Authority. CNST Standards - Maternity Manual. London, NHSLA 2000: Black RS, Brocklehurst P. A systematic review of training in acute obstetric emergencies. BJOG 2003; 110: Draycott T et al.. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG 2006; 113: RCOG Clinical Effectiveness Unit, The Use of Electronic Fetal Monitoring. The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based Clinical Guideline Number 8. London, RCOG Laurillard, D. How Can Learning Technologies Improve Learning? in Transformed by Learning Technology, Swedish-British Workshop. Sweden: University of Lund, Kneebone R et al.. An innovative model for teaching and learning clinical procedures. Med Educ 2002; 36: Crofts JF, Draycott TJ. A randomised study of high versus low fidelity training for the management of shoulder dystocia. In Journal of Obstetrics & Gynaecology. Cardiff, Taylor and Francis 2006; 26: S34 - S Ellis DRM, Hunt LP, James M. The evaluation of critical actions after different training modalities for the management of an eclampsia drill, in British Maternal Fetal Medicine Society. Cardiff, Taylor and Francis 2006: S Draycott T et al.. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG 2006: Pratt SD, Sachs BP. Point Counterpoint: Simulation vs. Team Training Team Training: Classroom Training vs. High-Fidelity Simulation, in Web M&M: Morbidity & Mortality Round Up on the Web, A.f.H.R.a. Quality, Editor. 2006, ahrq.gov/perspective.aspx?perspectiveid=21: San Francisco. 15. Reading S. Improved Neonatal Outcomes associated with the introduction of a multi-professional training programme for Obstetric Emergencies - The New Cross Hospital Experience, Wolverhampton. Draycott T Editor. 2006: Wolverhampton. 16. Draycott T. Does training for Shoulder Dystocia improve outcome? In SESAM. Porto 2006: SESAM. 111 Medisch Journaal, jaargang 35, no

9 Patiëntveiligheid op de operatiekamer M. van Beuzekom, hoofd operatiekamers* Samenvatting Iedereen kan een fout maken. Fouten ontstaan door de inrichting van de werkomgeving waardoor het mogelijk wordt fouten te maken. Het is daarom logischer de veiligheid van de omgeving te veranderen, dan mensen te zeggen dat ze geen fouten mogen maken. Inzicht in het ontstaan van fouten en schade is een belangrijke stap naar een patiëntveilige omgeving. Het systeem moet zo zijn opgezet dat menselijke fouten worden opgevangen of ontdekt, vóórdat ze leiden tot schade aan de patiënt. Inleiding Fouten komen in de zorg zeer regelmatig voor. In de Nederlandse ziekenhuizen is de schatting dat 1500 tot 6000 mensen overlijden door incidenten die te voorkomen waren geweest 1. In het ziekenhuis zijn de spoedeisende hulp, de intensive care en het operatiecentrum plaatsen waar veel mis gaat. De huidige operatiekamer (OK) is een high-tech werkomgeving met complexe werkprocessen. De hoogwaardige technologie maakt meer geavanceerde operatietechnieken en therapeutische behandelingen mogelijk, maar maakt ook, in combinatie met het arbeidsintensieve en dynamische karakter van het werk en de complexe communicatieve processen tussen medewerkers, dat er een verhoogde kans is op medische fouten. Tot voor kort werd een medische fout die resulteerde in schade bij een patiënt benaderd door de fout toe te schrijven aan de capaciteiten van de directe veroorzaker van het ongeval. Daarbij is de aandacht gericht op het individu die de fout maakt. Medische fouten worden gezien als het gevolg van vergeetachtigheid, onoplettendheid, gebrek aan motivatie en onachtzaamheid. De mens lijkt echter niet het meest geschikte aangrijpingspunt om ongelukken te voorkomen 2. Het denken over de oorzaken van medische fouten is verder ontwikkeld door het rapport van het Institute of Medicine in de Verenigde Staten van Amerika, To Err is human: building a safer health system (2000) 3. Dit rapport beargumenteert dat medische fouten complex zijn en niet slechts het gevolg zijn van individueel falen of van één oorzaak. * Leids Universitair Medisch Centrum Medisch Journaal, jaargang 35, no Systeembenadering Veel medische vergissingen zijn het gevolg van gebrekkige systemen in de organisatie van de gezondheidszorg. Deze systeemgebreken zijn latente risico's, die niet opgemerkt worden totdat er schade bij een patiënt ontstaat. Individuele fouten kunnen ontstaan door structurele gebreken in het systeem: de systeembenadering van fouten. Zo komt de aandacht op verbeteren van het proces in plaats van op het aanwijzen van een schuldige. Deze benadering zal leiden tot structurele verbeteringen van de kwaliteit van zorg en een toename van de patiëntveiligheid. Onderzoek naar het voorkómen van ongelukken moet zich niet beperken tot een beschrijving van de onveilige handelingen en/of situaties die direct voorafgingen aan het incident, de actieve fouten, maar zich vooral richten op het identificeren van de onderliggende oorzaken, de latente fouten. Uit diverse studies blijkt dat latente fouten gegroepeerd kunnen worden in een beperkt aantal klassen. Analyses van grote rampen, scheepvaartongevallen, ongelukken bij de olieproductie, en geweldsongelukken bij de politie, lieten 11 klassen van latente fouten zien. Door de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), werden op basis van root cause analyses van ruim 2500 incidenten eveneens 11 klassen van onderliggende oorzaken onderscheiden (figuur 1, Volgens de Joint Commission (JCAHO) liggen aan operatieve en postoperatieve incidenten en bijna incidenten (near-accidents) de volgende oorzaken ten grondslag: - onvolledige communicatie tussen hulpverleners - het niet uitvoeren van vastgestelde procedures - noodzakelijk personeel niet beschikbaar, terwijl ze nodig waren - onvolledige preoperatieve beoordeling - hiaten in papieren en toestaan van privileges - inadequate supervisie van staf - onvolledige postoperatieve monitoring procedures - het niet ter sprake brengen van onjuiste opdrachten Inzicht Door (bijna) fouten te melden kunnen risicovolle processen in kaart worden gebracht. Daardoor wordt het Figuur 1. Belangrijke oorzaken van Root causes (n=2500), met toestemming voor publicatie JCAHO 112

10 voor een organisatie duidelijk welke processen verbeterd moeten worden. Organisaties met een zogenoemde veiligheidscultuur stellen patiënt veiligheid centraal, leren van gerapporteerde fouten en nemen maatregelen na de het optreden van fouten. Het blijkt dat organisaties met een veiligheidscultuur ook een betere meldingscultuur hebben: ze zijn meer bereid om fouten en (bijna) ongevallen te melden dan organisaties die hierop negatief scoren 4. Inzicht in de wijze waarop fouten ontstaan en hoe deze kunnen leiden tot schade vormt een belangrijke stap naar een patiëntveilige omgeving. Wanneer medewerkers inzicht hebben in die factoren die leiden tot patiëntonveiligheid, zullen ze een potentieel schadelijke situatie eerder herkennen en beter in staat zijn het gevaar af te wenden. Daarnaast moet het systeem zo opgezet zijn dat menselijke fouten worden opgevangen of ontdekt voordat ze leiden tot schade aan de patiënt. Literatuur 1. Willems R. Hier werk je veilig, of je werkt hier niet. Sneller beter - De veiligheid in de zorg Te downloaden via of 2. Reason JT. Human Error. Cambridge U.K.: Cambridge University Press, To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press, Singer SJ, Gaba DM, Geppert JJ, Sinaiko AD, Howard SK, Park KC. The culture of safety: results of an organization-wide survey in 15 California hospitals. Qual Saf Health Care 2003; 12: Medisch Journaal, jaargang 35, no

11 Is er een rol weggelegd voor medische simulatie in de medische opleiding? prof. dr. F. Scheele, gynaecoloog* Samenvatting Medische simulatie in de opleiding tot specialist kan een belangrijke aanvulling leveren op het leren in de werkplaats (de kliniek). Leercurves kunnen worden verbeterd, zeldzame situaties kunnen worden geoefend en nieuwe inzichten kunnen worden verspreid. De bedrijfsvoering kan er ook garen bij spinnen. De adoptie van medische simulatie in de opleidingspraktijk verloopt niet snel en vraagt samen met de implementatie en de institutionalisatie ervan om een gedegen veranderplan. Het is onverstandig louter te focussen op de inhoud. Het minstens zo ingewikkelde proces van vernieuwing moet veel meer aandacht krijgen om medische simulatie in de opleiding grootschalig een succes te laten worden. Op een symposium waar deskundigen op het terrein van medische simulatie vol enthousiasme hun ervaringen delen is de vraag of die simulatie een plaats verdient in opleidingen voor medische specialisten al beantwoord. Er komen meerdere argumenten naar voren. Ten eerste de argumenten die vanuit de optiek van de opleiding aanspreken. Met simulatie wordt een leermethode aangeboden die de leercurve van bepaalde vaardigheden gunstig beïnvloedt. Het gaat bijvoorbeeld om endoscopische ingrepen. Daardoor wordt het voor een grotere groep specialisten in opleiding tot een chirurgisch vak haalbaar om complexere endoscopische ingrepen tijdens hun opleiding tot een voldoende hoog peil te leren 1. Een andere situatie die om simulatieoefeningen vraagt is die van de zeldzamer calamiteiten. Men moet voorbereid zijn op zeldzame levensbedreigende casuïstiek. Boeken zijn daarbij behulpzaam, maar de dagelijkse praktijk heeft meestal te weinig aanbod om van degelijk werkplaatsleren te kunnen spreken. Het is een onderzoeksgegeven dat bij de opleiding tot gynaecoloog het leeuwendeel van wat men aan vaardigheden leert en kan toepassen op de werkvloer uit de dagelijkse werkzaamheden is opgepikt 2. Waar de werkplaats te kort schiet, kunnen simulaties de leemte vullen. Er is nog een ander aspect waar de werkplaats te kort kan schieten. Waar supervisoren bepaalde vaardigheden zelf ontberen 3, kan naast cursorisch onderwijs ook simulatietraining worden ingezet om die leemte te vullen. Hier spreken we bijvoorbeeld over teamvaardigheden, organisatievaardigheden en bepaalde aspecten van professioneel gedrag. In de huidige praktijk worden dergelijke vaardigheden voornamelijk geïmiteerd * Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en VU medisch centrum, Amsterdam Medisch Journaal, jaargang 35, no van stafleden. Het gaat dan over impliciet leren. Met simulaties kan expliciet gemaakt worden welke samenwerkings- en organisatieconcepten voor de specialist van de toekomst hanteerbaar moeten zijn. Ten tweede komen argumenten naar voren die voor de bedrijfsvoering van belang zijn. Operatietijden worden verkort, de patiëntveiligheid neemt toe en de kwaliteit van zorg kan meetbaar verbeteren. Zijn er argumenten tegen simulatietraining? De enige zorg die ik als schoolmeester zou kunnen ontwikkelen is dat de illusie zou kunnen ontstaan dat goede dokters gemaakt kunnen worden buiten de kliniek in een virtuele wereld. De enige echte leerschool is de kliniek met het meester-gezel-leren. Simulatie is een nuttige aanvulling aan het werkplaatsgebonden leren. Er is dus plaats voor simulaties in de specialistenopleiding. In het nieuwe curriculum van de opleiding tot gynaecoloog, genaamd HOOG, staat een tabel met minimaal vereiste simulaties (tabel 1). Nu komen we tot de echte vraag: Waarom wordt er zo weinig met simulaties gewerkt in de specialistenopleidingen? Dit is een vraag voor veranderkundigen. Een van de groten op dit terrein is Everett M. Rogers. In zijn vijfde editie van Diffusion of Innovations beschrijft hij generaliseerbare processen rondom innovaties 4. Een verkort citaat uit zijn boek: Een nieuw idee te laten adopteren, zelfs wanneer de voordelen duidelijk zijn, is moeilijk. Veel innovaties vergen jaren tussen de tijd van beschikbaar komen en de wijdverspreide adoptie. Voor veel organisaties is dan ook de vraag hoe adoptie versneld kan worden. Uit Diffusion of Innovations valt te leren dat onderwijsvernieuwingen, zoals de inzet van medische simulaties, niet vanzelf zullen verlopen. Telkens weer blijkt dat een systematische en planmatige aanpak noodzakelijk is om er voor te zorgen dat een vernieuwing daadwerkelijk ingang vindt en wordt gebruikt, zoals bedoeld. Tabel 1. De simulatietoetsen gerangschikt per thema (tabel 3.5 uit HOOG) Normale bevalling Fantoom gewone partus / schouderdystocie / fluxus / stuit Episiotomie CTG toetsing op locatie Resuscitatie pasgeborene Gecompliceerde bevalling Jaarlijkse fantoomtoets VE/FE/ schouderdystocie Hoogrisico bevalling Jaarlijkse fantoomtoets op complexe stuitbevallingen OK laag ingeschat risico Basis instrumentenleer (op locatie) / basis hecht- en knooptechniek / endotrainer oefeningen oog- handmotoriek 114

12 Adoptie Implementatie Institutionalisatie Figuur 1. De stappen van vernieuwing volgens Rogers 4 Een implementatieproces bestaat globaal uit drie fasen; adoptie, implementatie en institutionalisatie (figuur 1). De adoptiefase bestaat in feite uit twee componenten: verspreiding en adoptie. Met verspreiding wordt bedoeld dat de vernieuwing (medische simulatie) onder de aandacht wordt gebracht van de toekomstige gebruiker en een positieve houding ontstaat. Het houden van een symposium over simulatietraining is een stap op de weg naar adoptie. In de daaropvolgende implementatiefase wordt daadwerkelijk geprobeerd volgens de vernieuwing te gaan werken. De implementatiefase kent zijn eigen problematiek. Tenslotte is het de bedoeling dat de vernieuwing ook na verloop van tijd wordt gebruikt en dat het een onderdeel wordt van de dagelijkse routine en wordt verankerd in beleid, organisatie en uitvoering. Dit wordt institutionalisatie genoemd. Veel vernieuwingen overleven de fase van institutionalisatie niet. Deze fase vraagt om zorgvuldige planning en gedegen uitvoering door noeste werkers uit het veld, terwijl de innovatoren, die voor adoptie en implementatie zorgden, al weer naar een volgende klus zijn vertrokken. De neiging is groot om in oude gewoonten te vervallen. Kritische succes- en faalfactoren (determinanten) Diverse factoren (determinanten van de implementatie) kunnen het implementatieproces belemmeren of bevorderen. De meeste belemmerende en bevorderende factoren zijn situatiespecifiek, dat wil zeggen dat ze worden bepaald door: - Kenmerken van de beleidsomgeving. Bijvoorbeeld wet- en regelgeving of financiering. De opname van medische simulatie in HOOG heeft geleid tot regelgeving die het verplicht stelt. Een financiële vergoeding voor eventuele extra inspanningen en infrastructuur zal de implementatie faciliteren. - Kenmerken van de organisatie. Bijvoorbeeld de aanwezigheid van het benodigde draagvlak bij leiding en medewerkers, de benodigde faciliteiten, personele capaciteit en mogelijkheden voor deskundigheidsbevordering. - Kenmerken van de gebruikers. Bijvoorbeeld kennis en vaardigheden (MOET-cursus gedaan?), motivatie (dat wil ik ook!), ervaren relevantie en voordeel van medische simulaties (heel belangrijk, er wordt op gevisiteerd, en bovendien is de patiëntveiligheid er duidelijk mee gediend), eigen-effectiviteitsverwachting (kan ik wel goed een dergelijke drill neerzetten in mijn afdeling?), uitkomstverwachtingen (je hoort er spectaculaire resultaten van!), of ervaren steun van collega s. - Kenmerken van de vernieuwing. Bijvoorbeeld de relevantie voor het eigen werk (hoe vaak wordt het geleerde in de praktijk gebracht?), het gebruiksgemak van de simulatie (de complexiteit ervan is behoorlijk groot en dat is een risico). Implementatiestrategieën en -methoden Het invoeren van vernieuwingen vergt een planmatige en systematische aanpak. Veelal wordt gebruik gemaakt van een projectmatige, gefaseerde aanpak. Een dergelijke planmatige aanpak is een vak apart. Er zijn in het kort wel wat algemene regels te noemen. Bij de invoering van vernieuwingen wordt doorgaans een aanpak geadviseerd, waarbij gelijktijdig maatregelen genomen worden op beleids-, organisatie- en gebruikersniveau. Er is een adequate combinatie van informerende, educatieve, faciliterende en sturende strategieën gewenst. Om implementatie te faciliteren is het in instellingen van belang een coördinerende functie beschikbaar te hebben in de vorm van een implementatiecoördinator. Effectieve sturende strategieën betreffen onder meer (financiële) beloningen voor te leveren inspanningen. Doorgaans wordt ook geadviseerd betrokken partijen van meet af aan bij het proces actief te betrekken. Bij de implementatie van vernieuwingen mag niet verwacht worden dat alle betrokken partijen van meet af aan het belang van de gemoderniseerde opleiding onderschrijven en actief zullen participeren. Bekend is dat bij de doelgroep(en) een onderscheid gangbaar is tussen voorlopers, volgers en relatieve achterblijvers. Van belang is bij de doelstellingen en de implementatieaanpak hiermee rekening te houden. Samenvattend Er is een duidelijke plaats voor medische simulatie bij het opleiden van medische specialisten. De adoptie, implementatie en institutionalisatie vragen om een gedegen veranderplan. Het advies is om niet alleen op de inhoud te concentreren, maar ook op het minstens zo ingewikkelde proces van invoering. Literatuur 1. Schijven MP. Virtual Reality Simulation for Laparoscopic Cholecystectomy. Thesis University of Leiden ISBN: Teunissen P, Scheele F, Scherpbier A, van der Vleuten C, Boor K, van Luijk S, van Diemen-Steenvoorde R. How residents learn; qualitative evidence for the pivotal role of clinical activities. Submitted. 3. Scheele F. Hoogleraar: leraar? Oratie Vrije Universiteit Rogers EM. Diffusion of Innovations. 5th ed. New York: The Free Press, Medisch Journaal, jaargang 35, no

13 Evolution of acute care simulation: A European perspective dr. ir. W.L. van Meurs*, elektrotechnisch ingenieur Early records of simulator based training in Europe go back to the Age of Enlightenment 1. Full-body, model-driven acute care simulators were developed by academic teams on both sides of the Atlantic 2-6, but technology transfer was more successful in the United States ( The Society in Europe for Simulation Applied to Medicine (SESAM, held its first meeting in Copenhagen in The scientific journal Simulation in Healthcare ( was launched in Continued evolution of simulator based training and performance evaluation methods, simulator technology, and physiologic models, again seem to benefit from intensive European and transatlantic collaboration 7,8. However, this evolution is somewhat constrained by the fact that clinical educators, and simulator developers and manufacturers, operate in small, volatile and highly specialized teams. Farmer et al. present a framework for simulation and simulator design, developed in the context of combat helicopter simulators 9. Key components of this framework are: Training needs analysis, training program design, training media specification, and training evaluation. This framework can be adapted for a * Instituto de Engenharia Biomédica, Porto, Portugal en Department of Anesthesiology, University of Florida College of Medicine, Gainesville, Florida, US structured dialog on acute care simulation. Such a dialog may also contribute to consistent integration of diverse educational approaches in curricula. Other areas where European clinical educators and simulation researchers can make further contributions include: outcome studies, the use of simulation for evaluation, selection, and accreditation, and the creation of a true safety culture in medicine. References 1. Le Boursier du Coudray AM. Abrégé de l art des accouchements. Paris, France: Vve. Delaguette Denson JS, Abrahamson S. A computer-controlled patient simulator. JAMA 1969; 208: Gaba DM, DeAnda A. A comprehensive anesthesia simulation environment: re-creating the operating room for research and training. Anesthesiology 1988; 69: Good ML, Gravenstein JS. Anesthesia simulators and training devices. Int Anesthesiol Clin 1989; 27: Chopra V, Engbers FHM, Geerts MJ, et al. The Leiden anaesthesia simulator, Br J Anaesth 1994; 73: Christensen UJ, Andersen SF, Jacobsen J, et al. The Sophus anaesthesia simulator v A Windows 95 control-center of a fullscale simulator. Int J Clin Monit Comput 1997; 14: Fletcher GCL, Flin R, McGeorge P, et al. Anaesthetists non-technical skill (ANTS): evaluation of a behavioural marker system. Br J Anaesth 2003; 90: Sá Couto CD, van Meurs WL, Goodwin JA, Andriessen P. A model for educational simulation of neonatal cardiovascular pathophysiology. Simul Healthcare 2006; 1: Farmer E, van Rooij J, Riemersma J, Jorna P, Moraal J: Handbook of simulator-based training, Aldershot, England: Ashgate Publishing Ltd Medisch Journaal, jaargang 35, no

14 Multidisciplinaire teamtrainingen acute obstetrie: evaluatie na zes maanden trainen W. Koops, onderwijskundige en prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog Inleiding Op de afdeling gynaecologie van Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven, worden sinds begin 2005 teamtrainingen gegeven aan teams bestaande uit een gynaecoloog of arts-assistent, verloskundige en verpleegkundige of kraamverzorgster met behulp van een simulatiepop. Het doel van deze trainingen is om het aantal medische fouten tijdens de bevalling te verminderen en daarmee de patiëntveiligheid te vergroten. Om de resultaten van deze teamtrainingen wetenschappelijk te analyseren werd een evaluatie onderzoek verricht na zes maanden. De resultaten van dit onderzoek zullen hieronder worden weergegeven. Opzet van de training Als onderwijskundig uitgangspunt voor de training is het sociaal constructivisme genomen. In deze onderwijskundige stroming staat het actief construeren van kennis centraal en het leren in een complexe context als een sociale activiteit samen met andere deelnemers 1. Om de context van de training levensecht te maken vindt de training plaats op een volledig toegeruste verloskamer. De deelnemers maken gebruik van alle materialen die nodig zijn voor de uitoefening van de patiëntenzorg. Om de werkelijkheid zo dicht mogelijk te benaderen wordt tijdens de training gebruik gemaakt van een fullbody patiënt simulator (Noelle, Gaumard). De doelstelling van de training is het vergroten van de deskundigheid van een multidisciplinaire groep medewerkers op de verloskamers (gynaecoloog, artsassistent gynaecologie, verloskundige, gespecialiseerde verpleegkundige en kraamverzorgende). Èn het voorkómen van inadequate communicatie tijdens de volgende vijf acute verloskundige situaties: schouderdystocie, eclamptische aanval, vitale hemorragie postpartum, inversio uteri en uitgezakte navelstreng. Uitvoering van de training Allereerst vindt informatie over een casus plaats en worden de regels van de uitvoering van de casus en het samenspel uitgelegd. De uitvoering van de casus kenmerkt zich door een rollenspel. Op deze manier leren de deelnemers in een complexe context en in samenwerking met anderen. Voordat met het rollenspel wordt begonnen, wordt aangegeven wat de deelnemers van de patiëntsimulator kunnen verwachten. De patiëntsimulator bestaat uit een barende vrouw met kind. Op deze manier kunnen de deelnemers het gehele geboorteproces volgen, van het begin van de weeën tot en met de bevalling en het nageboortetijdperk. Dit biedt de mogelijkheden om Advanced Life Support (ALS) en obstetrische procedures te oefenen. De deelnemers worden tijdens de training in twee groepen verdeeld. Een groep bestaat uit drie personen. Deze personen zijn een gynaecoloog of artsassistent gynaecologie, een verloskundige en een verpleegkundige obstetrie en gynaecologie (O&G verpleegkundige) of kraamverzorgende. De leden van de doelgroep voeren tijdens de training dezelfde taak uit die zij in hun dagelijkse werkzaamheden uitvoeren. Taak gynaecoloog en arts-assistent gynaecologie: het uitvoeren van medisch beleid op het gebied van high risk bevallingen. Taak verloskundige: uitvoeren van medisch beleid op het gebied van low en medium risk bevallingen. Taak O&G verpleegkundige: uitvoeren van verpleegkundige handelingen bij high en medium risk bevallingen. Taak kraamverzorgende: uitvoeren van verpleegkundige handelingen bij low en medium risk handelingen. Trainingsschema Iedere training kenmerkt zich door de volgende opbouw, waarin per training twee casuïstieken worden behandeld. Wanneer groep A de casuïstiek uitvoert, observeert groep B de performance van groep A. Wanneer de casus is doorlopen worden de bevindingen geëvalueerd. Na de evaluatie voert groep B een casus uit, waarbij groep A observeert. Eveneens vindt na het doorlopen van deze casus evaluatie plaats (tabel 1). Evaluatie training Een belangrijke doelstelling van opleiden in arbeidsorganisaties is bij de deelnemers de noodzakelijk geachte kennis, vaardigheden en bekwaamheden te realiseren 2. De evaluatie heeft enerzijds als doel vast te stellen of het trainingsprogramma geschikt is om de gewenste kennis en vaardigheden aan te leren en anderzijds om vast te stellen welke personen wel en welke personen niet aan de gestelde verwachtingen voldoen na het volgen van het programma. Het evaluatie-instrument is gebaseerd op vier niveaus van effectevaluatie van Kirkpatrick 3. De evaluatieformulieren zijn opgezet als een vragenlijst met een vijfpuntenschaal volgens Lickert. Bij de evaluatie wordt aangegeven welke functies primair aan bod moeten komen, waarbij eerst wordt gekeken naar de verantwoording, de verbetering en de ontwikkeling van de opdracht. Daarna wordt de optiek van waaruit de evaluatie is uitgevoerd besproken en tot slot de niveaus 117 Medisch Journaal, jaargang 35, no

15 Tabel 1. Trainingsschema teamtraining acute obstetrie Máxima Medisch Centrum Voorbereiding Uitvoering Evaluatie Inhoud training Doorlezen reader Kennis op basis niveau opleiding Bekend met taken en verantwoordelijkheden verloskundig team Inleiding Uitleg simulatiepop en procedure casus Uitvoering casus Het verloop van de uitvoering bespreken, en de observatieformulieren bespreken 1 deelnemers 2 observanten 3 docent Evaluatieformulieren invullen en bespreken gericht op proces en product Afsluiting van de training Uitvoering door Voorafgaande aan training deelnemers Docent Docent Groep 3 personen: verloskundige verpleegkundige/kraamverzorgende aios/anios gynaecologie Volgorde evalueren: 1 deelnemers 2 observanten 3 docent deelnemers docent van opleidingseffecten, waaraan de evaluatie-instrumenten gekoppeld zijn. Tijdens de evaluatie komt als eerste de zelfevaluatie van de deelnemers aan bod. Daarna geven de observanten op basis van evaluatiescorelijsten hun feedback op de performance, waarna de docent eventueel nog een aanvulling kan geven. Om de training op juiste wijze af te sluiten is een evaluatie instrument ontwikkeld, dat de training op proces evalueert. Methode Alle deelnemers die in de periode van januari 2005 tot en met juni 2005 hebben deelgenomen aan de training hebben een vragenlijst toegezonden gekregen. Deze vragenlijst is opgebouwd op basis van de effectevaluatie van Kirkpatrick uit vijf niveaus, met op ieder niveau de bijbehorende specifieke kenmerken. Deze vijf niveaus zijn: vakdeskundigheid, organisatietaken, interpersoonlijk, houding/gedrag en overlevingskracht. Er is aan de deelnemers gevraagd om op een vijfpuntsschaal volgens Lickert te scoren wat hun beleving is op de performance voorafgaande aan de training en de performance na afloop van de training. Resultaten Het aantal aangeschreven deelnemers bedroeg 35 personen, waarvan 21 personen de vragenlijst bruikbaar ingevuld hebben teruggestuurd. Dit is 60% van de totale populatie. De gegevens zijn geanalyseerd met behulp van de Wilcoxon test op basis van een niet-normale verdeling. De analyse leverde de volgende resultaten op die weergegeven zijn in tabel 2. Alle kenmerken die betrekking hebben op vakdeskundigheid zijn na de training significant verbeterd. Van de organisatietaken zijn het leidinggeven en het coördineren significant verbeterd. Het controleren van de organisatie tijdens een acute verloskundige situatie liet geen verbetering zijn. Twee interpersoonlijke kenmerken, communicatie en flexibiliteit, zijn niet veranderd. Wel heeft de training significante verbetering opgeleverd op de kenmerken openheid en overtuigingskracht. De kenmerken van houding en gedrag zijn na de training niet significant verbeterd. Medisch Journaal, jaargang 35, no Alle kenmerken van overlevingskracht, dat zijn stressbestendigheid, probleem oplossen, creativiteit en werkorganisatie, zijn significant verbeterd. Beschouwing Naar aanleiding van de training is een groot aantal aspecten van de performance van de multidisciplinaire groep medewerkers op de verloskamers verbeterd. Er bestaan twee niveaus die in zijn geheel verbetering lieten zien, dit waren vakdeskundigheid en overlevingskracht. Gezien de opzet van de training is dit geen verrassing. Als voorbereiding op de training wordt gevraagd aan de deelnemers om de module door te nemen. In deze module is veel aandacht voor de theoretische achtergrond van ziektebeelden en de organisatie rondom acute verloskundige situaties. Tabel 2. Effectevaluatie van multidisciplinaire teamtraining Eigenschap Kenmerk Verbetering ná training vakdeskundigheid medische kennis + kennis van protocollen + taak uitvoering + organisatietaken leidinggeven + coördineren + controleren - interpersoonlijk communicatief + openheid + flexibiliteit - overtuigingskracht + houding en gedrag collegiaal - werkdiscipline - initiatiefrijk - prestatiemotivatie - overlevingskracht stressbestendigheid + probleemoplossend + creatief/vindingrijk + werkorganisatie + Resultaten van de evaluatie onder participanten (n=35) die aan de multidisciplinaire obstetrische teamtraining in Máxima Medisch Centrum hebben deelgenomen. + = significante verbetering; - = geen significante verbetering Wilcoxon signed rank test. 118

16 Tijdens de training is er ruime aandacht voor de kenmerken die vallen onder overlevingskracht, hier wordt ook specifiek op getraind. Twee niveaus lieten op enkele kenmerken een verbetering zien. Dit waren organisatietaken, met de kenmerken leidinggeven en coördineren en interpersoonlijk, met de kenmerken openheid en overtuigingskracht. Voor deze aspecten is extra aandacht tijdens de training. Overtuigingskracht is nodig tijdens een acute verloskundige situatie, dit is getraind en verbeterd. Openheid vindt vooral plaats na afloop van de training, waar tijdens de nabespreking van de oefensituatie op een open wijze de performance van de deelnemers wordt besproken. Bij de interpretatie van bovengenoemde resultaten moet in ogenschouw genomen worden dat de onderzoekssituatie niet optimaal was. Er is geen nulmeting afgenomen voorafgaand aan het onderzoek en de onderzochte groep was niet groot genoeg om uitspraken te doen over de verschillende deelnemende disciplines. Ook ontbrak een controlegroep. Om die reden zal een nieuw prospectief onderzoek worden opgezet waarin dieper wordt ingegaan op de invloed van multidisciplinaire teamtrainingen op teamperformance en patiëntveiligheid. Dit onderzoek wordt uitgevoerd in samenwerking met de capaciteitsgroep Human Performance Management van de faculteit Technology Management van de Technische Universiteit Eindhoven. Literatuur 1. Morrison GR, Ross SM, Kemp, JE. Designing effective instruction. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Bergenhenegouwen GJ, e.a.. Strategisch opleiden en leren in organisatie. Wolters-Noordhoff, Groningen/Houten, Kirkpatrick DL. Evaluating training programs: The four levels. San Francisco: Berrett-Koehler, Medisch Journaal, jaargang 35, no

17 Simulatie van de foetale conditie met behulp van het foetale elektrocardiogram (STAN S31 ) tijdens teamtrainingen in de acute verloskunde: een pilot-studie dr. M.M. Porath, gynaecoloog / fellow-perinatologie, W. Wyers, klinisch verloskundige, dr. L.G.M. Mulders en prof.dr. S.G. Oei, gynaecologen Achtergrond: Training in teamverband en fire drills in de obstetrie verbeteren de patientveiligheid 1 en de samenwerking in acute noodsituaties 2. In Máxima Medisch Centrum vinden regelmatig teamtrainingen voor verloskundige hulpverleners plaats. De teams worden getraind op dezelfde manier zoals zij op de verloskamers werken: één verloskundige, één gynaecoloog of een gynaecoloog in opleiding en één à twee kraamverzorgsters. De trainers zijn een verloskundige en een gynaecoloog. Er worden vijf scenario s geoefend: de schouderdystocie, het eclamptisch insult, de ernstige fluxus post partum, de inversio uteri en de uitgezakte navelstreng. De trainingen vinden wekelijks plaats in het medical simulation center, een compleet ingerichte verloskamer. Er wordt geoefend op een obstetrische simulator (Noëlle, Gaumard), een vrouwelijke pop waarmee baringen gesimuleerd kunnen worden. Aan de deelnemers wordt een tekstboek ter voorbereiding verstrekt waarin de protocollen voor de vijf scenario s beschreven zijn. Een korte samenvatting van de protocollen in de vorm van gelamineerde flow-charts is tevens op elke verloskamer onder handbereik te vinden. De trainingen focussen aan de ene kant op medische kennis en vaardigheden en aan de andere kant op de communicatie en het leidinggeven in een acute situatie. Er wordt ook aandacht geschonken aan de verslaglegging. Na het spelen van scenario wordt uitgebreid feedback gegeven door de cursisten en door de trainers (Wat ging goed? Wat kan beter?) Doel van het onderzoek was om aan te tonen dat de teamtrainingen aantrekkelijker te maken zijn voor obstetrische hulpverleners door de kwaliteit en de effectiviteit van de training te vergroten. Voor dit doel werd simulatie van de foetale conditie aan de trainingen toegevoegd. Methode Er werd een pilotstudie verricht waarbij drie teams getraind werden. Elk team bestond uit drie deelnemers zo als boven beschreven. De teams werden achtereenvolgens op twee scenario s getraind. Tijdens het eerste scenario werd de foetale conditie mondeling beschreven door de trainer (b.v. Er is sprake van een persisterende bradycardie. ). Tijdens het tweede scenario kregen de deelnemers een registratie van een foetaal cardiotocogram en foetaal elektrocardiogram te zien. Het foetale elektrocardiogram is een relatief nieuwe bewakingsmethode die sinds 2004 in MMC toegepast wordt 3,4. Het getoonde CTG/ECG was eerder geregistreerd durante partu op een STAN S31-monitor en opgeslagen op een laptop computer (figuur 1). De computer stond naast het bed (figuur 2). Tevens waren de foetale cortonen te horen met behulp van een CTG-apparaat (Hewlett Packard) geregistreerd via een membraan in de buikwand van de baringssimulator. De hartfrequentie kan aangepast worden door de trainer. Het effect werd gemeten met behulp van evaluatieformulieren die na elke training door de deelnemers Figuur 1. Registratie van het cardiotocogram en foetale ECG dat gebruikt wordt bij de obstetrische teamtrainingen in Maxima Medisch Centrum. Medisch Journaal, jaargang 35, no Figuur 2. Opstelling van de bevallingssimulator en foeto-maternale bewakingsunit in de medische simmulatiekamer van Maxima Medisch Centrum. 120

18 ondervonden (3,2 vs. 3,8 punten). Hetzelfde beeld werd ook geschetst in de schriftelijke commentaren van de cursisten. De simulatie van de foetale conditie werd zeer gewaardeerd en deze scenario s werden als realistischer beoordeeld. Gezien de kleine aantallen deelnemers is er van een statistische data-analyse afgezien. Figuur 3. Resultaten van de obstetrische teamtrainingen met en zonder ondersteuning van de ST-Analyzer (STAN) ingevuld werden. Deze vragenlijsten zijn ontwikkeld in Máxima Medisch Centrum en zijn gebaseerd op de theorie van Kirkpatrick 5. De 26 vragen focussen op de organisatie van de cursus, de reacties en het gedrag van de cursisten en het leereffect. Per item kunnen door de cursist maximaal 5 punten worden gegeven. Tevens is er ruimte voor commentaar. Resultaten Er werden acht vragenlijsten in de STAN-groep geanalyseerd en 9 in de groep van de mondelinge beschrijving van de foetale conditie. De scenario s met de STAN-simulatie werden leerzamer (5 vs. 4,1 punten), interessanter (5 vs. 4,5 punten) en realistischer (4,8 vs. 4,3 punten) gevonden dan de scenario s waarin de foetale conditie niet werd gesimuleerd (figuur 3). De STAN-simulatie had geen effect op de stress die de cursisten tijdens de training Conclusie Er is behoefte aan realistischere simulatoren voor de obstetrie om de trainingen ook voor ervaren obstetrici aantrekkelijk te maken en om alle aspecten van de spoedeisende situatie me te laten wegen. In deze kleine pilotstudie lijkt het simuleren van de foetale conditie de kwaliteit van teamtrainingen in de obstetrie te verbeteren. Vanwege de kleine aantallen kunnen de resultaten slechts aangeven dat er een trend in de goede richting is. Het is zeker te overwegen om CTG/ECG-registraties in baringssimulatoren te integreren. Literatuur 1. Draycott T, Sibanda T, Owen L, Akande V, Winter C, Reading S, Whitelaw A. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG 2006;113: Deering S, Brown J, Hodor J, Satin AJ. Simulation training and resident performance of singleton vaginal breech delivery. Obstet Gynecol. 2006; 107: Amer-Wåhlin I, Hellsten C, Norén H, Hagberg H, Herbst A, Lilja H, Lindoff C, Månsson M, Mårtensson L, Olofsson P, Sundström AK, Marsál K. Cardiotocography only vs. Cardiotocography plus ST analysis of the fetal ECG for intrapartum fetal monitoring: a Swedish Randomised Controlled Trial. Lancet 2001; 358: Porath MM. Het foetale elektrocardiogram tijdens de baring: nieuw in MMC! Medisch Journaal 2006; 35: Bergenhenegouwen GJ, Harm Tillema, Mooijman EA. Strategisch opleiden en leren in organisaties. 3 e druk. Groningen: Wolters- Noordhoff, Medisch Journaal, jaargang 35, no

19 Evaluatie van multidisciplinaire teamtrainingen in de acute obstetrie: prospectief gecontroleerd onderzoek naar de invloed op teamperformance en patiëntveiligheid H.J.C. van de Laar, student*, prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog Samenvatting In ziekenhuizen worden te vaak fouten gemaakt door verkeerd menselijk handelen. Om dit te voorkomen worden in Máxima Medisch Centrum teamtrainingen in de acute verloskunde gegeven aan teams bestaande uit een gynaecoloog of arts-assistent, verloskundige en verpleegkundige of kraamverzorgster met behulp van een simulatiepop, teneinde de teamperformance en patiëntveiligheid op de verloskamers te verhogen. Onderzoek vond plaats naar de invloed van deze trainingen op teamperformance en patiëntveiligheid, op basis van een quasi-experimenteel pretest-posttest onderzoek, opgezet met gebruik van een controlegroep. De gegevens werden verzameld door middel van verschillende enquêtes onder medewerkers en patiënten. Teamperformance was gedefinieerd als de prestatie van het team als geheel en patiëntveiligheid was omschreven als het uitblijven van onbedoelde schade aan een individu, als gevolg van medische fouten gemaakt door de medische zorgverleners. * Capaciteitsgroep Human Performance Management, Faculteit Technology Management, Technische Universiteit Eindhoven Medisch Journaal, jaargang 35, no Inleiding Van alle veiligheidsproblemen in ziekenhuizen is 65-70% gedeeltelijk terug te voeren op een menselijke fout 1. Kohn e.a. hebben beschreven dat in de Verenigde Staten jaarlijks mogelijk mensen sterven in ziekenhuizen als gevolg van een menselijke fout 2. In Groot-Brittannië heeft meer dan 75% van de pasgeborenen met een slechte start te maken gehad met suboptimale zorg en zou een andere aanpak waarschijnlijk tot een beter resultaat hebben geleid 3. Uit deze onderzoeken blijkt dat de zorg in ziekenhuizen bij lange na niet optimaal is. Deze situatie zou kunnen worden verbeterd door het geven van multidisciplinaire teamtrainingen aan de medewerkers van ziekenhuizen 3. Op de afdeling gynaecologie van Máxima Medisch Centrum (MMC) locatie Veldhoven worden sinds begin 2005 teamtrainingen gegeven aan teams bestaande uit een gynaecoloog of arts-assistent, een verloskundige en een verpleegkundige of kraamverzorgster met behulp van een simulatiepop in een verloskamer. Het doel van deze trainingen is om het aantal medische fouten tijdens de bevalling te verminderen en daarmee de patiëntveiligheid te vergroten 4. MMC is het eerste ziekenhuis in Nederland dat zijn medewerkers op deze manier traint. Onderzoeken uit het buitenland geven zeer goede resultaten 2,3. Om de resultaten van deze verloskundige teamtrainingen van meet af aan te analyseren worden evaluatieonderzoeken verricht. In eerste instantie werd een analyse gemaakt na de eerste zes maanden 4. Dat onderzoek is beschreven door Koops en Oei. Daarna is besloten om in samenwerking met prof. J. de Jonge van de capaciteitsgroep Human Performance Management van de faculteit Technologie Management van de Technische Universiteit Eindhoven een tweede analyse te verrichten om het effect van de teamtrainingen op teamperformance en patiëntveiligheid nog beter in kaart te brengen. Deze analyse is nog niet afgerond, maar de doelstellingen en de opzet kunnen al wel nader worden toegelicht. Doelstelling en probleemstelling van het onderzoek De doelstelling van dit onderzoek is als volgt omschreven: Onderzoeken of de multidisciplinaire teamtrainingen met behulp van een simulatiepop de teamperformance vergroten op de verloskamers van MMC in Veldhoven en of er een positieve relatie is tussen teamperformance en patiëntveiligheid. De bijbehorende probleemstelling is: Is er een relatie tussen de teamtraining en teamperformance, en wordt hiermee de patiëntveiligheid verhoogd op de verloskamer van een opleidingsziekenhuis? Om deze probleemstelling te kunnen beantwoorden zijn, op basis van literatuur en bestaande onderzoeken in andere landen en/of andere sectoren, twee hypothesen opgesteld: De eerste hypothese luidt: Teamtraining verhoogt de teamperformance op de verloskamer van een opleidingsziekenhuis. De tweede hypothese luidt: Een betere teamperformance verhoogt de patiëntveiligheid op de verloskamer van een opleidingsziekenhuis. Teamperformance is hierbij gedefinieerd als de prestatie van het team als geheel. Dit is vervolgens opgedeeld in een aantal indicatoren en predictoren om het mogelijk te maken teamperformance te meten met behulp van een enquête (figuur 1). Patiëntveiligheid is door Kohn et al. 3 gedefinieerd als Het uitblijven van onbedoelde schade aan een individu, als gevolg van medische fouten gemaakt door de medische zorg- 122

20 Figuur 1. Indicatoren teamperformance Figuur 2. Onderzoeksopzet verleners, waarbij medische fouten zijn: Het niet op de geplande manier afmaken van een behandelprotocol of het gebruik van een verkeerd behandelprotocol voor het te bereiken doel. Methode van onderzoek De onderzoeksopzet die is gekozen voor dit onderzoek is een quasi-experimenteel, pretest-posttest onderzoek met een controlegroep 5. Dit houdt in dat zowel voor als na de training de teamperformance en patiëntveiligheid worden gemeten en dat in een soortgelijk ziekenhuis dezelfde enquêtes worden afgenomen om andere factoren dan teamtraining uit te sluiten als veroorzaker van de eventuele verandering in de teamperformance en patiëntveiligheid. In figuur 2 is de onderzoeksopzet grafisch weergegeven. Om alle gegevens te verzamelen zijn vijf verschillende vragenlijsten opgesteld met behulp van bestaande schalen voor de indicatoren en voor de predictoren van teamperformance en patiëntveiligheid. De basisvragenlijst, die als eerste en laatste zal worden afgenomen, is het langst en daarin wordt veel informatie verzameld over alle indicatoren en predictoren van teamperformance, teneinde een goed beeld te krijgen van de situatie vóór en ná de training. Vervolgens zullen gedurende twee weken direct na een bevalling drie vragenlijsten worden ingevuld. Eén vragenlijst wordt ingevuld door het verloskundige team, één vragenlijst door de patiënt en één vragenlijst door de partner die bij de bevalling aanwezig is geweest. Op deze manier kan meer informatie worden verkregen over de patiëntveiligheid en teamperformance tijdens een specifieke bevalling. Ook deze vragenlijsten zullen gedurende twee perioden ingevuld worden: een periode vóór de training en een periode na de training. De laatste vragenlijst is opgesteld om de training op zich te evalueren. Deze zal direct na de training ingevuld worden door de deelnemers aan de training. Op die manier wordt de eerste indruk van de medewerkers gepeild en kunnen eventuele verbeterpunten meteen worden opgeschreven 6. Wanneer alle vragenlijsten zijn ingevuld zal, met behulp van verschillende statistische toetsen worden gekeken of de waarden voor teamperformance en patiëntveiligheid significant zijn gestegen door het volgen van de team trainingen. Een van de methoden die hiervoor zal worden gebruikt, is MANOVA, die de resultaten van de vragenlijsten van MMC vergelijkt met die van het controleziekenhuis en die toetst of de waarden voor en na de training significant verschillen. Resultaten De eerste meting heeft inmiddels plaatsgevonden in MMC. Van de 65 aangeschreven personen bleken er vijf geen verloskamerdiensten meer te doen en was een persoon langdurig afwezig. In totaal hebben 38 (65%) medewerkers de vragenlijst ingevuld. Hoewel het aantal hoog genoeg is om betrouwbare gegevens te verschaffen zal geprobeerd worden om de response rate verder te verhogen. Beschouwing Door de veranderingen in het zorgstelsel van de laatste tijd en de steeds hogere eisen die patiënten stellen aan de zorginstellingen worden kwaliteit in de zorg en de patiëntveiligheid steeds belangrijker thema s 7. Hierdoor krijgen initiatieven om de patiëntveiligheid te verhogen, waaronder deze multidisciplinaire trainingen, steeds meer aandacht. Het is van belang om bij alle nieuwe initiatieven direct vast proberen te leggen of het gewenste effect wel wordt bereikt. Buitenlands onderzoek suggereert dat deze multidisciplinaire teamtrainingen in acute obstetrische situaties het aantal kinderen dat hersenbeschadiging oploopt tijdens de bevalling met de helft kan doen afnemen 3. Dit zal voor de Nederlandse situatie waarschijnlijk niet anders zijn. Het is echter aan ons om dat ook hier aan te tonen en vast te leggen op welke fronten de meeste winst geboekt wordt. Een snelle leercurve is des te meer van belang omdat na de verloskundige acute trainingen ook teamtrainingen op de spoedeisende eerste hulp, operatiekamer en intensive care ingevoerd zullen worden. Literatuur 1. Pizzi L, Goldfarb NI, Nash DB. Crew resource management and its applications in medicine. In: Making health care safer, a critical analysis of patient safety practices. Redactie: Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM. Agency for Healthcare Research and Quality. Rockville: 2001; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human, building a safer health system. Washington: National Academy Press DC Draycott T, Sibanda T, Owen L, Akande V, Winter C, Reading S, Whitelaw A. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG 2006; 2: Oei SG, Koops W, van Uytrecht C, Porath M, Mulders LGM. Op elkaar inspelen. Multidisciplinaire teamtraining verbetert patiëntveiligheid. Medisch Contact 2006; 61: Cook TD, Campbell DT. Quasi-experimentation, design and analysis issues for field setting. Boston: Houghton Mifflin Company Kirkpatrick DL. Evaluating training programs: The four levels. San Francisco: Berrett-Koehler minvws.nl; laatst bekeken op 13 juli Medisch Journaal, jaargang 35, no