Paper Ontwikkelingspsychopathologie II. Jeannette Pals

Transcriptie

1 Paper Ontwikkelingspsychopathologie II Jeannette Pals Oktober 2006

2 Inleiding In Nederland heeft tussen de 2 en 4 % van de schoolgaande kinderen tot 14 jaar een aandachtstekortstoornis, al of niet gecombineerd met hyperactiviteit (website Balans). Deze cijfers komen globaal overeen met andere westerse landen, zoals Groot-Brittannië en de Verenigde Staten. Hogere percentages worden wel genoemd, maar hangen dan vaak samen met de gehanteerde criteria (Carr, 2006). In de Diagnostic en Statistical Manual of the Mental Disorders (APA, 1994 in Carr, 2006) worden binnen de aandachtstekortstoornissen een aantal subtypes onderscheiden. Ongeveer één op de tien kinderen met aandachtproblemen lijdt aan ADD: het subtype van ADHD dat wordt gekenmerkt door onoplettendheid zonder hyperactiviteit. Hyperactiviteit en impulsiviteit komen voor bij drie op de tien de kinderen met ADHD en drie op de vijf kinderen heeft het gecombineerde type: aandachtsproblemen door onoplettendheid in combinatie met hyperactiviteit en impulsiviteit (Carr, 2006). Vooral de laatste groep is een kwetsbare groep: veel kinderen met ADHD hebben naast hun concentratieproblemen of hyperactiviteit te kampen met stemmings-, angst-, leeren gedragstoornissen. Volgens Barkley vertoont 70% van de kinderen met ADHD oppositioneel-opstandig gedrag (ODD) en/of een gedragsstoornis (CD). Vier op de vijf adolescenten blijft problemen houden met impulsiviteit, antisociaal gedrag, depressie, angst, schoolproblemen, tienerzwangerschap of gebruik van verdovende middelen (Barkley, 1998 in Kendall & Shelton, 2003). Er zijn verschillende manieren waarop ADHD en de daarbij horende gedragsproblemen verklaard worden in de literatuur. Carr (2006) onderscheidt ruwweg drie typen verklaringstheorieën. Als eerste noemt hij de biologische theorieën, waaronder de genetische theorieën, maar ook theorieën over voedingsstoffen, neurotransmitterregulering en dergelijke vallen. Ten tweede onderscheidt hij de intrapsychische theorieën, die er van uit gaan dat er één onderliggend tekort is dat alle ADHD-problematiek verklaart. De ene schrijver ziet onoplettendheid als dit basistekort, een ander impulsiviteit, een derde gebrek aan gedragsinhibitie enzovoort. Als derde theorie noemt Carr de systeemtheorieën die er van uit gaan dat vooral het gezin en de iets wijdere omgeving van het kind van belang zijn voor het ontstaan en ontwikkelen van ADHD. Steeds meer auteurs gaan er echter van uit dat ADHD niet verklaard kan worden door één factor, maar dat juist de wisselwerking van de verschillende biologische en psychosociale factoren een veel betere verklaring biedt. Deze transactionele modellen of paden worden door Johnston en Mash (2001) op drie manieren onderscheiden: naar het belang dat gehecht wordt aan de genetische dan wel de 2

3 omgevingsfactoren, naar de vooronderstelling over of ADHD volgt op of voorafgaat aan de gedragsproblemen, en naar het al dan niet van invloed zijn van de gezinsomstandigheden op de ontwikkeling van ADHD. Vooral de laatste vraag is een interessante, omdat het tegelijkertijd aanknopingspunten biedt voor interventie, waarmee we hopen toekomstige gedragsproblemen te voorkomen. De genetische aanleg van een kind kan men niet beïnvloeden, maar wel zijn omgeving. In deze paper wordt nader ingegaan op de vraag hoe en in welke mate de gezinsomstandigheden waarin een kind opgroeit bepalend zijn voor ernst van de problemen die een kind met ADHD ondervindt van zijn handicap en welke consequenties deze bevindingen hebben voor interventiemiddelen. Daarbij wordt niet nader ingegaan op de bredere sociale omgeving (woonomgeving, sociale status), maar gefocust op opvoeding en de manier van omgaan met elkaar, omdat dit mogelijkheden biedt voor interventie. Om op deze vraag een antwoord te vinden, is via PsychInfo gezocht naar artikelen van na 2000, op de kernwoorden ADHD, family factors, behavioural problems. Vervolgens is op titel en abstract verder geselecteerd welke artikelen het best antwoord zouden kunnen geven op de vraagstelling. Negatieve gezinsomstandigheden Carr (2006) geeft in een overzicht alle factoren aan die een rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van ADHD en de bijbehorende gedragsproblemen. Als gezinsfactoren worden genoemd: bemoeizuchtig ouderschap ( intrusive parenting ), psychologische problemen bij de ouders (laag zelfbeeld, depressiviteit, gebrek aan adequate coping strategieën en dergelijke), huwelijksproblemen of geweld, wanorde in het gezin, ambivalentie ten opzichte van ADHD en het omgaan daarmee, ontkenning van de problemen, onzekere hechting tussen ouder en kind, dwingende ( coercive ) interactie en autoritaire opvoeding, overbetrokken interactie en te toegeeflijke opvoeding, te weinig betrokken interactie en verwaarlozende opvoeding, inconsistent opvoeden, onduidelijke communicatie, afwezigheid van vader, ouderlijke criminaliteit en irreële verwachtingen over de ontwikkeling van kinderen met ADHD. Het blijkt echter moeilijk te bepalen in welke relatie deze factoren staan tot het ontwikkelen van ADHD en van eventueel daarbij vaak voorkomende gedragsproblemen. Van het merendeel van deze factoren is slechts bekend dat zij correleren met ADHD, niet of zij oorzaak dan wel gevolg van de ADHD-problematiek zijn (Johnston & Mash, 2001). Het is heel goed voorstelbaar dat huwelijksproblemen eerder een gevolg dan een oorzaak van de ADHD bij het kind zijn. De stress van het omgaan met een kind met ADHD en verschil in 3

4 opvatting tussen ouders over hoe met het kind om te gaan, kunnen gemakkelijk leiden tot onenigheid over de opvoeding en de manier waarop ADHD binnen het gezin wordt verwerkt. Hetzelfde geldt voor inconsistente opvoedingsmethoden: wanneer een kind voortdurend slecht luistert of zich impulsief gedraagt, is het voor ouders moeilijk daar altijd op dezelfde manier op te reageren. Helaas is er maar weinig longitudinaal onderzoek, waarin gezinnen met kinderen met en zonder ADHD over langere tijd gevolgd worden. Een andere moeilijkheid is dat in vrijwel alle onderzoeken de ernst van de ADHD wordt afgemeten aan het al of niet ontwikkelen van een comorbide gedragsstoornis. Dit zegt dus niets over de ernst van de belangrijkste ADHD-symptomen: onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit. Omdat in de literatuur geen onderzoek is gedaan naar de ernst van ADHD-symptomen in samenhang met de risicofactoren, is vanaf hier gekozen de ernst van de ADHD vooral af te meten aan comorbide gedragsstoornissen als ODD en CD. Een laatste probleem bij het onderzoeken van de vraagstelling is dat binnen de vele studies die naar de diverse risicofactoren zijn gedaan, er veel inconsistentie is wat betreft de resultaten (Johnston & Mash, 2001). Het is daarom uitermate lastig om algemeen geldende risicofactoren te benoemen, en zeker om het gewicht van de diverse factoren te bepalen. Gezinsmanagement Uit een groot aantal onderzoeken blijkt dat veel van de genoemde risicofactoren voor het ontwikkelen van ADHD vooral voorspellen of het kind een gedragsstoornis als ODD zal ontwikkelen. Een goed voorbeeld hiervan is het onderzoek van Satake, Yamashita en Yoshida (2004) onder Japanse kinderen in de leeftijd van zes tot twaalf jaar. Hoewel het onderzoek over kleine groepen kinderen gaat (12 pure ADHD, 15 ADHD + ODD/ CD en een controlegroep van 14), zijn hun bevindingen toch waardevol, omdat ze overeenkomen met vele andere onderzoeken naar gezinsfactoren. In hun onderzoek bleek dat gezinnen met kinderen met ADHD+ODD meer interne conflicten hadden en minder georganiseerd waren. Moeders uit deze gezinnen hadden meer somatische klachten, scoorden hoger op angst- en slaapstoornissen en hadden meer depressieve symptomen dan moeders uit beide andere groepen. Ouders met kinderen met ADHD+ODD gaven vaker aan dat zij vroeger zelf last hadden van ADHD-symptomen dan ouders uit beide andere groepen. Zoals de schrijvers zelf ook aangeven zijn deze bevindingen consistent met Amerikaans en Europees onderzoek. Men kan concluderen dat een ongunstig gezinsklimaat lijkt samen te hangen met meer gedragsproblemen bij kinderen met ADHD. 4

5 Maar deze factoren spelen ook een rol voor het ontwikkelen van gedragsproblemen bij kinderen die geen ADHD hebben. Zo concluderen Johnston en Mash (2001), na vergelijking van tientallen artikelen die in de voorgaande twintig jaar zijn verschenen over ADHD en gezinsfactoren, dat er weinig aangetoond verband is tussen het functioneren van het gezin, zoals gerapporteerd door de ouders, en het ontwikkelen van ADHD. Wel lijken familieproblemen, vooral in de vroege adolescentie, bij te dragen aan de ontwikkeling of voortzetting van gedragsproblemen, waarbij deze (problemen) niet gerelateerd zijn aan ADHD-symptomen (Johnston & Mash, 2001, p 187). Ook voor andere gerapporteerde risicofactoren, zoals ouder-kind-interactie, huwelijksrelatie, relaties binnen het gezin en stress geldt dat er inconsistente resultaten zijn gevonden. Sommige onderzoekers vinden wel, andere geen verschillen tussen gezinnen met kinderen met ADHD en controlegezinnen. Een mogelijke verklaring wordt gevonden wanneer men let op gezinsdynamiek (zie volgende hoofdstuk). Psychologische ouderfactoren, zoals depressie, angst, neuroticisme, blijken gerelateerd aan ADHD, maar dan vooral aan ADHD gecombineerd met gedragsstoornissen. ADHD bij de ouder blijkt echter wel weer sterk gerelateerd aan ADHD bij het kind (Johnston en Mash, 2001). Op het gebied van cognities van ouders zijn er echter wel consistente uitkomsten. Ouders met kinderen met ADHD en ouders met kinderen met gedragsstoornissen ervaren zichzelf als minder competente opvoeders dan ouders in de controlegroepen. Ouders van ADHD-ers denken vaker dat ADHD en ODD veroorzaakt worden door stabiele en oncontroleerbare factoren, waar zij zelf geen invloed op hebben. Ze zijn negatiever over het ongewenste gedrag van hun kind dan ouders van niet-problematische kinderen en vooral ouders van ADHD-ers met ODD verdenken hun kinderen vaker van slechte bedoelingen en bewuste overtredingen (Johnston & Mash, 2001). In een later onderzoek toont Johnston (Seipp & Johnston, 2004) aan dat moeders van zonen met ADHD/ODD meer vijandige gevoelens hebben en daardoor minder responsief zijn naar hun kind en vaker een nieteffectieve manier van het sturen van gedrag van het kind gebruiken (zoals zeer negatieve uitingen naar het kind of autocratische manier van controle). Van de meeste risicofactoren is dus niet duidelijk of en in hoeverre ze medeveroorzakers zijn van ADHD. De resultaten uit de verschillende studies zijn daarvoor niet consistent genoeg en zijn te weinig studies meer dan correlationele onderzoeken. Wel kan worden gezegd dat ze bij kinderen met aanleg voor ADHD (nog) meer gedragsproblemen helpen ontwikkelen dat bij kinderen zonder ADHD; de typische ADHD-kenmerken 5

6 (impulsiviteit, onoplettendheid en hyperactiviteit) lijken er minder door beïnvloed te worden. Cognities en attributies van ouders lijken wel belangrijke instandhoudende factoren. Gezinsdynamiek Een goede verklaring voor het gebrek aan consistentie is te vinden bij Kendall en Shelton (2003), die vijftien gezinnen onderzochten op hun gezinsfunctioneren, op basis van de symbolische interactietheorie. Symbolische interactie legt sterk de nadruk op het gezin als een sociale groep: individuen ontwikkelen hun identiteit en zelfgevoel door sociale interactie en door deze interacties geven individuen en gezinnen hieraan betekenis. In de vijftien gezinnen die ze uitvoerig hebben geobserveerd en geïnterviewd, onderscheidden zij vier verschillende manieren van omgaan met de problemen die ADHD meebracht. De manier van omgaan met de problematiek bepaalde voor een groot deel ook de ernst van de problematiek. Allereerst zijn er de chaotische gezinnen (in het onderzoek van Kendall en Shelton slechts één): gezinnen met weinig externe ondersteuning noch innerlijke structuur. Ouders worden getypeerd door gebrek aan responsiveness, het vermogen op een adequate manier te reageren op de behoefte van hun kind. Daarnaast zijn ouders vaak inconsistent in hun opvoeding: variërend van zeer permissief tot uitermate rigide, met soms zelfs gebruik van lichamelijke straffen Een tweede type gezin is volgens Kendall en Shelton het door ADHD overheerste gezin. De opvoedingsstijl in deze gezinnen typeren ze als permissief, vooral moeders naar zonen. Het gedrag van de jongens wordt verontschuldigd, geminimaliseerd of goedgepraat; jongens worden niet geconfronteerd met hun gedrag of de gevolgen daarvan. Zelf erkennen de moeders dat dit permissieve gedrag minder voorkwam bij hun andere (niet ADHD)kinderen. Dit leidt tot meer agressief gedrag bij de jongens met ADHD en het gevoel van slachtoffer zijn bij de rest van het gezin. Een derde type gezin is het overlevende gezin. In deze gezinnen is meer emotionele band tussen de gezinsleden onderling, en een meer autoritatieve opvoedingsstijl (duidelijke structuur en veel warmte en acceptatie). Ouders erkennen dat ADHD onderdeel uitmaakt van het gezin zonder dat ze overspoeld worden door schuldgevoel, en zijn in staat meerdere hulpbronnen aan te boren, zoals medicatie, ouderbegeleiding, schoolbegeleiding. Toch worden ze nog vaak overspoeld door de problemen en hebben ze nog te weinig coping mechanismen tot hun beschikking om boven de problemen uit te komen. 6

7 Het vierde gezin is het herinvesterende gezin waarin ouders hun kind geaccepteerd hebben als een kind met een neurologische stoornis, die impact heeft op het hele gezin. Ouders maken gebruik van coping mechanismen als loslaten, accepteren van de grenzen die de handicap hen stelt en het de verantwoordelijkheid waar mogelijk bij het kind leggen. Deze ouders kunnen weer investeren in hun huwelijk, hun andere kinderen, hun werk. De vier typen gezinnen variëren in opvoedingsstijlen (van permissief en rigide tot autoritatief), maar ook op coping strategieën, de mate van wanorde in het gezin en de mate waarin de problematiek van ADHD kan overheersen. De meerwaarde van deze studie ligt echter vooral in de erkenning dat het hier niet alleen om vier typen gaat, maar vooral ook om fasen in de verwerking. De herinvesterende gezinnen uit de studie hadden alle drie oudere kinderen met ADHD, en hadden in de voorgaande jaren verschillende aspecten van de andere types ervaren. Wanneer dit model op alle andere onderzoeken gelegd wordt, is het logisch dat in sommige gezinnen bepaalde factoren wel worden gevonden, in andere niet. Interventie In eerste instantie is het teleurstellend dat geen specifieke factoren zijn gevonden die de ontwikkeling van ADHD of gedragsproblemen als gevolg van ADHD veroorzaken of instandhouden. Maar anderzijds kan het juist bemoedigend zijn dat er zoveel verschillen zijn tussen alle kinderen met ADHD: er is dus niet een soort vaste route naar problemen. Het vereist van hulpverleners flexibiliteit en inzicht om per kind en gezin af te wegen welke factoren medeveroorzakers en/of instandhouders van de problemen rond ADHD zijn. Toch bieden de gevonden resultaten ook wel enkele concrete aanknopingspunten. Het ligt voor de hand om interventie in gezinnen met ADHD-problematiek vooral te richten op het beheersen van de gedragsproblemen en wel door in te grijpen op zowel het gezinsmanagement als de gezinsdynamiek. Onder gezinsmanagement vallen dan alle factoren die hierboven genoemd zijn als opvoedingsstijl, structuur aanbrengen, coping van de ouders en andere gezinsleden, responsiviteit van de ouders, effectief reageren en gedragsbeheersing, maar ook ondersteuning op het gebied van eigen psychologische problemen van de ouder(s) en het veranderen van de vaak negatieve cognities en attributies die ouders hebben. Barkley en Benton (2000) besteden in hun ouderbegeleidingsprogramma s uitgebreid aandacht aan een aantal van deze factoren. Een greep uit hun boek Druktemakers; in acht stappen naar een beter gedrag van uw kind met ADHD levert de volgende aanbevelingen op: meer aandacht geven, vaker een complimentje geven (responsiviteit), een beloning uitloven of boetes 7

8 invoeren, het gebruik van time-out of apart zetten (effectief reageren en gedragsbeheersing), hardop denken, vooruit denken (coping). Ook Seipp en Johnston (2005) pleiten voor meer aandacht voor niet alleen maar gedragsbeheersing, maar ook voor het ouders leren op een warme en responsieve manier met hun kinderen om te gaan. Behalve aandacht voor het aanleren van opvoedingsvaardigheden, waardoor ouders bekwamer worden in het gezinsmanagement, zouden interventies moeten aansluiten bij de fase van verwerking waarin het gezin zich bevindt. Chaotische gezinnen (fase 1) hebben andere hulp nodig dan overlevende gezinnen. Een moeder die een inconsistente manier van opvoeden hanteert, kàn iemand zijn die niet weet hoe ze dit kind moet opvoeden, maar zij kan ook in de eerste fase van de verwerking van de handicap van haar kind zijn en nog op zoek naar manieren om hieruit te komen. Wanneer de manier waarop het gezin omgaat met de ADHD-problematiek als een fase in een proces wordt bekeken, zal hulp beter kunnen aansluiten en mogelijkerwijs helpen het gezin naar een volgende fase te begeleiden. Conclusie Het blijkt uit het huidige aanbod van studies naar oorzaken van ADHD niet mogelijk om vast te stellen in welke mate bepaalde gezinsfactoren de ernst van de handicap bepalen. Er zijn te veel verschillende en elkaar tegensprekende resultaten. Toch wil dit niet zeggen dat geen handreikingen voor interventie in gezinnen met ADHD gegeven kunnen worden. In ouderbegeleiding kan aandacht besteed worden aan responsiviteit, het aanleren en sturen van bepaald gedrag bij het kind, het gebruik van autoritatieve opvoedingsmethoden, het aanbrengen van structuur in de bezigheden van het kind enzovoort. Maar ook op het gebied van coping en het veranderen van negatieve cognities en attributies zouden ouders geholpen kunnen worden. Daarnaast moet in interventie meer aandacht zijn voor de fase van verwerking waarin het gezin zich bevindt. Hulpverleners kunnen ouders helpen problemen onder controle te krijgen, waardoor gezinnen kunnen doorgroeien naar het herinvesterende gezin stadium. Om meer zicht te krijgen op hoe deze fasen zich precies tot elkaar verhouden en hoe gezinnen zicht ontwikkelen van de ene naar het volgende stadium, is meer longitudinaal onderzoek nodig. Ook zou in dergelijke onderzoeken beter in kaart gebracht moeten worden welke relatie de genoemde risicofactoren hebben tot de ontwikkeling van ADHD. Meer begrip van de ontwikkeling leidt hopelijk tot nog betere begeleiding van gezinnen. 8

9 Literatuurlijst Barkley, R.A. & Benton, C.M.(2000). Druktemakers; in acht stappen naar beter gedrag van uw kind met ADHD. Lisse: Swets & Zeitlinger. Carr, A. (2006). The handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology. A contextual approach. Hove, East Sussex: Routledge. Johnston, C. & Mash, E.J. (2001). Families of children with attentiondeficit/hyperactivity disorder: review and recommendations for future research. Clinical Child and Family Review, 4, Kendall, J. & Shelton, K. (2003). A typology of management styles in families with children with ADHD. Journal of Family Nursing, 9, Sateke, H., Yamashita, H. en Yoshida, K. (2004). The Family Psychosocial Characteristics of Children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder With or Without Oppositional or Conduct Problems in Japan. Child Psychiatry and Human Development, 34, Seipp, C.M. & Johnston, C. (2005). Mother-son interactions in families of boys with attention-deficit/hyperactivity disorder with and without oppositional behaviour. Journal of Abnormal Child Psychology, 33, gevonden op 26 september 2006). 9