Bloed (anti) stollend Grensverleggend? Margriet Piersma, internist Trombosedienst Groningen

Transcriptie

1 Bloed (anti) stollend 2012 Grensverleggend? Margriet Piersma, internist Trombosedienst Groningen

2

3 Trombosedienst historie functie Keten trombosezorg niet sluitend Rol trombosedienst Nieuwe antistollingsmiddelen trombosedienst in de keten overbodig? Trombosedienst verlegt grenzen? AF-poli in de 1 e lijn Conclusie Inhoud

4 Trombosedienst De eerste trombosedienst 1948 dr. F.L.J. Jordan te Utrecht Definitie: Poliklinische centra van waaruit antitrombotische behandeling door gecontroleerde toediening van stollingsremmende middelen

5 Historie Tasman / Columbus LMWH / heparine initieel Rembrandt / Matisse pentasaccharide / LMWH initieel Amadeus / van Gogh langwerkend pentasaccharide/ vit K antagonist

6 Historie RELY studie (2009) ORIGINAL ARTICLE Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation EINSTEIN studie (2010) ORIGINAL ARTICLE Oral Rivaroxaban for SymptomaticVenous Thromboembolism

7 Functie trombosedienst monitorende en regulerende taak (bij) geschoold personeel: INR controle ~ streefgebied informatie compliance veiligheid / effectiviteit duur van de behandeling indicatie vs contraindicatie interactie Ingrepen: couperen/overbruggen

8

9 AMBULANTE DIENSTVERLENING 2012 poliklinisch thuis (> 50%) op het werk.

10

11 Plasmatische stolling Werking cumarine/vka Aanmaak II,VII,IX en X verlaagd: minder fibrine : stijging INR

12 Functie trombosedienst Zelfmanagement sinds 2002 zelf prikken en meten zelf doseren (80%) internet applicatie F. vd Meer, NTvG, 2011 Afname trombo-embolische complicaties, bloedingen gelijk

13

14 Keten trombosezorg onder de loupe Aanleiding?

15

16 Prospectief, case-control 2005/ ziekenhuizen in Nederland (vd 104, perifeer en academisch, geografisch gespreid) Alle ongeplande opnames gedurende 40 dagen: - frequentie medicatie-gerelateerde opname - causaliteit, vermijdbaarheid Exclusie: <18jr, auto-intoxicatie, obstetrie

17 Welke medicijnen? Leendertse AJ et al. Frequency of and risk factors for preventable medication-relatedhospitaladmissions in the netherlands. ArchInt Med2008;168(17):

18 Operatie vanwege bekkenfractuur Na ontslag geen fraxiparine Trombosebeen Therapeutisch fraxiparine Nefrectomie noodzakelijk Nierbloeding Omzetting op acenocoumarol

19 Keten trombosezorg niet sluitend Inspectie voor gezondheidszorg (IGZ) Antistolling anno 2010 hoog risico

20 Keten trombosezorg IGZ 2010: Keten trombosezorg niet sluitend trombosedienst spil in de tromboseketen, afhankelijk van meerdere schakels om kwaliteit te kunnen leveren Advies aan minister van VWS: Landelijke stuurgroep Trombosezorg

21 Keten trombosezorg Opdracht VWS 2012: wetenschappelijke verenigingen en brancheorganisaties Op geleide van landelijke richtlijnen uniform antistollingsbeleid Landelijke standaard keten Antistolling 2012

22 Keten trombosezorg Aanbevelingen IGZ voor de trombosedienst: trombosedienst regisseur / casemanager in de trombosezorgketen ontwikkeling trombosedienst tot kennis- en expertise centrum, professionalisering

23 Keten trombosezorg Ketenzorg vervolgstap op transmurale zorg meerdere disciplines bij antistolling betrokken afstemming onvoldoende FNT en IVM Draagvlakonderzoek 2009: Zo sterk als de zwakste schakel Samenstelling Regiotafels antistolling

24 Regiotafel Antistolling Definitie: Overleggroep van zorgverleners binnen de regio van de trombosedienst betrokken bij de antistollingsbehandeling: Doel: Optimaliseren samenwerking en antistollingsbehandeling zo veilig mogelijk Realiseren ketenzorg

25 Regiotafel Antistolling Groningen Deelnemers: openbare apotheker (apotheekhoudende) huisarts poliklinische apotheker specialist ouderenzorg tandarts internist, regiomanager en kwaliteitsmedewerker trombosedienst kaakchirurg orthopeed hematoloog cardioloog anesthesist neuroloog Intensivist thoraxchirurg cardiovasculair Geneeskundige ziekenhuisapotheker PFG

26 Regiotafel Antistolling Groningen Uit de agenda overdracht na opname / (her) aanmelding medicatieoverdracht scholing implementatie ACTA protocol LESA antistolling / FTO s perioperatief antistollingsbeleid transmuraal nieuwe antistollingsmiddelen.. Nominatie IGZ veiligprijs 2010

27 LESA (Landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraken) Een LESA beoogt dat de betrokken zorgverleners optimale zorg bieden, afgestemd op de behoefte van de patiënt, waarbij de continuïteit in de zorg gewaarborgd is. LESA Antistolling febr 2011

28 LESA-antistolling FTO huisarts, tandarts trombosedienstarts apotheker

29 ACTA protocol 2008 Cumarine (VKA) hoeft niet gestaakt bij: behandeling mondhygiëniste de meeste tandheelkundige ingrepen: extractie 1-3 tanden/kiezen operatieve verstandskies verwijdering parodontale behandeling operatieve wortelkanaal behandeling abcesincisie plaatsen van implantaten RANDVOORWAARDEN

30 Risicomomenten dieetwijziging/vit K verandering therapietrouw intercurrente aandoening/ziekte ingrepen onderbreken / couperen overbruggen met LMWH interacties informatieoverdracht!

31 Nieuwe antistollingsmiddelen (NOAC) maakt komst nieuwe antistollingsmiddelen trombosedienst in de keten overbodig? Elsevier 13 aug 2011

32 NOAC Feiten: Coumarine (VKA) zijn zeer effectief: Atriumfibrilleren: 60% risico reductie CVA Recidief VTE: 90% risico reductie

33 NOAC Nadelen coumarine (VKA) : Dosering op geleide INR, smalle therapeutische breedte INR beinvloed door: genotype (CYP, VKOR): dosering, interacties co-morbiditeit 1-3% ernstige bloedingen

34 NOAC

35 NOAC Synthetische nieuwe orale anticoagulantia: dabigatran Pradaxa Apixaban Eliquis rivaroxaban Xarelto

36 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban ten Cate, Hartbulletin 2011 Farmacologie Dosering, Profylaxe vaste dosis (220 mg/dag) vaste dosis (10 mg/dag) vaste dosis vaste dosis Dosering, Therapie vaste dosis (150 mg 2 dd) vaste dosis (20 mg/dag) vaste dosis vaste dosis Aanpassing nierinsuff. Interacties ja ja mindere mate mindere mate enkele enkele enkele enkele Voedselinteractie Labmonitoring nee nee nee nee TT/ECT a-xa a-xa a-xa Antidotum nee nee nee nee

37 Recover I Randomized, double-blind, standard treatment-controlled, non-inferiority study (all LMWH pre-treatment) ~69% Treatment period of 6 months Confirmed symptomatic DVT Confirmed symptomatic PE +/-DVT ~31% N=2,539 R Day 1 Dabigatran 150 mg bd VKA 30 day follow up N Engl J Med Dec 10;361(24):

38 Recover I VTE recurrences at 6 months VTE Dabigatran (N=1274) Warfarin (N=1265) Any VTE 30 (2.4%) 27 (2.1%) PE (fatal or not) 14 (1.1%) 10 (0.8%) DVT only 16 (1.3%) 21 (1.7%)

39 Recover I Safety data at 6 months Dabigatran (N=1274) Warfarin (N=1265) Any bleeding [n(%)] 71 (5.6%) 111 (8.8%) Major bleeding [n(%)] 20 (1.6%) 24 (1.9%)

40 EINSTEIN DVT Randomized, open-label, event-driven, non-inferiority study Up to 48 hours heparins/fondaparinux treatment permitted before study entry 88 primary efficacy outcomes needed Confirmed symptomatic DVT without symptomatic PE N=3,449 R Treatment period: 3, 6 or 12 months Rivaroxaban 15 mg bid Enoxaparin 1.0 mg/kg bid 5 days, followed by VKA INR range 2 3 Day 1 Day 21 Rivaroxaban 20 mg od 30-day observation period EINSTEIN DVT trial ID: NCT

41 Primary efficacy outcome analysis Rivaroxaban (n=1,731) Enoxaparin/VKA (n=1,718) n (%) n (%) First symptomatic recurrent VTE 36 (2.1) 51 (3.0) Recurrent DVT 14 (0.8) 20 (1.) Recurrent DVT + PE 1 (<0.1) 0 (0) Non-fatal PE 20 (1.2) 18 (1.0) Fatal PE/unexplained death where PE cannot be ruled out 1 Hazard ratio 4 (0.2) 6 (0.3) 1.75* 41 p< for non-inferiority (one-sided)

42 Primary safety outcome analysis Any bleeding Rivaroxaban n= (8.1%) Enoxaparine/ VKA n= (8.1%) Major bleeding 14 (0.8%) 20 (1.2%)

43 Behandeling VTE met NOAC Niet inferieur tov INR gestuurde warfarine, target INR 2-3 Vergelijkbaar bloedingsprofiel Meer studies volgen.. Lange termijn effecten/bijwerkingen onbekend.

44 NOAC Voordelen geen dosis aanpassing meer nodig werkt direct minder afhankelijk van voeding minder interacties (stabielere farmacokinetiek) Nadelen is vaste dosis wel ideaal voor elke patiënt?? eerder vergeten (compliantie!) heeft korte werking (2x/dag) vaker maagklachten (misselijkheid) nog niets bekend over lange termijn geen antidotum kosten (8 x zo hoog)

45 NOAC en bezint. dabigatran voor 80% door de nier geklaard egfr < 30 ml/min contraindicatie voorzichtig bij rivaroxaban, apixaban in mindere mate. couperen? overbruggen? de enkele interactie welke groepen komen vooral in aanmerking en welke juist niet? beleid bij bloeding/recidief

46 Nieuwe middelen Misschien toch meten? Optimaliseren van de individuele behandeling Ter controle op de inname Meten ter verbetering van het weten prof. dr. H. ten Cate

47 NOAC Stand van zaken juni 2012: dabigatran en rivaroxaban geregistreerd voor de behandeling van AF en VTE, vergoeding aangevraagd ( beide middelen langere tijd vergoed voor profylaxe na heup/knie operatie)

48 Gezondheidsraad Mei 2012: Therapeutische meerwaarde? Onderzoeksrapporten van toepassing op Nederlandse situatie? Gedoseerde introductie NOAC registratie bijwerkingen

49 VWS: NOAC Ronde tafel bijeenkomst bij Orde van medisch Specialisten op 23 mei: gedoseerde introductie NVVC neemt voortouw voor protocollen en richtlijnen VWS zal minister nadien positief adviseren mbt vergoeding

50 Trombosedienst nieuwe stijl? grenzen verleggen? Kenniscentra trombosezorg Meer coaching van de eerste lijn gewenst Combinatie met andere activiteiten (cardiovasculair risicomanagement, boezemfibrilleren, diabeteszorg) Individuele trombosezorg (maatwerk) nodig met oog op combinaties Regierol in Keten trombosezorg (regiotafels)

51 Trombosedienst nieuwe stijl? Met continuering zorg voor patiënten die (vooreerst) niet in aanmerking komen voor de nieuwe middelen de nieuwe middelen niet verdragen trombose ontwikkelen tijdens gebruik Voorbereid worden op cardioversie en VKA gebruiken Fall back scenario

52 Grensverleggend AF poli in de 1 e lijn geprotocolleerde (keten) zorg nurse practioner software programma supervisie cardioloog goede bescherming voor AF-patiënt screening / controle / antistolling Huisarts houdt de regie

53 Trombosedienst: Conclusie schakel in keten trombosezorg kenniscentrum en casemanagement bij de praktische toepassing van de huidige, maar ook nieuwe anticoagulantia verbreding activiteiten zorg chronische patiënt..