Module Kinderen van Ouders met Psychische Problemen (KOPP) en Kinderen van Verslaafde Ouders (KVO)

Transcriptie

1 Module Kinderen van Ouders met Psychische Problemen (KOPP) en Kinderen van Verslaafde Ouders (KVO) Ten behoeve van de ggz-volwassenenzorg en verslavingszorg Colofon Projectgroep Jolanda Meeuwissen (Trimbos-instituut) Rianne van der Zanden (Trimbos-instituut) Hedda van t Land (Trimbos-instituut) Francisca Goedhart (Labyrint in Perspectief) Désiré Groeneweg (Labyrint in Perspectief) Adviesgroep NIP, Marjon van den Meerendonk NVvP, Peter Erkelens Clemens Hosman (Emeritus hoogleraar preventieve geestelijke gezondheidzorg) Consultatiegroep (Labyrint in Perspectief, Balans, Stichting Borderline, LSOVD) Opdrachtgever PGO Support Top 20-projecten De generieke KOPP/KVO-module is één van de projecten van de Top20-agenda van PG werkt samen (een samenwerkingsverband van Patiëntenfederatie NPCF, Ieder(in) en het LPGGZ) en PGOsupport. Zorginstituut Nederland heeft deze Top20-agenda omarmd in haar Meerjarenagenda De andere onderwerpen: De module KOPP/KVO is een generieke module die kan worden opgenomen in multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz-volwassenenzorg en verslavingszorg. Een ziektebeeldspecifieke invulling van of aanvulling op de inhoud van deze module kan worden beschreven in de multidisciplinaire richtlijn waarvan deze module deel uit maakt. Utrecht, 10 februari

2 2

3 Inhoudsopgave 3 Samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen 5 Hoofdstuk 1: Verantwoording Inleiding Doel van de module Doelgroep Definitie KOPP/KVO Tot stand koming van deze module Herziening van de module Juridische betekenis van de module Toepassing van de module Gedeelde besluitvorming tussen professional, ouder en kind Leeswijzer 13 Hoofdstuk 2: Relevantie van een module voor KOPP/KVO-problematiek Maatschappelijke relevantie Belang van het kind Gevolgen van opgroeien in een KOPP/KVO-gezin per levensfase Belang van de ouder(s) Gevolgen van psychische en verslavingsproblemen op opvoedgedrag Belang van inzetten KOPP/KVO-interventies 21 Hoofdstuk 3: Screening en diagnostiek Inleiding Herkennen van KOPP/KVO problematiek Risico- en beschermende factoren Verband stoornis ouder en problematiek kind Cumulatief effect van risicofactoren Aangrijpingspunten voor preventie en behandeling Inschatten van de aard en ernst van KOPP/KVO-problematiek Lijst voor Screening en Interventie Keuze (SIK-lijst) Verdere screening van emotionele problemen, gedragsproblemen en gezinsfunctioneren Suïcidaliteit en opzettelijk zelfbeschadigend gedrag Andere richtlijnen en meldcode Conclusies 31 3

4 3.9 Aanbevelingen 32 Hoofdstuk 4: Interventies voor preventie en behandeling Inleiding KOPP/KVO-specifieke interventies en psycho-educatie KOPP/KVO-spefifieke interventies Psycho-educatie Algemene interventies Keuzes maken voor interventies met de SIK-Lijst Conclusies Aanbevelingen 43 Hoofdstuk 5: Onduidelijkheid over ouderlijke problematiek en weerstand bij ouders Mogelijke knelpunten Onduidelijkheid over ouderlijke problematiek Weerstand bij ouders Aanbevelingen 47 Referenties 49 Bijlagen 55 Bjlage 1: Interventiebeschrijvingen 57 Bijlage 2: Beschrijving van psychoeducatie 73 Bijlage 3: Screeningsinstrumenten en checklists 77 Bijlage 4: Screening en interventiekeuze Lijst (SIK-Lijst) 83 4

5 Samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen In deze module worden aanbevelingen geformuleerd voor de ggz-volwassenenzorg (zowel basis als gespecialiseerde ggz-settings) ten aanzien van interventies die kunnen worden ingezet bij KOPP/KVO. 1. Check bij alle cliënten met psychische en/of verslavingsproblemen of zij kinderen hebben (of verwachten). In dat geval is er sprake van een KOPP/KVO-ouder, KOPP/KVO-kind(eren) en een KOPP/KVO-gezin, ongeacht of er sprake is van (zichtbare) KOPP/KVO-problematiek. Noteer dit in het dossier en in het behandelplan. 2. Maak voor elk kind een inschatting van de kans op KOPP/KVO-problematiek. Breng daartoe voor elk KOPP/KVO-kind de risico- en beschermende factoren in kaart. Raadpleeg daarbij de lijst voor Screening en Interventie Keuze (SIK-lijst; zie bijlage 4). Eventueel kun je ook gevalideerde instrumenten gebruiken om te screenen op emotionele en/of gedragsproblemen bij het kind, of op gezinsproblematiek (zie bijlage 3). 3. Loopt het kind het risico KOPP/KVO-problematiek te ontwikkelen, zet dan de volgens de SIK-lijst aanbevolen interventies in. Ga daarbij een samenwerkingsrelatie aan met ouders en kind en laat de wensen en verwachtingen van de ouders en kind leidend zijn (shared decision making). De aanbevolen interventies uit de SIK-lijst zijn erop gericht (beïnvloedbare) risicofactoren binnen het KOPP/KVO-gezin te verminderen en beschermende factoren te versterken. De SIK-lijst bevat ook concrete tips voor gespreksvoering met de ouders (zie bijlage 4). Deze interventies helpen de volgende algemene aanbevelingen vorm te geven: - spreek met de ouder(s) over de invloed van psychische en/of verslavingsproblemen van ouders op kinderen op korte en lange termijn. Vraag aan de ouders wat ze merken aan hun kinderen en hoe ze denken dat de kinderen reageren op hun problemen. Houdt daarbij rekening met gebrekkig ziekte-inzicht bij sommige ouders. - screen of er daarnaast bredere problemen spelen (bijvoorbeeld schulden) en bespreek de invloed hiervan op de kinderen. - reduceer stress in het algemeen, angst en depressieve gevoelens tijdens de zwangerschap; - vergroot het zelfvertrouwen, de copingvaardigheden en de sociale redzaamheid van het kind; spreek indien mogelijk ook apart met het kind. - ondersteun de gezonde ouder (als die er is) in diens ouderrol; - versterk de gezonde kanten van de ouder(s) met psychische en/of verslavingsproblemen; - versterk de opvoedingsvaardigheden van de ouder(s) ( goed genoeg ouderschap ) en relatie tussen ouders en kind; - help het gezin en het kind een steunend netwerk of een vertrouwenspersoon te vinden; dit kan een vertrouwenspersoon in de omgeving van het gezin zijn, maar ook een cliënten- en familie vertrouwenspersoon vanuit de ggz-instelling die de cliënt of de familie professioneel ondersteunt. 5

6 4. Als de ouder(s) de voorgestelde hulp voor het kind weigert (na de interventies onder 3), ga dan met de ouder(s) opnieuw het gesprek aan. Bespreek of beide ouders op een lijn zitten of dat een van beide ouders hulp voor het kind weigert en de ander bijvoorbeeld loyaal is aan zijn/haar partner. Benoem tijdens dit gesprek opnieuw de mogelijke gevolgen van de ouderlijke problematiek voor het kind. Bedenk dat ook herstel van de ouder en tijdig inzetten van hulp in het gezin bijdraagt aan verbetering van het gezinsklimaat. 5. Als de aanbevolen interventies lokaal niet voorhanden zijn, zoek dan naar alternatieven (ook in het netwerk van zowel de ouder(s) als van het kind) en meld de lacune in het hulpaanbod bij de zorgmanager van de instelling. 6. Verwijs naar ondersteund aanbod, zelfhulpgroepen, literatuur en websites (zie paragraaf 4.2.1) 6

7 Hoofdstuk 1: Verantwoording 1.1 Inleiding Kinderen van ouders met een psychische aandoening of een verslaving lopen een aanzienlijk risico om zelf psychische problematiek of verslavingsproblematiek te ontwikkelen. Dit risico is drie tot dertien keer zo groot als bij andere kinderen. Veel volwassenen met psychische problematiek of verslavingsproblematiek zijn zelf ook KOPP/KVO-kind. (Goossenes & Van der Zanden, 2012). In bestaande ggz-richtlijnen voor volwassenen is wel aandacht voor de omgeving en naasten van de patiënt. Echter, daarbij ontbreekt specifieke aandacht voor de kinderen en hun opvoeding. Voor de jeugdzorg is recentelijk de Richtlijn Kinderen van Ouders met Pychische Problemen (KOPP) in de jeugdzorg verschenen (Van der Zanden et al., 2014). Deze module KOPP/KVO voor de ggz-volwassenenzorg en basis ggz sluit hierop aan en is een bewerking ervan. Deze module is ontwikkeld voor hulpverleners die volwassen cliënt-ouders in behandeling hebben. De module biedt de hulpveleners handelingsadviezen voor cliënten met psychische problemen en/of verslavingsproblemen én hun kinderen (van alle leeftijden). Zowel ouders als kinderen zijn erbij gebaat dat in ggz-richtlijnen (voor ambulante en klinische zorg) nadrukkelijk wordt ingegaan op interventies die ingezet kunnen worden bij of ter voorkoming van KOPP/KVO-problematiek. Hierdoor kunnen problemen bij deze groep eerder gesignaleerd en tijdig aangepakt worden. De focus van deze module ligt op: 1. Inschatten van de aard en ernst van de KOPP/KVO-problematiek, waarbij waar nodig gedifferentieerd wordt naar aard, ernst en duur van de stoornis van de ouder en naar leeftijd van het kind of de kinderen. 2. Preventieve interventies ter voorkoming van psychische problematiek of verslavingsproblematiek bij de kinderen; deze interventies kunnen gericht zijn op het kind of de kinderen, de ouder, het gezin, het netwerk (zoals school) en de hulpverlening. 3. Behandeling van psychische problemen of verslavingsproblemen van KOPP/KVOkinderen, en van (met name) opvoedproblemen bij de ouders als gevolg van hun psychische of verslavingsproblematiek; deze interventies kunnen gericht zijn op het kind of de kinderen, de ouder, het gezin, het netwerk (zoals de school) en de hulpverlening. Deze focus impliceert dat de opvoedingscontext van het KOPP/KVO-kind wordt meegenomen in het handelen van de hulpverlener. Door de opvoedingscontext van een kind mee te nemen in de interventie (bijv. door samenwerking met het onderwijs) wordt de leefomgeving van het kind ondersteund in het omgaan met het kind en kan gewerkt worden aan een positievere beeldvorming bij het kind en de omgeving over wat er speelt rond de ouderlijke problematiek. Daarbij moet er rekening mee worden gehouden dat niet alle kinderen zich ervan bewust zijn dat er iets aan de hand is met zijn of haar ouder(s). Een positieve leefomgeving van het kind kan een belangrijke beschermende factor zijn, die de kans op een positief ontwikkelproces van het kind vergroot en de kans op psychische problematiek of gedragsproblemen vermindert. 7

8 1.2 Doel van de module Deze KOPP/KVO module is bedoeld voor hulpverleners in GGZ en verslavingszorg om er voor te zorgen dat zij tijdens de behandeling van volwassenen met psychische problematiek of verslavingsproblematiek ook aandacht besteden aan de kinderen van hun patiënten en een beter beeld te krijgen van hoe het met hun gaat. De adviezen en instrumenten in deze module zijn erop gericht om ouders, kinderen en gezinnen te helpen om KOPP/KVO-problematiek te herkennen en er effectiever mee om te gaan. Hierdoor kunnen problemen van KOPP/KVO-kinderen tijdig worden voorkómen, verholpen en kan verergering worden vermeden. Hiermee wordt de kwaliteit van de diagnostiek en behandeling van KOPP/KVO-problematiek bij kinderen van ouders die in behandeling zijn verbeterd. Dit levert uiteindelijk voor het hele gezin een betere zorg op. Deze KOPP/KVO module kan worden opgenomen in alle bestaande en nieuw te ontwikkelen multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz-volwassenenzorg. De module is generiek, dat wil zeggen dat deze toepasbaar is bij meerdere psychische aandoeningen die ouders kunnen hebben, inclusief verslavingsproblematiek. Een eventuele ziektebeeldspecifieke invulling van deze module kan worden beschreven in de multidisciplinaire richtlijn waarvan deze module deel uit maakt. In deze module worden aanbevelingen geformuleerd voor de ggz-volwassenenzorg (zowel basis als gespecialiseerde ggz-settings) ten aanzien van interventies die kunnen worden ingezet bij KOPP/KVO. Deze interventies kunnen gericht zijn op het kind of de kinderen, de ouder en het gezin. In aansluiting op de leefomgeving van de patiënt kunnen deze interventies ook gericht zijn op het netwerk (zoals de school) en de hulpverlening voor kinderen. Het betreft behandeling van KOPP/KVO-problematiek en individuele preventie (gericht op individuen: geïndiceerde en zorggerelateerde preventie). Geïndiceerde preventie is erop gericht het ontstaan van KOPP/KVOproblematiek te voorkomen bij kinderen met een hoog risico hierop; zorggerelateerde preventie is erop gericht om verergering, complicaties of beperkingen als gevolg van de KOPP/KVO-problematiek te voorkomen. 1.3 Doelgroep De Module KOPP/KVO richt zich op cliënten die in behandeling zijn voor psychische problemen en/of verslavingsproblemen en kinderen hebben. Het kunnen problemen betreffen op DSM-as I (psychische stoornissen) en/of op DSM-as II (persoonlijkheidsproblematiek) (volgens de DSM-IV). In de DSM-V wordt dit onderscheid in assen losgelaten. De wetenschappelijke evidentie voor deze module is gebaseerd op studies met kinderen t/m 22 jaar. Uit de praktijk blijkt echter dat KOPP/KVOproblematiek ook volwassen KOPP/KVO-kinderen treft en het is mogelijk dat deze volwassen KOPP/KVO-kinderen via de volwassenenzorg worden bereikt. Voor deze volwassen doelgroep zijn interventies opgenomen, die zijn aangedragen door volwassen- KOPP/KVO belangenorganisaties. De intermediare doelgroep vormen de hulpverleners in de basis-ggz (zoals huisarts, pohggz), generalistische basis-ggz en in de gespecialiseerde ggz-volwassenenzorg. 8

9 1.4 Definitie KOPP/KVO KOPP staat voor Kinderen van Ouders met Psychische Problemen. KVO staat voor Kinderen van Verslaafde Ouders. Onder KOPP/KVO-ouders verstaan we alle ouders met psychische en/of verslavingsproblemen. Een KOPP/KVO-kind is een kind (van elke leeftijd) waarvan één of beide ouders psychische problemen of verslavingsproblemen heeft. Een KOPP/KVO-kind kan thuis bij de ouder(s) wonen of elders. Een KOPP/KVO-gezin is een gezin waarin één of beide ouders psychische en/of verslavingsproblemen heeft. KOPP/KVO-problematiek betreft de problemen bij kinderen ten gevolge van het opgroeien in een KOPP/KVOgezin. Deze mogelijke gevolgen zijn divers (psychische problematiek, ontwikkelingsproblematiek en een verhoogd risico op kindermishandeling). In het geval van psychische en/of verslavingsproblemen bij tenminste één van de ouders is er dus altijd sprake van een KOPP/KVO-ouder, KOPP/KVO-kind en KOPP/KVO-gezin. Dit geldt ook als er geen KOPP/KVO-problematiek aan de orde is, als de andere ouder geen psychische en/of verslavingsproblemen heeft, of als het kind niet (meer) bij de ouder(s) thuis woont of de KOPP/KVO-ouder(s) niet thuis woont/wonen. 1.5 Tot standkoming van deze module Deze module KOPP/KVO is gebaseerd op wetenschappelijke evidentie die het Trimbosinstituut verzameld heeft met betrekking tot KOPP/KVO en is beschreven in de 'Richtlijn KOPP in de jeugdzorg' (Van der Zanden e.a., 2014). Laatstgenoemde richtlijn is ook van toepassing op de doelgroep kinderen van verslaafde ouders (KVO), alleen is daarin gekozen voor de term KOPP in plaats van KOPP/KVO. Voor deze richtlijn is uitgebreid literatuuronderzoek gedaan en de huidige module is hierop gebaseerd. Er zijn aan deze module nog enkele studies toegevoegd specifiek op het gebied van KVO, suïcidaliteit en zelfbeschadiging. De evidentie betreft kinderen t/m 22 jaar. Het gaat hierbij over kennis gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, praktijkkennis en de voorkeuren van cliënten. Er zijn geen additionele literatuur-reviews uitgevoerd voor het ontwikkelen van deze module. De KOPP/KVO-problematiek kan bij kinderen ook op volwassenen-leeftijd spelen, maar voor volwassenen is de effectiviteit van interventies nog niet bekend via studies, al blijkt uit de praktijk dat zij baat lijken te hebben bij erkenning, uitleg, interventies en lotgenotencontact. Deze module KOPP/KVO kan ingepast worden in de (multidisciplinaire) ggz-richtlijnen voor volwassenen. De aanbevelingen in deze module volgen uit deze wetenschappelijke evidentie, uit de aanbevelingen die voor de jeugdzorg zijn geformuleerd en uit de overige overwegingen die aanvullend zijn geformuleerd door de projectgroep en expertgroep voor deze module. Waar mogelijk is een specificatie gegeven naar aard van de problematiek van de KOPP/KVO-ouder en naar leeftijd van het kind. De module sluit aan op het door Labyrint-In Perspectief (LiP) reeds ontwikkelde project KOPP & schouders voor ggz-volwassenzorg. Conceptversies van de module zijn op gezette momenten gedurende het ontwikkeltraject getoetst door LiP aan de hand van hiertoe ontwikkelde kwaliteitscriteria (Goedhart & Groeneweg, 2014), na raadpleging van de achterban van LiP en andere experts uit de organisaties LSOVD, Balans, Stichting Borderline en Ypsilon. [De kwaliteitscriteria KOPP/KVO samen met een publieksversie 9

10 van deze module worden later in 2015 uitgebracht en als bijlage 5 toegevoegd aan deze module.] 1.6 Herziening van de module Nieuwe inzichten kunnen aanleiding zijn om de module bij te stellen of te herzien. Voor richtlijnen waarin deze module kan worden ingepast is het gebruikelijk dat ongeveer eens in de vijf jaar een herziening plaatsvindt, of eerder als daartoe aanleiding is. 1.7 Juridische betekenis van de module Deze module heeft dezelfde juridische betekenis als een richtlijn. De module beschrijft wat bij KOPP/KVO-problematiek onder goed professioneel handelen wordt verstaan. Daarmee wil de module houvast bieden voor hulpverleners. Door de richtlijn te volgen, kunnen hulpverleners de kwaliteit van hun beroepsmatig handelen vergroten. Ook kan de richtlijn helpen om de juiste keuzes te maken. Een module in een richtlijn is geen juridisch instrument. Dat wil zeggen dat deze geen juridische status heeft, zoals een wet, of zoals regels die op een wet gebaseerd zijn. Deze kan wel juridische betekenis hebben. Daarvoor moet de module allereerst door de beroepsgroep worden onderschreven. De juridische betekenis van deze module hangt ook af van de praktische bruikbaarheid. De module dient bijvoorbeeld niet te vaag of te algemeen gesteld te zijn en dient aan te geven waarop hij precies betrekking heeft, zonder zo dichtgetimmerd te zijn dat er weinig of niets van de eigen verantwoordelijkheid van de professional overblijft. Kunnen hulpverleners in de praktijk goed met de module uit de voeten, dan zegt dat iets over de kwaliteit en daarmee over de waarde van de module als onderdeel van de professionele standaard van relevante beroepsgroepen. Essentieel is dat deze module niet bindend is. De hulpverlener kán er daarom van afwijken en móet er zelfs van afwijken als daarmee naar zijn oordeel de belangen van de patiënt of diens kind(eren) beter zijn gediend. Het is wel van groot belang dat de hulpverlener kan motiveren waarom van de aanbevelingen is afgeweken en de overwegingen en beslissingen hierbij zorgvuldig kan onderbouwen. Daarom dienen deze overwegingen en beslissingen ook in het patiëntendossier te worden opgenomen. Gedeelde besluitvorming door hulpverlener, ouder(s) en kind(eren) (zie paragraaf 1.9) is zowel in het vrijwillige als in het gedwongen kader van toepassing, zoals bij gezinsvoogdij, een gesloten behandelinrichting of reclassering. In het gedwongen kader kunnen er wel minder keuzeopties zijn, of kunnen er aan bepaalde keuzes andere voorwaarden of consequenties zijn verbonden. Dit maakt het zorgproces meer gecompliceerd, maar onderstreept het belang van een goede samenwerking. Ouders en jeugdigen dienen ook bij zorg in een gedwongen kader uitvoerig geïnformeerd te worden over de eventuele keuzemogelijkheden, de maatregelen die worden genomen, en over hun rechten en plichten hierin. De professional dient regelmatig te vertellen welke stappen er worden gezet en wat er van ouders en jeugdigen verwacht wordt. 1.8 Toepassing van de module Het netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz is een samenwerkingsverband opgericht door de beroepsverenigingen van de psychiaters (NVvP) en de psychologen (NIP) en het 10

11 Landelijk Platform GGz (LPGGz). In het netwerk participeren daarnaast GGz Nederland (GGz NL), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en een groot aantal andere, relevante beroepsorganisaties en stakeholders. Het Netwerk heeft een drietal programmalijnen geformuleerd: 1 Ontwikkeling van stoornis-specifieke kwaliteitsstandaarden 2 Ontwikkeling van generieke kwaliteitsstandaarden 3 Communicatie- en implementatieactiviteiten De te ontwikkelen kwaliteitsstandaarden zijn gericht op het gehele zorgcontinuüm, zijn patiëntgericht en houden rekening met het feit dat de zorg tegen aanvaardbare kosten kan worden geleverd. Kwaliteitsstandaarden zijn modulair opgebouwd. Zorgstandaarden bevatten zowel stoornis-specifieke modules als generieke modules die van toepassing kunnen zijn op de behandeling van en zorg voor grotere groepen patiënten ongeacht hun aandoening of stoornis. De generieke modules beschrijven vanuit het patiëntenperspectief de zorg voor het individu betreffende een zorgvraag die voor meer dan één aandoening of stoornis relevant en daarmee generiek is. Deze zorg kan gericht zijn op vroegtijdige onderkenning en preventie, behandeling, maar ook op de ondersteuning van zelfmanagement, e-health, herstelzorg, participatie, etc. Een voorbeeld van een generieke module is de voor u liggende module KOPP/KVO. Een generieke module onderscheidt zich van een stoornisspecifieke doordat hij op meer dan één psychische stoornis van toepassing kan zijn. 1.9 Gedeelde besluitvorming tussen professional, ouder en kind Het is van groot belang dat de hulpverlener ouder(s) en kind(eren) uitnodigt tot samenwerking en hen gedurende het hele proces bij de besluitvorming betrekt (shared decision making). Dat wil zeggen dat de hulpverlener ouders en kinderen uitlegt welke keuzemogelijkheden er zijn, om vervolgens na te gaan hoe zij tegen deze opties aankijken. Welke voorkeuren hebben ze, en wat willen ze juist niet? Het is goed om daar expliciet naar te vragen. Patiënten zijn tevredener over de aangeboden zorg, en die zorg heeft meer effect naarmate cliënten intensiever bij de besluitvorming worden betrokken. Waar het kan wordt met ouders en kinderen ook apart gesproken. Daarbij dient de hulpverlener er rekening mee te houden dat KOPP/KVO-kinderen vaak een sterke loyaliteit naar de ouder hebben en ook vaak weinig inzicht hebben in de eigen behoeften. Uitgangspunt is dat de wensen en verwachtingen van de ouders en kinderen leidend zijn. Hún ervaringen, hún kijk op de problematiek en de oplossing ervan vormen het uitgangspunt voor de afwegingen die de professional maakt. Nu kunnen ouders en kinderen pas echt als volwaardig partner meedenken en meepraten als zij voldoende geïnformeerd zijn over (de risico s op) KOPP/KVOproblematiek en de mogelijke gevolgen van het hebben van psychische problematiek of verslavingsproblematiek voor hun kind(eren). Deze module kan hierbij helpen. De hulpverlener spreekt de mogelijkheden uit deze module uitvoerig met ouder(s) en kind(eren) door. De hulpverlener legt de stappen in het zorgproces uit op een manier die voor ouders en kinderen begrijpelijk is, houdt rekening met de emoties die zijn verhaal oproept en biedt ouders en kinderen de ruimte om te reageren. De hulpverlener legt aan ouders en kinderen uit welke keuzemogelijkheden er zijn, om vervolgens samen na te gaan hoe zij tegen deze opties aankijken. In principe volgt de hulpverlener bij de besluitvorming de voorkeur van ouders en het kind of de kinderen. Is de veiligheid van een kind in het geding, dan kan dat mogelijk niet. De hulpverlener legt in zo n geval 11

12 duidelijk uit waarom een andere keuze wordt gemaakt, en wat daarvan de consequenties zijn. Het kan soms beter zijn hiervoor met de ouder(s) en hun kind(eren) een apart gesprek te hebben. Professionals zijn ervoor verantwoordelijk ouders en kind bij het zorgproces te betrekken en samen te werken. Onder samenwerking wordt verstaan dat de hulpverlener: - luistert naar de verwachtingen en wensen van ouder(s) en kind(eren). Deze zijn leidend in het hele proces. Maakt de hulpverlener een afwijkende keuze, dan dient te worden uitgelegd om welke reden; - ouder(s) en kind(eren) (indien van toepassing met behulp van deze module) informeert over KOPP/KVO-problematiek; - ouder(s) en kind(eren) verschillende hulpmogelijkheden voorlegt die van toepassing zijn op hun situatie; de voor- en nadelen van elke optie bespreekt (liefst door cijfers/feiten ondersteund); en nagaat welke voorkeuren ouders en kind(eren) hierin hebben; - er voortdurend rekening mee houdt dat het ouder(s) en kind(eren) aan kracht, vaardigheden of inzicht kan ontbreken om optimaal van de aangeboden hulp gebruik te maken. Het expliciet delen van deze omstandigheden en pogen hierover (meer) gedeeld perspectief te krijgen, is noodzakelijk om samen tot een besluit te komen waarin ouder(s) en kind(eren) zich het best kunnen vinden; - niet alleen oog heeft voor de ouder of het kind, maar voor het hele gezin; - zich aanpast aan het tempo van ouder(s) en kind(eren) bij het doorlopen van het proces, tenzij een kind acuut in gevaar is. In dat geval dient de hulpverlener uit te leggen waarom bepaalde stappen nu genomen moeten worden; - het taalgebruik afstemt op ouder(s) en kind(eren); - ouder(s) in een open sfeer uitnodigt tot samenwerking; - open en niet-veroordelend luistert naar het individuele verhaal van elke ouder en elk kind; - open en niet-veroordelend luistert naar de problemen die ouder(s) en kind(eren) ervaren; - uitgaat van de kracht en motivatie van ouder(s) om in de opvoeding bepaalde doelen te bereiken; - met ouder(s) en kind(eren) afstemt wat reëel en goed genoeg is. Indien mogelijk ook met ouders en kind apart spreekt. Maar ook de ouder(s), en indien van toepassing ook (het) kind(eren), dienen mee te werken. Dit houdt in dat zij: - zich bewust zijn van hun verantwoordelijkheid en mogelijkheden om het zorgproces te laten slagen; - zelf de regie hebben, mits zij het belang van (het) kind(eren) (waaronder de veiligheid) voorop stellen; - bereid zijn tot samenwerking met de hulpverlener; - openstaan voor de kennis en ervaring van de hulpverlener; - vragen om advies, en proberen iets met dat advies te doen; - ondersteuning toestaan als zij zelf onvoldoende mogelijkheden hebben om een advies op te volgen; - op tijd aangeven dat iets niet werkt of niet past; - eventueel om extra ondersteuning en/of een andere hulpverlener vragen; 12

13 - zelf hun mening en ideeën naar voren brengen. Veel KOPP/KVO-kinderen vinden het lastig om met name deze laatste drie punten aan te geven, omdat zij geneigd zijn hun eigen behoeftes weg te stoppen en met name gericht te zijn op de beste oplossingen voor de ouders. De hulpverlener dient hen hierbij te helpen Leeswijzer Deze richtlijn is bedoeld voor hulpverleners in de ggz-volwassenenzorg en basis ggz bij de diagnostiek en behandeling van volwassenen met psychische problematiek of verslavinsproblematiek die (de zorg voor) een kind of kinderen hebben. De module is van toepassing in zowel vrijwillig als gedwongen kader. KOPP en KVO worden in één module behandeld, aangezien veel van de risicofactoren, gevolgen, en (aangrijpingspunten voor) interventies vergelijkbaar zijn. In hoofdstuk 2 worden de diverse gevolgen van het opgroeien in een KOPP/KVO-gezin per leeftijdsfase beschreven. In hoofdstuk 3 worden de risico- en beschermende factoren voor KOPP/KVOproblematiek uiteengezet en worden verschillende instrumenten besproken waarmee het risico op KOPP/KVO-problematiek en de ernst ervan kan worden ingeschat. De SIK-lijst (aangepaste SIK-lijst in tekst; oorspronkelijke versie in bijlage 4) vervult hierin een centrale rol. Hoofdstuk 4 geeft een overzicht van aanbevolen KOPP/KVO-specifieke en -generieke interventies. Deze interventies kunnen worden ingezet om negatieve invloeden af te zwakken en positieve invloeden te versterken. In hoofdstuk 5 doen we aanbevelingen om mogelijke knelpunten te verhelpen bij onduidelijkheid over ouderlijke problematiek en zorgmijdende ouders. In deze module verwijst 'ouder(s)' naar de primaire opvoeders van het kind, dat wil zeggen diegene die de opvoeding en verzorging van het kind grotendeels op zich nemen. En 'kind' verwijst in deze module naar kinderen van alle leeftijden van ouders met psychische problematiek en/of verslavingsproblematiek. Daarbij moet de nuancering worden aangebracht dat de hoofdstukken 3, 4 en 5 handelingsadviezen bevatten waarvan de evidentie beschikbaar is voor KOPP/KVO-kinderen onder de 22 jaar; voor de oudere doelgroep ontbreekt de evidentie vooralsnog. Praktijkervaringen geven echter aan dat veel van de handelingsdviezen ook voor de doelgroep boven de 22 jaar relevant zijn. Daarom is de betreffende informatie toch zeer relevant voor behandelaren van volwassen cliënten die opgegroeid zijn in een KOPP/KVO-gezin. Deze informatie kan het inzicht vergroten in mogelijke KOPP/KVO-problematiek bij volwassen clïënten en kan bijdragen aan het bespreekbaar maken ervan. 13

14 14

15 Hoofdstuk 2: Relevantie van een generieke module voor KOPP/KVO-problematiek Het toepassen van een generieke module voor diagnostiek, preventie en behandeling van KOPP/KVO-problematiek is om meerdere redenen van belang, namelijk vanwege de maatschappelijke relevantie, vanwege het belang van het kind, en voor de ouder. 2.1 Maatschappelijke relevantie Nederland telt jaarlijks ouders met psychische problemen en/of verslaving die kinderen hebben in de leeftijd tot 18 jaar. Deze ouders hebben in totaal kinderen onder de 18 jaar, waarvan kinderen van 12 jaar of jonger. Van deze kinderen heeft ongeveer 96% een ouder met een psychische stoornis zoals een depressie, ADHD of een paniekstoornis. Bij 4% van de kinderen heeft de ouder een alcohol- of drugsverslaving als primaire stoornis. Comorbiditeit komt bij deze ouders vaak voor. Dat betekent dat er bij de ouder sprake is van twee of meer stoornissen of aandoeningen tegelijkertijd (Goossens & Van der Zanden, 2012). Zo komen een depressie en angststoornis vaak samen voor (Ravelli, Bijl, & Van Zessen, 1998). Daarnaast zijn er kinderen die een ouder hebben met een andersoortig psychisch probleem zoals een psychose, eetstoornis, schizofrenie of borderline. Omdat hierover geen recente bevolkingsgegevens zijn konden deze KOPP kinderen niet in de berekening worden meegenomen. De berekende aantallen vormen daarmee een ondergrens van het daadwerkelijke aantal KOPP/KVO kinderen. (Goossens & Van der Zanden, 2012) Als we kijken naar kinderen met ontwikkelingsproblemen, dan heeft 77% een ouder met psychische problemen en datzelfde geldt voor 55% van de kinderen met gedrags- of andere problemen (Sytema et al., 2006). Dit vertaalt zich door in andere cijfers: KOPP/KVO-kinderen doen vijf keer zo vaak een beroep op de gezondheidszorg als kinderen van ouders zonder psychische problemen (Van Santfoort et al., 2011). Het gaat dus om een omvangrijke risicogroep in onze samenleving, waarvan een substantieel deel vroeg of laat in contact komt met de hulpverlening. 2.2 Belang van het kind De gevolgen van het opgroeien in een KOPP/KVO-gezin per leeftijdsfase Het opgroeien in een gezin waarin een of beide ouders psychische problemen hebben kan voor kinderen ingrijpende gevolgen hebben en doorspelen tot in de volwassenheid. In vergelijking met kinderen die opgroeien bij psychisch gezonde ouders lopen KOPP/KVO-kinderen bijvoorbeeld een drie tot dertien keer zo groot risico om zelf ooit een psychische stoornis en/of verslavingsproblematiek te ontwikkelen (Goossens & Van der Zanden, 2013; Van Santvoort, 2013; Cents et al., 2013; McLaughlin et al., 2012; Van Santvoort et al., 2011; Dean et al., 2010; Bijl et al., 2002; Chassin et al., 1996; Downey & Coyne, 1990). Ook hebben KOPP/KVO-kinderen een twee tot drie keer zo grote kans om als kind mishandeld te worden (Verdurmen et al., 2007). Daarnaast doen KOPP/KVO-kinderen vijf keer vaker een beroep op de geestelijke gezondheidszorg dan kinderen van ouders zonder psychopathologie (Van Santvoort et al., 2011; Sytema et al., 2006). Een groot deel van de problemen ten gevolge van het opgroeien in een KOPP/KVO-gezin blijft verborgen voor de buitenwereld of zal door het KOPP/KVO-kind 15

16 niet als KOPP/KVO-problematiek worden herkend. Ook moet worden benadrukt dat niet alle KOPP/KVO-kinderen te maken krijgen met deze gevolgen: een deel groeit op zonder problemen. En een deel krijgt pas op latere leeftijd problemen. Het is zaak om kinderen en gezinnen die een verhoogd risico lopen op KOP/KVOproblematiek vroegtijdig op te sporen, om ernstigere problemen te helpen voorkomen. De gevolgen per leeftijdsfase De aard van de problemen van de kinderen hangt af van de leeftijdsfase en verschilt per kind. In het algemeen geldt dat een kind kwetsbaarder is naarmate het jonger is (Bool, 2005). Bij 0- tot 5-jarigen worden separatieangst, verminderde spontaniteit en angstig gedrag gesignaleerd. Bij 6- tot 12-jarigen gaat het om stemmingsstoornissen, angsten, gedragsveranderingen en psychosomatische klachten. Bij adolescenten staan conflicten met ouders of school, loyaliteitsconflicten en schuld- en schaamte gevoelens op de voorgrond, hetgeen kan leiden tot teruggetrokken gedrag en sociaal isolement. En bij volwassenen worden psychische stoornissen en verslaving aan alcohol, tabak en drugs gesignaleerd (Bool et al., 2007). Een deel van de kinderen ontwikkelt als gevolg van het opgroeien in een KOPP/KVO-gezin problematiek die vaak verborgen blijft voor de buitenwereld en/of waarvan het kind zichzelf niet bewust is, zoals zichzelf te vaak wegcijferen, te volgzaam zijn of zich sterk aanpassen aan de wensen en behoeften van anderen (zie ook hierna). Maar ook andere reactiepatronen komen voor zoals zich afsluiten en wegvluchten met veel gedragsproblematiek. Ongeborenen en pasgeborenen Vrouwen met een psychische stoornis hebben gedurende een zwangerschap een verhoogd risico op terugval (Yonkers et al., 2011) en een grotere kans op complicaties bij de bevalling (Bonari et al., 2004; Nilsson et al., 2002). Psychische problemen tijdens de zwangerschap brengen ook risico s mee voor de ontwikkeling van de baby. Verschillende studie tonen aan dat psychische problemen van de aanstaande moeder invloed heeft op de cognitieve en emotionele ontwikkeling van de hersenen van de baby en het stressniveau van de baby (Mennes et al., 2009; Räikkönen et al., 2011). Uiteindelijk kunnen de problemen bij de ouder leiden tot een grotere kans op psychische problemen bij het kind op latere leeftijd (Weinstock, 2005; Goodman & Gotlib, 2002; Hosman et al., 2009). Ook middelengebruik en veelvuldig alcoholgebruik kunnen een schadelijke invloed hebben op de foetus. Zo kan het leiden tot het Neonataal Abstinentie Syndroom (NASsyndroom), dat gekenmerkt wordt door ontwenningsverschijnselen bij de baby na de geboorte (Smets, 2005) of tot het Foetaal Alcohol Syndroom (FAS), dat gekenmerkt wordt door onder meer achterblijvende groei, gelaatsafwijkingen en afwijkingen aan het centraal zenuwstelsel (Burd et al., 2003; Jones & Smith, 1973). Ook kunnen er mogelijke gevolgen zijn voor de baby van medicatiegebruik tijdens de zwangerschap, slechte voeding en slechte zelfzorg van de moeder. Baby's en peuters Als gevolg van problematisch opvoedingsgedrag hebben baby s en peuters een verhoogde kans op onveilige hechting (Cicchetti et al., 1998; Hobson et al., 2005). Dit kan weer leiden tot emotionele en gedragsproblemen, zoals separatieangst, eet- en slaapproblemen (Malekpour, 2007). Ook lopen KOPP/KVO-baby s en -peuters een 16

17 verhoogd risico op een ontwikkelingsachterstand (van bijvoorbeeld spraak), een gebrekkige ego-ontwikkeling of terugval in gedrag dat bij een eerder ontwikkelingsstadium hoort (het kind gaat bijvoorbeeld weer in zijn broek plassen terwijl het al zindelijk was). Verder kunnen kinderen in deze leeftijd afwijkend spelgedrag vertonen. Ze spelen bijvoorbeeld helemaal niet of doen agressieve spelletjes. Basisschoolkinderen Al op jonge leeftijd kunnen KOPP/KVO-kinderen last hebben van schuldgevoelens, schaamte, bezorgdheid en eenzaamheid (Östman, 2008). Schuldgevoelens kunnen bijvoorbeeld optreden als het kind de oorzaak van de problemen van de ouder bij zichzelf legt. Ook parentificatie (extreme verantwoordelijkheidsgevoelens die niet passen bij de leeftijd en het overnemen van de ouderrol) komt voor bij kinderen van deze leeftijd. Hierdoor is er te weinig ruimte voor het kind om eigen behoeftes te leren kennen en zijn eigen identiteit te ontwikkelen. Bovendien kan een gering gevoel van eigenwaarde het kind parten spelen (Goodman et al., 1994; Van Santvoort et al., 2011). Daarnaast kan het kind angstig zijn vanwege de onvoorspelbare en soms onveilige thuissituatie. Vanwege de thuissituatie nemen KOPP/KVO-kinderen vaak geen vriendjes mee naar huis. Ook gedragsproblemen en aanpassingsproblemen komen voor (Downey & Coyne, 1990; Van Santvoort, 2013; Steinhausen, 1995). KOPP/KVO-kinderen kunnen zich bijvoorbeeld helemaal wegcijferen, te volgzaam zijn of zich sterk aanpassen aan de wensen en behoeften van anderen. Maar ook andere reactiepratronen komen voor zoals zich afsluiten en wegvluchten met veel gedragsproblematiek. Bovendien kunnen KOPP/KVOkinderen last hebben van psychosomatische klachten als hoofdpijn, buikpijn, slaapproblemen en eetproblemen (Bool et al., 2007; Kashani et al., 1985), en willen ze soms niet naar school door separatieangst (Bool et al., 2007). Tot slot zijn KOPP/KVOkinderen in vergelijking met hun leeftijdsgenoten in het algemeen sociaal minder vaardig doordat zij een goed rolmodel ontberen en vaak onveilig gehecht zijn (Kersten-Alvarez et al., 2012; Larsson et al., 2000; Luoma et al., 2001; Malekpour, 2007). Adolescenten KOPP/KVO-jongeren kampen deels met dezelfde gevolgen als basisschoolkinderen. Zo kan het voorkomen dat zij een extreem verantwoordelijkheidsgevoel ervaren (Östman, 2008) en zijn zij vaak minder sociaalvaardig dan leeftijdsgenoten (Larsson et al., 2000). Ook hebben zij vaak te kampen met schaamte- en schuldgevoelens (Beardslee & Podorefski, 1988; Östman, 2008). Daarnaast functioneren zij dikwijls minder goed op school (ze blijven bijvoorbeeld vaker zitten) en verzuimen ze vaker door de problemen thuis (Solis et al., 2012; Weissman et al., 1984; Wenselaar, 1997). Sommige KOPP/KVO-jongeren ontvluchten de thuissituatie door bijvoorbeeld weg te lopen of geen vrienden mee naar huis te nemen. Daarnaast hebben zij een verhoogde kans in agressief gedrag te vervallen (Larsson et al., 2000; Langrock et al., 2002), een depressie en/of angststoornis te ontwikkelen (Lieb et al., 2002a), verslaafd te raken aan alcohol en drugs (Lieb et al., 2002b; Solis et al., 2012; Wickramaratne & Weissman, 1998), en suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag te ontwikkelen (Klimes et al., 1999; Weissman et al., 1992; 1984). 17

18 Volwassenen Het opgroeien in een KOPP/KVO-gezin kan ingrijpende gevolgen hebben die jarenlang door kunnen spelen, zelfs tot in de volwassenheid. Zo lopen KOPP-kinderen op latere leeftijd een verhoogd risico op het ontwikkelen van stemmingsstoornissen (depressie, bipolaire stoornis), angststoornissen, gedragsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en middelengebruik (Biederman et al., 2000; Bijl et al., 2002; McLaughlin et al., 2012; Van Santvoort, 2013; Steinhausen, 1995; Westermeyer et al., 2006). Ook is er een verhoogde kans op gecompliceerde rouw als gevolg van de te kort schietende hechtingsrelatie met de ouder met psychische problematiek (Bowlby, 1961). Uit de praktijk blijkt dat vele oudere KOPP/KVO-kinderen door burnout, PTSS en andere hier boven genoemde symptomen hun werk (tijdelijk) verliezen en hierdoor problemen ontwikkelen op sociaal, economisch en maatschappelijk vlak. In tabel 1 staan de gevolgen per leeftijdsfase samengevat. Tabel 1: Mogelijke gevolgen voor kinderen in verschillende leeftijdsgroepen van het hebben van een ouder met psychische- of verslavingsproblemen Foetus en pasgeboren kind Ontwikkelingsproblemen - ongunstige ontwikkeling hersenen en emotieregulatie systemen - verhoogde foetale activiteit - vertraagde groei foetus - premature baby - laag geboortegewicht - hoog stressniveau Syndromen - Foetaal Alcohol Syndroom (FAS) - Neonataal Abstinentie Syndroom (NAS) Baby's en peuters (0 t/m 3 jaar) Psychische en psychosociale problemen - separatieangst - eetproblemen - slaapproblemen Ontwikkelingsproblemen - hechtingsproblemen - ontwikkelingsachterstand - emotieregulatie - gebrekkige ego-ontwikkeling - terugval in gedrag - afwijkend speelgedrag Basisschoolkinderen (4 t/m 12 jaar) Psychische en psychosociale problemen - angstig gedrag - negatieve cognities (schuld- en schaamte gevoelens, bezorgdheid, eenzaamheid) - negatief zelfbeeld - lage sociale competentie (moeilijkheden in relaties met vrienden) 18

19 - moeite met het omgaan met emoties en eigen behoeften -perfectionisme - overbelasting - psychosomatische klachten - ADHD - extreem braaf gedrag Ontwikkelingsproblemen - extreme verantwoordelijkheidsgevoelens die niet passen bij de leeftijd en het overnemen van de ouderrol (parentificatie) -te vroege zelfstandigheid - vreemde fantasieën -sociaal wenselijk gedrag, overaangepast gedrag, onderdrukken van gevoelens en behoeften Schoolproblemen - problemen met naar school gaan (separatieangst) Adolescenten (12 t/m 22 jaar) Psychische en psychosociale problemen - ontlopen thuissituatie (o.a. door weglopen) - lage sociale competentie - relationele problemen en problemen met intimiteit - negatieve cognities (schuld- en schaamte gevoelens, bezorgdheid, eenzaamheid) --perfectionisme - overbelasting - gevoel te kort te schieten - agressief gedrag - depressie - angst - andere psychische aandoeningen - suïcidale gedachten en gedrag - extreem braaf gedrag Ontwikkelingsproblemen - extreme verantwoordelijkheidsgevoelens (parentificatie) -sociaal wenselijk gedrag, overaangepast gedrag, onderdrukken van gevoelens en behoeften -niet puberen qua gedrag, zich niet los kunnen maken van de ouder Schoolproblemen - problemen op school (bv. verzuim, zitten blijven, schooluitval) Middelengebruik - problematisch drugs- en alcoholgebruik Volwassenen Psychische en psychosociale problemen - stemmingsstoornissen (depressie, bipolaire stoornis) - angststoornissen - persoonlijkheidsstoornissen - gedragsstoornissen - problemen in sociale relaties - overbelasting - gevoel te kort te schieten 19

20 -perfectionisme -sociaal wenselijk gedrag, overaangepast gedrag, onderdrukken van gevoelens en behoeften - relationele problemen en moeite met intimiteit - gecompliceerde rouw a.g.v. te kort schietende hechtingsrelatie - burnout, overbelasting - PTSS - verlies van werk Middelengebruik - problematisch drugs- en alcoholgebruik 2.3 Belang van de ouder(s) Het is in het belang van de ouder(s) om in beeld te hebben wat er vanuit de ggzvolwassenenzorg kan worden gedaan voor KOPP/KVO-kinderen, zoals het inzetten van opvoedhulp of (het motiveren tot) het zoeken van hulp voor hun kind(eren), het versterken van een goede ouder-kind relatie, het ondersteunen van de gezonde ouder en het zoeken naar een ondersteunend netwerk Gevolgen van psychische en verslavingsproblemen op opvoedgedrag Het opvoedgedrag van KOPP/KVO-ouders lijkt het verhoogde risico op problemen bij KOPP/KVO-kinderen voor een belangrijk deel te verklaren (Elgar et al., 2007; Dix & Meunier, 2009). Ouders met psychische en/of verslavingsproblematiek zijn minder goed in staat hun kind op te voeden als gevolg van hun symptomen (Earley & Cushway, 2002; Gar et al., 2005; Van den Berg, 2006; Van der Zanden et al., 2010). Hierdoor kan het gezinsklimaat waarin KOPP/KVO-kinderen opgroeien afwijken van dat in andere gezinnen. Ouders met psychische problemen gaan vaak anders met hun kinderen om dan ouders zonder deze problemen. Er is vaker sprake van beperkte verzorging (fysieke zorg en emotionele ondersteuning), beperkte autoritatieve controle (structuur en organisatie bieden, ontwikkeling van zelfstandigheid stimuleren) en juist veel autoritaire controle (restrictiviteit en straf opleggen) (Romijn et al., 2010). Onderzoek specifiek bij verslaafde ouders laat zien dat opvoedingsvaardigheden negatief worden beïnvloed door drugsgebruik (Farrington et al., 2009) en dat zij vaak financieel niet in staat zijn om in voldoende mate te zorgen voor basisbehoeften. Mede hierdoor komen onder KVOgezinnen meer dan gemiddeld gevallen van verwaarlozing van de kinderen voor (Lantinga, 2012; Bijleveld & Wijkman, 2009). Verslaafde ouders zijn vaak inconsistent, hebben moeite met het vinden van een balans tussen autoriteit en het tonen van affectie. De communicatie tussen ouder en kind is vaak negatief en agressief. Ouders compenseren boos en agressief gedrag vaak door het vervullen van materiële wensen (Kroll, 2004). Kinderen weten hierdoor niet wat ze kunnen verwachten en hebben geen duidelijke grenzen. Dit kan resulteren in grenzeloos gedrag op latere leeftijd, zoals delinquentie of negatieve aandacht vragen of juist teruggetrokken gedrag (Bijleveld & Wijkman, 2009; Lantinga, 2012). Ook lopen kinderen in KOPP/KVO-gezinnen een verhoogd risico op kindermishandeling (Verdurmen et al., 2007). Verder zadelen veel KOPP/KVO-ouders hun kinderen op met verantwoordelijkheden die niet bij hun leeftijd passen. Dit kan leiden tot parentificatie: 20

21 het kind neemt dan langdurig de rol van ouder op zich. De ouder overvraagt daarmee het kind; het kind geeft meer dan goed is voor de eigen ontwikkeling. Parentificatie kan de vorm aannemen van functionele afhankelijkheid, waarbij het kind huishoudelijke en zorgtaken op zich neemt, en van zijnsafhankelijkheid, waarbij de ouders het kind nodig hebben om er voor hen te zijn en te blijven (Van Mierlo et al., 1999). Dit kan verstrekkende gevolgen hebben voor het kind, die kunnen doorspelen tot in de volwassenheid (zie 2.2.1) (Beardslee & Podorefski, 1988; Beardslee, 2002; Clarke et al., 2001; Earley & Cushway, 2002). Bovendien schamen veel KOPP/KVO-ouders zich voor hun situatie, voelen ze zich er schuldig over (Van der Ende & Venderink, 2006) en hebben ze het gevoel geen goede ouder te zijn. Daarnaast kunnen ze bang zijn voor uithuisplaatsing van hun kind. Zulke gevoelens belemmeren ouders mogelijk om hulp te zoeken voor zichzelf of hun kind (Bassett et al., 1999; Wang & Goldschmidt, 1994). 2.4 Belang van inzetten KOPP/KVO-interventies Er zijn ondersteuningsgroepen voor kinderen van verschillende leeftijden, gezinsinterventies, interactieve websites voor jongeren en ouders, video-interactie begeleiding voor moeders met psychische problemen en hun baby's, en voorlichtingsbrochures voor kinderen, ouders en intermediairen. De interventies zijn erop gericht dat a) ouders begrijpen wat hun kind nodig heeft en dit kunnen realiseren, b) kinderen hun eigen behoeften leren begrijpen en vervullen en c) intermediairen de thuissituatie bespreekbaar kunnen maken met het kind en de ouder en weten welke interventies gewenst zijn. Het beschikbare aanbod aan KOPP/KVO-interventies is tot op heden vooral bekend en wordt met name uitgevoerd in het domein van de ggzpreventie, terwijl de KOPP/KVO-doelgroep ook bereikt kan worden via de ouders in de ggz-volwassenenzorg. Ook FACT-teams, die behandeling en begeleiding bieden aan cliënten met ernstige psychiatrische problemen in hun directe omgeving, kunnen hierin een rol spelen. Daarnaast is voor de basis ggz (huisarts, poh-ggz) een belangrijke rol weggelegd voor gezinnen die geen gespecialiseerde ggz zorg ontvangen. Verschillende studies hebben aangetoond dat deelname aan KOPP/KVO-interventies leidt tot minder risico s en problemen bij deze kinderen (Compas et al, 2009; Van Doesum et al, 2009; Clarke et al, 2001; Beardslee et al, 1997). Deskundigen zijn het erover eens dat het gaat om een samenspel van risico- en beschermende factoren dat bepaalt of een KOPP/KVO-kind psychische problemen krijgt (Hosman et al, 2009). Deze factoren liggen op genetisch, biologisch, psychologisch en sociaal niveau. De beïnvloedbare factoren vormen de aangrijpingspunten voor preventie en behandelingsaanbod (Bool et al, 2007), zoals het versterken van een goede ouder-kind relatie, het aanbieden van een ondersteunend netwerk of vertrouwenspersoon en het versterken van de coping en de sociale redzaamheid van het kind. Het is in het belang van het kind om KOPP/KVO-problematiek zo vroeg mogelijk te signaleren en interventies zo tijdig mogelijk in te zetten. 21

22 22

23 Hoofdstuk 3: Screening en diagnostiek 3.1 Inleiding In paragraaf 3.2 t/m 3.5 worden de signalen van KOPP/KVO-problematiek bij baby s t/m adolescenten beschreven en wordt ingegaan op risico- en beschermende factoren die een rol spelen bij het al dan niet ontstaan van KOPP/KVO-problematiek. Op basis van deze factoren worden in 3.6 de aangrijpingspunten geformuleerd voor KOPP/KVO-interventies. Vervolgens komen in paragraaf 3.7 relevante screeningsinstrumenten aan de orde waarmee de aard en ernst van de KOPP/KVOproblematiek ingeschat kunnen worden. Een belangrijk instrument voor de inschatting van (het risico op) KOPP/KVO-problematiek, is de Lijst voor Screening en Interventiekeuze (SIK-lijst). Deze lijst bevat tevens op-maat adviezen voor interventies. Daarnaast komen in 3.7 andere screeningsinstrumenten aan de orde die ingezet kunnen worden om een nadere inschatting te kunnen maken van eventuele emotionele of gedragsproblemen bij het kind en van het gezinsfunctioneren. Daarbij wordt expliciet ingegaan op suïcidaliteit en zelfbeschadiging, waarop KOPP/KVOkinderen een verhoogd risico hebben. Tot slot volgt in 3.8 de conclusie. 3.2 Herkennen van KOPP/KVO-problematiek Er is een aantal vuistregels bij het signaleren van KOPP/KVO-problematiek (Merkus et al., 1994): - Hoe jonger het kind, des te kwetsbaarder het is en des te ingrijpender zijn de gevolgen voor de ontwikkeling. - Ernst en duur van de stoornis van de ouder wegen zwaarder dan 'de soort' ziekte of stoornis. - Een beperkt sociaal netwerk is een belangrijke risicofactor. Weinig contacten betekenen voor kinderen en ouders weinig mogelijkheden voor sociale steun en weinig andere rolmodellen voor gezond gedrag. - Ga ervan uit dat ieder kind van ouders met psychische problematiek risico loopt. - De wetenschap is nog niet zover dat onderscheid gemaakt kan worden tussen kinderen die wel en kinderen die later geen problemen zullen ontwikkelen. Een cumulatie van risicofactoren verhoogt de kans op problematiek bij het kind. - De signalen zijn niet exclusief voor kinderen van ouders met psychische problemen. Ze gelden voor kinderen die in de knel zitten door problematiek van hun ouders. Hierna volgen de belangrijkste signalen van KOPP/KVO-problematiek per leeftijdsgroep (Merkus et al., 1994): Signalen bij baby's (0 tot 12 maanden) Een kind dat de eerste levensjaren dagelijks contact heeft met een psychisch zieke ouder, loopt het risico geen goede gehechtheidsrelatie te ontwikkelen. Compenserende hechtingsfiguren kunnen echter een beschermende werking hebben. Geen of onveilige hechting kan zich uiten in: - Ontbreken van eenkennigheid: vanaf de leeftijd van ongeveer 7 maanden tot een jaar vertoont de baby geen of weinig reactie op separatie van en hereniging met de ouder. Het kind geeft geen blijk van angst voor vreemden in combinatie met een grotere voorkeur voor de ouder. 23