Uitgave van het Universitair Medisch Centrum Groningen. 25 juni de pijn de baas

Transcriptie

1 Triakel Uitgave van het Universitair Medisch Centrum Groningen 1 25 juni 2008 de pijn de baas

2 Het is pijnlijden in de ziekenhuizen. Patiënten willen niet zeuren over pijn, artsen richten zich vooral op genezing en verpleegkundigen en paramedici op het herstel van functies. Pijnbestrijding ligt niet altijd even scherp in hun focus. Maar de houding dat een beetje pijn erbij hoort is aan het veranderen. De gezondheidszorg wordt tegenwoordig afgerekend Geen communicatie, geen pijn? Wie niet kan praten, zal wel geen pijn hebben. Gelukkig denken dokters niet meer zo. Maar pijnbestrijding bij patiënten die niet kunnen communiceren, is wel een probleem. Het Beatrix Kinderziekenhuis en Bewegingswetenschappen pakken de handschoen op. Pijntaal 16 op het bieden van kwaliteit van leven. Pijn is een belangrijke veroorzaker van een slechte levenskwaliteit, slecht voor lichaam en geest en staat herstel in de weg. Het kan alle plezier in het leven wegnemen. Veel pijnpatiënten trekken zich terug, stoppen met werken, hobby s, sporten en kunnen in het gezin niet goed meer functioneren. Aan heel veel vormen van pijn valt iets te doen. Er zijn medicijnen die de patiënt al dan niet zelf kan doseren, operatieve Rotte kiezen Wie bang is voor de tandarts en zich aan gebitscontrole en behandeling onttrekt, krijgt een verwaarloosd en pijnlijk gebit. Het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde helpt mensen met extreme tandarts-angst en mensen die om heel andere redenen bang zijn. Ritueel wennen 26 ingrepen kunnen de pijn verlichten of wegnemen, en ook high tech apparaatjes zoals een implantaat kunnen helpen. En als niets werkt of als de patiënt geen pijnbehandeling wil, zorgen adequate revalidatietrajecten ervoor dat patiënten weer kunnen functioneren in het dagelijks leven. Om pijn goed te kunnen bestrijden moet je weten wat voor soort pijn het is en waar die vandaan komt. Een goede diagnose van de pijnbeleving is vandaag geen probleem, er zijn talloze instrumenten voorhanden en ook aan een objectieve Meer over pijn pijnmaat wordt gewerkt. Pijnbestrijders UMCG werken vanuit biopsychosociaal model 8 In het UMCG werken artsen, verpleegkundigen, paramedici en wetenschappers vanuit verschillende vakgebieden aan een optimalisatie van pijnbehandelingen. En dat levert veel op. Het ziekenhuis is voor de regio Noord-Nederland het hoogste Sieckmeesters en chirurgijnen: een wondermiddel 14 Veilige zelfmedicatie bij MS en bevallingen 18 Nieuw onderzoek naar pijn en arbeid 20 Neuromodulatie verlicht onbehandelbare pijn 23 verwijsadres bij chronische pijn, voor een aantal aandoeningen Patiënten met aangezichtspijn pijnvrij na Janetta-operatie 24 komen zelfs patiënten uit heel Nederland voor diagnostiek en behandeling. Aandacht voor pijn neemt toe Acutepijnservice na operatie 28 Gastcolum Abdelkader Benali 29 Fantoompijn 30 Het UMCG is aangewezen als Alzheimercentrum én als Ontwikkelings Centrum Pijnrevalidatie. Niet meer op de tanden bijten 4 En verder Kort nieuws 32 Triakel Eenentwintigste jaargang nr juni 2008 ISSN Triakel is een uitgave van het Universitair Medisch Centrum Groningen en verschijnt in een oplage van ongeveer exemplaren. Triakel wordt gratis verzonden naar medewerkers en studenten van het UMCG, huisartsen, specialisten en gezondheidszorginstellingen in de noordelijke regio en overige relaties. Redactieadres: UMCG-staf communicatie, Postbus , 9700 RB Groningen, tel Redactie: Louwke Meinardi (hoofdredacteur), Huup Dassen/Helma Erkelens (eindredactie). Met medewerking van: Abdelkader Benali, Marjan Brouwers, Henk Hellema, Angela Rijnen en Rolf ter Sluis. Fotografie en illustraties: Antoinette Borchert, Marjan Brouwers, Hollandse Hoogte, Andries de la Lande Cremer, Renée Lutke (Bert Barelds Fotografie, voorplaat), Jeroen van Kooten en Henk Veenstra. Vormgeving: Graphique du Nord, Henk Hokse, Bedum. Druk: Koninklijke Van Gorcum BV, Assen. Objectieve pijnmaat De afdelingen Anesthesiologie, Psychiatrie en het Neuroimaging Center doen onderzoek voor het Top Instituut (TI) Pharma naar technieken om neuropathische pijn en het effect van pijnbestrijding objectief vast te kunnen stellen. Inmiddels is het testmodel klaar. De au-factor 12 Netwerk nascholing huisartsen 34 Kort nieuws 36 Wetenschapsagenda 38 Uit de collectie 40 3

3 Pijn wordt in onze samenleving steeds minder geaccepteerd. De bereidheid en de mogelijkheden om er iets aan te doen, worden steeds groter. Aandacht voor pijn neemt toe Pijn was lange tijd het stiefkindje van de geneeskunde. En nog steeds hoor je mensen zeggen dat een beetje pijn erbij hoort. Maar die houding is rap aan het veranderen. De maatschappelijke waarde kwaliteit van leven is een van de recentere ijkpunten van de gezondheidszorg en die verhoudt zich slecht met pijn lijden. Niet meer op de tanden bijten Fotografie: Jeroen van Kooten Patiënten nemen steeds minder genoegen met pijn en bij medici en verpleegkundigen staan pijn en pijnbestrijding veel hoger op de agenda dan vroeger. Voor de Inspectie van de Volksgezondheid is het een prestatie-indicator voor de kwaliteit van de zorg. Maar ook in de politiek en op ministeries is het een issue. Dat blijkt onder andere uit het feit dat het UMCG onlangs door het ministerie van VWS is aangewezen tot vierde Ontwikkelingscentrum Pijn Revalidatie, een zaak waar Groningen zich jarenlang sterk voor heeft gemaakt. Dat betekent niet dat er nu een heel nieuw centrum uit de grond wordt gestampt. De extra middelen die het UMCG krijgt voor dit Ontwikkelingscentrum gaan naar de afdeling Pijnrevalidatie, waar men al decennia patiënten leert functioneren met pijn. Met dit geld kunnen we in een hogere versnelling doorgaan op de ingezette lijn: zorginnovatie, wetenschappelijk onderzoek, verspreiding en implementatie van de nieuwe kennis, aldus hoogleraar Revalidatiegeneeskunde Jan Geertzen. We zijn heel blij met deze erkenning. Verder heeft de Alzheimerstichting bepaald dat Groningen het vierde Alzheimercentrum van Nederland krijgt. Dit centrum, waarin Interne Geneeskunde-Ouderengeneeskunde, Neurologie en Bewegingswetenschappen nauw samenwerken, start in september en wordt ondergebracht in het Universitair Centrum Ouderengeneeskunde, dat op 29 mei jl. werd geopend. Een van de speerpunten van dit Alzheimercentrum wordt pijn en beweging (zie het artikel Pijntaal elders in dit nummer). Toch is pijnbestrijding bij demente ouderen wereldwijd nog nauwelijks een thema. Het centrum richt zich zowel op diagnostiek en behandeling als op wetenschappelijk onderzoek. Geschenk Op zich is pijn niet negatief, aldus anesthesioloog dr. Marten van Wijhe. Acute pijn als gevolg van (dreigende) weefselschade heeft een biologisch nut. Het is een signaal van ons lichaam aan de hersenen dat we actie moeten ondernemen. Pijn is de tik op de vingers als we onszelf verwonden. Een kind hoeft maar één keer een hete kachel aan te raken of een vinger tussen de deur te krijgen. De timmerman hoeft maar één keer in aanraking te komen met de cirkelzaag. Via pijn laat het lichaam weten dat we onszelf in acht moeten nemen, of iets moeten doen. Hoofdpijn is het signaal om rust te nemen, wondpijn het teken dat je moet ontsmetten, een pleister plakken en rustig aan doen. Vloek Geen pijn kunnen voelen, bestaat ook. Dat lijkt aantrekkelijk maar is het niet. Ruim een jaar geleden beschreven Engelse onderzoekers in het blad Nature enkele kinderen uit het noorden van Pakistan die geen pijn konden voelen. De kinderen waren normaal gezond maar merkten helemaal niets als ze gewond raakten. Eén van hen deed zelfs aan straattheater, waarbij hij zich met scherpe voorwerpen stak of over gloeiende kolen liep. Het bleek dat deze kinderen een erfelijke aandoening hadden waarbij een bepaald eiwit niet werkt: de natriumpomp in de zenuwbanen die pijnprikkels geleiden, weigert dienst, zodat pijnprikkels nooit hun hersenen bereiken. Van Wijhe: Als je pijn niet kunt voelen, zul je verwondingen verwaarlozen. Dat kan leiden tot zeer ernstige gezondheidsproblemen, waarbij de patiënt uiteindelijk een lichaamsdeel moet missen of zelfs kan overlijden. Pijn is dus een belangrijk overlevingsmechanisme. 4 Triakel juni 2008, nr 1 5

4 Anders is het met neuropathische pijn, oftewel pijn door zenuwschade. Deze vorm van pijn heeft geen biologisch nut. Patiënten beschrijven het nogal eens als een schietende pijn en bij verder doorvragen blijkt ook dat de huid bij het pijngebied extra gevoelig is voor prikkels die normaal gesproken niet pijnlijk zijn. De oorzaak is moeilijk vast te stellen en al snel worden de pijnklachten chronisch, stelt Van Wijhe vast. Medisch gesproken is dit pijn die langer dan drie maanden duurt. Bij veel alledaagse bezigheden is de pijn er, het ontneemt mensen het plezier in het leven en het heeft een grote impact op het privéleven en op het werk. Er ontstaat een vicieuze cirkel. Steeds meer factoren gaan bijdragen aan de pijn, naast lichamelijke ook psychische en sociale. Chronische pijn is geen zeldzaamheid. Hoeveel mensen eraan lijden is niet helemaal duidelijk, maar voorzichtige schattingen gaan uit van tien procent van de bevolking. Onderbehandeling Patiënten met neuropathische pijnklachten leggen vaak een lange weg af in het medische circuit. Niets helpt en de adviezen die ze krijgen zijn tegenstrijdig. Van Wijhe: Er is nog vaak sprake van onderdiagnose en onderbehandeling. Veel patiënten hebben het gevoel steeds met een kluitje het riet in gestuurd te worden en niet serieus genomen te worden. Kun je zeggen dat dankzij de toenemende mondigheid van patiënten medici en verpleegkundigen steeds meer aandacht krijgen voor pijn? Ja, zegt Van Wijhe. In algemene zin is dat zo. Maar los daarvan nemen in het UMCG vakgebieden zoals de Anesthesiologie, Neurologie en Revalidatiegeneeskunde, waar men van oudsher veel chronische pijnpatiënten ziet, al heel lang het voortouw om de pijndiagnostiek en -behandeling te verbeteren. In Groningen hebben we heel veel expertise opgebouwd als het gaat om diagnose, pijnbestrijding en pijnrevalidatie, voor sommige vormen van pijn zijn wij hét kenniscentrum voor heel Nederland. Jan Geertzen vult aan: De crux is dat je multi- en interdisciplinair moet samenwerken om deze patiënten te kunnen helpen. Ook moet je veel breder kijken dan naar de pijnklacht. Een holistische benadering van de hele patiënt blijkt effectiever. Dat gebeurt binnen het UMCG onder andere in het Pijncentrum, op de afdeling Revalidatie en in het Wervelkolomcentrum. Ook in het nieuwe Alzheimercentrum zullen disciplines de combinatie pijn en dementie gezamenlijk oppakken. De sleutel voor het oplossen van chronische pijn en het kunnen functioneren met pijn ligt in nauwe samenwerking en multidisciplinaire zorgpaden. Geertzen: Mede dankzij het feit dat we nu het Ontwikkelingscentrum Pijn Revalidatie hebben, kunnen we hier in het UMCG verder vorm aan geven. Helma Erkelens/Huup Dassen Een lange weg Ze weet nog precies wanneer de pijn begon. Het was een zondagmiddag in maart 2005 en ze zou met haar dochter op stap gaan. Ze liep naar de bank om haar tasje te pakken en voelde opeens een scherpe pijn in haar rechterschouder. Dat was het begin van de lange weg die zij zou afleggen. Nu zit Greetje van der Heide-Zwart (49) er monter bij en werkt ze 20 uur per week bij een instelling voor licht dementerende ouderen. Het is niet te geloven, maar eigenlijk kan ik alles weer. Haar huisarts stuurde haar destijds meteen door naar een fysiotherapeut. Die fysiotherapie deed ontzettend pijn, maar ja, ik ben geen dokter, ik vertrouwde op zijn advies. Werken ging niet meer en ze meldde zich ziek. Na drie maanden wilde Van der Heide duidelijkheid. Een diagnose. Haar huisarts verwees haar door naar een revalidatiearts. Het was een verademing om met een arts te praten die begreep wat voor pijn ik had. Zij vertelde dat ik waarschijnlijk een frozen shoulder had: dat is een ontsteking van het gewrichtskapsel. Ik kreeg een injectie met verdoving en een ontstekingsremmer. Zo n spuit mocht je maar één keer, werd gezegd. Het hielp even. Frustraties De maanden gleden voorbij en Van der Heide reed van het ene consult naar het andere. Een pijnlijke kwestie, want autorijden was gezien de pijn eigenlijk niet mogelijk. Ook thuis waren de zaken ingewikkeld. Haar man sprong zoveel mogelijk bij, maar Van der Heide wilde zelf toch ook bepaalde dingen doen. Het is zo frustrerend als je zelfs niet meer kunt afwassen. Ook probeerde ze te werken op therapeutische basis, maar het ging niet. Daar word je zo onzeker van. Je verliest al je vertrouwen in jezelf. Helemaal toen de fysiotherapeut toegaf dat hij het ook niet meer wist. Kleine stappen Via het Pijncentrum van het UMCG kwam Van der Heide bij de afdeling Pijnrevalidatie op locatie Beatrixoord. Het voelde als thuiskomen. De revalidatiearts raadde me aan om direct met de fysiotherapie te stoppen. Ik had toen anderhalf jaar fysiotherapie achter de rug. Was dat dan allemaal voor niets geweest? De behandeling in Beatrixoord was zwaar en soms was ze sceptisch, maar geleidelijk kwam er verbetering. De stapjes waren heel klein. En steeds als het te veel was geweest, deden we een stapje terug. Vooral de ergotherapeute was fantastisch. Zij liet me praten en gaf me inzichten die ik nodig had om zelf oplossingen te bedenken. We bespraken situaties die ik thuis en op het werk meemaakte en ik leerde hoe ik daar beter mee kon omgaan. Het team was ook ontzettend goed op elkaar ingespeeld en op de hoogte van de vorderingen en de obstakels van de verschillende therapieën. Na vijf maanden was de therapie afgerond en voelde Van der Heide zich een ander mens. Het is nu ruim drie jaar later. Van der Heide kan weer functioneren. De functie van haar schouder is grotendeels hersteld, al is de pijn nooit helemaal verdwenen. Marjan Brouwers 6 Triakel juni 2008, nr 1 7

5 Een puur medische blik is niet toereikend voor het oplossen van chronische pijn. Pijnpuzzelen Biopsychosociaal model als uitgangspunt Pijn is in ziekenhuizen vaak het ondergeschoven kindje. Want pijn is geen ziekte, pijn hoort erbij. Het UMCG heeft twee loketten voor pijn: het Pijncentrum, de afdeling Pijnrevalidatie. Daarnaast is er sinds kort één loket voor alle rug- en nekklachten, het Wervelkolomcentrum. Fotografie: Jeroen van Kooten Alleen als artsen, verpleegkundigen en paramedici de grensbewaking rondom hun expertisegebieden afschaffen en gaan samenwerken, kan onbegrepen chronische pijn worden aangepakt. Dat wijst de praktijk uit van de drie afdelingen in het UMCG die veel chronische pijnpatiënten behandelen. Patiënten met chronische pijnklachten leggen vaak een lange weg af in het medische circuit. De oorzaak van de pijn is meestal moeilijk te vinden. Toch denken veel dokters dat zij voldoende kennis hebben om iets aan de onbegrepen pijn te doen. Het hoort toch bij hun vak? En wordt er niets gevonden, dan verwijzen zij de patiënt toch door naar een collega? Pijnpatiënten ondergaan op deze manier de ene na de andere therapie. Niets helpt en de adviezen die ze krijgen zijn tegenstrijdig. Het merendeel is jaren onderweg voordat ze bij een gespecialiseerd pijnteam terechtkomen. Het UMCG heeft er twee: het Pijncentrum en de Pijnrevalidatie. Zij werken op het gebied van rug- en nekklachten samen met het Wervelkolomcentrum. Ieder heeft een eigen insteek maar er zijn ook gemeenschappelijke elementen. Holistische aanpak Alledrie hebben ze het biopsychosociaal model omarmd. Een model dat al sinds de jaren zestig is geaccepteerd in de pijnwereld, maar verder nog niet erg diep is doorgedrongen in ziekenhuizen. De essentie van het biopsychosociaal model is dat het naar alle levensgebieden kijkt: lichaam, geest en leefsituatie. Je komt er niet uit als je onbegrepen pijn vanuit één medisch vakgebied benadert, is de overtuiging van de pijndeskundigen van de drie afdelingen die voor dit artikel zijn geïnterviewd. En ook een puur medische blik is niet toereikend, zo leren hun ervaringen. Daarom maken psychologen, psychiaters en soms ook maatschappelijk werkers deel uit van de diverse teams. Men werkt multi-, zo niet interdisciplinair en op basis van gelijkwaardigheid met elkaar samen. Het Pijncentrum Doelgroep: mensen met een breed scala aan onbegrepen pijnklachten, zowel chronisch als acuut. Pijn bij kanker is een belangrijk aandachtsgebied. Zorgvraag: diagnostiek, behandeling en pijnbestrijding. Behandeling: klinisch en poliklinisch, van operatie en medicatie t/m psychotherapie. Chronische pijnpatiënten die worden doorverwezen naar het Pijncentrum van de afdeling Anesthesiologie zijn gemiddeld elf jaar onderweg met hun klachten. Voorafgaand aan het intakegesprek moet de patiënt een heel pakket vragenlijsten invullen: een algemene, drie psychologische, een fysiotherapeutische en een over medicatie. Ook moet hij een pijndagboek bijhouden. Verder vraagt het centrum zijn dossier bij de huisarts op. Voordat ik de patiënt gezien heb, heb ik al een beeld, vertelt psychologe Gerbrig Versteegen, verantwoordelijk voor de intake en voor psychologische behandelingen. In het huisartsendossier bijvoorbeeld zie je de hele geschiedenis voorbijkomen. Soms zie je wanneer de pijnklachten zijn ontstaan. Je ziet ook welke klachten er zijn geweest voordat de chronische pijn begon. Dat kan mogelijk een aanwijzing zijn voor wat er aan de hand is. Bijvoorbeeld, iemand kan zijn emoties slecht uiten en daardoor ontstaan lichamelijke klachten. Somatiseren heet dat. Dat is op zich een normaal verschijnsel maar het wordt wel bijzonder als iemand constant naar de dokter gaat. Dit soort dingen kun je soms al uit die voorgeschiedenis halen, zeker in combinatie met de vragenlijsten. Het is een aanwijzing voor een somatisatiestoornis. Maar je maakt ook mee dat er gedurende de hele levensloop nooit klachten van betekenis zijn geweest, dat de pijn ineens is begonnen. Tijdens de intake, een gestructureerd interview, wordt doorgevraagd op de klachten, de historie en de leefsituatie. De resultaten worden besproken in het team. Daarin zitten een anesthesioloog, psycholoog en fysiotherapeut. Al naar gelang de problematiek worden andere specialisten gevraagd om mee te denken. Het Pijncentrum heeft een groot aantal behandelopties, van pillen tot praten, en van fysiotherapie tot hypnose. Vaak is het een combinatie en vrijwel altijd zal de patiënt hard met zichzelf aan het werk moeten. Fysiek en mentaal. Ons lichaam en onze geest werken als communicerende vaten. Je geest heeft invloed op je lichamelijke gesteldheid en andersom, aldus Versteegen. Maatwerk Bijzonder aan de behandelingen van het Pijncentrum is dat die strikt individueel zijn en op maat. We hebben geen vaste behandelprotocollen voor bepaalde klachten, aldus Versteegen. Daarvoor zijn die te complex. Een van de mogelijkheden die het Pijncentrum biedt, is een reactivatieprogramma. De patiënt wordt opgenomen op de verpleegafdeling van Neurochirurgie en werkt daar gedurende drie weken aan het pijnvrij worden. Die langdurige opname is nodig om de vicieuze cirkel te doorbreken. Versteegen noemt het voorbeeld van een vrouw van 28 jaar met bekkeninstabiliteit: Een halfjaar voor ze bij me kwam was ze bevallen van haar eerste kindje. Zij had chronische pijn en kon niks meer. Ze lag de hele dag op de bank, werkte niet meer, kreeg daardoor relatieproblemen, kon niet voor haar kind zorgen en voelde zich daardoor een slechte moeder. Ze was onzeker en somber. In de drie weken van het reactivatieprogramma moest ze hard aan de slag om fysiek en mentaal te oefenen. Bij dit soort patiënten kijken we eerst wat men nog wel kan. Dat is de basis. Als we aan het werk gaan, beginnen we daar iets onder en bouwen dan langzaam op. Na die drie weken volgt een nazorgtraject. Die mevrouw was binnen een halfjaar zo goed opgeknapt dat zonder krukken liep en op hoge hakken. Ze was volledig pijnvrij. Helma Erkelens 8 Triakel juni 2008, nr 1 9

6 De Pijnrevalidatie Doelgroep: volwassenen en kinderen met een breed scala aan onbegrepen chronische pijnklachten aan het houdings- en bewegingsapparaat. Zorgvraag: functioneren met pijn. Behandeling: poliklinisch, vooral mentale en fysieke training. De afdeling Pijnrevalidatie van het Centrum voor Revalidatie is niet primair gericht op pijnbestrijding, maar op het optimaal belast functioneren met pijn. Niet alleen thuis maar ook op school of op het werk. Vaak betreft het pijnklachten aan het houdings- en bewegingsapparaart zoals fibromyalgie, RSI, bekkeninstabiliteit en nek- en rugklachten. Ons uitgangspunt is dat patiënten de draad van hun leven weer kunnen oppakken. Dat ze het huishouden weer aan kunnen, weer gaan werken, hobby s uitoefenen, sporten Het is de bedoeling dat patiënten na afloop van de behandeling de pijn accepteren en een zo normaal mogelijk leven kunnen leiden, legt revalidatiearts Rita Schiphorst Preuper uit. De aanpak van het team is multidisciplinair en per patiënt verschillend. Ik geloof niet in een groepsgewijze werkwijze. Elke patiënt is uniek. Het gaat erom dat we de puzzel van de pijn ontrafelen. Wij staan met het hele team om de patiënt heen en voeren de behandeling samen uit. Voor de patiënt is onze nauwe samenwerking een verademing: vaak is het de eerste keer dat ze van verschillende behandelaars hetzelfde verhaal te horen krijgen. Dat geeft vertrouwen. Stoppen met slikken Het Pijnrevalidatieteam bestaat uit verschillende behandelaars: (kinder)revalidatieartsen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, maatschappelijk werkers en psychologen. Schiphorst Preuper: Als patiënten bij ons binnenkomen, kijken we eerst wat er aan de hand is. Met behulp van het biopsychosociaal model brengen we alle onderhoudende factoren zo goed mogelijk in kaart. Op basis hiervan schrijven we een behandelingsplan waarbij we gaan werken aan een optimale belasting van het lichaam. Dat plan bespreken we met de patiënt. Gaat die akkoord, dan kunnen we aan het werk. Bij de start van de behandeling wordt eerst de conditie beoordeeld en gekeken hoe belastbaar de patiënt is. Patiënten praten met een psycholoog, een ergotherapeut en een fysiotherapeut. Schiphorst Preuper: Daarna steken we de koppen bij elkaar en bespreken we hoe we de behandeling het beste kunnen invullen. Daarbij staan de doelen van de patiënt zelf voorop: wat wil iemand kunnen? Een belangrijk onderdeel van de behandeling is dat de pijnstillers worden afgebouwd. Dat is eerst even wennen voor patiënten, maar het is absoluut nodig voor een succesvolle behandeling, legt ze uit. Bij chronische pijn hebben pijnstillers maar een tijdelijk effect. De pijn blijft. Bovendien weet je met pijnstillers niet wanneer je over een grens gaat. Patiënten leren bij ons te leven met de pijn zonder medicatie. Balans hervinden Gedurende drie tot vier maanden bezoeken de patiënten locatie Beatrixoord twee keer in de week. Ze krijgen fysiotherapie gericht op het vergroten van de belastbaarheid, het hanteren van grenzen en het herwinnen van het vertrouwen in eigen kunnen. Ze leren van de ergotherapeut dagelijkse activiteiten weer zo goed mogelijk uit te voeren. We hebben hier de faciliteiten om allerlei activiteiten thuis na te bootsen: strijken, stofzuigen, thee inschenken, computeren, maar ook activiteiten op het werk. Ook leren de patiënten te zoeken naar een balans. Waarom zou je bijvoorbeeld alle ramen van je huis in één keer willen lappen? Waarom zou je dat niet over meer dagen kunnen verdelen? Mensen leren ook om te gaan met reacties van hun omgeving. Hoe kun je voor jezelf opkomen? Wat doe je als een ander je wil overhalen om iets te doen dat je nog niet aankunt? Ze leren ook hun grenzen te verleggen: er gebeurt echt niets vreselijks als iets pijn doet. Na afloop van de behandeling pakt zeventig procent van de patiënten hun leven weer op. Terugval komt weinig voor, weet Schiphorst Preuper: Een onderzoek naar mensen die een jaar na de behandeling weer op hun werk uitvielen verliep moeizaam, omdat de onderzoekster te weinig gevallen kon vinden. Voor haar was dat lastig, maar voor ons goed nieuws. Het mooie van ons werk is dat we mensen kunnen helpen om hun leven weer op te bouwen en zichzelf goed kunnen redden met hun pijnklachten. We kunnen de pijn zelf niet wegnemen, maar we kunnen mensen wel helpen de pijn naar de achtergrond te brengen, zodat er weer ruimte ontstaat om gewoon te leven. Marjan Brouwers Het Wervelkolomcentrum Doelgroep: mensen met alle vormen van rug- en nekklachten, waaronder patiënten met chronische en multifactoriëel bepaalde klachten. Zorgvraag: diagnostiek en behandeling. Behandeling: klinisch en poliklinisch, van operatie t/m mentale en fysieke revalidatie. Het Wervelkolomcentrum is een gezamenlijk initiatief van zes disciplines. Naast typische orgaanspecialisten zoals neurologen en neurochirurgen, orthopeden en traumatologen zijn ook het Pijncentrum en de revalidatiegeneeskunde vertegenwoordigd. Deze twee centra zien erg veel mensen met rug- en nekklachten en bij 85 procent van de patiënten is er geen direct aanwijsbare oorzaak te vinden. Heel veel mensen hebben rugpijn, aldus neurochirurg Maarten Coppes. Er wordt dus ontzettend veel geleden. Die mensen gaan al pijnstillers slikkend het medische circuit door, van specialist naar specialist. Vaak zonder dat er een oplossing komt. Het zorgtraject van het Wervelkolomcentrum moet dit voorkomen. Hier krijgen patiënten met alle rug- en nekklachten een efficiënt diagnose- en behandelingstraject aangeboden. Beeld krijgen Het Wervelkolomcentrum krijgt patiënten rechtstreeks via de huisarts, maar ook het Pijncentrum en de Pijnrevalidatie zijn doorverwijzers. De wachttijd is gemiddeld drie weken na aanmelding. Voorafgaand aan het eerste consult moet er een vragenlijst worden ingevuld. Daarin zijn ook een aantal gevalideerde scoringslijsten opgenomen die een goed beeld geven van hoe het met de patiënten gaat. Ook kan op basis van deze gegevens een mogelijk natraject worden bepaald en worden gekeken of de behandeling aangeslagen is en blijft. De vragenlijsten worden in het centrum digitaal verwerkt en samengevat. Vervolgens wordt bepaald of de patiënt in multidisciplinair verband moet worden voorbesproken of direct een afspraak krijgt bij de specialist die over dit specifieke probleem het meeste weet. Ook kan een combinatie van specialisten geconsulteerd worden. Het streven is dan de afspraken in één dagdeel te laten plaatsvinden. Niet zelden is de oorzaak van de rug- of nekpijn multifactorieel: biomechanische, psychische en sociale oorzaken. Door samen naar een patiëntenprobleem te kijken is er meer oog voor de samenhang daartussen, stelt Coppes vast. Die samenhang is belangrijk als het gaat om complexe pijnproblemen. Coppes schetst de situatie van een oudere man of vrouw met rugklachten. Op foto s is gewrichtsslijtage in de wervelkolom zichtbaar. U hebt een versleten rug, wordt dan wel gezegd. Maar net als rimpels en grijze haren krijgt iedereen die ouder wordt zulke afwijkingen in de wervelkolom. Zo n foto bewijst niet dat de slijtage de klachten veroorzaakt. Er moeten dus andere zaken meespelen. Ander voorbeeld. Iemand komt bij ons met rugklachten en uitstraling in een been. Vaak een teken van een rughernia, maar een familielid heeft een ernstige tumor in de wervelkolom gehad. Dan moet je er rekening mee houden dat bij deze patiënt de angst voor kanker bijdraagt aan de ernst van de pijn. De behandeling is dan niet alleen gericht op de mechanische oorzaak van de pijn maar ook zal deze rekening houden met de psychische aspecten van de pijnbeleving. We weten uit onderzoek dat dit catastroferen de pijnbeleving inderdaad doet toenemen. Net zoals iemand meer pijn ervaart als er spanningen zijn in het gezin of op het werk. Zijn de oorzaken bij het Wervelkolomcentrum in kaart gebracht, dan wordt de patiënt behandeld door één of meer disciplines. Niet zelden wordt tegelijkertijd ook de Pijnrevalidatie ingeschakeld. Als iemand al lang thuis zit wegens rugpijn, dan dreigt al snel arbeidsongeschiktheid. Stel dat de patiënt op de wachtlijst staat voor een operatie. De tijd tikt door. In zo n geval laten we de patiënt vaak al voor de ingreep starten met de revalidatie. Dan kan hij sneller weer aan het werk. Huup Dassen Fotografie: Antoinette Borchert 10 11

7 Wat zou het fijn zijn als dokters - los van de patiënt - de pijn en het effect van pijnbestrijding objectief konden meten. Zo n meetinstrument komt er aan. Objectieve maatstaf in de maak voor chronische pijn De afdelingen Anesthesiologie, Psychiatrie en het Neuroimaging Center doen onderzoek voor het Top Instituut (TI) Pharma naar technieken om neuropathische pijn en het effect van pijnbestrijding objectief vast te kunnen stellen. Inmiddels is het testmodel klaar. Het onderzoek kan beginnen. De au-factor Mensen met neuropathische pijn hebben een groot probleem, zegt anesthesioloog Marten van Wijhe. Hun pijn wordt veroorzaakt door een beschadiging aan het zenuwstelsel, maar een duidelijk aanwijsbare oorzaak is er niet. Hun pijn heeft ook geen biologisch nut - als waarschuwing om jezelf in acht te nemen - en gedraagt zich anders dan acute pijn. Doorgaans voelt neuropathische pijn brandend en komt hij in scheuten. Het schuren van kleding kan al pijn doen. Volgens Brits en Deens onderzoek heeft ongeveer een op de drie ouderen een vorm van neuropathische pijn. Neuropathische pijn kan ontstaan zijn als acute pijn, bijvoorbeeld door een verwonding maar ook als gevolg van diabetes, gordelroos, een chemokuur, bestraling of na een amputatie. Om onverklaarbare redenen is - na herstel van de aandoening of behandeling - de pijn gebleven. Waarom? Het heeft te maken met de communicatie tussen neurale netwerken, vertelt hoogleraar Psychiatrie Hans den Boer. Om neuropathische pijn fundamenteel te onderzoeken, moeten we dus in de hersenen zijn. En dat is precies wat het TI Pharma-onderzoek gaat doen. De onderzoekers willen achterhalen waarin neuropathische pijn zich van andere vormen van pijn onderscheidt en hoe verschillende hersennetwerken samenwerken bij het beleven van pijn. De onderzoekers willen aan het eind van de looptijd, in 2011, vier vragen beantwoord hebben. Eén: wat gebeurt er in de hersenen bij neuropathische pijn? Twee: hoe kan gevoel objectief worden gemaakt? Drie: wat is de relatie tussen neuropathische pijn en de psychiatrische stoornissen angst en depressie? En vier: wat gebeurt er in de hersenen bij interventies om de pijn te verhelpen? Groepen maken Twee aio s en een postdoc zijn aangesteld voor de eerste fase van het onderzoek: neurobioloog Karl Konopka, psycholoog Marten Harbers en dr. Erwin Lemche, werkzaam bij het Neuroimaging Center. Lemche is vooral methodologisch betrokken en zal zich buigen over de data-analyse. Konopka richt zich op neuropathische pijn en de focus van Harbers ligt meer op de relatie met angst en depressie. Maar zover is het nog niet. Eerst hebben de drie heren hard gewerkt aan een testmodel. Er zitten enorme verschillen in de problematiek van deze patiënten. Om straks goede uitspraken te kunnen doen over hoe neuropatische pijn werkt in de hersenen en welke interventie helpt voor welke patiënten, zul je eerst neuropathische pijnpatiënten in groepen moeten onderscheiden, vertelt Konopka. Tot nu toe was het gebruikelijk om ze allemaal maar in de fmri te leggen en te kijken hoe het zat. Dat leverde een veel te breed spectrum van resultaten op. Zo kun je nooit begrijpen wat er in de hersenen gebeurt. Pesten met prikkels Om groepen neuropathische pijnpatiënten te kunnen onderscheiden, gebruiken Konopka en Harbers de methode Quantative Sensory Testing (QST). Dit is een gevalideerd testinstrument waarmee de mate van gevoel van de huid kan worden vastgesteld: wanneer voelt iemand kou, warmte en wanneer wordt het pijn. Om de gevoels- en pijndrempel te meten, prikken we op de huid met een set glasvezelharen in verschillende diktes, legt Konopka uit. Neuropathische pijnpatiënten van het Pijncentrum zijn bereid om deze tests te ondergaan. Harbers: We gaan de Fotografie: Jeroen van Kooten pijngrens meten op de pijnplek maar ook op de plek waar het geen pijn doet. Ook bij mensen zonder neuropathische pijn gaan we de pijngrens meten en uiteindelijk - maar dan zijn we wel een tijdje verder - willen we dit ook gaan doen bij mensen met een depressie of een angststoornis. Door de testresultaten van pijngrens en pijnervaring met elkaar te vergelijken kunnen we verschillende groepen onderscheiden. Voordat psychiatrische proefpersonen de QST ondergaan, gaat Harbers onderzoeken of er een relatie bestaat tussen depressie/angst en neuropathische pijn. Het is algemeen bekend dat angst voor de pijn leidt tot een versterkte ervaring ervan. Je ziet ook dat veel patiënten met chronische pijn tegelijkertijd lijden aan een angststoornis. Ik wil eerst hun scores op de schalen voor angst en depressie vergelijken met hun pijngrens en hersenactiviteit. In de hersens kijken Zijn er groepen proefpersonen vastgesteld, dan wordt in de fmri gekeken naar hun hersenactiviteit terwijl ze tests uit de QST-batterij ondergaan. In de fmri zie je wat er gebeurt bij een pijnprikkel. Welke hersendelen worden actief en hoe communiceren die met elkaar? Dat kunnen we gaan meten, aldus Konopka. Echt interessant voor de farmaceutische bedrijven die in dit TI Pharma-onderzoek participeren is de stap die hierna komt: met fmri, functional Magnetic Resonance Imaging, kijken wat het effect is van pijnbestrijding. Ook dit deel van het onderzoek wordt uitgevoerd op proefpersonen met een psychiatrisch probleem en proefpersonen met neuropathische pijn. En daarbinnen hebben we natuurlijk de groepen mensen met een verschillende pijngrens. Daarmee is de kous niet af. Lemche, Harbers en Konopka wilden een model gebruiken om neuropathische pijn te meten bij gezonde, pijnvrije vrijwilligers. Daar kleefden natuurlijk nogal wat haken en ogen aan, want de proefpersonen mogen er natuurlijk geen blijvende pijnklachten aan overhouden. Harbers legt uit: Eerst verwarmen we een stukje huid gedurende 45 minuten op 45 graden Celcius. Daarna smeren we er crème op die 30 minuten blijft zitten. Daar zit een stofje in dat in Spaanse peper voorkomt. We hebben aangetoond dat dat stukje huid dan een paar uur net zo overgevoelig is als de huid van neuropathische pijnpatiënten. Deze gezonde proefpersonen gaan de MRI-scanner in voor onderzoek naar de hersenactiviteit én we kunnen op hen geneesmiddelen testen. Hiermee kan de farmaceutische industrie middelen tegen pijn veilig testen op iedere willekeurige proefpersoon, zonder patiënten met neuropatische pijn lastig te moeten vallen. Het onderzoek loopt tot Dan moet er een model zijn dat staat als een huis, dat objectief meet hoeveel pijn iemand heeft, hoe hij de pijn beleeft en in hoeverre ook angst voor pijn en stemming meespelen. Een instrument waarmee je het effect van alle interventies met (experimentele) geneesmiddelen tegen pijn kunt meten. Helma Erkelens Een glasvezelhaar van 128 millinewton test de gevoels- en pijngrens bij een pijnvrije proefpersoon. Neuropathische pijn lijkt vaker voor te komen bij ouderen. 12 Triakel juni 2008, nr 1 13

8 SIECKMEESTERS & CHIRURGIJNEN Een wondermiddel Fotografie: Historische Collectie UMCG Kikkers waren in Groningen de eerste levende wezens die onder narcose werden gebracht. Fysioloog en later hoogleraar Izaak van Deen besteedde in 1847 maar liefst drie artikelen aan het nieuwe wondermiddel ether. Aanleiding vormde de juichende krantenberichten over het opereren van patiënten met behulp van het nieuwe middel. Van Deen schreef: Toen ons door de nieuwspapieren de zoo veel opzien en belangstelling verwekkende aetherisatie medegedeeld werd, hebben wij ons de vraag gedaan: wat is aetherisatie? wat wordt tot hare uitwerking vereischt? En hoe kan men deze uitwerking verklaren? Uiteindelijk, ongetwijfeld na vele dode kikkers, kwam Van Deen tot de volgende slotsom: Wij kunnen de aetherisatie niet als eene onverschillige operatie beschouwen. Wij vreezen derhalve, dat de aetherisatie, zonder voorzigtigheid toegepast, offers zal kosten. Dappere dokters en patiënten Wat Van Deen ruim 160 jaar geleden beschreef, geldt nog steeds. Wat is een nieuw middel waard en wat valt er uit te halen, waar liggen de gevaren? Wat de ether betrof leek het voor tijdgenoten om een wondermiddel te gaan. Tot midden 19de eeuw betekende een operatie pijn, heel veel pijn. Er werden slaapmiddelen toegediend, mensen werden vol drank gestopt, van alles werd geprobeerd. Uiteindelijk kwam het er vaak op neer dat een aantal stevige assistenten de arme patiënt een wig of spons in mond stopten en de in doodsangst verkerende zieke of gewonde stevig vasthielden. Deze voorbereiding op een operatie bracht voor de operateur een aantal voorwaarden voor een succesvolle ingreep met zich mee. Hij moest dapper zijn (net als de te opereren patiënt), vastbesloten en hij moest zeer snel en kundig opereren. Er was geen tijd voor dralen, overleg, twijfel of herstel van een fout. Dat artsen snel moesten werken, bewijst een filmpje uit Daarin liet een beroemde, wat oudere Duitse chirurg zien hoe hij in 20 seconden een been afzette en de grote bloedvaten onderbond. Hem was geleerd dit nog zonder narcose te kunnen. Toch waren er ook medici van de oude school die de narcose niet als een juist en probaat middel zagen bij operaties. Tijdens de Krimoorlog (1855) meende een Engelse legerarts geen narcose te moeten gebruiken bij zijn gewonde soldaten. Juist de stress van pijn tijdens de operatie zou de wondgenezing meer stimuleren, vond hij. Nieuwe uitdagingen Er veranderde wel veel in de operatiekamer in de tweede helft van de 19de eeuw. Het invoeren van de anti- en asepsis, nieuw instrumentarium, etcetera. Maar ook de komst van de narcose bracht erg veel teweeg. Er kon meer tijd besteed worden aan het opereren, de mogelijkheden werden groter om ingrepen te verrichten. Het ging niet langer meer alleen om snelle amputaties en het opensnijden van abcessen. Chirurgen kregen de tijd om meer te kunnen leren. Er lagen nieuwe uitdagingen en mogelijkheden voor behandelingen. 14 Triakel juni 2008, nr 1 15 De narcosetechnieken werden uitgebreider en ingewikkelder. Er verschenen apparaten die lucht inbliezen bij de patiënt met ether, lachgas en chloroform. Er kwamen nieuwe narcosegassen op de markt. Men zocht het ultieme middel. Er bleven namelijk grote risico s verbonden aan de algehele narcose. Patiënten stierven nog steeds op onverklaarbare wijze. Artsen en onderzoekers wisten weinig van de processen in het lichaam die een rol speelden bij het toedienen van narcose. Goede technieken om de ademhaling van een patiënt op gang te brengen of te ondersteunen bij een te diepe narcose waren er nog niet. Het fenomeen shock was nog niet eens benoemd. Oorlogen Er wordt gesteld dat oorlogen op diverse vakgebieden een stimulerende werking hebben. Dat is een wrang maar juist oordeel en ook toepasbaar bij de anesthesie. In 1914 reisden militaire artsen naar het front met dezelfde apparatuur zoals die al 40 jaar werd gebruikt: kleine narcosekapjes waarop al druppelend het narcosemiddel werd toegediend. Rond de enorme veldslagen van de Eerste Wereldoorlog bleek dat niet goed te werken. Het is tijdens deze oorlog dat het fenomeen shock werd herkend en de eerste handelingen hiertegen werden geïntroduceerd. De patiënt werd verwarmd en kreeg naast zuurstof extra vocht toegediend. Narcoseapparatuur werd verfijnd. Er kwamen toestellen die dezelfde narcose konden bereiken met veel kleinere doses medicatie. De kwaliteit van de gassen zelf werd verbeterd zodat er opnieuw minder van nodig was. De Amerikanen brachten samen met de Britten lachgas en daarbij horende nieuwe Narcose anno De arts aan het hoofdeinde geeft narcose met een toestel volgens Braun. Met een ballon blaast hij de met ether of chloroform verzadigde lucht in de neus van de patiënt. apparatuur naar het vasteland van Europa. Chloroform, een inmiddels klassiek middel, verdween naar de achtergrond. Het positieve resultaat van de trial and error tijdens deze oorlog was dat vele patiënten tot in de jaren 1990 onder narcose werden gebracht met apparatuur die bijna rechtstreeks werd ontwikkeld in de modder van Noord-Frankrijk. De diepte van de narcose, het meten van de diverse stadia, het is allemaal afkomstig van goede en slechte ervaringen in de veldhospitalen achter het front waar duizenden gewonde soldaten heen werden gebracht. Het trieste was alleen dat het hier niet meer om kikkers ging, zoals bij Izaak van Deen. Rolf ter Sluis

9 Wie niet kan praten, zal wel geen pijn hebben. Gelukkig denken dokters niet meer zo. Maar pijnbestrijding bij patiënten die niet kunnen communiceren, is wel een probleem. Het Beatrix Kinderziekenhuis en Bewegingswetenschappen pakken de handschoen op. Geen communicatie, geen pijn? Hoe ouder iemand wordt, des te meer kans hij heeft op ziekten en aandoeningen. En die zijn meestal niet pijnloos. Toch is pijnbestrijding bij demente ouderen wereldwijd nog nauwelijks een issue. In het UMCG en aan de VU in Amsterdam is hoogleraar Bewegingswetenschappen Erik Scherder de drijvende kracht achter onderzoek naar de pijnbeleving Pijntaal en pijnbehandeling van psychogeriatrische bewoners van verpleeghuizen. Eén van de voorlopige conclusies: hoe beter het geheugen, hoe meer pijn. Illustratie: Marcel Leuning, fotografie: Jeroen van Kooten Die demente mevrouw die daar de hele dag stil op haar stoel zit. Wie staat er bij stil dat ze misschien zoveel pijn heeft dat ze liever niet beweegt? Wie vraagt haar: mevrouw, hebt u pijn? Scherder vindt het stuitend dat wereldwijd psychogeriatrische (PG) verpleeghuisafdelingen nog te weinig oog hebben voor pijn, gemiddeld gesproken dan. Er is sprake van een enorme onderbehandeling van pijn bij deze groep, maar dat is in Nederland gelukkig wel aan het veranderen. Die omslag is deels te danken aan de tamtam die Scherder c.s. maken rondom hun onderzoek. Zij reizen verpleeg- en verzorgingshuizen af om lezingen te geven en te praten over deelname aan projecten. Met enthousiaste reacties als gevolg. Het besef neemt toe dat PG-bewoners met dikke darmkanker, osteoporose, arthritis of welke ziekte dan ook, veel pijn zouden moeten hebben. En daarmee groeit het onbehagen van verpleeghuisartsen en verzorgenden dat ze met lege handen staan. Het is vaak heel moeilijk de mate van pijn vast te stellen en de wijze waarop de vicieuze cirkel van pijn - niet bewegen - geestelijke achteruitgang doorbroken kan worden. Door de vele bezuinigingen in de sector zijn daar ook geen middelen voor. Onze projecten sluiten goed aan op de behoefte van verpleeghuizen om de kwaliteit van zorg voor hun PG-bewoners te verbeteren. Veel verpleeghuizen in het noorden doen mee. Pijngezichtjes Het oudste onderzoeksproject - naar het meten van de pijnbeleving bij mensen met dementie - loopt inmiddels tien jaar. Ook Europese, Amerikaanse en Australische onderzoeksgroepen zijn erbij betrokken. Voor dit onderzoek wordt onder andere teruggegrepen op meetinstrumenten uit de kindergeneeskunde: de pijngezichtjes. Eenvoudige tekeningetjes die een toenemende mate van pijn aangeven. De proefpersoon wijst aan welk gezichtje bij zijn pijn past. Een ander instrument is de Visueel Analoge Schaal (VAS): een soort thermometer met een schaalverdeling waarop iemand kan aanwijzen hoeveel pijn hij voelt. Bij demente proefpersonen die niet kunnen of willen aanwijzen, wordt gebruik gemaakt van een observatiemethode. We kijken naar het gezicht, de gebaren, de lichaamstaal en dergelijke. Ligt iemand heel gespannen, met opgetrokken benen en gebalde vuisten? In onze methode maken we gebruik van recent onderzoek uit Rotterdam en Maastricht naar de relatie pijn en lichaamstaal, vertelt Scherder. Studenten Bewegingswetenschappen uit Groningen en Amsterdam meten op die manier de pijnbeleving van de bewoners van PG-afdelingen en een controlegroep. Die scores worden naast de medische en andere gegevens van de deelnemers gelegd. De resultaten laten zien dat er een sterk verband is tussen de kwaliteit van geheugenprocessen en pijnbeleving. Hoe beter het geheugen, des te beter de neurale circuits die een rol spelen bij cognitieve processen en het kunnen uitvoeren van handelingen. Die circuits spelen ook een rol bij pijn: naarmate die circuits minder functioneren, heeft men minder pijn. Bot gezegd: iemand met Alzheimer kan minder pijn ervaren dan een niet-demente oudere maar het omgekeerde is ook mogelijk. Iemand met vasculaire dementie bijvoorbeeld, ervaart juist wel veel pijn. 16 Triakel juni 2008, nr 1 17 Kauwen en lopen In het verlengde van de studie naar pijnbeleving lopen het kauwproject en het loopproject. In het kauwproject krijgen ouderen van de PG-afdeling vast voedsel dat goed gekauwd moet worden. In het loopproject wordt dagelijks met de ouderen gelopen. In beide gevallen gaat het om een vorm van bewegen: met de mond en met de benen. Onze hypothese is dat door meer te bewegen de cognitie en het slaap-waakritme verbetert. Daardoor kan iemand weliswaar meer pijn ervaren maar dat is niet per definitie erg. Pijn is immers een belangrijke signaalfunctie dat er iets aan de hand is in het lichaam. Daardoor kan er bij ziektes sneller worden ingegrepen, zegt Scherder. De medewerkers van het verpleeghuis voeren het project zelf uit en zijn opgeleid om tweemaal per dag een kleine pijndiagnostiek uit te voeren met de pijngezichtjes. Studenten testen een aantal keren de cognitie van de proefpersonen en van de controlegroep. Scherder: Het mooie is dat zodra een project start, iedereen in het verpleeghuis over je schouder meekijkt. De verpleeghuisarts bijvoorbeeld, is blij met aanknopingspunten om een betere pijnbestrijding te kunnen bieden. Voor de verzorging, de activiteitenbegeleiding en de fysiotherapie bieden de projecten nieuwe aanknopingspunten. Natuurlijk moeten we voor het wetenschappelijk onderzoek alert zijn op veranderingen in de medicatie van de proefpersonen, om een zuiver beeld te houden. Maar als we pijn bij demente ouderen goed kunnen meten en bestrijden, kunnen we een geweldige stap zetten naar een hogere kwaliteit van leven. Helma Erkelens Baby s en peuters onder het vergrootglas Pijngezichtjes en VAS-scores werken niet bij baby s. Het Beatrix Kinderziekenhuis is bezig met de invoering van een methode in die de pijn bij 0 tot 4-jarigen nauwkeurig kan vaststellen: de Comfort Gedragscore (CG). Eigenlijk is dit een observatieinstrument om onrust en discomfort te bepalen bij beademde kinderen op de kinder intensive care, zegt Thea Teertstra van de Kinder IC van het Beatrix Kinderziekenhuis. We liepen op tegen het feit dat ondanks pijnbestrijding sommige kleintjes reageerden alsof ze erg veel pijn hadden. Standaardmedicatie was dus niet altijd voldoende, maar hoe konden we uitvogelen hoeveel pijnbestrijding nodig was? Ik was bezig was met de invoering van de CG voor sedatie en kwam onderzoeken tegen waaruit bleek dat het ook voor pijnmeting bij kinderen tot 4 jaar zou werken. Het grappige is dat de grenswaarden voor sedatie precies hetzelfde blijken te zijn als voor pijnbestrijding. Ondubbelzinnig De Comfort Gedragscore kijkt naar de aspecten alertheid, kalmte/agitatie, de ademhalingsreactie bij beademde kinderen, huilen bij niet-beademde kinderen, lichaamsbeweging, spierspanning en gelaatspanning. Daarbinnen is een fijnmaziger checklist. Vroeger maten we zaken als hartfrequentie, snelle ademhaling, en handpalmzweten, maar dat kan allemaal ook duiden op andere problemen. Het mooie van CG in combinatie met de VAS, is dat het andere problemen uitsluit. Het gaat echt om pijn alleen, zegt Teertstra. Verpleegkundigen zijn getraind om de observatie uit te voeren. Komt de score boven een bepaalde waarde uit dan is interventie noodzakelijk. Binnen bepaalde marges kunnen ze die zelf uitvoeren. Het komende halfjaar wordt de Comfort Gedragscore uitgerold over drie afdelingen binnen de kinderkliniek, de andere volgen later. (HE)

10 De patiënt binnen veilige marges de pijnbestrijding zelf laten reguleren, is in opkomst. In het UMCG kunnen MS-patiënten en bevallende vrouwen dat nu ook. Doe het zelf Alleen de patiënt weet hoeveel pijn nog draaglijk is Een moeilijk aspect dat de patiënt ervaart bij pijn is de afhankelijkheid. Immers, de arts of verpleegkundige oordeelt of en zo ja hoeveel pijnbestrijding nodig is. VAS-scores, pijngezichtjes en andere pijnmetingsinstrumenten ten spijt wordt er heel wat afgeleden door patiënten, want pijnbeleving blijft subjectief. En de mening dat pijn erbij hoort, komt ook onder hulpverleners voor. Maar er komen steeds meer mogelijkheden voor zelfmedicatie, zowel in het ziekenhuis als thuis. Relatief nieuw zijn onder andere cannabis voor MS-patiënten en de toepassing van de PCA-pomp om weeën beter op te kunnen vangen. Fotografie: JAntoinette Borchert Cannabis Op de afdeling Neurologie kunnen MS-patiënten met pijn het advies krijgen om cannabisthee te gaan drinken, of cannabis te inhaleren met een speciale verdamper. De voorgeschreven doses zijn te laag om er die kick van te krijgen waar recreatieve gebruikers op uit zijn. Welk effect optreedt is individueel bepaald. Daarom moeten de patiënten vaak enige tijd thuis experimenteren om na te gaan welke dosis en welke toedieningsvorm voor hun de beste is. Cannabis (wiet) is een kruidenmedicijn; het bestaat uit de gedroogde bloemtoppen van de vrouwelijke hennepplant. Een kenmerk van kruidengeneesmiddelen is dat elke afzonderlijke plant weliswaar dezelfde werkzame stoffen bevat, maar dat de precieze samenstelling per plant kan verschillen. Om die reden is wiet uit de coffeeshop voor medicinaal gebruik ongeschikt, stelt Marco Heerings. Heerings is nurse practitioner bij de afdeling Neurologie en houdt zich vooral bezig met de behandeling van mensen met MS. Ook kan wiet uit de coffeeshop schimmels, pesticiden en zware metalen bevatten. De preparaten die patiënten met een recept bij de apotheek kunnen halen, zijn echter schoon en gestandaardiseerd. Ze bevatten binnen zekere marges vaste gehalten van de belangrijkste werkzame stoffen tetrahydrocannabinol (THC) en cannabidiol. Het is Heerings ervaring dat cannabis helpt tegen alle belangrijke symptomen van MS, maar dat de mate waarin per persoon en per symptoom kan verschillen. Soms pakt dat verrassend uit: Ik had een patiënt die cannabis ging gebruiken in verband met ernstige spasticiteit. Toen ik informeerde naar het effect op de spasticiteit meldde hij dat vooral ook de pijn was afgenomen. De pijn was voor hem al zo gewoon dat hij deze niet eerder had gemeld. Maar dat naast de afname van spasticiteit ook de pijn was verminderd, was voor hem duidelijk een verbetering van zijn kwaliteit van leven. Er is nog geen grootschalige patiëntenonderzoek naar de werking gedaan, zoals dat bij geneesmiddelen gebruikelijk is. Kleinere trials hadden echter al bemoedigende resultaten. Heerings: De afdeling heeft een aantal jaren geleden een onderzoeksvoorstel gedaan, maar dat was vóór het gebruik van medicinale cannabis was toegestaan. Daarom mocht het toen niet. Momenteel loopt er in Engeland een grote trial om na te gaan of cannabis op langere termijn helpt om het ziekteproces bij MS zelf terug te dringen. Als ik afga op wat ik van mijn patiënten hoor, geloof ik zeker dat cannabis een goede aanvulling op ons behandelingsrepertoire is. Weeën opvangen Terwijl cannabis een typisch voorbeeld is van een nieuwe vorm van pijnbestrijding thuis, nemen ook de mogelijkheden voor zelfmedicatie in het ziekenhuis toe. Eigenlijk wordt op alle afdelingen van het UMCG waar mensen liggen die geopereerd zijn patient controlled analgesia (PCA) gebruikt: een door de patiënt te bedienen pompje dat werkt met een druk op de knop. Sinds anderhalf jaar gebruikt de afdeling Obstetrie PCA bij moeilijke bevallingen. PCA kunnen we toepassen om de vrouw door de laatste centimeters ontsluiting heen te helpen die gepaard gaan met zware weeën. Vroeger kon ze een prik krijgen met een opiaat, hiermee kan ze binnen een veilige marge zelf bepalen hoeveel pijnbestrijding nodig is, zegt anesthesioloog Renske Uildriks. Een andere optie is de ruggenprik. Bij te veel pijn helpt PCA onvoldoende. Het betreffende middel, remifentanil, werkt binnen een minuut en is na drie of vier minuten weer uitgewerkt, aldus Uildriks. Als de ontsluiting maar niet vordert en de vrouw nog een hele tijd te gaan heeft, kiezen we voor de ruggenprik. Naast de pijnbestrijding heeft PCA ook een psychologisch voordeel: de vrouw krijgt na een korte instructie de pijnbestrijding in eigen hand. Zodra zij een wee voelt opkomen kan zij op de knop drukken. Na iedere druk op de knop gaat de pomp 2 minuten op slot ter voorkoming van overdosering. Tegen het eind van de bevalling, als de vrouw moet persen, wordt de pomp uitgeschakeld. Zij kan dan goed meepersen en ook het kind heeft geen effect van de remifentanil meer, aldus Uildriks. Huup Dassen 18 Triakel juni 2008, nr 1 19

11 Hoe fysiek belastbaar moet je zijn om stratenmaker te kunnen worden? En hoe komt het dat de ene chronische pijnpatiënt gewoon naar zijn werk gaat en de ander ziek thuis zit? Wetenschappers van Sociale Geneeskunde en het Centrum voor Revalidatie zoeken het uit. Onderzoeken pijn en arbeid Aan aan de wieg van nieuwe het normen werk Bedrijfs- en verzekeringsartsen bepalen of iemand al dan niet geschikt is om weer aan het werk te gaan. Meer kennis over wat de voorwaarden zijn om te kunnen werken met pijn en over de fysieke belasting van beroepen kunnen hen daarbij helpen. In het UMCG is men die op het spoor. Fotografie: Jeroen van Kooten Kan je werken met chronische pijn? En hoeveel kun je dan aan? In Groningen wordt al zeker tien jaar onderzoek gedaan naar pijn en arbeid. Het is een terrein waar sociale geneeskunde en revalidatie samenkomen. In nauwe samenwerking met hoogleraar Johan Groothoff van Sociale Geneeskunde begeleidt onderzoekscoördinator dr. Michiel Reneman van het Centrum voor Revalidatie een aantal veelbelovende onderzoeken. Het leidende principe van onze onderzoekslijn is dat mensen met chronische pijn de kans moeten krijgen om weer aan het werk te gaan, aldus Reneman. Een van de vragen die meteen opkomt als het gaat om deze patiënten is hoe zwaar zij belast kunnen worden. Wat kunnen ze fysiek aan? Dat is het thema van het promotieonderzoek van Remco Soer. Soer heeft normwaarden ontwikkeld voor de fysieke belastbaarheid voor arbeid. Daarvoor is een testbatterij uit de Verenigde Staten aangeschaft en in Groningen verder ontwikkeld. Bij 720 gezonde werkende mensen die hun werk goed uitvoeren is de fysieke belastbaarheid getoetst. Met belastbaarheid bedoelen we het vermogen om arbeidsgerelateerde activiteiten uit te voeren. Welke activiteiten dat zijn, verschilt natuurlijk sterk van beroep tot beroep. Op basis van de normwaarden die we hebben gevonden kunnen we nu voor een groot aantal beroepen aangeven wat de ondergrens van de belastbaarheid is. Dus wat je minimaal aan zou moeten kunnen voor een bepaald beroep, aldus Reneman. Hij plaatst een kanttekening bij de term ondergrens: Veel mensen die hun werk goed doen, zijn waarschijnlijk belastbaarder dan vereist voor hun functie. Het kan dus zijn dat de ondergrens voor bepaalde werkzaamheden lager is dan die wij hebben gevonden. Een administratief medewerkster die in haar vrije tijd marathons loopt, heeft een hogere energetische belastbaarheid dan ze voor haar dagelijks werk nodig heeft. Pijnpatiënten De uitkomsten van dit onderzoek worden vergeleken met de belastbaarheid van patiënten met chronische pijn die in het revalidatiecentrum worden behandeld. We kunnen straks vaststellen hoe de belastbaarheid van een stratenmaker met chronische pijn zich verhoudt tot de belastbaarheid van een gezonde, werkende stratenmaker, legt Reneman uit. Als we dat weten, weten we ook waar onze stratenmaker aan moet werken. En als we op een gegeven moment vaststellen dat de fysieke belastbaarheid van een patiënt voldoende is om weer aan het werk te gaan, zijn behandelingen om die arbeidsbelastbaarheid verder te vergroten dus niet meer nodig. Het is niet zo dat men aan de hand van deze gegevens over fysieke belastbaarheid zomaar kan bepalen welke patiënten weer aan het werk kunnen gaan. Of iemand arbeid kan verrichten hangt immers niet alleen af van fysieke factoren. Ook sociale en psychologische factoren spelen een grote rol. Daar houden we ons in dit specifieke onderzoek niet mee bezig, maar wel in ander onderzoek. Onze onderzoekers gaan ook niet over afkeuringen en goedkeuringen. Verzekeringsartsen ontwikkelen hun eigen normen en kunnen natuurlijk straks wel gebruik maken van onze onderzoeksgegevens, aldus Reneman. Soer 20 Triakel juni 2008, nr 1 21 promoveert volgend jaar. Dan komen ook alle resultaten van het onderzoek naar buiten. Doorwerkers Een tweede onderzoek betreft mensen met chronische pijn die hun werk wel goed kunnen doen. Hiermee gaat promovendus Haitze de Vries de komende vier jaar aan de slag. Reneman: We weten veel van patiënten met chronische pijn die hun werk niet kunnen volhouden. Die patiënten behandelen we in ons Centrum voor Revalidatie. Er is echter maar heel weinig bekend over mensen met chronische pijn die zich níet bij ons melden. Wat doen deze mensen wat onze patiënten niet lukt? De kennis die we hebben is anekdotisch: iedereen kent wel iemand die met pijn gewoon doorwerkt. Hoe, dat weten we niet. Daarover is wereldwijd niets bekend. Voor dit onderzoek, Werken met pijn, worden de fysieke, psychologische en sociale kenmerken vastgelegd van 120 mensen die ondanks hun chronische pijn goed functioneren op hun werk. Deze kenmerken worden vergeleken met die van patiënten die niet meer kunnen werken. De groep van 120 mensen komt twee keer voor een onderzoek. Zij krijgen dan dezelfde psychologische vragenlijsten voorgelegd als de patiënten. Ook doorlopen ze dezelfde fysieke testen, waaronder de testbatterij naar belastbaarheid en arbeid. Verder dragen ze een week lang een apparaatje waarmee we kunnen meten hoeveel ze bewegen. Reneman: Een soort plusversie van een stappenteller, die je aan je broekband kunt hangen. Na een week kunnen we de gegevens downloaden. Wat er uit dit onderzoek moet komen, is nog onbekend. Dit is echt heel nieuw. We zijn zelf ook nieuwsgierig naar de resultaten. Natuurlijk hebben we hier onze gedachten bij. Is het bijvoorbeeld zo dat mensen die met pijn toch goed functioneren hun sociale systeem heel goed hebben geregeld? Of bepaalde afspraken met hun werkgever hebben gemaakt? Het kan ook goed dat sommige mensen accepteren dat ze de pijn nu eenmaal hebben. Wat wij van deze mensen willen weten is wat ze anders doen dan onze patiënten. Waarom kunnen zij wel werken en vele anderen niet? Welke factoren zijn doorslaggevend? Sociale systeem Het onderzoek beperkt zich niet tot de mensen met pijn zelf. Het sociale systeem wordt bij het onderzoek betrokken. Ook partners, leidinggevenden en collega s worden bevraagd. Het kan best zijn dat een leidinggevende niet eens weet dat zijn medewerker chronische pijn heeft. Ook is mogelijk dat iemand zelf vindt dat hij goed met de pijn omgaat, maar dat zijn partner of collega daar heel anders over denkt. We weten het nog niet, zegt de onderzoekscoördinator Pijn en Arbeid. Pijnbestrijding en revalidatie Een derde onderzoek betreft een samenwerkingsverband met de collega s van het Pijncentrum van het UMCG. Reneman: Dat onderzoeksvoorstel wordt binnenkort ingediend. Tot nu toe hadden pijnbestrijding en revalidatie niets met elkaar te maken. We wijzen voor behandeling wel aan elkaar door maar een behandeling bij het Pijncentrum sluit een behandeling bij de Pijnrevalidatie uit en andersom, want patiënten revalide-

12 Als de oorzaak van de pijn niet kan worden weggenomen moet er naar andere oplossingen worden gezocht. Neuromodulatie is een geavanceerde manier van pijnbestrijding die in het UMCG wordt toegepast. Neuromodulatie Prikkelen verlicht onbehandelbare pijn Bij neuromodulatie wordt zenuwweefsel continu geprikkeld met elektriciteit, waardoor de pijn als het ware wordt overstemd. Dit gebeurt met een elektrode die via een draad met een soort ren, bouwen de pijnbestrijding af en leren met de pijn om te gaan. Wat we nu gaan onderzoeken is wat er gebeurt als je deze patiënten kortdurende, grondige pijnbestrijding aanbiedt voordat je begint met de revalidatie. Welke invloed heeft dat op het functioneren van de patiënt? En hoe bouw je de pijnbestrijding daarna af? Werkveld Patiënten met chronische pijn hebben baat bij een multidisciplinaire aanpak, is de overtuiging van Reneman. We hebben een gemeenschappelijk beleid nodig, want als revalidatieartsen, bedrijfsartsen en verzekeringsartsen komen we veel dezelfde patiënten tegen. Dat is ook de reden dat wij in deze onderzoeken nauw met elkaar samenwerken. De resultaten zijn ook van belang voor anderen in het het werkveld: huisartsen en fysiotherapeuten die patiënten met chronische pijn behandelen weten lang niet altijd hoe ze met deze categorie patiënten moeten omgaan. Juist daarom zal er veel energie worden gestoken in voorlichting over de onderzoeksresultaten. We moeten op de trom slaan, nascholing en cursussen organiseren. Contacten leggen met de netwerkorganisaties die bij deze patiënten betrokken zijn. Het gaat erom dat we elkaar weten te vinden zodat we onze kennis over deze patiënten met elkaar kunnen delen. Marjan Brouwers Welke fysieke belastbaarheid is nodig om het beroep verzorgende uit te voeren? Het beroep kent veel uitvallers. 22 Triakel juni 2008, nr 1 23 Fotografie: Antoinette Borchert pacemaker onder de huid is verbonden. Neuromodulatie blijkt effectief in het verminderen van de pijn bij patiënten met doorbloedingsstoornissen, zoals pijn op de borst. Ook verlicht het neuropathische pijn als gevolg van een beschadiging van het zenuwstelsel. De elektrische prikkeling vindt plaats in het ruggenmerg. De elektrode wordt op een zodanige plek in het ruggenmergkanaal geplaatst dat de zenuwen die de pijn naar de hersenen geleiden, worden overstemd, legt neurochirurg prof. dr. Michiel Staal uit. De precieze plek van de elektrode heeft te maken met de plek van de pijn. Bij een beschadigde armzenuw is dat ter hoogte van de hals. Ook patiënten met het syndroom van Raynaud, die doorbloedingsproblemen aan vingertoppen en/of tenen hebben, krijgen de elektrode daar. Bij patiënten met pijn op de borst komt die een stukje lager. De elektrode wordt via een draad verbonden met een pulsgenerator, een soort pacemaker, die onderhuids onder in de rug of in de bilstreek wordt aangebracht. Staal: Je ziet er niets van. Bij patiënten met pijn op de borst is deze techniek in zeker 85 procent effectief, aldus Staal. Uit eigen onderzoek weten we dat neuromodulatie niet alleen de pijn op de borst vermindert, maar ook de doorbloeding verbetert. Daarmee vangen we dus twee vliegen in één klap. Ook bij patiënten met de ziekte van Raynaud lijkt neuromodulatie te werken. Samen met het Deventer Ziekenhuis en het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein zijn we twee jaar geleden een onderzoek gestart, waarin patiënten met neuromodulatie worden vergeleken met patiënten die pijnbestrijding krijgen met medicijnen. Voorlopige resultaten zijn zeer positief, patiënten kunnen soms geheel zonder medicijnen. Op de hersenen Een andere categorie die baat heeft bij neuromodulatie zijn CVA-patiënten. Zij hebben soms aan één zijde een ondraaglijke brandende, stekende pijn. Soms dag en nacht. Bij deze patiënten is vaak schade opgetreden in de thalamus, een belangrijk schakelstation dat midden in de hersenen ligt. Zij krijgen een elektrode op het hersenvlies. De pulsgenerator komt in dit geval vlak onder het sleutelbeen. We prikkelen het onder het hersenvlies gelegen gedeelte van de motorische hersenschors, dat onze bewegingen coördineert. De plaats daarvan hebben we van te voren heel nauwkeurig met moderne beeldvormende technieken afgepaald. Deze vorm van neuromodulatie wordt in Nederland alleen in Groningen en Nijmegen toegepast. Gezamenlijk onderzoek laat zien dat bij ongeveer 70 procent van deze patiënten een vermindering van de pijn wordt bereikt, waardoor het leven voor hen weer draaglijk en de moeite waard wordt. Echt weg krijgen we de pijn echter maar zelden, aldus Staal. Patiënten hebben na een beroerte vaak ook nog gevoelsstoornissen. Ze kunnen niet velen dat ze aan één kant van hun lichaam worden aangeraakt. Ook dat kan door deze vorm van neuromodulatie verbeteren. Kostbaar Ondanks het succes worden er jaarlijks relatief weinig patiënten met neuromodulatie behandeld. Dit heeft alles te maken met de hoge kosten. De behandeling is maatwerk en levenslang. Het dure apparaatje moet regelmatig bijgesteld worden. Dat alles maakt het kostbaar. We zien het daarom als laatste redmiddel. Henk Hellema Fotografie: Antoinette Borchert

13 Het UMCG is hét expertisecentrum van Nederland voor een van de ergste chronische pijnen die er is: aangezichtspijn. Hier wordt net zolang doorgezocht tot de oorzaak is gevonden. Aangezichtspijn steeds beter behandelbaar Pijnvrij Aangezichtspijn is in de meeste gevallen goed behandelbaar. Toch duurt het vaak jaren voordat de patiënt bij het juiste adres is. Dat komt door een gebrek aan kennis. Om hier verandering in te brengen wordt er landelijk gewerkt aan een richtlijn voor huisartsen en medisch specialisten. De aangezichtspijn-experts van het UMCG brengen hun kennis en kunde in. Aangezichtspijn komt relatief weinig voor. Hoeveel mensen het hebben is onbekend. Er is een schatting die uitgaat van jaarlijks vier nieuwe patiënten op inwoners. Huisartsen, tandartsen, kaakchirurgen en neurologen zien dus relatief weinig patiënten met aangezichtspijn in hun spreekkamer. Gebrek aan klinische ervaring en kennis is een van de redenen waarom de klachten nog te vaak pas heel laat worden herkend. Dat zorgt voor veel leed. Deze pijn is dramatisch. Patiënten vertellen dat het lijkt alsof ze de hele tijd met een mes worden gestoken of elektrische schokken krijgen, zegt prof. dr. Jan Jakob Mooij. Het is een reden dat mensen voor de trein springen. Mooij is een neurochirurg die gespecialiseerd is in de zogeheten typische aangezichtspijn: de pijn die ontstaat door overgevoeligheid van de nervus trigeminus, de drielingzenuw. Dit is de enige gevoelszenuw in het gezicht, legt Mooij uit. Sponsje Hij vindt het kwalijk dat patiënten vaak zoveel jaren van de ene naar de andere arts worden doorverwezen, terwijl deze pijnklachten, trigeminus neuralgie genoemd, goed te behandelen zijn. In zo n tachtig procent van de gevallen die ik bij Neurochirurgie zie, vinden we de oorzaak: een bloedvat dat op de drielingzenuw drukt. Daar kunnen we heel goed iets aan doen. Hij heeft met zijn team al twintig jaar ervaring met de zogeheten Jannetta-operatie: microchirurgie waarbij een sponsje tussen zenuw en bloedvat wordt geplaatst. Een delicate ingreep, diep in het hoofd. Toch is het een misvatting dat dit een gevaarlijke operatie is. Wij voeren die goed en veilig uit. De patiënt hoeft zelfs niet naar de IC. Na twee tot vier dagen gaat hij/zij naar huis. Pijnvrij. Gisteren heb ik nog een mevrouw geopereerd. Morgen gaat ze naar huis, voor het eerst sinds achttien jaar zonder pijn. Zij is de koning te rijk. Het UMCG is het enige ziekenhuis van Nederland waar zoveel ervaring is met de Jannetta-operatie. Andere ziekenhuizen schrikken terug voor zo n ingreep in het hoofd en grijpen liever naar alternatieven zoals medicijnen of het uitschakelen van de drielingzenuw, aldus Mooij. Hij vindt dat tweede keusoplossingen. Die medicijnen hebben de akelige bijwerking dat je er niet helemaal bij bent. Je leeft als in een waas. Je moet die pillen wel je hele leven slikken. Ook het uitschakelen van de zenuw door middel van prikken keurt hij in veel gevallen af. Als die zenuw is uitgeschakeld heb je ook geen gevoel meer in je gezicht. Dat is heel definitief. En het is maar de vraag of je van de pijn af bent. Vaak komt die na een aantal jaar terug, als ongrijpbare fantoompijn. Neurochirurgie past deze laatste behandeling liever alleen toe bij wat oudere mensen, met een levensverwachting van nog tien tot twintig jaar. Meestal treedt fantoompijn pas na twintig jaar op. Ontrafelen Aangezichtspijn zonder aanwijsbare oorzaak bestaat ook: chronische orofaciale pijn. Ook op dit gebied is het UMCG het expertisecentrum van Nederland. Patiënten met deze atypische vorm van aangezichtspijn kunnen terecht op het spreekuur voor chronische orofaciale pijn van prof. dr. Lambert de Bont, hoogleraar Mondziekten, kaakchirurgie en bijzondere tandheelkunde. Daar wordt getracht de pijn te ontrafelen tot op het bot. Dat moet met kennis van zaken gebeuren, stelt De 24 Triakel juni 2008, nr 1 25 Fotografie: Jeroen van Kooten Bont vast. Doorvragen. Kijken hoe de klachten begonnen zijn. Of ze kunnen wortelen in het gebit of in een voorafgaande gebitsbehandeling. Of voortkomen uit problemen in de kaakgewrichten of -spieren, tandenknarsen of een voorafgaande gordelroosinfectie. Of dat er misschien toch sprake is van een niet onderkende trigeminusneuralgie. In het laatste geval verwijst hij naar de neurochirurgen. De Bont ziet op zijn spreekuur veel mensen die al heel lang in het medische circuit hebben rondgedoold en die kilo s pijnstillers slikken. Hun pijn is chronisch geworden. Als er lange tijd een statisch beeld op je computerbeeldscherm staat, dan kun je het scherm wel uitzetten maar dan is het beeld ingebrand. Zo is het ook met pijn: als die maar lang genoeg bestaat, dan ontstaan er veranderingen in de hersenen. Dan blijven mensen, ook na toedienen van pijnstillers, die pijn gewoon voelen. Vaak hebben zijn patiënten nooit langer dan tien minuten met een arts gesproken. Dan is de kans groot dat zij zich miskend gaan voelen, eenzaam worden, thuis blijven zitten: kortom, hun gedrag verandert. Dan zit het tussen de oren, maar zo is het níet begonnen! Rug tegen de muur-diagnostiek De Bont kan op dit moment nog niet voor alle patiënten met chronische orofaciale pijn iets betekenen. Wel besteedt hij veel tijd aan hen, vooral om te luisteren en uitleg te geven. Ook om hen ervan te weerhouden om overal het mes in te willen zetten en zinloze chirurgische ingrepen ondergaan. Ondertussen is er een wetenschappelijk onderzoek gestart om dieper tot de oorzaak van onbegrepen orofaciale pijn te kunnen doordringen. Tandarts Geerten-Has Tjakkes hoopt dit jaar op dat onderzoek te promoveren. Ik wil weten of er bij deze patiënten verschillende pijnmechanismen te onderscheiden zijn, zegt hij. Ik wil de oorsprong van de pijn achterhalen door te onderzoeken welk medicament effectief is. De gedachte is dat als je weet waar een geneesmiddel effect op heeft, en de patiënt geeft aan dat de pijn vermindert, dat je dan weet waar je de oorzaak kunt vinden. Tjakkes vergelijkt patiënten met onbegrepen pijn met patiënten die wel een duidelijke diagnose hebben. Deze vorm van trial and error-diagnostiek heb je nodig als je als dokter en patiënt met de rug tegen de muur staat. Zo n effectief diagnostisch instrument is natuurlijk prachtig, maar zolang huisartsen, tandartsen, kaakchirurgen en andere medisch specialisten onvoldoende weten over aangezichtspijn, schieten we er weinig mee op, zo luidt de boodschap van De Bont en Mooij. De kwaliteit van leven van mensen met aangezichtspijn is echt heel laag, zegt de laatste. Het allerbelangrijkste is kennisverspreiding over de aandoening, over de juiste manier om de diagnose te stellen en over indicaties voor en technieken van behandelwijzen. Daarom moet die richtlijn er komen. De beste oplossingen moeten de standaard worden. Dat betekent dat er in de medische opleidingen meer aandacht moet komen voor aangezichtspijn. Angela Rijnen/Helma Erkelens

14 Ook ooit geboord zonder verdoving? Grote kans dat u nu nog steeds bang bent voor de tandarts. Het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde helpt mensen met extreme tandartsangst en mensen die om heel andere redenen bang zijn. Angst overwinnen voor de tandarts Ritueel wennen Supercool! PH-patiënt Tim is dolblij met zijn nieuwe Segway. Een prachtige oplossing omdat hij van 200 meter lopen al uitgeput raakt. Wie bang is voor de tandarts en zich aan gebitscontrole en behandeling onttrekt, krijgt een verwaarloosd en pijnlijk gebit. Medewerkers van het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde in het UMCG helpen zeer angstige mensen, in het bijzonder kinderen en mensen met een lichamelijke of verstandelijke handicaps. Fotografie: Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Er zijn maar weinig mensen die met genoegen een vulling laten repareren, een kies laten trekken of een wortelkanaalbehandeling ondergaan. Wie kent het niet: dat zenuwachtige gevoel in de wachtkamer, het opzien tegen de verdovingsprik of het griezelen bij het horen van de boor. Toch gaan de meeste mensen trouw naar de tandarts en halen na afloop opgelucht adem. Zo niet mensen die extreem bang zijn. Maar liefst vier procent van de Nederlandse bevolking heeft zelfs een tandartsfobie, zo blijkt uit recent Amsterdams onderzoek. Het komt vaker voor dan bijvoorbeeld spinnenfobie en claustrofobie, vertelt tandarts Miriam Bildt. Zij is gespecialiseerd in de behandeling en begeleiding van angstige volwassen patiënten, is parttime universitair docent bij opleiding Tandheelkunde en Mondzorgkunde in het UMCG en ze behandelt zeer angstige patiënten in de Isala Klinieken in Zwolle. Bildt: Mensen met zo n extreme angst mijden de tandarts. Hun gebit en gezondheid hollen achteruit en dat veroorzaakt pijn. We zien vaak dat zij liever veel pijnmedicatie gebruiken, soms van alles door elkaar heen, dan naar de tandarts gaan. Doordat ze zich vaak schamen zich voor hun slechte gebit kunnen ze in een sociaal isolement raken. Daardoor is de problematiek van deze groep mensen deels verborgen. Autistisch Angst voor de tandarts kan al op zeer jonge leeftijd ontstaan. Meestal komt het door slechte ervaringen, weet Margriet Hoff. Zij werkt als tandarts bij de sectie Angstbegeleiding en gehandicaptenzorg van het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT) van het UMCG. Bijvoorbeeld als het melkgebit helemaal getrokken moet worden, omdat het ernstig is aangetast door het voortdurend drinken van zoete of koolzuurhoudende dranken. Ook onvoldoende verdoving bij een ingreep, een tandarts die abrupt en weinig subtiel handelde of het verwijderen van de amandelen kunnen een kind erg angstig maken voor de tandarts. Extreem angstige volwassenen mijden tandheelkundige controles en behandelingen. Angstige jonge kinderen hebben die keuze doorgaans niet. Wel kunnen ze zich verzetten of zich verstoppen, zodat controle en behandeling onmogelijk zijn. Dat geldt ook voor kinderen en volwassenen met een verstandelijke beperking. Zij hebben soms heel specifieke, bij de ziekte horende angsten of snappen helemaal niet wat de bedoeling is. Hoff: Soms beleven ze de werkelijkheid op een andere manier. Autistische mensen hebben vaak liever niet dat je met je gezicht boven op hen zit. Dat is erg bedreigend voor hen. Tanden tellen Margriet Hoff verleent al meer dan dertig jaar tandheelkundige zorg aan mensen met verstandelijke of meervoudige handicaps en aan angstige jonge kinderen. Ze loopt naar de speciale behandelkamer van het CBT om te laten zien waar zij werkt. Tandarts Ewa Janknegt behandelt daar juist een meervoudig gehandicapt patiëntje. Door de geluiddempende wanden heen is de horen dat het meisje krijst. Doet ze dat uit angst, of gilt ze het uit van de pijn? Ze kan niet praten, verklaart Janknegt, nadat het meisje met haar ouders om de hoek is verdwenen. Alleen zo kan ze uitdrukking geven aan haar gevoelens. Janknegt volgt de driejarige postacademische opleiding tot Tandarts Gehandicaptenzorg, die vereist is om met deze patiëntengroep te mogen werken. Want daarvoor zijn specifieke kennis en vaardigheden nodig. Zo is bijvoorbeeld nonverbale communicatie via zintuigelijke prikkels erg belangrijk. Iemand die informatie verstandelijk niet kan bevatten, moeten we op een andere manier geruststellen, aldus Hoff. We raken ze meer aan en draaien hun favoriete muziekje op de achtergrond. De tandartsen hanteren daarnaast psychologische methoden bij hun behandeling. Hoff: De meest klassieke is tell-show-do, 26 Triakel juni 2008, nr 1 27 waarbij je mensen dingen vertelt, laat voelen, ruiken en proeven voordat je daadwerkelijk iets gaat doen. Ook passen we operante conditionering toe, dus: positief gedrag bevestigen en negatief gedrag negeren. Of model-leren: leren door imitatie. Zo is er een autistisch jongetje van wie zijn broertje meekomt om voor te doen wat er gaat gebeuren. Stap voor stap wordt iemand met de controle en behandeling vertrouwd gemaakt. Elke sessie bestaat uit een vast ritueel: in de stoel, tanden en kiezen tellen, polijsten, sprayen. Hoff: Dat ritueel breiden we geleidelijk uit met de wat moeilijker dingen, zoals watjes in de mond doen, een röntgenfoto maken, verdoving geven, vullingen maken en eventueel een tand of kies trekken. Ingrepen die te beangstigend, ingrijpend of langdurig zijn, kunnen onder inademing van lachgas of onder narcose plaatsvinden. -therapie Het geleidelijk wennen aan wat de tandarts doet, is ook een belangrijk element in de behandeling van zeer angstige volwassenen of mensen met een tandartsfobie. Ze worden stapsgewijs blootgesteld aan datgene waar ze bang voor zijn. Die benadering wordt bij volwassenen gecombineerd met psychologische technieken uit de cognitieve gedragstherapie. Waar nodig krijgen de tandartsen van het CBT daarbij ondersteuning van klinisch psycholoog Chiquit van Linden van den Heuvell. Het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMCG zet momenteel onderzoek op om na te gaan of een deel van de angsttherapie via een interactieve internetmodule kan plaatsvinden. Zo n computerondersteunde behandeling gebruiken sommige psychologen al bij therapieën voor andere angsttoornissen. Het zou, denkt men, de behandeling van angsttandartsen kunnen verrijken. Psychotherapie via internet en is erg in opkomst, zegt Bildt, die het onderzoek leidt. Mensen krijgen daarbij allerlei oefeningen en opdrachten. Voor Centra voor Bijzondere Tandheelkunde, zoals die in het UMCG, heeft dat als voordeel dat patiënten een deel van de therapie zelf thuis doen, wat de wachtlijst kan ontlasten. Voor patiënten kan het prettig zijn omdat ze onder meer tips en ervaringen via de internetmodule kunnen uitwisselen met lotgenoten en zelf actiever kunnen zijn in de behandeling, wat meestal effectiever is. Omdat het UMCG een relatief kleine groep angstige volwassenen onder behandeling heeft, zal de nieuwe methode worden getest onder patiënten van het CBT in Zwolle. Mondhygiëne achteruit Het UMCG richt in de eerste plaats op behandeling van angstige kinderen en mensen met handicaps. Hoewel een extra tandarts is aangetrokken die gespecialiseerd is in begeleiding van angstige volwassenen, is de vraag naar zorg door die patiëntengroep veel groter dan men kan bieden. Ook de tandheelkundige zorg aan mensen met handicaps kan wel eens onder druk komen te staan. Hoff verwacht een toename van gebitsproblemen onder die groep. Steeds vaker wonen ze zelfstandig, met wat begeleiding. Ze gaan naar de tandarts in de wijk - niet meer naar een instellingstandarts die veel ervaring heeft met het omgaan met mensen met een verstandelijke handicap. Wij merken nu al dat de mondhygiëne sterk achteruit loopt, ook omdat de mensen niet meer standaard door de begeleiding worden nagepoetst, zoals dat in de instellingen gebeurde. En dat terwijl gehandicapten vaak extra mondzorg nodig hebben, bijvoorbeeld omdat het gebit schade oploopt door veel overgeven, tandenknarsen, vallen of bijvoorbeeld op steentjes bijten. Ik maak me daar grote zorgen over. Angela Rijnen Communicatie is erg belangrijk als patiënten bang zijn bij de tandarts.

15 De Acutepijnservice komt langs als na een operatie de standaardpijnbestrijding onvoldoende is. Het team is inmiddels een bekend fenomeen bij alle snijdende specialismen. Het belang van pijnbestrijding wordt in dit ziekenhuis steeds meer onderkend, Op aldus nurse practitioner Evert Jan de Pruim. Wij zetten rem op rem onnodige pijn. Fotografie: Jeroen van Kooten Effectieve pijnbestrijding is een prestatie-indicator van de Inspectie voor de Volksgezondheid. Met de Acutepijnservice waarborgt het UMCG de continuïteit van de pijnzorg na zware operatieve ingrepen. Pijnbestrijding na operatie De Acutepijnservice, onderdeel van de afdeling Anesthesiologie, bestaat uit de nurse practitioners en arts-assistenten van Anesthesiologie. Via een pieper zijn ze ieder moment oproepbaar. Het team biedt de wat meer ingewikkelde methoden van pijnbestrijding bij post-operatieve patiënten. Bijvoorbeeld het inbrengen van een slangetje in de ruimte rond het ruggenmerg (een epiduraal catheter) of rond zenuwknopen (een plexus catheter). Epiduraal catheters worden vooral ingebracht bij patiënten na een operatie aan de longen, na een grote buikoperatie, bij patiënten met ribfracturen en bij patiënten die bijvoorbeeld een nieuwe heup hebben gekregen. Een plexus catheter is met name bedoeld voor patiënten met een meer lokale pijnklacht, zoals na een operatie aan de schouder, legt nurse practitioner Sjaak Rekker uit. Is het aanbrengen van een slangetje niet mogelijk dan wordt PCA toegepast, patient controlled analgesia. Pruim: Via PCA kan een patiënt zichzelf, naar gelang hij pijn heeft, een pijnstillend middel toedienen door op een knopje te drukken. Op deze manier wordt via het infuus een standaard hoeveelheid pijnstiller ingespoten. Voor PCA wordt ondermeer gekozen wanneer een patiënt afwijkingen in de bloedstolling heeft. Pruim: Bij het inbrengen van een catheter kan een bloeding optreden en dat is natuurlijk het laatste wat je wilt. Maar patiënten moeten een systeem dat ze zelf moeten bedienen, ook zelf willen. Voorlichting geven is een belangrijk onderdeel is van het werk van de Acutepijnservice. Uitleg aan patiënten over pijnbestrijding na de operatie gebeurt vaak al vóór de ingreep op de polikliniek. Artsen en verpleegkundigen kunnen ieder moment van de dag bellen en op verzoek worden bijscholingen verzorgd. We zijn een continue vraagbaak, stelt Pruim vast. Langs de lat De Acutepijnservice neemt de individuele pijnbeleving van de patiënt als maat. Die pijn wordt gemeten aan de hand van de Visueel Analoge Schaal (VAS). Een simpel instrument. De patiënt krijgt een lineaal met daarop een balkje van tien centimeter. Links van het balkje staat geen pijn, rechts: ondraaglijke pijn. Aan de patiënt de vraag om aan te geven hoeveel pijn hij of zij op deze schaal ervaart. Op de achterkant, voor de patiënt onzichtbaar, staat een gewone liniaal met een millimeterverdeling. Door het kaartje om te draaien, kan dan aan de aangegeven pijn een getal gegeven worden. De schaal wordt wereldwijd gebruikt en voldoet goed voor acute pijn. Pruim: Het is lang niet altijd duidelijk of een patiënt pijn heeft. Patiënten geven dat ook vaak niet aan. Zeker niet in het noorden waar de nuchterheid wortel heeft geschoten en men wel tegen een pijntje zegt te kunnen. Maar post-operatieve pijn kan heftig zijn. Met alleen vragen als hoe gaat het met u? of heeft u pijn? schiet je tekort. Dan zegt de patiënt: het valt wel mee. Daarom is het van groot belang om de pijn te meten. En dat doen wij dagelijks. Dan weet je of je iets moet doen of niet. Wij zetten de rem op onnodige pijn. Henk Hellema Foto: Hollandse Hoogte, montage: Henk Hokse Niemand Zijn dag vult hij in een, achteraf gezien, vreemde cocktail van verveling, titels van boeken ontdekken en kattenkwaad. En dat laatste kan niet plaatsvinden zonder gevolgen voor zijn rug wanneer hij op een dag het parkje voor zijn huisdeur inloopt om zonder enige genade voor het groen een flinke twijg van een boom te rukken, het slappe uiteinde van de tak te verbinden aan de stalen ketting van het slot, de ketting waaraan het touw hangt waarmee de deur van boven, de tweede verdieping, kan worden opengetrokken. De tak trekt hij dan door de brievenbus naar buiten zodat hij, voilà, de kleine Leonardo da Vinci, een zelfgemaakte geheel natuurlijke opener van het huis heeft aan de buitenkant. De constructie is een uitvinding, het vuur om vondsten te blijven zoeken hoeft in hem niet te worden opgepookt, het verbrandt in hem alle respect voor veiligheid of logica zo inventief wil hij zijn, maar betekent ook een afstraffing want Zeus, zijn vader, kan het niet aanzien dat hij bij thuiskomst wordt geconfronteerd met zo n schlemielige manier om Jan en alleman toegang tot het huis te bieden. Natuurlijk, het gevaar is miniem. Toch, zijn vader raakt van de gedachte alleen al overstuur. Hij haat deze roekeloosheid die de deur opengooit voor iedereen die in hun privacy wil penetreren. Wie zou het opmerken, het is maar een uitvinding, vader. Maar hij, Zeus, heeft al snel een tweede functie voor de twijg gevonden, want de tak ligt stevig in de hand en verleidt tot buigen, wanneer hij zijn zoon sommeert op te biechten wie dit heeft gedaan, die ondeugende strapats die in zijn ogen geen genade kan vinden aan de deur. Ja, hij, wat dan nog? En voordat hij het weet is hij uitgemaakt voor uilskuiken, domoor, nietsnut, alles wat hij niet wil zijn, want zie maar hoeveel vernuft hij in zijn uitvinding heeft gelegd die nu bestraffingswapen in de handen van zijn vader is geworden en zijn lichaam geselt. En hij ontdekt iets: in Pijn kan je niet vluchten, in Pijn ben je Niemand. Op het moment dat de Pijn door zijn lichaam krult als een zwarte kat die al zijn haren opzet, het vlees in hem drukt, de brandwonden van de geseling in zijn vingertoppen komen, hij geen andere weg kan vinden om eruit te komen dan door eraan toe te geven, beseft hij niets anders dan dat Pijn er altijd is geweest en altijd zal blijven. Hij moet deze Pijn koesteren. Het zij zo. En hij wil, domme onverzettelijke nieuwsgierige leerling die hij is, leren de Pijn te beschrijven. Hij is nog jong, de schrijver die geen schrijver is, en zoekt dekking voor de twijg. De twijg die op hem neerdaalt vervult een functie waarvoor hij dankbaar is: het verlost hem en zijn vader uit het isolement dat ze rond elkaar hebben gebouwd. De twijg spreekt, zingt door de lucht, zijgt dan neer en barst uit in jubelzangen vol liefde voor de aanraking met de huid. Hij leert zichzelf troosten en hij beseft dat er maar één kans is om aan een volgende Pijngolf te ontkomen: dit niet nog een keer te laten gebeuren. Hij moet zichzelf uitvinden zodat het zal lij ken alsof de persoon die de nederlaag heeft geleden, iemand anders is. Alleen op die manier kan hij de vernedering die hij heeft moeten doormaken als straf voor zijn ondeugd achter zich laten. Alleen zo kan hij uit de schaamte die hij voelt om wat hij heeft gedaan weer iets bouwen. Hij moet een Niemand worden. Hierin lijkt hij op zijn vader die uit schaamte om de armoede die hij heeft geleden, zo min mogelijk praat over de landstreek, er liever niet meer gezien wordt. Alleen door zichzelf uit te vinden kan hij fier en trots door het leven gaan. Kan hij weer uitvinder worden. Hij wordt weer Niemand en is terug bij af. Klaar om de cyclopen die hem opwachten opnieuw in de luren te leggen. Abdelkader Benali Abdelkader Benali is schrijver 28 Triakel juni 2008, nr 1 29

16 Een goede verklaring is er niet, maar dat fantoomsensaties bestaan is boven elke twijfel verheven. En ze krijgen een plaats in de behandeling van geamputeerde patiënten. Gevoel in een verdwenen lichaamsdeel Op de poli van de Centrum voor Revalidatie is het een bekend fenomeen: een patiënt met fantoompijn. Collega s van andere medische vakgebieden kijken er soms wat vreemd tegenaan. Pijn aan een lichaamsdeel dat geamputeerd is, dat moet wel tussen de oren zitten of aanstellerij zijn, Fantoompijn denken ze. Een sluitende wetenschappelijke verklaring er niet, theorieën echter wel. Fysiotherapeut Joline Bosmans onderzoekt het verschijnsel bij revalidatiepatiënten van het UMCG. Fotografie: Antoinette Borchert Als je het over fantoompijn wilt hebben, moet je beginnen bij fantoomsensaties, zegt Bosmans. Mensen die een geheel of gedeeltelijke amputatie hebben aan arm, been of borst en zelfs mensen bij wie een tand of kies is getrokken, hebben soms het gevoel dat dit lichaamsdeel er nog aanzit. Het kan in hun beleving een vreemde vorm hebben gekregen, groter of kleiner geworden zijn, in een onnatuurlijke stand staan, warm of juist koud aanvoelen. Men voelt bijvoorbeeld tintelingen, steken, of druk. Anderen voelen het verdwenen lichaamsdeel bewegen. Dit noemen we fantoomsensaties, legt ze uit. Bij fantoompijn gaat het specifiek om pijn aan het verdwenen lichaamsdeel. Oud en onbekend Fantoompijn is een van de gebieden van de medische wetenschap waar artsen het niet over eens zijn. De uitersten zijn groot. Bij de een lees je dat het veel voorkomt, sla je een ander boek open dan blijkt het niet te bestaan, stelt hoogleraar Revalidatiegeneeskunde Jan Geertzen vast. Toch is het bepaald geen ontdekking van de laatste jaren. De Franse chirurg Ambroise Paré ( ) beschreef het verschijnsel al en Silas Wier Mitchell deed hetzelfde bij slachtoffers van de Amerikaanse Burgeroorlog ( ). Hij had er ook een verklaring voor: waandenkbeelden die te maken hadden men de beperkte verstandelijke vermogens van zijn patiënten. Sindsdien zijn artsen naar verklaringen blijven zoeken maar tot op heden zijn we er nog niet achter, aldus Geertzen. Enkele studies met de PET-scan laten zien dat bij pijn bepaalde hersendelen meer geactiveerd zijn dan andere delen. Je kunt het ook zien op de homunculus, dat deel van de hersenen waar het lichaamsbewustzijn zit. Als iemand met een armamputatie zijn wang aanraakt, kan hij een fantoomsensatie in de arm opwekken en met de PET-scan kun je die interactie in de hersenen zien. Het Centrum voor Revalidatie van het UMCG doet voornamelijk patiëntgebonden onderzoek naar fantoomsensaties en fantoompijn. In 1998 werden de statussen van anderhalf duizend geamputeerde patiënten tegen het licht gehouden. Geertzen: Tachtig procent van de mensen met een beenamputatie en vijftig procent van de mensen die een arm misten, hadden er last van. Zelf heb ik het idee maar dat is niet goed uit het onderzoek gekomen dat fantoompijn vaker optreedt bij mensen die van te voren weten dat een lichaamsdeel geamputeerd gaat worden dan bij mensen die plotseling een arm of been moeten missen. In het eerste geval praat je over amputaties als gevolg van atherosclerose of suikerziekte, in het tweede geval gaat het om ongevallen. Een andere theorie die ik heb en ook dat wordt nog niet door onderzoek bevestigd is dat mensen die langdurig pijn aan het lichaamsdeel hebben voorafgaand aan de amputatie, meer risico hebben op fantoompijn. Vermoedens hard maken Over deze vermoedens gaat het onderzoek van Bosmans hopelijk helderheid verschaffen. Ze heeft de patiënten ondergebracht in verschillende categorieën: met een amputatie als gevolg van vaatproblemen, een trauma of kanker. Niemand heeft de godganse dag pijn, stelt ze vast. In alle groepen zijn er mensen met en zonder fantoomsensaties en/of -pijn. Een heel kleine groep heeft ernstige pijn maar wie, is nu nog niet dui- 30 Triakel juni 2008, nr 1 31 delijk. Geertzen vermoedt dat coping een belangrijk aspect is. Een aantal van mijn amputatiepatiënten heeft op hoog niveau gesport, altijd gezond geleefd, nooit gerookt. Zij hebben fantoompijn en zitten in de hoogste pijnschaal. Het verlies van een lichaamsdeel is voor hen heel moeilijk om te accepteren. Ik vermoed dat daar toch een relatie ligt. Een bewezen goede behandeling is er niet. Geen enkele behandeling is tot nu significant beter dan een placebo, aldus Geertzen. Het voorschrijven van geneesmiddelen gebeurt terughoudend en voorzichtig, want een richtlijn is er niet. In uiterste gevallen verwijzen we door naar de Neurochirurgie voor elektrische epidurale stimulatie. Dat reduceert de pijn. Ook cognitieve gedragstherapie is een optie, maar het is zelden nodig. De meeste patiënten hebben hun eigen strategie om met de sensaties en de pijn om te gaan, stelt Bosmans vast. Een paar glazen wijn, cannabis... je hoort van alles. Wat wel is bewezen, is dat afleiding helpt. Dan zegt een patiënt: ik ben 84 maar ik ga met mijn rolstoel naar mijn schuurtje en daar ben ik lekker aan het timmeren. Ja, ik voel wel wat maar ach... Geertzen: Heel weinig mensen zijn dag en nacht bezig met hun pijn en dat is toch heel anders dan we dachten. Overigens beginnen patiënten nooit zelf over het feit dat ze gevoel hebben in het verloren lichaamsdeel. Ze willen niet voor gek versleten worden. Daarom is het belangrijk dat dit onderwerp tijdens het polibezoek door de arts, verpleegkundige of fysiotherapeut voorlichting over wordt gegeven. Het liefst vooraf. Om ervoor te zorgen dat er geen hiaten vallen, komt er in het najaar in het Wenckebach Skills Center een cursus voor alle disciplines die bij een amputatie betrokken zijn. Men gaat samen het hele traject van de patiënt in kaart brengen en bij elkaar in de keuken kijken met als doel een betere afstemming. Revalidatie wil bijvoorbeeld graag dat hun fysiotherapeut bij geplande ingrepen al vooraf met de patiënt oefent. Geertzen: Als iemand zijn been kwijtraakt, heeft hij sterke armen nodig om zich op krukken te kunnen voortbewegen. Veel van onze patiënten zijn op leeftijd. Die spierkracht is dan niet vanzelfsprekend meer aanwezig. Helma Erkelens De strategie van Harry Harry Brakel (36) raakte twee jaar geleden zijn rechteronderarm kwijt. Een bedrijfsongeval. Af en toe voelt hij steken in zijn geamputeerde arm, of bij de stomp. Soms jeukt het, soms is er sprake van pijn. Alsof er met een lange naald in de stomp wordt gestoken of mijn arm wordt afgekneld. De fantoomsensaties komen altijd onverwacht. Maar wel vaker als ik een drukke dag heb, of gespannen ben, zegt Harry. Aanvankelijk kreeg hij pillen tegen de pijn. Tegenwoordig niet meer, omdat de pijn minder vaak opduikt. Nu zorg ik dat ik me ontspan. Ik ga lezen of even op bed. Tot rust komen is belangrijk om er mee om te kunnen gaan. De pijn wordt niet minder, maar ik kan me er dan makkelijker bij neerleggen.

17 Nieuw leerboek amputatie en prothesiologie 5 miljoen voor LifeLines Amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit onder redactie van J.H.B. Geertzen, hoogleraar Revalidatie van het UMCG en J.S. Rietman, hoogleraar Revalidatie in Enschede, is al jaren het standaardwerk in de revalidatiegeneeskunde ten aanzien van de amputatie-leer en prothesiologie. Onlangs verscheen een geheel herziene tweede druk. Kennis van amputatie en prothesiologie is actueel in vergrijzend Nederland. Als gevolg van ouderdomsdiabetes komt amputatie van tenen, voeten en (onder) benen steeds vaker voor. In Amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit kiezen de auteurs voor een patiëntgerichte benadering, door onder andere de chirurgische procedures te verbinden met de revalidatie-aspecten. (HE) Oratie Erik Buskens De overheid heeft te hoge verwachtingen van marktwerking Doordat de landelijke politiek onvoldoende verantwoordelijkheid neemt, dreigt de Nederlandse gezondheidszorg onbetaalbaar te worden. Er moet een onafhankelijk instituut komen dat de doelmatigheid van de zorg in het oog houdt, en dat richtlijnen opstelt. Dat stelde Erik Buskens op 27 mei tijdens zijn oratie als hoogleraar Medical Technology Assessment in het UMCG. Buskens signaleert dat het huidige systeem van ontwikkeling, prioritering en financiering van zorg ruimte laat voor suboptimales keuzen. De invloed van de farmaceutische industrie en de producenten van medische apparatuur is te groot. Individuele artsen en ziekenhuizen hebben niet genoeg overzicht om te beoordelen of de invoering van nieuwe behandelingen doelmatig en verantwoord is. Ook ziektekostenverzekeraars hebben niet voldoende inzicht in deze complexe materie. Problemen ontstaan onder meer doordat vernieuwingen te snel worden ingevoerd. Dit wordt mede in de hand gewerkt door de invoering van marktwerking in de zorg: ziekenhuizen beconcurreren elkaar met de allernieuwste behandelingen, Alles over pijn Over pijn is al heel veel geschreven. Die kennis wordt samengevat in het handzame boekje Het pijnformularium. Een praktische leidraad. Het formularium is bedoeld voor huisartsen en medisch specialisten. Het boekje biedt een bondig overzicht van pijnklachten en hun behandelmogelijkheden. Wie meer wil weten, wordt doorverwezen naar een aantal geselecteerde websites. Het pijnformularium is geschreven onder redactie van M. van Wijhe, anesthesioloog in het UMCG, A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer, anesthesioloog aan het Leids Universitair Medisch Centrum en L. van Dijk, huisarts. (HE) terwijl de doelmatigheid daarvan in sommige gevallen nog niet voldoende is aangetoond. Artsen willen voor hun individuele patiënt vaak de meest geavanceerde behandeling. Maar hoe verhoudt zich dat tot het algemeen belang? De ratio ontbreekt te vaak in de medische wereld, betoogde Buskens. Andere problemen treden op doordat vernieuwingen soms niet snel genoeg worden ingevoerd. Artsen en ziekenhuizen houden dan te veel vast aan oude vertrouwde behandelingen, en ziektekostenverzekeraars reageren te traag met bijstellen van vergoedingen. KORT NIEUWS Impopulaire maatregelen De overheid heeft te hoge verwachtingen van de zelfregulerende markt, concludeert Buskens. Een nieuw op te richten instituut zou de belangen van de individuele patiënt moeten afwegen tegen het maatschappelijk belang. Beslissingen over de invoering van nieuwe behandelingen moeten niet door de minister genomen worden. Met verkiezingen in het vooruitzicht kan die bijvoorbeeld terugschrikken voor impopulaire maatregelen. Met dit pleidooi neemt hij geen unieke positie in, zo onderstreept Buskens. Hij voegt zich in een steeds luider wordend koor van kritische hoogleraren en andere zorgprofessionals. (HE) 32 Triakel juni 2008, nr 1 33 Fotografie: Jeroen van Kooten Het NWO heeft het UMCG 5 miljoen euro subsidie toegekend voor de opzet van een DNA-biobank. Deze databank betekent een belangrijke stap voor LifeLines, het grootschalig bevolkingsonderzoek naar het ontstaan en beloop van chronische aandoeningen en verouderingsziekten. In de nieuwe, ultramoderne biobank wordt lichaamsmateriaal, zoals urine en bloed, van de LifeLines-deelnemers opgeslagen. De biobank zal bestaan uit apparatuur om op gestandaardiseerde en kwalitatief hoogwaardige wijze DNA uit lichaamsmateriaal te isoleren, te bewerken, in kleine gedeelten op te splitsen en geautomatiseerd te bewaren. Daarnaast bevat de biobank geavanceerde software, waarmee de uit het DNA-onderzoek verkregen gegevens wetenschappelijk geanalyseerd en bewerkt kunnen worden. Zo kunnen zeldzame DNA-varianten worden gevonden, die van belang zijn voor het ontstaan van veelvoorkomende aandoeningen, zoals diabetes, overgewicht en nieraandoeningen. In de DNA-biobank gaat het UMCG ook bestaande monsters opslaan van lichaamsmateriaal dat verkregen is van deelnemers aan ander UMCG-onderzoek. De faciliteit zal naar verwachting eind 2008/begin 2009 beschikbaar zijn. LifeLines LifeLines is een groot wetenschappelijk onderzoek dat minimaal dertig jaar lang de ontwikkeling in gezondheid volgt van maar liefst personen in de drie noordelijke provincies. De werving van deelnemers verloopt via huisartsen in Noord- Nederland. Eind 2006 is in Sneek de werving begonnen van de eerste deelnemers, die tussen de 25 en 50 jaar oud zijn. Inmiddels loopt LifeLines ook in Drachten, Bedum en Pekela. Over een jaar zijn minimaal tien LifeLines vestigingen geopend in Noord-Nederland. KORT NIEUWS Uniek aan LifeLines is het meergeneratie-concept. De eerste groep deelnemers wordt uitgebreid door de ouders en - in een latere fase - de kinderen. Uiteindelijk worden tenminste deelnemers uit drie generaties gevolgd. De deelnemers worden gevraagd eens per vijf jaar langs te komen op onderzoekslocaties. Het onderzoek bestaat uit het invullen van uitgebreide vragenlijsten, een onderzoek waarbij o.a. hart- en longfunctie, bloeddruk en andere metingen worden verricht, en het afstaan van bloed en urine. (HE) Summer Schools Tussen 4 en 18 juli organiseert het UMCG vier verschillende Summer Schools. Vier studentencommissies zorgen samen met de betrokken medische specialisten voor een onvergetelijke week voor buitenlandse studenten. Dit jaar staan de thema s Reproductive Health, Clinical Neurology and Neurosurgery, Pediatrics en Oncology op de agenda. De summerschool Pediatrics bestaat dit jaar 15 jaar, Clinical Neurology and Neurosurgery 10 jaar. Ter gelegenheid hiervan zal prof. dr. Jan Borleffs een feestelijke toespraak houden op donderdag 10 juli van tot in de Rode Zaal van het UMCG. Daarin besteedt hij onder andere aandacht aan de carrièremogelijkheden voor buitenlandse studenten in het UMCG. (HE) Fotografie: Andries de la Lande Cremer

18 Noordelijke huisartsen kunnen bij het UMCG terecht voor competentiegerichte nascholing. En ze kunnen er bovendien leren hoe ze die aan collega s moeten geven. Competenties centraal Sinds een aantal jaren is er geen landelijke coördinatie meer van de nascholing van huisartsen. Samen met drie noordelijke organisaties zette het Wenckebach Instituut UMCG een regionaal Fotografie: Antoinette Borchert netwerk op en ontwierp het een nieuw curriculum en bijbehorende onderwijsmethodiek voor deze groep. Daarin staan, net als in de andere medische opleidingen van het UMCG, de competenties van (huis)artsen centraal. Netwerk nascholing huisartsen Natuurlijk betekende het ontbreken van een landelijk programma niet dat er niets gebeurde. Lokaal worden er allerhande bij- en nascholingsactiviteiten georganiseerd. Maar dat betekent wel dat op verschillende plekken in de regio hetzelfde wiel wordt uitgevonden en dat de huisartsen die op kleine schaal actief zijn, niet van elkaars werk en ervaring op het gebied van nascholing kunnen profiteren. Het Wenckebach Instituut richtte samen met drie regionale ondersteuningsorganisaties voor eerstelijns zorg ELANN, Progez en ROS Friesland het netwerk NOSEL op: Noordelijk Overleg Scholing Eerste Lijn. Bert Tent, huisarts in Groningen en Peter Boendermaker, nietpraktiserend huisarts, werken beide bij het Wenckebach Instituut aan de nascholing van hun vakgenoten. Een tijd geleden initieerden zij het regionale netwerk om van daar uit een curriculum en een onderwijsmethodiek te helpen ontwikkelen voor de nascholing van huisartsen in de eigen regio. Boendermaker: Onafhankelijke nascholing die het héle domein dekt, dat was de inzet van de samenwerking. In het nieuw ontwikkelde curriculum komen alle thema s aan bod die in de eerste lijn van belang zijn. Door de samenwerking kunnen huisartsen bovendien weer meer van elkaars inzet en creativiteit bij het ontwikkelen en geven van cursussen profiteren. Competenties NOSEL wil behalve coördinatie ook vernieuwing en verbetering bieden. In het nieuw ontwikkelde nascholingscurriculum staan de door het UMCG breed gehanteerde zeven competenties centraal, vertelt projectleider Rudi Hilberts. Daarmee is de nascholing van huisartsen opgezet volgens dezelfde uitgangspunten als de basisopleiding geneeskunde en veel specialistenopleidingen van het UMCG. De zeven competenties bestaan uit vaardigheden waarover iedere vakbekwame arts, en dus ook iedere huisarts, moet beschikken. Het gaat om vaardigheden op het terrein van medisch handelen, communicatie, samenwerken, organisatie, maatschappelijk handelen, kennis en wetenschap, en professionaliteit. Hilberts: Deze vaardigheden zijn op zichzelf natuurlijk niet nieuw. Maar door ze expliciet te benoemen als leerlijnen in het curriculum is het gegarandeerd dat ze allemaal aan bod komen en kunnen ze ook getoetst worden. 34 Triakel juni 2008, nr 1 35 Aansluiten bij de praktijk Boendermaker: Snel gaat het zeker niet, de introductie van een heel nieuw curriculum en een nieuwe onderwijsmethodiek. We verwachten dat de voordelen van NOSEL pas over twee of drie jaar écht duidelijk worden voor alle huisartsen. Maar de eerste reacties zijn positief. Ook buiten onze eigen regio is inmiddels belangstelling voor de hernieuwde coördinatie in de nascholing. Tent voegt daaraan toe: Het gevaar bestaat dat huisartsen denken dat onze ideeën te academisch zijn. Om dat te ondervangen, zochten de ontwikkelaars langs verschillende wegen. Boendermaker: Voor het succes van NOSEL zijn we voor een heel groot deel afhankelijk van de persoonlijke inzet van de huisartsen. Ze werken met ons mee, omdat ze zelf een bijdrage willen leveren aan de verbetering van de nascholing. ELANN, Progez en ROS Friesland vaardigden respectievelijk Harry Feij, Henk Bloten en Nils Nieboer af om mee te denken gerespecteerde professionals die waarborgen dat de praktijk niet uit het oog werd verloren. In het kader van NOSEL kunnen jaarlijks zo n veertig à vijftig huisartsen deelnemen aan een tweedaagse Teach the teachercursus (T3-cursus) die gegeven wordt door het Wenckebach Instituut. In die cursus leren de huisartsen hoe ze zelf competentiegericht onderwijs kunnen geven aan hun collega s. Deze T3-cursus is tegelijkertijd een manier om het nieuwe curriculum uit te dragen. Tent: Hoe geef je nascholing die wérkt, dat is waar die T3-cursus over gaat. Een goede huisarts is niet per definitie een goede docent, daarom bieden we de huisartsen didactisch houvast. Ralph Aarnout Het Wenckebach Instituut van het UMCG ontwikkelde als eerste in Nederland een verdiepingscursus Oogheelkunde verzorgd door academische oogartsen. Huisartsen die de cursus met goed gevolg afsluiten, kunnen zich inschrijven in het landelijk register Oogheelkunde van het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden. Onlangs rondde een eerste groep van 13 huisartsen de opleiding af. Nieuw, huisartsen praktijk!. Fotografie: Antoinette Borchert

19 Jong UMCG-toptalent sleept prestigieuze NWO-subsidie in de wacht De eerste keer dat onderzoekschool GUIDE namens het UMCG een jong toptalent voordraagt voor deelname aan de prestigieuze NWO Toptalent is het meteen raak. Met haar onderzoeksvoorstel heeft de 24-jarige Evgenia Verovskaya uit het Russische Wolgograd een subsidie van maar liefst euro Fotografie: Henk Veenstra UMCG Universitair Centrum Ouderengeneeskunde officieel geopend Met het symposium Van kopzorg naar topzorg werd op 29 mei jl. het Universitair Centrum Ouderengeneeskunde (UCO) van het UMCG officieel geopend. Alle aandacht ging uit naar de kwetsbare oudere. toegekend gekregen. Het juryrapport sprak van een excellent voorstel en een overtuigende presentatie. Ik heb meteen mijn moeder gebeld, vertelt Verovskaya. Zij begint dit jaar aan een promotieonderzoek naar de werking van een onbekend gen onder leiding van stamcelbioloog Gerald de Haan. Verovskaya studeerde farmacie in Rusland en kwam naar Groningen om deel te nemen aan het Topmaster Programma Medical & Pharmaceutical Drug Innovation. Een fantastisch programma, vindt ze. We zijn maar met z n achten en krijgen college van toponderzoekers. Het voordeel daarvan is dat je elkaar later ook weet te vinden. Al snel trok het werk van Stamcelbiologie haar aandacht. Ze liep er stage en schreef een onderzoeksvoorstel. Haar aanstaande promotor Gerald de Haan zag dat meteen zitten, vertelt ze nu. Let s do this, was zijn eerste reactie. Leukemie Haar voorstel kwam door de selectie van de RUG en na een selectieronde bij NWO mocht Verovskaya haar voorstel daar komen toelichten. Ze kreeg een driedaagse presentatietraining KORT NIEUWS Fotografie: Antoinette Borchert aangeboden en ging vol goede moed naar het NWO. Het ging heel goed. Iedereen was vriendelijk en zeer geïnteresseerd in mijn motivatie en toekomstplannen. Bovendien wist ik door mijn stage al heel veel van het onderwerp af. De komende vier jaar houdt ze zich bezig met een onbekend gen. Het gaat om een gen dat een proteïne codeert waardoor primitieve bloedcellen zich niet verder kunnen ontwikkelen. Ik ga het mechanisme van functionering van dit gen onderzoeken. Bij muizen blijkt dat er een duidelijk verband is met leukemie. Ik ga onderzoeken of er ook een verband is tussen dat gen en het ontstaan van leukemie bij mensen. (Marjan Brouwers) Afscheid Rein Zwierstra als prodecaan Onderwijs Na 35 jaar in het UMCG als onder andere kinderchirurg, opleider, directeur van het Onderwijsinstituut en ten slotte prodecaan onderwijs, nam hoogleraar Onderwijs en Opleidingen Rein Zwierstra eind februari met een groot symposium afscheid als prodecaan. Zwierstra is teruggegaan naar de wortels en is inmiddels docent binnen het curriculum G2010 en in de nascholing van artsen. (Margriet Bos) Fotografie: Marjan Brouwers De boodschap van het UCO is dat de zorg voor de oudere patiënt die meerdere aandoeningen heeft, een oerwoud is. Zorgcircuits zijn versplinterd, patiënten krijgen voor iedere ziekte met een andere specialisme te maken. Met tegengestelde adviezen en polyfarmacie tot gevolg. We proberen dit aan de achterkant te repareren met veel overleg en casemanagement, maar we moeten aan de voorkant iets gaan doen, aldus hoogleraar Ouderengeneeskunde en initiatiefnemer voor het UCO, Joris Slaets. Breekbaar evenwicht Het UCO pakt het anders aan. Hoe, dat werd tijdens het symposium duidelijk gemaakt aan de hand van cases. Alle somatische klachten, de psychische en sociale situatie van een patiënt worden systematisch in kaart en onder één noemer gebracht. Prioriteiten worden gesteld en keuzes gemaakt. De afweging om wel of niet te behandelen gebeurt zeer zorgvuldig en kost tijd, maar het levert veel op. De patiënt krijgt de zorg en behandeling die het breekbare evenwicht zo weinig mogelijk verstoort, met als gevolg een groter welbevinden en minder aanspraak op de zorg. De UCO-aanpak lijkt kostbaar maar is efficiënt, omdat het shoppen van specialist naar specialist en het risico op polyfarmacie vermeden wordt. Voorwaarde is wel dat de kwetsbare oudere wordt herkend. Dat kan onder andere aan de hand van de Groningen Frailty Index, een screeningsmethode ontwikkeld door het UCO. Samen met de eerstelijn Het is de bedoeling van het UCO om de eerstelijns gezondheidszorg bekend te maken met deze manier van werken, om te komen tot een betere preventie en acute ouderenzorg. Samen met een huisartsenpraktijk loopt in dit kader het project Multimorbiditeit. Oudere patiënten met complexe problemen worden standaard eenmaal door de collega s van het UCO gezien, waarna de huisarts concrete adviezen krijgt voor verder zorg en behandeling. Ook zijn er plannen om de thuiszorg bij dit project aan te sluiten. Het UCO participeert in het Nationaal Programma Ouderenzorg en gaat in de noordelijke regio samen met het werkveld innovatieve oplossingen ontwikkelen en evalueren die de ouderenzorg moeten verbeteren. Verder doet het UCO wetenschappelijk onderzoek, bijvoorbeeld op het gebied dementie, depressie (ICPE), psycho-sociale interventies (SHARE), cognitieve veroudering (PREVEND) en samenhang tussen ziekte, kwetsbaarheid en welbevinden (LifeLines). (HE) Emeritus hoogleraar Interne geneeskunde en vitale oudere Enno Mandema samen met Joris Slaets, hoogleraar Ouderengeneeskunde en initiatiefnemer van het UCO. Complexe multi-orgaantransplantatie bij kind Onlangs kreeg een vierjarig jongetje in het UMCG tijdens één ingreep een nieuwe lever, alvleesklier, dunne darm en dikke darm getransplanteerd. Het UMCG heeft hiermee in Nederland een dubbele primeur: voor het eerst kreeg een kind een darmtransplantatie én voor het eerst werden er tijdens één operatie meerdere buikorganen getransplanteerd. Het kind lijdt aan een zeer zeldzame aangeboren darmziekte: microvillous inclusion disease. Met deze aandoening kunnen darmen geen voeding opnemen. Het jongetje werd gevoed via een infuus maar kreeg hierdoor infecties, met leverbeschadiging als gevolg. Alleen een complexe transplantatie kon uitkomst bieden. Het kind maakt het goed. (Alies Hoogstra) Foto: Antoinette Borchert 36 Triakel juni 2008, nr 1 37

20 Wetenschaps agenda 21 en 22 augustus Cursus Crew Resource Managemant (CRM) Anesthesiologie Doelgroep: Anesthesiologen, aio s Anesthesiologie en anesthesiemedewerkers vanuit ziekenhuizen in Nederland Wenckebach Skills Center UMCG 1 september Opening academisch jaar 2 september Oratie prof. dr. C. Visscher Jeugdsport, in het bijzonder Talentontwikkeling en d erelatie sport en onderwijs 3 september Promotie M.A. Tuinman Proefschrift: Surviving testicular cancer: relationships aspects Promotoren: prof. dr. D.T. Sleijfer, prof. dr. H.J. Hoekstra 4 september Lezing UMCG Seminar Series Molecular Medicine Genetics and epigenetics of human ageing Doelgroep: Specialisten, aio s, oio s en andere geïnteresseerden uur, lokaal 16 Onderwijscentrum UMCG 4 en 5 september Cursus Crew Resource Managemant (CRM) Anesthesiologie Doelgroep: Anesthesiologen, aio s Anesthesiologie en anesthesiemedewerkers vanuit ziekenhuizen in Nederland Wenckebach Skills Center UMCG 8 september Cursus Evidence Based Medicine Doelgroep: Aio s in de OOR Noord- en Oost- Nederland. Wenckebach Skills Center UMCG 9 september Cursus Oogheelkunde voor huisartsen Doelgroep: Huisartsen uur, poli Oogheelkunde UMCG, Poortweg 6 Oratie prof. dr. R.M.W. Hofstra Ontwikkelingsgenetica bij de mens 10 september Promotie W.M. Lijfering Proefschrift: Thronbophilia: Issue or non-issue in clinical practice? Promotor: prof. dr. J. van der Meer Cursus Anatomische modules: Liesregio Doelgroep: Aio s van de snijdende specialismen en haio s in de OOR Noord- en Oost-Nederland uur, Onderwijscentrum UMCG 11 september Cursus Timemanagement Doelgroep: Aio s in de OOR Noord- en Oost- Nederland s Morgens in het Onderwijscentrum UMCG Klinische avond PAOTT-NN: Halszaken Doelgroep: Tandartsen, mondhygiënisten, studenten tandheelkunde en tandartsassistenten. Onderwijscentrum UMCG 11 september Lezing UMCG Seminar Series Molecular Medicine: Conditional mouse models of human breast cancer Doelgroep: Specialisten, aio s, oio s en andere geïnteresseerden uur, lokaal 16 UMCG 11 en 12 september 4e basiscursus Cytologie en histologie van bloed en beenmerg Doelgroep: Hematologen, internisten, kinderartsen, klinisch chemici en pathologen vanuit Nederland en Vlaanderen. Wenckebach Skills Center 12 september en 13 oktober Cursus Reflectieve professionaliteit. Ethiek en recht in praktijk van de verpleeghuisarts Doelgroep: Verpleeghuisartsen uur, Onderwijscentrum UMCG 15 september Cursus Kwaliteit en patiëntveiligheid Doelgroep: Aio s in de OOR Noord- en Oost- Nederland. Onderwijscentrum UMCG 17 september Promotie: Bacteria-protein interactions in bacterial adhesion Promotoren: prof. dr. ir. W Norde, prof. dr. H.J. Busscher, prof. dr. H.C. van der Mei september Compagnoncursus 2008: Adding years to life or life to years? Verouderen van 0 tot 100 Doelgroep: Huisartsen in Noord- en Oost-Nederland. Specialisten werkzaam in het UMCG Schoorl 18 september Lezing UMCG Seminar Series Molecular Medicine: The function of leukaemic fusion proteins in malignant haematopoiesis Doelgroep: Specialisten, aio s, oio s en andere geïnteresseerden uur, lokaal 16 UMCG 18 en 19 september Cursus Teach the Teacher voor aio s Didactische basisprincipes Doelgroep: Aio s uur, NH-Hotel 20 september Cursus Beeldcommunicatie met behulp van de digitale camera Doelgroep: Tandartsen, mondhygiënisten, orthodontisten, kaakchirurgen en tandtechnici uit het Noorden van het land uur: Polikliniek Orthodontie UMCG 24, 25 en 26 september Cursus Basale Chirurgische vaardigheden Doelgroep: Arts-assistenten werkzaam in de OOR Noord- en Oost-Nederland. Wenckebach Skills Center en de Veenhorst 25 september Lezing UMCG Seminar Series Molecular Medicine: Ovarian cancer: DNA methylation biomarkers and epigenetic therapies Doelgroep: specialisten, aio s, oio s en andere geïnteresseerden uur: Lokaal 16 UMCG 26 september Cursus Stralingsbescherming voor tandartsen Doelgroep: Tandartsen vanuit het noorden van het land uur: Onderwijscentrum UMCG 29 september Klinische avond Behandeling van kaakgewrichtsklachten Doelgroep: Tandartsen Onderwijscentrum UMCG Klinische avond Adhesieve tandheelkunde Doelgroep: Tandartsen Onderwijscentrum UMCG 29 en 30 september Cursus Teach the Teacher 1 Didactische basisprincipes Doelgroep: Opleiders vanuit de opleidingsziekenhuizen in de opleidings- en onderwijsregio Noorden Oost-Nederland. Medisch Centrum Leeuwarden Cursus Crew Resource Managemant (CRM) Anesthesiologie Doelgroep: Anesthesiologen, aio s Anesthesiologie en anesthesiemedewerkers vanuit ziekenhuizen in Nederland Wenckebach Skills Center UMCG 14 oktober Oratie prof.dr. J.W. Snoek Klinisch Onderwijs, in het bijzonder voor de Masteropleiding 28 oktober Oratie prof. dr. P. Brand Klinisch Onderwijs, in het bijzonder voor het Medisch Opleidingscontinuum Voor gedetailleerde informatie over de hier genoemde activiteiten van het Wenckebach Instituut, werkgebied Postacademisch Onderwijs, kunt u terecht op Via deze website kunt u zich ook inschrijven voor een bij- of nascholingsactiviteit. Bellen of mailen kan ook: of paog@wenckebach.umcg.nl. De oraties vinden plaats in de aula van het Academiegebouw, Broerstraat 5 en beginnen in de regel om uur. Helaas waren de promoties van de maanden januari en februari bij het ter perse gaan van dit nummer nog niet bekend. U vindt aankondigingen en samenvattingen van alle medische promoties vanaf twee weken voor de promotiedatum op de UMCG website, Daar zijn na het uitspreken meestal ook de teksten van oraties te vinden. 38 Triakel juni 2008, nr 1 39