Toelichting Continentiezorg met toepassing van absorberende materialen - op basis van protocol zorgverzekeraars

Transcriptie

1 Toelichting Continentiezorg met toepassing van absorberende materialen - op basis van protocol zorgverzekeraars Hoofdstukindeling 1. Algemene inleiding 2. Regeling Zorgverzekeringen 3. Verzekerde prestatie 4. Voorwaarden bij voorschrijving 5. Intake en begeleiding van de verzekerde 6. Patiëntprofielen en declaratiecategorieën 7. Bijlagen 1. Algemene Inleiding Deze notitie gaat over de hulpmiddelenzorg bij continentieproblemen en dan in het bijzonder over de toepassing van absorberende materialen. Zorgverzekeraars hebben de handen ineengeslagen op dit specifieke zorgdeel en eenduidig beleid gemaakt. Met deze gezamenlijke aanpak is een grote stap gezet naar geprotocolleerde zorg voor het overgrote deel van de verzekerden met continentieproblemen in Nederland. Het levert verzekerden, zorgprofessionals, fabrikanten en leveranciers een eenduidige aanpak op van de zorgvragen bij continentieproblematiek die leiden naar een adequate oplossing. Deze oplossing zal bijdragen aan een verbetering van de acceptatie en daarmee de kwaliteit van leven. Deze eenduidige aanpak leidt ook tot administratieve lastenverlichting voor de leveranciers. Incontinentie is ongewild controleverlies over de blaas en/of darm. Het is een symptoom en geen op zichzelf staande aandoening. De WHO heeft incontinentie op de lijst geplaatst als een ziekte. Urine incontinentie is omschreven door de International Continence Society (ICS) as any involuntary leakage of urine. De WHO heeft verschillende typen incontinentie geïdentificeerd en deze op de lijst gezet van de International Statistical Classifications of Diseases Er zijn veel verschillende aandoeningen en stoornissen die incontinentie veroorzaken. Dit kunnen zijn aangeboren afwijkingen, de gevolgen van een operatieve ingreep, zenuwbeschadigingen, infecties en veranderingen ten gevolge van ouderdom. Het komt ook voor bij zwangerschap of na de bevalling. Incontinentie komt voor op alle leeftijden. Uit onderzoek blijkt dat 1 op de 4 vrouwen en 1 op de 8 mannen er in hun leven mee te maken krijgen. De mate van urine-incontinentie varieert van af en toe kleine druppeltjes tot incidenteel verlies van de controle over de blaas of een totaal onvermogen om de urine op te houden. Bovenstaande betekent dat er niet alleen gekeken moeten worden naar het toepassen van absorberende materialen, maar ook dat mogelijkheden onderzocht moeten worden in het kader van diagnostiek en behandeling. Incontinentie kan op verschillende manieren behandeld worden, bijvoorbeeld met fysiotherapie, medicamenteus of operatief. Naast behandeling is er voor kortere of langere tijd hulpmiddelzorg nodig in de toepassing van absorberende materialen. Deze materialen komen in de meeste gevallen voor vergoeding in aanmerking. De kern van het nieuwe gezamenlijk beleid is richtlijnen vaststellen voor: a. interpretatie van wet- en regelgeving; b. het houden van intake- en evaluatiegesprekken; c. het geven van zorgadviezen; d. het opstellen van patiëntprofielen op basis van incontinentievormen en patronen. Zorgverzekeraars kopen niet gezamenlijk in en voeren hier ook geen gezamenlijk overleg over. Elke zorgverzekeraar voert hierin zijn eigen beleid. De samenwerking betreft dus uitsluitend het niet concurrentiële deel, te weten: categorie indeling en protocollering. 2. Regeling Zorgverzekeringen Hulpmiddelenzorg* Uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij urinelozing en defecatie als omschreven in artikel 2.11: Artikel Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel d, omvatten uitwendige hulpmiddelen met al dan niet inwendige onderdelen te gebruiken bij stoornissen in de functies gerelateerd aan urinelozing en defecatie. 2. De zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat ingeval van absorberende incontinentie-absorptiematerialen: a. materiaal voor verzekerden van drie of vier jaar indien sprake is van een niet-fysiologische vorm van incontinentie;

2 b. materiaal voor verzekerden van vijf jaar en ouder, tenzij sprake is van kortdurende incontinentie of van enuresis nocturna. 3. De zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat niet: a. schoonmaakmiddelen en geurmiddelen; b. huid beschermende middelen anders dan bij stomapatiënten, voor zover deze niet vallen onder de te verzekeren prestatie farmaceutische zorg; c. kleding, met uitzondering van netbroekjes; d. plaswekkers voor de behandeling van enuresis nocturna; e. beschermende onderleggers, tenzij sprake is van een bijzondere individuele zorgvraag. *Bron: de Staatscourant. 3. Verzekerde prestatie Chronische incontinentie die voor vergoeding in aanmerking komt Het toepassen van absorberende materialen bij ongewild verlies van urine wat langer duurt dan twee maanden en/of ongewild verlies van ontlasting wat langer duurt dan twee weken, waardoor het dagelijks leven ernstig wordt verstoord en waarbij langdurig gebruik van incontinentiemateriaal noodzakelijk is, valt binnen de reikwijdte van de Zorgverzekeringswet en komt daarmee voor vergoeding in aanmerking. (Bron: College voor Zorgverzekeringen) Incontinentie die niet voor vergoeding in aanmerking komt Niet vergoed worden absorberende materialen die toegepast worden buiten de omschrijving chronische incontinentie en, a. indien er sprake is van een vorm van incontinentie die vanzelf geneest, bijvoorbeeld een periode van griep of blaasontsteking; b. indien er een kortdurend incontinentie bestaat na een operatie of tijdens en na zwangerschap; c. bij nachtelijk bedplassen, enuresis nocturna. Toelichting: Bedplassen wordt gedefinieerd als het ongecontroleerd doen van een volledige plas tijdens de slaap. Als bedplassers wakker zijn, hebben ze nergens last van. Alhoewel dit minder bekend is, komt bedplassen ook bij volwassenen nog frequent voor. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 1% van de volwassenen in bed blijft plassen. Bij mannen iets vaker dan bij vrouwen. Sommigen van hen plassen elke nacht in hun bed en anderen maar zo nu en dan. (bron: kenniscentrum bedplassen, Zie voor nadere toelichting bijlage 3 en 4 Opmerking: Plaswekkers komen niet voor vergoeding in aanmerking vanuit de basisverzekering. Zorgverzekeraars kunnen dit hulpmiddel opnemen als vergoeding vanuit de aanvullende verzekeringen. Terminale zorg Een uitzondering op de Regeling Zorgverzekeringen wordt gemaakt voor verzekerden met ongewild urineverlies en/of ongewild verlies van ontlasting in de terminale fase. Bij deze groep is sprake van kortdurend en noodzakelijk gebruik. Voor deze groep verzekerden is afgesproken de materialen te vergoeden, maar contractueel een nadere omschrijving op te nemen betreffende de hoeveelheid materialen die geleverd mag worden, de frequentie van leveringen en de duur van de leveringen. Terminaal is de toestand van de patiënt wanneer in het natuurlijke beloop van een ziekte kan worden aangenomen dat de dood onvermijdelijk en op handen is. De zorg die in deze fase wordt geboden noemt men terminale zorg en strekt zich gewoonlijk uit over de laatste twee tot vier maanden van het leven. Indien de verzekerde ontslagen wordt uit ziekenhuis en/of verpleeghuis om thuis te kunnen sterven geldt de vergoeding vanaf de eerste dag van thuiskomst en daarmee wordt afgeweken van de norm van minimaal twee maanden urineverlies en/of twee weken ontlasting verlies. Voor deze groep verzekerden geldt declaratiecategorie 5 (zie voor nadere uitwerking van deze declaratiecategorie hoofdstuk 6).

3 Bijlagen In bijlage 1 en 2 zijn de kernteksten betreffende de verzekerde prestatie opgenomen van het College van Zorgverzekeringen en uit de Staatscourant. 4. Voorwaarden bij voorschrijving Functiegerichte aanspraak Bij functiegerichte aanspraak is er een indicatie waarbij recht bestaat op vergoedbare zorg krachtens de Zorgverzekeringswet. Het doel bij vergoedbare zorg is een oplossing te bieden aan de verzekerde om beoogd functioneren mogelijk te maken. Functiegericht voorschrijven In december 2008 stelde de minister van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), dat de cliënt recht heeft op de 'meest adequate functionerende oplossing'. Om dat te realiseren moet worden gezocht naar de perfecte match tussen dat wat een persoon wil, kan en mag (in termen van beoogd functioneren) en dat wat het hulpmiddel hem/haar kan bieden. Dat betekent dat bij het verstrekken van hulpmiddelen niet het hulpmiddel, maar het functioneren van de cliënt centraal komt te staan. De rol van de zorgverzekeraar De zorgverzekeraar stelt vanuit haar zorgplicht vast door wie en hoe de functiegerichte aanspraak wordt uitgevoerd binnen de kaders van de vergoedbare zorg, waarop iemand naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. 5. Intake en begeleiding van de verzekerde Alle verzekerden worden bij aanvang van zorg bevraagd op het klachtenpatroon en aard van de incontinentie, het zogenaamde intakegesprek. Ook wordt gedurende het zorgtraject op een door de zorgverzekeraar nader te bepalen tijdstip een evaluatiegesprek gehouden. Onderdeel van de intake is om vast te stellen of de verzekerde gebruik heeft gemaakt of gebruik kan maken van voorliggende behandelingen en voorzieningen (bijvoorbeeld: stepped care, bekkentherapie en pipo poli ) ten einde de incontinentieklachten te verhelpen of te beperken. Het uiteindelijke doel van zowel het intakegesprek als van het evaluatiegesprek is het vast stellen van een nauwkeurig incontinentieprofiel wat leidt tot adequate en doelmatige zorg en de juiste declaratiecategorie. In de startfase van de zorg zal het niet altijd mogelijk zijn een definitief declaratiecategorie vast te stellen, omdat er nog training en/of consultatie plaats vindt bij bijvoorbeeld bekkenfysiotherapeut en huisarts. Indien de verzekerde niet zelfstandig in staat is aan een intakegesprek deel te nemen, kan de verzekerde een contactpersoon of professionele zorgverlener van bijvoorbeeld het verzorgingshuis of thuiszorgorganisatie mandateren dit gesprek namens de hem of haar te voeren. Standaard intakegesprek Een gesprek tussen verzekerde en zorgaanbieder waarin het klachtenpatroon in beeld wordt gebracht en vastgesteld wordt of verzekerde voor verstrekking van materialen waarvoor vergoeding geldt in aanmerking komt. Naast het gemanifesteerde klachtenpatroon wordt stil gestaan bij mogelijke pathologie van de blaas en/of darm en beïnvloedende nevenpathologie, alsmede medicatie gebruik en functionele zelfredzaamheid en zorgafhankelijkheid. De verzekerde wordt een proefpakket uitgereikt. Een tweede gesprek volgt op korte termijn, dan wel binnen het in het contract vastgestelde termijn. In dit tweede gesprek wordt het definitieve zorgpakket vastgesteld en het eerstvolgende evaluatiegesprek gepland. Verkort intakegesprek Kort gesprek tussen verzekerde en zorgaanbieder waarin op hoofdlijnen het klachtenpatroon in beeld wordt gebracht en wordt vastgesteld of verzekerde voor verstrekking van materialen waarvoor vergoeding geldt in

4 aanmerking komt. De verzekerde wordt, indien nodig of wenselijk geacht, een proefpakket uitgereikt. Een vervolggesprek volgt op korte termijn, dan wel binnen het in het contract vastgestelde termijn. Een verkort intakegesprek kan worden gevoerd als een verzekerde eerder incontinentiemateriaal heeft gebruikt, bijvoorbeeld van een andere zorgaanbieder, of van zorgverzekeraar wisselt waarbij deze zorgverzekeraar volgens dezelfde methodiek continentiezorg levert als in deze notitie is beschreven én de verzekerde is ingedeeld in één van de genoemde patiëntprofielen. Er mag vanuit gegaan worden dat deze verzekerde adequaat materiaal heeft. Het is niet nodig om zowel verzekerde als zorgaanbieder te belasten met onnodig veel vragen. Indien een verzekerde niet is ingedeeld volgens de beschreven methodiek geldt dat er altijd een standaard intakegesprek wordt gevoerd. Evaluatiegesprek en monitoring Na ieder contact tussen zorgaanbieder en verzekerde wordt een evaluatiegesprek gepland. De frequentie van deze gesprekken wordt nader bepaalt door de individuele zorgverzekeraar. Het evaluatiegesprek is op zowel zorginhoud als op verbruik van materialen. Er wordt verslag gedaan van het gesprek in het zorgdossier. De evaluatie kan leiden tot bijstelling van het patiëntenprofiel, het zorgplan en de levering van product. Materiaalkeuze De materiaalkeuze is een belangrijk moment in de intakefase. Vanuit de functiegerichte aanspraak geldt dat verzekerden het juiste materiaal, passend bij het klachtenpatroon en de persoonlijke omstandigheden (wonen, zelfredzaamheid, psychische en mentale gesteldheid), verstrekt dienen te krijgen. De kernpunten bij het vaststellen van adequate en doelmatige materialen zijn een combinatie van: a. Vorm van incontinentie (stress, urge, overloop, feces, gemengd, dubbele incontinentie b. Urine feces verlies (absorptievermogen, -hoeveelheid, -snelheid en behoefte)*; c. Pasvorm; d. Zelfzorg in het aanbrengen van het materiaal; e. 24-uurs ritme **. Absorptievermogen a. Fabrikanten van absorberende materialen maken veelal gebruik van de ISO Rothwell Test om aan te geven wat de absorptiecapaciteit van het materiaal is. De Rothwell Test gaat over het totale absorptievermogen van alle absorptievezels. De ISO Rothwell Test is momenteel de enige gevalideerde beschikbare methodiek. b. De vertaalslag van de Rothwell Test naar de dagelijkse praktijk van materiaalkeuze wordt door fabrikanten veelal uitgedrukt in termen van (zeer)lichte, matige en (zeer)zware incontinentie. Deze terminologie is aangehouden in de profielbeschrijvingen in hoofdstuk 6. c. In de materiaalkeuze kan als vuistregel worden gehanteerd dat de totale incontinentie per 24 uur een grenswaarde is in het type materiaal dat ingezet kan worden. Bijvoorbeeld: Bij een maximaal verlies van 500cc per 24 uur is materiaal met een opvangcapaciteit van 700cc niet voor de hand liggend. d. Naast de Rothwel Test wordt de ISO toegepast: Urine-absorbing aids Basic principles for evaluation of single-use adult-incontinence-absorbing aids from the perspective of users and caregivers. Deze standaard beschrijft de behoeftes van incontinente patiënten en geeft de meest belangrijke factoren aan voor gebruikers en verzorgers en helpt in de evaluatie van deze factoren. Bron: **24 uurs ritme Elk individu kent een eigen uniek 24-uurs ritme. Dit geldt ook voor de inname van vocht en voeding en de uitscheiding. Dit dagritme wordt in de intakefase uitgevraagd. De informatie die hierin naar voren komt wordt gebruikt in de vaststelling van het zorgpakket. Ondanks de uniciteit van dagritmes zijn er wel perioden in de dag te ontdekken bij mensen met continentieproblemen, die gekoppeld zijn aan zorgmomenten: ochtend/middag, middag/avond en nacht. Een ander belangrijk punt in de dagritmebepaling zijn de medicatie-innametijden. In het bijzonder als medicatie gebruikt wordt die invloed heeft op blaas/darmlediging, zijn de medicatie-innametijden belangrijk voor de zorgmomenten gedurende de 24 uur. De keuze van het materiaal is daarmee afhankelijk geworden van a. het dagritme van de verzekerde en

5 b. het incontinentiepatroon. Materialen Materialen kunnen uit verschillende door de fabrikant aangegeven incontinentiecategorieën toegepast worden. De materialen die fabrikanten aanmerken als absorberend incontinentie materiaal zijn opgenomen in de Z-index categorie IK en hebben minimaal de CE-markering. Om verbreding van de markt mogelijk te maken kunnen na overleg met en toestemming van de zorgverzekeraar ook materialen ingezet worden die niet in de Z-index zijn opgenomen. Richtlijn gebruik Inherent aan het 24-uurs ritme zijn de aantallen stuks materiaal die de verzekerde per dag gebruikt. Uit ervaringen van zorgaanbieders en uit datagegevens van de zorgverzekeraars is wel een richtlijn af te leiden op aantallen stuks materiaal per dag gekoppeld aan de ernst van de incontinentie. Met nadruk wordt gesteld dat het een richtlijn betreft en geen absoluut getal. In de profielbeschrijvingen is de richtlijn opgenomen. Doelmatigheid Zowel intakegesprek als evaluatiegesprek zijn tevens bedoeld een adequaat samenhangend hulpmiddelenpakket samen te stellen dat mee werkt aan beheersing van de zorgkosten. Zorgverzekeraars zullen individueel nadere contractuele afspraken maken betreffende doelmatigheid. Consultatie zorgdeskundigen en zorgadvies Verzekerden worden op grond van de bevindingen tijdens de intake- en evaluatiegesprekken geadviseerd zich voor nader onderzoek of behandeling te vervoegen bij eerstelijns zorgverleners. Adviezen kunnen zijn: a. De verzekerde wordt geadviseerd het urine/ontlastingverlies met de huisarts te bespreken; een consult medisch specialist kan hier uit voortkomen; b. De verzekerde wordt geadviseerd de effecten van de medicatie en het ontlastingverlies met de huisarts te bespreken waarbij bijzondere aandachtspunten als prolaps of overige blaaspathologie aan de orde kunnen komen. c. De verzekerde wordt geadviseerd contact op te nemen met een gespecialiseerd bekkenfysiotherapeut. De incontinentieverpleegkundige kan desgewenst ondersteuning bieden in communicatie richting huisarts of bekkenfysiotherapeut. Vast intake-protocol versus inkadering intakeprotocollen De zorgverzekeraars presenteren geen vast intakeprotocol, maar bieden ruimte aan enerzijds het eigen beleid van de individuele zorgverzekeraar en anderzijds aan op dit moment in gebruik zijnde goed werkende protocollen van zorgaanbieders. Tijdens het intakegesprek of evaluatiegesprek komen in ieder geval de navolgende onderwerpen aan de orde: a. Vocht- en urinebalans per 24 uur; b. Voedingspatroon met impact op incontinentie; c. Incontinentievorm; d. Incontinentiepatroon in relatie tot het 24 uurs ritme; e. Richtlijn materiaalvolume; f. Mate van zelfstandig functioneren; g. Mobiliteit; h. Psychische gesteldheid; i. Sociale omgeving (beschikbaarheid mantelzorg, aanpassingen in woning etc.); j. Nevenpathologie; k. Medicatie met impact op de incontinentie; l. Consultatie zorgdeskundigen en zorgadvies. Zorgverzekeraars kunnen contractueel aanvullende afspraken maken ten aanzien van de vraagstelling bij intakeen evaluatiegesprekken.