Gepersonaliseerde zelfhulpbehandeling voor SOLK

Transcriptie

1 Gepersonaliseerde zelfhulpbehandeling voor SOLK Naam student: Studentnummer: Afdeling: Dagelijkse begeleider: Facultaire begeleider: Sabine van den Hoogenband S Psychiatrie Dr. L. Tak, psychiater, projectmedewerker Grip op klachten Prof. Dr. J.G.M. Rosmalen, projectleider Grip op klachten

2 Samenvatting Introductie Patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) vormen een frequent probleem in de huisartspraktijk. Het online-systeem Grip op klachten beoogt hiervoor uitkomst te bieden. Door individuele instandhoudende factoren van de klachten te identificeren en hier zelfhulpoefeningen aan te koppelen wordt een gepersonaliseerde behandeling beoogd. Het is echter nog niet bekend in welke mate patiënten met SOLK ontvankelijk zijn voor de aangeboden zelfhulpoefeningen en in hoeverre de koppeling van deze zelfhulpoefeningen aan casuïstiek door behandelaren geschikt wordt geacht door behandelaren. Methode Ten eerste werd de bereidheid van patiënten tot het accepteren van zelfhulpoefeningen onderzocht aan de hand van vragenlijsten. Hierbij beoordeelden patiënten met SOLK (N=138) zelfhulpoefeningen, die waren ingedeeld in 20 adviescategorieën, op geschiktheid. Ten tweede werd onderzocht of verschillende subgroepen patiënten, gebaseerd op geslacht, duur van de klachten en type SOLK (prikkelbaredarmsyndroom (PDS), chronisch-vermoeidheidssyndroom (CVS) en fibromyalgie (FM)) verschilden in hun waardering van de adviezen. Ten derde werd berekend of patiënten ten opzichte van psychologen (N=58) verschilden in waardering. Er werd gebruik gemaakt van de nonparametrische Mann-Whitney U test en Kruskall-Wallis test. Tot slot werd de koppeling van de zelfhulpoefeningen aan de instandhoudende factoren getest door middel van een heuristische analyse. Hiervoor beoordeelden vijf psychologen en één psychiater zelfhulpoefeningen op geschiktheid bij zes casussen. Resultaten Er waren geen statistisch significante verschillen in de waardering van de verschillende adviescategorieën door patiënten met SOLK. Het bleek dat mannen drie adviescategorieën, namelijk contact met lotgenoten (mediaan mannen 7, vrouwen 5, p=0,04), ontspanning (mediaan mannen 8, vrouwen 5, p=0,03) en waardevol leren leven (mediaan mannen 7, vrouwen 5, p=0,05)) hoger waardeerden dan vrouwen. Patiënten met PDS waardeerden twee adviescategorieën hoger dan patiënten met FM, namelijk omgang met zorgverleners verbeteren (mediaan PDS 7, FM 5, p=0,01) en contact met lotgenoten (mediaan PDS 7, FM 4, p<0,01). Tevens waardeerden patiënten met PDS drie adviescategorieën, namelijk een gebalanceerde leefstijl ontwikkelen (mediaan PDS 7,00 en CVS 6,5 p=0,01), het reguleren van de beleving van lichamelijke klachten (mediaan PDS 6, CVS 1 p=0,01) en het herkennen en veranderen van niet-helpende gedachten en attributies (mediaan PDS 6, CVS 4,5, p=0,01)) hoger dan patiënten met CVS. Psychologen waardeerden iedere adviescategorie hoger dan patiënten, behalve omgang met zorgverleners verbeteren (mediaan psychologen 7, patiënten 7 p=0,52) en contact met lotgenoten (mediaan psychologen 7, patiënten 6 p=0,49) die ze hetzelfde waardeerden. Uit de heuristische analyse bleek dat de koppeling van de zelfhulpoefeningen aan de instandhoudende factoren in het algemeen als kloppend beschouwd werd. Enkele oefeningen werden niet geschikt geacht in hun huidige vorm. Conclusie De huidige studie heeft aangetoond dat de koppeling van zelfhulpoefeningen aan de instandhoudende factoren toepasbaar is in de praktijk. Vanwege de discrepantie in waardering van de zelfhulpoefeningen tussen psychologen en patiënten moeten deze zelfhulpoefeningen aan de patiënt voorgelegd worden met toelichting van de behandelaar, zodat het risico dat de patiënt de zelfhulpoefening niet zal gaan gebruiken wordt verkleind. 2

3 Abstract Introduction Patients with medically unexplained symptoms (MUS) are a frequent encountered problem in family practice. The online system Master your symptoms attempts to resolve this. By identifying individual perpetuating factors and connecting these with selfhelp exercises, a personalised care plan is made. However, it has never been researched to which degree patients with MUS are receptive to accepting these exercises and to which degree the correlation between the exercises and the perpetuating factors is deemed suitable by therapists. Material and method First, the willingness to accept the self-help exercises was tested with the help of questionnaires. Patients (N=138) were asked to rate the self-help exercises, subdivided into 20 categories, by their usefulness. Subsequently, it was calculated for several subgroups (based on gender, duration of MUS and type of MUS diagnosis (irritable bowel syndrome (IBS), chronic fatigue syndrome (CFS) and fibromyalgia (FM)) whether they differed in their appreciation. Thirdly, the appreciation scores of the patients were compared against those of the psychologists (N=58). A non-parametric Mann-Whitney U test and Kruskall-Wallis test were used. Finally the correlation between the self-help exercises and the perpetuating factors was evaluated by heuristic analysis. Five psychologists and one psychiatrist rated the self-help exercises for six cases on applicability. Results Patients with SOLK valued all advice categories equally. Men valued three advice categories ( contact with other patients (median men 7, women 5 p=0,04), relaxation (median men 8, women 5 p=0,03), learning to live with meaning (median men 7, women 5 p=0,05)) higher than women. Patients with IBS valued two advice categories ( dealing with caregivers (median IBS 7, FM 5 p=0,01) and contact with other patients (median IBS 7, FM 4, p=0,00) higher than patients with FM. Patient with IBS also gave three advice categories ( developing a balanced lifestyle (median IBS 7, CFS 6,5 p=0,01), regulating feeling physical complaints (median IBS 6, CFS 1 p=0,01) and recognising non-helpful thoughts (median IBS 6, CFS 4,5 p=0,01)) higher than patients with CFS. Psychologists rated every advice category statistically significantly higher than the patients, except two, which they rated equally ( dealing with caregivers (median psychologists 7, patients 7 p=0,52) and contact with other patients (median psychologists 7, patients 6 p=0,49)). The heuristic analysis showed that the correlation between self-help exercises and the perpetuating factors was generally deemed valid. Some exercises were advised not to use in their current form. Conclusion The current study has showed that the linking of perpetuating factors of SOLK and self-help exercises is applicable in clinical practice. Because of the discrepancy of appreciation of self-help exercises between psychologists and patients, the self-help exercises must always be presented by a physician who can give further explanations so as to minimise the risk that the patient will not use the self-help exercises. 3

4 Inhoudsopgave Samenvatting... 2 Abstract Introductie Definitie SOLK Prevalentie Huidige richtlijn Problemen huidige richtlijn Instandhoudende factoren en het gevolgenmodel Gepersonaliseerde geneeskunde e-health Project Grip op klachten Relevantie huidige onderzoek Vraagstelling Materiaal en methode Totstandkoming instandhoudende factoren Totstandkoming zelfhulpoefeningen Bereidheid tot accepteren van de adviescategorieën Algemene procedure Participanten Meetinstrumenten Uitkomstmaten Statistische analyse Koppeling zelfhulpoefeningen aan instandhoudende factoren Algemene procedure Medisch Ethische Toetsingscommissie Participanten Meetinstrumenten Uitkomstmaten Resultaten Algemene informatie patiënten Algemene waardering adviescategorieën door patiënten Geslacht Diagnose Duur van de klachten Vergelijking patiënten en psychologen Vergelijking advies systeem/behandelaren Algemene informatie behandelaren Ongeschikte zelfhulpoefeningen Ontbrekende zelfhulpoefeningen Discussie

5 5.1 Onderzoeksbevindingen Sterke punten huidig onderzoek Limitaties huidig onderzoek Plaats van het huidige onderzoek ten opzichte van de literatuur Implicaties huidig onderzoek/betekenis voor de praktijk Toekomstig onderzoek Conclusie Literatuurlijst Bijlagen Bijlage I: Totstandkoming probleemclusters van patiënten met SOLK Bijlage II: Adviescategorieën Bijlage III: Casuïstiek De angstige patiënt De passieve patiënt De gestreste patiënt De patiënt met functionele syndromen De sombere patiënt De ongrijpbare patiënt Bijlage IV: Vragenlijst koppeling instandhoudende factoren en zelfhulpoefeningen Bijlage V: Resultaten statistische analyse Tabel 2: Waardering adviescategorieën o.b.v. geslacht Tabel 3: Waardering adviescategorieën door patiënten met SOLK o.b.v. de hoofdklacht Tabel 4: Waardering adviescategorieën door patiënten met SOLK o.b.v. de duur van de klachten Tabel 5: Waardering adviescategorieën door psychologen versus patiënten met SOLK

6 1. Introductie 1.1 Definitie SOLK Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) worden volgens de meest recente Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)-standaard gedefinieerd als lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren en waarbij er na adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klachten voldoende verklaart (1). SOLK zijn veel voorkomend en hebben een grote diversiteit, waarbij patiënten zich presenteren met uiteenlopende problemen van enkele klachten van voorbijgaande aard tot chronische problemen zoals de bekende functionele syndromen; prikkelbare darm syndroom (PDS), fibromyalgie (FM) en chronisch vermoeidheidsyndroom (CVS) (2). 1.2 Prevalentie Uit recente schattingen blijkt dat in de eerste lijn 25 tot 50% van de klachten waarmee patiënten zich presenteren somatisch onvoldoende verklaard zijn. Hierbij zijn de meeste SOLK van voorbijgaande aard. Echter houdt 2.5% van de patiënten in de eerste lijn chronische SOLK (1,3). Uit eerder onderzoek is gebleken dat van de patiënten die initieel de diagnose SOLK krijgen, slechts 0.5% toch een onderliggende somatische oorzaak heeft voor de klachten. Dit benadrukt dat na het stellen van de diagnose SOLK, tenzij er veranderingen optreden, niet verder moet worden gezocht op het somatische pad (4). Patiënten die voldoen aan de criteria voor één bepaald functioneel syndroom, voldoen veelal ook aan de criteria voor andere functionele syndromen (5). Ook hebben patiënten met ernstige vormen van SOLK een drie maal hogere kans op een depressieve- of angststoornis (1,5,6). Bij patiënten boven de 60 jaar worden de SOLK, vaker dan bij jongeren, samen gezien met andere wel somatisch te verklaren klachten welke, voordat de diagnose SOLK gesteld kan worden, adequaat moeten worden behandeld (7). 1.3 Huidige richtlijn De diagnose SOLK is een werkhypothese, omdat er bij een klein aantal patiënten in verloop der tijd toch een somatische oorzaak blijkt te zijn. De NHG-standaard heeft vastgesteld dat de diagnose SOLK gesteld mag worden wanneer somatisch/psychische pathologie, die verantwoordelijk zou kunnen zijn voor de klachten, afdoende onwaarschijnlijk is gemaakt (1). Verder kan onderscheid worden gemaakt in de ernst van de SOLK, waarbij wordt gekeken naar de mate van belemmering, hoeveelheid klachten in verschillende klachtenclusters en de duur van de klachten. Op basis van deze drie factoren worden patiënten met SOLK ingedeeld in een van de volgende drie categorieën; milde SOLK, matig-ernstige SOLK en ernstige SOLK (1). De behandeling van SOLK moet afgestemd worden op de individuele patiënt. Bij patiënten met milde SOLK volstaat veelal een behandeling in de eerste lijn. Voor patiënten met matigernstige of ernstige SOLK wordt samenwerking en/of doorverwijzing naar de tweede lijn geadviseerd. In de eerste lijn ligt de nadruk op: 1. Klachtexploratie en het benoemen van factoren die het herstel kunnen belemmeren: 2. Voorlichting en advies: 3. Het gezamenlijk opstellen van een plan: 4. Monitoring door de huisarts met betrekking tot het uitvoeren van het plan en het functioneren van de patiënt (1). Zowel in de eerste- als in de tweedelijnszorg wordt geen standaard programma doorlopen, maar wordt de behandeling afgestemd op de individuele patiënt. Er zijn veel verschillende opties voor behandeling. Veel voorkomende opties zijn onder andere: educatie, cognitieve 6

7 gedragstherapie, lichaamsgerichte therapie zoals fysiotherapie, stressmanagement of andere vormen van psycho- en farmacotherapie. Farmacotherapie, met name antidepressiva, vormt nooit een monotherapie en wordt voornamelijk ingezet wanneer er een indicatie is vanwege co-morbiditeit zoals een depressieve- of angststoornis (8). Hoewel pijn bij patiënten met SOLK kan worden behandeld, moeten opioïden en andere potentieel verslavende middelen worden gemeden. Een lage dosering antidepressiva is effectiever in het bestrijden van pijn dan analgetica, het meeste bewijs bestaat voor behandeling met een lage dosering amitriptyline (9,10). Psychotherapie, met name cognitieve gedragstherapie, is bewezen effectief in het behandelen van SOLK (11,12). Bij psychotherapie wordt veelal gebruik gemaakt van het gevolgenmodel en wordt niet gefocust op de oorzaken, maar op de instandhoudende factoren van SOLK. 1.4 Problemen huidige richtlijn Veel artsen in de eerste lijn ervaren problemen met en frustratie over het behandelen van patiënten met SOLK (13). Hier liggen een aantal oorzaken aan ten grondslag. Ten eerste is er slechts een beperkte hoeveelheid (somatische) behandelopties beschikbaar in de eerste lijn. Ten tweede heerst er bij veel patiënten een stigma aangaande het zoeken van psychologische hulp voor hun klachten en wordt een psychologische oorzaak van de klachten niet altijd geaccepteerd. Ten derde is de patiëntpopulatie van SOLK erg divers. De behandeling afstemmen op de individuele patiënt kost veel tijd en vaardigheden, die helaas vaak ontbreekt in de huisartspraktijk. Tot slot bestaat er een hoog percentage van onderdiagnose van SOLK, doordat artsen, meer dan patiënten, zijn gefocust op het vinden van een somatische oorzaak (2,14). Dit is ook de reden dat patiënten met SOLK vaker dan andere patiëntgroepen een suboptimale behandeling krijgen, vaker terugkomen bij hun arts en hogere zorgkosten maken (15,16). 1.5 Instandhoudende factoren en het gevolgenmodel Een aantal factoren spelen een rol bij het ontstaan en voortduren van SOLK. Deze factoren worden ingedeeld in predisponerende, luxerende en instandhoudende factoren. Onder predisponerende factoren vallen onder andere aanleg, temperament en beperkte gezondheidsvaardigheden. Luxerende factoren lopen erg uiteen, waarbij zowel somatische als psychologische uitlokkende factoren kunnen spelen. Zo kunnen bijvoorbeeld zowel een darminfectie als ingrijpende emotionele gebeurtenissen voorafgaan aan PDS (1). Met instandhoudende factoren worden factoren bedoeld die herstel kunnen belemmeren waardoor een vicieuze cirkel kan ontstaan, zoals beschreven in het gemodificeerde gevolgenmodel (Figuur 1) (17). Het gaat hier met name om gedrags- (bijvoorbeeld het vermijden van sporten), cognitieve- (bijvoorbeeld het constant bezig zijn met de klachten), emotionele- (bijvoorbeeld angst voor het niet overgaan van de klachten) en sociale factoren (bijvoorbeeld een omgeving die constant aandacht besteed aan de klachten) (1). Voor de analyse van SOLK wordt in de tweede lijn veelal gebruik gemaakt van het gevolgenmodel en variaties hierop. In dit model wordt allereerst de klacht uitgebreid in kaart gebracht. Vervolgens wordt er gekeken naar de ideeën die de patiënt heeft over zijn klachten. Hierna wordt gekeken welke cognitieve, emotionele, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen dit met zich meebrengt oftewel: er wordt in kaart gebracht welke instandhoudende factoren bij deze patiënt spelen. Vervolgens worden hiervan vicieuze cirkels beschreven. Een voorbeeld hierbij is dat iemand vanwege rugpijn sporten vermijdt omdat hij het idee heeft dat door sporten zijn rug verder zal beschadigen (klacht, idee en gedrag). Hierdoor gaat zijn conditie achteruit (lichamelijk). Het vermijden van sporten heeft echter ook invloed op zijn sociale leven, wat weer invloed heeft op zijn emoties. Doordat zowel zijn lichamelijke 7

8 klachten hierdoor verergeren en zijn emotionele welbevinden achteruitgaat, kan men in een vicieuze cirkel belanden (18). Figuur 1: Het gemodificeerde gevolgenmodel. 1.6 Gepersonaliseerde geneeskunde De afgelopen jaren is de personalised medicine of personalised healthcare (gepersonaliseerde geneeskunde) steeds meer in opkomst. Met gepersonaliseerde geneeskunde wordt bedoeld: de gerichte aanpak van preventie, diagnose en behandeling van ziekte op basis van de patiënt specifieke factoren (19). Het onderliggende doel van de gepersonaliseerde geneeskunde is om de gezondheidszorg effectiever en efficiënter te maken door de patiënt op maat gemaakte oefeningen aan te bieden (20). Dit wordt bereikt doordat gepersonaliseerde geneeskunde ten eerste de focus meer verplaatst van reactief naar preventief. Ten tweede helpt het een optimale therapie te kiezen voor de specifieke patiënt. Ten derde neemt de compliantie van patiënten voor een behandeling toe wanneer deze is afgestemd op de specifieke patiënt (21). 1.7 e-health e-health, de toepassing van informatie, computer of communicatie technologie in de gezondheidszorg, wordt wereldwijd gezien als een essentieel onderdeel voor de toenemende zorgvraag door een verouderende populatie, verbeterde behandelingen en gelimiteerde middelen (22). Grofweg gezien kan er onderscheid worden gemaakt tussen drie categorieën e-health technologie: 1. Zelfhulp en preventie, 2. Ondersteunende zorg, en 3. Sociale gezondheidszorg. Hierbij focust iedere categorie zich op een ander aspect van de gezondheidszorg. Zelfhulp en preventie richt zich op de patiënt of zorggebruiker, waarbij bijvoorbeeld discussiefora of zelfhulp cursussen worden aangeboden of informatie verschaffende websites kunnen worden gebruikt. Ondersteunende zorg wordt gekarakteriseerd door de betrokkenheid van zorgmedewerkers, waarbij deze samenwerken met de patiënt om de gezondheid te verbeteren. Een voorbeeld hierbij zijn diabetici die via een online portal hun persoonlijke data delen met verschillende zorgaanbieders. De sociale gezondheidszorg kenmerkt zich door de betrokkenheid van een hogere instantie, bijvoorbeeld de overheid in het maken van beleid 8

9 over het gebruik van antibiotica en hoe hier mee om te gaan en voorlichting over te geven (23). Met behulp van e-health moet het op den duur makkelijker zijn voor gezondheidsmedewerkers om patiënten gepersonaliseerde geneeskunde te kunnen bieden. 1.8 Project Grip op klachten Grip op klachten is een project om een e-health systeem, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, te ontwikkelen om de huisarts te ondersteunen bij het monitoren en behandelen van patiënten met SOLK zoals beschreven in de NHG-standaard (1,24). Het online-systeem werkt als een toolbox voor huisartsen om de NHG-standaard beter te kunnen uitvoeren. Hierbij ligt de nadruk op gepersonaliseerde geneeskunde, waarbij aan de hand van een online startmeting en een dagboek een persoonlijke set oefeningen wordt gegenereerd, afhankelijk van de individuele instandhoudende factoren van een patiënt met SOLK (24). De huisarts kan de patiënt uitnodigen voor het online-systeem via de . Via algemene vragenlijsten, die de patiënt invult op het online-systeem, wordt allereerst gescreend op de aanwezigheid van de functionele syndromen en eventuele indicaties voor verwijzing naar de GGZ. Verder worden recente stressoren en eventuele traumatische gebeurtenissen in kaart gebracht. Tevens is het online-systeem in staat om via de intakevragenlijsten de instandhoudende factoren van de patiënt te identificeren, op prioriteit te scoren en weer te geven in een windroos, ook wel de gripradar genoemd. Hierdoor wordt op overzichtelijke wijze inzicht gegeven in het probleemprofiel van de patiënt. 1.9 Relevantie huidige onderzoek Eén van de doelstellingen van Grip op klachten is ondersteuning bieden voor de huisarts in het behandelen van patiënten met SOLK. Voor de behandeling van SOLK zijn in een eerdere onderzoekslijn zelfhulpoefeningen verzameld en ingedeeld in 20 categorieën. Het is echter niet bekend of patiënten met SOLK bereid zijn deze zelfhulpoefeningen te accepteren als behandeling. Naast de mening van de patiënten over de behandeling is het belangrijk de mening van behandelaren mee te nemen in het beoordelen van het nut van de behandeling. Wanneer behandelaren andere oefeningen nuttiger vinden dan patiënten, bestaat er een kans dat oefeningen worden voorgeschreven die patiënten niet nuttig vinden en waarvan ze geen gebruik zullen maken. Het is belangrijk bij het opstellen van een gepersonaliseerde behandeling om rekening te houden met de verschillende patiënt specifieke karakteristieken (25). De patiënt specifieke karakteristieken zoals geslacht, diagnose en duur van de klachten spelen een significante rol in de grote verschillen die worden gezien in de reactie op bepaalde behandelingen en uitkomsten van behandeling (26). Eerder onderzoek heeft aangetoond dat ook in de geestelijke gezondheidszorg man-vrouw verschillen een rol spelen (26). Het is niet bekend of motivatie voor behandeling van SOLK en behandeleffect verschillen op basis van geslacht, duur van de klachten of type klacht. Door rekening te houden met de patiënt specifieke karakteristieken kan de uiteindelijke behandeling mogelijk beter worden afgestemd op de individuele patiënt in het kader van de gepersonaliseerde geneeskunde. Naast de rol van patiënt specifieke karakteristieken in het beoordelen van adviezen voor de behandeling van SOLK is nog nooit onderzocht hoe deze zelfhulpoefeningen aan de instandhoudende factoren van SOLK moeten worden gekoppeld en of deze koppeling valide zou zijn wanneer toegepast op casuïstiek. 9

10 2. Vraagstelling Hoofdvraag: Hoe evalueren patiënten en behandelaren gepersonaliseerde zelfhulpoefeningen? Om deze hoofdvraag te beantwoorden moet eerst antwoord worden gegeven op een aantal deelvragen: - Hoe waarderen patiënten het nut van de verschillende adviescategorieën? - Zijn er verschillen in de waardering van de zelfhulpadviezen op basis van geslacht, diagnose of duur van de klachten? - Zijn er verschillen qua mening over de adviescategorieën tussen behandelaren en patiënten met SOLK? - Is de koppeling van de zelfhulpoefeningen aan de instandhoudende factoren valide? 10

11 3. Materiaal en methode 3.1 Totstandkoming instandhoudende factoren De instandhoudende factoren zijn gebaseerd op eerder onderzoek van Grip op klachten waarbij 99 instandhoudende factoren van SOLK werden geregistreerd en ingedeeld in 16 probleemclusters (bijlage I). Vervolgens werd aan 38 behandelaren gevraagd de 99 instandhoudende factoren te beoordelen op de mate van invloed op het instandhouden van SOLK. Op basis van deze gegevens werd een gemiddelde importance score berekend waardoor iedere instandhoudende factoren konden worden geprioriteerd voor de algemene patiënt met SOLK (27). Om vervolgens voor de individuele patiënt de instandhoudende factoren op prioriteit in te delen wordt gebruik gemaakt van een scoringsalgoritme waarbij, door middel van vragenlijsten, een instandhoudende factor wordt gescoord tussen nul en één. Deze score wordt vervolgens vermenigvuldigd met de importance score om zo tot een individueel probleemprofiel te komen voor de patiënt. 3.2 Totstandkoming zelfhulpoefeningen Deze 449 zelfhulpoefeningen werden door twee onafhankelijke beoordelaars los van elkaar ingedeeld in 19 overkoepelende adviescategorieën. Na samenvoeging van enkele zeer specifieke en opsplitsen van enkele zeer brede adviescategorieën bleven 20 adviescategorieën over (bijlage II). Deze 449 zelfhulpoefeningen werden echter niet allemaal uitgewerkt tot bruikbare oefeningen voor het online-systeem aangezien zij veel overlap met elkaar hadden en niet alle oefeningen relevant waren voor gebruik in de praktijk. Initieel werden van de 449 oefeningen 147 oefeningen uitgewerkt door verschillende medewerkers van de onderzoeksgroep voor gebruik in het online-systeem. Na deze initiële uitwerking van de zelfhulpoefeningen zijn de oefeningen geëvalueerd door een onafhankelijke psycholoog die enkele zelfhulpoefeningen elimineerde wegens lage toepasbaarheid in de praktijk en enkele zelfhulpoefeningen samenvoegde wegens overlap. Uiteindelijk bleven 69 zelfhulpoefeningen over (figuur 2). Figuur 2: Stroomdiagram totstandkoming zelfhulpadviezen. 11

12 3.3 Bereidheid tot accepteren van de adviescategorieën Algemene procedure In een eerdere onderzoekslijn binnen Grip op klachten werd eenmalig een anonieme vragenlijst afgenomen bij behandelaren van SOLK waarin zij werden gevraagd de 20 adviescategorieën te beoordelen op nut in de behandeling van patiënten met SOLK. Daarnaast werden patiënten met SOLK eenmalig gevraagd een anonieme vragenlijst in te vullen waarin hen dezelfde adviescategorieën werd voorgelegd en werd gevraagd deze tevens te beoordelen op nut in de behandeling van patiënten met SOLK. Na afloop van het onderzoek werd een aantal patiënten uitgenodigd voor een verdiepend interview Medisch Ethische Toetsingscommissie Voorafgaand aan deze studie is door de Medisch Ethisch Toetsing Commissie (METC) getoetst of het onderzoek onder de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) viel. Hierbij werd vastgesteld dat patiënten niet aan handelingen werden onderworpen en er geen gedragsregels werden opgelegd. Deelname aan het onderzoek geschiedde op vrijwillige basis. De METC heeft bevestigd dat het uitvoeren van dit onderzoek niet WMO-plichtig is en mocht worden uitgevoerd Participanten Psychologen In een eerdere onderzoekslijn binnen Grip op klachten zijn behandelaren via en op congressen benaderd voor het invullen van de vragenlijst. In totaal hebben 58 psychologen de vragenlijst ingevuld. De inclusiecriteria waren: gecertificeerde psychologen met een affiniteit voor SOLK. Er was geen minimum aan ervaring met de behandeling van patiënten met SOLK Patiënten Via sociale media werden patiënten gerekruteerd voor het afnemen van de vragenlijst. De inclusiecriteria waren: wilsbekwame volwassenen ( 18 jaar) met SOLK, die de Nederlandse taal beheersen Meetinstrumenten Vragenlijst psychologen De vragenlijst was opgebouwd in drie delen. In het eerste onderdeel, algemene informatie, werd gevraagd naar de leeftijd, het geslacht, beroep en de ervaring met behandeling van SOLK. In het tweede onderdeel werd gevraagd de 16 probleemclusters van instandhoudende factoren van SOLK te matchen met 20 adviescategorieën voor de behandeling van SOLK in het algemeen. Hierbij konden zij meerdere adviescategorieën per instandhoudende factor kiezen. In het derde en laatste onderdeel werd gevraagd de verschillende adviescategorieën te beoordelen op mate van geschiktheid, waarbij een cijfer van 1-10 gegeven kon worden waarbij 1 = zeer ongeschikt en 10 = zeer geschikt. Tevens werden zij gevraagd de behandelinterventies te beoordelen op plaats in het behandeltraject en eventuele contraindicaties Vragenlijst patiënten Aan patiënten werd door middel van een vragenlijst gevraagd de 20 adviescategorieën te beoordelen op mate van geschiktheid, waarbij een cijfer van 1-10 gegeven kon worden waarbij 1 = zeer ongeschikt en 10 = zeer geschikt. Tevens werd algemene informatie verzameld, waarbij werd gevraagd naar leeftijd, het geslacht, eventuele diagnose, duur van de klachten, ernst van de klachten en onder welke behandelaar zij behandeling kregen. 12

13 3.3.5 Uitkomstmaten Overeenkomsten waardering patiënten onderling Allereerst werd geanalyseerd of er adviescategorieën waren die hoger werden beoordeeld dan anderen. Om deze data vervolgens verder te analyseren werd gekeken naar de verschillen tussen de volgende subgroepen: geslacht, hoofdklacht en duur van de klachten: - Geslacht Op basis van geslacht werden de beoordelingen voor de verschillende adviescategorieën ten opzichte van elkaar vergeleken. - Verschillen in hoofdklacht Op basis van de aanwezige hoofdklacht werden de beoordelingen voor de verschillende adviescategorieën ten opzichte van elkaar vergeleken. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen de verschillende functionele syndromen CVS, FM, PDS en de aanwezigheid van meerdere functionele syndromen. - Duur van de klachten Op basis van duur van de klachten werden de beoordelingen voor de verschillende adviescategorieën ten opzichte van elkaar vergeleken. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen: <1jaar klachten, >1 jaar klachten en het gehele leven last van SOLK Verschillen waardering patiënten vs. behandelaren Er werd geanalyseerd of er adviescategorieën waren die door patiënten en behandelaren anders werden gewaardeerd Statistische analyse Voor de statistische analyse werd gebruik gemaakt van het programma IBM SPSS Ter analyse van de gegevens over de waardering van patiënten van de verschillende adviescategorieën werden een aantal stappen doorlopen: Ten eerste werd bepaald of de waardering van de adviescategorieën normaal verdeeld was. Omdat dit niet het geval was werd bij stap twee gebruik gemaakt van de Kruskal-Wallis test ter analyse van meerdere onafhankelijke variabelen en de Mann-Whitney U test ter vergelijking van twee onafhankelijke variabelen. Vervolgens werd bij stap twee voor alle patiënten onderling door middel van een boxplot en later per subgroep (geslacht, duur van de klachten en hoofdklachten) door middel van de Kruskal-Wallis test en de Mann-Whitney U test bekeken of er adviescategorieën waren waar de patiënten in die bepaalde subgroep een statistisch significant andere mening hadden dan de andere subgroepen. Ten derde werden de mediane scores voor alle patiënten vergeleken met de waardering van de psychologen. Wederom was de data niet normaal verdeeld en werd gebruik gemaakt van de Mann-Whitney U test ter vergelijking van de twee groepen. 3.4 Koppeling zelfhulpoefeningen aan instandhoudende factoren Algemene procedure De 69 uitgewerkte zelfhulpoefeningen werden vervolgens gekoppeld aan de 99 instandhoudende factoren van SOLK. Voor iedere instandhoudende factor werd eerst door een student-onderzoeker en later door een psycholoog los van elkaar beoordeeld welke zelfhulpoefeningen van toepassing zouden kunnen zijn op deze factor (figuur 3). Afhankelijk van de toepasbaarheid op de instandhoudende factor werden voor sommige instandhoudende factoren meerdere zelfhulpoefeningen geselecteerd, voor anderen slechts één. Een aantal 13

14 instandhoudende factoren, met name instandhoudende factoren binnen hetzelfde probleemcluster, hadden een dusdanige overlap dat zij dezelfde zelfhulpoefeningen kregen. Om de koppeling van de zelfhulpoefeningen aan de instandhoudende factoren te valideren werden een zestal casussen opgesteld waarbij getracht werd een grote verscheidenheid aan instandhoudende factoren van SOLK aan bod te laten komen (bijlage III). Er werden per casus tussen de 12 en 19 oefeningen voorgelegd, met uitzondering van de laatste casus, de ongrijpbare patiënt waarbij slechts één oefening werd voorgelegd. Er werd besloten een heuristische evaluatie van de koppeling uit te voeren. Een heuristische evaluatie is een methode om de bruikbaarheid van een bepaalde techniek te testen door problemen te identificeren en te herstellen. Een heuristische analyse vindt plaats met een klein aantal evaluatoren die de techniek testen en beoordelen op compliantie met de huidige principes (28). Na afloop van het invullen van de waarderingsvragenlijsten werd een aantal patiënten gevraagd om een verdiepend interview. Omdat de antwoorden in deze interviews sterk afweken van die in de vragenlijsten ontstond twijfel over de accuraatheid van de vragenlijsten. Hierdoor werd besloten de resultaten van de vragenlijsten niet mee te nemen in het selecteren van de zelfhulpoefeningen voor de casussen en uit te gaan van de originele koppeling. Figuur 3: Stroomdiagram totstandkoming koppeling zelfhulpoefeningen aan instandhoudende factoren Medisch Ethische Toetsingscommissie Omdat er voor het testen van de koppeling van de zelfhulpoefeningen aan de instandhoudende factoren geen patiënten betrokken hoefden te worden, was toestemming van de Medisch Ethisch Toetsing Commissie (METC) niet van toepassing Participanten Voor een heuristische test van de koppeling van zelfhulpoefeningen aan de casussen zijn, om meer dan 80% van de eventuele fouten te detecteren, minstens zes ervaren behandelaren van patiënten met SOLK nodig om de koppeling te testen (28). Via werden psychologen en 14

15 psychiaters werkzaam in verschillende ziekenhuizen en ggz instellingen uitgenodigd voor het invullen van de vragenlijst Meetinstrumenten Opstellen casussen De casussen betroffen een zestal casussen gebaseerd op de vijf karakteristieke subgroepen patiënten met SOLK zoals gedefinieerd door Van Boeft et al (29). Voor de casussen waarbij tevens sprake was van FM, PDS of CVS werd gebruik gemaakt van respectievelijk de ACRcriteria, de CDC-criteria en de Rome-III-criteria (30-32). De demografische gegevens van de patiënten in de casussen werden afgestemd op de populatie zoals deze ook in de dagelijkse praktijk worden gezien (33). Van de zes casussen waren er vijf tevens onderdeel van een e- learning module over SOLK waarvoor video-opnames waren gemaakt per casus, waarbij twee acteurs het gesprek van de arts en de patiënt naspeelden. Voor de zesde casus werd deze video-opname gemaakt met behulp van een medestudent. De casussen werden op authenticiteit beoordeeld en goedgekeurd door twee experts op het gebied van SOLK en de auteurs van het originele artikel van Van Boeft et al Selectie zelfhulpoefeningen Voor iedere casus werden, samen met een psycholoog, de belangrijkste instandhoudende factoren geselecteerd. Op basis van deze instandhoudende factoren werden de zelfhulpoefeningen, gekoppeld aan de bijbehorende instandhoudende factor, geselecteerd Vragenlijsten De koppeling van de zelfhulpoefeningen aan de zes casussen werd uitgevraagd met behulp van vragenlijsten (bijlage IV). Ten eerste werden deelnemende psychologen gevraagd de casus te lezen en het bijpassende filmpje te bekijken. Ten tweede werd hen gevraagd de aanknopingspunten voor behandeling voor iedere casus te benoemen en de bijpassende therapie in een vrij invulveld. Ten derde werd gevraagd voor iedere casus de zelfhulpoefeningen, zoals vooraf geselecteerd door Grip op klachten, te scoren (range: helemaal niet geschikt, een beetje geschikt, enigszins geschikt, behoorlijk geschikt, heel erg geschikt). Wanneer een advies laag werd beoordeeld werd gevraagd toe te lichten waarom deze lage beoordeling werd gegeven, waarbij men kon kiezen uit: niet passend bij deze casus, onduidelijk advies, niet relevant of overige redenen, namelijk:. Tot slot werd gevraagd per casus aan te geven of er oefeningen of interventies waren die, naar mening van de behandelaar, ontbraken Uitkomstmaten Ten eerste werd per casus bekeken welke zelfhulpoefeningen laag werden beoordeeld en met welke reden. Een lage beoordeling werd gedefinieerd door een beoordeling helemaal niet geschikt of een beetje geschikt. Ten tweede werd een oefening, wanneer deze door 3 behandelaren laag werd beoordeeld, als ongeschikt beoordeeld waarna de reden achter deze beoordeling verder werd uitgewerkt. Hierbij werd aangehouden dat wanneer alle zelfhulpoefeningen passend bij dezelfde instandhoudende factor laag werden beoordeeld, de instandhoudende factor waarschijnlijk niet goed genoeg naar voren kwam in de casus. Wanneer enkele zelfhulpoefeningen laag werden beoordeeld en andere niet terwijl ze bij dezelfde instandhoudende factor behoorden, is de koppeling van de zelfhulpoefeningen aan de instandhoudende factor waarschijnlijk niet geschikt. Tot slot werd geanalyseerd welke zelfhulpoefeningen of adviezen door meerdere behandelaren werden gemist bij de verschillende casussen. 15

16 4. Resultaten 4.1 Algemene informatie patiënten In totaal hebben 138 patiënten met SOLK via vragenlijsten hun mening aangaande de waardering van de adviescategorieën gegeven. Er kon onderscheid worden gemaakt op basis van geslacht, diagnose en duur van de klachten (tabel 1). Vanwege de grote variatie binnen de groep overige diagnoses, het uiteenlopende karakter van deze diagnoses en het geringe aantal patiënten per diagnose, werd besloten hier geen analyse op uit te voeren. Tevens werd vanwege het geringe aantal deelnemers met een duur van de klachten <1jaar, besloten hier geen statistische analyse op uit te voeren. Tabel 1: Gegevens patiënten met SOLK Aantal Percentage Mediane waardering adviescategorieën (IKA) Geslacht patiënten 138 6,0 (3,50) Man 13 9,4% 7,0 (3,25) Vrouw ,6% 6,0 (3,25) Diagnose 138 6,0 (3,50) Prikkelbare darm syndroom 57 41,3% 7,0 (3,75) Fibromyalgie 22 15,9% 5,0 (2,38) Chronisch vermoeidheidssyndroom 14 10,1% 5,25 (4,50) Meerdere functionele syndromen 19 13,8% 5,5 (5,00) Overige diagnoses 26 18,8% 8,0 (1,00) Duur van de klachten 138 6,0 (3,50) Ik heb mijn hele leven al last van de klachten 36 26,1% 6,0 (4,00) >1 jaar 95 68,8% 6,0 (3,25) 3mnd - 1 jaar 7 5,1% 4,0 (5,00) Opmerkingen tabel: IKA= interkwartielafstand 4.2 Algemene waardering adviescategorieën door patiënten Voor de gehele patiëntpopulatie werd bekeken hoe de verschillende adviescategorieën werden gewaardeerd. De waardering van de adviescategorieën door de patiënten werd uitgezet in een boxplot (figuur 4). Hierin is te zien dat er slechts kleine verschillen zijn in de mediane waardering tussen de verschillende categorieën. Tevens is er een vrij ruime spreiding van de antwoorden waardoor er geen specifieke categorie kan worden aangewezen die duidelijk beter of slechter werd beoordeeld dan de anderen. 16

17 Figuur 4: Waardering patiënten met SOLK van de 20 adviescategorieën Geslacht Er werd berekend of er specifieke adviescategorieën waren die anders werden gewaardeerd op basis van geslacht. Hieruit bleek dat mannen 3 adviescategorieën (contact met lotgenoten (mediaan mannen 7 en vrouwen 5 p=0,04), ontspanning (mediaan mannen 8 en vrouwen 5 p=0,03), waardevol leren leven (mediaan mannen 7 en vrouwen 5 p=0,05)), statistisch significant hoger beoordeelden dan vrouwen. De overige 17 adviescategorieën werden gelijk beoordeeld (zie bijlage V tabel 2) Diagnose Er werd berekend of er specifieke adviescategorieën waren die anders werden gewaardeerd op basis van de gestelde diagnose. Hieruit bleek dat patiënten met FM, CVS en een combinatie van de functionele syndromen, niet van mening verschilden ten opzichte van elkaar (zie bijlage V tabel 3). Patiënten met PDS daarentegen waardeerden enkele adviescategorieën hoger dan patiënten met FM en CVS. Twee adviescategorieën (de omgang met zorgverleners verbeteren (mediaan PDS 7 en FM 5 p=0,01) en contact met lotgenoten (mediaan PDS 7 en FM 4 p=0,00) waardeerden patiënten met PDS statistisch significant hoger dan patiënten met FM. Tevens waardeerden zij drie adviescategorieën (een gebalanceerde leefstijl ontwikkelen (mediaan PDS 7 en CVS 6,5 p=0,01), het reguleren van de beleving van lichamelijke klachten (mediaan PDS 6 en CVS 1 p=0,01) en het herkennen en veranderen van niet-helpende gedachten en attributies (mediaan PDS 6 en CVS 4,5 p=0,01)) statistisch significant hoger dan patiënten met CVS. 17

18 Kennis over SOLK vergroten Inzicht in uw eigen lichamelijke De omgang met zorgverleners Contact hebben met lotgenoten Omgang met partner en naasten Beter kunnen functioneren in de Het opbouwen van fysieke activiteiten Het opbouwen van mentale activiteiten Ontspanning Veranderen van niet-helpend gedrag Meer voor uzelf opkomen Een gebalanceerde leefstijl ontwikkelen Het accepteren van SOLK Waardevol leren leven Het reguleren van de beleving van Minder aandacht hebben voor Het herkennen en veranderen van Het herkennen en controleren van Het uiten en bespreken van emoties Het ontwikkelen van een positiever Duur van de klachten Er werd berekend of er specifieke adviescategorieën waren die anders werden gewaardeerd op basis van de duur van de klachten. Hieruit bleek dat er geen statistisch significante verschillen waren tussen de duur van de klachten en de waardering voor de adviescategorieën (zie bijlage V tabel 4). 4.3 Vergelijking patiënten en psychologen Bij vergelijking van de volledige populatie patiënten met de psychologen bleek dat zij 18 van de 20 adviescategorieën hoger beoordeelden dan patiënten met SOLK. Alleen de adviescategorieën omgang met zorgverleners verbeteren (mediaan psychologen 7 en patiënten 7 p=0,52) en contact met lotgenoten (mediaan psychologen 7 en patiënten 6 p=0,49)) waardeerden de psychologen hetzelfde als patiënten met SOLK (zie bijlage V tabel 5). In totaal gaven de patiënten de adviescategorieën een mediane score van 6, de psychologen een Patiënt Psycholoog Figuur 5: Mediane waardering per adviescategorie. 4.4 Vergelijking advies systeem/behandelaren Algemene informatie behandelaren In totaal hebben vijf psychologen en één psychiater de vragenlijst volledig ingevuld. Gemiddeld hadden de behandelaars 13,5 jaar ervaring met het behandelen van patiënten met SOLK. 18

19 4.4.1 Ongeschikte zelfhulpoefeningen Behandelaren hebben via vragenlijsten hun mening gegeven aangaande de geschiktheid van de zelfhulpoefeningen per casus. Hieruit bleek dat in casus één, de angstige patiënt, zeven van de 12 zelfhulpoefeningen niet geschikt werden geacht door drie of meer behandelaren. De genoemde reden waren dat twee van de zeven zelfhulpoefeningen ( leren de aandacht voor lichamelijke gevoelens te verleggen en leren -met mindfulness- de aandacht voor lichamelijke gevoelens te verleggen ) pas konden worden uitgevoerd als de patiënt zijn emoties als herkent en kan verdragen. Voor de drie zelfhulpoefeningen leren meer afstand te krijgen tot gedachtes over de lichamelijke klachten, leren je jezelf los te maken van je gedachtes over de lichamelijke klachten en nagaan in hoeverre je bang bent voor lichamelijke klachten, was de genoemde reden dat deze te veel inspeelden op het veranderen van cognities die ook al aangepakt worden bij educatie. Voor de overige twee zelfhulpoefeningen, nagaan wat de invloed van de sociale omgeving is en leren minder te piekeren, werd genoemd dat dit bijkomstige oefeningen zijn die niet de kern van het probleem aanpakken. In casus twee, de passieve patiënt, werden 12 van de 18 zelfhulpoefeningen niet geschikt geacht door drie of meer behandelaren. Hierbij werden 11 zelfhulpoefeningen ongeschikt beoordeeld omdat de instandhoudende factor waaraan zij waren gekoppeld onvoldoende naar voren kwam in de casus. Voor de andere afgekeurde zelfhulpoefening ( meer inzicht verkrijgen op hoe woorden kunnen bepalen wat je wel of niet doet ) was de genoemde reden dat de zelfhulpoefening erg onduidelijk was. In casus drie, de patiënt met functionele syndromen, werden vijf van de 18 zelfhulpoefeningen niet geschikt geacht door drie of meer behandelaren. Hierbij werden drie zelfhulpoefeningen ( afstand nemen van gedachtes en beelden bij je lichamelijke klachten, activiteiten aangaan die je normaal uit de weg gaat en ervaren hoe hypnose oefeningen je kunnen helpen bij het omgaan met lichamelijke klachten ) niet geschikt geacht bij deze casus, waarbij de instandhoudende factor wel voldoende naar voren kwam. De overige zelfhulpoefeningen ( in gesprek gaan met je partner over de gevolgen van je lichamelijke klachten, met als doel afspraken te maken over voor jullie belangrijke zaken en nagaan wat de invloed van je sociale omgeving is ) werden alleen relevant geacht wanneer de patiënt in de casus ook een partner of overbezorgde naasten zou hebben, wat in de casusbeschrijving niet duidelijk naar voren kwam. In casus vier, de gestreste patiënt, werden vier van de 15 zelfhulpoefeningen niet geschikt geacht door drie of meer behandelaren. Hierbij werden vier zelfhulpoefeningen ( oefenen met hulp vragen van een ander, op een positievere manier over jezelf te gaan denken, meer bewust van de leuke en goede eigenschappen van jezelf en oefenen met hulp vragen aan een ander ) niet geschikt beoordeeld omdat zij niet relevant werden geacht bij deze casus, waarbij de instandhoudende factor waaraan zij waren gekoppeld wel voldoende naar voren kwam. In casus vijf, de sombere patiënt, werd één van de 18 zelfhulpoefeningen, namelijk meer inzicht verkrijgen op hoe woorden kunnen bepalen wat je wel of niet doet niet geschikt geacht door drie of meer behandelaren met als genoemde reden dat het een onduidelijke zelfhulpoefening was. In casus zes, de ongrijpbare patiënt, werden geen van de voorgestelde zelfhulpoefeningen als ongeschikt beoordeeld Ontbrekende zelfhulpoefeningen Ten eerste gaven drie of meer behandelaren bij iedere casus aan dat zij oefeningen misten waarbij specifieke educatie werd gegeven over de klachten. Hierbij werd met name klachtspecifieke educatie bedoeld, zoals bijvoorbeeld de werking van het hart, de gevolgen van verhoogde spierspanning en het ontstaan van draaiduizeligheid. 19

20 Daarnaast werd in casus één ( de angstige patiënt ) exposure met responspreventie gemist als interventie waarbij de lichamelijke klachten worden opgeroepen en worden aangegaan zonder deze te vermijden. Zowel bij de patiënt met functionele syndromen als de angstige patiënt en passieve patiënt werden toegepaste relaxatieoefeningen gemist. 20

21 5. Discussie 5.1 Onderzoeksbevindingen In deze studie werd ten eerste onderzocht hoe patiënten met SOLK het nut van verschillende adviescategorieën waardeerden, en of er verschillen waren op basis van verschillende subgroepen en ten opzichte van behandelaren van SOLK. Ten tweede werd onderzocht of de koppeling van zelfhulpoefeningen aan instandhoudende factoren op basis van casuïstiek door behandelaren als klinisch valide werd beschouwd. Het bleek dat mannen en patiënten met PDS een aantal adviescategorieën significant hoger waardeerden in vergelijking tot de andere patiënten met SOLK. Uit de vergelijking van de waardering van de patiënten ten opzichte van de waardering van de behandelaren bleek dat psychologen 18 van de 20 adviescategorieën statistisch significant hoger waardeerden dan patiënten, waarbij patiënten een mediane score van 6 gaven en psychologen een mediane score van 8 aan de adviescategorieën. Uit de heuristische analyse van de koppeling van de zelfhulpoefeningen aan de casussen bleek dat de koppeling van de zelfhulpoefeningen aan de instandhoudende factoren, met uitzondering van dertien zelfhulpoefeningen, klopt. Daarnaast was er één onduidelijke oefening die moest worden herschreven en twee oefeningen die alleen onder bepaalde voorwaarden voorgesteld mag worden aan de patiënt. Voor instandhoudende factoren waarbij geen enkele zelfhulpoefening geschikt werd geacht voor de casus, is discutabel of de oefening ongeschikt is of dat de instandhoudende factor niet goed naar voren kwam in de casus. 5.2 Sterke punten huidig onderzoek Ten eerste had de analyse van de waardering van patiënten aangaande de adviescategorieën voldoende deelnemers, waardoor er voldoende power werd bereikt. Ten tweede zijn de verhoudingen binnen de verschillende subgroepen een realistische weergave van de algehele patiëntpopulatie. Hoewel in de analyse van de waardering van de adviescategorieën er een scheve verhouding was tussen de hoeveelheid mannen en vrouwen, komt deze redelijk overeen met de algehele populatie van patiënten met SOLK waarbij slechts 17,7% van de patiënten met de drie functionele syndromen, man is (33). Hetzelfde geldt voor de verdeling van patiënten onder de verschillende functionele syndromen die overeenkomt met de geschatte prevalentie in de populatie (33). Ten derde is er nog nooit eerder onderzoek gedaan naar de koppeling van specifieke zelfhulpoefeningen aan de instandhoudende factoren van SOLK om zo een gepersonaliseerde behandeling op te stellen. Ten vierde zijn de casussen waarmee de koppeling werd getest, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en zijn de casussen, nadat deze waren opgesteld, voorgelegd aan de originele auteurs om te controleren of zij voldeden aan de verschillende typen patiënten zoals zij hen origineel hadden ingedeeld. Ten vijfde is er, doordat er zes verschillende typen patiënten werden gebruikt voor de casussen, een goede spreiding van de verschillende instandhoudende factoren zoals die voorkomen bij patiënten met SOLK, waardoor ook een goede spreiding van de zelfhulpoefeningen ontstaat. Hierdoor vormen deze casussen een representatieve steekproef van de verschillende problemen die het Grip op klachten systeem tegen kan komen. Tot slot wordt, doordat een voldoende aantal behandelaren de koppeling van de zelfhulpoefeningen aan de instandhoudende factoren hebben getest, geschat dat 80% van de fouten zijn geïdentificeerd en gecorrigeerd (28). 5.3 Limitaties huidig onderzoek Ten eerste is het niet zeker of de patiënten van het waarderingsonderzoek een goede weerspiegeling vormen van de totale patiëntpopulatie zoals wordt gezien bij de 21

22 huisartspraktijk en die geïndiceerd zouden kunnen worden voor Grip op klachten. Onze patiëntenpopulatie is voornamelijk gerekruteerd via sociale media, hadden functionele syndromen (niet alle SOLK vallen onder een functioneel syndroom) en hadden mogelijk al ervaring met behandeling. Ook zijn ouderen en minder digitaal-georiënteerde mensen minder te vinden zijn op sociale media. Hierdoor is het mogelijk dat de gerekruteerde patiëntpopulatie positiever staat tegenover het gebruik van e-health en digitaal voorgelegde adviezen dan de algemene patiëntpopulatie. Ten tweede is, hoewel er naar verschillende patiënt specifieke factoren werd gekeken in de subgroep analyse, mogelijk het beeld beïnvloed doordat een aantal subgroepen met elkaar overlapten. Zo had 62% van de mannen PDS als diagnose waardoor dit wellicht een vertekend beeld van deze subgroep geeft in verhouding tot de werkelijkheid, waarin deze diagnose vaker gesteld wordt bij vrouwen dan bij mannen (33). Daarnaast speelt ook het feit dat de subgroepen ongelijk van grootte waren, waardoor het berekende statistische verschil wellicht geen praktisch verschil betreft. Ten derde zijn de zelfhulpoefeningen alleen gewaardeerd per adviescategorie en niet per individueel advies. Hierdoor kan men zich afvragen of de waardering van de adviescategorieën daadwerkelijk overeenkomt met de waardering voor de individuele zelfhulpoefeningen. In de interviews met patiënten, afgenomen na het invullen van de waarderingsvragenlijsten, ziet men dat de antwoorden gegeven in deze interviews niet altijd overeenkwamen met de antwoorden op de vragenlijsten. De reden die de patiënten hiervoor aangaven is dat zij de adviescategorieën vaag vonden en niet altijd goed begrepen wat deze inhielden. Wanneer werd ingegaan op hoe een individueel advies binnen deze categorie eruit zou zien en hoe het de patiënt zou helpen, werd veelal een veel hogere waardering gegeven en was de patiënt eerder bereid deze adviezen te accepteren. Dit zou betekenen dat patiënten meer bereid zouden zijn om adviezen te accepteren wanneer ze voldoende worden toegelicht door een behandelaar, dan wanneer deze adviezen enkel worden voorgelegd door een onlinesysteem. Ten vierde is het e-health systeem op het moment niet optimaal in staat de individuele instandhoudende factoren van de patiënt te identificeren. Dit komt doordat goede normwaarden in de eerstelijns populatie ontbreken. Hierdoor was het noodzakelijk om de instandhoudende factoren van de patiënten in de fictieve casussen, zoals voorgelegd aan de behandelaren, handmatig te selecteren. Dankzij deze handmatige selectie wijken de instandhoudende factoren, en vervolgens de hieraan gekoppelde zelfhulpoefeningen, wellicht iets af van wat het online-systeem uiteindelijk zal identificeren. Ten vijfde is het niet mogelijk conclusies te trekken over de koppeling van zelfhulpoefeningen aan instandhoudende factoren wanneer deze instandhoudende factoren onvoldoende naar voren kwamen in de casus, zoals het geval was bij casus twee, de passieve patiënt. Hierdoor is de steekproef van de verschillende zelfhulpoefeningen kleiner geworden. Tot slot was het voor de behandelaren die de koppeling beoordeelden niet mogelijk het achterliggende gedachteproces in te zien. Zij kregen de uitslag van de intake vragenlijsten en het probleemprofiel niet te zien. Hierdoor bleek het voor sommige psychologen moeilijker te beoordelen waarom een bepaalde oefening werd geadviseerd en ontstond verwarring over wat precies het uiteindelijk doel was van de zelfhulpoefening. Mogelijk waren meer zelfhulpoefeningen geschikt geacht als deze informatie wel beschikbaar was geweest. 5.4 Plaats van het huidige onderzoek ten opzichte van de literatuur Volgens de huidige standaard SOLK dienen voor iedere patiënt uitgebreid de somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige, en sociale dimensies uitgevraagd te worden om zo de instandhoudende factoren te identificeren (1). Echter is hier in de huisartspraktijk, met vaak slechts 10 minuten per consult, weinig tijd voor. Het e-health systeem Grip op klachten 22

23 beoogt hiervoor uitkomst te bieden. Door alle dimensies van de patiënt in kaart te brengen zal een persoonlijk probleemprofiel opgesteld worden. Vervolgens kunnen zelfhulpoefeningen aan dit probleemprofiel worden gekoppeld, waardoor een gepersonaliseerd behandeladvies kan worden opgesteld. Uit het onderzoek naar de waardering van de adviescategorieën door de verschillende subgroepen bleek dat mannen de adviescategorieën hoger waardeerden dan vrouwen. Dit is in tegenstelling tot een eerdere studie naar online mindfulness die aantoonde dat juist vrouwen meer dan mannen geneigd zijn tot het accepteren van zelfhulp interventies (34). Mogelijk betrof dit onderzoek naar mindfulness een ander type patiënten dan patiënten met SOLK wat het gevonden verschil zou kunnen verklaren. Er is nooit eerder onderzoek verricht naar de koppeling van specifieke zelfhulpoefeningen aan specifieke instandhoudende factoren. Door deze koppeling wordt beoogd een op maat gemaakt advies te geven voor de patiënt, wat in de huidige trend van gepersonaliseerde geneeskunde een groot voordeel oplevert in het creëren van een mogelijk betere behandeling. Tevens zal dit mogelijk kunnen bijdragen aan een betere arts-patiënt relatie doordat beiden een leidraad krijgen waardoor gemakkelijker een consensus over de behandeling kan worden bereikt (35). 5.5 Implicaties huidig onderzoek/betekenis voor de praktijk Op het moment is het e-health systeem Grip op klachten nog niet in staat om de individuele instandhoudende factoren van de patiënt te identificeren, omdat nog onderzocht wordt wat klinisch relevante afkapwaarden zijn. Echter is de verwachting dat, na voldoende inclusie van patiënten, dit op de korte termijn wel het geval zal zijn. Aangezien de huidige studie steekproefsgewijs heeft aangetoond dat de koppeling van zelfhulpoefeningen aan de instandhoudende factoren toepasbaar is in de praktijk voor patiënten met SOLK na aanpassing van enkele oefeningen en voorwaarden, kan worden toegewerkt het e-health systeem in de praktijk te brengen zodra de vragenlijsten zijn gevalideerd. Uit dit onderzoek blijkt dat rekening dient te worden gehouden met het feit dat behandelaren en patiënten niet dezelfde waardering geven aan de verschillende zelfhulpoefeningen, waardoor patiënten mogelijk niet altijd bereid zijn deze oefeningen te accepteren. Hierom is de beslissing genomen dat het e-health systeem altijd gebruikt dient te worden onder begeleiding van de huisarts of praktijkondersteuner zodat deze, via extra uitleg en toelichting op de voorgestelde zelfhulpoefeningen, ervoor kan zorgen dat de patiënt een geïnformeerde beslissing kan maken over zijn behandeling. Tevens is besloten de onderliggende gedachte achter de totstandkoming van de zelfhulpoefeningen op basis van de instandhoudende factor inzichtelijk te maken op het online-systeem, zodat voor zowel de patiënt als de behandelaar begrijpelijk is waarom een bepaalde oefening wordt geadviseerd. 5.6 Toekomstig onderzoek Op de korte termijn is de eerste prioriteit om de vragenlijsten die de instandhoudende factoren identificeren te valideren in de eerstelijnspopulatie. Daartoe moeten voor deze vragenlijsten normaalwaarden en klinisch relevante afkapwaarden vast worden gesteld. Een volgende stap is het onderzoeken van het systeem door patiënten en behandelaren middels een pilotstudie in de praktijk, en nagaan of de patiënten de zelfhulpoefeningen in de praktijk uitvoeren en er effect is op het verminderen van hun ziektelast. Ook zal bij de daadwerkelijke gebruikers van het systeem onderzocht kunnen worden welke oefeningen zij hoog waarderen en welke zij minder geschikt achten of niet uitvoeren. 23

24 6. Conclusie Op basis van de huidige studie kan gesteld worden de koppeling van zelfhulpoefeningen aan instandhoudende factoren toepasbaar is in de praktijk voor patiënten met SOLK, na aanpassing van enkele oefeningen en voorwaarden. Er is een verschil tussen verschillende subgroepen van patiënten met SOLK in hoe zijn verschillende adviescategorieën waarderen. Dit zal in de toekomst verder onderzocht moeten worden bij de daadwerkelijke gebruikers van het Grip op klachten systeem. Daarnaast waarderen patiënten met SOLK bijna alle adviescategorieën lager dan psychologen die patiënten met SOLK behandelen. Vanwege de discrepantie in waardering van de zelfhulpoefeningen tussen patiënten met SOLK en psychologen moeten deze zelfhulpoefeningen aan de patiënt voorgelegd worden met toelichting van de behandelaar, omdat anders het risico bestaat dat de patiënt de zelfhulpoefening niet zal gaan gebruiken. Hierbij zal ook door het online-systeem Grip op klachten extra toelichting gegeven worden waarom een bepaalde zelfhulpoefening wordt geadviseerd bij de gevonden instandhoudende factoren. Het uiteindelijke doel is door gepersonaliseerde benadering van patiënten met SOLK huisartsen in staat te stellen patiënten met SOLK beter te begeleiden in hun behandeltraject. 24

25 7. Literatuurlijst (1) Olde Hartman TC, Blankenstein AH, Molenaar AO, Berg D van der, Horst HE van der, Arnold IA, Burgers JS, Wiersma Tj, Woutersen-Koch H. NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijk Klachten (SOLK). 2013; Available at: 56(5): (2) Gils A van, Schoevers RA, Bonvanie IJ, Gelauff JM, Roest AM, Rosmalen JG. Self-Help for Medically Unexplained Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis. Psychosom Med 2016 Jul-Aug;78(6): (3) Olde Hartman TC, Borghuis MS, Lucassen PL, Laar FA van de, Speckens AE, Van Weel C. Medically unexplained symptoms, somatisation disorder and hypochondriasis: course and prognosis. A systematic review. J Psychosom Res ;66(5): (4) Eikelboom EM, Tak LM, Roest AM, Rosmalen JGM. A systematic review and metaanalysis of the percentage of revised diagnoses in functional somatic symptoms. J Psychosom Res ;88:60-7. (5) Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet, The ;369(9565): (6) Löwe B, Spitzer RL, Williams JB, Mussell M, Schellberg D, Kroenke K. Depression, anxiety and somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment. Gen Hosp Psychiatry 2008 May-Jun;30(3): (7) Dijk SD van, Hanssen D, Naarding P, Lucassen P, Comijs H, Oude Voshaar R. Big Five personality traits and medically unexplained symptoms in later life. European Psychiatry ;38: (8) Kleinstäuber M, Witthöft M, Steffanowski A, van Marwijk H, Hiller W, Lambert MJ. Pharmacological interventions for somatoform disorders in adults. The Cochrane database of systematic reviews (11). (9) Fishbain DA, Cutler RB, Rosomoff HL, Rosomoff R. Do antidepressants have an analgesic effect in psychogenic pain and somatoform pain disorder? A meta-analysis. Psychosom Med 1998 Jul-Aug;60(4): (10) Onghena P, Houdenhove B van. Antidepressant-induced analgesia in chronic nonmalignant pain: a meta-analysis of 39 placebo-controlled studies. PAIN ;49(2): (11) Sumathipala A. What is the evidence for the efficacy of treatments for somatoform disorders? A critical review of previous intervention studies. Psychosom Med ;69(9): (12) Kroenke K. Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Psychosom Med ;69(9):

26 (13) Katon WJ WE. Medically unexplained symptoms in primary care. J Clin Psychiatry 1998;59: (14) Ring A, Dowrick CF, Humphris GM, Davies J, Salmon P. The somatising effect of clinical consultation: what patients and doctors say and do not say when patients present medically unexplained physical symptoms. Social Science and Medicine ;61(7): (15) Zonneveld LN, Sprangers MA, Kooiman CG, Spijker A van 't, Busschbach JJ. Patients with unexplained physical symptoms have poorer quality of life and higher costs than other patient groups: a cross-sectional study on burden. BMC Health Services Research ;13. (16) Haller H, Cramer H, Lauche R, Dobos G. Somatoform disorders and medically unexplained symptoms in primary care. Deutsches Ärzteblatt International ;112(16): (17) Zonneveld LNL, Spijker A van t, Busschbach J.J. van. Bevorderen van gepaste zorg voor patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten: een voorbeeld. GZ-PSYCHOLOGIE 2012:10. (18) Visser S RM. Werkboek omgaan met lichamelijke klachten; Werkboek omgaan met lichamelijke klachten; p. 14. (19) Horgan D, Jansen M, Leyens L, Lal JA, Sudbrak R, Hackenitz E, Bußhoff U, Ballensiefen W, Brand A. An index of barriers for the implementation of personalised medicine and pharmacogenomics in Europe. Public Health Genomics 2014;17(5-6): (20) Schleidgen S, Klingler C, Bertram T, Rogowski WH, Marckmann G. What is personalized medicine: sharpening a vague term based on a systematic literature review. BMC Medical Ethics ;14. (21) Abrahams E SM. The case for personalized medicine. Journal of Diabetes Science and Technology ;3(4): (22) Ross J, Stevenson F, Lau R, Murray E. Factors that influence the implementation of e- health: a systematic review of systematic reviews (an update). Implementation Science ;11(1). (23) Kelders S, Sieverink F, Kip H, Gemert-Pijnen L. Online course: ehealth; Combining Psychology, Technology and Health. 2016;. Accessed 14-11, (24) Rosmalen JGM. Grip op Klachten. Available at: (25) Aarsse HR. De betekenis van clienttevredenheid als indicator voor kwaliteit van zorg (26) Alatorre CI, Carter GC, Chen C, Villarivera C, Zarotsky V, Cantrell RA, Goetz I, Paczkowski R, Buesching D. A comprehensive review of predictive and prognostic composite 26

27 factors implicated in the heterogeneity of treatment response and outcome across disease areas. Int J Clin Pract ;65(8): (27) Janssens KA, Houtveen JH, Tak LM, Bonvanie IJ, Scholtalbers A, Gils A van, Geenen R, Rosmalen JG. A concept mapping study on perpetuating factors of functional somatic symptoms from clinicians' perspective. Gen Hosp Psychiatry 2017 Jan - Feb;44: (28) Nielsen J. Determining the number of evaluators. In: Nielsen J, Mack RL, editors. Usability Inspection Methods New York, NY: John Wiley & Sons; p (29) Boeft M den, Huisman D, Wouden JC van der, Numans ME, Horst HE van der, Lucassen PL, Olde Hartman TC. Recognition of patients with medically unexplained physical symptoms by family physicians: results of a focus group study. BMC Family Practice ;17. (30) Horst HE van der, Wit NJ de, Quartero AO, Muris JWM, Berger MY, Bijkerk CJ, Geijer RMM, Woutersen-Koch H. NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) (Eerste herziening). 2012; Available at: (31) Centers for Disease Control and Prevention. CDC-criteria Chronic Fatigue Syndrome. May 14, 2012; Available at: (32) Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russell AS, Russell IJ, Winfield JB, Yunus MB. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care and Research ;62(5): (33) Janssens KA, Zijlema WL, Joustra ML, Rosmalen JGM. Mood and Anxiety Disorders in Chronic Fatigue Syndrome, Fibromyalgia, and Irritable Bowel Syndrome: Results From the LifeLines Cohort Study. Psychosom Med ;77(4): (34) Lyssenko L, Müller G, Kleindienst N, Schmahl C, Berger M, Eifert G, Kölle A, Nesch S, Ommer-Hohl J, Wenner M, Bohus M. Life Balance - a mindfulness-based mental health promotion program: conceptualization, implementation, compliance and user satisfaction in a field setting. BMC Public Health ;15. (35) Brownell AKW, Atkins C, Whiteley A, Woollard RF, Kornelsen J. Clinical practitioners' views on the management of patients with medically unexplained physical symptoms (MUPS): a qualitative study. BMJ Open ;6(12). 27

28 Bijlagen Bijlage I: Totstandkoming probleemclusters van patiënten met SOLK Hiërarchische structuur van de instandhoudende factoren van SOLK geïdentificeerd met een hiërarchische clusteranalyse (27). 28

29 Bijlage II: Adviescategorieën 1. Kennis over SOLK vergroten Bijvoorbeeld: Filmpjes met uitleg over de normale werking van lichaam en geest of een interview met artsen over hoe een diagnose wordt gesteld. 2. Inzicht in uw eigen lichamelijke klachten verbeteren Bijvoorbeeld: Een schrijfoefening om uit te zoeken welke in stand houdende factoren van SOLK bij u een rol spelen of een oefening om na te denken over wat u gaat doen bij een terugval. 3. De omgang met zorgverleners verbeteren Bijvoorbeeld: Tips hoe u zich als patiënt kunt voorbereiden op een consult met een arts of uitleg over hoe een medisch consult kan verlopen. 4. Contact hebben met lotgenoten Bijvoorbeeld: Ervaringen delen met lotgenoten via fora op internet of filmpjes met tips van patiënten met SOLK die al behandeling hebben gehad. 5. Omgang met partner en naasten verbeteren Bijvoorbeeld: Oefeningen om te bepalen welke rol de klachten spelen binnen de relatie met uw partner of een oefening om hulp te leren vragen aan anderen. 6. Beter kunnen functioneren in de maatschappij Bijvoorbeeld: Advies over hoe u andere mensen kunt informeren over uw klachten of tips hoe u om kunt gaan met communicatie met leidinggevende en collega s op het werk. 7. Het opbouwen van fysieke activiteiten Bijvoorbeeld: Een stappenplan voor het opbouwen van fysieke activiteiten of filmpjes met voorbeelden hoe u spierversterkende oefeningen kunt uitvoeren. 8. Het opbouwen van mentale activiteiten Bijvoorbeeld: Elke dag een paar minuten langer geconcentreerd de krant of een boek lezen of een oefening om de lengte van een serieus gesprek op te bouwen. 9. Ontspanning Bijvoorbeeld: Oefeningen waarbij spieren afwisselend worden ontspannen/gespannen of een oefening om meer rust in uw hoofd te creëren door middel van meditatie. 10. Veranderen van niet-helpend gedrag Bijvoorbeeld: Een oefening om uzelf bloot te stellen aan activiteiten die u normaal vermijdt of het leren stoppen met piekeren. 29

30 11. Een gebalanceerde leefstijl ontwikkelen Bijvoorbeeld: Haalbare weekdoelen leren stellen en inplannen of oefeningen voor het verkrijgen van een regelmatig slaap en waak ritme. 12. Meer voor uzelf opkomen Bijvoorbeeld: Oefeningen om nee te leren zeggen of een oefening om kritiek te leren geven. 13. Het accepteren van SOLK Bijvoorbeeld: Aan de hand van een mindfulness geluidsopname bewust worden van klachten, gedachten en emoties zonder hierop in te gaan of een oefening om pijn te leren aanvaarden. 14. Waardevol leren leven Bijvoorbeeld: Een oefening om te inventariseren wat u ervan weerhoudt naar uw waarden te leven of een lijst maken van positieve waarden in uw leven en u hierop gaan richten. 15. Het reguleren van de beleving van lichamelijke klachten Bijvoorbeeld: Luisteren naar een audio-opname om in trance grip te krijgen op uw lichamelijke klachten waarbij u leert dat u de pijn kan laten wegvloeien of waarbij u kunt ervaren dat uw darmen normaal werken. 16. Minder aandacht hebben voor lichamelijke klachten Bijvoorbeeld: Afleiding inplannen in het dagelijks leven of een oefening om uw aandacht van de klachten te verleggen naar andere zaken, zoals uw omgeving of uw bezigheden. 17. Het herkennen en veranderen van niet-helpende gedachten en attributies Bijvoorbeeld: Een oefening om gedachten over de klachten uit te dagen en nieuwe gedachten te formuleren of een oefening om positief te leren denken over wat u nog wel kan naast uw klachten. 18. Het herkennen en controleren van emoties Bijvoorbeeld: Lichamelijke verschijnselen van emoties leren herkennen of oefeningen om emoties te reguleren. 19. Het uiten en bespreken van emoties Bijvoorbeeld: Opschrijven wat er gebeurt wanneer u boos wordt of een plan opstellen voor wat u gaat doen wanneer u sterke emoties ervaart. 20. Het ontwikkelen van een positiever zelfbeeld Bijvoorbeeld: Het bijhouden van positieve eigenschappen in een dagboek of uw zelfbeeld vergelijken met hoe anderen in uw omgeving tegen u aankijken. 30

31 Bijlage III: Casuïstiek De angstige patiënt Casusbeschrijving Johan Kuijpers is een 43-jarige man. Hij is getrouwd, heeft drie dochters (7, 10 en 12) en werkt als ICT-er. De voorgeschiedenis vermeldt behalve aspecifieke thoracale pijnklachten, waarvoor een bezoek aan de spoedeisende hulp 5 maanden geleden, weinig bijzonderheden. De brief van de cardioloog naar aanleiding van zijn bezoek aan de SEH bekijkt u hier. Meneer Kuijpers komt nu bij de huisarts, omdat hij sinds twee weken dagelijks last heeft van hartkloppingen en pijn in zijn borst. 's Avonds wanneer hij in bed ligt, begint zijn hart te bonzen en merkt hij dat zijn hart snel klopt. De pijn die daarbij komt is een stekende pijn links in zijn borst, die niet uitstraalt. Er zijn geen duidelijke uitlokkende factoren (inspanning, eten). Meneer Kuijpers is erg bang dat er iets mis is met zijn hart. Twee jaar geleden is een goede vriend van hem plotseling overleden aan een hartinfarct en hij vreest dat hem ook zoiets zou kunnen overkomen. Ook zijn vrouw is erg bezorgd. Meneer Kuijpers wil graag doorverwezen worden naar een cardioloog. 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 Geselecteerde oefeningen: Met deze oefening leer je je aandacht verleggen van de lichamelijke klacht naar iets anders. Met deze oefening leer je -met mindfulness- de aandacht op lichamelijke gevoelens te verleggen. Met deze oefening ga je langzaam je lichamelijke activiteiten opbouwen. Met deze oefening sta je stil bij de gevoelens die de lichamelijke klachten oproepen. Met deze oefening word je je bewust van het verschil tussen gedachtes over de klachten en de klachten zelf. Met deze oefening leer je meer afstand te krijgen tot gedachtes over je lichamelijke klachten. Met deze oefening leer je jezelf los te maken van je gedachtes over de lichamelijke klachten. Met deze oefening leer je afstand te nemen van gedachtes en beelden bij je lichamelijke klachten. Met deze oefening ga je na in hoeverre je bang bent voor lichamelijke ziektes. Ook ga je na waar deze angst voor lichamelijke ziektes vandaan zou kunnen komen. Met deze oefening leer je beter te begrijpen hoe angst voor lichamelijke ziektes kan blijven bestaan of zelfs erger kan worden. Met deze oefening ga je na wat de invloed van je sociale omgeving is op je lichamelijke klachten. Met deze oefening ga je na in hoeverre jij geneigd bent om geruststelling te vragen voor je lichamelijke klachten. Ook ga je na wat deze geruststelling je oplevert. Met deze oefening leer je om minder te piekeren. 36

37 De passieve patiënt Casusbeschrijving Petra de Vos is een 41-jarige alleenstaande moeder van 2 kinderen, die 10 jaar geleden de diagnose prikkelbare darmsyndroom kreeg. Jarenlang ging het aardig goed, maar de laatste tijd is er sprake van een toename van haar klachten. Dit is dan ook de reden dat zij nu op het spreekuur komt. Er is sprake van dunne ontlasting en de frequentie is toegenomen. Daarnaast heeft mevrouw de Vos het gevoel dat zij de ontlasting niet lang kan ophouden wanneer zij aandrang voelt. Dit levert vervelende situaties op, met name op haar werk bij de thuiszorg. Ook heeft mevrouw de Vos last van een opgeblazen gevoel. Zij schaamt zich voor haar dikke buik. Mevrouw de Vos heeft het gevoel dat zij weinig controle over haar klachten heeft. Zij heeft geen idee hoe het kan dat haar klachten zijn toegenomen en weet ook niet goed wat ze er aan kan doen. 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 Geselecteerde oefeningen: Je leert om stil te staan bij je gedachtes over de lichamelijke klachten. Vervolgens kijk je of deze gedachtes vervangen kunnen worden door meer helpende gedachtes. Met deze oefening leer je om de afwisseling tussen actief zijn en rusten of niks doen beter in balans te brengen. Met deze oefening kom je via internet in contact met lotgenoten. Met deze oefening leer je het patroon van alles-of-niets gedrag te doorbreken. Met deze oefening leer je niet-helpende gedachtes over je leven los te laten. Met deze oefening leer je helpende gedachtes over je leven te formuleren. Met deze oefening krijg je meer zicht op hoe woorden kunnen bepalen wat je wel of niet doet. Met deze oefening oefen je met hulp vragen aan een ander. Met deze oefening word je je bewust van het verschil tussen gedachtes over de klachten en de klachten zelf. Met deze oefening leer je jezelf los te maken van je gedachtes over de lichamelijke klachten. Met deze oefening leer je afstand te nemen van gedachtes en beelden bij je lichamelijke klachten. Met deze oefening ga je na wat de invloed van je sociale omgeving is op je lichamelijke klachten. Met deze oefening ga je na in hoeverre jij geneigd bent om geruststelling te vragen voor je lichamelijke klachten. Ook ga je na wat deze geruststelling je oplevert. In deze oefening leer je meer over hoe een afspraak bij een arts kan verlopen. Met deze oefening ga je na in hoeverre jij je emoties bij de lichamelijke klachten als boosheid uit. Met deze oefening leer je jezelf beter te kalmeren als je boos wordt vanwege je lichamelijke klachten. Met deze oefening ga je na of je iets zou willen veranderen in je manier van praten over je lichamelijke klachten. Met deze oefening ga je ervaren hoe hypnose oefeningen je kunnen helpen bij het omgaan met lichamelijke klachten. 42

43 De gestreste patiënt Casusbeschrijving Angela de Graaf is een 32-jarige advocate, die samenwoont met haar vriend. Vier maanden geleden kreeg zij plotseling last van heftige draaiduizeligheid, misselijkheid en braken. Zij bezocht de huisartsenpost en kreeg de diagnose neuritis vestibularis. Afgezien daarvan heeft zij een blanco voorgeschiedenis. Mevrouw de Graaf komt nu op het spreekuur, omdat zij last blijft houden van duizeligheid. Het is een gevoel van beweging; alsof ze op een boot staat. Dit leidt er regelmatig toe dat ze zich moet vastgrijpen, omdat ze bijna omvalt. Ook voelt zij zich hierdoor erg moe en soms afwezig. Dit maakt dat zij niet goed kan functioneren op haar werk. Dat brengt haar in een lastig parket, want zij heeft een drukke, veeleisende baan. Mevrouw de Graaf heeft zich laatst enkele dagen moeten ziek melden, maar voelde zich daar erg bezwaard over. * Aandoening waarbij plotseling één van de evenwichtsorganen uitvalt, wat heftige draaiduizeligheid, misselijkheid en overgeven veroorzaakt. Klachten gaan meestal binnen een week vanzelf over. 43

44 44

45 45

46 46

47 Geselecteerde oefeningen: Je leert om stil te staan bij je gedachtes over de lichamelijke klachten. Vervolgens kijk je of deze gedachtes vervangen kunnen worden door meer helpende gedachtes. Met deze oefening werk je aan het maken van een prettige werk- of studieomgeving. In deze oefening ga je oefenen met het beter aangeven van grenzen. Met deze oefening leer je niet-helpende gedachtes over je leven los te laten. Met deze oefening leer je helpende gedachtes over je leven te formuleren. Met deze oefening leer je om -met mindfulness- je lichaam te accepteren zoals het nu is, zonder hier een oordeel over te hebben. Met deze oefening denk je na over hoe je mensen in je omgeving zou kunnen informeren over je lichamelijke klachten. Met deze oefening oefen je met hulp vragen aan een ander. Met deze oefening leer je beter voor jezelf opkomen. Met deze oefening ga je na op welke gebieden jij minder hoge eisen aan jezelf wil stellen Met deze oefening leer je meer in het hier en nu te leven, ondanks de lichamelijke klachten. Met deze oefening leer je om op een positievere manier over jezelf te gaan denken Met deze oefening word je je meer bewust van de leuke en goede eigenschappen van jezelf. Met deze oefening krijg je meer zicht op de eisen die je jezelf stelt. Ook ga je na of je op dit gebied iets zou willen veranderen. Met deze oefening leer je jezelf beter ontspannen 47

48 De patiënt met functionele syndromen Casusbeschrijving Renée van den Broek is een 19-jarige studente psychologie. Drie jaar geleden is zij geopereerd aan een blindedarmontsteking. Daarnaast heeft zij het afgelopen half jaar enkele keren haar huisarts bezocht i.v.m. griepverschijnselen die maar niet over gingen. De huisarts heeft haar toen uitgelegd dat griep veroorzaakt wordt door een virus en dat dit vanzelf weer over gaat. Zij heeft Renée geadviseerd rustig aan te doen en eventueel paracetamol te gebruiken tegen de hevige hoofd- en spierpijn. De klachten van Renée zijn echter niet over gegaan. Renée heeft na zes maanden nog steeds erg veel last van vermoeidheid, concentratieproblemen en pijn in haar hoofd, nek en rug. Ze slaapt meer dan ze voorheen deed en doet soms overdag een dutje, omdat zij het niet volhoudt om de hele dag wakker te blijven. Renée maakt zich zorgen, omdat zij door haar klachten nauwelijks kan studeren. Ook handbal, waarvoor zij voorheen wekelijks trainde, heeft zij al een half jaar niet meer gedaan. Renée piekert veel over haar klachten. Ze blijft zich maar afvragen hoe het kan dat de klachten niet minder worden en is bang dat de klachten nooit meer over gaan. 48

49 49

50 50

51 51

52 52

53 Geselecteerde oefeningen: Met deze oefening leer je afstand te nemen van gedachtes en beelden bij je lichamelijke klachten. Aan de hand van deze oefening werk je aan het krijgen van een regelmatig patroon van slapen en wakker zijn, zonder slapen of liggen overdag. Met deze oefening leer je je aandacht verleggen van de lichamelijke klacht naar iets anders. Met deze oefening leer je om de afwisseling tussen actief zijn en rusten of niks doen beter in balans te brengen. Met deze oefening werk je aan je conditie door middel van een zelf gekozen activiteit. Met deze oefening werk je aan het maken van een prettige werk- of studieomgeving. Met deze oefening leer je -met mindfulness- de aandacht op lichamelijke gevoelens te verleggen. Met deze oefening leer je het patroon van alles-of-niets gedrag te doorbreken. Met deze oefening ga je langzaam je lichamelijke activiteiten opbouwen. Met deze oefening leer je niet-helpende gedachtes over je leven los te laten. Met deze oefening leer je helpende gedachtes over je leven te formuleren. In deze oefening leer je meer over het belang van bewegen. Met deze oefening ga je na welke plezierige gebeurtenissen jij meemaakt. Ook ga je na welke knelpunten je tegenkomt bij het doen van leuke dingen. In deze oefening ga je na hoe je meer plezierige activiteiten kunt ondernemen. Met deze oefening ga je activiteiten aan die je normaal uit de weg gaat. In deze oefening ga je in gesprek met je partner over de gevolgen van je lichamelijke klachten, met als doel afspraken te maken over voor jullie belangrijke zaken. Met deze oefening ga je na wat de invloed van je sociale omgeving is op je lichamelijke klachten. Met deze oefening leer je om minder te piekeren. Met deze oefening ga je ervaren hoe hypnose oefeningen je kunnen helpen bij het omgaan met lichamelijke klachten. 53

54 De sombere patiënt Casusbeschrijving Pieter Dijkstra is een 51-jarige alleenstaande man, die al zijn hele leven bij een verzekeringsmaatschappij werkt. Hij is bekend met diabetes mellitus type 2, waarvoor hij metformine gebruikt. Daarnaast heeft hij sinds drie jaar last van gegeneraliseerde pijnklachten, waarvoor na onderzoek bij de reumatoloog geen duidelijke oorzaak gevonden werd. Meneer Dijkstra komt nu bij zijn huisarts, omdat hij steeds meer last krijgt van pijn. Deze is met name gelokaliseerd in zijn handen en zijn knieën. De pijn zorgt ervoor dat meneer Dijkstra steeds minder kan doen. Hobby's die hij vroeger had, zoals vissen en kaarten met zijn vrienden, doet hij niet meer. Hij heeft steeds minder plezier in het leven en maakt een wat sombere indruk. 54

55 55

56 56

57 57

58 Geselecteerde oefeningen: Je leert om stil te staan bij je gedachtes over de lichamelijke klachten. Vervolgens kijk je of deze gedachtes vervangen kunnen worden door meer helpende gedachtes. Met deze oefening leer je om de afwisseling tussen actief zijn en rusten of niks doen beter in balans te brengen. In deze oefening leer je na te denken over je toekomst en wat je hierin wil bereiken. Met deze oefening leer je het patroon van alles-of-niets gedrag te doorbreken. Met deze oefening ga je langzaam je lichamelijke activiteiten opbouwen. Met deze oefening leer je niet-helpende gedachtes over je leven los te laten. Met deze oefening leer je helpende gedachtes over je leven te formuleren. Met deze oefening krijg je meer zicht op hoe woorden kunnen bepalen wat je wel of niet doet. In deze oefening leer je meer over het belang van bewegen. Met deze oefening ga je na welke plezierige gebeurtenissen jij meemaakt. Ook ga je na welke knelpunten je tegenkomt bij het doen van leuke dingen. In deze oefening ga je na hoe je meer plezierige activiteiten kunt ondernemen. Met deze oefening word je je bewust van het verschil tussen gedachtes over de klachten en de klachten zelf. Met deze oefening leer je meer afstand te krijgen tot gedachtes over je lichamelijke klachten. Met deze oefening leer je jezelf los te maken van je gedachtes over de lichamelijke klachten. Met deze oefening leer je afstand te nemen van gedachtes en beelden bij je lichamelijke klachten. Met deze oefening ga je activiteiten aan die je normaal uit de weg gaat. Met deze oefening leer je om op een positievere manier over jezelf te gaan denken Met deze oefening werk je aan een positiever beeld over jezelf. Met deze oefening hou je een dagboek bij 58

59 De ongrijpbare patiënt Casusbeschrijving Hans Kever is een 29-jarige fysiotherapeut met een blanco voorgeschiedenis met sinds 7 maanden klachten van om de zoveel tijd pijn in de maagstreek en linker bovenbuik. Hoewel er uitgebreid is gekeken door de Maag Darm Lever-arts (bloedonderzoek, gastro- en coloscopie), is er geen oorzaak voor de klachten gevonden. Het lijkt ook niet samen te hangen met bepaald eten of bepaalde activiteiten. Hans komt nu bij de huisarts om te kijken of er niet toch iets gedaan kan worden aan de klachten. Zowel thuis als op het werk kan Hans goed praten over de klachten en gaat iedereen er goed mee om. Hans voelt zich gesteund door zijn omgeving zonder dat er te veel nadruk op de klachten wordt gelegd. Hierdoor hoeft Hans ook niet de hele tijd bezig te zijn met de klachten en kan zijn leven eigenlijk ongestoord doorgaan. Hoewel hij af en toe tijdens het sporten (hockey) wel eens last heeft van de pijn houdt dat hem niet af van meedoen met zijn team. Wel moet hij het dan soms iets rustiger aandoen. Hij vraagt zich nu af of er toch niet iets meer speelt waar iets aan gedaan moet worden. 59

60 60

61 61

62 62

63 Geselecteerde oefeningen: Met deze oefening hou je een dagboek bij 63

64 Bijlage IV: Vragenlijst koppeling instandhoudende factoren en zelfhulpoefeningen. Algemene vragen: 1. Wat is uw beroep?. 2. Hoeveel (jaren) ervaring heeft u met het behandelen van SOLK?.. Casuïstiek: Casus 1 Johan Kuijpers. Johan Kuijpers is een 43-jarige man. Hij is getrouwd, heeft drie dochters (7, 10 en 12) en werkt als ICT-er. De voorgeschiedenis vermeldt behalve aspecifieke thoracale pijnklachten, waarvoor een bezoek aan de spoedeisende hulp 5 maanden geleden, weinig bijzonderheden. Meneer Kuijpers komt nu bij de huisarts, omdat hij sinds twee weken dagelijks last heeft van hartkloppingen en pijn in zijn borst. 's Avonds wanneer hij in bed ligt, begint zijn hart te bonzen en merkt hij dat zijn hart snel klopt. De pijn die daar bij komt is een stekende pijn links in zijn borst, die niet uitstraalt. Er zijn geen duidelijke uitlokkende factoren zoals inspanning of eten die de klachten uitlokken. Meneer Kuijpers is erg bang dat er iets mis is met zijn hart. Twee jaar geleden is een goede vriend van hem plotseling overleden aan een hartinfarct en hij vreest dat hem ook zoiets zou kunnen overkomen. Ook zijn vrouw is erg bezorgd. Meneer Kuijpers wil graag doorverwezen worden naar een cardioloog. Link naar de casus: 1. Wat zijn aanknopingspunten voor de behandeling in deze casus? 2. Wat voor typen interventies passen hierbij? Geadviseerde interventies Casus 1 Het systeem Grip op klachten heeft op basis van vragenlijsten een persoonlijk probleemprofiel opgesteld voor deze patiënt. Aan de hand hiervan zijn de volgende interventies geselecteerd als mogelijke behandelinterventies. Beoordeel iedere interventie op mate van geschiktheid voor de patiënt door het bijpassende vakje aan te vinken. (Let wel: er is niet per se één goed antwoord, meerdere adviezen kunnen zeer geschikt zijn voor deze patiënt en meerdere niet...) 3. Met deze oefening leer je je aandacht verleggen van de lichamelijke klacht naar iets anders. 64

65 4. Met deze oefening leer je -met mindfulness- de aandacht voor lichamelijke gevoelens te verleggen. 5. Met deze oefening ga je langzaam je lichamelijke activiteiten opbouwen. 6. Met deze oefening sta je stil bij de gevoelens die de lichamelijke klachten oproepen. 7. Met deze oefening word je je bewust van het verschil tussen gedachtes over de klachten en de klachten zelf. 8. Met deze oefening leer je meer afstand te krijgen tot gedachtes over je lichamelijke klachten. 9. Met deze oefening leer je jezelf los te maken van je gedachtes over de lichamelijke klachten. 10. Met deze oefening ga je na in hoeverre je bang bent voor lichamelijke ziektes. Ook ga je na waar deze angst voor lichamelijke ziektes vandaan zou kunnen komen. 65

66 Helemaal niet geschikt Een beetje geschikt Enigszins geschikt Behoorlijk geschikt Heel erg geschikt 11. Met deze oefening leer je beter te begrijpen hoe angst voor lichamelijke ziektes kan blijven bestaan of zelfs erger kan worden. 12. Met deze oefening ga je na wat de invloed van je sociale omgeving is op je lichamelijke klachten. 13. Met deze oefening ga je na in hoeverre jij geneigd bent om geruststelling te vragen voor je lichamelijke klachten. Ook ga je na wat deze geruststelling je oplevert. 14. Met deze oefening leer je om minder te piekeren. 15. Indien u een advies niet geschikt acht, waarom is dat? Bijvoorbeeld: Advies 1: niet geschikt of relevant advies voor deze casus Advies 3: onduidelijk beschreven advies Advies 5: geen geschikt advies in het algemeen 16. Zijn er interventies die naar uw mening ontbreken?. 66

67 Casus 2 Petra de Vos. Petra de Vos is een 41-jarige alleenstaande moeder van 2 kinderen, die 10 jaar geleden de diagnose prikkelbare darmsyndroom kreeg. Jarenlang ging het aardig goed, maar de laatste tijd is er sprake van een toename van haar klachten. Dit is dan ook de reden dat zij nu op het spreekuur komt. Er is sprake van dunne ontlasting en de frequentie van de ontlasting is ook toegenomen. Daarnaast heeft mevrouw de Vos het gevoel dat zij de ontlasting niet lang kan ophouden wanneer zij aandrang voelt. Dit levert vervelende situaties op, met name op haar werk bij de thuiszorg. Ook heeft mevrouw de Vos last van een opgeblazen gevoel. Zij schaamt zich voor haar dikke buik en vindt het moeilijk om met haar omgeving over de klachten te praten. Mevrouw de Vos heeft het gevoel dat zij weinig controle over haar klachten heeft. Zij heeft geen idee hoe het kan dat haar klachten zijn toegenomen en weet ook niet goed wat ze er aan kan doen. Link naar de casus: 1. Wat zijn aanknopingspunten voor de behandeling in deze casus? 2. Wat voor typen interventies passen hierbij?. Geadviseerde interventies casus 2 Het systeem Grip op klachten heeft op basis van vragenlijsten een persoonlijk probleemprofiel opgesteld voor deze patiënt. Aan de hand hiervan zijn de volgende interventies geselecteerd als mogelijke behandelinterventies. Beoordeel iedere interventie op mate van geschiktheid voor de patiënt door het bijpassende vakje aan te vinken. 3. Je leert om stil te staan bij je gedachtes over de lichamelijke klachten. Vervolgens kijk je of deze gedachtes vervangen kunnen worden door meer helpende gedachtes. 4. Met deze oefening leer je om de afwisseling tussen actief zijn en rusten of niks doen beter in balans te brengen. 5. Met deze oefening kom je via internet in contact met lotgenoten. 67

68 Heel erg geschikt 6. Met deze oefening leer je het patroon van alles-of-niets gedrag te doorbreken. 7. Met deze oefening leer je niet-helpende gedachtes over je leven los te laten. 8. Met deze oefening leer je helpende gedachtes over je leven te formuleren. 9. Met deze oefening krijg je meer zicht op hoe woorden kunnen bepalen wat je wel of niet doet. 10. Met deze oefening oefen je met hulp vragen aan een ander. 11. Met deze oefening word je je bewust van het verschil tussen gedachtes over de klachten en de klachten zelf. 12. Met deze oefening leer je jezelf los te maken van je gedachtes over de lichamelijke klachten. 68

69 Helemaal niet geschikt Een beetje geschikt Enigszins geschikt Behoorlijk geschikt Heel erg geschikt 13. Met deze oefening leer je afstand te nemen van gedachtes en beelden bij je lichamelijke klachten. 14. Met deze oefening ga je na wat de invloed van je sociale omgeving is op je lichamelijke klachten. 15. Met deze oefening ga je na in hoeverre jij geneigd bent om geruststelling te vragen voor je lichamelijke klachten. Ook ga je na wat deze geruststelling je oplevert. 16. In deze oefening leer je meer over hoe een afspraak bij een arts kan verlopen. 17. Met deze oefening ga je na in hoeverre jij je emoties bij de lichamelijke klachten als boosheid uit. 18. Met deze oefening leer je jezelf beter te kalmeren als je boos wordt vanwege je lichamelijke klachten. 69

70 Een beetje geschikt Enigszins geschikt Behoorlijk geschikt Heel erg geschikt 19. Met deze oefening ga je na of je iets zou willen veranderen in je manier van praten over je lichamelijke klachten. 20. Met deze oefening ga je ervaren hoe hypnose oefeningen je kunnen helpen bij het omgaan met lichamelijke klachten. 21. Indien u een advies niet geschikt acht, waarom is dat? Bijvoorbeeld: Advies 1: niet geschikt of relevant advies voor deze casus Advies 3: onduidelijk beschreven advies Advies 5: geen geschikt advies in het algemeen 22. Zijn er interventies die naar uw mening ontbreken? 70

71 Casus 3 Renée Renée van den Broek is een 19-jarige studente psychologie. Drie jaar geleden is zij geopereerd aan een blindedarmontsteking. Daarnaast heeft zij het afgelopen half jaar enkele keren haar huisarts bezocht i.v.m. griepverschijnselen die maar niet over gingen. De huisarts heeft haar toen uitgelegd dat griep veroorzaakt wordt door een virus en dat dit vanzelf weer over gaat. Zij heeft Renée geadviseerd rustig aan te doen en eventueel paracetamol te gebruiken tegen de hevige hoofd- en spierpijn. De klachten van Renée zijn echter niet over gegaan. Renée heeft na zes maanden nog steeds erg veel last van vermoeidheid, concentratieproblemen en pijn in haar hoofd, nek en rug. Ze slaapt meer dan ze voorheen deed en doet soms overdag een dutje, omdat zij het niet volhoudt om de hele dag wakker te blijven. Renée maakt zich zorgen, omdat zij door haar klachten nauwelijks kan studeren. Ook handbal, waarvoor zij voorheen wekelijks trainde, heeft zij al een half jaar niet meer gedaan. Renée piekert veel over haar klachten. Ze blijft zich maar afvragen hoe het kan dat de klachten niet minder worden en is bang dat de klachten nooit meer over gaan. Link naar casus: 1. Wat zijn aanknopingspunten voor de behandeling in deze casus? 2. Wat voor typen interventies passen hierbij? Geadviseerde interventies casus 3 Het systeem Grip op klachten heeft op basis van vragenlijsten een persoonlijk probleemprofiel opgesteld voor deze patiënt. Aan de hand hiervan zijn de volgende interventies geselecteerd als mogelijke behandelinterventies. Beoordeel iedere interventie op mate van geschiktheid voor de patiënt door het bijpassende vakje aan te vinken. 3. Met deze oefening leer je afstand te nemen van gedachtes en beelden bij je lichamelijke klachten. 4. Aan de hand van deze oefening werk je aan het krijgen van een regelmatig patroon van slapen en wakker zijn, zonder slapen of liggen overdag. 5. Met deze oefening leer je je aandacht verleggen van de lichamelijke klacht naar iets anders. 71

72 Helemaal niet geschikt Een beetje geschikt Enigszins geschikt Behoorlijk geschikt Heel erg geschikt 6. Met deze oefening leer je om de afwisseling tussen actief zijn en rusten of niks doen beter in balans te brengen. 7. Met deze oefening werk je aan je conditie door middel van een zelf gekozen activiteit. 8. Met deze oefening werk je aan het maken van een prettige werk- of studieomgeving. 9. Met deze oefening leer je -met mindfulness- de aandacht op lichamelijke gevoelens te verleggen. 10. Met deze oefening leer je het patroon van alles-of-niets gedrag te doorbreken. 11. Met deze oefening ga je langzaam je lichamelijke activiteiten opbouwen. 72

73 Heel erg geschikt 12. Met deze oefening leer je niet-helpende gedachten over je leven los te laten. 13. Met deze oefening leer je helpende gedachtes over je leven te formuleren. 14. Met deze oefening ga je na welke plezierige gebeurtenissen jij meemaakt. Ook ga je na welke knelpunten je tegenkomt bij het doen van leuke dingen. 15. In deze oefening ga je na hoe je meer plezierige activiteiten kunt ondernemen. 16. Met deze oefening ga je activiteiten aan die je normaal uit de weg gaat. 17. In deze oefening ga je in gesprek met je partner over de gevolgen van je lichamelijke klachten, met als doel afspraken te maken over voor jullie belangrijke zaken. 18. Met deze oefening ga je na wat de invloed van je sociale omgeving is op je lichamelijke klachten. 73

74 Helemaal niet geschikt Een beetje geschikt Enigszins geschikt Behoorlijk geschikt Heel erg geschikt 19. Met deze oefening leer je om minder te piekeren. 20. Met deze oefening ga je ervaren hoe hypnose oefeningen je kunnen helpen bij het omgaan met lichamelijke klachten. 21. Indien u een advies niet geschikt acht, waarom is dat? Bijvoorbeeld: Advies 1: niet geschikt of relevant advies voor deze casus Advies 3: onduidelijk beschreven advies Advies 5: geen geschikt advies in het algemeen Zijn er interventies die naar uw mening ontbreken?.. 74

75 Casus 4 Mevrouw de Graaf. Angela de Graaf is een 32-jarige advocate, die samenwoont met haar vriend. Vier maanden geleden kreeg zij plotseling last van heftige draaiduizeligheid, misselijkheid en braken. Zij bezocht de huisartsenpost en kreeg de diagnose neuritis vestibularis. Afgezien daarvan heeft zij een blanco voorgeschiedenis (zowel somatisch als psychiatrisch). Mevrouw de Graaf komt nu op het spreekuur, omdat zij last blijft houden van duizeligheid. Het is een gevoel van beweging; alsof ze op een boot staat. Dit leidt er regelmatig toe dat ze zich moet vastgrijpen, omdat ze bijna omvalt. Ook voelt zij zich hierdoor erg moe en soms afwezig. Dit maakt dat zij niet goed kan functioneren op haar werk. Dat brengt haar in een lastig parket, want zij heeft een drukke, veeleisende baan. Mevrouw de Graaf heeft zich laatst enkele dagen moeten ziek melden, maar voelde zich daar erg bezwaard over. * aandoening waarbij plotseling één van de evenwichtsorganen uitvalt, wat heftige draaiduizeligheid, misselijkheid en overgeven veroorzaakt. Klachten gaan meestal binnen een week vanzelf over. Link naar de casus: 1. Wat zijn aanknopingspunten voor de behandeling in deze casus? * 2. Wat voor typen interventies passen hierbij? * Geadviseerde interventies casus 4 Het systeem Grip op klachten heeft op basis van vragenlijsten een persoonlijk probleemprofiel opgesteld voor deze patiënt. Aan de hand hiervan zijn de volgende interventies geselecteerd als mogelijke behandelinterventies. Beoordeel iedere interventie op mate van geschiktheid voor de patiënt door het bijpassende vakje aan te vinken. 3. Je leert om stil te staan bij je gedachtes over de lichamelijke klachten. Vervolgens kijk je of deze gedachtes vervangen kunnen worden door meer helpende gedachtes. 4. Met deze oefening werk je aan het maken van een prettige werk- of studieomgeving. 5. In deze oefening ga je oefenen met het beter aangeven van grenzen. 75

76 Behoorlijk geschikt Heel erg geschikt 6. Met deze oefening leer je niet-helpende gedachtes over je leven los te laten. 7. Met deze oefening leer je helpende gedachtes over je leven te formuleren. 8. Met deze oefening leer je om -met mindfulness- je lichaam te accepteren zoals het nu is, zonder hier een oordeel over te hebben. 9. Met deze oefening oefen je met hulp vragen aan een ander. 10. Met deze oefening leer je beter voor jezelf opkomen. 11. Met deze oefening denk je na over hoe je mensen in je omgeving zou kunnen informeren over je lichamelijke klachten. 76

77 12. Met deze oefening ga je na op welke gebieden jij minder hoge eisen aan jezelf wil stellen 13. Met deze oefening leer je meer in het hier en nu te leven, ondanks de lichamelijke klachten. 14. Met deze oefening leer je om op een positievere manier over jezelf te gaan denken * 15. Met deze oefening word je je meer bewust van de leuke en goede eigenschappen van jezelf. 16. Met deze oefening krijg je meer zicht op de eisen die je jezelf stelt. Ook ga je na of je op dit gebied iets zou willen veranderen. 17. Met deze oefening leer je jezelf beter ontspannen 18. Indien u een advies niet geschikt acht, waarom is dat? Bijvoorbeeld: 77

78 Advies 1: niet geschikt of relevant advies voor deze casus Advies 3: onduidelijk beschreven advies Advies 5: geen geschikt advies in het algemeen 19. Zijn er interventies die naar uw mening ontbreken? 78

79 Casus 5 Pieter Dijkstra. Pieter Dijkstra is een 51-jarige alleenstaande man, die al zijn hele leven bij een verzekeringsmaatschappij werkt. Hij is bekend met diabetes mellitus type 2, waarvoor hij metformine gebruikt. Daarnaast heeft hij sinds drie jaar last van gegeneraliseerde pijnklachten, waarvoor na onderzoek bij de reumatoloog geen duidelijke oorzaak gevonden werd. Meneer Dijkstra komt nu bij zijn huisarts, omdat hij steeds meer last krijgt van pijn. Deze is met name gelokaliseerd in zijn handen en zijn knieën. De pijn zorgt ervoor dat meneer Dijkstra steeds minder kan doen. Hobby's die hij vroeger had, zoals vissen en kaarten met zijn vrienden, doet hij niet meer. Hij heeft steeds minder plezier in het leven en maakt een wat sombere indruk. Link naar de casus: 1. Wat zijn aanknopingspunten voor de behandeling in deze casus?.. 2. Wat voor typen interventies passen hierbij? Geadviseerde interventies casus 5 Het systeem Grip op klachten heeft op basis van vragenlijsten een persoonlijk probleemprofiel opgesteld voor deze patiënt. Aan de hand hiervan zijn de volgende interventies geselecteerd als mogelijke behandelinterventies. Beoordeel iedere interventie op mate van geschiktheid voor de patiënt door het bijpassende vakje aan te vinken. 3. Je leert om stil te staan bij je gedachtes over de lichamelijke klachten. Vervolgens kijk je of deze gedachtes vervangen kunnen worden door meer helpende gedachtes. 4. Met deze oefening leer je om de afwisseling tussen actief zijn en rusten of niks doen beter in balans te brengen. 5. In deze oefening leer je na te denken over je toekomst en wat je hierin wil bereiken. 79

80 6. Met deze oefening leer je het patroon van alles-of-niets gedrag te doorbreken. 7. Met deze oefening ga je langzaam je lichamelijke activiteiten opbouwen. 8. Met deze oefening leer je niet-helpende gedachtes over je leven los te laten. 9. Met deze oefening leer je helpende gedachtes over je leven te formuleren. 10. Met deze oefening krijg je meer zicht op hoe woorden kunnen bepalen wat je wel of niet doet. 11. Met deze oefening ga je na welke plezierige gebeurtenissen jij meemaakt. Ook ga je na welke knelpunten je tegenkomt bij het doen van leuke dingen. * 12. In deze oefening ga je na hoe je meer plezierige activiteiten kunt ondernemen. 80

81 Behoorlijk geschikt Heel erg geschikt 13. Met deze oefening word je je bewust van het verschil tussen gedachtes over de klachten en de klachten zelf. 14. Met deze oefening leer je meer afstand te krijgen tot gedachtes over je lichamelijke klachten. 15. Met deze oefening leer je jezelf los te maken van je gedachtes over de lichamelijke klachten. 16. Met deze oefening leer je afstand te nemen van gedachtes en beelden bij je lichamelijke klachten. 17. Met deze oefening ga je activiteiten aan die je normaal uit de weg gaat. 18. Met deze oefening leer je om op een positievere manier over jezelf te gaan denken. 81

82 19. Met deze oefening werk je aan een positiever beeld over jezelf. 20. Met deze oefening hou je een dagboek bij over de klachten 21. Indien u een advies niet geschikt acht, waarom is dat? Bijvoorbeeld: Advies 1: niet geschikt of relevant advies voor deze casus Advies 3: onduidelijk beschreven advies Advies 5: geen geschikt advies in het algemeen Zijn er interventies die naar uw mening ontbreken?. 82

83 Casus 6 Meneer Kever. Hans Kever is een 29-jarige fysiotherapeut met een blanco voorgeschiedenis met sinds 7 maanden klachten van om de zoveel tijd pijn in de maagstreek en linker bovenbuik. Hoewel er uitgebreid is gekeken door de Maag Darm Lever-arts (bloedonderzoek, gastro- en coloscopie), is er geen oorzaak voor de klachten gevonden. Het lijkt ook niet samen te hangen met bepaald eten of bepaalde activiteiten. Hans komt nu bij de huisarts om te kijken of er niet toch iets gedaan kan worden aan de klachten. Zowel thuis als op het werk kan Hans goed praten over de klachten en gaat iedereen er goed mee om. Hans voelt zich gesteund door zijn omgeving zonder dat er te veel nadruk op de klachten wordt gelegd. Hierdoor hoeft Hans ook niet de hele tijd bezig te zijn met de klachten en kan zijn leven eigenlijk ongestoord doorgaan. Hoewel hij af en toe tijdens het sporten (hockey) wel eens last heeft van de pijn houdt dat hem niet af van meedoen met zijn team. Wel moet hij het dan soms iets rustiger aandoen. Hij vraagt zich nu af of er toch niet iets meer speelt waar iets aan gedaan moet worden. Link naar de casus: 1. Wat zijn aanknopingspunten voor de behandeling in deze casus? *.. 2. Wat voor typen interventies passen hierbij? *. Geadviseerde interventies casus 6 Het systeem Grip op klachten heeft op basis van vragenlijsten een persoonlijk probleemprofiel opgesteld voor deze patiënt. Aan de hand hiervan zijn de volgende interventies geselecteerd als mogelijke behandelinterventies. Beoordeel iedere interventie op mate van geschiktheid voor de patiënt door het bijpassende vakje aan te vinken. 3. Met deze oefening hou je een dagboek bij over de klachten * 4. Indien u een advies niet geschikt acht, waarom is dat? Bijvoorbeeld: Advies 1: niet geschikt of relevant advies voor deze casus Advies 3: onduidelijk beschreven advies Advies 5: geen geschikt advies in het algemeen. 5. Zijn er interventies die naar uw mening ontbreken?. 83

84 Laatste vraag: Heeft u nog tips of andere feedback voor Grip op klachten?.. 84

85 Bijlage V: Resultaten statistische analyse Tabel 2: Waardering adviescategorieën o.b.v. geslacht Mediane waardering U- waarde Z- waarde Mannen Man vrouw vs Adviescategorieën N=13 N=125 vrouwen - Kennis over lichamelijke klachten 7,00 5,00 668,50-1,06 0,29 vergroten - Inzicht in uw eigen lichamelijke klachten 7,00 5,00 763,50-0,36 0,72 verbeteren - De omgang met zorgverleners verbeteren 7,00 7,00 726,50-0,63 0,53 - Contact hebben met lotgenoten 7,00 5,00 537,00-2,02 0,04* - Omgang met partner en naasten 7,00 6,00 598,00-1,58 0,11 verbeteren - Beter kunnen functioneren in de 7,00 6,00 667,00-1,07 0,28 maatschappij - Het opbouwen van fysieke activiteiten 8,00 6,00 627,50-1,36 0,17 - Het opbouwen van mentale activiteiten 7,00 5,00 652,00-1,18 0,24 - Ontspanning 8,00 5,00 517,00-2,17 0,03* - Veranderen van niet-helpend gedrag 8,00 5,00 600,00-1,56 0,12 - Meer voor uzelf opkomen 6,00 6,00 684,50-0,94 0,35 - Een gebalanceerde leefstijl ontwikkelen 7,00 5,00 734,50-0,57 0,57 - Het accepteren van lichamelijke klachten 7,00 5,00 728,00-0,62 0,54 - Waardevol leren leven 7,00 5,00 540,50-2,00 0,05* - Het reguleren van de beleving van 7,00 5,00 674,00-1,02 0,31 lichamelijke klachten - Minder aandacht hebben voor 7,00 5,00 583,00-1,68 0,09 lichamelijke klachten - Het herkennen en veranderen van niethelpende 7,00 5,00 586,00-1,66 0,10 gedachten en attributies - Het herkennen en controleren van 7,00 5,00 639,50-1,27 0,20 emoties - Het uiten en bespreken van emoties 7,00 5,00 575,50-1,74 0,08 - Het ontwikkelen van een positiever 7,00 5,00 744,50-0,50 0,62 zelfbeeld * p 0,05 p= 85

86 Tabel 3: Waardering adviescategorieën door patiënten met SOLK o.b.v. de hoofdklacht 86