Eindrapportage. De haalbaarheid van een ex-ante risicovereveningsmodel voor de AWBZ-ouderenzorg. Dr. Piet Stam. Dr. Jan-Peter Heida. Dr.

Transcriptie

1 1 Eindrapportage De haalbaarheid van een ex-ante risicovereveningsmodel voor de AWBZ-ouderenzorg Dr. Piet Stam Dr. Jan-Peter Heida Dr. Lieke Boonen Dr. Xander Koolman SiRM Strategies in Regulated Markets Postbus DJ Rotterdam Rotterdam, 28 oktober /27

2 Inhoudsopgave 1 Managementsamenvatting Afbakening van het project Het doel van risicoverevening in de AWBZ De keuze van de vereveningskenmerken Haalbaarheid van risicoverevening in de praktijk Aanbevelingen Aanleiding Werkwijze Uitgangspunten Afbakening tot ouderenzorg Systeemkeuzes Ex-ante risicoverevening in de Zvw Waarom is ex-ante risicoverevening noodzakelijk? Op welke kosten de compensaties te baseren? Voor welke risicofactoren wordt solidariteit nagestreefd? Welke vereveningskenmerken in de praktijk? Welke beoordelingscriteria? Ex-ante risicoverevening in de AWBZ Op welke kosten de compensaties te baseren? Voor welke risicofactoren wordt solidariteit nagestreefd? Welke vereveningskenmerken in de praktijk? Algemene verzekeringskenmerken FKG s en DKG s Meerjarige hoge schade Indicatiestelling Operationalisatie van de context van de verzekerde Welke beoordelingscriteria? Haalbaarheid van ex-ante risicoverevening in de praktijk Conclusie en aanbevelingen Conclusie /27

3 8.2 Aanbevelingen Literatuur /27

4 1 Managementsamenvatting Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft SiRM Strategies in Regulated Markets (SiRM) gevraagd na te gaan in hoeverre het mogelijk is een systeem van ex-ante risicoverevening voor AWBZ-kosten te ontwikkelen. Een adequaat functionerend systeem van risicoverevening is een conditio sine qua non bij risicodragende uitvoering van de AWBZzorg door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden. 1.1 Afbakening van het p roject Bij de start van het project is door ZN besloten de onderzoeksvraag toe te spitsen op een deel van de ouderenzorg. Het gaat daarbij om ouderenzorg die thans vanuit de AWBZsector Verpleging en Verzorging wordt gefinancierd en die wordt verleend aan ouderen met somatische en/of psychogeriatrische aandoeningen. In dit onderzoek gaat SiRM uit van de huidige inrichting van de ABWZ. De kosten van wonen en zorg worden bijvoorbeeld niet gescheiden. In deze studie wordt uitsluitend de haalbaarheid van een systeem van risicoverevening in de AWBZ nagegaan. Overige randvoorwaarden voor risicodragende uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars vallen buiten de scope van deze studie. De studie geeft daarom geen uitsluitsel over de wenselijkheid van risicoverevening in deze sector. 1.2 Het doel van ri sicov erevening in de AWBZ Om de vraag te beantwoorden of een goed functionerend vereveningsmodel haalbaar is, moet eerst het doel van de ex-ante risicoverevening in de AWBZ worden vastgesteld: op welke kosten dienen de compensaties gebaseerd te worden en voor welke risicofactoren streven we solidariteit na? In de Zvw worden de compensaties empirisch gebaseerd op het gemiddelde van alle waargenomen kosten van alle verzekerden per subgroep, waarbij de subgroepen worden gedefinieerd door de vereveningskenmerken die in het risicovereveningsmodel zijn opgenomen. In de AWBZ kan een alternatief zijn om de compensaties niet empirisch maar normatief vast te stellen. In aansluiting op het systeem van risicoverevening in de Zvw, gaat ZN er echter vanuit dat de compensaties via een systeem van risicoverevening in de AWBZ op de waargenomen kosten worden gebaseerd. Een dergelijke aansluiting bij de Zwv-risicoverevening is niet vanzelfsprekend vanwege de aard van de risicofactoren waarvoor men solidariteit nastreeft. In de Zvw wordt solidariteit 2 4/27

5 voor de gezondheidsrisicofactoren leeftijd, geslacht en gezondheid nagestreefd (Besluit zorgverzekering, Staatsblad 2005, 389, p. 23). Echter, in de AWBZ spelen naast de gezondheidsituatie ook persoonlijke omstandigheden (o.a. de beschikbaarheid van mantelzorg) en voorliggende voorzieningen (o.a. WMO) een belangrijke rol bij het bepalen van de aanspraak. Wij gaan ervan uit dat bij een systeem van risicoverevening in de AWBZ zowel solidariteit voor leeftijd, geslacht en de gezondheidssituatie als deze context van de verzekerde wordt nagestreefd. Indien de aanspraken van de ouderenzorg naar de Zvw worden overgeheveld, dan zal het huidige solidariteitsdoel van de risicoverevening in de Zvw aangepast moeten worden aan deze nieuwe doelstelling. Aangezien de context geen rol speelt bij het vaststellen van de compensaties voor de huidige prestaties in de Zvw, ligt het voor de hand dat de ouderenzorg een separate deelprestatie in de Zvw wordt met een specifiek risicovereveningsmodel waarvoor dit aangepaste solidariteitsdoel geldt. 1.3 De keuze van de verev eningskenmerken Uitgaande van de gekozen solidariteitsfactoren is het de vraag welke verveningskenmerken als operationalisatie van de risicofactoren gezondheid en context in de praktijk dienst kunnen doen. De gezondheidssituatie van een verzekerde wordt door het CIZ uitgedrukt in de zogenaamde grondslag en de ernst van de ziekte/aandoening/stoornis/handicap/- beperking. In de CIZ Indicatiewijzer staat dat de zorgvraag van de verzekerde onafhankelijk en objectief wordt vastgesteld. Hiertoe wordt gebruik gemaakt van de ICD- 10 classificatie voor de ziekte/aandoening en (meer specifiek) de DSM-IV-TR classificatie voor de mentale ziekte/aandoening. De ICF wordt gebruikt om stoornissen, handicaps en beperkingen te classificeren. Het ligt voor de hand de vereveningskenmerken te baseren op deze gegevens. Immers, deze data vormen de meest directe maat voor gezondheidsverschillen in de AWBZ. De context van de verzekerde volgt voor het CIZ uit een inventarisatie van de persoonlijke omstandigheden (o.a. mantelzorg) van de verzekerde en de voorliggende voorzieningen. 1.4 Haalbaarheid van ri sicoverevening in de p raktijk Uit ons onderzoek blijkt dat de operationalisatie van een AWBZ-risicovereveningsmodel op basis van de huidige informatie over de indicatiestelling die bij het CIZ in de database beschikbaar is op belemmeringen stuit. De gegevens voor het cliëntdossier worden (nog) onvoldoende systematisch verzameld. Voor een groot aantal indicatiebesluiten (Standaard 2 5/27

6 Indicatieprotocollen (SIPs) en Herindicaties via Taakmandaat (HITs)) dekken de formele eisen ten aanzien van noodzakelijke informatievoorziening niet het complete cliëntdossier. 1.5 Aanbeveli ngen Afspraken op bestuurlijk niveau tussen ZN en CIZ over een nadere invulling van deze studie is een eerste vereiste. Nadat een bestuurlijke afspraak is gemaakt kan de studie worden vervolgd met het uitvoeren van een quick scan van de beschikbaarheid van gegevens over de risicofactoren gezondheid en context binnen het CIZ. Mogelijk kan met een beperkte set CIZ gegevens, aangevuld met de verdeelkenmerken uit de Zvw, een exploratieve studie worden uitgevoerd naar de haalbaarheid van een AWBZrisicovereveningsmodel voor de kosten van ouderenzorg. Randvoorwaarde hierbij is dat koppeling van de AWBZ-data met Zvw-data juridisch is toegestaan. Om de kwaliteit van de specifieke operationalisatie van een AWBZrisicovereveningsmodel te toetsen wordt aangeraden om de verevenende werking te monitoren van subgroepen van verzekerden die niet expliciet in het AWBZrisicovereveningsmodel zijn opgenomen. Daarvoor kan de met het CIZ op te bouwen database aangevuld worden met een op maat te ontwerpen gezondheidsenquête. Dit biedt tevens de mogelijkheid om de persoonlijke voorkeuren van individuele verzekerden in kaart te brengen, waarvoor idealiter niet wordt gecompenseerd vanuit een AWBZrisicovereveningsmodel. Voor de uitvoering in de praktijk wordt aanbevolen om na te gaan in hoeverre het mogelijk is om de procedure te ontwikkelen die Kautter et al (2004, 2008) in de VS beschrijft. Daar worden ADL scores via een vragenlijst verzameld onder een representatieve steekproef van managed care organisaties. Het equivalent van de CAHPS in Nederland is de CQ-Index Zorg en zorgverzekering (Delnoij et al. 2006). Naast de ADL-score kan mogelijk ook de context zelfredzaamheid en eigen regie voor een representatieve steekproef van verzekeraars worden uitgevraagd via deze vragenlijst. 2 6/27

7 2 Aanleiding In het Regeerakkoord van VVD en CDA (2010) en het Gedoogakkoord van VVD, CDA en PVV (2010) worden een aantal hervormingen binnen de AWBZ aangekondigd. Verzorging, verpleging, intramurale geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg blijven op korte termijn weliswaar onderdeel van de publiekrechtelijke volksverzekering AWBZ, maar de taken en risico s van de huidige zorgkantoren zullen door de zorgverzekeraars worden overgenomen. Op langere termijn is het te verwachten dat zorgverzekeraars risicodragend worden over één of meer van deze AWBZ-sectoren. Het overhevelen van de sector naar de Zvw en/of dat zorgverzekeraars de AWBZ voor eigen rekening moeten gaan uitvoeren is daarbij een mogelijkheid. Een reëel perspectief op een adequaat functionerend systeem van risicoverevening voor deze AWBZ-sectoren is in dat geval een conditio sine qua non. Tegen deze achtergrond staat de discussie over de haalbaarheid van een systeem van risicoverevening ten aanzien van de AWBZ-zorg dan ook prominent op de agenda van ZN. Daarom heeft ZN aan SiRM Strategies in Regulated Markets (SiRM) gevraagd om na te gaan in hoeverre het haalbaar is een systeem van ex-ante risicoverevening voor AWBZkosten van ouderenzorg te ontwikkelen. Wij spreken van een haalbaar systeem als dit leidt tot een adequate compensatie van de risicoverschillen tussen de verzekerdenportefeuilles (level playing field) zonder dat de prikkel tot doelmatige zorginkoop daardoor wordt weggenomen. Daarnaast is het van belang dat voor individuele verzekerden goede toegang, betaalbaarheid en kwaliteit van ouderenzorg gewaarborgd blijft. Indien sprake is van een reëel perspectief op een adequaat functionerend risicovereveningsmodel, dan wil ZN daarnaast weten welke informatie er nodig is om dit systeem van risicoverevening op termijn op te kunnen bouwen. In de voorliggende rapportage worden deze vragen beantwoord. In hoofdstuk 3 wordt de aanpak van deze studie beschreven en in hoofdstuk 4 staan de uitgangspunten zoals gekozen door ZN. Hoofdstuk 5 beschrijft de aspecten die een rol speelden bij de opbouw van een systeem van ex-ante risicoverevening in de Zvw. In Hoofdstuk 6 wordt ingegaan op de aspecten van een systeem van ex-ante risicoverevening in de AWBZ. Hoofdstuk 7 bespreekt kort de haalbaarheid van een risicovereveningsmodel binnen de AWBZ. Hoofdstuk 8 sluit af met de conclusies en aanbevelingen. 2 7/27

8 3 Werkwijze De gehanteerde werkwijze bij deze studie is als volgt. In de eerste fase is het project afgebakend. Samen met de opdrachtgever is in deze fase de scope van de opdracht nader gepreciseerd. Deze afbakening vormde het uitgangspunt bij de uitvoering van de overige fases. In fase II is nagegaan wat er in theoretische zin nodig is om een systeem van risicoverevening te ontwikkelen en welke overwegingen daarbij een rol spelen. In deze fase zijn tevens criteria geformuleerd voor een overall beoordeling van het risicovereveningsmodel. In het bijzonder geldt dit voor de te verevenen kosten en de keuze van de vereveningskenmerken. Er is tevens een scan gemaakt van de wetenschappelijke literatuur naar aanknopingspunten voor indicatoren en vereveningskenmerken veningskenmerken van kosten van ouderenzorg. In fase III wordt nagegaan in hoeverre in de praktijk is voldaan aan de beoordelingscriteria die in fase II zijn geformuleerd. Hierbij staat de expert-opinion van het CIZ centraal. In fase IV is de eindrapportage e opgesteld met de uitgangspunten van fase I en de resultaten van de fases II en III. 2 8/27

9 4 Uitgangspunten De uitgangspunten van deze studie betreffen enerzijds de afbakening van de scope tot de ouderenzorg en anderzijds een afbakening van de nog door de overheid te maken systeemkeuzes ten aanzien van de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars. Deze uitgangspunten zijn door ZN geformuleerd. 4.1 Afbakening tot oude renzorg In de politieke discussie over de haalbaarheid van een systeem van ex-ante risicoverevening ten aanzien van AWBZ-zorg richt de aandacht zich in eerste instantie op de kosten van de ouderenzorg die uit hoofde van de AWBZ wordt verleend en vergoed. ZN heeft de verwachting dat de haalbaarheid van een model van ex-ante risicoverevening het grootst is voor de AWBZ-kosten die met ouderenzorg gepaard gaan, in het bijzonder de ouderen die vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening aanspraak maken op AWBZ-zorg. Daarom beperkt deze studie zich tot deze subgroep van AWBZ-cliënten. Met ouderen worden in deze studie alle Nederlandse inwoners van 65 jaar en ouder bedoeld. Ouderenzorg is in het algemeen de zorg die vanuit het cure, care en maatschappelijk domein wordt verleend aan deze ouderen. Omdat een risicovereveningsmodel betrekking heeft op aanspraken in plaats van specifieke cliëntgroepen, is het van belang na te gaan of de afbakening op basis van leeftijd grosso modo overeenkomt met een afbakening in termen van de somatische of psychogeriatrische aanspraak op AWBZ-zorg. Dit is het geval indien de 65-plussers in hoofdzaak (idealiter: alleen) uit hoofde van een somatische of psychogeriatrische aanspraak maken op AWBZ-zorg en dat deze grondslagen zo min mogelijk (idealiter: geen) betrekking hebben op AWBZ-cliënten jonger dan 65 jaar. Uit Tabel 1 blijkt dat in unieke cliënten AWBZ-zorg kregen (ZN 2010). Hiervan ontvingen cliënten (37%) intramurale AWBZ-zorg en cliënten (63%) extramurale AWBZ-zorg, waarbij ruim cliënten met de functie 62 (behandeling met verblijf) en bijna cliënten met de functie 72 (verblijf langdurig) bij de intramurale zorg zijn meegeteld (ZN 2011). Overige grondslagen zijn psychiatrische aandoeningen/ beperkingen en lichamelijke, verstandelijke en zintuiglijke handicaps. 2 9/27

10 Tabel 1 Aantal unieke cliënten in 2009 naar grondslag en leeftijd Grondslagen totaal somatische of psychogeriatrische aandoening overige grondslagen totaal De aantallen uit Tabel 1 zijn in Tabel 2 uitgedrukt als percentage van het totaal aantal AWBZ-cliënten in Hieruit blijkt dat in de AWBZ-zorg 66% van de cliënten 65 jaar of ouder is en dat 70% een somatische of psychogeriatrische grondslag heeft. Van de 65- plussers heeft het overgrote deel deze grondslag (93%, niet vermeld in de tabel), slechts 5% van alle cliënten is ouder dan 65 jaar en heeft een andere grondslag. Tabel 2 Aantal unieke cliënten in 2009 naar grondslag en leeftijd, als percentage van totaal aantal cliënten Grondslagen totaal somatische of psychogeriatrische aandoening 8% 62% 70% overige grondslagen 26% 5% 30% Totaal 34% 66% 100% Andersom geldt dat het merendeel van alle cliënten jonger dan 65 jaar een andere dan de grondslag somatische of psychogeriatrische aandoening heeft (76%, niet vermeld in de tabel), slechts 8%van alle cliënten is jonger dan 65 jaar en heeft wel een somatische of psychogeriatrische aandoening als grondslag. De conclusie is dat de afbakening van de ouderenzorg tot 65-plussers met een somatische of psychogeriatrische grondslag werkbaar is. Deze studie beperkt zich daarom tot de ouderenzorg die thans vanuit de AWBZ-sector Verpleging en Verzorging wordt gefinancierd en wordt verleend aan ouderen met somatische en/of psychogeriatrische aandoeningen. Dat betekent dat de overige grondslagen voor AWBZ-zorg buiten beschouwing blijven in deze studie. De AWBZ-sectoren intramurale geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg vallen eveneens buiten de scope van deze studie. Merk tenslotte op dat in de AWBZ onderscheid wordt gemaakt tussen diverse functies van zorg: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling en verblijf. Alle genoemde functies vallen binnen de scope van het onderzoek, met uitzondering van de extramurale begeleiding die naar de WMO wordt overgeheveld. Ook de financiering via zorgzwaartepakketten (ZZP s) en persoonsgebonden budgetten (PGB s) valt binnen de 2 10/27

11 scope van deze studie. Overigens blijkt minder dan 5% van de groep ouderen met een somatische of psychogeriatrische aandoening van een PGB gebruik te maken (ZN 2011). 4.2 Systeemkeuzes De haalbaarheid van een systeem van risicoverevening hangt niet alleen af van de beschikbaarheid van adequate informatie over kosten en achtergrondkenmerken van ouderen, maar tevens van de overige systeemkeuzes die de overheid nog moet maken bij uitvoering van de ouderenzorg door zorgverzekeraars. Zo heeft het scheiden van wonen en zorg bij de financiering van de AWBZ een positief effect op de voorspelkracht van enig systeem van risicoverevening (ceteris paribus). Evenzo is de noodzaak van ex-post compensaties minder groot naarmate de zorgverzekeraars meer instrumenten hebben om de kostenvariatie in de hand te houden. We onderscheiden in totaal vijf systeemkeuzes die in deze context relevant zijn, waarvan een systeem van risicoverevening er één is en onderwerp van deze studie vormt. Ten aanzien van de overige systeemkeuzes heeft ZN besloten dat de huidige invulling van de systeemkeuzes (2011) het uitgangspunt van deze studie vormt. Deze vijf systeemkeuzes en de daarbij met ZN besproken uitgangspunten zijn: Pakket: o Uitgangspunt vormen de huidige verstrekkingen die uit hoofde van de AWBZ worden vergoed, d.w.z. een breed pakket waarbij wonen en zorg niet gescheiden zijn. o Intramurale huisartsenzorg en geneesmiddelen wordt vanuit de AWBZ vergoed aan de instelling. o Het CIZ stelt de indicatie vast. Hierbij spelen de begrippen gebruikelijke zorg en mantelzorg een cruciale rol. Polisvoorwaarden: o De zorgverzekeraars hebben een contracteerplicht ten aanzien van de intramurale zorg en bieden het verblijf als naturaverstrekking aan. o Extramurale zorgaanbieders mogen selectief worden gecontracteerd en kunnen via een PGB worden gefinancierd. o Verzekeraars dienen aan hun zorgplicht te voldoen en zijn daarom verplicht alternatieven aan te bieden, gegeven een indicatie van het CIZ. o De Wmo is aanvullend op andere wetten. Dat betekent dat de aanspraak op de AWBZ voorgaat. Bekostiging van AWBZ functies: o Er is sprake van vaste productdefinities (ZZP s) en niet van DBC s. 2 11/27

12 o De bekostiging van extramurale functies gebeurt aan de hand van maximum tarieven. o Ten aanzien van ZZP s kan tot 6% onder het maximum tarief worden vergoed. Ondernemerschap: o Verzekeraars mogen zorg contracteren maar niet integreren met instellingen binnen de AWBZ. o Verzekeraars mogen in beperkte mate prestatiecontracten met zorgaanbieders aangaan (P4P). o Meerjarige (raam)contracten zijn toegestaan en doen zich met name voor bij ketenzorg. Risicoverevening: o De studie heeft betrekking op de haalbaarheid van een systeem van exante verevening, niet op de wenselijkheid daarvan; o De vraag van de wenselijkheid van ex-post verevening en/of macronacalculatie blijft eveneens buiten beschouwing. In onderhavige opdracht wordt specifiek ingegaan op de vijfde systeemkeuze, zijnde de haalbaarheid van een systeem van ex-ante risicoverevening. De overige systeemkeuzes dienen bij het bepalen van de haalbaarheid van een systeem van ex-ante risicoverevening als uitgangspunt. Daarom blijft de vraag van de wenselijkheid van ex-post verevening en/of macronacalculatie eveneens buiten beschouwing. Overigens hangt de inzet van expost compensaties tevens af van de kwaliteit van een risicovereveningsmodel. Dit betreft echter een empirisch vraagstuk en valt buiten de scope van de onderzoeksopdracht. 5 Ex-ante risicoverevening in de Zvw Bij opbouw van een systeem van ex-ante risicoverevening moeten diverse keuzes gemaakt worden: 1. op welke kosten de compensaties gebaseerd moeten worden, 2. voor welke risicofactoren de overheid solidariteit tussen verzekeraars nastreeft, 3. welke variabelen daarvoor in de praktijk worden gebruikt in het risicovereveningsmodel en 4. welke beoordelingscriteria worden gehanteerd om te bepalen of een specifiek risicovereveningsmodel voldoende goed werkt. 2 12/27

13 In dit hoofdstuk worden de keuzes beschreven die bij de opbouw van een systeem van exante risicoverevening in de Zvw zijn gemaakt. Voor de volledigheid wordt dit vooraf gegaan door het antwoord op de vraag waarom ex-ante risicoverevening in de Zvw noodzakelijk is. De keuzes die bij de ex-ante risicoverevening in de Zvw zijn gemaakt, vormen een uitgangspunt voor een te bouwen systeem van ex-ante risicoverevening van de AWBZ-kosten van ouderenzorg. Dat komt in het volgende hoofdstuk aan de orde. 5.1 Waarom is ex-ante ri sicoverevening nood zakelijk? In een niet-gereguleerde markt worden verzekeraars door de concurrentie gedwongen tot premiedifferentiatie en/of risicoselectie. In een vrije zorgverzekeringsmarkt kan dit leiden tot premieverschillen van een factor 100 of meer, en tot het weren van chronisch zieken (risicoselectie). Het systeem van risicoverevening mitigeert of elimineert deze gevolgen van een concurrerende verzekeringsmarkt. Voor oude en ongezonde verzekerden ontvangt een zorgverzekeraar een (hoge) compensatie uit het vereveningsfonds en voor jonge gezonde verzekerden moet een verzekeraar een bijdrage storten in het vereveningsfonds. Hoe beter de risicoverevening, des te kleiner zal de neiging tot premiedifferentiatie en de prikkel tot risicoselectie zijn. In de Zorgverzekeringswet is bepaald dat een zorgverzekeraar voor elke polis aan al zijn verzekerden in eenzelfde provincie eenzelfde premie moet vragen (verbod op premiedifferentiatie). Wel mogen de premies verschillen tussen polissen en tussen verzekeraars. Voorts bepaalt de Zorgverzekeringswet dat zorgverzekeraars niemand mogen weigeren (acceptatieplicht). Hiermee wordt weliswaar aan verzekeraars een belangrijk instrument tot risicoselectie ontnomen, maar in combinatie met het verbod op premiedifferentiatie ontstaan hierdoor voorspelbare winsten en verliezen voor specifieke doelgroepen in de verzekerdenportefeuilles. Dit ondermijnt het level playing field van zorgverzekeraars en brengt het gevaar met zich mee dat minder goed ingespeeld gaat worden op de voorkeuren van hoge risico verzekerden. Gegeven de genoemde bepalingen in de Zorgverzekeringswet is een goede risicoverevening noodzakelijk om deze effecten weg te nemen. 5.2 Op welke kosten de c ompensaties te baseren? In de Zvw worden de compensaties gebaseerd op het gemiddelde van alle waargenomen kosten van alle verzekerden per subgroep, waarbij de subgroepen worden gedefinieerd door de vereveningskenmerken die in het risicovereveningsmodel zijn opgenomen. Een alternatief kan zijn om de compensaties niet empirisch maar normatief vast te stellen. In het algemeen zouden de compensaties in dat geval worden afgeleid van de kosten van 2 13/27

14 zorgverlening die uitsluitend medisch noodzakelijk en kosteneffectief is. Dit kan bijv. worden afgeleid van een selecte groep van zorgaanbieders waarvan verondersteld mag worden dat zij best-practice zorg verlenen. Omdat deze normatieve kosten moeilijk te bepalen zijn, worden de compensaties in de praktijk op waargenomen kosten in plaats van normatieve kosten gebaseerd. 5.3 Voor welke ri sicofac toren wordt so lidar iteit nagestreefd? In de Zvw wordt aangegeven dat het niet de bedoeling is dat voor alle risicofactoren solidariteit wordt nagestreefd. Ten aanzien van het doel van de risicoverevening wordt in de Zvw gesteld (Besluit zorgverzekering, Staatsblad 2005, 389, p. 23) : Het risicovereveningsmodel bevat parameters die corrigeren voor verschillen in de gezondheidstoestand van de verzekerde als gevolg van verschillen in de leeftijd, het geslacht en overige objectieve meetbare gezondheidskenmerken van de verzekerden. en Omdat de uiteindelijke bijdrage die zorgverzekeraars ontvangen uitsluitend afhangt van de gezondheidsrisico s van verzekerden, komen alleen kenmerken van de verzekerden in aanmerking als verdeelcriterium die samenhangen met de gezondheid van de verzekerde. Dit betekent dat de overheid verzekeraars alleen beoogt te compenseren voor verschillen in leeftijd, geslacht en gezondheid tussen verzekerden. Dit worden de S(subsidie)-type risicofactoren genoemd. Voor alle overige zgn. N(on subsidie-type)-risicofactoren kan dan worden geconcludeerd dat de overheid geen solidariteit nastreeft. Voorbeelden van dergelijke risicofactoren zijn consumptiegeneigdheid, regio (voor zover niet met gezondheid samenhangend), overcapaciteit, prijzen, praktijkstijl en leefstijl (roken, drinken, sporten). 5.4 Welke vereveningskenmerken in de praktijk? Het solidariteitsdoel komt tot uiting in de hierboven genoemde indeling in S-type- en N- type-risicofactoren en bepaalt daarmee welke variabelen in de praktijk in aanmerking komen om in het model van risicoverevening opgenomen te worden. De operationalisatie van de risicofactoren leeftijd en geslacht op individueel verzekerdenniveau is in de praktijk zonder problemen, echter dat is lastiger voor de risicofactor gezondheid. 2 14/27

15 Bij de ontwikkeling van risicovereveningsmodellen in diverse landen wordt in het begin veelal gewerkt met risicofactoren zoals leeftijd en geslacht (Chernichovsky en van de Ven 2003, van de Ven et al 2003). Vanaf 2000 is gekeken naar de mogelijke toevoeging van factoren gerelateerd aan de risicofactor gezondheid (van de Ven et al 2007). In Nederland zijn als relatief directe maten voor gezondheid de Farmacie Kosten Groepen (FKG s) en Diagnose Kosten Groepen (DKG s) toegevoegd aan het model. Als meer indirecte maten van gezondheid zijn Aard van Inkomen, Sociaal-Economische Status, Regio(nale gezondheidsverschillen) opgenomen, en bij het model van de deelprestatie geneeskundige GGZ het eenpersoonshuishouden. 5.5 Welke beoordelingsc riteria? Bij de beoordeling of een variabele in aanmerking komt voor opname als vereveningskenmerk in het risicovereveningsmodel worden in de Zvw de beoordelingscriteria uit het zgn. Toetsingskader gehanteerd (WOR 461). Deze beoordelingscriteria zijn: 1. Meetbaarheid; 2. Validiteit; 3. Stabiliteit; 4. Prikkelwerking; 5. Eenvoud en transparantie; 6. Verevenende werking. Deze vereveningscriteria bepalen of een variabele geschikt is om als vereveningskenmerk in het risicovereveningsmodel op te nemen. Merk hierbij op dat deze beoordelingscriteria alleen toegepast kunnen worden als de kandidaat-vereveningskenmerken beschikbaar zijn, wat feitelijk onderdeel vormt van het eerstgenoemde criterium van meetbaarheid. Na een positieve beoordeling op alle genoemde beoordelingscriteria kan de variabele tot vereveningskenmerk worden benoemd. Omdat het risicovereveningsmodel wordt geschat met behulp van de kleinste-kwadratenmethode bestaan er voor de subgroepen van verzekerden die door deze vereveningskenmerken worden gevormd per definitie geen voorspelbare winsten en verliezen. Tussen deze subgroepen is er dus sprake van solidariteit en zijn er geen prikkels tot risicoselectie. De vraag is echter of dit ook geldt voor subgroepen die niet expliciet in het risicovereveningsmodel zijn opgenomen, bijvoorbeeld omdat zij niet (voor alle 16 miljoen individuele verzekerden) beschikbaar zijn. In het bijzonder geldt deze vraag ten aanzien van de risicofactor gezondheid, waarvoor het niet eenvoudig is gebleken om kandidaatvereveningskenmerken te vinden die aan de beoordelingscriteria voldeden. De 2 15/27

16 uiteindelijke vraag die gesteld moet worden is in hoeverre het solidariteitsdoel van de overheid wordt bereikt met de vereveningskenmerken die zijn opgenomen om de compensaties te berekenen. Stam en Van de Ven (2006; 2007; 2008) hebben bij een evaluatie van het risicovereveningsmodel-2007 geconcludeerd dat voor specifieke groepen verzekerden met een substantiële omvang (veelal meer dan 10% van de bevolking) sprake is van substantiële voorspelbare verliezen (gemiddeld honderden euro s per persoon per jaar). Een tweede belangrijke bevinding is dat de gepresenteerde voorspelbare winsten en verliezen substantieel blijken te worden gereduceerd door het buiten beschouwing laten van 8% van de verzekerden die in een periode van vijf achtereenvolgende jaren tot de top 25% verzekerden met de hoogste kosten behoort. Dit is een indicatie dat toevoeging van een verdeelkenmerk meerjarige hoge kosten of meerjarige hoog zorggebruik aan het vereveningsmodel veelbelovend lijkt om de resterende voorspelbare verliezen te reduceren. Het Ministerie van VWS heeft hier de afgelopen jaren onderzoek naar laten uitvoeren en beoogt (een variant op) een dergelijk systeem per 2012 in te voeren. Daarbij blijft het een nog onbeantwoorde vraag voor welk deel de resterende voorspelbare verliezen door deze specifieke operationalisatie worden weggenomen. Om de haalbaarheid van een systeem van ex-ante risicoverevening te bepalen moet dus niet alleen nagegaan worden of beschikbare variabelen voldoen aan genoemde beoordelingscriteria, maar is een (periodieke) toets op de voorspelbare winsten en verliezen (voor alle 16 miljoen verzekerden) minstens even relevant. 6 Ex-ante risicoverevening in de AWBZ In dit hoofdstuk vormen de keuzes bij de ex-ante risicoverevening in de Zvw het uitgangspunt voor een te bouwen systeem van ex-ante risicoverevening van de AWBZkosten van ouderenzorg. Bij de analyse van de haalbaarheid van een systeem van risicoverevening in de AWBZ wordt eerst de vraag beantwoord voor welke kosten verevend moeten worden en welke risicofactoren de overheid solidariteit tussen verzekeraars nastreeft. 6.1 Op welke kosten de c ompensaties te baseren? In de Zvw worden de compensaties gebaseerd op het gemiddelde van alle waargenomen kosten van alle verzekerden per subgroep, waarbij de subgroepen worden gedefinieerd door de vereveningskenmerken die in het risicovereveningsmodel zijn opgenomen. In de 2 16/27

17 AWBZ kan een alternatief zijn om de compensaties niet empirisch maar normatief vast te stellen. Dat is echter zo niet nog moeilijker dan in de Zvw. In aansluiting op het systeem van risicoverevening in de Zvw, gaan we er daarom vanuit dat de compensaties via een systeem van risicoverevening in de AWBZ ook op waargenomen kosten worden gebaseerd. 6.2 Voor welke ri sicofac toren wordt so lidar iteit nagestreefd? Een dergelijke aansluiting bij de Zwv-risicoverevening lijkt niet voor de hand te liggen wat betreft de keuze van de risicofactoren waarvoor men solidariteit nastreeft. In de Zvw wordt solidariteit voor de risicofactoren leeftijd, geslacht en gezondheid nagestreefd (Besluit zorgverzekering, Staatsblad 2005, 389, p. 23). Echter, naast de gezondheidsituatie spelen in de AWBZ persoonlijke omstandigheden (o.a. de beschikbaarheid van mantelzorg) en voorliggende voorzieningen een belangrijke rol bij het bepalen van de aanspraak. Op de website van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) staat daarover: Om te bepalen of u in aanmerking komt voor AWBZ-zorg, kijken we naar uw gezondheid en thuissituatie. Wat kunt u bijvoorbeeld nog zelf doen? En wat kunnen eventuele huisgenoten doen? We houden rekening met: gebruikelijke zorg respijtzorg mantelzorg andere voorzieningen In de CIZ Indicatiewijzer 4.1 staat dat er sprake moet zijn van bepaalde gezondheidsproblematiek om voor AWBZ-zorg in aanmerking te komen (CIZ 2011, p. 24). Hierbij gaat het met name om een ziekte, aandoening, stoornis, handicap of beperking. Deze zgn. grondslag wordt door het CIZ vastgesteld. Of vervolgens ook aanspraak op AWBZ-zorg mogelijk is, wordt bepaald door (CIZ 2011, p. 27): de ernst van ziekte/aandoening/stoornis/handicap/ beperking; de persoonlijke omstandigheden (o.a. mantelzorg) en de voorliggende voorzieningen. ZN gaat ervan uit dat bij een systeem van risicoverevening in de AWBZ zowel solidariteit voor leeftijd, geslacht en de gezondheidssituatie van de verzekerde als de context van deze verzekerde wordt nagestreefd. 2 17/27

18 Indien de aanspraken van de ouderenzorg naar de Zvw worden overgeheveld, dan zal het huidige solidariteitsdoel van de risicoverevening in de Zvw aangepast moeten worden voor de context. Aangezien de context hoogstwaarschijnlijk geen rol behoort te spelen bij de huidige prestaties in de Zvw, zal de ouderenzorg een separate deelprestatie in de Zvw worden met een specifiek risicovereveningsmodel waarvoor dit aangepaste solidariteitsdoel geldt. Op dit moment wordt door het bureau APE onderzoek uitgevoerd naar de vraag welke data nodig en beschikbaar zijn om de productiegebonden kosten toe te kunnen rekenen aan de verzekerdenportefeuilles van zorgverzekeraars (i.p.v. aan de regionale populaties van zorgkantoren, zoals dat thans gebruikelijk is). In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van de data uit de AWBZ-brede zorgregistratie (AZR). De uitkomsten van dit onderzoek bieden mogelijk aanknopingspunten voor een bruikbare definitie van de op individueel verzekerdenniveau te voorspellen kosten in een systeem van risicoverevening voor de AWBZ. 6.3 Welke vereveningskenmerken in de praktijk? Uitgangspunt bij de inventarisatie van kandidaat-vereveningskenmerken in een risicovereveningsmodel voor de AWBZ-zorg vormen de vereveningskenmerken in het risicovereveningsmodel in de Zvw. Eerst worden de algemene vereveningskenmerken besproken, daarna de FKG s en DKG s, vervolgens meerjarige hoge schade en ten slotte variabelen uit de door het CIZ vastgestelde formulierenset die bij het indicatieonderzoek wordt gehanteerd (CIZ 2011, p. 9). Deze bespreking is mede gebaseerd op een inventarisatie van de wetenschappelijke literatuur over indicatoren en risicovereveningsmodellen van gebruik van ouderenzorg. In de wetenschappelijke literatuur wordt vaak een onderscheid gemaakt tussen drie typen factoren die de uitgaven en het gebruik van langdurige zorg kunnen voorspellen (Miller et al (2000), Campen et al (2005), Geerlings et al (2005)). Dit zijn: 1. `Predisposing factoren. Dit zijn kenmerken zoals leeftijd, geslacht, opleiding, etniciteit en persoonlijke controle. 2. Ènabling factoren. Dit zijn kenmerken zoals leefsituatie, stedelijkheid, inkomen, sociale omgeving (aanwezigheid van mantelzorg), aanbod, en prijs. 3. Ǹeed factoren. Dit zijn kenmerken zoals zorgkosten uit het verleden, chronische aandoeningen, functionele beperkingen, depressie, cognitieve problemen, zelfgerapporteerde gezondheid, en gedragsproblemen. 2 18/27

19 Bij onderstaande bespreking wordt steeds onderscheid gemaakt tussen de toepassing van de kandidaat-vereveningskenmerken om verschillen in gezondheid en thuissituatie van binnen de groep zorggebruikers respectievelijk tussen de groep zorggebruikers en de groep niet-zorggebruikers. In het eerste geval hoeft de prevalentie van het gebruik van AWBZ-zorg niet voorspeld te worden. Verzekeraars lopen dan geen volumerisico, maar nog wel risico over de zorgkosten gegeven dat een verzekerde kosten maakt. In het tweede geval lopen verzekeraars wel volumerisico, vergelijkbaar met de huidige situatie in de Zvw, en moeten de vereveningskenmerken ook voorspellend zijn voor het wel en niet zorggebruik van verzekerden. Naarmate de vereveningskenmerken in dit opzicht beter voorspellend zijn, ontvangen verzekerden die geen gebruik van zorg maken een lagere compensatie (idealiter gelijk aan nul) Algemene verzekeringskenmerken Het risicovereveningsmodel in de Zorgverzekeringswet is voor een deel gebaseerd op algemene verzekerdenkenmerken als leeftijd, geslacht, SES, AvI en regio, maar de vraag is of deze voldoende bruikbaar zijn met betrekking tot de ouderenzorg, in geval ook het verschil tussen gebruikers en niet-gebruikers voorspeld moet worden. De verdeling van de AWBZ-kosten is zeer scheef. Bovendien blijkt uit wetenschappelijk onderzoek dat deze kosten ook nog eens bijzonder goed voorspelbaar zijn door verzekeraars op basis van de kostenhistorie van individuele verzekerden (Van Barneveld et al. 1995, Tabel 2). Dit doet zich in sterkere mate voor dan ten aanzien van de Zvw-kosten. Dat maakt het des te uitdagender om objectieve vereveningskenmerken te vinden die aansluiten op dit specifieke kostenpatroon. Het gebruik van algemene vereveningskenmerken zal er naar verwachting toe leiden dat een relatief groot deel van degenen zonder kosten toch een (minimale) vergoeding toebedeeld krijgt, omdat deze globale verdeelkenmerken de scheefheid van de AWBZ-kosten onvoldoende kunnen ondervangen. Ook uit onderzoek in de VS naar de voorspelkracht van risicovereveningsmodellen voor de ouderenzorg (langdurige zorg) blijkt dat modellen met alleen demografische kenmerken onvoldoende zijn om de kosten en het gebruik van langdurige zorg te voorspellen (Kautter et al 2004). Binnen de groep zorggebruikers boven de 65 jaar heeft leeftijd mogelijk wel voorspellende waarde. Ook de interactie met geslacht lijkt binnen deze groep opportuun. In hoeverre de interactietermen van leeftijd en geslacht voorspellende waarde hebben is een empirische vraag, dat geldt eveneens voor de voorspellende waarde van SES en regio. AvI heeft geen voorspellende waarde binnen de groep 65-plussers, omdat dit vereveningskenmerk alleen betrekking heeft op werkende verzekerden tussen 15 en 65 jaar. 2 19/27

20 6.3.2 FKG s en DKG s De vraag in hoeverre FKGs en DKG s voorspellende waarde hebben voor de AWBZ-kosten van ouderenzorg is een empirische vraag. Uit de literatuur van risicovereveningsmodellen voor ouderenzorg in de VS is de aandacht in eerste instantie uitgegaan naar toevoeging van van DKG s aan het uitgangsmodel met leeftijd en geslacht. Kautter et al (2004, 2008) laten zien dat hoewel DKG s niet voldoende zijn om de kosten voor ouderenzorg te voorspellen, de toevoeging wel leidt tot een betere voorspelling dan een model dat alleen gebaseerd is op demografische factoren zoals leeftijd en geslacht. Ook ander onderzoek naar de gebruikte modellen binnen de VS om de kosten van ouderenzorg te voorspellen laten zien dat demografische modellen een minder goede voorspeller zijn van langdurige zorgkosten dan modellen waaraan gezondheidsgerelateerde factoren zijn toegevoegd (Kapur et al 2000, McCall et al 1998, Riley 2000, Robinson et al 2000). De verwachting is dat FKG-groepen die relatief vaak voorkomen onder de ouderen tot op zekere hoogte voorspelkracht hebben. Daarnaast laat de FKG-systematiek in de Zvwrisicoverevening toe dat een verzekerde in meerdere FKG-groepen voorkomt. Aangezien comorbiditeit bij ouderen relatief vaak voorkomt, zal deze wijze van operationalisatie ook bijdragen aan de voorspelkracht. Merk ten slotte op dat de FKG s zijn gebaseerd op de geneesmiddelen die extramuraal door de apotheker zijn afgeleverd. De FKG s kunnen niet geoperationaliseerd worden voor de intramuraal verstrekte medicijnen. Voor zover ouderen in ziekenhuizen worden behandeld kan voor de DKG s worden nagegaan wat de bijdrage is aan de voorspelling van de AWBZ-kosten. Merk daarnaast op dat de clustering van DKG s oorspronkelijk is gebaseerd op de International Classification of Diseases (ICD). Ook het CIZ maakt gebruik van de ICD om tot een ziekte of aandoening als grondslag te komen bij het indicatieonderzoek (CIZ 2011, p. 26). De vraag is in hoeverre deze informatie gebruikt kan worden om de DKG-systematiek aan te passen aan de ouderenzorg. Dezelfde vraag geldt ten aanzien van de DSM-IV-TR (Diagnostical and Statistical Manual of mental disorder, 4th edition; TR: Text Revision, Juli 2000)-informatie die het CIZ gebruikt bij een mentale ziekte/aandoening (CIZ 2011, p. 26) Meerjarige hoge sch ade Uit onderzoek van Stam en Van de Ven (2006; 2007; 2008) voor de NPCF is duidelijk geworden dat het risicovereveningsmodel in de Zorgverzekeringswet voor 92% van de verzekerden nagenoeg alle voorspelbare winsten en verliezen tot nul reduceert. De overige 8% van de verzekerden, de zgn. `harde kern, kan op basis van meerjarige hoge schade worden geïdentificeerd en naar het zich laat aanzien in combinatie met HRV adequaat worden gecompenseerd. Mogelijk levert deze oplossingsrichting ook een bijdrage aan de 2 20/27

21 opbouw van een systeem van risicoverevening voor de ouderenzorg. Deze optie wordt wellicht relevanter naarmate de levensverwachting van ouderen door medische technologie toeneemt Indicatieste lli ng De vereveningskenmerken die tot nog toe zijn behandeld voorspellen de zorgbehoefte van verzekerden in een volgend jaar. De verzekeraars lopen in dat geval risico over het verschil tussen de voorspelde prevalentie en de werkelijke prevalentie van zorggebruikers. Een alternatief is om de vereveningskenmerken op de indicatiestellingen van het CIZ te baseren. In dat geval lopen verzekeraars geen volumerisico meer, maar nog wel risico over de zorgkosten gegeven dat een verzekerde kosten maakt. Een reden hiervoor kan zijn dat hierdoor het gevaar van overcompensatie van nietzorggebruikers wordt vermeden, immers de compensatie vanuit het risicovereveningsmodel voor deze groep verzekerden is in dat geval per definitie gelijk aan nul. Een andere reden om de vereveningskenmerken op de indicatiestelling van het CIZ te baseren is dat uit de literatuur blijkt dat lichamelijke beperkingen een belangrijke voorspeller voor de kosten van ouderenzorg zijn (Miller en Weissert 2000, Kautter 2004, 2008, Noyes 2007, Meijer et al 2009, Meijer et al 2011). Het CIZ classificeert stoornissen en beperkingen aan de hand van de ICF (Internationale classificatie van het menselijk functioneren) (CIZ 2011, p. 26). Een derde reden om de vereveningskenmerken op de indicatiestelling van het CIZ te baseren is dat, anders dan in de Zvw, informatie over de context van de verzekerde een belangrijke impact heeft op de aard en omvang van de zorgbehoefte in de ouderenzorg (Miller en Weissert 2000, Portrait et al 2000, Knol et al 2003, Campen et al 2005, Meijer et al 2009,2011). Toepassing van deze gegevens in een AWBZ-systeem van risicoverevening lijkt cruciaal om de verschillen in zorgbehoefte adequaat te kunnen voorspellen. Zonder deze informatie ontstaan naar verwachting substantiële winsten en verliezen binnen de verzekeraarportefeuilles Operationa lisatie van de context v an de v erzekerde Bij de indicatiestelling van het CIZ wordt rekening gehouden met de context van de verzekerde. Hierbij wordt gekeken naar de mate van sociale redzaamheid en de mate van eigen regie die iemand ervaart. Uit de literatuur blijkt dat sociale redzaamheid, met andere woorden het sociale netwerk waarop de persoon een beroep kan doen, van invloed is op de 2 21/27

22 mate waarin iemand gebruik maakt van formele langdurige zorg ((Miller en Weissert 2000, Portrait et al 2000, Knol et al 2003, Campen et al 2005, Meijer et al 2009,2011). Hierbij is sociale redzaamheid geoperationaliseerd als de huishoudsamenstelling (eenpersoonshuishouden), de burgerlijke staat van de persoon, het aantal personen binnen het huishouden en het sociale netwerk (familie, buren en vrienden). Eigen regie wordt uitgedrukt in parameters zoals coping, inkomen, en opleidingsniveau. 6.4 Welke beoordelingsc riteria? Bij de beoordeling of een variabele in aanmerking komt voor opname als vereveningskenmerk in een AWBZ-risicovereveningsmodel voor ouderenzorg worden dezelfde beoordelingscriteria gehanteerd als die in het zogenaamde Toetsingskader van het Zvw-risicovereveningsmodel (WOR 461). Tevens wordt aangeraden om de verevenende werking te monitoren van subgroepen van verzekerden die niet expliciet in het AWBZrisicovereveningsmodel kunnen worden opgenomen. 7 Haalbaarheid van ex-ante risicoverevening in de praktijk Uit overleg met het CIZ is gebleken dat in de praktijk (nog) niet is voldaan aan de gehanteerde beoordelingscriteria, in het bijzonder aan de eis van meetbaarheid. De beschikbaarheid van gegevens voor indicatoren met betrekking tot de specifieke gezondheidskenmerken van AWBZ verzekerden en de context is nog onvoldoende. De informatie over de ICD, DSM en ICF wordt (nog) niet systematisch verzameld en is daarom niet beschikbaar. Voor een groot aantal indicatiebesluiten (Standaard Indicatieprotocollen (SIPs) en Herindicaties via Taakmandaat (HITs)) dekken de formele eisen ten aanzien van noodzakelijke informatievoorziening niet het complete cliëntdossier. Een deel van de indicatoren die in de literatuur gebruikt worden om de context te bepalen, is niet beschikbaar bij het CIZ. Mogelijk dat via andere bronnen (bv belastingdienst) een aantal gegevens zoals burgerlijke staat en inkomen beschikbaar zijn. Uit de literatuur blijkt dat deze indicatoren van invloed zijn op de mate waarin iemand gebruikt maakt van formele zorg. Het meenemen van dergelijke gegevens vergroot de voorspelkracht van een ex-ante risicovereveningsmodel. In vervolgonderzoek is het van belang na te gaan welk deel van de benodigde contextvariabelen wel beschikbaar is, in hoeverre deze te objectiveren zijn en wat de voorspelkracht is van dergelijke variabelen. 2 22/27

23 De mogelijkheden om de overige beoordelingscriteria toe te passen zijn noodzakelijkerwijs beperkt. Uit de literatuur blijkt dat de voorgestelde indicatoren van kosten en gebruik van langdurige zorg valide zijn. Of het model uitvoerbaar is en of er perverse prikkels uitgaan van sommige indicatoren kan pas in een later stadium bepaald worden, pas nadat de gegevens beschikbaar zijn. Dit geldt ook voor de criteria van stabiliteit en verevenende werking. Dit zijn criteria die in een empirische fase toegepast worden. 8 Conclusie en aanbevelingen 8.1 Conclu sie Uit de literatuur en de bepaling van de AWBZ-aanspraak door het CIZ volgt dat inzicht in de beperkingen en de thuissituatie/context van verzekerden cruciaal is om de kosten en het gebruik van AWBZ zorg te voorspellen. De huidige factoren die gebruikt worden binnen het risicovereveningsmodel voor de Zvw zijn niet afdoende voor een model binnen de AWBZ. Dit komt omdat het doel van een risicovereveningssysteem in beide deelmarkten verschilt. Waar bij de Zvw alleen gecompenseerd wordt voor gezondheidsgerelateerde kenmerken, speelt bij de AWBZ vooral de mate van zelfstandig functioneren, de thuissituatie en context van de persoon een rol. Hoewel het CIZ bij de indicatie wel informatie over de context en de beperkingen van verzekerden vastlegt, gebeurt dit nog onvoldoende systematisch. Op dit moment is er nog onvoldoende complete informatie beschikbaar om een risicovereveningsmodel voor de AWBZ zorg te operationaliseren. De uitvoering van een landelijk risicovereveningsmodel op individueel verzekerdenniveau is daarom op dit moment niet haalbaar. 8.2 Aanbeveli ngen Alhoewel de operationalisatie thans niet in volle omvang haalbaar lijkt, ziet het CIZ onderhavig project van ZN als een logisch vervolg op het APE-project voor VWS en wordt het strategisch belang van een dergelijk vervolg onderkent. Het CIZ houdt de mogelijkheid van samenwerking met ZN nadrukkelijk open. Het CIZ voert intern overleg waaruit als resultaat kan voortkomen dat eerst op bestuurlijk niveau nadere afstemming plaats moet vinden tussen ZN en CIZ en/of dat fiat wordt verkregen om met nadere inhoudelijke inventarisaties te starten. Wat het CIZ betreft dient VWS daarbij de rol als opdrachtgever te vervullen. 2 23/27

24 ZN kan het initiatief nemen om op bestuurlijk niveau met het CIZ afspraken te maken. Mogelijk leidt dit tot een quick scan van de beschikbaarheid van gegevens over de risicofactoren gezondheid en context binnen het CIZ. Mogelijk kan met deze beperkt beschikbare gegevens, aangevuld met de verdeelkenmerken uit de Zvw, een exploratieve studie worden uitgevoerd naar de haalbaarheid van een AWBZ-risicovereveningsmodel voor de kosten van ouderenzorg. Randvoorwaarde hierbij is dat koppeling van de AWBZdata met Zvw-data juridisch is toegestaan. Om de kwaliteit van de specifieke operationalisatie van een AWBZrisicovereveningsmodel te toetsen wordt aangeraden om de verevenende werking te monitoren van subgroepen van verzekerden die niet expliciet in het AWBZrisicovereveningsmodel zijn opgenomen. Daarvoor kan de met het CIZ op te bouwen database aangevuld worden met een op maat te ontwerpen gezondheidsenquête. Stam (2007) heeft deze aanpak gevolgd bij het bepalen van de kwaliteit van de werking van het 2007-risicovereveningsmodel in de Zvw. Uit de diverse publicaties volgden aanknopingspunten voor verdere verbetering van het Zvw-risicovereveningsmodel op basis van meerjarige hoge kosten van verzekerden (Stam en Van de Ven 2006; 2007; 2008). De verwachting is dat het nut van een dergelijke aanpak zo niet nog groter is bij de opbouw van een AWBZ-risicovereveningsmodel voor de kosten van ouderenzorg, gegeven de huidige beperkte beschikbaarheid van potentiële vereveningskenmerken en het feit dat niet alleen compensatie wordt vereist voor gezondheidsverschillen zoals in de Zvw, maar eveneens voor de voor context van individuele verzekerden. Een op maat gesneden gezondheidsenquête biedt tevens de mogelijkheid om de persoonlijke voorkeuren van individuele verzekerden in kaart te brengen om na te kunnen gaan in hoeverre deze een rol spelen bij het verkrijgen van AWBZ-zorg. Idealiter worden de op basis van het AWBZrisicovereveningsmodel berekende compensaties aangepast voor verschillen in persoonlijke voorkeuren van verzekerden. Voor de uitvoering in de praktijk wordt aanbevolen om na te gaan in hoeverre het mogelijk is om de procedure te ontwikkelen die Kautter et al (2004, 2008) in de VS beschrijft. In de risicovereveningsmodellen voor de compensatie van Medicare managed care organisaties (MCO) wordt sinds 2004 de zogeheten frailty adjuster toegepast om te corrigeren voor kosten van ouderen met beperkingen. Deze frailty adjuster is gebaseerd op ADL scores die via een vragenlijst worden uitgevraagd en wordt berekend op basis van een representatieve steekproef van iedere MCO. De frailty adjuster werd in eerste instantie gebaseerd op de Medicare Current Beneficiary Survey (MCBS). Sinds 2004, zijn aanpassingen gemaakt en wordt de frailty adjuster gebaseerd op de CAHPS vragenlijsten. De CAHPS enquête is op significant meer waarnemingen gebaseerd dan de oorspronkelijke MCBS enquête en geeft daarom een representatieve ADL-score van de verzekerdenpopulatie van iedere MCO. 2 24/27