JOHO SPECIAL ISIS. De meest afgesloten reisverzekering voor stage in het buitenland

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "JOHO SPECIAL ISIS. De meest afgesloten reisverzekering voor stage in het buitenland"

Transcriptie

1 JOHO SPECIAL ISIS De meest afgesloten reisverzekering voor stage in het buitenland Dekking voor aansprakelijkheid tijdens je stage werkzaamheden Hoge dekking voor laptop en overige elektronica Je betaalt bij afsluiten geen poliskosten Geen eigen risico voor medische kosten Ingeschreven staan bij bevolkingsregister niet nodig Meermaals verlengen en per verlenging betalen Bij verlengingen geen nieuwe uitsluitingen Avontuurlijke sporten meeverzekerd Rechtsbijstand mee te verzekeren Claims in buitenland direct uitbetaald Met de verdiensten van deze verzekering worden JoHo ontwikkelingsprojecten in het buitenland mogelijk gemaakt Op vertoon van je polisblad: 10% korting op reisartikelen en reisboeken in de JoHo centers

2 JOHO SPECIAL ISIS WAAROM EEN VERZEKERING AFSLUITEN VIA JOHO? JoHo Insurances is gespecialiseerd in verzekeringen voor diverse reizen en activiteiten; (lange) reizen, wereldreizen, studie, stage, werken en wonen in het buitenland. Bij het samenstellen van het verzekeringsaanbod is het uitgangspunt dat men moet kunnen kiezen uit het beste, het voordeligste en het meest gespecialiseerde aanbod. Voordelig: breed aanbod van voordelige verzekeringen vaak goedkoper dan rechtstreeks bij de verzekeringsmaatschappij collectiviteitskorting, combinatiekorting en JoHo korting Service: aanbod van meerdere verzekeraars uitgebreide ervaring met en ondersteuning bij problemen met verzekeraars advies op maat snelle en persoonlijke afhandeling Praktisch: mogelijkheid om verzekeringen te combineren hulp bij het overstappen ruime keuze uit passende en betaalbare dekkingen Veilig: The JoHo Company is erkend door en staat geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten ('AFM') als financieel dienstverlener (nr ) Verantwoord: JoHo Insurances is onderdeel van The World of JoHo. Door het afsluiten van een verzekering via JoHo maak je de internationale samenwerkingsactiviteiten van JoHo, zoals de steun aan ontwikkelingsprojecten, mogelijk WAAROM DE JOHO SPECIAL ISIS? De JoHo Special ISIS is een reisverzekering van ISIS, de gespecialiseerde verzekeraar met een wereldwijd netwerk. Uitermate geschikt voor korte of lange stages in het buitenland. Deze verzekering biedt dekking voor spoedeisende medische kosten (optioneel), bagage, buitengewone kosten, ongevallen, rechtsbijstand (optioneel) en wettelijke aansprakelijkheid. 1. Dekking voor Aansprakelijkheid De JoHo Special ISIS is één van de weinige verzekeringen waarbij je ook verzekerd bent voor aansprakelijkheid tijdens je stage werkzaamheden. Dit is in andere verzekeringen doorgaans uitgesloten. Mocht je onverhoopt de laptop van de baas tijdens je werk stuk maken ben je dus gewoon verzekerd! 2. Bagage meeverzekerd tot een hoog bedrag! Bij de Special ISIS Standaard dekking is je bagage meeverzekerd tot 1.500,- Bij de Super dekking is bagage zelfs tot een bedrag van 2.500,- meeverzekerd. Waarbij foto-film en elektronische apparatuur meeverzekerd is tot een bedrag van 1.500,-. 3. Geen eigen risico bij medische kosten in het buitenland met de Superdekking Als je medische kosten meeverzekerd met deze verzekering (Extra of All-in dekking) dan is het wel zo prettig als je geen eigen risico hebt voor deze kosten. Dit is bij veel andere reisverzekeringen geen optie maar gelukkig kun je bij deze verzekering kiezen voor Super dekking en heb je dus geen eigen risico voor deze kosten. Ook de kosten die vallen onder het verplichte eigen risico van je zorgverzekering kan je verhalen op de Special ISIS reisverzekering. 4. Dekking in landen met een negatief reisadvies en bij molest In tegenstelling tot andere reisverzekeringen heb je met de Special ISIS wél dekking als je reist naar of in landen waarvoor een negatief reisadvies is gegeven, zolang je uit de buurt blijft van gevaarlijke gebieden. Mocht het onverhoopt toch nog gevaarlijk worden in het gebied waar jij bent, dan is er dekking voor spoedeisende medische hulp als gevolg van molest (alleen met de extra of all-in dekking. Blijf via of app op je mobiel, op de hoogte van de veiligheidssituatie in de gebieden die je bezoekt. Meld je via johoinsurances.nl aan. 5. Familie omstandigheden Mocht er tijdens je stage onverhoopt een direct familielid komen te overlijden of ernstig ziek worden dan zorgt ISIS ervoor dat je zo snel mogelijk terug gevlogen wordt naar Nederland. Wil je de stage in het buitenland afmaken? Dan regelt ISIS een retour vlucht voor je. Het is van belang dat je direct contact opneemt met de alarmcentrale van ISIS indien deze situatie zich voordoet. 6. Avontuurlijke sporten zijn meeverzekerd Wil je tijdens jouw reis ook avontuurlijke sporten ondernemen, zoals bijvoorbeeld bungyjumpen, wintersport, duiken en raften? Adrenaline sporten zijn zonder toeslag meeverzekerd! Dit betekent dat je veel sporten, die buiten het professionele circuit vallen, kunt beoefenen. Lees wel goed de uitsluitingen in de polisvoorwaarden. Op johoinsurances.nl kun je precies zien welke avontuurlijke sporten zijn meeverzekerd. 7. Dekking voor rechtsbijstand als je de Super dekking afsluit Met een rechtsbijstandverzekering kun je gebruik maken van juridische hulp als je in het buitenland bijvoorbeeld terchtkomt in een strafzaak wegens een letselschade. Denk aan het voorbeeld van die Nederlandse dame in Australië die betrokken was bij een ongeval met letselschade als gevolg. Kies je voor Super dekking dan maakt rechtsbijstand onderdeel uit van je Special ISIS. 8. Tussentijds bezoek aan Nederland Met de Special ISIS All-in is spoedeisende medische hulp bij een tussentijds bezoek aan Nederland meeverzekerd, indien je de verzekering voor een periode van tenminste 3 maanden afsluit. Per 365 dagen dat je bent verzekerd zijn maximaal 3 tussentijdse bezoeken toegestaan, van in totaal maximaal 31 dagen. Bij de Special ISIS Basis en Extra heb je in Nederland natuurlijk dekking via je Nederlandse zorgverzekering. 9. Verlengen/eerder terug naar Nederland Verlengen kan heel eenvoudig via het online formulier, via een of telefonisch contact met JoHo Insurances mits je dit doet vóór de einddatum. Indien je vroegtijdig terugkeert dan kan je teveel betaalde premie terugvragen.

3 WELKE DEKKING KIEZEN? Basis, Extra of All-in: medische kosten wel of niet meeverzekeren? De Special ISIS Basis biedt dekking voor bagage, repatriëring, buitengewone kosten, ongevallen, wettelijke aansprakelijkheid en rechtsbijstand (optioneel). Je hebt met de Basis dekking géén dekking voor medische kosten en ziekenvervoer (bijvoorbeeld per ambulance(vliegtuig)) naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Deze optie is aan te raden indien je eigen Nederlandse zorgverzekeraar ALLE medische kosten dekt tot kostprijs. Heb je eenmaal gekozen voor Basis, dan kun je na het ingaan van de polis de dekking niet meer aanpassen naar Extra of All-in dekking. De meeste Nederlandse zorgverzekeringen bieden geen volledige (kostprijs) dekking, maar hanteren een maximale vergoeding voor spoedeisende medische kosten in het buitenland. De zorgverzekeraar dekt dan bijvoorbeeld tot 100% of 200% van het Nederlands tarief. Ook kunnen bepaalde zaken, zoals ambulancevervoer in het buitenland, zijn uitgesloten van dekking. Het is in dat geval aan te raden om de Special ISIS Extra af te sluiten. Hiermee heb je aanvullende dekking voor spoedeisende medische en tandheelkundige kosten en ziekenvervoer. Zo voorkom je dat je bij hoge medische kosten zelf nog een (groot) deel moet bijbetalen. Ook in de goedkopere landen kunnen bij calamiteiten de kosten hoger uitvallen dan verwacht. De Extra dekking kan alleen worden afgesloten door mensen die de zorgverzekering in Nederland aanhouden. Na het ingaan van de polis kun je, indien nodig en onder bepaalde voorwaarden, de dekking aanpassen van Extra naar All-in, mocht tijdens je reis je Nederlandse zorgverzekering toch worden stop gezet. De Special ISIS All-in biedt dekking voor spoedeisende medische en tandheelkundige kosten voor iedereen die GEEN zorgverzekering in Nederland heeft. Deze optie is dus geschikt voor mensen die hun zorgverzekering in Nederland moeten opzeggen (meer uitleg hieronder). Daarbij moet je er wel rekening mee houden dat het gaat om basis en acute zorg. Preventieve zorg, zoals een halfjaarlijkse controle bij de tandarts is bijvoorbeeld uitgesloten. Stopzetten van de Nederlandse zorgverzekering De Zorgverzekeringswet bepaalt wie wel en wie niet verplicht is zich te verzekeren in Nederland. Het hangt van je plannen en omstandigheden af of je verplicht verzekerd moet blijven in Nederland gedurende je verblijf in het buitenland. Wie zijn zorgverzekering onterecht stopzet riskeert een boete. JoHo kan je een persoonlijk advies geven over de mogelijkheden om je zorgverzekering op te zeggen. Meer informatie hierover kun je verkrijgen door contact met ons op te nemen. De Special ISIS is géén Nederlandse zorgverzekering. Standaard of Super dekking: Tot welk bedrag en waarvoor wil je verzekerd zijn? Je kunt kiezen uit twee dekkingsniveaus: Standaard en Super. Bij de Standaard dekking heb je een eigen risico voor medische kosten van 50,- per gebeurtenis en is bagage gedekt tot een maximum van 1.500,-. De Super dekking is de meest uitgebreide dekking: hogere verzekerde bedragen voor de verschillende rubrieken. Bagage is gedekt tot een maximum van 2.500,-. Ook heb je dan geen eigen risico bij medische kosten! Bovendien ben je met Super dekking verzekerd voor rechtsbijstand. Kies jouw Special ISIS in drie stappen: Keuze 1: Europa- of Werelddekking Kom je tijdens je reis buiten Europa? Dan moet je Werelddekking afsluiten. Welke landen precies onder Europadekking vallen vind je op specialisis.nl. Alle landen rondom de Middellandse zee vallen bijvoorbeeld ook onder de Europadekking. Keuze 2: Medische dekking: Basis, Extra of All-in Uitgebreide uitleg over deze keuze vind je hierboven. Keuze 3: Standaard of Super dekking De belangrijkste verschillen tussen Standaard en Superdekking zie je in het dekkingsoverzicht op de volgende pagina. Super dekking kies je als je een hogere dekking voor wettelijke aansprakelijkheid, bagage en tandheelkundige kosten wilt, geen eigen risico wilt voor medische kosten en/of rechtsbijstand wilt meeverzekeren. Special ISIS premies* per persoon per maand** (tussen haakjes staat de premie per extra losse dag*** ) Onderstaande premies gelden voor verzekerden tot en met 35 jaar. Vanaf 36 jaar wordt een toeslag van 10% gerekend. Dit geldt ook voor verzekerden die bij het verlengen van de polis ouder zijn geworden dan 36 jaar. Standaard dekking Super dekking Let op: Europa Basis 24,00 ( 1,55) 34,50 ( 2,20) *Premies zijn exclusief assurantiebelasting. De exacte Europa Extra 29,50 ( 1,90) 41,50 ( 2,70) hoogte is afhankelijk van gekozen dekking, echter nooit meer Europa All-in 34,00 ( 2,20) 47,75 ( 3,05) dan slechts 0,10 per maand. Wereld Basis 30,25 ( 1,90) 41,75 ( 2,65) ** polis dien je voor minimaal 1 maand af te sluiten. Wereld Extra 37,00 ( 2,35) 50,50 ( 3,25) *** maximum aantal losse dagen dat je kunt afsluiten tegen Wereld All-in 42,75 ( 2,70) 58,00 ( 3,70) dagpremie is 15. Vanaf de 16e dag geldt de maandpremie.

4 DEKKINGSOVERZICHT* STANDAARD DEKKING SUPER DEKKING SPOEDEISENDE MEDISCHE KOSTEN (Hiervoor is geen dekking indien je Basis dekking kiest) - Buiten Nederland kostprijs kostprijs - Eigen risico 50,- (p.g**) geen - Nabehandelingskosten in NL t.g.v. ongeval 1.750, ,- - Tandheelkundige kosten (geen ongeval) 250,- 350,- - Tandheelkundige kosten (t.g.v. een ongeval) 350,- 500,- BAGAGE - Totaal maximaal (let op rubrieksmaxima in de voorwaarden) 1.500, ,- - Kostbaarheden zoals o.a. foto-, film-, video-, beeld-, geluidsapparatuur, (spel)computers en notebooks 1.000, ,- - Reisdocumenten kostprijs kostprijs - Eigen risico 75,- (p.g**) 45,- (p.g**) - Schade logiesverblijven 250,- 500,- BUITENGEWONE KOSTEN - Transportkosten overbrengen stoffelijk overschot kostprijs kostprijs - Repatriëringskosten per ambulancevliegtuig kostprijs kostprijs - Opsporing en reddingskosten , ,- - Extra reiskosten i.v.m. familieomstandigheden kostprijs kostprijs - Extra terugreiskosten naar de vakantiebestemming na terugroeping naar Nederland kostprijs kostprijs - Extra verblijfskosten (vergoeding per persoon) 50,- 75,- - Extra reis- en verblijfkosten door het uitvallen van privé-rijtuig (>24 uur) en/ of uitvallen van de bestuurder 350,- 450,- - Communicatiekosten 100,- 200,- - Annuleringskosten voor annuleren, van reisonderdelen die tijdens reis zijn geboekt, wegens ziekenhuisopname 250,- 350,- ONGEVALLEN - Bij blijvende invaliditeit , ,- - Bij overlijden , ,- RECHTSBIJSTAND - Europa Niet gedekt kostprijs - Wereld Niet gedekt ,- (letselschade) 5.000,- (overige schade) WETTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID - Wettelijke aansprakelijkheid , ,- * Zie polisvoorwaarden voor het complete overzicht en voor uitsluitingen en aanvullende/beperkende voorwaarden. ** per gebeurtenis. Bijzondere situaties waarin een andere verzekering wellicht passender is: Ben je van plan om langer weg te blijven dan 4 jaar of ga je ergens vast wonen en/of werken? Ga je professioneel een beroep uitoefenen? Ben je ouder dan 64 jaar? Ga je een stage of werk doen met bijzondere risico's? Bijvoorbeeld werken met gevaarlijke dieren, een dansopleiding of een vrijwilligersproject waarbij je werkt met gevaarlijke machines? Word je gedetacheerd door je werkgever? Wil je zaken zoals nabestaandenvoorzieningen en arbeidsongeschiktheid verzekeren? Heb je momenteel bestaande medische aandoeningen waarvoor je ook kosten verwacht te maken tijdens je reis? Wil je een uitgebreidere medische dekking, dus ook voor zaken zoals zwangerschap en preventieve zorg? Ben je al in het buitenland en wil je een reisverzekering afsluiten? In bovenstaande gevallen kun je het beste contact opnemen met JoHo Insurances voor een persoonlijk advies. Bel of mail naar Hoe kun je de Special ISIS afsluiten? Door voor je vertrek uit Nederland het online aanvraagformulier in te vullen op de website: joho.nl of johoinsurances.nl. Door voor je vertrek uit Nederland het ingevulde aanvraagformulier uit deze folder op te sturen naar JoHo Insurances of af te geven in één van onze support centers (zie contactgegevens op achterzijde van deze folder). Korting in de JoHo centers. Op vertoon van je polisblad krijg je, gedurende de looptijd van je verzekering, 10% korting op reisartikelen en reisboeken in de JoHo centers. We hebben handige meeneemlijstjes en adviseren je graag over de belangrijkste reisuitrusting. Promoot JoHo Insurances op je website en verdien een deel van je premie terug. Hou je gedurende jouw tijd in het buitenland een eigen website bij? Plaats op de homepage van jouw site het logo van JoHo Insurances en een link naar johoinsurances.nl en verdien een deel van de premie terug! Interesse? Vraag naar de voorwaarden.

5 AANVRAAGFORMULIER JOHO SPECIAL ISIS Persoonlijke gegevens Achternaam: Roepnaam: m/v Voorletter(s): Geboortedatum: (dd-mm_jjjj) Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer vast: Mobiel nummer: Gegevens reispartner (alleen invullen als deze persoon meeverzekerd moet worden op deze polis) Achternaam: Roepnaam: m/v Voorletter(s): Geboortedatum: (dd-mm-jjjj) Gegevens contactpersoon in Nederland Naam: m/v Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer(s): Reisgegevens & verzekerde periode Gewenste ingangsdatum (=altijd datum van vertrek uit NL): (dd-mm-jjjj) Gewenste einddatum (datum van terugkomst in NL): (dd-mm-jjjj) Land/regio van bestemming: Hoe heb je JoHo leren kennen?: Heb je je reis/verblijf in het buitenland geboekt/geregeld via een (bemiddelende) organisatie? Zo ja, welke: Wereldstage Ga je in het buitenland actief zijn (studeren/werken/stagelopen) bij een specifieke organisatie? Zo ja, welke: Ga je werkzaamheden doen? O Nee O Ja (graag specificeren):

6 Gewenste dekking Kruis de gewenste dekking aan (1 keuze mogelijk) De premies zijn voor verzekerden tot en met 35 jaar, per persoon per maand. Voor verzekerden vanaf 36 jaar wordt een toeslag van 10% berekend. Tussen haakjes staat de premie per extra dag. Geen poliskosten bij afsluiten. Bij verlengen wordt 4,25 in rekening gebracht. De vermelde premie is excl. assurantie belasting. De exacte hoogte van de assurantiebelasting is afhankelijk van de gekozen dekking, echter nooit meer dan slechts 0,10 per maand! Standaard dekking Super dekking Europa Basis c 24,00 ( 1,55) c 34,50 ( 2,20) Europa Extra c 29,50 ( 1,90) c 41,50 ( 2,70) Europa All-in c 34,00 ( 2,20) c 47,75 ( 3,05) Wereld Basis c 30,25 ( 1,90) c 41,75 ( 2,65) Wereld Extra c 37,00 ( 2,35) c 50,50 ( 3,25) Wereld All-in c 42,75 ( 2,70) c 58,00 ( 3,70) c 10% toeslag voor de volgende verzekerden: Indien gekozen voor "Basis" of "Extra" Nederlandse Zorgverzekeraar: Eventuele kortingen Met een JoHo lidmaatschap krijg je 7,00 korting. JoHo Lidmaatschapsnummer: Premiebetaling (Je betaalt vooraf voor de periode dat je de verzekering afsluit. Indien je niet voor de gehele periode ineens wilt betalen, kun je een eerdere einddatum opgeven. Denk er dan wel aan tijdig te verlengen!) Hierbij machtigt ondergetekende JoHo de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekeringen en eventuele verlengingen automatisch af te schrijven van rekeningnummer: Bank / giro: Ten name van: Slotvragen 1. Bent u of een andere belanghebbende bij de thans aanvraagde verzekering de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijv. Omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit> (waaronder ook overtredingen vallen) c nee. c ja, nl.: 2. Heeft een maatschappij u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld. c nee. c Ja, nl.: Maatschappij: Datum Polisnummer: 3. Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? c nee. c Ja, bij: 4. Heb jij of een andere belanghebbende ooit eerder schade geleden ten gevolge van of met betrekking tot gebeurtenissen bij de thans aangevraagde of andere verzekering(en)? c nee. c ja, nl.: Maatschappij: Polisnummer: Verklaring en Ondertekening Je verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat je hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan je het antwoord al bij ISIS bekend veronderstelt, dien je toch volledig te beantwoorden.

7 Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die je bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat ISIS definitief op je aanvraag heeft beslist, moet je alsnog meedelen. Als er bij deze verzekering, naast jezelf, nog een of meer andere verzekerden zijn die minimaal 16 jaar oud zijn, dan dien je ons ook de feiten en omstandigheden te melden die aan deze persoon of personen bekend zijn of behoren te zijn. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als je met de bedoeling om ISIS te misleiden hebt gehandeld of ISIS bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. Met deze aanvraag verklaar je de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en zijn in te zien op de website van JoHo. Deze worden in elk geval meegestuurd bij het afgeven van de polis. Je verplicht je de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. Datum (dd-mm-jjjj): Handtekening: Controle door JoHo medewerker c Activiteit gecheckt c Verzekerde, tussen 18 en 64 jaar oud? c Formulier volledig ingevuld? c Check vertrekdatum. Vertrek binnen 1 week? Overleg met verzekeringsafdeling! Naam medewerker: Stad: JoHo is niet verantwoordelijk voor drukfouten, onjuistheden en tussentijdse wijzigingen met betrekking tot deze folder. Aan deze folder kunnen geen rechten ontleend worden; voor de exacte dekking verwijzen wij naar de polisvoorwaarden. The JoHo Company is officieel tussenpersoon verzekeringen. Verwerking persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de Gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon ). In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan De Goudse uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Den Haag. Dit gebeurt om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Fraude Onder fraude verstaan wij het onder valse voorwendselen (trachten te) verkrijgen van een (periodieke) uitkering, aanspraak of verzekeringsdekking waarop in werkelijkheid geen recht bestaat. Gevolgen fraude Fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat erin het geheel geen (periodieke) uitkering of aanspraak zal worden toegekend, dan wel verzekeringsdekking zal worden verleend. Voorts kan fraude tot gevolg hebben dat: er aangifte wordt gedaan bij politie of Openbaar Ministerie; tot beëindiging van de verzekering(en) zal worden overgegaan; er registratie plaatsvindt in het tussen verzekeraars gehanteerde signaleringssysteem; terugvordering plaatsvindt van de eventueel reeds gedane uitkering(en) en de geldswaarde van onterecht toegekende aanspraken, dan wel verzekeringsdekking alsnog zal worden ontzegd; terugvordering plaatsvindt van eventueel reeds gemaakte kosten ter vaststelling van een aanspraak of het recht op een (periodieke) uitkering. Toepasselijk recht en klachten Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan de Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon Voor meer informatie kunt u ook terecht op

8 CONTACT JoHo Insurances: adressen, sites, contact Adres: Paviljoensgracht 18, Den Haag Telefoon: Website: johoinsurances.nl, expatverzekering.nl, emigratieverzekering.nl, johoinsurances.com Mail: Online adviesformulier: Voor advies en vragen over verzekeringen voor een verblijf in het buitenland kan het online adviesformulier worden ingevuld. JoHo Insurances inloopdagen: Voor advies en vragen kan ook gebruik gemaakt worden van de specifieke verzekeringsinloopdagen in het JoHo center in Den Haag (zie johoinsurances.nl voor de data). Telefonisch advies: Wij zijn telefonisch bereikbaar van maandag t/m vrijdag tussen 10:00 en 17:00 uur op telefoonnummer Voor persoonlijk advies wordt geadviseerd gebruik te maken van het online adviesformulier. JoHo support centers: Hier kan informatie worden opgehaald en kunnen aanvraagformulieren worden ingeleverd. Verdergaande service is mogelijk via bovenstaande opties. JoHo: adressen, sites, contact Website: Mail: joho.nl & joho.org Hoofdkantoor JoHo Foundation + JoHo Den Haag: Paviljoensgracht 18, Den Haag centrum (1000 m 2, inclusief café, theater en event ruimte in het World Experience) JoHo Leiden: Stationsweg 2d, 200 m van Leiden Centraal Station (250 m 2 ) JoHo Utrecht: Sint Jacobsstraat 275, Utrecht centrum (250 m 2 ) JoHo Amsterdam: Taksteeg 8, tussen Rokin en Kalverstraat (200 m 2 ) JoHo Groningen: Oude Kijk in t Jatstraat 30 (200 m 2 ) Buitenland: O.a. Willemstad, Beijing, Manilla, Mombassa Events & beurzen: JoHo staat op diverse beurzen en organiseert regelmatig events op eigen locaties: Check online de eventskalender. Samenwerken: mail naar Donateur worden: ga naar joho.nl of een van de JoHo support centers. Waar staat JoHo voor? JoHo wil bijdragen aan een tolerante, verdraagzame en duurzame wereld. Door mensen in staat te stellen betere keuzes te maken en beter samen te werken. Door middel van het oprichten van wereldwijde support centers, netwerken en internetplatforms waar men, vanaf de schooltijd tot na het pensioen, gestimuleerd en geholpen wordt om kennis te delen en talent te ontwikkelen. Met de nadruk op: leren, reizen, werken, ondernemen en ontwikkelingssamenwerking in het buitenland. Voor scholieren, studenten, expats, ondernemers, reizigers, vrijwilligers & iedereen die internationale samenwerking een warm hart toedraagt.

De meest afgesloten verzekering voor lange reizen, wereldreizen, vrijwilligerswerk, tijdelijk werk, stage en studie in het buitenland

De meest afgesloten verzekering voor lange reizen, wereldreizen, vrijwilligerswerk, tijdelijk werk, stage en studie in het buitenland JOHO SPECIAL ISIS De meest afgesloten verzekering voor lange reizen, wereldreizen, vrijwilligerswerk, tijdelijk werk, stage en studie in het buitenland Dekking bij negatief reisadvies Geen eigen risico

Nadere informatie

Onbezorgd genieten van uw vakantie

Onbezorgd genieten van uw vakantie Aflopende Reis- en Annuleringskostenverzekering Onbezorgd genieten van uw vakantie In deze brochure bieden wij u algemene productinformatie en een beknopt overzicht van productkenmerken. Wilt u meer informatie

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Special ISIS. Voor jonge mensen met avontuurlijke plannen

Special ISIS. Voor jonge mensen met avontuurlijke plannen Special ISIS Voor jonge mensen met avontuurlijke plannen Special ISIS Voor jonge mensen met avontuurlijke plannen ISIS (International Student Insurance Services) is al sinds 1952 specialist in het verzekeren

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Transport Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam Adres

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Nieuwe verzekering. Contractduur: 5 jaar 3jaar(3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) Ingangsdatum van de verzekering: / / 1.Verzekeringnemer Naam en

Nadere informatie

Huwelijksdagverzekering

Huwelijksdagverzekering Huwelijksdagverzekering Aanvraag Voor de klant Intermediair Adresgegevens intermediair Intermediairnummer Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht

Nadere informatie

Pakket voor Vereniging van Eigenaren

Pakket voor Vereniging van Eigenaren Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag intermediair intermediairnummer 001 3582(0507)a adresgegevens intermediair (of stempel) Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag  1. aanvraag betreft

Nadere informatie

Je trouwdag perfect geregeld

Je trouwdag perfect geregeld Huwelijksdagverzekering Je trouwdag perfect geregeld de Huwelijksdagverzekering mag niet ontbreken Je trouwdag is de mooiste dag van je leven, wordt wel eens gezegd. Een dag waar je lang van tevoren naartoe

Nadere informatie

Expat Pakket Collectief

Expat Pakket Collectief Expat Pakket Collectief Aanvraag Voor de werkgever Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht als kantoorruimte en de eerste polissen werden

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Inhoud verzekeringswijzer vaker per jaar naar het buitenland

Inhoud verzekeringswijzer vaker per jaar naar het buitenland Ga je langer dan 2 weken naar het buitenland, of vaker per jaar, dan is een een doorlopende reisverzekering vaak een betere optie dan een aflopende (eenmalige) reisverzekering. Alle vakanties binnen 1

Nadere informatie

Risicoverzekering aanvraag

Risicoverzekering aanvraag 001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen Grafmonumentenverzekering Grafmonumentenverzekering Een grafsteen of urn is een tastbare herinnering aan iemand die u dierbaar is. Als daar iets mee gebeurt, is het belangrijk

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

ZelfstandigVerzekerd aanvraag ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

AEGON Vakantie-Jaarverzekering

AEGON Vakantie-Jaarverzekering AEGON Vakantie-arverzekering Uw vakanties goed verzekerd De AEGON Vakantie-arverzekering Even een weekendje naar Londen of Parijs, een dag of tien naar de zon, misschien een weekje skiën of toch de reis

Nadere informatie

Ziekteverzuim polisnummer. WIA-aanvullingsverzekering polisnummer. WGA-gatverzekering (Plus) polisnummer

Ziekteverzuim polisnummer. WIA-aanvullingsverzekering polisnummer. WGA-gatverzekering (Plus) polisnummer WGA-eigenrisicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering zonder voorafgaande offerte mutatie polis nummer vervolg op offerte nummer gewenste ingangsdatum 1 januari 20 1 juli 20 contractduur

Nadere informatie

Onbezorgd op vakantie

Onbezorgd op vakantie Vakantieverzekering Onbezorgd op vakantie Het hele jaar verzekerd Wanneer u van plan bent om meer dan één keer per jaar op vakantie te gaan, dan is het wel zo makkelijk als u maar één keer een verzekering

Nadere informatie

Onbezorgd op vakantie. www.reaal.nl

Onbezorgd op vakantie. www.reaal.nl Vakantieverzekering Onbezorgd op vakantie www.reaal.nl Iedereen gaat graag op vakantie. Misschien hebt u uw volgende vakantie al geboekt. Bent u uw reisverzekering niet vergeten? Met de Vakantieverzekering

Nadere informatie

Verzekeringswijzer voor vrijwilligerswerk in het buitenland

Verzekeringswijzer voor vrijwilligerswerk in het buitenland Lees meer over de meest gekozen verzekeringen: EUROPEESCHE DOORLOPENDE REISVERZEKERING JOHO SPECIAL ISIS Verzekeringswijzer voor vrijwilligerswerk in het buitenland Kennis & Keuzehulp - Waarom verzekeren

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Vergelijking verzekeringen voor avontuurlijke reizen in het buitenland Special ISIS - Globetrotter - Lang op Reis

Vergelijking verzekeringen voor avontuurlijke reizen in het buitenland Special ISIS - Globetrotter - Lang op Reis Vergelijking verzekeringen voor avontuurlijke reizen in het buitenland Special ISIS - Globetrotter - Lang op Reis Een lange reis maken is natuurlijk een prachtige ervaring. Maar hoe zorg je dat je goed

Nadere informatie

VAKANTIE- VERZEKERING

VAKANTIE- VERZEKERING VAKANTIE- VERZEKERING ONBEZORGD OP VAKANTIE Iedereen gaat graag op vakantie. Misschien hebt u uw volgende vakantie al geboekt. Bent u uw reisverzekering niet vergeten? Met de Vakantieverzekering van REAAL

Nadere informatie

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5) Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer

Nadere informatie

FAQ JOHO SPECIAL ISIS De meest gestelde vragen over de JoHo Special ISIS op een rijtje

FAQ JOHO SPECIAL ISIS De meest gestelde vragen over de JoHo Special ISIS op een rijtje FAQ JOHO SPECIAL ISIS De meest gestelde vragen over de JoHo Special ISIS op een rijtje 1) Doelgroep: voor wie/ wat voor soort reizen is de verzekering bedoeld? - Voor wie is de Special ISIS verzekering

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

Vragenformulier CAR Online

Vragenformulier CAR Online Vragenformulier CAR Online Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Grafmonumentenverzekering

Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

BedrijfsImpulz. Informatie voor de ondernemer. Voor zelfstandige adviseurs

BedrijfsImpulz. Informatie voor de ondernemer. Voor zelfstandige adviseurs BedrijfsImpulz Informatie voor de ondernemer BedrijfsImpulz Voor zelfstandige adviseurs BedrijfsImpulz voor zelfstandige adviseurs Uw bedrijf compleet verzekerd tegen een vaste premie U werkt als zelfstandige

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren

Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren Raad & Daad Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Aanvraag voor een: nieuwe verzekering vrijblijvende

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:...

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2.

Nadere informatie

iza De zorgverzekeraar voor de publieke sector iza Reisverzekering Goed en voordelig verzekerd

iza De zorgverzekeraar voor de publieke sector iza Reisverzekering Goed en voordelig verzekerd iza De zorgverzekeraar voor de publieke sector iza Reisverzekering Goed en voordelig verzekerd IZA De zorgverzekeraar voor de publieke sector Goed en voordelig op vakantie Met de IZA Reisverzekering gaat

Nadere informatie

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Aanvraagformulier Doorlopende Reis HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde vragen

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

FAQ JOHO SPECIAL ISIS De meest gestelde vragen over de JoHo Special ISIS op een rijtje

FAQ JOHO SPECIAL ISIS De meest gestelde vragen over de JoHo Special ISIS op een rijtje FAQ JOHO SPECIAL ISIS De meest gestelde vragen over de JoHo Special ISIS op een rijtje 1) Doelgroep - Voor wie is de Special ISIS verzekering geschikt? - Is er ook dekking in een land met een negatief

Nadere informatie

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Gegevens premiebetaler

Nadere informatie

Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg

Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg Speciaal voor de zelfstandigen in de zorg hebben wij een inkomens- vangnetverzekering ontwikkeld die uw inkomen bij ziekte garandeert. Het product is

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag Hoeksche Waard Totaalpakket  1. aanvraag  1. aanvraag betreft betreft nieuwe nieuwe verzekering verzekering voor 1voor jaar 1 jaar bestaand bestaand Hoeksche Privé Pakket PrivéWaard

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Beroepsaansprakelijkheidsverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-17 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande verzekering,

Nadere informatie

vakantie zonder zorgen. Doorlopende Reisverzekering

vakantie zonder zorgen. Doorlopende Reisverzekering Op vakantie zonder Doorlopende Reisverzekering zorgen. Inhoudsopgave 5. Van zorg verzekerd 6. Compleet verzekerd 9. De dekkingen op een rij 10. Extra onderdelen meeverzekeren 12. De premies 13. Aanvraagformulier

Nadere informatie

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens

Nadere informatie

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

BedrijfsImpulz. Informatie voor de ondernemer. Voor zelfstandigen in de bouwnijverheid

BedrijfsImpulz. Informatie voor de ondernemer. Voor zelfstandigen in de bouwnijverheid BedrijfsImpulz Informatie voor de ondernemer BedrijfsImpulz Voor zelfstandigen in de bouwnijverheid BedrijfsImpulz voor zelfstandigen in de bouwnijverheid Uw bedrijf compleet verzekerd tegen een vaste

Nadere informatie

Aanvraag Tandartskostenverzekering

Aanvraag Tandartskostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Tandartskostenverzekering Verzekeringnemer Naam bedrijf: (indien collectief verzekerd)

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier

Nadere informatie

Doorlopende Reisverzekering. Altijd en overal verzekerd Alles in één keer geregeld Onbezorgd reisplezier

Doorlopende Reisverzekering. Altijd en overal verzekerd Alles in één keer geregeld Onbezorgd reisplezier Doorlopende Reisverzekering Altijd en overal verzekerd Alles in één keer geregeld Onbezorgd reisplezier ICS Doorlopende Reisverzekering: Uw vakantieplezier begint hier Als u steeds opnieuw een reisverzekering

Nadere informatie

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging Website Contactpersoon

Nadere informatie

Nedasco Wegam-verzekering

Nedasco Wegam-verzekering Aanvraagformulier Nedasco Wegam-verzekering Vraag nu een Nedasco Wegam-verzekering aan! Het aanvraagformulier kunt u ingevuld sturen naar: of faxen naar 033-46 47 741 of e-mailen naar acc.bedrijven@nedasco.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering Wilt u dit aanvraagformulier uitprinten, deze volledig ingevuld en ondertekend, samen met het opzegformulier zenden aan: Stichting S en G Zorgverzekerden Postbus 95 1715 ZH Spanbroek Aanvraagformulier

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie